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aspiração "exógena" de bactérias a partir de equipamentos de terapia
respiratória contaminados;
disseminação bacteriana para os pulmões a partir de um foco
extrapulmonar.
Aspiração Endógena
A grande maioria das pneumonias em UTI é causada por esse
mecanismo. A colonização da orofaringe por microorganismos potencialmente
patogênicos em pacientes graves é significativamente maior (cerca de 70%)
que em pacientes hospitalizados por doenças não-graves (cerca de 30%).
Esse aumento da colonização tem como origem tanto a doença
como seu tratamento, que interfere nos mecanismos de defesa da orofaringe.
Assim, a inibição da tosse ou deglutição, a degradação da fibronectina da
superfície celular da mucosa faríngea, retirando a proteção contra a
aderência bacteriana, a terapia com antibióticos, a duração da hospitalização
e o uso de agentes que aumentam o pH gástrico (favorecendo a colonização
de bactérias Gram-negativas no estômago) estão comumente associados ao
paciente grave e provocam um alto grau de colonização nas secreções de
vias altas. Se somarmos a esses mecanismos o fato de que, via de regra, o
paciente internado em uma UTI apresenta o clearance muco-ciliar altamente
prejudicado (tubos endotraqueais, ventiladores, hipercapnia), tem facilidade
para aspiração de secreções altas (rebaixamento da consciência, sondas
esofagogástricas, restrição ao leito) e tem defesas pulmonares diminuidas por
alterações da afinidade macrofágica (idade avançada, acidose, terapêutica
com corticosteróide), fica clara a predisposição desse grupo de pacientes às
pneumonias principalmente causadas por bactérias Gram-negativas.
Aspiração Exógena
São englobadas sob esse tópico as infecções adquiridas a partir
de partículas contendo bactérias provenientes de nebulizadores. A patogênese
desse processo possui algumas vias comuns ao citado anteriormente. Grande
quantidade de bactérias (geralmente Gram-negativas) é enviada ao trato
28
respiratório por gotículas de aerossol, ultrapassam o sistema muco-ciliar
através dos tubos endotraqueais e atingem a árvore respiratória baixa. Como o
mecanismo de defesa dos macrófagos alveolares está prejudicado em
pacientes graves, cria-se então um ambiente favorável ao desenvolvimento de
pneumonia.Esse processo, relativamente comum no passado, responsável
por relatos de epidemias de pneumonias hospitalares por bactérias Gram-
negativas, tornou-se hoje em dia relativamente infreqüente. Os adequados
procedimentos de esterilização e conceitos atualizados de umidificadores e
ventiladores mecânicos reduziram significativamente a incidência de
pneumonias por essa via.
FocoExtrapulmonar
A infecção a partir de disseminação bacteriana hematogênica
também denominada pneumonia secundária constitui num quadro grave,
freqüentemente encontrado em pacientes de UH Cerca de 45% das
bacteremias nosocomiais ocorrem em unidades de terapia intensiva, onde os
pacientes se apresentam vulneráveis no que tange às suas defesas
respiratórias.
Os sítios mais comuns de infecções primárias são os tratos
gastrintestinais, urinário, as infecções pélvicas, os focos de pele (queimaduras),
as feridas cirúrgicas e as infecções a partir de cateteres vasculares, que
freqüentemente são o foco inicial de bacteremias.
2.10.3 Etiologia
A etiologia das infecções respiratórias em UTI é muito variável.
Cada hospital, e especificamente cada UTI têm uma tendência a
apresentar seu próprio espectro etiológico. dependendo do tipo de
paciente que atende. da disposição fisica de suas instalações, do arsenal
de antibióticos que utiliza, da qualidade dos equipamentos de que dispõe
e de muitos outros fatores.
o mecanismopatogênicomais comumdas infecções respiratórias
em UTI é a aspiração da flora bacteriana da orofaringe. As infecções
29
respiratórias adquiridas nos primeiros dois dias de internação na UT1,
excetuando-se os pacientes já previamente infectados, são geralmente
causadas por Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonias ou
Haemophilus influenzae, ou seja, bactérias que regularmente colonizam a
orofaringe de indivíduos saudáveis. A partir do quinto dia de internação, a
colonização da orofaringe por bacilos aelÓbios Gram-negativos em
pacientes graves cresce significativamente, mudando então o espectro
etiológico das infecções respiratórias, que passam a ser causadas por
Escherichia co/i, K/ebsiella spp., Pseudomonas aeroginosa, Enterobacler
spp. e Proteusmírabilis.
Infecções adquiridas por aspiração exógena são geralmente
causadas por bacilos Gram-negativos, destacando-se o Acinefobacfer spp.,
enquanto que pacientes apresentando disseminações hematogênicas de
focos extrapulmonares apresentam como agente da infecção respiratória o
microorganismo responsável pelo foco primário.
Pacientes esplenectomizados possuem especial vulnerabitldade
a germes encapsulados como Haemophilus influenzae e Streptococcus
pneumoniae.
o paciente grave em UTI muitas vezes comporta-se como
imunodeprimido, de forma que infecções graves por vírus, fungos e mesmo
parasitas devem sempre ser considerada.
A definição dos agentes mais prováveis aliadas ao correto
diagnóstico da pneumonia hospitalar grave é importante na adoção de
tratamento precoce e em risco muitas vezes inevitável.
2.10.4 Diagnóstico
o diagnóstico correto das infecções respiratórias no paciente
grave esbarra em vários fatores. Não raramente esses pacientes apresentam
condições que simulam pneumonias, como tromboembolismo pulmonar,
30
síndrome do desconforto respiratório agudo, atelectasias, etc. Por outro
lado, muitas vezes o estado clinico do paciente está tão deteriorado que os
sinais e sintomas clinicas característicos de infecções, como tosse ou febre,
podem estar ausentes.
o quadro laboratorial pode sugerir processos infecciosos
inespecíficos, mas o próprio estado grave do paciente impede que essa
análise seja adequadamente valorizada. A interpretação seqüencial dos
índices laboratoriais, sempre observadas em conjunto com outros dados, é
fator importante na orientação diagnóstica, mas carece de especificidade.
Alguns autores tendem a valorizar as alterações relativamente
inesperadas da função respiratória como um sinal precoce de infecções
respiratórias em instalação. Apesar desse evento ser observado com certa
freqüência, o envolvimento de várias condições que nele interferem reduz seu
valor na interpretação isolada.
Outro elemento que recentemente vem ganhando ênfase como
componente de diagnóstico das pneumonias é a análise do pH do muco
respiratório. Vários autores atribuem um alto valor preditivo para esse método.
Partindo de um valor de pH inicial (por exemplo, no dia da colocação do
tubo endotraqueal) de 7,3 a 7, 4, encontraram pH do muco entre 7,2 e 7,5 em
pacientes com colonização e 6,9 em pacientes que desenvolveram
pneumonias. Uma redução no pH maior ou igual a 0,2 abaixo do valor inicial
é considerada como significativa de presença de pneumonia e, portanto, a
monitorização diária desse parâmetro pode ser útil, pelo menos em pacientes
graves que estejam com intubação traqueal.
o diagnóstico radiológico presta um grande auxilio na
abordagem das pneumonias em UTI. Apesar de não ser definitivo, esse
exame pode, principalmente quando novos infiltrados aparecem, chamar a
atenção para um provável evento infeccioso em evolução. Outros métodos
radiológicos, como a tomografia computadorizada, podem ser utilizados no
processo diagnóstico, mas com baixa especificidade.
31
Em função da baixa especificidade dos critérios aqui citados,
todo esforço deve ser realizado no sentido de estabelecer-se o procedimento
diagnóstico mais importante, ou seja, a identificação do agente etiológico.
Esse processo, que pode envolver tanto a via indireta (sorologia para vírus e
Mycoplasma pneumoniae) como a direta (culturas de secreções ou sangue), é
obrigatório sempre que existir a suspeita de infecção respiratória no paciente
grave. Dessa maneira, ao menor sinal de infecção nesses pacientes, deve-se
colher sangue para realização de hemoculturas, proceder a toracocentese
diagnostica quando houver derrame pleural associado, e à coleta de escarro
para análise de eram e culturas apropriadas. O exame seqüencial do escarro é
uma importante medida diagnóstica e freqüentemente revela um novo
patógeno antes mesmo de os sinais clínicos aparecerem.
O método de coleta do escarro merece uma consideração
especial, pois nem sempre a identificação de microorganismos nesse material
corresponde ao agente causal da pneumonia.
A orofaringe pode ser colonizada por uma flora microbiana
complexa, contendo microorganismos em altas concentrações, facllmente
contaminando as secreções expectoradas do trato respiratório baixo. Como já
foi comentada anteriormente, a colonização em pacientes graves é muito
maior do que em outros pacientes. Assim sendo, os procedimentos habituais
de coleta de escarro como aspirados traqueais, expectoração espontânea ou
mesmo amostras colhidas por broncoscopia comum normalmente são
inadequados, apresentando resultados falso-positivos em virtude de sua
contaminação pelos germes da orofaringe. Portanto, em algumas
circunstâncias, fica muito difícil à diferenciação entre colonização (entendida
como a recuperação do mesmo microorganismo em duas ou mais amostras
consecutivas do mesmo sítio sem qualquer outro sinal de infecção) e infecção.
Todo cuidado na correta técnica e assepsia para coleta do material deve ser
observado.
No sentido de evitar esse problema, algumas técnicas foram
descritas, com o intuito de transpassar a orofaringe para a obtenção de
secreções não contaminadas. As punções aspirativas transtraqueais e trans-
32
torácicas foram tentadas, mas, devido ao risco de complicações têm
atualmente aplicação reduzida.
Mais recentemente, vários autores vêm advogando a realização
de análises microscópicas e culturas quantitativas por meio de duas técnicas
de coleta: a lavagem broncoalveolar e o escovado "protegido" (PSB -protected
specimen brush). Os seus resultados são muito significativos e, sempre que for
possível uma dessas técnicas deve ser utilizada, principalmente em pacientes
submetidos à ventilação mecânica, para minimizar os resultados fa!so-
positivos advindos da contaminação pela flora colonizadora.
Finalmente, a obtenção de material para análise pode ser
realizada através da toracotomia com biópsia a céu aberto, quando os
procedimentos prévios se mostrarem insatisfatórios e a adequada idenflflcação
do agente causal for imperiosa, dela dependendo a própria sobrevida do
paciente.
2.10.5 Tratamento
o sucesso do tratamento das infecções respiratórias em UTI
depende da identificação do agente etiológico e da sua sensibilidade aos
antibióticos disponíveis. Apesar da evidente importância da terapêutica
adjuvante (fluidificação das secreções brônquicas, broncodilatadores,
tratamento das afecções concomitantes etc.), o tratamento específico é
absolutamente prioritário, e quanto maior a sua especificidade, maior será a
possibilidade de ser alcançado um resultado satisfatório, minimizando também
as chances de produção de superinfecções ou aumento de colonizações. Não
obstante, em muitas situações, a terapêutica empírica se faz necessária.
Condições de extrema gravidade tornam essa conduta imperiosa, quando
qualquer atraso na sua instituição pode ser desastroso.
A terapêutica empírica deve ser feita sempre se tomando por
base o espectro microbiológico provável para cada paciente, assim como o
espectro microbiológico habitual para cada instituição hospitalar e suas
unidades de terapia intensiva.
J3
Em conformidade com os mecanismos patogênicos mais comuns
das infecções respiratórias nas unidades de terapia intensiva, essa terapêutica
deverá ser dirigida principalmente aos bacilos Gram-negativos e ao
Staphylococcus aureus, acrescentando-se, quando se tratar de pacientes
neutropênicos, adequada cobertura para fungos, como Cândida e Aspergillus.
2.10.6 Profilaxia
Apesar da inegavel evolução dos métodos de diagnóstico e
tratamento das infecções respiratórias em UTI, sua incidência e taxa de
mortalidade permanecem em níveis muito elevados. As medidas de prevenção
dessas infecções são fundamentais.
A profilaxia das infecções respiratórias deve considerar
inicialmente as fontes de aspiração exógena. Os pacientes que necessitam de
isolamento devem preferencialmente ocupar quartos separados na unidade de
terapia intensiva. Quando isso não for possível, eles não devem ocupar leitos
próximos àqueles que se encontram intubados ou que apresentam outros
fatores de risco para infecções respiratórias nosocomiais.
A equipe de profissionais que tem contato com os pacientes deve
manter todo o cuidado no sentido de não disseminar infecções. Procedimentos
simples como a adequada lavagem das mãos são importantíssimos.
Estatisticas mostram que esse pessoal lava as mãos apenas 50% das vezes
depois do contato com pacientes de UTI (sendo o corpo médico o principal
infrator). A fisioterapia respiratória tem um relevante papel preventivo. A
higiene brônquica por meio de correto posicionamento do paciente, técnicas
fisioterápicas e umidificação das secreções impedem que o acúmulo de
secreções se torne um meio propício para o crescimento bacteriano.
Técnicas de assepsia adequada na aspiração traqueal e a correia
esterilização dos aparelhos de terapia respiratória são fatores essenciais na
prevenção das infecções respiratórias. O emprego de filtros bacterianos nos
ventiladores mecânicos pode ser útil em algumas situações. A administração
profilática de antibióticos via nebulizadores ou sistêmica, apesar de levar à
34
redução da incidência de colonização e infecção por Pseudomonas em
diversos trabalhos, pode causar o aparecimento de outros microorganismos e,
até o presente, não mostrou melhora na morbidade e mortalidade desses
pacientes.
Outro aspecto da profilaxia das infecções respiratórias na UTI diz
respeito às fontes de aspiração endógenas, ou seja, as floras bacterianas de
orofaringe e trato gastrintestinal. Vários estudos mostraram resultados
favoráveis da descontaminação (ou supressão) seletiva da flora do trato
gastrintestinal, no sentido de prevenir a colonização secundária por bacilos
Gram-negativos, reduzindo assim a incidência de pneumonias. Vários
esquemas têm sido propostos, como, por exemplo, a administração enteral de
polimixina E, tobramicina e anfotericina 8; entretanto, o real valor dessa
medida preventiva está por ser estabelecido. Ainda com relação à colonização
do trato gastrintestinal por bacilos Gram-negativos, assume grande importância
o uso de agentes preventivos da úlcera de estresse nos pacientes graves. O
aumento artificial do pH gástrico produzido pela administração de antiácidos e
inibidores hb facilita a colonização do estômago e o transforma em importante
fonte de agentes causais de infecções do trato respiratório.
A substituição sempre que possível desses medicamentos por
agentes protetores de mucosa gástrica que não alterem o pH normal (por
exemplo, sucralfato) pode constituir uma medida preventiva.
Finalmente, deve-se lembrar que a mais importante atitude
profilática é a adequada educação e conscientização da equipe envolvida com
o tratamento do paciente. A utilização indiscriminada e sem critério de
antibióticos e o descaso freqüente com medidas básicas de higiene e assepsia
são fatores muitas vezes fatais para o paciente, que, por sua própria condição
de gravidade, não possui as defesas necessárias para o adequado combate às
infecções respiratórias na Unidade de Terapia Intensiva (KNOBEL, 1998).
35
3. MATERIAIS E MÉTODOS
O estudo foi realizado no Hospital do Trabalhador, no periodo
de março a agosto de 2003. Foram analisados a ausculta, o hemograma e as
imagens radiológicas de cada paciente, utilizando o estetoscópio, o resultado
laboratorial e radiológico diario. Avaliaram-se 80 pacientes entre 15 e 95 anos,
que apresentavam intubação orotraqueal, nasotraqueal e transtraqueal,
independente da patologia.
Para complemento do questionário tinha-se acesso ao
prontuário onde se podia encontrar todas as informações com relação ao
paciente desde a sua entrada, suas cirurgias, seus diversos exames, até a
data prevista da alta.
Antes de iniciar o levantamento dos dados, era necessário
reunir o fluxograma, o raio-x, o prontuário, livro de evolução da fisioterapia. E
deveria ser realizada a ausculta, caso não constasse no livro. Próximo passo
era pesquisar toda a história do paciente, qual era o estado geral dele quando
chegou ao hospital, se veio acompanhado dos familiares ou foi trazido de
ambulância, se ja chegou no hospital intubado ou foi intubado dentro do
hospital, em que local do hospital foi intubado, que dia foi intubado, se
apresentava algum sinal ou sintoma como cianose, taquipnéia antes de ser
intubado.
Depois de realizada toda a pesquisa sobre o paciente,
começava a ser acompanhado semanalmente o quadro respiratório,
laboratorial e radiológico do paciente, onde no:
Quadro respiratório deveria ser observado se havia ou não presença de
estertores úmidos e o aspecto dessa secreção.
Quadro laboratorial deveria ser observado se havia alteração dos
leucócitos que possuem o valor normal de 4.000 a 11.000Imm', dos
bastonetes onde o valor normal vai de O a 7% e das plaquetas que o
valor normal é de 150.000 a 300.000 plaq./mm'.
36
Quadro radiológico deveria ser observado se havia condensação,
congestão, atelectasia, derrame pleural, t ou ! da área cardíaca,
broncograma aéreo, ou mesmo se o pulmão estava bom, sem nenhuma
alteração.
Se o paciente apresentava alguma alteração no hemograma
como leucócitos acima de 12.000/mm3, bastonetes acima de 8% e
plaquetas acima de 450.000 plaqJmm'; na radiografia a presença de
condensação e na ausculta MV + com roncos, grande ou média quantidade
de secreção, de aspecto purulento ou mucopurulento., significava que o
paciente estava com infecção. Se o paciente apresentava apenas alteração
em um dos quadros, a orientanda deveria manter-se atenta porque o
paciente poderia estar iniciando uma infecção. E se o paciente não
apresentasse nenhuma alteração em nenhum dos quadros era porque o
paciente não estava com infecção.
A partir do momento em que o paciente era extubado ou tinha
sido diagnosticada a infecção, ambos os casos não faziam mais parte da
amostra.
3.1 QUESTIONÁRIO
Nome do paciente: _
N° do prontuário: _
Idade: _
Esta pergunta foi feita para poder estabelecer o indice de idade das
pessoas infectadas.
37
Sexo: _
Esta pergunta foi feita para poder estabelecer qual a prevalência de
sexo mais atingido pela infecção.
Local de Intubação:
UTI- I ( ) Centro Cirúrgico- II ( ) Via Pública-1I1 ( ) Pronto Socorro- IV ( )
Esta pergunta foi feita para poder estabelecer um índice de onde
ocorre a intubação com maior freqüência.
Motivo de Internação: _
Esta pergunta foi feita para avaliar os diferentes motivos de internação
e se há prevalência de infecção e complicações segundo a
especialidade.
Motivo de Intubação: _
Esta pergunta foi feita para saber em quais casos ocorrem a intubação
e se há prevalência de infecção e complicações segundo a causa.
Obs·: _
38
Data Dia da Dia da Hemograma Ausculta Raio-x Obs'
Internação Inlubação
39
4. ANÁLISE DOS RESULTADOS
De uma amostra de 80 pacientes intubados, 81 % dos
pacientes apresentaram infecção (Grupo 1) enquanto apenas 19% não
apresentaram nenhuma alteração no quadro que pudesse constatar-se
infecção (Grupo 2), conseqüentemente houve maior incidência de pacientes
com infecção devendo manter-se por mais tempo sob cuidados intensivos
(Gráfico 1).
Gráfico 1 - índice de infecção nos pacientes pesquisados
100% I80%
oGrupo1 I60% ~I40%
20%
0%
FONTE: DADOS DE PESQUISA
Do qual temos a seguinte estatística: Média de 40, Mediana
de 40, Percentil minimo (0-25) de 27,5. Percentil mínimo (O-50) de 40,
Percentil Mínimo (0-75) de 52,5 e o Desvio padrão de 35,3.
Dos pacientes analisados, 86% dos pacientes eram do sexo
masculino no Grupo 1 e 14% do sexo masculino no Grupo 2 e 57% dos
pacientes eram do sexo feminino e 43% do sexo feminino no Grupo 2 (Gráfico
2) E 80% dos pacientes do Grupo 1 e 20% do Grupo 2 eram da faixa etária
abaixo de 20 anos, 86% dos pacientes do Grupo 1 e 14% dos pacientes do
Grupo 2 eram de 20-30 anos e 79% dos pacientes do Grupo 1 e 21% do
Grupo 2 eram acima de 30 anos (Gráfico 3).
Grãflco 2 - Prevalência em relação ao sexo
FONTE: DADOS DE PESQUISA
40
oHomens
IllIGrupo 1 IOGrup02loMulheres'IiIGrupo 1
O Grupo 2
Do qual temos a seguinte estatística: Média do G1 de 32,5 e
do G2 de 7,5, Mediana do G1 de 32,5 e do G2 de 7,5, Percentil Minimo (0-25)
do G1 de 20,25 e do G2 de 6,75, Percentil Mínimo (O-50) do G1 de 32,5 e do
G2 de 7,5, Percentil Mínimo (0-75) do G1 de 44,75 e do G2 de 8,25 e o Desvio
Padrão do G1 de 0,5 e do G2 de 0,09.
Gráfico 3 - Prevalência em relação à faixa etária
~ªC'""'!ImlGrupo 1
OGrupo2
mPcima de 30 anos iDGrupo 1
ilGrupo 2
FONTE: DADOS DE PESQUISA
41
Do qual temos a seguinte estatística: Média do G1 de 21,6 e
do G2 de 5, Mediana do G1 de 24 e do G2 de 4, Percentil Mínimo (0-25) do G1
de 16 e do G2 de 6,5, Percentil Mínimo (O-50) do G1 de 24 e do G2 de 4,
Percentil Mínimo (0-75) do G1 de 28,5 e do G2 de 6,5 e o Desvio Padrão do
G1 de 12,6 e do G2 de 3,6.
No Gráfico 4, os pacientes pesquisados, apresentaram
diferentes motivos de internação, onde 48% apresentaram doenças
neurológicas, 12% doenças respiratórias, 18% politrauma e 22% outras
doenças no Grupo 1 e 60% apresentaram doenças neurológicas, 0% doenças
respiratórias, 7% politrauma e 33% outras doenças no Grupo 2 .
Gráfico 4 - Doenças que mais acometem os pacientes internados
o Grupo 1 Im Doenças Neurológicas I1O Doenças Respiratórias [
O Politrauma Itl!IOutras doenças \
oGrupo 2 I
El Doenças Neurológicas li'O Doenças Respiratórias'
m Politrauma IO Outras doenças I
FONTE: DADOS DE PESQUISA
Do qual temos a seguínte estatística: Média do G1 de 16,25 e
do G2 de 3,75, Mediana do G1 de 13 e do G2 de 3, Percentil Mínimo (0-25) do
G1 de 11 e do G2 de 0,75, Percentil Mínimo (O-50) do G1 de 13 e do G2 de 3,
Percentil Mínimo (0-75) do G1 de 18,25 e do G2 de 6 e o Desvio Padrão do G1
de 10,1 e do G2 de 4,1.
42
No Grâfico 5, apresentamos a prevalência de doenças que
mais os acometeram separadas dentro de cada uma delas; nas doenças
neurológicas temos que 87% dos pacientes apresentaram traumatismo crânio-
encefálico (TCE), 10% hematoma sub-aracnóide, 3% traumatismo raqui-
medular (TRM) e 0% AVC Hemorrágico no Grupo 1 e nas doenças
neurológicas temos que 67% dos pacientes apresentaram traumatismo crânio-
encefálico (TCE), 11% hematoma sub-aracnóide, 11% traumatismo raqui-
medular (TRM) e 11% AVC Hemorrágico no Grupo 2.
Gráfico 5 - Doenças Neurológicas
FONTE: DADOS DE PESQUISA
Do qual temos a seguinte estatística: Média do G1 de 7,75 e
do G2 de 2,25, Mediana do G1 de 2 e do G2 de 1, Percentil Mínimo (0-25) do
G1 de 0,75 e do G2 de 1, Percentil Mínimo (O-50) do G1 de 2 e do G2 de 1,
Percentil Mínimo (0-75) do G1 de 9 e do G2 de 2,25 e o Desvio Padrão do G1
de 12,8 e do G2 de 2,5.
No Gráfico 6, nas doenças respiratórias 37% dos pacientes
apresentaram trauma de tórax e insuficiência respiratória aguda, 13%
pneumonia e broncoaspiração no Grupo 1 e nenhum dos pacientes
apresentaram doenças respiratórias no Grupo 2.
43
Gráfico 6 - Doenças Respiratórias
i OGrupo 1 I1
C,""~d,"," II[Olnsvtici~rrciaRespíratériaAgtXb IopneUlT'ICln'il.
::::~SrJraçâO , I
I rn,rn~ooOó,,, I
I1
Ioln~uficiência. Re~pirat6tiaAgud.:l IElPneumoma
D8roncoasp'ração ! I
FONTE DADOS DE PESQUISA
Do qual temos a seguinte estatística: Média do G1 de 2 e do
G2 de O, Mediana do G1 de 2 e do G2 de O, Percentil Minimo (0-25) do G1 de
1 e do G2 de O, Percentil Minimo (O-50) do G1 de 2 e do G2 de O, Percentil
Mínimo (0-75) do G1 de 3 e do G2 de O e o Desvio Padrão do G1 de 1,1 e do
G2 de O.
No gráfico 7, obtivemos nos politraumatizados o resultado de
92% no Grupo 1 e 8% no Grupo 2.
Gráfico 7 - Politrauma
I
oGrupo 1 IIla Politrauma I
~------------------------------~-~::FONTE: DADOS DE PESQUISA
44
Do qual temos a seguinte estatístíca: Média de 6,5, Mediana
de 6,5, Percentil Mínimo (0-25) de 3,75, Percentil Mínimo (O-50) de 6,5,
Percentil Mínimo (0-75) de 9,25 e o Desvio Padrão de 7,7.
No Grãfico 8, apresentamos as outras doenças, onde 57% dos
pacientes apresentaram ferimento por arma de fogo (FAF), 29% fraturas, 7%
ferimento por arma branca (FAB) e embolia gordurosa, 0% eclâmpsia,
intoxicação e insuficiência cardíaca congestiva (ICC) no Grupo 1 e 20% dos
pacientes apresentaram ferimento por arma branca (FAB), embolia gordurosa,
eclâmpsia, intoxicação e insuficiência cardíaca congestiva (ICe), 0% ferimento
por arma de fogo (FAF) e fraturas no Grupo 2.
Gráfico 8 - Outras Doenças
IDGrupoi-\1~~~~ I
IOFraturas I
la,-. liaGomuro',,-a I
OEclâmpsla IIiIlntoXlcação
D~C
DGrupo2
DFAF
FONTE DADOS DE PESQUISA
Do qual temos a seguinte estatística: Média do G1 de 2 e do
G2 de 0,71, Mediana do G1 de 1 e do G2 de 1, Percentil Mínimo (0-25) do G1
de O e do G2 de 0,5, Percentil Mínimo (O-50) do G1 de 1 e do G2 de 1,
45
Percentil Mínimo (0-75) do G1 de 2,5 e do G2 de 1 e o Desvio Padrão do G1
de 3 e do G2 0,4.
No Gráfico 9, apresentamos a prevalência em relação ao local
onde os respectivos pacientes foram intubados, sendo 17% na Unidade de
Terapia Intensiva, 35% no Centro Cirúrgico, 22% na Via Pública e 26% no
Pronto-Socorro no Grupo 1 e 26% na Unidade de Terapia Intensiva, 27% no
Centro Cirúrgico, 20% na Via Pública e 27% no Pronto-Socorro no Grupo 2.
Gráfico 9 - Prevalência em relação ao local onde foram intubados
IIo Grupo 1 1
ImUnidade d~ Terapia htensiva IIa Cernro CirurgICO IOVíaF\Jblica '
Ila Pronto-Socorro
IOGrupo2
FONTE DADOS DE PESQUISA
Do qual temos a seguinte estatística: Média do G1 de 16,25 e
do G2 de 3,75, Mediana do G1 de 15,5 e do G2 de 4, Percentil Mínimo (0-25)
do G1 de 13,25 e do G2 de 3,75, Percentil Mínimo (O-50) do G1 de 15,5 e do
G2 de 4, Percentll Mínimo (0-75) do G1 de 18,5 e do G2 de 4 e o Desvio
Padrão do G1 de 5,1 e do G2 de 0,5.
No Grafico 10, apresentamos as doenças com maior índice de
infecção, sendo 59% resultado de traumatismo crânio-encefálico, 26% de
politrauma e 15% de ferimento por arma de fogo.
46
Gráfico 10 - Doenças com maior indice de infecção
FONTE: DADOS DE PESQUISA
Do qual temos a seguinte estatística: Média de 17,6, Mediana
de 14, Percenlil Mínimo (0-25) de 11, Percentil Mínimo (O-50) de 14, Percentil
Mínimo (0-75) de 22,5 e o Desvio Padrão de 11,9.
No Gráfico 11, obtivemos os locais onde os pacientes
realizaram a intubação e apresentaram maior e menor índice de infecção,
sendo a Unidade de Terapia Intensiva responsável por 73% e 27%, o Centro
Cirúrgico por 85% e 15%, a Via Pública por 82% e 18% e o Pronto-Socorro por
81 % e 19%, cada um respectivamente do Grupo 1 e do Grupo 2.
Gráfico 11 - Locais com maior índice de infecção
FONTE DADOS DE PESQUISA
47
Do qual temos a seguinte estatistica: Média do G1 de 10,85 e
do G2 de 9,85, Mediana do G1 de 11 e do G2 de 4, Percentil Mínimo (0-25) do
G1 de 4 e do G2 de 4, Percentil Mínímo (O-50) do G1 de 11 e do G2 de 4,
Percentil Mínímo (0-75) do G1 de 15,5 e do G2 de 15,5 e o Desvio Padrão do
G1 de 7,6 e do G2 de 8,0.
48
5. DISCUSSÃO
Segundo WHEELER (1999), as infecções pulmonares ou do
trato respiratório superior são extremamente comuns durante a ventilação
mecânica. A intubação endotraqueal impede o fechamento glótico, rompe a
barreira laríngea, alentece a escada mucociliar, impede a eliminação de
secreção e fornece uma via aberta para que grandes quantidades de bactérias
e fungos aspirados sejam inoculadas no pulmão.
Nesse presente estudo, segundo a amostra analisada, 81 % dos
pacientes apresentaram infecção enquanto 19% não apresentaram,
conseqüentemente houve maior incidência de pacientes com infecção, pois
segundo a literatura de KNOBEL (1998), nos pacientes com doenças
concomitantes, a instituição de terapêuticas agressivas, a ventilação mecânica
a, às vezes, a própria admissão na unidade de terapia intensiva, aumentam
consideravelmente O risco de infecções respiratórias.
Quanto à comparação etária, houve maior índice entre jovens e
idosos, pois nos jovens há prevalência dos acidentes de trânsito, ao passo que
nos idosos, as quedas são predominantes, sendo confirmado segundo a
literatura de OLIVEIRA (2002).
De acordo com os resultados apresentados houve prevalência
do traumatismo crânio-encefálico como doença com maior índice de infecção,
pois, aproximadamente 50% das mortes de causa traumática são associadas a
TCE e mais de 60% de mortes devidas a trauma por acidente automobilístico
são decorrência do traumatismo crânio-encefálico. Estima-se ainda que ocorra
no mundo um TCE a cada 15 segundos e a cada cinco minutos uma dessas
vítimas morra e outra fique com seqüela permanente, dados compatíveis com
os apresentados por OLIVEIRA (2002).
Nesse trabalho, obtive êxito nos resultados que foram
justificados pela literatura, entretanto sugiro que se de continuidade a essa
pesquisa, podendo dispor-se de uma amostra maior, que não foi obtida pela
recidiva e permanência por mais tempo do que o esperado de alguns
pacientes da UTI .
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6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nesse trabalho obtive como resultados, o Centro Cirúrgico como
o local de maior risco para a intubação sendo responsável por 35% dos casos
de infecção, depois o Pronto-Socorro com 26%, a Via Pública com 22% e por
último a Unidade de Terapia Intensiva com 17%. Estudos de pacientes em
ventilação mecânica mostram uma incidência de pneumonia associada à
ventilação mecânica (PAV) que varia de 6 a 70%. dependendo da população
estudada. Os pacientes cirúrgicos parecem ter maior chance de pneumonia
quando comparados aos pacientes clínicos. Estima-se que a incidência de PAV
seja de 1 a 3% por dia de ventilação mecânica, sendo os principais
determinantes dessa incidência fatores relacionados ao paciente e tempo de
entubação orotraqueal (SALLUH. www.medstudents.com.br).
Quanto à comparação entre o índice de infecção e os locais de
intubação apresentamos a prevalência do Centro Cirúrgico sendo responsável
por 85% e 35% respectivamente, apesar de transparecer um local mais
apropriado, estéril e com mais cuidados em relação à utilização de roupas,
máscaras, luvas, aventais e a lavagem das mãos. Estatísticas mostram que
esse pessoal lava as mãos apenas 50% das vezes depois do contato com
pacientes de UTI (sendo o corpo médico o principal infrator). A fisioterapia
respiratória tem um relevante papel preventivo. A higiene brônquica por meio
de correto posicionamento do paciente, técnicas fisioterápicas e umidificação
das secreções impedem que o acúmulo de secreções se torne um meio
propício para o crescimento bacteriano. Técnicas de assepsia adequada na
aspiração traqueal e a correta esterilização dos aparelhos de terapia
respiratória são fatores essenciais na prevenção das infecções respiratórias,
dados compatíveis com os apresentados por KNOBEL (1998).
Apesar da inegável evolução dos métodos de diagnóstico e
tratamento das infecções respiratórias em UTI, sua incidência e taxa de
mortalidade permanecem em níveis muito elevado. As medidas de prevenção
dessas infecções são fundamentais.
50
o presente estudo fica à disposição para futuros
aprimoramentos, a fim de auxiliar, àqueles que de alguma maneira se utilizam
da intubação e das suas técnicas para estar auxiliando no seu aprimoramento
com relação à ventilação mecânica e àqueles que se interessam pela
fisioterapia respiratória em geral.
51
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