Anexo 3.

ESTIMATIVAS CORRIGIDAS DA PREVALÊNCIA DE

NASCIMENTOS PRÉ-TERMO NO BRASIL, 2000-2011

Matijasevich, Alicia a

Silveira, Mariângela F.a,b

Guimarães Matos, Ana Cristinac

Rabello Neto, Dacio L.d

Fernandes, Roberto M.d

Maranhão, Ana Goretti d

Cortez-Escalante, Juan José d

Barros, Fernando C.a, e

Victora, Cesar G.a

a Programa de Pós- Graduação em Epidemiologia, Universidade Federal de Pelotas

b Departamento Materno-Infantil, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Pelotas

c Escritório do Brasil, Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF)

d Coordenação Geral de Informação e Análise Epidemiológica, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde do Brasil

e Programa de Pós-Graduação em Saúde e Comportamento, Universidade Católica de Pelotas

Resumo

OBJETIVO: Estudos prévios evidenciam a subestimação dos nascimentos pré-termo na base de

dados de SINASC. Em publicação anterior descrevemos um método para realizar a correção da

prevalência de prematuridade com base nos resultados de estudos brasileiros com dados

primários de alta qualidade. O objetivo do presente estudo foi aplicar os referidos fatores de

correção para estimar a prevalência de nascimentos pré-termo no país, macrorregiões e unidades

da federação para o período 2000-2011, assim como nas 431 regionais de saúde para os anos

2010 e 2011.

MÉTODOS. As prevalências de nascimentos pré-termo obtidas em estudos primários foram

aplicadas aos dados do SINASC, separadamente para cada sexo e para cada grupo de 100g de

peso ao nascer e depois acumuladas para as diferentes unidades geográficas.

RESULTADOS: A aplicação do método de correção aqui descrito evidenciou que, na década de

2000-2010, o SINASC sistematicamente subestimava a prevalência de nascimentos pré-termo

no país como um todo, assim como em todas as macrorregiões e unidades da federação.

Segundo o SINASC, a prevalência de nascimentos pré-termo oscilou entre 6 e 7% de 2000 a

2010, enquanto que as estimativas corrigidas mostraram valores entre 11 e 12% para o mesmo

período. A partir de 2011, a mudança na forma de coleta do dado de idade gestacional no

SINASC resultou em uma importante melhoria na qualidade de informação, com uma

prevalência apenas 15% inferior à estimada. As prevalências corrigidas de prematuridade

apresentam tendência crescente no país, de cerca de 0,1 ponto percentual ao anos. Durante o

período 2000-2011, as prevalências foram sistematicamente mais baixas na Região Norte,

seguida pelas regiões Nordeste e Centro-Oeste. As unidades da federação com mais altas

prevalências foram consistentemente Minas Gerais, Distrito Federal, São Paulo, Rio de Janeiro

e Rio Grande do Sul.

CONCLUSÕES. Dados do SINASC sobre a prevalência de nascimentos pré-termo, no período

2000-2010, subestimam em 40% a real magnitude do problema. A partir de 2011 há uma

marcada melhora na qualidade do dado, mas ainda persiste uma subestimativa de cerca de 15%.

A distribuição paradoxal da prematuridade no país, com taxas mais elevadas nos estados mais

ricos, apoia a hipótese de que a excessiva medicalização do parto esteja tendo um efeito

deletério sobre a saúde dos recém-nascidos.

Palavras chave: prevalência, recém-nascido pré-termo, estimativas, Brasil

Agradecimentos

Estudo financiado pela Coordenação Geral de Informação e Análise Epidemiológica, Secretaria

de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, e pelo Escritório do Brasil, Fundo das Nações

Unidas para a Infância.

Abstract

Previous studies have documented that preterm births are under-reported in the Brazilian

National Information System on Live Births (SINASC). In an earlier publication we described a

method for correcting the prevalence of preterm births based on the birthweight distribution,

which is accurately reported by SINASC. This is achieved by applying a set of equations

developed on the basis of high-quality Brazilian studies with primary data collection. We now

present corrected estimates of preterm prevalence for the country, regions and states for the

period 2000-2011, and for the 431 health districts in the country for 2010 and 2011. The

estimated number of preterm newborns were calculated by sex and for each 100 g birthweight

group, and accumulated for each geographic unit. Our results show that SINASC systematically

underestimated preterm prevalence. Up to 2010, information on gestational age was reported in

SINASC as a grouped variable with broad categories. Official preterm prevalence ranged from

6% to 7% of all live births, whereas our corrected estimates ranged from 11% to 12%. In 2011,

gestational age started to be computed on the basis of the date of the last menstrual period or,

when this was unknown, on physical examination or ultrasound results. Official prevalence

increased in 2011 to 10.0%, still below the corrected estimate of 11.8%. Under-reporting was

present in all regions and states. Corrected estimates showed a slight annual increase of about

0.1 percent point from 2000 to 2011. Prevalence was systematic lower in the Northern region,

followed by the Northeast and Center-West. States with the highest levels were Minas Gerais,

Federal District (Brasilia), São Paulo, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul. The paradoxical

distribution of preterm births, with higher prevalence in the wealthiest areas of the country,

support the hypothesis that excessive medicalization of labor, including a national cesarean

section rate that is close to 50% of all deliveries, may have a detrimental effect on newborn

health.

Introdução

A prevalência de nascimentos pré-termo, definidos como aqueles que ocorrem antes das 37

semanas de gestação (World Health Organization 2012), mostra tendência crescente em vários

países. Este é um fato preocupante pois as complicações relacionadas com a prematuridade são

a primeira causa de mortes neonatais e infantis em países de renda média e alta (Lawn, Gravett

et al. 2010), incluindo o Brasil (Goldani, Barbieri et al. 2004; Barros, Matijasevich et al. 2010;

Victora, Aquino et al. 2011).

Dados confiáveis sobre o percentual de nascimentos prematuros são importantes para embasar

medidas preventivas e curativas. No Brasil, há fortes evidências de que os dados oficiais do

Sistema Nacional de Nascidos Vivos (SINASC) subestimam a prevalência de nascimentos pré-

termo no país. Por exemplo, as estimativas do SINASC são bastante inferiores às de estudos

baseados em dados primários de alta qualidade, realizados nos mesmos locais. (Silveira, Santos

et al. 2009)

Recentemente, completamos uma revisão sistemática dos resultados de estudos brasileiros,

publicados ou não, baseados em pesquisas com coleta de dados primários. (Silveira,

Matijasevich et al. 2013) Foram identificados 12 estudos, cobrindo as cinco regiões do país. Os

autores destes estudos forneceram estimativas do percentual de nascimentos pré-termo por

grupos de peso ao nascer (expressos de 100 em 100 g), separadamente para meninos e meninas.

Os dados do SINASC sobre peso ao nascer são obtidos diretamente com base na pesagem

realizada rotineiramente em hospitais. Por outro lado, a informação sobre idade gestacional é

coletada no SINASC de forma não padronizada, com base em diversos métodos que incluem o

recordatório materno sobre a data da última menstruação, ultrassom obstétrico ou exame físico

do recém-nascido. Esta informação é ainda prejudicada pelo fato de que, até 2010, a informação

era agrupada em intervalos de idade gestacional ( <22, 22-27, 28-31, 32-36, 37-41, 42+

semanas). A partir de 2011, a informação passou a ser coletada como variável discreta, expressa

em semanas completas de gestação, mas a falta de padronização metodológica persiste. (Pedraza

2012) Pelos motivos expostos acima, é válido supor que as informações sobre peso ao nascer

sejam mais confiável do que os dados de idade gestacional disponíveis no SINASC, o que nos

levou a propor um método para estimar a prevalência de nascimentos pré-termo de acordo com

a distribuição de peso ao nascer.

Os resultados dos 12 estudos brasileiros mencionados acima foram analisados conjuntamente,

sendo derivadas duas curvas de correção, uma para meninos e outra para meninas, que permitem

estimar a prevalência de nascimentos pré-termo para uma determinada área geográfica, a partir

da distribuição de peso ao nascer. Os fatores de correção constam em publicação anterior.

(Silveira, Matijasevich et al. 2013)

O objetivo do presente estudo foi aplicar os referidos fatores de correção para estimar a

prevalência de nascimentos pré-termo no país, macrorregiões e unidades da federação para o

período 2000-2011, assim como nas mais de 400 regionais de saúde para os anos 2010 e 2011.

Metodologia

A metodologia utilizada para derivar os fatores de correção foi descrita anteriormente. (Silveira,

Matijasevich et al. 2013) Descrevemos a seguir os métodos empregados para obter as

estimativas corrigidas para cada unidade geográfica.

Reanalisamos os bancos de dados com observações individuais de todos os nascimentos

registrados no SINASC entre 2000 e 2011, com 35.898.227 nascimentos no total. Utilizamos a

distribuição de peso ao nascer informada pelo SINASC, a qual como mencionada acima parece

ser altamente confiável, e aplicamos a esta distribuição às prevalências de nascimentos pré-

termos obtidas nos estudos primários brasileiros. As prevalências foram calculadas

separadamente para cada sexo e para cada grupo de 100 g de peso ao nascer, e depois

acumuladas para as diferentes unidades geográficas. Os fatores de correção utilizados para cada

faixa de peso ao nascer foram publicados anteriormente. (Silveira, Matijasevich et al. 2013)

Resultados

A apresentação dos resultados está dividida em duas partes, inicialmente para o período 2000-

2011 para o país macrorregiões e unidades da federação, e em seguida para os anos 2010 e 2011

para as 431 delegacias regionais de saúde.

A Figura 1 mostra as estimativas nacionais para o período. Segundo o SINASC, a prevalência

de nascimentos pré-termo oscilou entre 6 e 7% de 2000 a 2010, enquanto que as estimativas

corrigidas mostram valores entre 11 e 12% para o mesmo período. A estimativa corrigida para

2010 indica uma prevalência nacional de 11,7% bastante superior ao valor de 7,1% relatado

pelo SINASC.

A mudança no formulário do SINASC em 2011 resultou em um aumento importante na

prevalência de nascimentos pré-termo, que alcançou 10,0%. Ainda assim, esta estimativa é

inferior ao valor corrigido de 11,8%. Portanto, em 2010 o SINASC subestimava em 4,6 pontos

percentuais, ou em 39% do valor corrigido, enquanto que em 2011 a subestimativa caiu para 1,8

ponto percentual, ou 15%.

As estimativas corrigidas são bastante estáveis, e mostram uma discreta tendência crescente,

com aumentos anuais um pouco inferiores a 0,1 ponto percentual.

A Figura 2 e Tabela 1 mostram os valores para as macrorregiões, de 2000-2011. Durante todo o

período, as prevalências foram sistematicamente menores na Região Norte, seguida pelas

regiões Nordeste e Centro-Oeste. O Sudeste e Sul apresentaram as maiores prevalências em

todos os anos. Observa-se, no entanto uma discreta tendência à redução das diferenças

regionais, que eram mais pronunciadas no inicio da década e diminuíram ao longo do tempo

(Figura 2).

A Tabela 2 mostra os resultados para as unidades da federação. O primeiro achado importante é

que a variabilidade entre as UFs é pequena, com exceção dos primeiros anos da década, quando

o sistema ainda não estava completamente consolidado. A partir de 2005, a mais baixa

prevalência observada para uma UF foi de 9.7% em Rondônia (em 2005) e a mais alta de 13.0%

em 2011 no Distrito Federal. Cinco estados (MG, DF, SP, RJ e RS) ocupam consistentemente

os cinco primeiros lugares do ranking em todos os 12 anos estudados. Os estados com as

menores prevalências variam de ano para ano, mas todos pertentcem às regiões Norte e

Nordeste; em 2010 e 2011, estes incluíram Rondônia, Tocantins, Maranhão, Paraíba e Piauí,

com baixas prevalências também no Acre, Amazonas e Pará.

No anexo online, a tabela mostra as estimativas para as 431 delegacias regionais de saúde do

país para 2010 e 2001. As prevalências variam de cerca de 7% a mais de 15%. Em geral, as

regionais mais urbanizadas e ricas tendem a ter maiores prevalências do que as regionais mais

rurais e pobres.

Discussão

A aplicação do método de correção aqui descrito evidenciou que, na década de 2000-2010, o

SINASC sistematicamente subestimava a prevalência de nascimentos pré-termo no país como

um todo, assim como em todas as macrorregiões e unidades da federação. Em 2010, o SINASC

subestimava a prevalência em 4,6 pontos percentuais, ou em 39% do valor corrigido, enquanto

que em 2011 a subestimativa caiu para 1,8 ponto percentual, ou 15%. Esta foi uma importante

mudança positiva, que certamente foi devida ao novo método de coleta de informações sobre

idade gestacional, em semanas exatas ao invés de em categóricas pré-codificadas, como era

praticado até 2010.

Apesar desta importante melhora, resta ainda um grau não desprezível de subnotificação pelo

SINASC em 2011. É possível que, pelo menos em parte, este seja devido ao fato de que os

novos modelos da Declaração de Nascido Vivo tenham sido introduzidos gradualmente.

Portanto, o dado de 2011 reflete ainda uma mistura dos dois tipos de declarações, o que pode

indicar que a partir de 2012, com a adoção integral do novo formulário, a subestimativa seja

ainda inferior. Será necessário repetir o exercício comparativo aqui realizado com os dados de

2012, logo que estes estejam disponíveis.

As presentes análises sugerem que a prevalência de nascimentos pré-termo em nosso país se

situou no patamar de 11.7% a 11.8% non triênio 2009-2011. Resultados preliminares da

pesquisa Nascer no Brasil, um amplo estudo de abrangência nacional utilizando ultrassom para

estimar a idade gestacional, indicam uma prevalência nacional de 11,4%, muito próxima à

estimativa aqui apresentada (Leal, M. Comunicação pessoal). Um recente relatório da

Organização Mundial da Saúde (OMS) coloca o Brasil como o décimo país do mundo com

maior número absoluto de nascimentos pré-termo, (World Health Organization 2012) com uma

prevalência de 9,2%. Esta estimativa, no entanto, é baseada em um modelo de regressão com

diversos determinantes, e não em estimativas baseadas em dados existentes. Acreditamos que os

resultados aqui apresentados estejam mais próximos da realidade do que a estimativa da OMS.

O presente estudo, com base nos dados corrigidos, evidencia um aumento anual de cerca de 0,1

ponto percentual, na prevalência de prematuridade no país. Esta tendência crescente pode

também ser evidenciada pelos dados não corrigidos do SINASC (Figura 1) (Silveira, Santos et

al. 2008). Nossas análises evidenciam também que as prevalências corrigidas são

substancialmente maiores nas unidades de federação localizadas nas regiões Sudeste e Sul,

comparadas ao resto do país.

Essa distribuição de prevalências de nascimentos pré-termo é paradoxal. Por tudo que se

conhece sobre os fatores de risco para nascimentos pré-termo (pobreza, infecções, falta de

assistência médica, etc), seria lógico esperar menores prevalências nas regiões mais

desenvolvidas do país, o que é frontalmente oposto ao que os atuais dados mostram. Estudos

anteriores, com base em dados locais, já haviam chamado a atenção para este fenômeno.(Silva,

Silva et al. 2010) Análises futuras do banco de dados corrigido do SINASC investigarão as

causas para este paradoxo, inclusive a possibilidade de que o número excessivo de cesarianas e

induções de parto possam estar tendo um papel importante.

Os resultados do presente projeto estão sendo transformados em um aplicativo Excel que

permitirá gestores em nível estadual, de regional de saúde e municipal estimarem as

prevalências corrigidas de nascimentos pré-termo em suas áreas, baseados nos dados

rotineiramente coletados pelo SINASC.

Tabela 1. Estimativas corrigidas de prevalência de nascimentos pré-termo conforme macrorregiões, Brasil, 2000-2011

Regiões 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Norte 9,8% 10,0% 10,3% 10,5% 10,6% 10,4% 10,4% 10,5% 10,6% 10,7% 10,8% 10,7%

Nordeste 10,3% 10,5% 10,7% 10,9% 11,0% 10,8% 10,8% 10,7% 10,8% 10,9% 10,9% 11,0%

Sudeste 12,1% 12,4% 12,6% 12,7% 12,6% 12,4% 12,4% 12,5% 12,5% 12,6% 12,5% 12,6%

Sul 11,3% 11,7% 11,9% 12,1% 11,9% 11,7% 11,7% 12,0% 11,9% 11,8% 12,0% 12,0% Centro-

oeste 10,6% 10,8% 10,9% 11,1% 11,1% 10,9% 11,0% 11,1% 11,1% 11,4% 11,5% 11,7%

BRASIL 11,2% 11,4% 11,6% 11,7% 11,7% 11,5% 11,5% 11,6% 11,6% 11,7% 11,7% 11,8%

Tabela 2. Estimativas corrigidas de prevalência de nascimentos pré-termo conforme unidades de federação, Brasil, 2000-2011 Estados 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

RO 7,5% 9,0% 9,5% 9,8% 9,8% 9,7% 10,3% 10,0% 9,9% 10,3% 10,5% 10,2% AC 10,1% 10,1% 9,8% 10,4% 10,4% 10,5% 10,7% 11,3% 10,6% 11,0% 10,7% 10,7% AM 11,0% 10,7% 11,1% 11,0% 11,1% 10,7% 10,7% 10,7% 10,7% 10,8% 10,7% 10,7% RR 10,4% 11,1% 10,8% 11,0% 11,0% 11,1% 10,6% 10,5% 10,5% 11,0% 11,0% 10,8% PA 9,6% 9,7% 10,0% 10,3% 10,5% 10,3% 10,3% 10,3% 10,6% 10,7% 10,8% 10,8% AP 10,9% 11,7% 11,7% 11,6% 11,5% 11,4% 11,3% 11,7% 11,7% 11,8% 11,4% 11,5% TO 9,7% 9,9% 10,0% 10,1% 10,2% 9,9% 9,7% 9,9% 9,9% 10,1% 10,2% 10,3% MA 10,8% 10,6% 10,3% 10,2% 10,2% 10,4% 10,2% 10,1% 10,2% 10,2% 10,3% 10,5% PI 9,9% 9,9% 10,0% 10,5% 10,5% 10,3% 10,4% 10,2% 10,2% 10,5% 10,5% 10,7% CE 9,6% 10,2% 10,5% 11,0% 11,0% 10,8% 10,8% 10,6% 11,0% 11,0% 10,8% 11,1% RN 10,2% 10,5% 10,8% 10,7% 10,9% 10,5% 10,6% 10,5% 10,7% 10,9% 10,9% 11,1% PB 10,0% 9,6% 9,7% 10,1% 10,3% 10,3% 10,3% 10,4% 10,3% 10,3% 10,3% 10,3% PE 10,3% 10,4% 10,8% 10,8% 11,0% 10,8% 10,8% 10,8% 10,8% 10,8% 11,0% 11,0% AL 9,8% 9,9% 10,3% 10,6% 10,7% 10,7% 10,4% 10,6% 10,5% 10,9% 11,0% 11,0% SE 10,2% 10,7% 11,1% 11,1% 11,1% 11,1% 11,0% 10,5% 10,9% 10,7% 10,7% 11,1% BA 10,9% 11,1% 11,3% 11,7% 11,6% 11,4% 11,4% 11,2% 11,3% 11,4% 11,4% 11,4% MG 12,4% 12,8% 13,0% 13,1% 13,1% 12,9% 12,8% 13,0% 12,9% 12,9% 12,9% 12,9% ES 10,8% 11,0% 11,0% 10,9% 11,1% 11,1% 11,1% 11,0% 11,1% 11,1% 11,1% 11,5% RJ 12,2% 12,5% 12,8% 12,7% 12,6% 12,3% 12,2% 12,3% 12,2% 12,4% 12,3% 12,3% SP 12,0% 12,4% 12,5% 12,6% 12,5% 12,3% 12,4% 12,5% 12,5% 12,6% 12,6% 12,7% PR 11,3% 11,6% 11,7% 12,0% 11,8% 11,6% 11,7% 11,9% 11,8% 11,8% 11,9% 12,0% SC 10,6% 11,1% 11,2% 11,4% 11,0% 11,0% 11,2% 11,3% 11,2% 11,2% 11,2% 11,3% RS 11,8% 12,1% 12,4% 12,7% 12,4% 12,2% 12,2% 12,4% 12,4% 12,3% 12,5% 12,5% MS 10,6% 10,5% 10,7% 10,8% 10,9% 10,5% 10,9% 10,9% 10,9% 11,1% 11,2% 11,3% MT 10,0% 9,8% 10,0% 10,2% 10,3% 10,3% 10,3% 10,4% 10,4% 10,6% 10,7% 10,8% GO 10,3% 10,7% 10,8% 11,0% 11,0% 10,9% 10,8% 11,0% 11,0% 11,2% 11,4% 11,7% DF 11,8% 12,2% 12,4% 12,8% 12,5% 12,2% 12,3% 12,2% 12,4% 12,8% 12,6% 13,0%

BRASIL 11,2% 11,4% 11,6% 11,7% 11,7% 11,5% 11,5% 11,6% 11,6% 11,7% 11,7% 11,8%

Figura 1 Prevalências de nascimentos pré-termo conforme o SINASC e estimativas corrigidas, Brasil, 2000-2011

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Prev

alên

cia

de n

asci

men

to p

ré-te

rmo

Dados do SINASC não corrigidos Estimativas corrigidas

Figura 2 Prevalências corrigidas de nascimentos pré-termo por macroregião e ano, Brasil, 2000-2011

8%

9%

10%

11%

12%

13%

14%

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Prev

alên

cia

de n

asci

men

tos

pré-

term

o

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

Anexo online 1. Estimativas corrigidas de prevalência de nascimentos pré-termo conforme Regionais de Saúde, Brasil, 2010-2011

REGIONAL DE SAÚDE 2010 2011 ACRE

Alto Acre 9,4% 9,6% Baixo Acre e Purus 11,1% 9,0%

Juruá e Taraucá 17,6% 15,4% Baixo Acre e Purus 11,1% 11,6%

Juruá e Tarauuacá/Envira 10,0% 9,4% ALAGOAS

1 RS 11,9% 11,7% 2 RS 10,4% 10,0% 3 RS 10,0% 9,9% 4 RS 11,1% 10,4% 5 RS 11,0% 11,6% 6 RS 9,9% 10,4% 7 RS 10,8% 11,4% 8 RS 11,1% 10,9% 9 RS 9,8% 10,5%

10 RS 10,1% 9,9% AMAZONAS Alto Solimões 11,4% 10,5%

Baixo Amazonas 10,0% 10,2% Entorno Manaus 11,0% 11,0% Médio Amazonas 9,4% 10,1% Regional Juruá 10,5% 9,9%

Rio Madeira 9,5% 9,6% Rio Negro e Solimões 10,6% 10,3%

Triângulo 9,6% 10,5% AMAPÁ

Colegiado de gestão regional área central 11,6% 11,7% Colegiado área norte 9,9% 9,3%

Colegiado área sudoeste 11,3% 11,4% BAHIA

Alagoinhas 10,7% 10,9% Barreiras 11,8% 11,4% Brumado 11,1% 10,8% Camaçari 12,0% 11,6%

Cruz das Almas 10,9% 11,3% Feira de Santana 11,7% 11,8%

Guananbi 11,1% 11,8% Ibotirama 10,7% 10,7%

Ilhéus 11,7% 12,1% Irecê 10,0% 10,2%

Itaberaba 10,2% 10,1% Itabuna 12,0% 11,8%

Itapetinga 11,5% 11,0%

Regional de Saúde (continuação) 2010 2011 Jacobina 10,6% 10,2%

Jequié 10,5% 10,8% Juazeiro 10,2% 10,3%

Paulo Afonso 10,8% 10,6% Porto Seguro 10,9% 10,4%

Ribeira do Pombal 9,3% 10,0% Salvador 13,0% 13,2%

Santa Maria da Vitória 9,5% 9,8% Sto Antonio de Jesus 10,4% 10,2%

Seabra 10,5% 10,4% Sr do Bonfim 10,5% 11,0%

Serrinha 9,7% 10,1% Texeira de Freitas 10,5% 10,8%

Valença 10,9% 10,6% Vitória da conquista 12,3% 12,5%

CEARÁ 1 R Fortaleza 11,3% 11,7% 2 R Caucaia 10,9% 11,0%

3 R Maracanaú 10,0% 10,2% 4 R Baturité 12,0% 11.8% 5 R Canindé 10,4% 10,5% 6 R Itapipoca 9,9% 10,1% 7 R Aracatí 10,2% 10,3% 8 R Quixadá 10,5% 10,8% 9 R Russas 10,8% 11,0%

10 R Limoero do Norte 9,4% 10,0% 11 R Sobral 10,8% 10,9% 12 R Aracaú 8,8% 8,3% 13 R Tianguá 10,9% 11,1%

14 R Tauá 11,4% 10,2% 15 R Crateús 10,4% 10,3%

16 R Camocim 9,7% 10,5% 17 R Icó 10,3% 9,7%

18 R Iguatú 9,3% 9,8% 19 R Brejo Santo 10,6% 11,4%

20 R Crato 11,8% 12,3% 21 R Joazeiro Norte 12,0% 12,1%

22 R Cascavel 10,9% 10,8% DISTRITO FEDERAL

DF 12,6% 13,0% ESPÍRITO SANTO

ES Central 11,3% 11,5% ES Metropolitana 11,4% 11,6%

ES Norte 10,0% 10,3% ES Sul 11,0% 11,6% GOIÁS

GO Central 12,1% 12,4% GO Centro Sul 11,7% 12,1%

Regional de Saúde (continuação) 2010 2011 GO Entorno Norte 12,4% 12,4%

GO Entorno Sul 12,1% 12,4% GO Estrada ferro 10,7% 10,9%

GO Nordeste I 10,4% 11,1% GO Nordeste II 9,3% 9,1%

GO Norte 9,7% 10,2% GO Oeste I 8,3% 9,4% GO Oeste II 10,0% 9,8% GO Pirineus 12,3% 11,4%

GO Rio Vermelho 9,6% 9,6% GO São Patrício 9,8% 9,5%

GO Serra da mesa 9,9% 10,6% GO Sudoeste I 10,6% 11,3% GO Sudoeste II 11,7% 11,8%

GO Sul 10,4% 11,0% MARANHÃO MA Açailândia 9,8% 10,5%

MA Bacabal 10,2% 9,8% MA Balsas 9,6% 9,4%

MA Barra do corda 8,6% 9,1% MA Caxias 10,3% 10,6%

MA Chapadinha 9,7% 9,9% MA Codó 11,1% 11,1%

MA Imperatriz 9,9% 10,2% MA Itapecuru Mirim 10,7% 10,6%

MA Pedreiras 9,1% 8,7% MA Pinheiro 10,9% 11,0%

Presidente Dutra 9,2% 8,9% Rosário 9,8% 10,0% Sta Inês 9,1% 9,7%

São João dos Patos 8,8% 8,8% São Luis 12,1% 12,3% Timon 11,0% 11,1% Viana 11,4% 11,0%

Zé Doca 9,1% 9,3% MINAS GERAIS

MG Águas formosas 11,1% 10,8% Além Paraíba 10,9% 10,1%

Alfenas Machado 13,5% 12,5% Almenara 11,2% 11,9% AraçuaÍ 12,8% 13,3% Araxá 12,1% 13,1%

Barbacena 15,5% 14,9% BH Nova Lima Caeté 13,9% 13,9%

Betim 13,2% 13,2% Bom despacho 12,3% 11,4%

Brasilia de minas São Francisco 11,1% 11,2% Carangola 12,3% 13,0%

Regional de Saúde (continuação) 2010 2011 Caratinga 12,9% 13,2%

Conselheiro Lafaiete Congonhas 13,3% 13,8% Contagem 13,8% 13,9%

Coração de Jesus 12,4% 12,1% Coronel Fabriciano Timoteo 13,4% 12,0%

Curvelo 12,2% 12,7% Diamantina 12,7% 12,4%

Divinópolis - Santo Antônio do Monte 13,6% 13,3% Formiga 12,0% 12,5%

Francisco Sá 10,2% 11,7% Frutal Uturama 12,3% 12,3%

Governador Valadares 11,3% 10,9% Guanhaes 12,7% 12,8% Guaxupé 12,1% 12,5% Ipatinga 12,3% 11,5% Itabira 12,4% 12,8% Itajuba 13,1% 13,1% Itaobim 12,6% 12,1% Itaúna 12,1% 12,9%

Ituiutaba 11,6% 11,2% Janaúba Monte azul 12,0% 11,3%

Januária 11,6% 10,7% João Monlevade 13,0% 11,9%

João Pinheiro 12,7% 12,4% Juiz de fora Lima Duarte Bom J Minas 14,7% 14,6%

Lavras 12,5% 12,2% Leopoldinha Cataguases 10,5% 11,9%

Manga 11,1% 11,4% Manhuaçu 12,1% 12,2% Mantena 9,9% 10,6%

Minas Novas Turmalina Capelinha 11,7% 12,0% Montes Claros Bocaiuva 12,9% 12,4%

Muriaé 10,9% 11,1% Nanuque 10,2% 11,5%

Ouro preto 13,6% 13,9% Padre paraíso 11,9% 12,2% Para de Minas 12,4% 12,4% Passos Piumhi 12,0% 12,5% Patos de Minas 12,4% 13,0%

Patrocínio Monte Carmelo 12,5% 12,8% Pedra Azul 15,1% 13,3% Pirapora 11,5% 11,9%

Poços de caldas 12,2% 12,9% Ponte nova 12,4% 12,2%

Pouso alegre 13,4% 12,8% Resplandor 10,8% 10,9%

Salinas Taiobeiras 12,0% 12,7% Santa Maria do Suaçui São João Evangelho 10,0% 10,7%

Regional de Saúde (continuação) 2010 2011 Santo Antônio do Amparo Campobel 13,5% 13,8%

Santos Dumont 14,2% 13,9% São João Del Rei 12,9% 13,8%

São João Nepomuceno Bicas 11,2% 12,2% São Lourenço 11,9% 12,5%

São Sebastião do Paraíso 13,8% 13,4% Sete Lagoas 13,2% 12,7%

Teofilo Otoni Malacacheta Itambacuri 13,4% 13,3% 3 Corações 11,5% 12,1%

3 Pontas 13,9% 13,4% Ubá 13,5% 13,1%

Uberaba 12,3% 12,9% Uberlândia Araguari 13,3% 13,2%

Unai 11,6% 11,2% Varginha 12,6% 13,7%

Vespasiano 13,0% 13,0% Viçosa 12,0% 12,1%

MATO GROSSO DO SUL MS Dourados 11,2% 11,5%

Macrorregião Campo Grande 11,2% 11,2% Macrorregião Corumba 11,1% 11,3%

MS Três Lagoas 11,0% 11,3% MATO GROSSO MT Alto Tapajós 9,1% 10,1% Baixada cuiabana 11,6% 11,5% Baixo Araguaia 9,9% 9,1%

MT Centro Norte 9,4% 10,8% Garças Araguaia 9,7% 10,0% Médio Araguaia 9,2% 9,8%

Medio Norte Mato-Grossense 10,3% 11,1% MT Noroeste Mato-Grossense 10,0% 10,4% MT Norte Araguaia Karajá 10,6% 7,8% MT Norte Mato-Grossense 10,0% 10,5% MT Oeste Mato-Grossense 10,8% 11,4%

MT Sudoeste Mato-Grossense 10,8% 10,1% MT Sul Mato-Grossense 10,5% 10,7%

Teles Pires 10,7% 10,8% Vale do Peixoto 9,1% 9,4% Vales dos Arinos 10,1% 9,8%

PARÁ PA Araguaia 9,6% 9,5%

PA Baixo Amazonas 10,0% 9,7% PA Carajás 10,2% 10,2%

Lago de TucuruÍ 9,8% 10,6% Marajó 10,8% 10,5%

PA Metropolitana I 12,7% 12,9% PA Metropolitana II 9,9% 10,4% PA Metropolitana III 10,0% 9,7%

Regional de Saúde (continuação) 2010 2011 Rio Caeté 10,3% 10,0% Tapajós 9,1% 8,2%

Tocantins 11,3% 11,4% Xingu 10,3% 9,8%

PARAÍBA PB 1 R Mata Atlântica 10,8% 10,9%

PB 2 R 9,9% 10,0% PB 3 R 10,1% 9,9% PB 4 R 8,4% 9,1% PB 5 R 10,2% 10,4% PB 6 R 9,5% 9,6% PB 7 R 9,3% 9,7% PB 8 R 11,0% 10,2% PB 9 R 10,3% 10,4%

PB 10 R 10,7% 10,6% PB 11 R 9,7% 10,7% PB 12 R 10,1% 9,4% PB 13 R 7,3% 7,8% PB 14 R 10,2% 10,5% PB 15 R 9,2% 9,2% PB 16 R 10,8% 10,7%

PERNAMBUCO PE Afogados da Ingazeira 10,2% 10,2%

Arcoverde 10,3% 10,1% Caruaru 10,5% 10,6%

Garanhuns 10,9% 10,9% Goiana 9,9% 10,3%

Limoeiro 9,8% 10,3% Ouricuri 10,8% 10,6% Palmares 10,1% 10,1% Petrolina 11,2% 11,2%

Recife 11,7% 11,7% Salgueiro 10,6% 10,6%

Serra Talhada 9,9% 10,4% PIAUÍ

PI CGR do TD Carnaubais 9,4% 8,4% PI CGR do TD Chapada das Mangabeiras 9,6% 9,6%

PI CGR do TD do Cocais 10,7% 10,2% PI CGR do TD Entre Rios 11,6% 11,8%

PI CGR do TD Planície Litorânea 10,5% 10,9% PI CGR do TD Serra Capivara 8,6% 9,7%

PI CGR do TD Tabuleiros do Alto Parnaíba 8,6% 8,4% PI CGR do TD Vale do Canindé 10,1% 11,3%

PI CGR do TD Vale do Rio Guaribas 9,8% 10,3% PI CGR do TD Vale do Sambito 8,6% 9,1%

PI CGR do TD Vale dos Rios Piauí Itaueiras 9,9% 10,4% PARANÁ

PR 1 RS Paranagua 11,4% 11,2%

Regional de Saúde (continuação) 2010 2011 PR 2 RS Metropolitana 12,6% 12,4% PR 3 RS Ponta Grossa 12,6% 12,3%

PR 4 RS Irati 11,7% 12,0% PR 5 RS Guarapuava 11,2% 11,8%

PR 6 RS União da Vitória 12,0% 11,4% PR 7 RS Pato Branco 12,6% 12,7%

PR 8 RS Francisco Beltrão 10,6% 10,7% PR 9 RS Foz do Iguaçu 10,6% 10,7%

PR 10 RS Cascavel 11,3% 12,1% PR 11 RS Campo Mourão 11,4% 11,6%

PR 12 RS Umuarama 11,3% 11,9% PR 13 RS Cianorte 10,3% 10,8%

PR 14 RS Paranavaí 11,1% 11,5% PR 15 RS Maringa 12,3% 12,0%

PR 16 RS Apucarana 12,4% 12,6% PR 17 RS Londrina 12,0% 12,0%

PR 18 RS Cornélio Procópio 11,2% 12,5% PR 19 RS Jacarezinho 11,1% 11,2%

PR 20 RS Toledo 11,1% 11,3% PR 21 RS Telêmaco Borba 12,0% 11,2%

PR 22 RS Ivaiporã 9,8% 10,4% RIO DE JANEIRO

RJ Baia da ilha grande 11,2% 11,4% Baixada de Litorânea 10,8% 10,8%

RJ Centro Sul 12,1% 12,2% RJ Médio Paraíba 12,5% 13,1% RJ Metropolitana I 12,5% 12,5% RJ Metropolitana II 12,1% 12,3%

RJ Noroeste 11,2% 10,5% RJ Norte 11,6% 11,2%

RJ Serrana 12,9% 13,1% RIO GRANDE DE NORTE

RN Assú 9,3% 9,6% RN Caicó 10,2% 10,2%

João Câmara 10,1% 10,7% RN Metropolitana 11,3% 11,7%

RN Mossoró 11,3% 11,3% Pau dos ferros 10,3% 10,2% RS Sta Cruz 11,3% 10,8%

São José Mipibú 10,7% 10,9% RONDÔNIA

RO Região de Ariquemes 10,3% 10,5% Região de Cacoal 10,8% 10,4%

Região de Ji-Paraná 10,4% 9,9% Região de Porto Velho 10,7% 10,5%

Região de Rolim de Moura 9,8% 9,5% Região de Vilhena 11,0% 9,7%

Regional de Saúde (continuação) 2010 2011 RORAIMA

RR CIR Centro Norte 11,0% 10,9% RR CIR Sul 11,2% 10,5%

RIO GRANDE DO SUL RS 1 CRS 12,4% 12,5% RS 2 CRS 11,6% 11,4% RS 3 CRS 12,5% 12,7% RS 4 CRS 12,7% 12,2% RS 5 CRS 13,8% 13,4% RS 6 CRS 14,2% 14,4% RS 7 CRS 12,2% 12,8% RS 8 CRS 13,4% 13,4% RS 9 CRS 12,2% 12,6%

RS 10 CRS 12,3% 12,0% RS 11 CRS 12,1% 11,9% RS 12 CRS 12,5% 12,1% RS 13 CRS 11,6% 11,6% RS 14 CRS 11,0% 11,8% RS 15 CRS 14,3% 14,3% RS 16 CRS 11,6% 11,9% RS 17 CRS 12,6% 12,2% RS 18 CRS 11,3% 11,2% RS 19CRS 11,4% 11,0%

SANTA CATARINA SC macrorregião Extremo Oeste 01 10,9% 10,5% SC macrorregião Extremo Oeste 02 12,3% 12,7% SC macrorregião Extremo Oeste 03 11,9% 12,5%

SC macrorregião Vale Itajaí - Alto Vale 9,9% 10,4% SC macrorregião Vale Itajaí - Foz do Vale 11,0% 10,8%

SC macrorregião Grande Florianópolis 10,6% 10,6% SC macrorregião Meio Oeste 11,8% 12,6%

SC macrorregião Meio Oeste Alto Rio Peixe 13,1% 12,8% SC macrorregião Meio Oeste Alto Rio Uruguai 11,7% 13,2%

SC macrorregião Nordeste 11,1% 11,0% SC macrorregião Norte 11,3% 11,4%

SC macrorregião Planalto serrano 12,8% 13,0% SC macrorregião Sul Extremo Sul Catarinense 10,4% 10,9%

SC macrorregião Sul Região Carbonífera 11,1% 11,0% SC macrorregião Sul região da Laguna 11,3% 11,5%

SERGIPE SE Região Aracaju 11,1% 11,5% SE Região Estância 10,7% 10,4% SE Região Itabaina 10,6% 10,9% Se Região Lagarto 9,9% 10,3%

SE Região Nossa Sra da Glória 9,3% 11,0% SE Região nossa Sra do Socorro 11,3% 11,5%

SE Regiao Própria 10,8% 10,7%

Regional de Saúde (continuação) 2010 2011 SÃO PAULO

SP Adamantina 11,9% 11,3% Alta Anhanguera 13,6% 13,6%

Alta Mogiana 13,2% 13,2% Alta Paulista 11,1% 10,7%

Alta Sorocabana 12,5% 12,6% Alto Capivari 11,5% 12,7%

SP Alto do Tietê 12,5% 12,5% SP alto vale do Paraíba 12,6% 12,8% SP Aquífero Guarani 13,0% 13,2%

Araras 12,2% 12,2% SP Assis 11,7% 12,4%

SP Baixa Mogiana 12,5% 13,1% SP Baixada Santista 12,0% 11,9%

SP Bauru 12,1% 12,5% SP Bragança 12,3% 12,7% SP Campinas 12,8% 13,0% SP Catanduva 13,1% 13,0%

SP Central do DRS II 12,4% 12,2% SP Central do DRS III 12,1% 12,6%

SP Centro oeste do DRS III 12,2% 13,5% SP Circuito da Fé e Vale Histórico 12,3% 12,2%

SP Consórcios do DRS II 12,8% 12,4% Coração do DRS III 12,2% 13,6%

Extremo Oeste Paulista 11,4% 11,2% SP Fernandópolis 12,3% 11,9%

SP Franco da Rocha 12,6% 12,6% Grande ABC 12,8% 12,9%

Horizonte Verde 13,0% 12,8% SP Itapetininga 12,0% 11,8%

SP Itapeva 12,0% 12,6% SP Jales 12,0% 13,0% SP Jaú 12,8% 12,8%

José Bonifácio 11,3% 12,7% SP Jundiaí 12,4% 12,4%

Lagos do DRS II 11,1% 11,6% SP Limeira 13,1% 13,5%

SP Lins 12,9% 12,8% SP Litoral Norte 12,1% 11,6%

SP Manaciais 12,9% 12,8% SP Mantiqueira 13,3% 13,0%

SP Marília 12,2% 13,3% SP Norte Barretos 12,8% 12,1% SP Norte DRS III 12,3% 12,4%

SP Oeste VII 12,0% 12,2% SP Ourinhos 12,0% 12,1% Paulo Cuesta 13,0% 13,0% SP Piracicaba 12,7% 12,6%

Regional de Saúde (continuação) 2010 2011 SP Pontal do Paranapanema 10,6% 11,0%

SP Rio Claro 12,7% 13,2% SP Rio Pardo 12,3% 12,4%

SP Rota dos Bandeirantes 12,9% 13,1% SP Santa Fé do Sul 12,0% 11,7%

SP São José Rio Preto 13,4% 13,8% São Paulo 12,8% 12,8%

SP Sorocaba 12,0% 12,7% SP Sul Barretos 11,6% 12,8%

SP 3 colinas 12,4% 12,5% SP Tupã 11,3% 11,9%

SP Vale das Cachoeiras 13,8% 12,9% SP Vale do Jurumirim 11,5% 11,8%

SP Vale Paraíba Região Serrana 13,3% 13,1% SP do Ribeira 10,0% 10,2%

SP Votuporanga 12,9% 13,9% TOCANTINS TO Araguaia 10,7% 9,5%

TO Bico do Papagaio 9,9% 10,2% TO Cantão 10,1% 9,5%

Capim Dourado 11,4% 11,5% TO Centro Sul 8,5% 8,9%

Cultura do Cerrado 7,9% 9,3% TO extremo sudeste 11,3% 10,6%

Lobo Guará 9,1% 10,1% TO Médio Araguaia 10,1% 10,4%

TO Médio Norte 10,4% 11,0% TO Miracema 8,9% 8,1%

TO Portal do Bico 10,5% 9,4% Porto Nacional 10,3% 10,5%

TO Sudeste 11,3% 10,4% TO Sul Angical 8,1% 9,0%

TOTAL BRASIL 11,7% 11,8%

Referências

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