Resumo Cinco questes terico-prticas so apresentadas e colocadas em discusso no artigo: a quimera da ateno bsica em sade (a promessa que nunca vira realidade de uma rede de ateno bsica que seja resolutiva, qualificada, que cuide dos servios e promova a vida em todas as dimenses, alm de ser uma porta de entrada para o sistema nacional de sade); o usurio-fabricado e o usurio-fabrica-dor (a tenso entre o usurio disciplinado, guiado pelos procedimentos padronizados e previsveis o usurio ideal e o usurio-real, que autnomo, nmade, que faz escolhas e subverte a racionalidade planejada pelos administradores); a disjuno entre o tempo dos gestores, o tempo da equipe de sade e o tempo dos usurios (as formas diferentes e quase sempre incompatveis de vivenciar o tempo dos vrios atores sociais com relao ao acesso aos servios de sade; o sentimento de estranhamento dos gestores com o espao micropoltico na gesto em sade (a perturbadora externalidade dos admi-nistradores com relao ao espao micropoltico do trabalho em sade); os mltiplos sistemas que regulam o acesso e consumo de servios de sade, ou o funcionamento do SUS real como uma produo social (a regulao formal/governamental compre-endida apenas como uma das lgicas regulatrias que envolvem o acesso aos servios de sade locais). O autor argumenta que estas cinco questes tericas contribuem para formar um portflio de questes para o debate sobre prticas inovadoras relaciona-das com o SUS atual.Palavras-chave: Servios de sade; Regulao de servios de sade; micropoltica em sade; questes terico-prticas.

Luiz Carlos de Oliveira CecilioMdico Sanitarista. Professor adjunto do Departamento de Medi-cina Preventiva da Universidade Federal de So Paulo. Endereo: Rua Dr Louis Couty, 35. Ap. 92 , CEP 05436-030, So Paulo, SP, Brasil.Email: luizcecilio60@gmail.com

1 Texto baseado na Conferncia Escolhas para inovarmos na produo do cuidado, das prticas e do conhecimento: como no fazermos mais do mesmo? proferida no dia 26 de outubro de 2011, no XII Congresso Paulista de Sade Pblica, promovido pela Associao Paulista de Sade Pblica em So Bernardo do Campo, SP

Escolhas para Inovarmos na Produo do Cuidado, das Prticas e do Conhecimento: como no fazermos mais do mesmo?1

Innovating when Producing Health Care, Practices, and Knowledge: how to avoid doing ever the same?

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ElizangelaNBMquina de escreverECILIO, Luiz Carlos de Oliveira. Escolhas para inovarmos na produo do cuidado, das prticas e do conhecimento: como no fazermos "mais do mesmo". Saude soc. [online]. 2012, vol.21, n.2, pp. 280-289.

AbstractFive theoretical-practical issues are presented and put into discussion in the article: the chimera of primary health care (the promise that never comes true about a primary health network being resoluti-ve, qualified, care-managing, and life- promoting in every dimension as well as a preferential entryway for the health care system); the manufactured user and the manufacturing user (the tension between the disciplined user, guided by standardized and foreseeable procedures the ideal user , and the real user, who is autonomous, nomadic, makes choices and subverts the rationality intended by the administrators); the disjunction regarding managers time, experts time, users time (the different and almost always incompatible ways of living the time of the several social actors as far as the access to health care services is concerned); the feeling of uneasiness expressed by the administra-tors in relation to the micro political space of health management (the troublesome externality of the administrators regarding the micro political space of health care); the multiple systems that regulate the access and consumption of health care services or the operation of the real Brazilian National Heal-th Service (SUS) as a social production (the formal/governmental regulation understood only as one of the regulatory logics involving the access to health care services). The author sustains that these five theoretical-practical issues help form a portfolio of matters for the debate over innovative practices concerned with the present-time SUS. Keywords: Health Care; Health System Regulation; Health Micropolitics; Theoretical-Practical Issues.

Inicio minha conferncia com duas consideraes iniciais. A primeira considerao:

O ttulo da conferncia traz a sugesto de que, para inovarmos na produo do cuidado, das prticas e do conhecimento seria necessrio no fazermos mais do mesmo. Est aqui uma primeira questo a ser enfrentada. O que seria no fazer mais do mesmo? De que mesmice se trata? Podemos supor que no fazer mais do mesmo refere-se ao campo das prticas, dos fazeres ou de determinados modos de fazer que, no campo da Sade Pblica/ da Sade Coletiva, dizem respeito tanto organizao dos processos de trabalho, como s estratgias de orga-nizao e gesto de servios e sistemas de sade.

Podemos afirmar, tambm, que nossos fazeres, nossas prticas, so informadas, de modo mais ou menos explcito, por teorias, por conceitos, por vi-ses de mundo, e, incontornavelmente, por projetos tico-polticos que delimitam como pensamos o Estado, a cidadania, os direitos sociais, sua tradu-o em polticas pblicas e sua operacionalizao efetiva.

Portanto, refletir sobre o como no fazer mais do mesmo nos remete, necessariamente, complexa relao entre teoria e prtica, entre pensamento e ao, e, em ltima instncia, ao campo da tica e da poltica.

Nesse sentido, minha conferncia h de percor-rer, o tempo todo, as mltiplas pontes de ligao entre teoria e prtica, assumindo a intrnseca rela-o entre ambas e, por isso, utilizarei o conceito de problemas terico-prticos como categoria central para desenvolver minhas reflexes. Ou seja, tratarei aqui de problemas que entendo que devemos enfren-tar no nosso projeto de construo do SUS que so tericos e prticos, de modo indissocivel, o tempo todo e ao mesmo tempo.

Segunda considerao: de onde falo. Falo do lugar de sanitarista que completa, em

2012, 35 anos de militncia da sade pblica pau-lista, tendo vivido, por dentro e diretamente, todos os movimentos de constituio do Sistema nico de Sade (SUS) no nosso estado: da experincia da programao em sade da Secretaria de Estado da Sade (SES) no final da dcada de 1970, passando pelas Aes Integradas de Sade (AIS), pelo Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), todo

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o processo de municipalizao, as normas operacio-nais bsicas editadas pelo Ministrio da Sade (MS) e, mais recentemente, o Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto (Ministrio da Sade, 2006). Vivi de dentro a histria da sade pblica paulista nas ltimas trs dcadas e meia e me orgulho muito disto.

Falo do lugar de consultor que, nos anos 80/90, pode conviver intimamente com processos micropo-lticos de hospitais, de servios bsicos de sade, de equipes de direo, o que me permitiu sentir de perto os dilemas, desafios, limites que os gestores e traba-lhadores enfrentam no seu cotidiano. Esta vivncia me propiciou a rara oportunidade de compreender um conjunto de problemas, de limites e insuficin-cias de muitas anlises, formulaes, e, por que no dizer, de frmulas que o movimento sanitrio tem sido prdigo de produzir nas ltimas dcadas.

Falo do lugar de coordenador de processos de educao permanente na ltima dcada que, quase sempre, se estamos atentos pra isso, transformam-se em surpreendentes espaos de anlise institucional, de escuta e de compreenso da micropoltica dos servios de sade nos seus aspectos mais finos e sutis, apontando os limites que temos enfrentado na operacionalizao ou implementao de nossos projetos.

Falo do lugar de pesquisador que tem coordenado, na Universidade Federal de So Paulo, investigaes em parceria com gestores e trabalhadores do SUS, sempre com o compromisso de tomar como proble-mas de pesquisa tudo aquilo que vem me intrigando, instigando, como militante da reforma sanitria, a partir dos vrios lugares de observao que pude ocupar nas ltimas trs dcadas e meia.

Assim, o eixo da minha conferncia ser a sis-tematizao de um conjunto de problemas terico-prticos que minha experincia profissional e as pesquisas mais recentes que tenho desenvolvido tm apontado com muita fora. Meu objetivo

apresent-los como contribuio para o debate a partir de questionamentos sem respostas, resistindo tentao de apontar ESCOLHAS, SOLUES, FR-MULAS prontas. Isso, penso, est sendo, exatamente, a matria deste congresso.

Para a formulao dos problemas terico-prti-cos que apresento a seguir, contriburam muito os resultados preliminares de pesquisa ainda em anda-mento, que est sendo realizada em dois municpios da grande So Paulo, com financiamento PPSUS/FAPESP2, e que teve como objetivo inicial uma me-lhor compreenso e caracterizao dos processos de regulao do acesso e consumo de servios de sade. Na primeira fase da pesquisa, foram ouvidos atores estratgicos e informantes-chave das duas cidades, com o objetivo de fazer uma explorao de campo, uma caracterizao do contexto do estudo, preparando-nos para a segunda fase que seria a construo de narrativas de vida de pacientes muito utilizadores do sistema de sade, para reconstituir suas trajetrias teraputicas, buscando uma melhor compreenso do funcionamento real dos sistemas de sade locais.

Pois bem, a despeito de temos explicitamente assumido na formulao original do projeto que a pesquisa no seria um estudo comparativo entre os dois municpios muito diferentes entre si, seja por seus histricos de construo do SUS, pelo alcance da Estratgia da Sade da Famlia (ESF), entre ou-tros aspectos organizacionais, medida que lamos o material emprico, nos deparamos com uma coisa intrigante: sim, de fato eles eram muito diferentes em muita coisa, porm, havia uma surpreendente regularidade de problemas compartilhados pelos dois municpios. Foram estas regularidades, que eu j percebia nos outros lugares que ocupei, para as quais eu j estava atento, que foram transformadas em cinco grandes problemas terico-prticos. Penso que teremos que enfrentar estes cinco problemas se quisermos avanar na construo do SUS, revendo

2 A pesquisa intitulada As mltiplas lgicas de construo de redes de cuidado no SUS: indo alm da regulao governamental do acesso e utilizao dos servios de sade, desenvolvida em parceria com o Instituto Universitrio de Lisboa e com a Universidade Estadual de Campinas. A equipe de pesquisadores: Luiz Carlos de Oliveira Cecilio , Graa Carapinheiro e Maria da Graa Garcia Andrade (coordee-nao), Rosemarie Andreazza , Ana Lcia Medeiros de Souza, Consuelo Sampaio Meneses, Cludia Regina M. Martins, Dbora Bertussi, Denizi de Oliveira Reis, Eliane Cardoso Arajo, Flavius Augusto Olivetti Albieri, Florianita C. B. Campos, Larissa Desider Santo-Andr, Lissandra Andion de Oliveira, , Nicanor Rodrigues da Silva Pinto, Sandra Maria Spedo, Silvia Santiago, Sonia Maria de Melo, Tarcisio de O. B. Braz

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inclusive, se necessrio, alguns dos dogmas, for-mulaes, frmulas, princpios dos quais temos nos utilizado nos ltimos anos.

Eis cinco problemas terico-prticos que apre-sento para o debate. Com certeza so um recorte arbitrrio. Com certeza poderiam ser muitos outros. Pretendo, com eles, apenas delimitar algumas inter-rogaes, muitas delas sem resposta para mim.

Primeiro Problema Terico-Prtico: a quimera da ateno bsica

quanto mais voc estuda, quanto mais voc v como as coisas poderiam ser, mais a gente se en-tristece de no conseguir incorporar na prtica do dia a dia as teorias to lindas, que o pessoal que faz epidemio, que estuda essas coisas da poltica de sade, ensina como a gente deve organizar o trabalho. (mdica).

Quimera, por derivao de sentido, a partir da mitologia, significa o produto da imaginao, um sonho ou fantasia. Lugar onde se encontraro nos-sos sonhos, nossa imaginao... A linha de chegada ningum conhece! Ou poderamos usar livremente a ideia de quimera como o sonho que no se realiza plenamente... nesse sentido que estou usando a palavra nas minhas reflexes.

Esto contemplados neste problema terico-pr-tico elementos que nos indicam como a rede bsica est sendo operada, de fato, de modo muito distante de tudo o que tem sido proposto, pensado, investido para que ela pudesse se transformar na imensa e generosa porta de entrada para o SUS. E qual a qui-mera da ateno bsica? Qual o nosso sonho fugidio que parece nunca se realizar apesar de tudo o que fazemos? Uma ampla rede de servios, prxima dos usurios, de acesso universal, resolutiva, produtora de um cuidado integral, promovedora de cidadania e conscincia sanitria. Uma rede de servios que, funcionando a pleno vapor e do modo como o mo-vimento sanitrio h anos prescreve, esvaziaria os pronto-socorros, reduziria drasticamente a demanda por atendimentos com especialistas e a realizao de tantos e tantos procedimentos laboratoriais considerados desnecessrios. Por isso, uma melhor compreenso da dinmica real de funcionamento

da rede bsica, para alm das nossas formulaes idealizadas, das nossas propostas de tantos anos, de nossos mantras e de nossas certezas, se impe. Um desafio terico-prtico que temos avanar na compreenso desta rede de servios tal como usada por pessoas, a rede produzida pelos gerentes e traba-lhadores, pelos usurios e por tantos outros atores e interesses nem sempre imediatamente visveis. Compreender a rede real no que ela produz de bom, mas, tambm, o quanto ela se afasta espantosamente de muita coisa que idealizamos.

Variados e complexos elementos, sem uma hie-rarquia e relao de causalidade entre eles, parecem ir interagindo e conspirando para transformar a rede bsica idealizada em simples quimera, entre eles a difcil fixao do mdico e o seu no encantamento com o projeto de construo do SUS como poltica pblica generosa e inclusiva; a eterna defasagem entre a oferta de servios que, por mais que seja am-pliada, parece nunca dar conta de uma demanda sem fim, que nos provoca e desafia; a percepo desta demanda interminvel, pelos trabalhadores, como impeditivo para que realizem o bom cuidado, causan-do sofrimento e frustrao para aqueles alinhados com um projeto de SUS de qualidade; a deformao, na prtica, de um conjunto de dispositivos pensados para melhorar a qualidade do atendimento, como, por exemplo, o acolhimento, uma estratgia pensado para abrir as portas das unidades, acolher as neces-sidades, produzir cuidado, que em vrias experin-cias tem se transformado em barreira para o acesso (Camelo e col., 2000); a impotncia das equipes de sade diante dos problemas sociais que invadem suas agendas, etc.

Por isso tudo que possvel dizer que a rede bsica do sonho do movimento sanitrio uma quimera: um projeto que no se realiza. Que ainda no se realiza? Seria tudo uma questo de tempo? De mais investimentos, mais capacitaes? Ou j se acumulam indicaes de que haveria algo que no temos levado em conta em nossas formulaes, algo que nos escapa, um dficit de compreenso do real movimento das pessoas com suas necessida-des, algo que afinal desafia e desmonta os vrios modelos assistenciais que temos pensado para a rede bsica?

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Este , em sntese, o primeiro problema terico-prtico que apresento para o debate. Tentarei apre sentar novos elementos para a discusso nos prximos problemas terico-prticos.

Segundo Problema Terico-Prtico: a tenso entre o usurio-fabricado e o usurio- fabricador

Porque, quando voc tem uma necessidade, nem sempre pros dois lados igual (mdica).

Afinal, quem o usurio dos servios de sade? O que ele deseja? Como se comporta? Como os ges-tores e as equipes de sade se defrontam com este usurio real? De um lado, os usurios do sistema so vistos como alvo de estratgias de normaliza-o, de educao, de disciplinamento, visando o funcionamento adequado do sistema: o usurio a ser fabricado. Por tal viso, as pessoas devem ser adequadas racionalidade do sistema de sade, que se manifesta em dois componentes principais: primeiro, os servios de sade tm misses claras e bem estabelecidas, de modo que h problemas para a rede bsica, problemas para mdia e alta complexidade e problemas para os servios de urgncia. Nessa idealidade, a confuso feita pela populao entre os lugares adequados para o aten-dimento seria fruto da ignorncia, desinformao e/ou m-f, e, portanto, dever ser enfrentada com mais educao, informao e, claro, controle. O segundo componente dessa viso racionalista que os vrios servios, com suas misses e graus de complexidade bem definidos, seriam conectados por fluxos normalizados/formalizados, de modo que o trnsito das pessoas entre os servios deveria obe-decer lgica de circuitos racionais de utilizao dos servios estabelecidos pelos gestores. O que corre por fora de tais circuitos seria errado, uma disfuno a ser corrigida.

possvel perceber, ainda, como o usurio a ser fabricado aquele que se sujeitaria normativida-de que a Medicina estabelece tendo como base os parmetros construdos pela Medicina Preventiva, com seus vrios nveis de promoo e preveno ba-seados no paradigma da histria natural da doena. Tratar-se-ia de se alcanar, pela prtica individual de

hbitos saudveis, menos dependncia dos cuidados mdicos e menor utilizao dos servios de sade, coisa que a populao parece solenemente ignorar. (Castiel e lvarez-Dardet, 2007)

O que interessa reter que, por mais que, ex-plicita ou implicitamente, tentemos enquadrar as pessoas aos ditames e lgica do sistema formal de sade e aos preceitos da Medicina Preventiva, somos obrigados a reconhecer elas transgridem a regra o tempo todo, emergindo a figura viva do usurrio-fabricador, cuja compreenso e reconhe-cimento passam a ser centrais se a proposta a inovao na produo de prticas, de cuidados e do conhecimento.

Trata-se, portanto, com esse problema terico-prtico, de explicitar a tenso sempre presente entre uma normatividade pretendida pelos gestores e trabalhadores e o movimento real das pessoas, na busca de satisfao de suas necessidades.

Terceiro Problema Terico-Prtico: a disjuno tempo do usurio, tempo do gestor, tempo da equipe de sade quando se trata do acesso e consumo de servios de sade

do ser humano a carncia de ser atendido (ACS).

Podemos dizer que h diferentes tempos ou modos de viver o tempo pelos vrios atores sociais, quando se trata do acesso aos servios de sade:

os gestores buscam a racionalizao do uso dos tempos de acesso e consumo dos servios, atravs da permanente e tensa busca de adequao entre demanda (aparentemente ilimitada) e oferta (sempre limitada). o tempo das possibilidades;

os profissionais de sade buscam viabilizar o tem-po adequado para a disponibilizao das tecnologias e/ou recursos que avaliam como imprescindveis para o bom cuidado, sob o comando principalmente dos saberes e ticas profissionais. o tempo do cuidado;

o usurio busca rapidez no tempo de acesso ao cuidado, avaliada sempre a partir de sua perspectiva individual, marcada pela experincia da doena. o tempo das necessidades.

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A busca da racionalizao do uso do tempo pelos gestores, a batalha pelo bom uso do tempo necessrio para o cuidado e a vivncia do tempo pelos usurios a partir da experincia da doena compem lgicas que, em princpio, deveriam ser complementares e/ou sinrgicas, pois o usurio quer ter acesso, da for-ma mais rpida qualificada ao cuidado que ele sente/avalia que precisa; a equipe que cuida, em particular o mdico, reivindica maior agilidade para tudo o que julga necessrio para produzir o bom cuidado; o gestor ambiciona a racionalizao de processos e fluxos, em particular a adequao entre demanda e oferta, no mnimo na perspectiva de legitimao do governante. Na prtica, as coisas no so bem assim. So lgicas que parecem competir entre si, produzindo rudos` permanentes na operacionali-zao do sistema` de sade. O usurio visto como imediatista` pela equipe e pelos gestores, pois pa-rece querer ter acesso garantido com a urgncia que suas necessidades vividas lhe ditam, fazendo tudo para contornar as barreiras ou bloqueios de acesso. A equipe define urgncias e no-urgncias a partir dos saberes que opera, devedores, antes de mais nada, dos ditames da medicina tecnolgica, em particular do conceito de risco`; ela sempre se incomoda com a presso distorcida dos usurios, mas tambm com a aparente insensibilidade dos gestores que nunca garantem a agilidade que ele precisa para os exames complementares ou para o parecer do especialista. Os gestores se defrontam com o que avaliam como uma demanda distorcida em funo da baixa reso-lutividade da rede bsica de servios, em particular a imensido de encaminhamentos desnecessrios feitos pelos mdicos, aliados dos usurios que j entrariam no consultrio com demandas, ou para a realizao de exames ou para encaminhamento para especialistas...

Tempos diferentes, lgicas diferentes, atuando com um trao em comum: todos sob o comando dos ditames da medicina tecnolgica. Tanto no imagin-rio dos usurios, que desejam mais e mais consultas mdicas, mais e mais exames, buscando de alguma forma suprir o que a rede bsica no cumpre (inte-gralidade, promoo e preveno, responsabilizao, ou seja, a quimera da rede bsica...), comona lgica dos saberes que o mdico opera, centrada na trade corpo doente/diagnstico/tratamento, que no pode

prescindir das tecnologias duras e dos saberes espe-cializados para sua realizao. Ou aindana condu-o da gesto, prisioneira, em ltima instncia, das duas lgicas anteriores, algo como se no sobrasse outra opo, para quem faz a gesto em sade, do que exatamente prover tudo o que a medicina tecno-lgica demanda para sua realizao.

Quarto Problema Terico-Prtico: a relao de estranhamento dos gestores com o espao micropoltico na gesto em sade No seria incorreto afirmar que o Movimento Sanit-rio, mesmo em sua produo mais crtica, de algum modo cultivou uma postura de externalidade em relao ao campo micropoltico da produo do cui-dado em sade, se ele for definido como o territrio onde se realiza o ato ltimo de cuidar, ali na intimi-dade dos servios de sade e no labor das equipes junto aos usurios (Cecilio, 2011). Tal postura de ex-ternalidade em relao a esse campo micropoltico pode ser explicada por conta de uma dupla herana. Em primeiro lugar, a herana da Sade Pblica, que sempre lidou mal com tal espao pelo modo como construiu seu objeto e seus instrumentos operat-rios, em particular, a epidemiologia e seu olhar sobre os grandes nmeros, sobre o que extensivo, sobre os coletivos. O campo micropoltico ficava pratica-mente ausente de tal construo. Por outro lado, o pensamento crtico presente na fundao da Sade Coletiva ou voltou sua ateno para a determinao social do processo sade-doena, em particular seus componentes macroestruturais econmicos, polticos e sociais , ou, quando se ocupou do espao micropoltico, foi para apontar sua articulao com as determinaes mais amplas, como se ele fosse a simples caixa de ressonncia de um jogo pesado que se dava fora dele, ou era externo a ele. Basta lembrar como, na Sade Coletiva, a Medicina e a prtica mdica sempre foram estudadas com nfase na perspectiva de denncia de sua cumplicidade com a biopoltica do Estado capitalista e sua articulao crescente com o complexo mdico-industrial. Esta cumplicidade contribuiria para um modo cada vez mais poderoso de realizao do capital, de controle

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da fora de trabalho ou de sua produo e reprodu-o para os interesses dos capitalistas (Donnangelo, 1979; Luz, 1979; Camargo Jr, 2003; Braga e Paula, 1981). Essa seria a nossa segunda herana, aquela produzida pelo pensamento crtico.

O Movimento Sanitrio, com sua dupla heran-a de externalidade, exerceu grande influncia, nos ltimos anos, sobre o modo de pensar, fazer e estudar a gesto em sade no nosso pas, seja atravs da ocupao direta de cargos de governo ou gerncia, seja por sua produo terico-cientfica, com forte influncia na produo das polticas de sade, inclusive das polticas de avaliao. Por outro lado, quem faz gesto em sade, pela natureza da sua funo ou pelo lugar institucional que ocupa, tende a se colocar de modo externo` a esse campo micropoltico, enxergando-o como territrio a ser normalizado e controlado.

O recente Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica, lanado pelo Ministrio da Sade ( 2011), est em boa medida preso a tal dilema da externalidade/internalidade. Ele nos fornece um exemplo de como muitas de nos-sas formulaes de poltica, mesmo quando feitas com a melhor das intenes e compromisso com a produo do SUS como sem dvida o caso de tal programa se veem presas ou subordinadas a certos esquemas terico-conceituais que no do conta da complexidade da realidade. Da este ser mais um problema terico-prtico a ser enfrentado se no quisermos fazer mais do mesmo.

Quinto Problema Terico-Prtico: os mltiplos regimes de regulao do acesso e consumo de servios de sade ou o funcionamento do SUS real como uma produo social. Este quinto problema terico-prtico pode ser visto como um entrecruzamento dos anteriores, ou seja, um problema terico-prtico-sntese das vrias questes apontadas antes, retomadas agora em um grau maior de articulao. Ele poderia ser formulado da seguinte maneira: o funcionamento real do SUS, mais do que resultado ou desdobramento de uma ao governamental de base tcnico-administrativa-

gerencial de carter teleolgico e instrumental, deve ser entendido como resultado da ao de mltiplos atores (individuais, coletivos, institucionais ou no) que vo produzindo diversificados regimes de regu-lao do acesso e consumo dos servios de servios de sade, algo que transborda e escapa, por todos os lados, do formalismo e configurao do que temos chamado de sistema de sade e correspondente regulao governamental do sistema. E o que so regimes de regulao? So agenciamentos que vo desenhando fluxos, pontos de conexo e articulao entre os servios de sade; agenciamentos marca-dos por sua natureza duplamente contraditria: so estveis/instveis, so visveis/invisveis, so previsveis/imprevisveis. Resulta disso que, para no fazermos mais do mesmo, deveremos, entre tantas coisas, relativizar o conceito de sistema de sade (designao que trai uma pretenso de ordem, de funes articuladas, de regularidades, de finalidades nicas...). Deveremos deslocar o con-ceito de sistema de sade para algo que, embora apenas comece a ser enunciado, que ainda no nos seja bem claro, j reconhece fluxos em rede, linhas de cuidado, redes de cuidado... Um bom exemplo dessa tendncia poderia ser a recentssima entrada do conceito de linhas de cuidado para o lxico dos sanitaristas, embora seja necessrio que fiquemos atentos e vigilantes sobre o quanto tal conceito no est nascendo governamental demais, funcionali-zado demais, instrumental demais, externo demais aos espaos micropolticos.

Prosseguindo com estas reflexes sobre o funcio-namento do SUS como produo social, possvel afirmar que o regime de regulao governamental/formal do acesso, via complexos reguladores, apenas um dos mltiplos regimes de regulao do acesso e do consumo de servios.

Imediatamente preciso reconhecer um regime de regulao fundamental para a constituio e funcionamento do SUS e que poderamos denominar de regime de regulao profissional, ou seja, aquele feito pelos trabalhadores de sade, muito em parti-cular pelos mdicos, via contatos pessoais, relaes de conhecimento e confiana, que produzem fluxos de pacientes que podem respeitar, mais ou menos, conforme as circunstncias, os circuitos, fluxos e regras da regulao governamental/formal. Tal re-

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gime de regulao profissional o alvo, a obsesso de todas as estratgias racionalizadoras em curso tanto no setor pblico como no privado (Malta e col., 2005). Obsessivamente procuramos capturar tal regime, pois avaliamos que ele baguna a racio-nalidade prometida pela regulao governamental. No entanto (e como difcil reconhecer isso), um regime de regulao que pode ser altamente cuida-dor, se soubermos incorpor-lo s nossas estratgias gerenciais...

Gestores, formuladores, pesquisadores do SUS tero que experimentar um giro epistemolgico, tico, operacional, na sua compreenso, investiga-o e gesto do mundo da micropoltica de sade, superando a externalidade, a desconfiana atvica, a normatividade com que a Sade Coletiva, o Movi-mento Sanitrio, ns, sanitaristas, temos tratado o que se passa ali onde se produz o cuidado, no encon-tro entre equipe e pessoas que procuram por cuidado. Temos que considerar que neste espao existem atores reais, os trabalhadores, mdicos, enfermeiros, profissionais de sade que, ao se mover de acordo com seus saberes, suas ticas profissionais, os sen-tidos que do para este extraordinrio experimento social que o SUS, movem-se, produzem , inventam, resistem e configuram o cuidado que, afinal, nunca como ns (gestores, sanitaristas, pensadores, formu-ladores) teimamos em querer normalizar, formatar, produzir nossa imagem e semelhana.

Outro regime de regulao, ligado tradio poltica brasileira, o que poderamos denominar de regulao clientelstico-eleitoreira, fruto do protagonismo de mltiplos atores polticos, sejam eles polticos com cargos eletivos, entidades de clas-se, sindicais, ou, de modo muito mais freqente do que pensamos, dos prprios conselheiros de sade. uma contrarregulao, porque opera numa lgica aparentemente oposta regulao governamental/formal, embora faa pontos de contato com ela. A mo-eda de troca que alimenta este regime de regulao , em geral, a conquista do apoio de potenciais elei-tores em processos eleitorais variados, configurando o jeitinho brasileiro de regular. Cruamente falando, trata-se de reduzir os cidados e seus direitos a po-tenciais eleitores a serem favorecidos por benesses dos vereadores. No seria possvel compreender ou caracterizar a regulao do SUS hoje, sem levar em

conta a fora deste regime de regulao, que temos a tendncia de caracterizar como residual, mas no . A regulao clientelstico-eleitoreira exerce um papel destacado em todas as cidades brasileiras, e no s l no Brasil profundo, na configurao do SUS real. Tal regime de regulao no residual, no desimportante e, para muitos brasileiros, o salvo-conduto para acessar os servios.

Por fim, e como um entrecruzamento dos proble-mas terico-prticos anteriores, podemos apontar um regime de regulao cuja clara identificao tem sido difcil na tradio do movimento sanitrio. Este sistema tem tudo a ver com o que est sendo chamado de usuriofabricador, e, por falta de nome melhor, podemos design-lo por regulao leiga, isso , aquela regulao de acesso e consumo dos servios feita pelos prprios usurios. O regime de regulao leiga pode ser vislumbrado no que tem sido denominado, em estudos exploratrios desen-volvidos no Brasil, de itinerrios teraputicos dos doentes (Gerhardt, 2006).

No h um trabalhador moral , ou seja, aquele trabalhador moralmente comprometido com as polticas e estratgias formuladas pelos gestores, se-jam elas mais estruturais, de longo prazo, ou mais de contexto em funo da incorrigvel compulso do governante de planto de pretender reinventar a roda a cada ciclo de governo (Cecilio, 2007). Da mes-ma forma, no h o usurio moral, qual seja, aquele usurio idealizado, alvo de estratgias biopolticas, disciplinadoras, racionalizadoras tanto do seu corpo fsico, de sua subjetividade, como do esquadrinha-mento, vigilncia e modelizao de sua circulao no sistema de sade. Vamos ter que aprender a con-viver com os usurios reais do sistema, alis, antes que usurios, pessoas reais, com desejos, sentidos e protagonismos, o usurio-fabricador que questiona e baguna todas as perspectivas de um sistema de sade racional, que deveria ser utilizado por pessoas enquadradas na normalidade que h muito tem-se buscado produzir. Ns, gestores, trabalhadores de sade, vamos ter que aprender a reconhecer o usurio-fabricador e incorpor-lo como parceiro na fabricao do sistema. Reconhecer que a gesto do seu prprio cuidado feita pelas pessoas muito mais vital para a configurao do cuidado que elas precisam do que ns, gestores, gerentes, trabalhado-

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res, temos conseguido vislumbrar, aceitar e traduzir em estratgias concretas de operacionalizao dos processos de trabalho. Entre estas, eu apontaria a idia de co-gesto do cuidado para valer entre tra-balhadores e usurios.

Penso no ser correto esperar que um dia, quando todo o sistema de regulao governamental estiver finalmente implantado, com todos os seus fluxos e protocolos bem consolidados, surgir finalmen-te um sistema de sade ordenado, racionalizado, plenamente avalivel, a menos que desconsidere-mos todos os outros regimes de regulao, com seus atores, com seus sentidos e, por um milagre, consigamos fazer triunfar o regime de regulao governamental.

Como sntese do que apresentei, eu diria que para inovarmos na produo do cuidado, das prticas e do conhecimento, no fazendo mais do mesmo, te-remos de, em boa medida, no pensarmos mais do modo como temos pensado um conjunto de questes centrais para a construo do projeto da reforma sanitria brasileira.

Experimentar novas formas de pensamento nem sempre tarefa fcil. Como diz Gilles Deleuze no belo livro A ilha deserta,

... em toda modernidade, em toda novidade, h um conformismo e uma criatividade; uma enfadonha conformidade, mas tambm uma pequena msica nova; alguma coisa que se conforma poca, mas tambm algo de intempestivo separar uma coisa da outra a tarefa daqueles que sabem amar e que so os verdadeiros destruidores, e, ao mesmo tempo, os verdadeiros criadores. No h boa destruio sem amor. (2006, p.180).

Experimentemos, pois, pequenas msicas novas. Sejamos intempestivos, e faamos da destruio de nossos dogmas, de nossos cacoetes do pensamento, de nossos mantras, de nossas frmulas, um ato de amor e de reinveno de nossas prticas. Reinven-o dos nossos modos de nos aproximar do territrio do cuidado para produzir uma reflexo renovada, to essencial para o avano do Sistema nico de Sade no nosso pas.

Contra a idealidade de um usurio-fabricado, normalizado, temos que incluir em nossos clculos, em nossas estratgias de gesto, um usurio que

batalha por sua prpria conta o acesso ao que supe ou avalia que precisa, a partir de sua experincia da doena e de experincias e informaes prvias. O usurio-fabricador produz o seu sistema de sade, ou uma outra lgica para o sistema de sade que, sua moda, subverte o discurso racionalista e racio-nalizador produzido por quem faz a gesto/gerncia dos servios de sade. O usurio-fabricador, com sua ao concreta e protagonismo, com suas buscas e com seus ousados experimentos de tentativas e erros, vai produzindo circuitos, opes, caminhos que s em parte correspondem normalizao ofi-cial do sistema.

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Recebido em: 14/12/2011Aprovado em: 20/02/2012

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