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Médica hematologista do Hospital Brigadeiro
Responsável médica pelo setor de Citometria de Fluxo – São Paulo – Laboratório DASA
Foco de atuação: Leucemias Agudas, Síndromes Mieloproliferativas e Síndromes Mielodisplásicas
Caso clínico
• Paciente do sexo feminino, 72 anos
• Fraqueza há 2 meses.
Hb (g%) 8,5
Ht (%) 25,3
GB (/mm3) 3000
Neutrófilos (/mm3) 540
Blastos (%) 20
Plaquetas (/mm3) 35.000
Mielograma
Medula óssea normocelular, com presença de 55,0% de células blásticas de pequeno a médio tamanho, nucléolos visíveis, citoplasma escasso , agranular.
Morfologia e Citoquímica
Leishman POX
Imunofenotipagem por citometria de fluxo Marcadores de Imaturidade
Imunofenotipagem por citometria de fluxo Marcadores Mielomonocíticos
Imunofenotipagem por citometria de fluxo Marcadores linfóides B e T
Imunofenotipagem por citometria de fluxo Marcadores Eritrocíticos, Megacariocíticos, NK, Plasmocitários,
de Células dendríticas
São características imunofenotípicas encontradas na maioria das leucemias agudas :
1- CD45 de alta intensidade, CD34-, HLA-DR-
2- CD45 de alta intensidade, CD34+, HLA-DR+
3- CD45 de moderada intensidade, CD34-, HLA-DR-
4- CD45 de moderada intensidade, CD34+ , HLA-DR+
Qual alternativa abaixo é falsa:
1- CD13, CD33 e CD117 são antígenos específicos da linhagem mielóide
2- A MPO é marcador específico da linhagem mielóide
3- O CD3 é marcador específico da linhagem linfóide T
4- Os marcadores CD19, CD22, CD79a citoplasmático são marcadores associados à linhagem linfóide B
Com base nas características morfológicas, citoquímicas e imunofenotípicas apresentadas,
qual a conclusão diagnóstica?
1- Leucemia Mielóide Aguda , provável subtipo FAB M0
2- Leucemia de Células Dendríticas Plasmocitóides
3- Leucemia Aguda Indiferenciada
4- Leucemia Aguda Mista
Estabelecendo a linhagem das leucemias
agudas
Estabelecendo a linhagem das leucemias agudas
FAB, 1985, 1991 Morfologia e citoquímica
EGIL, 1995 Morfologia, citoquímica e imunofenótipo
Classificações OMS, 2001 e 2008 Morfologia, citoquímica, imunohistoquímica, imunofenótipo, citogenética,
biologia molecular.
Estabelecendo Linhagem das Leucemias Agudas
EGIL , 1995
• LLA
– B: pelo menos 2 destes marcadores da linhagem B : CD19, CD79a cito ou CD22
– T: CD3 de citoplasma ou de membrana
• LMA
– 2 ou mais marcadores mielomonocíticos: anti MPO, CD13, CD33, CDw65 e/ou CD117
Classificação das LMAs 1- Linhagem mielomonocítica: anti-MPO, CD13, CD33, CDw65 e/ ou
CD117
2- Linhagem eritróide ( eritroide pura, M6):
Imatura: não classificável por marcadores
Madura: anti-glicoforina A
3- Linhagem Megacariocítica (M7): CD41 e/ou CD61 (membrana ou citoplasma)
4- Mielóide precoce(M0): somente definida por marcadores . Imunofenótipo semelhante ao dos subtipos de LMA , mas citoquímica negativa e marcadores linfóides (CD3, CD79a e CD22) negativos.
5- LMA TdT+
6- LMA com expressão de marcadores linfóides (“LY+AML”)
Estabelecendo Linhagem das Leucemias Agudas
EGIL , 1995
Classificação da LLA • LLA B *(CD19+ e/ou CD79a + e/ou CD22+)
– Pro B (B-I) Sem expressão de outros marcadores de diferenciação B
– Comum (B-II) CD10+
– Pré B (B-III) IgM citoplasmática
– Madura (B-IV) Kappa ou Lambda de superfície ou citoplasmática
• LLA T **(CD3 citoplasmático ou superfície)
– Pró T (T-I) CD7+
– Pré T (T-II) CD2+ e/ou CD5+ e/ou CD8+
– Cortical (T-III) CD1a+
– Madura (T-IV) CD3 superfície, CD1a-
– α/β+ (grupo a) anti TCR α/β+
– γ/δ + (grupo b) anti TCR γ/δ +
• LLA com expressão de antígenos mielóides (“My+LLA”)
Estabelecendo Linhagem das Leucemias Agudas
EGIL , 1995
* Pelo menos 2 destes 3 marcadores. Maioria dos casos são TdT+, HLA-DR+, exceto B-IV que é TdT –
** Maioria dos casos TdT+ , HLA-DR- , CD34- , mas estes marcadores não são considerados para diagnóstico ou classificação.
Estabelecendo linhagem das Leucemias Agudas
Classificação OMS
• LLA-B: CD19, CD79a citoplasmático, CD22 , nenhum é considerado específico. Positividade em combinação ou alta intensidade estabelece linhagem.
• LLA-T: Somente CD3 é considerado linhagem específico.
• LMA: Não especifica quantos marcadores associados a linhagem mielóide devem ser positivos para a classificação. MPO único marcador considerado linhagem específico.
– Dificuldade diagnóstica : diferenciação de M0 e indiferenciada.
– M0: CD13 e/ou CD117, CD33 em 60% dos casos. MPO negativa na citoquímica e geralmente negativa ou positiva em pequena porcentagem dos blastos (CF e IHQ).
Leucemias Agudas de Linhagem Ambígua
Sistema de Escore para definição de leucemias bifenotípicas agudas (LBA)*
EGIL, 1995 Pontos** Linhagem B Linhagem T Linhagem Mielóide
2 CD79a CD3 (cito ou sup) Anti - MPO
IgM cito Anti TCR α/β (anti lisozima) ***
CD22 cito Anti TCR γ/δ
1 CD19 CD2 CD13
CD10 CD5 CD33
CD20 CD8 CDw65
CD10
0,5 TdT TdT CD14
CD24 CD7 CD15
CD1a CD64
CD117
*LBA é definida quando o escore for maior que 2 para mielóide e 1 para linhagem linfóide
** Cada marcador pontua o correspondente peso.
*** Especificidade sendo avaliada.
Leucemias Agudas de Linhagem Ambígua (LALAs)
Classificação OMS 2001, 2008
• Leucemia Aguda Não Diferenciada
• Leucemia Aguda de Fenótipo Misto
– Uma população blástica com comprometimento com mais de uma linhagem
– Duas ou mais populações blásticas distintas que apresentam diferentes comprometimentos de linhagem
• Outras LALAs
Leucemia Agudas de Linhagem Ambíguas (LALAS)
Classificação OMS 2008 Categoria Critérios Diagnósticos
Leucemia Aguda Não Diferenciada Blastos não preenchem critérios para nenhuma linhagem hematopoética
Leucemia Aguda de Fenótipo Misto B/Mielóide NE
Blastos preenchem critérios para linhagem linfóide B e mielóide*
Leucemia Aguda de Fenótipo Misto T/Mielóide NE
Blastos preenchem crítérios para linhagem linfóide T e mielóide*
Leucemia Aguda de Fenótipo Misto NE – Tipos raros Leucemias de fenótipo misto não relacionadas acima: T/B; T ou B/mielóide não monocítica de linhagem que não expressa MPO (ex etritrocítica ou megacarioblástica) *
Leucemia Aguda de Fenótipo Misto com t(9;22)(q34; q11.2) ; BCR/ABL
Blastos apresentam t(9;22)(q34;q11.2) com BCR/ABL1, excluindo os casos de LMC crise blástica
Leucemia Aguda de Fenótipo Misto com t(v;11q23); MLL
Blastos apresentam rearranjo MLL
Outras LALAS
LA não classificada como as anteriores Ou Linfoma/Leucemia Linfoblástica de Células NK **
*Que não apresentam t(9;22)(q34;11.2); BCR/ABL ou t(v;11q23);MLL **Leucemias raras de classificação difícil com expressão de CD56, expressam marcadores T imaturos como
CD2, CD7 ou mesmo CD3 e que não expressam marcadores linfóide B ou mielóides e apresentam os genes de
imunoglobulina e receptor de células T “em configuração germline” e nas quais a Leuccemia de células
dendríticas foi excluída.
Critérios para classificação de mais de uma linhagem em uma população única de blastos
Classificação OMS 2008 Linhagem Mielóide
Mieloperoxidase + (por CF, CQ, IHQ) Ou Dois ou mais marcadores positivos de diferenciação monocítica (CD11c, CD14, CD64, lisozima ou esterase não específica)
Linhagem Linfóide T
CD3 citoplasmático (em CF anticorpo deve ser específico para cadeia épsilon do CD3 , IHQ: antiCD3 policlonal , não é T específico) CD3 de superfície (raro na leucemia aguda mista)
Linhagem Linfóide B
CD19+ forte expressão, com forte expressão de mais 1 destes marcadores: CD79a ou CD22 citoplasmático ou CD10. CD19+ fraca expressão, com forte expressão de pelo menos 2 dos seguintes: CD79a , CD22 citoplasmático ou CD10
CF: Citometria de Fluxo; CQ: Citoquímica; IHQ: Imunohistoquímica
• Se as células anômalas não apresentam nenhum dos critérios de comprometimento com as linhagens B, T e mielóide (incluindo M6 e M7), pensar em outras linhagens celulares:
Estabelecendo linhagem das Leucemias Agudas
Basofílica
Mastocitária
Dendrítica plasmocitóide
“Natural Killer”
Células não hematopoéticas
Biologia Molecular
Citogenética
Linhagem
celular Diferenciação/
Maturação
Perfil de expressão fenotípica de antígenos Combinação de anticorpos monoclonais
Beltrame, M . Modificado
Diagnóstico de Leucemia Aguda Morfologia
Citoquímica
Imaturidade
Classificação OMS, 2001 e 2008 Leucemias Agudas de Linhagem Ambígua
• Expressão de enzimas e antígenos associados a determinada linhagem podem estar presentes em blastos de outra linhagem
• Identificação simultânea de populações blásticas distintas
• Observação de recaídas de LA com blastos de linhagem diferente da do diagnóstico
• Casos que não apresentam marcadores que permitam a identificação da linhagem celular
Os fenótipos da LAs nem sempre refletem o momento
específico da maturação hematopoética em que se deu a
transformação leucêmica
Silva, MCA. Citometria de Fluxo Aplicações no Laboratório e de Pesquisa, São Paulo, Ed Atheneu, 2013 . Cap13.
Estabelecendo a linhagem das leucemias agudas
FAB, 1985, 1991 Morfologia e citoquímica
EGIL, 1995 Morfologia, citoquímica e imunofenótipo
Classificações OMS, 2001 e 2008 Morfologia, citoquímica, imunohistoquímica, imunofenótipo, citogenética,
biologia molecular.
Futuro
Laboratório DASA Citometria de Fluxo - SP
Obrigada!!!!
Aldeneide Soares da Silva
Alina Florentina da Silva
Bianca Villas Boas
Camila Fazzani
Cristiany da Silva Alves
Everaldo de Almeida Santiago
Guilherme de Oliveira Lopes
Guilherme Stoppa Silva
Kelly Cristina Silvestre
Lidiane Bispo de Sousa
Marta Anesia Viana
Renata Souza Mattos
Rosiane Albuquerque de Lima
Vanessa Procópio Nascimento
Ana Claudia Carramaschi Vilela Soares
Aparecida de Cássia Carvalho
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Felipe Vieira Rodrigues Maciel
Rodrigo de Souza Barroso
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