Estabelecendo a linhagem em leucemias agudas – 2ª Parte

Alex Freire Sandes Assessor Médico em Hematologia

Caso clínico

• Paciente de 22 anos, sexo masculino

• Quadro de astenia há 2 semanas

• Exame Físico

– REG, hipocorado (+++/4+), afebril

– Ausculta cardíaca: BRNF em 2T, com sopro sistólico

– FC: 104 bpm

– Abdome: esplenomegalia (Traube ocupado)

– Ausência de linfonodomegalias

Hemograma completo

• Hb: 5,3 g/dL • Leucócitos: 1.750/mm3 • Plaquetas: 26.000/mm3

Avaliação diagnóstica de leucemia agudas

Sintomas e sinais

clínicos

Achados de

hemograma

Mielograma

e Biópsia de MO

Imunofenotipagem

por citometria de

fluxo

Citogenética

convencional e

FISH

Biologia molecular

+

Mielograma

Imunofenotipagem por citometria de fluxo

Marcadores de células imaturas

Marcadores de linhagem B

Marcadores de linhagem B

Marcadores mieloides

Marcadores mieloides

Marcadores mieloides

Marcadores de linhagem T

Marcadores de linhagem T

Marcadores de linhagem T

Marcadores de linhagem T

Resultado imunofenotípico consolidado

• Marcadores imaturos: CD34, HLA-DR, CD45 de moderada intensidade

• Marcadores mieloides

– Positivos: CD13 e CD33 de elevada intensidade

– Negativos: MPO, CD117, CD64, CD14, CD11c, CD15

• Marcadores linfoides B:

– Positivo: CD79a intracitoplasmático

– Negativos: CD19, CD20, CD22, CD10, IgM

• Marcadores linfoides T:

– Positivos: CD3 intracitoplasmático e CD7

– Negativos: CD3 de superfície, CD2, CD5, CD1a,

CD4 e CD8

Pergunta 1: Qual o diagnóstico do caso apresentado?

(a) Leucemia linfoblástica T

(b) Leucemia mieloide aguda

(c) Leucemia aguda de fenótipo misto: T/B

(d) Leucemia aguda de fenótipo misto: T/B/mieloide

(e) Leucemia aguda indiferenciada

Escore para definição de leucemia aguda bifenotípica– EGIL (1995)

Pontos Linhagem B Linhagem T Linhagem mieloide

2 CD79a

cytIgM

cytCD22

CD3 (cyt/m) Anti-TCR

Mieloperoxidase Lisozima

1 CD19 CD10 CD20

CD2 CD5 CD8

CD10

CD13 CD33 CD65

0,5 nTdT CD24

TdT CD7

CD1a

CD14 CD15 CD64

CD117

Linhagem mieloide > 2 pontos

Linhagem linfoide > 1 ponto

LLA-T – Imunofenótipo associado a leucemia

200 casos

• Fenótipo ectópico

• Diminuição de antígenos pan-T

• Infidelidade de linhagem

• IFAL – 197 casos (98,5%)

Takao T et al. 2012

Infidelidade de linhagem

CD79a+: 76/185 (41%)

CD10+: 79/194 (40,7%)

CD13+: 32/170 (18,8%)

CD22+: 6/91 (6,5%)

CD19+: 1/191 (0,5%)

Takao T et al. 2012

Definição de linhagem hematopoética – OMS 2008

Classificação de tumores de tecidos hematopoético e linfoide da OMS. 2008

Linhagem Mieloide Mieloperoxidase (Citometria, citoquímica ou imuno-histoquímica) ou Marcadores monocíticos (No mínimo dois marcadores: NSE, CD64, CD14, CD11c, lisozima)

Linhagem Linfoide T CD3 intracitoplasmático ou CD3 de superfície* *Notas: 1. Citometria – AcMo para cadeia epsilon do CD3 2.Imuno-histoquímica – anticorpos policlonais podem detectar a cadeia zeta do CD3, que não é linhagem T específica

Linhagem Linfoide B CD19 de forte intensidade, com pelo menos um dos seguintes marcadores com forte expressão: CD10, CD79a, CD22 intracitoplasmático ou CD19 de baixa intensidade, com pelo menos dois dos seguintes marcadores com forte expressão: CD10, CD79a, CD22 intracitoplasmático

Pergunta 1: Qual o diagnóstico do caso apresentado?

(a) Leucemia linfoblástica T

(b) Leucemia mieloide aguda

(c) Leucemia aguda de fenótipo misto: T/B

(d) Leucemia aguda de fenótipo misto: T/B/mieloide

(e) Leucemia aguda indiferenciada

(a) LLA pró-T (LLA-TI)

(b) LLA T imatura

(c) LLA de células T precursoras iniciais (Early T-cell precursor

leukemia)

(d) As alternativas a, b e c estão corretas

(e) Nenhuma das alternativas anteriores

Pergunta 2: Qual a classificação imunofenotípica mais adequada para o caso T apresentado?

Diferenciação normal de linfócitos T

Jaffe E. S. et al. Blood 2008;112:4384-4399

Diferenciação normal de linfócitos T

Diferenciação normal de linfócitos T

Classificação imunofenotípica de LLA-T (EGIL 1995)

T I LLA pró-T Ausência de expressão de outros

marcadores associados a linhagem T

T II LLA pré-T CD2+ e/ou CD5+ e/ou CD8+

CD1a- e sCD3-

T III LLA-T cortical CD1a+ e sCD3 – /+fraco

T IV LLA-T madura

LLA-T

LLA-T

CD1a- e CD3+ de superfície

TCR +

TCR +

CD7+ e CD3+ no citoplasma e/ou superfície

LL

A t

ímic

as

LL

A

pró

-T

Classificação imunofenotípica de LLA-T (Expressão de TCR)

Asnafi V et al. Blood 2003

LLA-T TCR+

LLA-T

Imatura

LLA-T

Pre-

Diferenciação normal de linfócitos T

Coustan-Smith et al. Lancet Oncology 2009

239 pacientes

0,5-18,9 anos

30 casos (12,6%)

Early T-cell precursor leukemia (ETP leukemia)

Coustan-Smith et al. Lancet Oncology 2009

Early T-cell precursor leukemia (ETP leukemia)

Coustan-Smith et al. Lancet Oncology 2009

Early T-cell precursor leukemia (ETP leukemia)

•CD1a e CD8 negativos;

• CD5 positivo fraco (< 75%)

• No mínimo um marcador positivo: CD34,

HLA-DR, CD117, CD13, CD33, CD11b ou CD65

Early T-cell precursor leukemia (ETP leukemia)

(a) LLA pró-T (LLA-TI)

(b) LLA T imatura

(c) LLA de células T precursoras tímicas iniciais (Early T-cell

precursor leukemia)

(d) As alternativas a, b e c estão corretas

(e) Nenhuma das alternativas anteriores

Pergunta 2: Qual a classificação imunofenotípica mais adequada para o caso apresentado?

Coustan-Smith et al. Lancet Oncology 2009

ETP leukemia e Doença residual mínima

Coustan-Smith et al. Lancet Oncology 2009

ETP leukemia e Sobrevida

ETP leukemia é uma leucemia de “stem-cell”

Zhang J et al. Nature 2012

ETP leukemia em outros centros

Tóquio

91 crianças com LLA-T

5 casos de ETP-ALL (5,5%)

Alemanha (GMALL)

178 casos de early T-ALL

57 casos de ETP-ALL (32%, correspondendo

a 7,4% de LLA-T do aduto)

Inukai T et al. Br J Haematol. 2012 Neuman M et al. Blood Cancer Journal 2012

200 CASOS

94 casos

Painel mínimo para o diagnóstico

Mediana de idade:

15 anos (1-76)

Sexo:

25,8% Feminino

74,2% Masculino

8 mulheres/10 homens

7 crianças/ 11 adultos

18 casos (19%)

ETP

Mediana de idade:

25 anos (3-78)

Takao T et al. 2012

ETP leukemia – dados de um centro nacional

18 casos

ETP

CD5 (POS)

50% (9/18)

CD5 (NEG)

50% (9/18)

CD34

94% (17/18)

cTdT

83% (15/18)

CD13

50% (8/16)

CD33

53% (8/15)

CD117

66% (8/16)

MPO

NEG

CD79a

29% (5/17)

HLA-DR

57% (5/7)

Todos os casos foram CD1a/ CD8 negativos

Takao T et al. 2012

ETP leukemia – dados de um centro nacional

Considerações finais

• ETP leukemia é um novo subtipo de LLA-T caracterizado por prognóstico desfavorável

• Imunofenótipo característico

– CD1a e CD8 negativos;

– CD5 positivo fraco (< 75%)

– No mínimo um marcador precursor/mieloide positivo: CD34, HLA-DR, CD117, CD13, CD33, CD11b ou CD65

• Diagnóstico diferencial

– Leucemia de fenótipo misto T/mieloide (ausência de MPO e marcadores monocíticos)

– Classificação EGIL: LLA pró-T (TI) e LLA pré-T (TII)

Equipe de Hematologia Hematologia Dr. Alex Freire Sandes – alex.sandes@grupofleury.com.br Dr. Edgar Gil Rizzatti Dr. Matheus Vescovi Gonçalves Dra Maria Carolina Tostes Pintão Dra. Maria de Lourdes Chauffaille

Anatomia Patológica Dra. Flávia Fernandes Silva Zacchi

Setor de Citometria de Fluxo Ana Cláudia Teodoro da Silva Daniela Gregolin Marrese Estela Cayres Ritter Flávia Aranda Souza Juliana Sampaio Rego Nair Tamashiro Karen Tobono Oseki Tania Tieko Takao Yumi Hasegawa Maekawa