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Esofagite de RefluxoEsofagite de Refluxo
Reunião SOBED 24/03/06Reunião SOBED 24/03/06cap. 21 cap. 21
(edi(ediçção 2005)ão 2005)
DefiniDefiniççãoãoDRGEDRGE:: “ Afecção crônica decorrente do refluxo retrógrado do conteúdo gástrico para o esôfago e/ou órgãos a ele adjacentes, acarretando um espectro variável de sinais e sintomas esofagianos e/ou extra-esofagianos associados ou não a lesões teciduais “
Esofagite de Refluxo:Esofagite de Refluxo: condicondiçção em que ão em que indivindivííduos com DRGE apresentam alteraduos com DRGE apresentam alteraççõesõesendoscendoscóópicas e histolpicas e histolóógicasgicas na mucosa na mucosa esofesofáágicagica
ImpactoImpacto
A maioria dos doentes tem curso benignoA maioria dos doentes tem curso benigno
Cerca de 40% terão esofagiteCerca de 40% terão esofagite
20% terão esofagite grave20% terão esofagite grave
5% da popula5% da populaçção geral tem esofagiteão geral tem esofagite
ComplicaComplicaççõesões
1) Estenose (8 a 20%)1) Estenose (8 a 20%)2) Ulcera2) Ulceraçção (5%)ão (5%)3) Sangramento (2%)3) Sangramento (2%)4) Esôfago de 4) Esôfago de BarretBarret (8 a 20%)(8 a 20%)Adenocarcinoma ? Adenocarcinoma ? –– incidência crescenteincidência crescente
Mortalidade total: 0,1 por 100 000Mortalidade total: 0,1 por 100 000
Endoscopia Digestiva AltaEndoscopia Digestiva Alta
MMéétodo diagntodo diagnóóstico de escolhastico de escolha
Avalia a extensão e gravidade da doenAvalia a extensão e gravidade da doenççaa
InformaInformaçções sobre prognões sobre prognóósticostico
Avalia resposta ao tratamentoAvalia resposta ao tratamento
Diagnostica complicaDiagnostica complicaççõesões
Endoscopia Digestiva AltaEndoscopia Digestiva Alta
Indicar principalmente em:Indicar principalmente em:
Refluxo crônico (3 a 5 anos)Refluxo crônico (3 a 5 anos)Pacientes com mais de 40 anosPacientes com mais de 40 anosSinais e sintomas de Sinais e sintomas de alarme alarme ::Disfagia, Disfagia, odinofagiaodinofagia, anemia, hemorragia , anemia, hemorragia digestiva, perda ponderaldigestiva, perda ponderal
Endoscopia Digestiva AltaEndoscopia Digestiva Alta
Não hNão háá correlacorrelaççãoão entre achados entre achados endoscendoscóópicos e sintomaspicos e sintomasAlteraAlteraçções inflamatões inflamatóórias são vistas como rias são vistas como erosão ou ulceraerosão ou ulceraççãoão que que envolve a linha Z envolve a linha Z (JEC) e esôfago distal(JEC) e esôfago distal95% de especificidade95% de especificidade se identificadase identificadaesofagite erosiva esofagite erosiva nessa regiãonessa regiãoSe a linha Z não for envolvida sugerem Se a linha Z não for envolvida sugerem outras causas (drogas, infecoutras causas (drogas, infecçção)ão)
Endoscopia Digestiva AltaEndoscopia Digestiva Alta
Mais de 30 classificaMais de 30 classificaççõesõesHetzelHetzel--DentDent –– envolve envolve enantemaenantema, , friabilidadefriabilidadeSavarySavary--MillerMiller (1977)(1977)SavarySavary--MillerMiller modificadamodificadaArmstrong (1991) Armstrong (1991) –– M M etaplasiaetaplasia ((colunarcolunar))
U U lcerlcerS S tricturestrictures (estenoses)(estenoses)E E rosionsrosions
Cada lesão graduada de 1 a 4
SavarySavary--MillerMiller modificadamodificadaGrau 1Grau 1 –– uma ou mais erosões em uma uma ou mais erosões em uma úúnica preganica pregaGrau 2Grau 2 –– vváárias erosões, confluentes ou não, que rias erosões, confluentes ou não, que ocupem mais de uma prega, que não ocupem toda a ocupem mais de uma prega, que não ocupem toda a circunferênciacircunferênciaGrau 3Grau 3 –– erosões confluentes por toda a erosões confluentes por toda a circunferênciacircunferênciaGrau 4Grau 4 –– Lesões crônicas (Lesões crônicas (úúlceras ou estenoses) lceras ou estenoses) isoladas ou associadas isoladas ou associadas ààs dos graus 1 a 3s dos graus 1 a 3Grau 5Grau 5 –– EpitEpitéélio lio colunarcolunar em continuidade com a linha em continuidade com a linha Z, de qualquer extensão, associado ou não Z, de qualquer extensão, associado ou não ààs demaiss demais
LosLos Angeles (1994)Angeles (1994)
Grau AGrau A –– Lesões com menos de 5 mm que Lesões com menos de 5 mm que não se estendem entre duas pregasnão se estendem entre duas pregasGrau BGrau B –– Lesões com mais de 5 mm que Lesões com mais de 5 mm que não se estendem entre duas pregasnão se estendem entre duas pregasGrau CGrau C –– Lesões contLesões contíínuas entre duas nuas entre duas pregas, mas que não ocupem 75% da pregas, mas que não ocupem 75% da circunferênciacircunferênciaGrau DGrau D –– Lesões contLesões contíínuas que ocupem nuas que ocupem pelo menos 75% da circunferênciapelo menos 75% da circunferência
LosLos AngelesAngeles
LosLos AngelesAngeles
Na presenNa presençça de complicaa de complicaçções elas devem ões elas devem ser descritas em separado, pois a ser descritas em separado, pois a classificaclassificaçção ão éé apenas para a esofagiteapenas para a esofagiteBoa correlaBoa correlaçção entre achados e ão entre achados e pHmetriapHmetriaConcordância quanto Concordância quanto àà extensão radial foi extensão radial foi considerada apenas como considerada apenas como ““aceitaceitáávelvel””ÉÉ a mais recomendadaa mais recomendada
ComplicaComplicaççõesões
Biopsia endoscBiopsia endoscóópicapica
NecessNecessáária para diagnria para diagnóóstico da esofagitestico da esofagite
Apenas 60% dos doentes com DRGE têm Apenas 60% dos doentes com DRGE têm esofagiteesofagite
Pode haver lesão sem evidência Pode haver lesão sem evidência àà EDA:EDA:Hiperplasia basal e Hiperplasia basal e papilomatosepapilomatose –– porporéém m com sensibilidade baixa para DRGE (46%)com sensibilidade baixa para DRGE (46%)
Hiperplasia basalHiperplasia basal
Biopsia endoscBiopsia endoscóópicapica
Não hNão háá indicaindicaçção de biopsia na esofagite ão de biopsia na esofagite sem complicasem complicaçções ões : : úúlcera, estenose ou lcera, estenose ou suspeita de suspeita de metaplasiametaplasia colunarcolunar, neoplasia , neoplasia ou lesões especou lesões especííficasficas
Não hNão háá indicaindicaçção de biopsia no esôfago ão de biopsia no esôfago normalnormal
Radiografia contrastadaRadiografia contrastada
Baixa sensibilidade para esofagiteBaixa sensibilidade para esofagite
Alta acurAlta acuráácia na hcia na héérnia de hiato, estenose rnia de hiato, estenose e anel esofe anel esofáágicogico
Indicada apenas na presenIndicada apenas na presençça de disfagiaa de disfagia
pHmetriapHmetria de 24 hde 24 h
EspecEspecíífica para DRGE, não para esofagitefica para DRGE, não para esofagiteIndicada se:Indicada se:EDA normal com sintomas de DRGE sem EDA normal com sintomas de DRGE sem resposta aos IBPresposta aos IBPSintomas atSintomas atíípicospicosDocumentar refluxo nos candidatos a Documentar refluxo nos candidatos a cirurgia em que a EDA cirurgia em que a EDA éé normalnormal
ComplicaComplicaçções mais prevalentesões mais prevalentes
1) Estenose p1) Estenose péépticaptica
2) Esôfago de 2) Esôfago de BarretBarret
Estenose pEstenose péépticaptica
InflamaInflamaçção ão –– depdepóósito de tecido sito de tecido conjuntivo e colconjuntivo e coláágeno geno –– fibrosefibroseComeComeçça com a com edema e espasmo muscularedema e espasmo muscularColColáágeno tipo I geno tipo I –– fibrose da muscular, fibrose da muscular, encurtamento e falta de complacênciaencurtamento e falta de complacênciaJunto Junto àà linha Z, com menos de 1 cm, lisa linha Z, com menos de 1 cm, lisa e regulare regular
Estenose pEstenose péépticaptica
Esôfago de Esôfago de BarretBarret
DefiniDefiniçção: Substituião: Substituiçção do epitão do epitéélio mucoso por lio mucoso por epitepitéélio lio metaplmetapláásicosico com ccom céélulas caliciformeslulas caliciformes
Refluxo crônico pRefluxo crônico pééptico, ptico, áácido ou biliarcido ou biliar
ReepitelizaReepitelizaççãoão a partir de ca partir de céélulas lulas indiferenciadasindiferenciadas
EpitEpitéélio lio colunarcolunar metaplmetapláásicosico
Esôfago de Esôfago de BarretBarret
Suspeitar quando a linha Z não coincidir Suspeitar quando a linha Z não coincidir com a juncom a junçção (final das pregas gão (final das pregas gáástricas)stricas)MigraMigraçção cefão cefáálica da JEClica da JECEpitEpitéélio rlio róóseoseo--aveludado em projeaveludado em projeçção ão digitiforme digitiforme circunferencialcircunferencial ou, mais ou, mais raramente, em ilhotasraramente, em ilhotasLongo Longo –– se mais de 3 cm (curto se < 3cm)se mais de 3 cm (curto se < 3cm)Predispõe a adenocarcinomaPredispõe a adenocarcinoma
Esôfago de Esôfago de BarretBarret
AdenocarcinomaAdenocarcinoma
Neoplasia de maior aumento em Neoplasia de maior aumento em frequfrequëënciancia nos EUAnos EUA
Progressão de esôfago de Progressão de esôfago de BarretBarret para para neoplasia : apenas 0,4%neoplasia : apenas 0,4%
TratamentoTratamento
Comportamental e farmacolComportamental e farmacolóógicogico
Explicar o fato da doenExplicar o fato da doençça ser crônica a ser crônica aumenta a aderênciaaumenta a aderência
ComportamentalComportamental
Evitar refeiEvitar refeiçções volumosasões volumosas
Não deitar por 2 horas apNão deitar por 2 horas apóós as refeis as refeiççõesões
Elevar a cabeceira da camaElevar a cabeceira da cama
Evitar Evitar anticolinanticolinéérgicosrgicos
Perder peso se sobrepeso / obesidadePerder peso se sobrepeso / obesidade
FarmacolFarmacolóógicogico
IBP dose dupla para lesões LA graus C e DIBP dose dupla para lesões LA graus C e D
IBP dose simples para lesões LA graus A e BIBP dose simples para lesões LA graus A e B
Manter por pelo menos Manter por pelo menos 6 semanas6 semanas
Nova EDANova EDA ssóó nos com nos com graus C e Dgraus C e D
FarmacolFarmacolóógicogico
Na esofagite grave manter IBP em metade Na esofagite grave manter IBP em metade da dose que permitiu a cicatrizada dose que permitiu a cicatrizaççãoão
Não se confirmou gastrite Não se confirmou gastrite atratróóficafica pelo pelo IBP em pacientes com IBP em pacientes com Helicobacter pyloriHelicobacter pylori
OpOpçções: tratamento endoscões: tratamento endoscóópico ou pico ou circirúúrgicorgico
Tratamento cirTratamento cirúúrgicorgico
FundoplicaturaFundoplicatura videolaparoscvideolaparoscóópicapica
Na esofagite nãoNa esofagite não--complicada se:complicada se:
Boa expectativa de vida em dependentes Boa expectativa de vida em dependentes de IBPde IBPSem melhora com IBPSem melhora com IBPSem condiSem condiçções de comprar IBPões de comprar IBP