ESTÁGIO PARCELAR NO SERVIÇO DE NEFROLOGIA · Web view2019/05/20 · Nesta rúbrica quer agradecer a amabilidade, extrema motivação e apoio mostrada pelo meu orientador o Dr

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DE UMA POPULAÇÃO DE DOENTES INSUFICIENTES RENAIS CRÓNICOS EM PROGRAMA DE HEMODIÁLISE

MESTRADO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA 2007-2008

Mª Auxiliadora Molina CarranzaOutubro-2010

Este trabalho é elaborado, como parte integrante da formação do Mestrado em Nutrição clínica, sendo de particular importância pela oportunidade de sedimentar e pôr em prática os conceitos da nutrição atendiendo a doentes insuficientes renais sempre presentes na actividade da Medicina Interna.

A malnutrição proteico-calórica é frequente no doente em tratamento de hemodiálise de manutenção, e representa um importante factor pronóstico negativo, já que se relaciona com uma morbilidade e mortalidade elevadas. O objetivo do nosso estudo tem sido avaliar o estado nutricional dos doentes com insuficiência renal crónica em programa de hemodiálise periódica da clínica “ x” *.

Nesta rúbrica quer agradecer a amabilidade, extrema motivação e apoio mostrada pelo meu orientador o Dr. Fernando Santos.

Também não quer deixar de realçar a disponibilidade mostrada quer pelo Director clínico, quer pelos enfermeros da Unidade de Hemodiálise “x” e o apoio e dedicação que revelam ter pelos seus doentes.

*A política de seguridade de dados dos doentes proibe-me a sua identificação

2

INDICE

1. Introdução Pagina 4a. Descripção do estudo 7b. Informaçoes subjetivas 10c. Antropometria 13d. Parámetros bioquímicos 17e. Valoração da situação clínica 21f. Recomendações nutricionais na IRC 26

2. Discusão 293. Conclusões 304. Anexos 32

a. Classificação etiológica da patologia secundária 33b. Tratamento farmacológico 35c. Avaliação nutricional global subjetiva 36d. Avaliação nutricional global objetiva 37e. Questionario de consumo alimentar e apetite CCAA 38f. Folha de registro alimentar 40g. Folha para cálculo da dieta renal 41h. Valores dos nutrientes por porção dos grupos alimentares 42i. Teste Delta 43

5. Bibliografia 46

3

INTRODUÇÃO

“Estado Nutricional é a condição de saúde de um individuo, influenciada pelo consumo de nutrientes, identificada pela correlação de informações obtidas de estudos físicos, bioquímicos, clínicos e dietéticos”. (Vasconcelos, 2000)

O estado de nutrição reflecte em cada momento o equilibrio existente entre o aporte alimentar, a absorção e a utilização de nutrientes em relação às necessidades do organismo.

“A avaliação do estado nutricional envolve o exame das condições físicas do individuo, crescimento e desenvolvimento, níveis de nutrientes na sangue, urina ou tecidos e a qualidade de nutrientes ingerida” (Mahan, 1998).

Alteração do estado nutricional ocorre quando o consumo inadequado de alimentos, em quantidade e qualidade provoca distúrbios ou carências nutricionais.

A avaliação do estado nutricional está indicada em todo paciente com risco de desenvolver desnutrição ou já desnutrido.

A função renal desempenha um papel importante na regulação metabólica, principalmente a nível do equilibrio ácido-base, balance hidroelectolítico, metabolismo fósforo-cálcico e balanço nitrogenado. Por isso, a insuficiência renal aguda e crónica afecta de maneira especial a situação metabólica nutricional dos doentes. Um outro mecanismo que no insuficiente renal crónico (IRC) pode conduzir à malnutrição proteico-calórica é o stress metabólico desencadeado pelo aumento de factores neuroendócrinos e de citoquinas que acompanham a falência da função renal. Destas alterações sublinha-se o aparecimento ou agravamento de insulinorresistência que vai, necessariamente, levar a uma situação de disglicemia ou a um agravamento duma diabetes previamente existente. Para além disso, a retenção nitrogenada e as alterações iónicas que acompanham a IRC desencadeiam alterações dispépticas traduzidas em anorexia, náuseas e, por vezes vómitos, que vão influenciar negativamente a ingestão alimentar.

A diálise também pode condicionar a situação nutricional, pois as necessidades energéticas e proteicas são superiores às do individuo são e às do urémico não dializado. Podemos, dum modo resumido, dizer que as causas da desnutrição no doente insuficiênte renal em hemodiálise são múltiples: a ingestão alimentar insuficiente, em parte relacionada com as alterações dispépticas, as alterações endocrinas e metabólicas

4

Consumo ou ingestão alimentar Necessidades ou gastos nutricionais

Consumo Insuficiente(carencia nutricional)

Normalidade nutricional

Excesso ou desequilibrio de consumo ou utilização(disturbios nutricioais)

Estado nutricional

Desnutrição proteico-energéticaAnemia ferroprivaHipovitaminose ABócio endémico

Caries dentalOutras carências nutricionais

ObesidadeDiabetes

AteroscleroseHipertensão arterial

Outras doenças degenerativas

originadas pela uremia, que determinam o aumento das necessidades em nutrientes, a acção catabólica dos procedimentos e as doenças intercurrentes.

Por estas razões, a alteração nutricional mais comum na IRC é a desnutrição proteico-calórica, cuja prevalência nos doentes em programa de hemodiálise periódica se encontra entre 17-34%, com expressão diversa, pois muitos doentes apresentam-se desnutridos enquanto outros mostram anomalias discretas, como é o caso da diminuição da reserva proteica sem anomalias físicas aparentemente importantes. A desnutrição calórico-proteica, com alteração dos compartimentos Massa gorda e Massa magra, podem levar a uma profunda alteração das proteinas séricas, afetando o curso clínico dos doentes em diálise e relacionando-se, deste modo, com sua morbilidade e mortalidade.

CAUSAS DE DESNUTRIÇÃO NA HEMODIÁLISE

Ingestão alimentar diminuidaAnorexia

Uremia (diálise inadequada/perda da função renal residual) Efeitos debilitantes da doença crónica Sobrecarga hídrica Doença gastrointestinal coexistente (refluxo, úlcera péptica, gastroparesia) Co-morbilidade coexistente (insuficiência cardíaca, doença pulmonar crônica Medicamentos Depresão Infecções

Fatores psicológicos Isolamento, ignorância

Financeiros Pobreza

Iatrogenia Dietas restritivas, inadequadas ou impalatáveis

MedicamentosInterações com nutrientes

Dentição deficiente

Hipercatabolismo/Alterações metabólicas Perda de aminoácidos, peptídeos e vitaminas na diálise Inflamação (aumento da proteólise devido ao contacto do sangue com as membranas dialíticas,

líquido de diálise e outros aparatos Acidose metabólica Actividade física reduzida Uremia Actividade biológica reduzida de insulina e de fatores de crescimento Doenças intercorrentes (insuficiêcia cardíaca, sepsis) Hiperparatireodismo/hiperglucagonemia

5

OBJECTIVOS DO ESTUDO

Fazer a avaliação nutricional num grupo de doentes insuficientes renais crónicos em programa de hemodiálise e relacionar os parâmetros nutricionais utilizados entre si e com diferentes factores que os podem influenciar: idade dos doentes, tipo de doença subjacente, tempo de permanência em hemodiálise, padrão alimentar praticado, para detectar desvios nutricionais significativos e estabelecer uma estratégia de intervenção adequada. Deste modo criamos condições de aumentar a qualidade de vida, para além de diminuir a morbilidade e mortalidade neste grupo de doentes.

MATERIAL E MÉTODOS

TIPO DE ESTUDO

Descriptivo, transversal

POPULAÇÃO DE ESTUDO

O estudo tem-se realizado sobre um total de 18 doentes (9 homens e 9 mulheres) estáveis em programa de hemodiálise; definiéndo-se como “estável” os doentes livres de doenças agudas e não hospitalizados durante os seis últimos meses, excepto por necessidade de avaliação. Como critério de exclusão é considerado a amputação de qualquer dos membros. A idade media foi 69.8 ± 9.3 nos homens e 61.5 ± 15.8 nas mulheres, e o tempo medio de permanência em hemodiálise de 101.2 ± 67.7 meses. O 61% dos doentes tinham iniciado a hemodiálise após os 40 anos. METODOLOGIA

“Fazer avaliação nutricional é interpretar a composição corporal através de parâmetros electivos”.

O grau de desnutrição determinou-se através de informações subjectivas fornecida pelos doentes, parâmetros antropométricos (IMC, perímetro da prega tricipital, perímetro muscular braquial, perímetro da cintura e perímetro da perna) e analíticos (hemoglobina, linfocitos totais, concentração de albúmina sérica e colesterol total). Para a avaliação do consumo alimentario utilizou-se o “Questionario de consumo alimentar e apetite CCAA”, “Folha de registo alimentar” e “ Folha para cálculo da dieta renal”. Realizaram-se estudos descriptivos e analíticos. Como programa informático estadístico utilizou-se o SPSS.

1. Informações subjetivas

A. História médica, social e nutricioal

Informações quanto a mudanças recentes no apetite ou hábitos alimentares, sintomas gastrointestinais afectando a alimentação, intolerância e alergia alimentares.

História de perda de peso recente e não intencional Análise da ingestão alimentar actual (comparada com a usual e com a recomendada),

identificando preferências e hábitos alimentares Outras doenças/intercorrências/stress metabólico Factores psicológicos, sociais e económicos afectando o estado nutricional Nível de actividade e factores físicos influenciando a ingestão alimentar História de orientação nutricional prévia, incluindo conhecimento e aderência Avaliação subjectiva global

Avaliaram-se os seguintes parámetros, ortorgando uma puntuação entre 1 e 5 em função da ausência ou grave afectação, estabelecendo cinco categorias nutricionais: Nutrição adequada, Desnutrição leve, Desnutrição moderada, Desnutrição grave e Desnutrição gravíssima.

1. Perda de peso

6

Estado nutricional

Adequado Desnutrição leve

Desnutrição moderada

Desnutrição grave

Desnutrição gravíssima

Categoria 1 2 3 4 5

Parâmetros

Nenhuma perda de peso

Perda < 5-10%

Perda > 10% nos últimos 6 meses, porém com ganho durante o último mês

Perda de 10-15 %

Declino de peso rápido e >15%, porém com recuperação no último mês

Perda de 10-15%

Declinio de peso rápido e >15%, porém com recuperação no último mês

Perda >15%

Declino grande, rápido e continuo, principalmente no mês anterior, e sem sinais de recuperação

2. Ingestão alimentar

Estado nutricional

Adequado Desnutrição leve Desnutrição moderada

Desnutrição grave


Categoria 1 2 3 4 5

Parâmetros

Ingestão alimentar boa

Melhorando a ingestão

Redução moderada na ingestão, sem melhora aparente

Consumo de dieta líquida

Grande redução severa na ingestão e em declínio.

Consumo de dieta líquida hipocalórica exclusiva

Redução muito grande na ingestão e em declínio.

Jejum ou ingestão pequena de líquidos hipocalóricos

3. Sintomas gastrointestinais

Estado nutricional



Desnutrição grave


Categoria 1 2 3 4 5

Parâmetros

Sem síntomas Náuseas e sintomas de curto prazo (<2semanas)ou intermitentes

Vómitos e sintomas moderados na gravidade

Diarreia ou outros sintomas persistentes e graves

Anorexia grave ou outros sintomas persistentes e muito graves

4. Incapacidade funcional

O manutenção de autonomia funcional é, entre outros, um dos factores chaves que determinam o bem-estar dos doentes idosos em diálise e, por ele, a avaliação de seu grau de dependência é importante por ser uma medida indirecta de sua qualidade de vida relacionada com a saúde.

A idade elevada e as co-morbilidades dos doentes em hemodiálise tem implicações sobre aspectos funcionais, dada a necesidade de ajuda que requerem estes doentes.

Para valorar o grau de dependência utilizou-se o “Teste Delta” método oficial de valoração do nível de dependência das pessoas da 3ª idade pelo Decreto foral de Navarra. (Anexo 5). A qualificação da independência das pessoas idosas a efeitos da normativa de serviços sociais é de “válida”(valoração de válida ou assistida leve segundo o Teste Delta) ou “assistida”(valorada como assistida moderada ou severa segundo o Teste Delta).

O Teste Delta é uma escala que consta, por sua vez, de três sub-escalas independentes. A 1ª é a que propriamente mide o grau de dependencia, como indicativo da necessidade de cuidados da pessoa,

7

classificándo-á em válida, assistida leve, assistida moderada e assistida severa. As outras dois subescalas, correspondem à deficiência física e psíqica, são independentes entre sí e sirvem para orientar sobre o origem da dependência (dependência de origem físico e/ou dependência de origem psíquico).

A informação foi recolhida por observação estructurada por parte de pessoas do centro com o suficiente conhecimento das condições de saúde da pessoa a avaliar

Os distintos ítem tem uma puntuação de 0 a 3, que escalona a intensidade de cuidados, desde a situação com menos afectação à de maior severidade:

0. Autonomia de função1. Ajuda ocasional2. Ajuda frequente3. Ajuda permanente

A puntuação total é a soma dos valores correspondentes a cada ítem, obtendo-se três valores diferentes que correspondem a :

- Dependência (puntuação máxima 30)- Deficiência física (puntuação máxima 15)- Deficiência psíquica (puntuação máxima 15)

Valorando a pontuação do questionario de dependência, classifica-se em:

- Válidos de 0 a 1 pontos- Dependência ligeira de 2 a 9 pontos- Dependência moderada de 10 a 19 pontos- Dependência severa de 20 a 30 pontos

Em função das pontuações obtidas em cada um dos questionarios correspodentes à deficiência física e a dependência psíquica, obtem-se a seguinte graduação que pode orientar para a origem do grau de dependência:

- Ausência de déficit o déficit leve: 0-4- Déficit moderado: 5-9- Déficit grave: 10-15-

Estado nutricional



Desnutrição grave


Categoria 1 2 3 4 5

Parâmetros

Sem limitações Dificuldade de deambulação

Melhora nas actividades funcionais

Dificuldade nas actividades normais devido à fadiga e à fraqueza

Grande deterioração das actividades funcionaisRealização de actividades leves

Pouca actividade ou acamado/cadeira de rodas.

5. Co-morbidade

As condições de co-morbilidades podem afectar significativamete a função renal nessa população, não representando isso que o envelhecimento seja a única variável associada obrigatoriamente com o declinio da taxa de filtração glomerular.

Neste item são também incorporados o tempo em diálise e a idade avançada

8

Estado nutricional



Desnutrição grave


Categoria 1 2 3 4 5

Parâmetros

Tempo em diálise <1 ano, e sem presença de co-morbilidade aparente

Tempo em diálise entre 1 e 2 anos, ou co-morbilidade leve

Tempo de diálise >4 anos, ou idade >75 anos, ou co-morbilidade moderada

Tempo de diálise maior que 4 anos ou co-morbilidade grave

Co-morbilidades graves e múltiplas

6. Suporte socio-familiar

Considera-se que o suporte socio-familiar influi de maneira importante no estado clínico do doente através do cumprimento das indicações de tratamento, dieta, etc.

Estabeleceu-se uma avaliação da situação clínica dos doente no momento do estudo em função da patologia associada e da situação social do doente, outorgando a cada área uma pontuação entre 0 e 3 pontos, em função da ausência ou grave afectação de cada orgão, ou da má situação social. Da soma de pontos obteve-se uma cifra entre 0 e 15 pontos, tanto maior quanto pior era a situação clínica do doente. Subdividiu-se os doentes em três grupos, em função dos pontos obtidos, classificando-os em grupo de leve risco (grupo I), de moderado risco (grupo II), e de alto risco (grupo III)

B. Inquérito alimentar

A realização do inquérito alimentar é necessaria na luta e prevenção da desnutrição no doente submetido a hemodiálise, por ser mais sensível que outros indicadores em sua detecção e além disso, identificar os principais erros e o caminho mais efectivo na sua solução.

Para a avaliação do consumo alimentar utilizou-se:

- “Questionario de consumo alimentar e apetite CCAA” (Anexo 5) que consta de 34 items que os doentes conseguem responder em 10 minutos. Divide-se em 2 partes, a primeira inclue questões gerais sobre a adequação da dieta e o nível de apetite e a segunda sobre o apetite e hábitos alimentícios, bem como os dias de diálise e sem diálise. Está baseado em questionarios similares utilizados em doentes saos ou outras patologias adaptados para as especiais caraterísticas do doente em diálise.

- “Folha de registo alimentar” (Anexo 6)

- “ Folha para cálculo da dieta renal” (Anexo 7).

C. Consumo alimentario dos doentes em hemodiálise

A distribuição de nutrientes na dieta deve ser equilibrada, com um 10-15% de proteinas, 55-70% de carbohidratos e 20-30% de lípidos. A recomendação da restricção de proteinas a 0.6-0.8 gr/kg/dia só tem demostrado ser benéfica em doentes com IRC em tratamento conservador já que atrasam a progressão da nefropatia na sua fase terminal. No entanto, os doentes em hemodiálise necessitam 1-1.2 gr/kg . O aporte hídrico normalmente aproxima-se a 500-600 cc sumados ao volume de diurese que o doente mantém.

As necesidades energéticas podem ser calculadas mediante fórmulas utilizadas para a avaliação nutricional dos doentes em geral (sem insuficiência renal como a fórmula de Harris-Benedict), mas diversos autores, utilizam aproximações para facilitar a práctica diaria, que oscilam entre 35-40 calorias/kg/dia na nefropatia crónica.

9

Fórmula para o cálculo energético de Harris BenedictGasto

energético♂ 66 + (13.7 x Peso) + (5 x Altura) - (6.8 x Idade)♀ 655.1 + (9.6 x Peso) +(1.8 x Altura) –(4.7 x Idade)

A estimativa da ingestão protéica, usada como um marcador simples do estado geral ou risco nutricional dos doentes estáveis, pode ser feita através da história alimentar (registo retrospectivo).

Determinou-se o peso pós-dialise e a altura dos doentes, , o IMC e o peso ideal de cada doente com referêcia aos valores antropométricos da população saudável. Estas determinações foram feitas pelo mesmo observador

C. Exame físico : Observar a existência de sinais carenciais na apariência física do doente, concemente ao estado nutricional.

1. Perda de gordura subcutânea

Observar 4 regiões: face (olhos e bochechas), tríceps, bíceps e tórax

Estado nutricional



Desnutrição grave


Categoria 1 2 3 4 5

Parâmetros

Nenhuma perda de gordura subcutânea

Perda pequena e em aparente recuperação

Sinais de perda em alguma das regiões, mas não em outras

Grande perda de gordura nas diferentes regiões

Perda muito grande de gordura nas diferentes regiões

2.Edemas

Estado nutricional



Desnutrição grave


Categoria 1 2 3 4 5

ParâmetrosNenhum edema aparente.

Edema leve nos membros inferiores

Edema moderado nos membros inferiores e outras regiões do corpo

Edema grave Edema muito grave

3.Parâmetros antropométricos

As alterações da composição corporal podem ser detectadas através das medidas antropométricas dirigidas à avaliação da massa corporal.

Valorar-se os efeitos da desnutrição sobre a perda do panículo adiposo e de massa muscular, sendo que as medidas antropométricas são pouco sensíveis na fase inicial da doença.

Determinou-se o Peso pós-diálise e a Altura dos doentes, utilizando uma balança de precisão 0.1 Kg e tallímetro de precisão 0.1 cm. A Prega tricipital mediu-se com a ajuda de um lipocalibrador,

10

modelo John Bull e o Perímetros da cintura, braquial do braço que não tinha a fístula arterio-venosa, e da perna, com uma fita métrica. Foram realizados sempre pelo mesmo observador. O peso ideal obteve-se com a ajuda de tabelas da OMS.

As categorias do estado de nutrição estabelecem-se baseadas nas variações relativas ao percentil 50 dos parámetros antropométricos das tabelas de população.

Estabeleceu-se um índice de nutrição com 4 categorias, segundo o grau de alteração nos parámetros antropométricos: nutrição normal, desnutrição leve, desnutrição moderada e desnutrição severa, com as seguintes atribuições: índice de nutrição 2 para estado de nutrição normal, 3 para desnutrição leve, 4 para desnutrição moderada e 5 para desnutrição severa.

1. Perímetros

11

Indice de massa corporal (IMC): calcula-se dividindo o peso do individuo (expresso em quilogramas), pela altura (em metros), elevada ao quadrado.

Peso/(Altura)²

Há uma boa correlação entre o IMC e a massa gorda corporal. Os valores normais de IMC para adultos são independentes do sexo ou da idade. No adulto há a vantagem da altura se manter constante pelo que determinações

longitudinais podem reflectir mudanças na massa gorda.

Estado nutricional



Desnutrição grave

Categoria 2 3 4 5Parâmetros 20-25 18,5-20 16-18,5 <16

World Hearth Organization, 1998

Peso/Altura (P/A): Peso actual/Peso ideal x 100

Obesidade Normal Desnutriçãoleve


Desnutrição grave

>120 % 90-120 % 80-90 % 60-80 % <60 %

Intensidade da perda de peso relativa ao tempo

Tempo Perda de pesosignificativa (%)

Perda de peso grave (%)

1 semana 1-2 >21 mês 5 >5

3 meses 7.5 >7.56 meses 10 >10

Perímetro da cintura é um marcador alternativo da gordura visceral. Seu aumento predispõe para o aparecimento de diabeles mellitus e síndrome metabólica, com aumento do risco cardiovascular.

Risco aumentadoSexo Valores (cm)

♂ > 94♀ > 80

Pregas cutâneas: Procura avaliar a gordura corporal, mas a relação entre prega cutânea e gordura corporal total é complexa devido a :

Diferenças inter-individual na distribuição da gordura. Às mudanças da gordura total cada prega responde diferentemente. Mudanças na composição de tecido adiposo com a idade e o estado nutricional. As proporções do tecido adiposo subcutâneo (sc) e visceral não são constantes. A distribuição do tecido adiposo tem controlo genético e hormonal. Propiededes metabólicas mudam nas diferentes localizações do tecido adiposo

As pregas cutâneas do tríceps e subescapular avaliam a espessura do tecido adiposo subcutâneo nos membros e tronco.

Prega cutânea tricipital

ObesidadeExcesso de

peso Adequado Desnutrição

Leve Moderada Grave> 120 % 120 -110 % 110 - 90 90 – 80% 80 – 70 % <70 %

4. Parâmetros analíticos

Os parámetros laboratoriais no soro têm sido utilizados para avaliar e monitorizar o estado nutricional. Os métodos bioquímicos são mais sensíveis do que os antropométricos, e podem detectar problemas nutricionais mais precocemente. Eles também possuem algumas limitações, e podem ser afectados por doenças, como a hepática e a renal.

12

Perímetro braquial

Circunsferência perpendicular ao eixo do segmento tomada na região média do bração relaxado (entre o acromio e o olecrânio).

Classificação do estado nutricional com base na circunsferência do braço

Obesidade Excesso de peso



Desnutrição grave

>120% 120-110% 110-90% 90-80% 80-70% <70%

Indice cintura/anca

É a relação entre os perímetros da cintura e da anca que nos informa sobre o tipo de distribuição do tecido adiposo e constitui um bom indicador epidemiológico de risco cardiovascular. No entanto, para a avaliação individual de um doente é mais útil o perímetro da cintura que dá uma ideia da quantidade absoluta de gordura intra-abdomial. O índice cintura-anca é útil na avaliação do risco duma dada população.

O índice cintura-anca calcula-se dividindo o perímetro da cintura (cm) pelo perímetro da anca (cm)

Perímetro muscular do braço (PMB)

Permite avaliar a massa magra do organismo

PMB(cm)=PB(cm)-PCT(cm) x 3.1416

PMB Adequado Desnutriçãoleve


Desnutrição grave

Porcentagem do ideal

110 -90 % 90 – 80% 80 – 70 % <70 %

Perímetro da perna

É a maior circunsferência (no terço proximal) perpendicular ao eixo da perna.A circunsferência da perna nos idosos é uma medida mais sensível à perda de tecido muscular que a do braço, especialmente quando há diminuição da actividade física. A OMS recomenda a utilização do perimetro da perna como uma medida para valorar o estado nutricional no idoso, usada conjuntamente com a circunsferência do braço, em virtude de que se mantem mais ou menos estável na idade avanzada e é um indicador indirecto e confiável dos níveis de massa muscular pelo baixo conteúdo gorduroso. A correlação do mini nutricional assesment com a circunsferência da perna, sugiere que a utilização conjunta destas dois ferramentas permite predizer, de maneira rápida e simples, a situação nutricional dos adultos idosos.

PB=Perímetro braquial PCT=Prega cutânea tricipital

ICC=Perímetro da cintura (cm)/Perímetro da anca (cm)

Sexo Risco aumentado♂ >0.95♀ >0.85

4.1 Bioquímicos

Albúmina sérica

É uma das proteínas viscerais mais abundantes e os seus níveis dependem da velocidade de síntese hepática (120-270 mg/kg/dia), condicionada pela ingestão proteica e a pressão oncótica do plasma, pela excreção, mudanças no catabolismo e no espaço extracelular. Estes factores, para além da sua longa semi-vida (14-20 dias), fazem da albumina um pobre marcador de mudanças agudas do estado nutricional.

Reflete o estado nutricional através das reservas protéicas viscerais; pode ser utilizada com um índice de nutrição proteica mas é pouco sensível às variações dos depósitos de proteínas.

Tem um alto valor predictivo positivo para prever morbi-mortalidade. Na grande maioria dos doentes que iniciam hemodiálise a hipoalbuminémia é o factor predictivo de morte mais importante.

Classificação do estado nutricional a partir da albúmina sérica

Estado nutricional



Desnutrição grave

Categoria 2 3 4 5Parâmetros

(g/dl)>4 3.1-4 2.1-3 <2.1

Pré-albúmina sérica

Proteína sintetizada no fígado na dependência do fornecimento proteico alimentar, se une à tiroxina, tem uma semi-vida de 2 dias, o que a torna muito sensível para detectar quadros agudos e iniciais de malnutrição e muito útil para a monitorização de resposta ao tratamento nutricional. Seus valores diminuem em infecções e traumatismos e aumentam na insuficiência renal.

Transferrina sérica

De uma semi-vida de 8-10 dias e localização exclusivamente intravascular, foi sugerida como um marcador mais fiável da nutrição proteica (mais sensível variando mais rapidamente com uma dieta inadecuada), contudo, a transferrina pode aumentar se os depósitos de ferro estão esgotados, ou reduzir-se até 50% nas doenças crónicas; é mais útil no seguimento que na valoração basal dos doentes.

Colesterol plasmático

↑ ↓Stress físico

HipermetabolismoBaixa ingestão

Hipometabolismo

Estado nutricional



Desnutrição grave

Categoria 2 3 4 5Parâmetros

(mg/dl)>4 3.1-4 2.1-3 <2.1

Especificidade SensibilidadeAlbúmina ++ +

Transferrina ++ ++Pré-albúmina +++ +++

13

A concentração plasmática de colesterol está reduzida em doentes desnutridos. Níveis abaixo de 160 mg/dl podem apontar para a desnutrição. De um modo geral, os níveis séricos de colesterol encontram-se reduzidos na maior parte dos doentes portadores de insuficiência renal. Há uma relação inversa entre mortalidade e níveis de colesterol nesta população.

Creatininuria

Reflexo de massa muscular de doentes estáveis e mantidos sob tratamento dialítico.

Acredita-se que esta encontra-se abaixo do normal em 47-60% dos doentes em hemodiálise, o que pode ser reflexo de uma nutrição inadequada.

Balanço azoado

Identifica a provável retoma de massa proteica do organismo permitindo, deste modo, avaliar a eficacia da terapeutica nutricional.

Um balanço negativo indica catabolismo e um balanço positivo indica anabolismo.

4.2 Hematológicos

Anemia

A presença de anemia pode fazer suspeitar a existência de determinados déficits nutricionais associados a má ingestão (ácido fólico) e/ou malabsorção (vit. B12, ferro).

Contagem de linfocitos

É um sinal tardio de desnutriçãoHá linfopenia na depleção de proteinas visceraisEste parâmetro é influenciado por factores não nutricionais (infecções, leucemia, IRC e corticoterapia).

Neste estudo não foi possível avaliar a Pre-albúmina, Transferina porque estes parámetros não são recolhidos no controlo analítico periódico dos doentes do estudo; Creatinuria e Balanço azoado por tratar-se de doentes insuficiêntes renais.

14

BN=[(gramos de proteínas da ingesta em 24 h/6.25)-(gramos ureiao 24h/0.85)] + 4

h=Horas Ureiao= Ureia na urina

I.E.C= Volumen (o) x Creatinina (o)/ Peso ideal (Kg) x Creatinina ideal (o)

(o): UrinaCreatinina em mg/dl

Creatininuria = 18-20 Kg/gr de creatininuria/24h x100

Estado nutricional Adequado Desnutrição leve Desnutrição moderada

Desnutrição grave

Categoria 0 1 2 3Parámetros >1500 1200 - 1500 800 - 1200 < 800

Classificação do estado nutricional do doente renal de acordo com as reservas proteicas

Parâmetros Valor normal Grau de desnutriçãoLeve Moderada Grave

Albúmina (gr/dl) ≥4 3 - 3.9 2.1 - 3 < 2.1Transferrina (mg/dl) 180 – 400 150 - 180 100 – 150 < 100Linfocitos (mm³) 1500 - 5000 1200 - 1500 800 - 1200 < 800

5. Métodos estadísticos

Realizaram-se estudos descriptivos (media, desviação típica e rango) e estudos analíticos: t de Student para variaveis numéricas e Chi-cuadrado para variaveis qualitativas. Estudou-se a correlação entre as distintas variaveis com o Coeficiente de correlação de Pearson, considerando-se significativa uma p<0.05.

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS NA IRC

1. Objetivos nutricionais:

1.1 Alcançar um estado nutricional adequado melhora o seu pronóstico vital

1.1.1 As necessidades calóricas são de 35 kcal/kg/dia em situação basal

1.1.2 O objetivo proteico é alcanzar um aporte de 1.2-1.4 gr/kg/dia de proteinas (2/3 de alto valor biológico)

1.2 Ajudar a controlar a azotémia e seus efeitos para melhorar a qualidade de vida

1.3 Atrasar a progressão da insuficiência renal:

1.3.1 A dieta como ferramenta terapêutica deve ser sempre a primeira opção:

Prescribir uma dieta controlada em proteínas (0.75-1 gr/Kg/dia) em todos os doentes com IRC, em particular em diabéticos tipo I de forma independente ao controlo glicémico. Dietas baixas em proteina (<0.6 gr/kg/dia) não estão justificadas já que a melhoria no filtrado glomerular é mínima e a repercussão sobre a situação nutricional é importante pelo que é desaconselhado.

1.3.2 Suporte nutricional oral (1ª medida) e inclusive parenteral durante a hemodiálise quando:

Se prevé um período de jejum de 5-7 dias

Pacientes em hemodiálise com patologia intercorrente aguda e, portanto, em catabolismo, o aporte nutricional adequado não é possível.

15

Doentes em hemodiálise estáveis clinicamente, mas que não atingem as necessidades nutricionais por via oral..

Doentes em hemodiálise com perturbações da consciência (ex: doença neurológica, em residências)

A nutrição parenteral intradiálise, consiste em administrar uma nutrição parenteral, durante o tempo que dura a sesão de diálise, aproveitando o alto fluxo da fístula arterio-venosa, permitiendo administrar uma solução hiperosmolar, minimizando deste modo a sobrecarga de volumen pela propria hemodiálise. O aporte é aproximadamente de 16 kcal/kg e 0.08 gr de nitrógeno /kg de peso.

Apesar de seus beneficios iniciais, apresenta uma serie de inconvenientes:

A administração de uma grande quantidade de nutrientes em muito pouco tempo, produce hiperglicemia e hiperlipidemia.

O aporte realiza-se 2 ou 3 vezes por semana, só durante a secção de diálise, de forma que deve ser considerado mais como um método de suplementação nutricional, que como um suporte nutricional total.

Elevado custo económico

Por isto, deve limitar-se a doentes com malnutrição grave e hipoalbuminemia ou em situações muito especiais. Os principais criterios são:

Creatinina sérica prediálise <8 mg/dl durante 3 meses Albúmina sérica prediálise <3.4 gr/dl durante 3 meses Pre-albúmina < 300 mg/l IMC < 20 kg/m² Pérdida> 10% do peso ideal em 6 meses Ingestão de proteina <0.8 gr/kg/dia e calórica<25 kcal/kg Valoração global subjetiva de malnutrição grave

A presença de três criterios anteriores mais a impossibilidade para aumentar a ingestão oral ou fracasso dos suplementos orais ou recusa à nutrição enteral.

Criterios de suspensão:

Albúmina sérica pre-diálise >3.8 gr/dl durante 3 meses Creatinina sérica pre-diálise >10 mg/dl durante 3 meses Aumento do peso seco Valoração subjetiva global de desnutrição leve ou moderada Aumento da ingestão proteica >1 gr/kg/dia e calórica>30 kcal/kg

A presença de três criterios anteriores mais aparecimento de complicações ou intolerância à nutrição parenteral ou não existência de melhoria após seis meses de nutrição parenteral.

Suplementação de vitaminas e minerais

As necessidades de minerais e electrolitos vêm marcadas pela situação nutricional do doente e pelo grau de insuficiência renal. Nos doentes muito desnutridos as necessidades de minerais podem estar elevadas devido ao anabolismo que apresentam quando iniciam uma dieta oral adequada e/ou um procedimento de suporte nutricional, mas um aporte excessivo e/ou rápido de calorías e proteinas pode dar um síndrome de realimentação com descenso brusco de potassio, fósforo e um quadro severo de patologia cardíaca.

Tendo em conta o déficit na hidroxilação da vitamina D em posiçao 1-hidroxi, é precisso aumentar o aporte de calcio até alcanzar um mínimo de 1 gr diário. O aumento da ingestão de alimentos ricos em

16

vitamina D é complicado na medida em que são também fonte habitual de proteínas (pescado, lacticínios, etc.)

Outro aspecto importante é a acidose metabólica que apresentam estos doentes, pelo que se recomenda a administração de bicarbonato em forma de suplementos orais para manter Ph> 7.2 mEq/L e / ou bicarbonato sérico >17 mEq/L. Uma possível medida dietética é recomendar a ingestão de aguas bicarbonatadas, embora a maior parte dos doentes precisem de bicarbonato oral em diferentes doses.

Um dos minerais que requere especial atençao é o ferro. As necessidades da população geral sao de 10-15 mg/dia, perante um doente com insuficiência renal e ferritina < 100 mg/dl recomenda-se suplementar com 60 mg/dia de sulfato ferroso diários.

Deve reduzir-se ao mínimo o aporte de agua e sodio em doentes anúricos para limitar o ganho ponderal interdialítico e prevenir a sobrecarga de volume.

As necessidades de vitaminas também dependem do tratamento que recebem os doentes. Assim, os doentes com recomendaçoes dietéticas restrictivas devem receber suplementos de vitaminas:

- Vitamina A, D activa (1,25 dihidroxivitamina D) - Vitaminas hidrosoluveis: vitamina C, ác. fólico e B1.

Requerimientos de vitaminas e minerais

Vitaminas Minerais

Vitamina C 30-60 mg/dia

Vitamina B6 10-20 mg/dia

Ac. fólico: 1mg/dia

Vitamina B1 considera-se opcional

Vitamina D (em função dos níveis de calcio, fósforo e hormona paratiroidea)

Potássio 2000-2500 mg/dia, nos doentes em acidose ou doentes sem diurese, não deve superar 1 mEq/kg/dia

Sodio deve limitar-se a 60-100 meq/dia (1.8-2.5 gr/dia)

Ferro deve-se verificar se recebe eritropoietina

Calcio 1-1.5 gr/dia

Fósfato 800-1000 mg/diaOligoelementos: Zinco 15 mg/dia, Selenio 50-70μg/dia

Fluidos 1000 ml/dia mais o volumen urinário.

Doentes com patologia aguda em um programa de hemodiálise periódica, as necessidades nutricionais devem ser similares aos verificados para o doente com IRA.

Em doentes com gastroparesia e que nao respondem a procinéticos, deve-se utilizar, electivamente, d uma sonda naso-jejunal.

Para os doentes que têm necessidade de receber, durante muito tempo, suporte nutricional, devemos utilizar uma gastrostomia endoscópica eu uma yeyunostomia endoscópica.

2. Frequência da avaliação nutricional na hemodiálise

17

PARÂMETRO

INTERVALO MÍNIMOInicio

(dentro de 1 mês)Mensal Semestral

Avaliação completa de todos os parâmetros nutricionais, clínicos, de adequação dialítica e outros pertinentes

x x

Avaliação para a necessidade de formulação de dieta individualizada

x x

Desenvolvimento de plano de açãox x

Peso, ganho de peso interdialítico (média), laboratoriais disponíveis, incluindo potássio, uréia e fósforo séricos, adequacidade dialítica e outros dados pertinentes

x Albúmina trimestral

Intervenção nutricional A qualquer momento

3. Intervenç ã o nutricional

A reavaliação e aconselhamento nutricional podem ocorrer em qualquer momento, na presença de:

Perda de peso seco (não intencional) ≥ 5% no período de 1 mês, ou >75% no período de 3 meses Peso actual < 80% do ideal ou IMC < 20 kg/m² Mudanças de apetite Mudanças na prescrição da dieta Mudanças na função gastrointestinal (náuseas, vômitos e diarréia persistentes; obstipação) Problemas na mastigação, inflamações bucais e/ou disfagia Aumento das necessidades metabólicas devido a infecção/sépsis, cirurgia recente e/ou febre Presença e/ou tratamento de neoplasia Albúmina sérica <3.5 gr/dl (levar em consideração o efeito dilucional na presença de edema) Potássio sérico >5.5 mg/dl Uréia sérica >200 mg/dl PNAn < 0.6 gr/kg/dia Fósforo sérico >8.5 mg/dl Anormalidades na glicemia Anormalidades nos lípidos séricos: colesterol >200 mg/dl ou < 120 mg/dl (pode estar relacionado à

desnutrição calórica)

RESULTADOS

Nº de doentes sexo Idade média (anos) Tempo em hemodialise (meses)

18

18 ♂, 9 69.8 ± 9.3, (50-81) 101.2 ± 67.7, (3-216)♀, 9 61.5 ± 15.8, (39-82)

Media ± Desvio típico, Rango

Dados demográficosIdade < 40 anos 40 - 65 anos > 65 anos

1 6 11Sexo (♂/♀) 0/1 3/3 6/5

A elevada proporção de doentes com idade >65 anos está condicionado pelo envelhecimento da população geral, por uma melhoria nas técnicas de diálise que permite aumentar a sua eficácia e pelo baixo número de doentes mais jovens devido ao aumento da capacidade de transplantação renal.

A geriatrização da diálise basea-se na obtenção de uma qualidade de vida e sobrevivência razoável que justificam os elevados custos socioeconómicos que gera.

Inicio da diálise

Idade< 40 anos 40 - 65 anos > 65 anos

3 11 4 61% (11 doentes) iniciaram HD com uma idade superior aos 40 anos

Etiologia da insuficiência renal

Doença renal primaria Nº doentes %

Etiologia indeterminada 5 26.3Poliquistose renal familiar do adulto 4 22.2Litiase renal 3 15.7Etiologia urológica 2 10.5Nefropatia diabética 1 5.2Glomerulonefrite crónica 1 5.2Mielomatose (dça. de depósito de cadeias leves) 1 5.2Pielonefrite crónica 1 5.2

É frequente não poder afirmar a causa de IRC porque em muitos casos a etiologia é multifactorial e dificil de precisar.

A patologia mais prevalente foi a poliquistose renal familiar do adulto, e em segundo lugar a litiase renal. A patologia urológica constituiu o tercer grupo sendo a hipertrofia benigna da próstata o diagnóstico mais observado.

19

Etiologia da IRC segundo a idadeEtiologia Idade

< 40 anos 40 - 65 anos > 65 anosIndeterminada 1 4

Poliquistose renal 2 2GMN crónica 1Litiase renal 1 1 1

Urológica 1 1Nefropatia diabética 1

Mielomatose 1PNF crónica 1

A causa de IRC com maior incidência nos > 65 anos foi de etiologia não identificada, seguida da doença poliquística renal; também houve um predominio da doença poliquística renal na fascia etária de 40 a 65 anos; nos <40 anos a causa da IRC foi a litiase renal.

Avaliação subjetiva do estado nutricional dos doentes no momento do estudo

Estado nutricional Adequado Desnutrição leve


Desnutrição grave


Categoria 1 2 3 4 5

Perda de peso 15 3 0 0 0Ingestão alimentar 14 0 4 0 0Síntomas gastrointestinais 13 3 0 0 2Incapacidade funcional 10 4 3 0 1Co-morbilidade 1 2 7 13 16Edemas 12 6 0 0 0Perda gordura subcutânea 10 1 2 3 0

20

Segundo a estimativa subjetiva baseada na história clínica e no exame físico, mais da metade dos nossos doentes tinham um estado nutricional adequado, 24% apresentavam desnutrição leve-moderada e em 24% a desnutrição era grave ou gravíssima.

Características antropométrica s dos doentes

Homen MulherPeso (Kg) 74 ± 39.6 41.5 ± 36.1

Talla (cm) 172.1 ± 4.4 159.1 ± 6.4

IMC (Kg/m²) 24.1 ± 3.59 24.5 ± 4.8

PCT(mm) 11.7 ± 6.5 16.9 ± 9

PB (cm) 26.3 ± 3.0 27.1 ± 4.2

PMB (cm) 22.6 ± 2.8 21.7 ±3.6

PC(cm) 91.7 ± 6.6 79.5 ±16

PP(cm) 28.7 ± 6.6 30.7 ±36

IMC: Índice de massa corporal; PCT: Prega cutánea tricipital; PB:Circunsferencia media do braço; PMB: Circunsferencia muscular meia do braço; PC: Perímetro da cintura; PP: Perímetro da perna.

Predominio dos parámetros antropométricos segundo o sexoHomem Mulher

PesoAltura

Circunsferência muscular meia do braçoPerímetro da cintura

IMCPrega cutânea tricipital

Circunsferência media do braçoPerímetro da perna

Nos homens há um predominio da massa magra do organismo e da gordura visceral, e nas mulheres da gordura periférica.

21

ParámetrosEstado de nutrição

Bom estado nutricional DesnutriçãoIMC ♂ Ø

(22.2% Pre-obesidade)♀ Ø

(37.5% obesidade grau I)PCT ♂ Ø

♀ ModeradaPMB ♂ Ø

♀ ØPC ♂ Ø

♀ Ø

Há uma correlação inversa do indice de desnutrição, PMB e PCAs mulheres apresentaram uma redução dos depósitos de gordura corporal. Não se observou redução da massa muscular.

Parámetros analíticos

Comparação das determinações analíticas com o sexo e a idade dos doentes:

a. Sexo

Homen Hemoglobina(g/dl)

Linfocitos totais(mm³)

[Albúmina]sérica (g/dl)

Colesterol total(mg/dl)

Media (x) 11.9 1380 3.6 175.5Variação(σ) 1.09 0.30 0.42 46

Mulher Hemoglobina(g/dl)

Linfocitos totais(mm³)

[Albúmina]sérica(g/dl)

Colesterol total(mg/dl)

Media (x) 11.4 1540 3.8 175.4Variação(σ) 1.15 0.55 0.59 29.54

b. Idade

≥ 65 anos < 65 anos♂ ♀ ♂ ♀

Hemoglobina (gr/dl) 12.06 11.38 11.76 11.42Linfocitos totais/mm³ 1.32 1.67 1.50 1.38Albúmina (g/dl) 3.61 3.6 3.7 3.8Colesterol (mg/dl) 191 182 120 165

A maioria dos doentes em hemodiálise e com restante situação clínica estável apresentavam alguma alteração dos parámetros laboratoriais, nomeadamente do nível de hemoglobina, do número de linfocitos e da concentração de albúmina que mostraram critérios de uma desnutrição leve. A descida destes parâmetros foi mais importante nos homens que nas mulheres e agravaram-se com a idade.

22

Relação albuminemia e tempo de permanência em hemodiálise

Nível de albuminemia Tempo de permanência em hemodiálise1 a 5 anos 6 a 10 anos 11 a ≥15 anos

≥ 4 3 2 13-3.9 5 3 32.1-3 1

Houve uma correlação negativa entre albuminemia e permanência em programa de hemodiálise, se bem que não significativa.

Situação clínica

Avaliação da situação clínica dos doentes no momento do estudo através de diferentes variáveis.

1. Patologia associada

Patologias secundarias Nº doentes % <65 anos ≥ 65 anos

Patologia endocrino-metabólica 12 66.6 6 6Patologia gastrointestinal 12 66.6 4 8Patologia cardiovascular 11 61.1 3 8Patologia hematológica 9 50 3 6Patologia nefro-urológica 8 44.4 4 4Patologia respiratoria 7 38.8 2 5Patologia osteo-muscular 5 27.7 2 3Patologia psiquiatrica 6 33.3 3 2Patologia neurológica 6 33.3 0 6Patologia dermatológica 4 22.2 2 2Patologia infecciosa 4 22.2 1 3Patologia ginecológica 2 11.1 1 1

A incidência de patologia associada foi elevada, de forma que em todos os casos registrou-se alguna alteração clínica relevante, as patologias mais prevalentes foram a endocrino-metabólica sendo os diagnósticos mais frequentes o hiperparatiroidismo e o bocio multinodular, e gastrointestinal, sendo as mais observadas a litiase biliar e a gastrite. A patologia cardiovascular constituiu o segundo grupo sendo a hipertensão arterial, a arrítmia cardíaca, valvulopatias e a miocardiopatia hipertrófica a maior parte dos diagnósticos; e a patologia hematológica constituida principalmente pela anemia foi o terceiro grupo. (Ver anexo 1: Classificação etiológica da patologia secundaria)

A doença associada inicial foi maior nos idosos (≥ 65 anos), que também mostraram maior percentagem de patologia severa.

2. Suporte socio-familiar

23

I(0-3 pontos)

II(3-6 pontos)

III(6-15 pontos)

Patologia associada 3 3 12Baixo nível social 7 4 8Vive com a familia, sozinho ou residência 11 2 5Tº em hemodiálise 8 6 4

Em função do risco clínico comprovamos que no grupo que apresentava maior risco (Grupo III), encontravam-se os doentes com maior tempo de permanência em hemodiálise (> 5 anos), com maior patologia associada e pior situação social (pior nível económico, estancia em residências de idosos, vivem sozinhos, etc.), sendo mais frequente nos doentes idosos (> 65 anos).

3. Capacidade funcional

Valorando a pontuação do questionario de dependência, classifica-se em:

- Válidos de 0 a 1 pontos- Dependência leve de 2 a 9 pontos- Dependência moderada de 10 a 19 pontos- Dependência severa de 20 a 30 pontos

Em função das pontuações obtidas em cada um dos questionarios correspondentes à deficiência física e a dependência psíquica, obtem-se a seguinte graduação que nos pode orientar para a origem e grau de dependência:

- Ausência de déficit o déficit leve: 0-4- Déficit moderado: 5-9- Déficit grave: 10-15

≥ 65 anos (12 doentes)

< 65 anos(6 doentes)

Asistência total 0 0Dependencia máxima 1 0Dependência moderada 3 0Dependência mínima 4 0Independente 4 6

44.4% dos doentes apresentavam algum tipo de dependência e destes, cerca de 22.2% eram de grau moderado ou severo.

Os doentes mais idosos e/ou com maior co-morbilidade apresentam um maior grau de dependência.

As necessidades de ajuda devem-se fundamentalmente à falta de autonomia na mobilidade por alteração do aparelho locomotor e, em menor medida, à deficiência psíquica (demência 11%).

Podemos considerar a capacidade funcional dos doentes em diálise como razoàvelmente boa. 55,5%. dos doentes mantêm uma vida pràticamente normal.

Consumo alimentar dos doentes em hemodiálise

24

Determinou-se o peso pós-dialise e a altura dos doentes, sendo estas tarefas realizadas sempre pelo mesmo observador. A partir destes parâmetros foram calculados o IMC e o peso ideal de cada doente e comparados os seus valores aos de referência na população saudável.

O peso pós-diálise foi 74 ± 39 nos homens e 41.5 ± 36.1 nas mulheres, e o IMC foi 24.1 ± 3.5 nos homens e 24.5 ± 4.8. O valor do peso medio foi de 65 Kg.

A ingestão media de energia sitúa-se em 1900 Kcal/paciente/dia, representando cerca de 29 Kcal/kg de peso/dia, que é inferior à ingestão recomendada.

Nutrição calórica Adequado Desnutrição Leve-moderada

Desnutrição grave

Obesidade

% Peso ideal 90-100 80-90 < 80 >120

A distribução energética a partir dos principios imediatos foi:

- 17% do total da energia da dieta foi proporcionado pelas proteínas- 34% pelas gorduras- 49% pelos hidratos de carbonos

Os nossos doentes realizaram uma ingestão proteica media de 79.8 gr/paciente/dia, correspondendo a cerca de1.2 gr/kg de peso desejado/dia, que é adequada, atendendo ao tipo de alimentação. 22% das proteínas ingeridas corresponderam a proteinas de origem vegetal e cerca de 74% a proteinas de origem animal.

Nutrição proteica Adequado Desnutrição leve


Desnutrição grave

Categoria 1 2 3 4Parâmetros >1.2 0.91 - 1.2 0.6 - 0.9 < 0.6

A idade correlaciona-se negativamente com a ingesta proteica e calórica.

Não registámos diferenças na dieta entre os dias de diálise e os dias sem diálise.

DISCUSÃO

25

Confirma-se neste estudo a incidência de desnutrição proteico-calórica do doente em diálise e com restante situação clínica estável.

A insuficiência renal impõe factores de stress fisiológicos, sociais e psicológicos. A combinação desses factores coloca o doente em grande risco nutricional.

No grupo que apresentava maior risco de desnutrição (Grupo III), encontrava-se a maior percentagem de doentes idosos (> 65 anos) e com maior tempo de permanência em hemodiálise (> 5 anos), com maior patologia associada e pior situação social (pior nível económico, institucionalizados em residências de idosos ou vivendo sozinhos, etc.).

A elevada proporção de doentes >65 anos, está condicionada por um envejecimento da população geral, por uma melhoria nas técnicas de diálise que permite ampliar sua oferta e pela menor presença de doentes mais jovenes devido ao aumento da actividade trasplantadora.

A causa de IRC com maior incidência nos > 65 anos foi de etiologia não identificada, seguida da doença poliquística renal; também houve um predominio da doença poliquística renal na fascia etária de 40 a 65 anos; nos <40 anos a causa da IRC foi a litiase renal.

É frequente não poder identificar a causa de IRC porque em muitos casos a etiologia é multifactorial e dificil de precisar.

A incidência de patologia associada foi elevada, de forma que em todos os casos registou-se uma alteração clínica relevante, sendo as patologias mais prevalentes a endocrino-metabólica e a gastrointestinal. A patologia cardiovascular constituiu o segundo grupo sendo a hipertensão arterial o principal diagnóstico.

A doença associada inicial foi maior nos idosos (≥ 65 anos), que também mostraram maior percentagem de patologia severa.

Os doentes de nossa população de estudo apresentam uma aceitável capacidade funcional. 55.5% dos doentes mantêm uma vida practicamente normal. 44.4% dos doentes apresentavam algum tipo de dependência, e destes, em cerca de 22.2% é de grau moderado ou severo. As necessidades de ajuda devem-se fundamentalmente a falta de autonomia na mobilidade por alteração do aparelho locomotor e, em meor medida, à deficiência psíquica (demência 11%).

Houve uma correlação inversa do índice de desnutrição com o PMB e o PC. As mulheres apresentaram uma redução dos depósitos de gordura corporal. Não se observou redução da massa muscular.

A prega cutânea tricipital constituiu o melhor parâmetro para identificar a desnutrição calórica.

A maioria dos doentes em hemodiálise e em situação clínica estável apresentavam uma alteração dos parámetros analíticos, nomeadamente do nível de hemoglobina, do número de linfocitos e da concentração de albúmina que indiciaram uma desnutrição leve. A descida destes parámetros foi mais importante nos homens que nas mulheres e agravaram-se com a idade.

O tipo de desnutrição foi diferente segundo o sexo, predominando a protéica nos homens e a calórica nas mulheres.

A ingestão insuficiente de energia condiciona a ingestão proteica de nossos doentes. Embora consideradas adequadas, não aseguraram, contudo, um balanço nitrogenado neutro.

Houve uma correlação negativa entre albuminemia e permanência em programa de hemodiálise, embora sem significado estatísticoÉ importante a detecção e correcção precoces de déficits nutricionais, que são mais frequentes nesta população. Foi demonstrado que o inquérito alimentar (CCAA) é mais sensível na sua detecção que os parámetros antropométricos ou determinações bioquímicas, porque estes só a denunciam quando já é evidente e dificil a sua correção.

A idade correlaciona-se negativamente com a ingestão proteica e calórica .

26

Não registamos diferenças na dieta entre os dias de diálise e os dias sem diálise.

Comparando nossos resultados com a ingestão recomendada (35 kcal/kg/dia), observamos que a ingestão energética é inferior (29 Kcal/kg de peso/dia) sendo as suas possíveis causas:

1 Os horarios das sessões de hemodiálise e a fadiga pós-dialise propiciam, frequentemente, a ausência de um das refeições principais

2 A eleição dos alimentos na dieta do doente em hemodiálise está mediatizada pelo seu conteúdo em potássio. Assim a fruta, verduras, farinhas e productos integrais são rejeitados e a dieta torna-se em monótona, pouco atractiva e limitada em certos nutrientes.

3 Exigências terapêuticas

4 As directrices dietéticas não estão bem justificadas ou não são bem entendidas.

A ingestão proteica, embora adequada (79.8 gr/paciente/dia), pode ser insuficiente devido ao maior catabolismo propio da diálise e a incidência de processos intercorrentes.

É importante a detecção e correcção precoce de déficits nutricionais, mais frequentes nesta população, tendo sido demonstrado que o inquérito alimentar é mais sensível na sua detecção que os parámetros antropométricos ou determinações bioquímicas que só a denunciam quando já é evidente e dificil a sua correção.

Ao tratar-se de um estudo transversal, não foi possível analisar os aspectos de morbimortalidade, e confirmar se existe o não correlação entre estes e o grau de desnutrição.

A dieta deve ser individualizada, baseada nos hábitos alimentares correctos e adaptada às alterações metabólicas e endocrinas secundarias à sua situação clínica.

As medidas de correção que proporia na nossa população de estudo seriam:

Conselho dietético , aplicando programas de educação nutricional nas unidades de diálises, dirigidos por pessoal treinado, para ensinar os doentes a escolher e misturar os alimentos de sua dieta asegurando a cobertura das suas necessidades nutricionais controlando a ingestão de agua, potássio e ácido úrico.

Suplementação nutricional 2 ou 3 vezes por semana para prevenir e tratar a desnutrição nos doentes com ingestão proteina <0.8 gr/kg/dia e calórica<25 kcal/kg, ou albúmina sérica pre-diálise <3.4 gr/dl durante 3 meses.

COMENTÁRIOS FINAIS

27

Os parâmetros de avaliação do estado nutricional e as interpretações apropriadas permanecem um grande desafio para os doentes em HD, em parte pelo facto de serem influenciados por muitos fatores não-nutricionais. A avaliação nutricional deve ser baseada em múltiplos métodos, medidos simultaneamente.

A desnutrição proteico-energética é frequente entre os doentes em hemodiálise, inclusive naqueles que se encontram, aparentemente numa boa situação clínica, devido ao aumento do catabolismo proteico e as alterações no metabolismo dos hidratos de carbono e lípidos que aumentam as necessidades energéticos e proteicas, associada a um pobre conhecimento da dieta.

A prevalência da desnutrição varía em função dos parámetros que se utilizam na sua determinação.

A incidência de IRC aumenta com a idade, sendo mais frequente a partir dos 65 anos.

O perfil da população que inicia hemodiálise tem implicações relativamente à manutenção da autonomia funcional, factor determiante do bem-estar dos idosos e medida indirecta de qualidade de vida relacionada com a saúde:

- O estado funcional dos doentes em programa de hemodiálise agrava-se com a idade e a co-morbilidade

- A idade correlaciona-se com pior estado nutricional e consequentemente com pior estado funcional

Existe correlação entre os parámetros antropométricos e analíticos e a desnutrição calórico-proteica

Os métodos antropométricos podem subestimar a depleção proteica.

A vigilância do consumo alimentar é de grande utilidade no doente em hemodiálise porque podemos, deste modo, idenitificar as causas que conducem a um deterioração do estado nutricional, permitiendo actuar antes que evolua para formas mais severas. A detecção da ingestão inadequada baseia-se no registo de consumo alimentar e na determinaçao da taxa de catabolismo proteico.

28

ANEXOS

Anexo 1

Classificação etiológica da patologia secundaria

29

Patologia cardiovascular

Hipertensão arterial 11 Valvulopatia 4Hipertrofia ventricular esquerda 4Arrítmia 4 Cardiopatia isquémica 3 Estenose vascular periférica 3Insuficiência cardíaca 2 Derrame pericárdico 2 Trombose venosa 2MCP dilatada 1Ateromatose da aorta 1 Aneurisma da aorta 1

Patologia endocrino-metabólica

Hiperparatiroidismo 8 Bocio multiodular 5 Diabete mellitus 2Dislipidemia 2Hipotiroidismo 1Adenoma folicular 1Hiperuricemia 1Obesidade 1

Patologia nefro-urológica

Doença poliquística renal 2Hipertrofia benigna da próstata 2 Cancro vesical 1Infecção urinaria de repetiçao 1 Pielonefrite crónica 1 Litiase renal 1Hematúria macroscópica 1

Patologia gastrointestinal

Litiase biliar 4Gastrite 3Diverticulose 2Fístula perianal/anal 2Úlcera gástrica 1Hemorragia digestiva alta 1 Esofagite 1Peritonite 1Diverticulose/diverticulite 1Obstipação crónica 1 Polipose colónica 1Suboclusão intestinal 1 Hepatopatia crónica 1

Patologia infecciosa

Hepatite C 2Hepatite B 1 Sepse por Stap. aureus 1 Meningoencefalite 1

Patologia neurológica

ACV 4Síndrome do tunel cárpico 1

Patologia respiratória

Pneumonia 5Derrame pleural 3 Hipertensão pulmonar 2 Bronquite asmática 1

Patologia osteoarticular

Espondiloartrose 2 Fractura óssea 2Luxação anterior do ombro direito 1 Tendinite calcificante do supra-espinoso 1 Artrose 1

Patologia psiquiátrica

Trastorno depressivo 2Alcoolismo 1 Doença bipolar 1

Patologia hematológica

Anemia 8 Histiocitose X 1

Patologia ginecológica

Ovarios poliquísticos 1 Mioma uterino 1

30

Anexo 2

Tratamento farmacológico Nº doentes %

Patologia dermatológica

Prurito 2 Psoriase 1Prurigo 1

31

Antihipertensivo 18 100Ac. fólico 18 100Vitamina B 18 100Inhibidor da bomba de protoes 16 88.8Vitamina D 17 94.4Calcio 12 66.6Antiagregante plaquetario 12 66.6Eritropoietina 10 55.5Ansiolítico 10 55.5Cinacalcet 9 50Anticoagulante 8 44.4Ferro 8 44.4Hipolipemiante 6 33.3Diurético 6 33.3Antiarrítmico 4 22.2Resina permutadora de ioes 4 22.2Analgésico 3 16.6Antidepressivo 3 16.6Hipouricemiante 3 16.6Insulina 2 12.5Procinético 2 12.5Vasodilatador 2 12.5Antinflamatorio 2 12.5Anticolinérgico 2 12.5Antiemético 1 5.5Nitratos 1 5.5Anti-histamínico 1 5.5Hipoglucemiante 1 5.5Laxante 1 5.5Corticoide inhalado 1 5.5

Anexo 3

32

Anexo 4

33

Avaliação Nutricional Global Subjetiva(Sulinhe a categoria adequada ou ponha o valor numérico onde indique *)

A. História Clínica

1. Mudança de peso

Pérdida de peso nos últimos 6 meses. Total:*........Kg; % perdido*........Mudança nas últimas 2 semanas:......aumento,.......nao mudança, .......descenso

2. Mudança na ingesta alimentaria (em relação ao habitual)

........nao mudança

........mudança........duração=* .........tipo:..........subóptima dieta sólida.......dieta líquida ...........líquidos hipocalóricos.........jejum

3. Síntomas gastrointestinais (duração >2 semanas)

.........nehum,.......náusea,......vómitos,......diarrea,.......anorexia

4. Capacidade funcional

........nao disfunção

........disfunção........duração=*........semanas ........tipo:........trabalhando subóptimo .........ambulatorio .........acostado

B. Exame físico (para cada uno especificar: 0=normal, 1=leve, 2=moderado, 3=severo)

* .........perca de tecido grosso subcutâneo (triceps, tórax)* .........perca de massa muscular (quadriceps, deltoides)* .........edema sacro* ........ascite

C. Avaliação global subjetiva (graduação)

........A = bem nutrido

........B = moderadamente ou suspeita de estar desnutrido

........C = severamente desnutrido

Anexo 5

34

Avaliação Nutricional Global Objetiva

Nome.............................................................................................................Data...../..../....

1.IMC: Peso seco (kg)/ Altura ²(m)

2: 24.1-30 3: 22.1-24 4: 19-2.19 5: <19

2.Ingestão proteica-PNAn (gr/kg/dia) média dos últimos 3 meses

1: >1.2 2: 0.91-1.2 3: 0.6-0.9 4: <0.6 3.Albúmina sérica (gr/dl)

2: ≥4 3: 3.1-4 4:2.1-3 5: <2.1

4.Transferrina sérica (mg/dl): (CTF x 0.8)-43

0: >180 1: 151-180 2: 100-150 3: <100

5.Contagem de linfócitos totais (mm³) % linfócitos x leucócitos (mm³)/100

0: >1500 1: 1200-1500 2: 800-1200 3: <800

Resultado Total:......

Interpretação:

≤ 6 Adequado7-12 Risco nutricional/Desnutrição leve13-18 Desnutrição moderada≥ 19 Desnutrição grave

35

(Continuação do questionario de cosumo alimentario e apetite CCAA)

B. Nivel geral de apetite e tolerância alimenticia

1. Come: Tudo com apetite….Tudo sem apetite….Deixa comida….Quase nada….2. Na última semana, não tem feita, não fez completa ou perdiu alguma refeição principal

Não….Nalguma ocasão….Varias vezes….A diario ou quase a diario….3. Nº de outras refeições realizadas na última semana (Almoço-Lunch-Outras): 3….2….1….04. Durante a última semana, cómo calificaria o seu apetite?

Muito bom….Bom….Normal….Pobre….Muito pobre….5. Tem mudado o seu apetite na última semana? Sim….Nao…. Aumentado….Igual….Diminuido….6. Durante o último mês, tem reduzido o consumo de alimentos? Sim….Não…. Motivo: Falta de apetite. Sim….Não….

Outros…………………………………………………...........................................7. Está satisfeito com o seu peso seco? Sim….Não….8. Acredita que a comida que faz é suficiente? Sim….Não….9. Acredita que tem probremas nutricionais? Desnutrição importante….Desnutrição moderada….Normal…. Obesidade….10. Indicadores seleccionados de ingesta proteica:

a. ≤1 serviço de lácteos /dia (leite, yogurt, queixo) Sim….Não….b. ≥2 serviço de ovos à semana. Sim….Não….c. Carne, pescado ou frango cada dia. Sim….Não….d. Cómo tolera a carne? Bem….Mal….Regular….e. Gosta de peixe?. Sim….Não….Regular….Come-o. Sim…. Não….As vezes….

BLOQUE 2: Apetito e hábitos dietéticos em dias de diálise e em dias sem dialise:

- - Nos dias de diálise

1. Cómo é seu apetite? Muito bom…, Bom Normal…., Pobre…., Muito pobre…..2. Come: Tudo com apetite…., Tudo sem apetite…, Deixa comida…., Cuasi nada….3. Quantas comidas principais faze no dias de diálise? Nº…..4. Qual é a comida que melhor senta-ihe? Peq almoço…., almoço…., Ceia…., Igua….5. Quantas outras refeições (almoço, lunch) faze no dia da diálise? 6. Durante os últimos 7 dias ¿Tem tido fome nos dias de diálise? 7. Nunca….Ocasionalmente….Frequente….Sempre….8. Come com gusto os dias de hemodiálise?9. Muita….Boa ….Normal….Pouca….Muito pouca….

- Nos dias em qua não se dializa

1. Cómo é seu apetite? Muito bom…, Bom Normal…., Pobre…., Muito pobre…..2. Come: Tudo com apetite…., Tudo sem apetite…, Deixa comida…., Cuasi nada….3. Quantas comidas principais faze no dias de diálise? Nº…..4. Qual é a comida que melhor senta-ihe? Peq almoço…., almoço…., Ceia…., Igua….5. Quantas outras refeições (almoço, lunch) faze no dia da diálise? 6. Durante os últimos 7 dias ¿Tem tido fome nos dias de diálise? 7. Nunca….Ocasionalmente….Frequente….Sempre….8. Come com gusto os dias de hemodiálise?

Muita….Boa ….Normal….Pouca….Muito pouca….

L.M.LOU e cols.

QUESTIONARIO DE CONSUMO ALIMENTARIO E APETITE CCAA.

1. Hábitos dietéticos:

2. Quem compra e prepara a refeição? Ele mesmo....Familiar....Residência....Cuidador....Outro....3. Presenta algum problema com a preparaçao ou compra da comida?. Sim....Não.... Tipo de problema......................................................................................................4. Presenta algum problema especial para alimentar-se?. Sim....Não....

- Incapaz comer sem ajuda....Autoalimenta-se sem dificuldade.... - Precisa preparação especial dos alimentos (triturados, papillas, etc.) - Problema com a masticação. Sim....Não....Dificuldade para tragar: Sim....Não.... - Outros......................................................................................................................5. Tem dificuldade para seguir a sua dieta? Sim…. Não…. Motivos:

- Não me apetece a comida. Sim....Não.... - Não me gusta cómo se prepara. Sim....Não.... - Minha dieta é cara. Sim....Não.... - Não conhezco qual deve ser a minha dieta. Sim.... Não.... - Não controlo a elecçao da minha comida. Sim....Não....

6. Come fora de casa em ocasões?. Sim....Não.... Lugares.....................................................................................................................7. Preparação dos alimentos:

- Ingere alimento em conserva, pre-cocinados ou congelados? Habitualmente....Com frequência.... Ocasionalmente....Nunca....- Ingere engidos e outros productos derivados do porco? Habitualmente....Com frequência....Ocasionalmente....Nunca....- Concinha grelhados, assado, cocido ou hervido? Habitualmente....Com frequência....Ocasionalmente....Nunca....

8. Adequada disposição para a ingesta:- A refeição é de 1º-2º e sobremesa?- Come entre horas?- Mudam as quantidades de comida dia a dia?- Faz uma dieta regulada e organizada?- Come segundo apetece-ihe?

9. Quantas refeições completas principais (Peq almoço, almoço e Jantar) faz diariamente? 1....2....3....10. Quantas outras refeições (almoço, lunch) faz diariamente?.1....2....3....

Anexo 6

36

FOLHA DE REGISTRO ALIMENTAR

Nome:............................................................................................................................................................Data..../..../....

Intrucões:

Escreva tudo o que você (ou o doente) come e bebe imediatamente após cada refeição ou lanche Inclua tudo o que você (ou o doente) come e bebe (inclusive água para remédio), em casa ou fora de casa

durante o dia inteiro (da hora que levanta até a hora que vai para a cama, à noite Especifique o máximo possível as quantidades que você (ou o doente) come. Por exemplo: 1 colher de sopa

cheia de arroz, 1 maça pequena, etc. Escreva se o alimento estava frito, cozido, assado, refogado, etc. Não se esqueça de incluir tudo o que for adicionado aos alimentos, como, por exemplo, açucar do café,

margarina no pao, mel, etc. Escreva também o horário em que você (ou o doente) come, e onde comeu

Horario Local Quantidade e Alimento P H F L C E

Anexo 7

37

FOLHA PARA CÁLCULO DA DIETA RENAL

Grupo alimentar

Nº de porções

Kcal Prot(gr)

Lip (gr)

Na (mg)

K (mg)

P (mg)

Ca (mg)

Refeições

D A M J C

Leite, Iogurte e Queijo

Carne, aves, peixes e ovos

Subtotal

Paes, cereais, arroz e massas

Hortaliças Pobre em K Média em K Rica em K

Frutas Pobre em K Média em K Rica em K

Subtotal

Gorduras e óleos

Doces e bebidas

Total

Anexo 8

38

VALORES DE NUTRIENTES POR PORÇÃO DOS GRUPOS ALIMENTARES

Grupo alimentar

Kcal Prot(gr)

Carb(gr)

Lip(gr)

Na(mg)

K(mg)

P(mg)

Ca(mg)

Paes, cereais, arroz e massa

80 2 15 1 80 35 35 25

Hortaliças- Pobre em K- Média em K- Rica em K

25 1 5 - 15

Média:200 70150 270

20

25

Frutas- Pobre em K- Média em K- Rica em K

60 0.5 15 - -

Média:200 70150 270

15

10

Leite, Iogurte e Queijo

150 8 12 8 160 370 220 290

Carne, Aves, Peixes e Ovos

225 21 - 15 75 300 195 9

Gorduras e óleos

45 - - 5 - - - -

Doces e Bebidas

100 Varia 25 - 15 20 5 Varia

Anexo 9

39

TESTE DELTA

A. DEPENDÊNCIA

1. Movilização(0) Autónomo(1) Asistencia ocasional para a movilização desde a cam, WC, cadeira ou cadeira de rodas.(2) Precissa ajuda frequente para a movilização desde a cama, WC, cadeira ou cadeira de rodas.(3) A ajuda é necessaria de forma permanente

2. Deambulação e deslocamento(0) Autónomo, embora utiliza algum meio de apoio.(1) Precissa ajuda esporádica (2) Precissa ajuda com frequencia para a deambulação.(3) Tem que desplazar-ihe sempre. Incapaz de impulsar a cadeira de rodas. Acamado.

3. Higiene(0) Autónomo(1) Precissa ajuda ocasional na higiente diaria: Lavado de mãos, cara afeitado, penteado, etc(2) Precissa ajuda frequente para a higiene diaria(3) Há que ajudar-ihe sempre

4. Vestido(0) Autónomo(1) Asistencia ocasional. Precissa supervisão(2) Precissa sempre ajuda para pôr alguma prenda ou calzar-se(3) É necessário vestir-ihe e calzar-ihe totalmente.

5. Alimentação(0) Autónomo(1) Asistencia ocasional para comer. As vezes há que preparar-ihe os alimentos(2) Precissa com frequência ajuda para comer. Habitualmente há que preparar-ihe os alimentos(3) Há que administra-ihe a comida

6. Controlo de esfinteres(0) Continência. Incontinência urinária esporádica(1) Incontinência urinária nocturna e fecal esporádica. Colostomía.(2) Incontinência urinária permanente diurna e nocturna. Sonda vesical(3) Incontinência urinaria e fecal totais.

7. Administração de tratamentos(0) Não precissa. Gestao autónoma.(1) Necessita supervisão na toma de medicação e/ou ajuda ocasional na administração de determinados tratamentos.(2) Há que preparar-ihe e administrar-ihe a medicação diariamente.(3) Precissa soroterapia, oxigenoterapia, alimentação por SNG, etc.

8. Cuidados de enfermaria (prevenção de escaras, curas de pés diabéticos, curas adicionais ao cuidado habitual da FAV, maior supervisão de constantes vitais por hipotensões ou sintomatologia durante a diálise, portadores de catéteres...)(0) Não precissa. (1) Precissa cura ou actuação de enfermaria ocasional(2) Precissa cura ou actuação de enfermaria periodicamente(3) Supervisão continuada: atenção a doentes terminais, curas de lesões graves, etc.

9. Necesidade de vigilância(0) Não precissa. (1) Transtorno de conducta temporais que impliquem necessidade de vigilância ocasional (ex: agitaçao

psicomotora....)

40

(2) Transtorno de conducta permanentes que alteram a convivência de forma leve ou moderada (ex:Ideas de morte, auto-heteroagressividade,...)

(3) Transtornos de conducta intensos permanentes que alteram a convivência de forma grave (ex: risco de suicidio, síndrome de fuga, etc)

10. Colaboração(0) Colaborador (1) Comportamento passivo (necessita estímulo)(2) Não colabora(3) Rechazo categórico e constante

B. DEFICIÊNCIA FÍSICA

1. Estabilidade (0) Mante-se bem de pé eu em qualquer postura (1) Ligeira inseguridade na marcha. Risco leve de caída (ex: tonturas frequentes) (2) Marcada inseguridade na marcha. Quedas frequentes (3) Não pode permanecer de pé sem apoio

2. Visão e audição(0) Visão normal ou correção com lentes. Boa audição. (1) Ligeira diminuição da visão, mal compensada com óculos. Sordera moderada. Porta audífono(2) Marcada diminuição da visão, que não pode compensar-se com óculos. Sordera total(3) Ceguera total

3. Alteração do aparelho locomotor(0) Movilidade e força normais. Sensibilidade total. Casos não valorável(1) Ligeira limitação da movilidade em alguma das extremidades ou tronco(2) Limitação moderada da movilidade em alguma das extremidades ou tronco. Anquilose de alguma

articulação importante. Ampuntação parcial de alguma extremidade(3) Limitação grave da movilidade. Amputação completa sem prótese. Desarticulação

4. Outras funções neurológicas(0) Sem alterações(1) Tremor ligeiro. Movimentos anormais ocasionais. Ligeira hipertonia. Ligeira rigidez(2) Tremor moderado. Crises comiciais ocasionais. Movimentos anormais frequentes (disquinesias,

distonias). Rigidez moderada(3) Tremor importante. Crises comiciais frequentes. Rigidez importante. Movimentos anormais

permanentes.

5. Aparelho respiratório e cardiovascular(0) Sem alterações(1) Disneia de mediano esforço. Claudicação intermitente leve(2) Disneia de mínimos esforço. Dor vascular ligeiro e permanente(3) Disneia continua grave. Dor vascular permanentemente moderado ou grave

C. DEFICIÊNCIA PSÍQUICA

1. Lenguagem e compresão(0) Fala normalmente. Compresão boa(1) Alguma dificuldade na expresão oral. Em ocasões não compreende o que se dize(2) Disartria ou disfasia intensa. Pouca coerência ou expresividade. É frequente que não responsa

órdenes e sugerencias(3) Afasia. Lenguagem inteligente ou incoerente. Apenas fala. Não responde órdenes simples

2. Orientação e memoria(0) Bem orientado em tempo e espaço. Boa memoria

41

(1) Desorientação ocasional. Bom na sua casa. Esquecimentos ocasionais(2) Desorientação no espaço ou tempo. Pérdida frequente de objetos. Identifica mal à pessoas,

reconhece ligações afectivas, ou relembra mal acontecimentos novos e nomes(3) Desorientação total. Perca da propria identidade. Não reconhece ligações afectivas. Não recorda

nada.

3. Transtornos do comportamento(0) Não presenta problemas(1) Transtornos de comportamento com alterações conductuais leves (ex: irritabilidade, trastornos do

controlo dos impulsos)(2) Transtornos do comportamento com alterações conductuais moderadas (ex:agresividade moderada,

conducta desorganizada)(3) Transtornos do comportamento com alterações conductuais graves.

4. Capacidade de juizoControlo do dinheiro quando va a comprar, chamar desde um telefone público, execusão de órdenes simples.(0) Normal para sua idade e situação(1) Tem alguma dificuldade para resolver problemas e situações novas(2) Tem muita dificuldade para resolver problemas simples(3) Não pode desenvolver nenhum razonamento

5. Alterações do sono(0) Dorme bem habitualmente sem medicação(1) Dorme bem com medicação(2) Dorme mal com medicação sem afectar ao entorno(3) Alterações graves do sono com agitação nocturna

42

BIBLIOGRAFIA

- Riella M.C, Martins c.”Nutrição eo rim”.

- Martinez Ara J.,Sanz Moreno C., Pérez Garcia R., y el Grupo de Estudio Cooperativo de Nutrição em Hemodiálise. “Estudo cooperativo de nutrição em hemodiálise IV. Técnicas de hemodiálise e parámetros nutricionais”. Nefrologia. Vol. XIV.Suplemento 2, 1994

- Lou L.M., Blasco A., Sanz Paris A, Alvarez Lipe R., Calvo E., Martin F., Garcia Escribano I., Azuara M., Cebollada J. Y Gutiérrez Colón J.A. “Aspectos diferenciales y resultados do tratamento com hemodiálise en el paciente anciano”. Nefrologia. Vol. XVIII. Núm. 5.1998

- Pérez-Garcia R., González R., Lago M., Anaya F., Garcia Vinuesa M.S. y Valderrábano F. “Factores com valor pronóstico de morbimortalidade em hemodiálise”. Nefrologia. Vol XIV.Suplemento 2, 1994.

- Arenas M.D., Álvarez-Ude F., Angoso M., Berdud I., Antolín A., Lacueva J., García Marcos S., Férnandez A., Gil M.T. y Soriano A. “Valoração do grau de dependência funcional de los pacientes em hemodiálise: estudo multicéntrico”. Nefrologia. Volumen 26. Número 5.2006

- Rodriguez Jornet A., García García M., Hernando P., Ramirez Vaca J., Padilla J., Ponz E., Almirall J., Rué M., Martínez Ocaña J.C., Yuste E., Ciurana J.M., Royo C., García Moreno S. “Pacientes com insuficiencia renal crónica terminal retirados de diálise bajo protocolizació”. Nefrologia. Volumen XX2. Número 5.2001

- De Luis D. E Bustamante J. “Aspectos nutricionales na insuficiencia renal”. Nefrologia (2008) 3, 333-342.

43

Documents

ESTÁGIO PARCELAR NO SERVIÇO DE NEFROLOGIA · Web view2019/05/20 · Nesta rúbrica quer agradecer a amabilidade, extrema motivação e apoio mostrada pelo meu orientador o Dr