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ESTADIAMENTO E TRATAMENTO DA
LVC
Paulo Tabanez e Vitor Ribeiro
Membros Fundadores do Brasileish
Compreender a doença
Diagnosticar
Estadiar
Escolher protocolos
Prever/intervir recaídas
Controle flebotomíneo
O MANEJO DO CÃO
COM LEISHMANIOSE
É UM DESAFIO!!!
Políticas públicas
Art. 1º - Proibir, em todo o território
nacional, o tratamento da leishmaniose
visceral em cães infectados ou doentes,
com produtos de uso humano ou
produtos não-registrados no Ministério
da Agricultura, Pecuária e
Abastecimento (MAPA).
PORTARIA INTERMINISTERIAL Nº 1.426,
DE 11 DE JULHO DE 2008
Drogas leishmanicidas conhecidas para tratamento
Antimoniato de metilglucamina
Anfotericina B
Anfotericina B lipossomal
Estibogluconato
Aminosidina
Miltefosina
Tratamento humano no Brasil
Não registrados
Logo …
Alopurinol
Drogas imunomoduladoras
Domperidona
Saponina 1000 mcg
Produto Registrado
CHUPA
ESSA!!!
Atendimento - Cão
Diagnóstico confirmado
Rever Diagnósticos Diferenciais
Não Infectado
Repelentes e Vacinação
Diagnóstico não confirmado
Repelentes e Terapia
Estadiamento
Eutanás
ia
Como tratar ?
Objetivos do Tratamento
Reduzir carga parasitária
Restaurar resposta imunitária adequada
Promover cura clínica
Prevenir recaídas
Drogas utilizadas
Drogas imunomoduladoras
Domperidona - 0.5 - 1 mg/Kg, VO, 30 dias
Saponina 1000 mcg - Sc, q 21 dias, 3 aplicações
AIE - 0,5 - 2 mg/Kg/ dia, VO
Outras
Drogas leishmaniostáticas Alopurinol - 10 - 20 mg/Kg, q 12h, VO, indeterminado
Drogas leishmanicidas Antimoniato de metilglucamina - 50 mg/Kg, q 12h, Sc, 21-30 dias
Estibogluconato - 15 - 20 mg/Kg, q 12h, Sc, 21-30 dias
Aminosidina - 10 mg/Kg, q 12h, Sc, 30 dias
Anfotericina B desoxicolato - 0,5 - 0,8 mg/Kg, q 72h, EV, 8 semanas
Anfotericina B lipossomal - 3 - 4 mg/Kg/dia, EV, 5 dias
Miltefosina - 2 mg/Kg/dia, VO, 28 dias.
Terapia suporte
Estadiamento por alterações clínico-
patológicas e sorológicas
Estágios I, II, III, IV
ESTÁGIO
CLÍNICO
SOROLOGIA
SINAL CLÍNICO
ALTERAÇÃO LABORATORIAL
TERAPIA
PROGNÓSTICO
I
(sem doença)
Títulos baixos
(1:40 / 1:80).
Paras. (-)
Sem sinais clínicos
Sem alteração
Imunoterapia *
Bom
II
(Sem doença)
Títulos
baixos/médios.
Paras (+)
Sem sinais clínicos
Sem alteração
Alopurinol/Imunot
erapia/Miltefosina
Bom
III
(doença leve)
Títulos baixos/
elevados
Sinais clínicos
Qualquer alteração exceto
renal
Alopurinol/Imunot
erapia/Miltefosina
Bom a reservado
IV
(doença
moderada)
Títulos
médios/elevado
s
Sinais clínicos
Alterações III e IRIS I ou II
Alopurinol/Imunot
erapia/Miltefosina
/Manejo IRIS
Reservado a ruim
V
(doença severa)
Títulos
médios/elevado
s
Sinais clínicos
Alterações III e IRIS III ou IV
Alopurinol/imunot
erapia/Miltefosina
?Menejo IRIS
Ruim
Proposta de Estadiamento da LVC Brasileish (em discussão)
* Imunoterapia ( Leishtec em doses duplas a cada 21 dias por 3 aplicações e então reforços semestrais + Domperidona 0,5 A 1 mg/kg,VO, BID, 30 dias a cada seia meses.
Saponina
‣ 90% dos cães tratados
permaneceram assintomáticos
comparados aos 37% de óbitos
no grupo não tratado.
‣ Aumento em IGG2 mais que
IGG1
‣ Reação de hipersensibilidade
tardia postiva
‣ Menores scores clínicos
‣ Contagem CD4+ normal
Saponina
Vacina DIVA - Diferencia Infectados de VAcinados
BEYONtec
LeishDONN
A
LTA
1
LTA2
LTA
0
IL-12
IL-18
IL-27
IL-4
LB PL LTreg
IL-4
IL-10
TGF-b
IL-2
FNT
INF-g
IL-10
Sintase ON
Ativação
Eliminacão parasita
Disseminação parasitas
Saponina 1mg
Domperidona
LTA
1
LTA2
LTA
0
IL-12
IL-18
IL-27
IL-4
LB PL LTreg
IL-4
IL-10
TGF-b
IL-2
FNT
INF-g
IL-10
Sintase ON
Ativação
Eliminacão parasita
Disseminação parasitas
Domperidona
ESTÁGIO
CLÍNICO
SOROLOGIA
SINAL CLÍNICO
ALTERAÇÃ0 LABORATORIAL
TERAPIA
PROGNÓSTICO
II
(Sem doença)
Títulos
negativos/baixo
s. Para (+)
Sem sinais clínicos
Sem alterações
Alopurinol/
Imunoterapia/
Miltefosina
Bom
Tratamento:
Alopurinol
Imunoterapia
Miltefosina
Alopurinol
‣ Pirazolopirimidina
‣ Dose - 10-20 mg/Kg, BID, VO, indeterminado
‣ Mecanismo de ação - inibição de síntese
proteica
‣ Reações - cálculos de xantina
Alopurinol
Inositol que incorpora na Leish impede translocação do RNA - proteína
✓ Sortuda, SRD, fêmea, 6a.
Miltefosina
‣ Composto alquilfosfocolina
‣ Dose - 2 mg/Kg, SID, VO, 28 dias.
‣ Mecanismo de ação - GPI e AcetilCoa (vias lipídios e glicolíticas)
‣ Reações - GI
✓Dutch, PA, macho, 4a.
‣ Tratamento
✓ Imunomodulação
‣ Achados laboratoriais
✓ PCR MO + RIFI não reagente
‣ Exame físico
✓ Sem alterações clínicas
ESTÁGIO
CLÍNICO
SOROLOGIA
SINAL CLÍNICO
ALTERAÇÃ0 LABORATORIAL
TERAPIA
PROGNÓSTICO
II
(Sem doença)
Títulos
negativos/baixo
s. Para (+)
Sem sinais clínicos
Sem alterações
Alopurinol/
Imunoterapia/
Miltefosina
Bom
ESTÁGIO
CLÍNICO
SOROLOGIA
SINAL CLÍNICO
ALTERAÇÃ0 LABORATORIAL
TERAPIA
PROGNÓSTICO
III
(doença leve)
Títulos
baixos/elevados
Sinais clínicos
Qualquer alteração exceto
renal
Alopurinol/Imunot
erapia/Miltefosina
Bom a reservado
ESTÁGIO
CLÍNICO
SOROLOGIA
SINAL CLÍNICO
ALTERAÇÃ0 LABORATORIAL
TERAPIA
PROGNÓSTICO
III
(doença leve)
Títulos
baixos/elevados
Sinais clínicos
Qualquer alteração exceto
renal
Alopurinol/Imunot
erapia/Miltefosina
Bom a reservado
ESTÁGIO
CLÍNICO
SOROLOGIA
SINAL CLÍNICO
ALTERAÇÃ0 LABORATORIAL
TERAPIA
PROGNÓSTICO
III
(doença leve)
Títulos
baixos/elevados
Sinais clínicos
Qualquer alteração exceto
renal
Alopurinol/Imunot
erapia/Miltefosina
Bom a reservado
ESTÁGIO
CLÍNICO
SOROLOGIA
SINAL CLÍNICO
ALTERAÇÃ0 LABORATORIAL
TERAPIA
PROGNÓSTICO
III
(doença leve)
Títulos
baixos/elevados
Sinais clínicos
Qualquer alteração exceto
renal
Alopurinol/Imunot
erapia/Miltefosina
Bom a reservado
ESTÁGIO
CLÍNICO
SOROLOGIA
SINAL CLÍNICO
ALTERAÇÃ0 LABORATORIAL
TERAPIA
PROGNÓSTICO
III
(doença leve)
Títulos
baixos/elevados
Sinais clínicos
Qualquer alteração exceto
renal
Alopurinol/Imunot
erapia/Miltefosina
Bom a reservado
ESTÁGIO
CLÍNICO
SOROLOGIA
SINAL CLÍNICO
ALTERAÇÃ0 LABORATORIAL
TERAPIA
PROGNÓSTICO
III
(doença leve)
Títulos
baixos/elevados
Sinais clínicos
Qualquer alteração exceto
renal
Alopurinol/Imunot
erapia/Miltefosina
Bom a reservado
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CLÍNICO
SOROLOGIA
SINAL CLÍNICO
ALTERAÇÃ0 LABORATORIAL
TERAPIA
PROGNÓSTICO
III
(doença leve)
Títulos
baixos/elevados
Sinais clínicos
Qualquer alteração exceto
renal
Alopurinol/Imunot
erapia/Miltefosina
Bom a reservado
ESTÁGIO
CLÍNICO
SOROLOGIA
SINAL CLÍNICO
ALTERAÇÃ0 LABORATORIAL
TERAPIA
PROGNÓSTICO
III
(doença leve)
Títulos
baixos/elevados
Sinais clínicos
Qualquer alteração exceto
renal
Alopurinol/Imunot
erapia/Miltefosina
Bom a reservado
ESTÁGIO
CLÍNICO
SOROLOGIA
SINAL CLÍNICO
ALTERAÇÃ0 LABORATORIAL
TERAPIA
PROGNÓSTICO
III
(doença leve)
Títulos
baixos/elevados
Sinais clínicos
Qualquer alteração exceto
renal
Alopurinol/Imunot
erapia/Miltefosina
Bom a reservado
ESTÁGIO
CLÍNICO
SOROLOGIA
SINAL CLÍNICO
ALTERAÇÃ0 LABORATORIAL
TERAPIA
PROGNÓSTICO
III
(doença leve)
Títulos
baixos/elevados
Sinais clínicos
Qualquer alteração exceto
renal
Alopurinol/Imunot
erapia/Miltefosina
Bom a reservado
Ribeiro, 2009
ESTÁGIO
CLÍNICO
SOROLOGIA
SINAL CLÍNICO
ALTERAÇÃ0 LABORATORIAL
TERAPIA
PROGNÓSTICO
III
(doença leve)
Títulos
baixos/elevados
Sinais clínicos
Qualquer alteração exceto
renal
Alopurinol/Imunot
erapia/Miltefosina
Bom a reservado
Tratamento:
Alopurinol
Imunoterapia
Miltefosina
✓ Sushi, Pug, macho, 2a.
‣ Exame físico
✓ Atrofia muscular
✓ Emagrecimento
✓ Alopecia
✓ Linfadenopatia
✓ Granuloma
‣ Achados laboratoriais
✓ Anemia
✓ Alt. Prot (al 2,2 gl 5,9 a/g 0,37)
✓ RIFI títulos elevados
✓ Citologia de MO, Linfonodo e
Granuloma +
‣ Tratamento
✓ Imunomodulador
✓ Leishmaniostático
Antes Depois
ESTÁGIO
CLÍNICO
SOROLOGIA
SINAL CLÍNICO
ALTERAÇÃ0 LABORATORIAL
TERAPIA
PROGNÓSTICO
IV
(moderada)
Títulos
médios/elevado
s
Qualquer sinal clínico
Alteração III e IRIS I ou II
Alopurinol/Imunot
erapia/Miltefosina
Reservado a ruim
ESTÁGIO
CLÍNICO
SOROLOGIA
SINAL CLÍNICO
ALTERAÇÃ0 LABORATORIAL
TERAPIA
PROGNÓSTICO
IV
(moderada)
Títulos
médios/elevado
s
Qualquer sinal clínico
Alteração III e IRIS I ou II
Alopurinol/Imunot
erapia/Miltefosina
Reservado a ruim
Tratamento:
Alopurinol
Imunoterapia
Miltefosina
ESTÁGIO
CLÍNICO
SOROLOGIA
SINAL CLÍNICO
ALTERAÇÃ0 LABORATORIAL
TERAPIA
PROGNÓSTICO
IV
(moderada)
Títulos
médios/elevado
s
Qualquer sinal
clínico
Alteração III e IRIS I ou II
Alopurinol/Imunot
erapia/Miltefosina
Reservado a ruim
✓ Tetê, Schanauzer, fêmea,
7a. ‣ Exame físico
✓ Alopecia
✓ Emagrecimento
✓ Atrofia muscular
✓ Onicogrifose
✓ Claudicação
✓ Uveíte
‣ Achados laboratoriais
✓ Anemia
✓ Creat 1,4; RCPU 1; PA 120
✓ Prot alt (al 1,6 gl 11,7 a/g 0,13)
✓ RIFI titulos elevados
✓ Citol de Linf. e MO +
✓ HQ pele -
‣ Tratamento
✓ Imunomodulação
✓ Leishmaniostático
✓ Leishmanicida
Antes Depois
Antes Depois
Dr. Paulo Tabanez
ESTÁGIO
CLÍNICO
SOROLOGIA
SINAL CLÍNICO
ALTERAÇÃ0 LABORATORIAL
TERAPIA
PROGNÓSTICO
V
(doença severa)
Títulos
médios/elevado
s
Qualquer sinal clínico
Alterações III e IRIS III ou IV
Alopurinol/Imunot
erapia/Miltefosina/
Manejo IRIS
Ruim
Estágio V
ESTÁGIO
CLÍNICO
SOROLOGIA
SINAL CLÍNICO
ALTERAÇÃ0 LABORATORIAL
TERAPIA
PROGNÓSTICO
V
(doença severa)
Títulos
médios/elevado
s
Qualquer sinal clínico
Alterações III e IRIS III ou IV
Alopurinol/Imunot
erapia/Miltefosina/
Manejo IRIS
Ruim
✓ Billy, SRD, macho, 1a.
‣ Exame físico
✓ Anorexia/Emagrecimento/Apatia
✓ D. esfoliativa/ulcerativa
✓ Hiperqueratose/Pododermatite
✓ Linfadenopatia ‣ Exames laboratoriais ✓ Anemia
✓ Trombocitopenia
✓ Cr 6,3; Ur>300; RCPU 3,2; PA
200
✓ Prot alt (al 1,7; gl 8 a/g 0,21)
✓ RIFI títulos elevados
✓ Citologia de Mo +
✓ Raspado pele Demodex +
✓ PCR Ehrlichia + ‣ Tratamento
✓ Imunomodulação
✓ Leishmaniostático
✓ Leishmanicida
✓ Tratamento suporte
Esofagostomia
IRIS
✓ Demodicose
✓ Erliquiose
Antes Depois
Antes Depois
Acompanhamento do Tratamento
‣ O que escolher?
‣ Quando parar?
‣ Exames trans e pós?
‣ Frequência?
‣ Repelentes - Controle
flebotomíneos
Conclusões
ENTENDER a doença e sua apresentação
Educação em Saúde e PREVENÇÃO
DIAGNOSTICAR adequadamente
ESTADIAR
TRATAR e acompanhar a evolução com
RESPONSABILIDADE
Referir a veterinários ESPECIALIZADOS
OBRIGADO !!