REOPISSN: 2362-3764

REVISTA DE

& OFTALMOLOGIA PEDIATRICAESTRABISMO

VOL. II Nº 4 DICIEMBRE DE 2015

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REOP-VOL II Nº4

Editores EjecutivosDr. Fernando M. Prieto Díaz (Argentina)

Director

Dr. Carlos Laria (España) Dra. Pilar Merino (España)

Dra. Fernanda T. S. Krieger (Brazil)

Editores Asociados:Dr. Arturo Castellanos (México)

Dr. Ignacio M. Prieto Díaz (Argentina)Dr. Federico G. Vélez (USA)

Editor EmeritusJulio O. Prieto Díaz (Argentina)

Edición Digital y Diseño GráficoRoxana Menin

Clarisa Capurro Comunicación

REOP es una publicación trimestral del Instituto Oftalmológico Prieto Díaz SRL, y distribuida gratuitamente. La misma puede ser solicitada al Editor por toda persona o institución interesada en recibirlo a la dirección electrónica

drfernando@fibertel.com.ar. Su contenido no puede ser reproducido sin autorización expresa. COPYRIGHT REOP 2015.

SUM

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IO -EDITORIAL

Dr. Fernando Prieto Díaz, (La Plata- ARGENTINA) Director Ejecutivo-REOP

-EDITORIAL

“Los 50 años del CLADE” Dr. Leonardo Fernández Irigaray

Presidente del Consejo Latinoamericano de Estrabismo

-CASOS CLÍNICOS

CASO 12(CC-12) HIPERTROPÍA SECUNDARIA A FRACTURA ORBITARIA IZQUIERDA.MsC Dra. Rosa María Naranjo Fernández.Dra. Teresita de Jesús Méndez Sánchez.Dra. Yaimir Estevez Miranda.Dra. Milagros Danieyis Dorrego Oduardo.

CASO 13 (CC-13)ARTISANDr. Ignacio Prieto Díaz (La Plata - Argentina)

-PUNTO DE VISTA

Por la Dra. Fernanda T. S. KriegerENTREVISTA AL DR. ALBERTO O. CIANCIA

-ESTRABaires

Por el Dr. Fernando Prieto DíazLA TRASTORNOS PSICOLÓGICOS EN LACTANTES CON ESTRABISMO CARAS # CUBISMO# BASES CIENTÍFICAS

-EVENTOS & CONGRESOS

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Estando de visita con la Dra. Felisa Shokida en el Hospital Oftalmológico de Madrid. Las doctoras Pilar Merino Sanz y Pilar Gómez de Liaño Sánchez nos comentaron su experiencia en cirugía de estrabismo con mínimo trauma (MISS).

Fue interesante observar pacientes operados, algunos a más de un año, y tratar de darnos cuenta cual ojo había sido sometido a esta técnica. Claro que la ta-rea fue muy difícil porque las doctoras son expertas en cirugía de estrabismo. Pero así y todo, en la lámpara de hendidura pudimos establecer cuales ojos eran técnica MISS y cuáles no, por lo que indudablemente los resultados estéticos son diferentes a la cirugía convencional. Es un honor poder publicar los primeros resultados de sus investigaciones en cirugía de estrabismo mínimamente invasiva.

También se publica, como habíamos adelantado, otro interesante caso clí-nico desde La Habana, solucionado inteligentemente mediante una transposición muscular. Esperamos seguir manteniendo contacto con la estrabología cubana y que nos envíen material y sus comentarios.

Las lentes Artisan fueron desarrolladas para la corrección de la afaquia, denominándose al principio “iris claw lens”(1978). En ocasión del reciente falleci-miento de su creador, el Prof. Jan G.F. Worst, y en virtud que el Dr. Ignacio Prieto Díaz cuenta con una gran experiencia en estos implantes en pediatría, nos pareció oportuno publicar un artículo sobre el tema.

La Dra. Fernanda Krieger, en su serie de entrevistas a personalidades ilus-tres de la estrabología, ha tenido el honor de preguntar al Dr. Alberto Ciancia, quien gentilmente respondió con su sabiduría. Nuestro agradecimiento entonces a uno de los hacedores del estrabismo y maestro de maestros de la ciencia estrabológica. En ESTRABaires se trata el tema de la psicología de los lactantes estrábicos y el fenómeno de reconocimiento de las caras.

Así culminamos el VOL II de REOP. Como siempre, les solicitamos nos envíen material y comentarios, como así también información y reportes sobre los eventos de estrabismo y oftalmología pediátrica de Latinoamérica, España y Portugal.

Dr. Fernando Prieto Díaz Director Ejecutivo-REOP.

REOP en el Hospital Provincial Oftalmológico de Madrid, (dependiente del Hospital General Universitario Gregorio Marañon) Dra. Pilar Gómez de Liaño Sanchez, Dra. Felisa Shokida y Dra. Pilar Merino Sanz.

“Los 50 años del CLADE”

Estimado Lector:

“La posibilidad de realizar un sueño es lo que hace que la vida sea interesante”

“El 7 de abril de 1966 se reunieron en la Provincia de Men-doza, oftalmólogos de la Argentina, Bolivia, Chile, Paraguay y Venezuela; también participaron ortoptistas y tecnólogos médicos de la Argentina y Chile. Alli se acor-dó fundar el Consejo Latinoamericano de Estrabismo (CLADE) bajo el auspicio de la Asociación Panamericana de Oftalmología (APAO) En octubre de ese año tuvo lugar la I Reunión CLADE en Santiago de Chile presidida por el Dr. Oscar Ham. Quedaron aprobados sus Estatutos donde se la define como una organización cien-tífica destinada a promover el conocimiento e intercambio referente a estrabismo y ambliopía, su tratamiento, profilaxis, investigación, difusión y docencia”

El próximo jueves 7 de abril nuestro CLADEcumple sus 50 años!!

Los invito a celebrar este Gran Aniversario. Sí, donde se encuentre, festéjelo y documente ese momento para compartir en el XXI Congreso del CLADE “50 años” que celebraremos todos juntos el próximo año, del 25 al 28 de octubre en Buenos Aires, República Argentina.

Recuerde honrar al CLADE el jueves 7 de abril y Agendar la fecha del XXI Congreso del CLADE 2017.Todos formamos parte de este Gran Equipo que se llama CLADE.Haremos entre todos un Congreso Sensacional.

Saludo cordial

Dr. Leonardo Fernández IrigarayPresidente del Consejo Latinoamericano de Estrabismo

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CC-12HIPERTROPÍA SECUNDARIA A FRACTURA ORBITARIA IZQUIERDA.

MsC Dra. Rosa María Naranjo FernándezEspecialista de 2do grado en OftalmologíaProfesor e Investigador Auxiliar. Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer MsC Dra. Teresita de Jesús Méndez SánchezEspecialista de 2do grado en OftalmologiaProfesor e Investigador Auxiliar. Jefe de servicio de Oftalmologia Pediatri-ca y Estrabismo. Instituto Cubano de Oftalmologia Ramon Pando Ferrer. Dra. Yaimir Estévez MirandaEspecialista de 1er grado en Oftalmologia y MGIProfesor Asistente. Instituto Cubano de Oftalmologia Ramon Pando Ferrer Dra Milagros D. Dorrego OduardoEspecialista de 1er grado en Oftalmologia y MGIInstituto Cubano de Oftalmologia Ramon Pando Ferrer

Instituto Cubano de Oftalmologia “Ramon Pando Ferrer”http://www.pando.sld.cu

Paciente masculino de 20 años de edad con antecedentes de trauma facial hace 4 meses y de haber sido operado por Máxilo facial debido a fractura del piso de la órbita izquierda, donde se reconstruyó el mismo colocándose una malla de titanio. Asiste a consulta por presentar desviación ocular y visión doble.

AV: OD 20/20 OI 20/20

Refracción Ciclopléjica: Emétrope AO

Examen oftalmológicoNo existen alteraciones en el segmento anterior ni en el fondo de ojo.

En PPM presenta una hipertropía izquierda de 30 DP, al explorar los movimientos oculares encontramos limitación en la depresión , al cover test y prismas a 6 metros 30 dioptrías prismáticas base inferior y a 33cm 20 dioptrías prismáticas base infe-rior; luces de worth: diplopía.

Test de ducción pasiva: negativo, test de fuerza generada: disminuido. Se realiza tomografía de orbita donde no se observó atrapamiento de la muscula-tura extrínseca ocular.

Por el examen realizado donde no se encontró restricción y por el estudio radioló-gico determinamos se trataba de una parálisis del recto inferior izquierdo.

Resolución del Caso El tratamiento quirúrgico de elección fue la transposición total de los músculos rectos medial y recto lateral al músculo recto inferior izquierdo (Knapp modifica-do), colocándose los músculos siguiendo la espiral de Tillaux, con el objetivo de lograr un mayor efecto en el alineamiento de los ojos y eliminar la diplopía.

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CC-13ARTISANDr. Ignacio Prieto Díaz (La Plata - Argentina)

Doctor (dice la madre mientras el padre pone cara de situación) las lentes de con-tacto nos están volviendo locos, Dr no quiere usar más el anteojo, Dr no para de perder y romper anteojos, Dr estuve leyendo en internet, ya le podemos poner las lentes adentro del ojito?

Cuantas veces hemos escuchado esto en el consultorio aún en pacientes afáqui-cos que se manejan correctamente con su corrección (aérea o lentes de contacto) y que uno piensa que están muy bien con su afaquia. Pero…uno es cirujano y le gusta solucionar problemas y se tienta y le dice a la madre que se podría y la familia se entusiasma mien-tras con el chico en la lámpara empezamos la búsqueda del soporte capsular y ahí nos ponemos serios y nos preocupamos porque no siempre lo encontramos y muchas veces lo suponemos. Es en estas situaciones que las lentes de soporte iridiado Artisan asoman por el horizonte como la caballería que viene a salvarnos en el momento más difícil de la batalla.

Las complicaciones conocidas de las lentes suturadas a esclera en niños (1-2) (principal-mente vitreorretinales y la luxación tardía) han motivado la búsqueda de alternativas para niños afáquicos sin soporte capsular.La lente Artisan de afaquia desarrollada por el Prof. Jan F Worsta tiene más de 30 años de experiencia ya que el primer implante para afaquia se hizo en 1978. El diseño original es del año 1972 y luego fue modificado en los 90 para preservar mejor el endotelio. Su fijación al iris es reversible si hay necesidad de recolocarla o explantarla y no impide la dilatación de la pupila al fijarse al sector inmóvil del iris. Estudios angiográficos del iris han demostrado la integridad vascular del iris en ojos implantados. La lente Artisan de afaquia es de PMMA y ha demostrado una alta predictabilidad refractiva (70% de los pacientes consiguen un resultado refractivo dentro de 1D de la potencia pre establecida). El cálculo de su poder dióptrico es sencillo ya que se hace como una lente de cámara anterior (cons-tante A 115) y una vez colocada es estable en el centrado.

Indicaciones.Sus indicaciones más frecuentes son la afaquia post cirugía de catarata congénita y las subluxaciones, adquiridas o traumáticas en mayores de 2 años cómo mínimo sin restos capsulares que permitan un implante en el sulcus ciliaris. La anisometropía, intolerancia a las lentes de contacto y las dificultades de éstas en niños, sumado a la presión de los padres y el deseo de mejorar la calidad de vida suelen ser el motor de estas indicaciones. En una serie de 12 ojos de afaquias post cirugías de cataratas congénitas del Hospital de Niños Ricardo Gutierrez10, obtuvimos una mejora en la agudeza visual corregida de un promedio preoperatorio de 0.24 a 0.57 en el postoperatorio con un equivalente esférico promedio de 0.92.Las dudas que había, y que en ciertos casos aún persisten, con las LIOs en infantes han

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hecho que a muchos niños se los haya operado de cataratas con el objetivo de extraer toda la cápsula que se pueda, para evitar la opacificación del eje visual postoperatorio, sin preocuparse por un futuro implante secundario. Estos, generalmente, son casos opera-dos hace muchos años por pars plana. Ya en la última década se popularizó el implante de LIOs en infantes y en la mayoría de los centros se implantan a partir de los 11 o 12 meses y no son pocos los cirujanos que lo hacen en bebés aún menores. Los cirujanos pediátricos encaran la cirugía hoy día en menores de 1 año con el objetivo de dejar el ojo preparado para un futuro implante secundario en el sulcus, esto es un remanente capsular de 360 libre de sinequias. Aún así, la desmedida respuesta inflamatoria de algunos niños sumado a la dificultad de lograr un tratamiento adecuado en otros, pueden hacer que se formen extensas sinequias entre la cara posterior del iris, la capsula anterior y a veces el vítreo mismo. Intentar colocar una LIO en el sulcus en estos casos es difícil y puede generar una gran reacción inflamatoria que generará más sinequias y descentrará (ó capturará) la LIO con un pobre resultado visual y anatómico.Asociada a manifestaciones sistémicas o como único hallazgo en un paciente por lo demás sano, la ectopia lentis es una causa conocida de alteraciones visuales en la infancia. La cau-sa más frecuente por lejos es el síndrome de Marfan, otras causas son la forma idiopática, el síndrome de Weill-Marchesiani y la homocistinuria. Estos representan el otro grupo de pacientes candidatos para esta lente (3-4-5) . Miopía temprana, grandes astigmatismos, diplopía monocular y hasta afaquia funcional son algunas de las causas de baja visión con que se presentan estos niños. Generalmente el diagnóstico se hace después de los 3 o 4 años de edad y en nuestro medio las sub-luxaciones causadas por el Síndrome de Marfan representan aproximadamente las dos terceras partes de los casos. Estos ojos muestran algunas características especiales, una cámara anterior amplia, faco e iridodonesis, un largo axial que crece progresivamente, córneas planas, un riesgo aumentado de desprendimiento de retina y cataratas. Si bien existen controversias al respecto, las características de estos pacientes (cámara anterior amplia, mayor edad) dan la posibilidad de realizar el implante de modo primario, es decir al momento de extraer el cristalino subluxado. Esta decisión se determinará según las situaciones particulares de cada caso (edad, diagnóstico, estado del ojo contralateral, es-tado vitreorretinal, etc).

Evaluación Preoperatoria.Una de las principales preocupaciones con esta lente es la salud del endotelio en el largo plazo, máxime considerando la larga expectativa de vida de estos pacientes, las activida-des deportivas y la hiperactividad propia de un niño en crecimiento. Debemos hacer una minuciosa elección de los ojos (y de los pacietes) candidatos para estas lentes. La cámara anterior no debe ser menor de 2,5 mm y el endotelio debe estar saludable. Si bien no es fácil realizar estudios en estas edades debemos intentar un recuento de células endote-liales en todos y medir la profundidad de la cámara anterior (OCT Visante, Lenstar) en afaquias post cirugía de cataratas (foto 1). Debemos realizar una minuciosa exploración del segmento anterior constatando la presencia de restos capsulares, sinequias, discoria, y vítreo en cámara anterior. La posibilidad futura de requerir una cirugía filtrante es una contraindicación importante. El cuadro 2 resume las contraindicaciones principales.

Técnica.La técnica quirúrgica no difiere mucho de la del adulto, como a todo niño se recomienda hacer túnel esclero-corneal y sutura bien hermética. La cirugía se realiza en miosis y re-

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comendamos evitar la zona de incisión de la cirugía previa ya que la esclera se encuentra adelgazada (foto 2), esto se logra adelantando (hacia córnea) la incisión. La maniobra de enclavamiento suele ser más difícil debido a las características de estos iris postquirúrgi-cos (atrofia y fibrosis) y a la falta del soporte que dá el cristalino en su posición. Recomen-damos dar un punto en la herida principal antes de fijar la LIO, la tendencia al prolapso de iris es frecuente. La hipotonía propia de estos ojos es otro factor a tener en cuenta y no debemos olvidar de realizar una iridectomía periférica. En los casos de subluxaciones en las que se decida hacer un implante primario hay varias opciones que dependerán de la experiencia del cirujano, lensectomía por pars plana y LIO por segmento anterior o lensectomia y LIO por segmento anterior. En el primer caso se recomienda primero tallar el túnel esclerocorneal, luego hacer la lensectomia por pars plana y finalmente completar la incisión, producir una miosis farmacológica e implantar la lente. Caso contrario la hipotonía será un problema serio al momento de abordar el segmento anterior.

ComplicacionesEl riesgo de falla endotelial a largo plazo es el problema más temible. Numerosos estu-dios muestran seguridad en el uso de esta lente en niños3-4-5-6-7-8-9-10, sin embargo ge-neralmente el número de casos es escaso y pocos son los trabajos con un seguimiento a largo plazo. Lifshitz et al.3 no encontraron diferencias significativas en la densidad de células endoteliales (DCE) entre el ojo operado y el no operado en 2 niños con implantes primarios de Artisan de afaquia por subluxación del cristalino con un seguimiento de 8 meses. Odenthal y colaboradores han publicado varios trabajos sobre el tema6-7-8-9. En uno de ellos tampoco encontraron diferencias significativas en niños operados de catara-tas unilaterales e implantados con Artisan de afaquia luego de 9,5 años de seguimiento6. En otro estudio8, estudiaron las características endoteliales de 10 pacientes (20 ojos) con implantes bilaterales de Artisan de afaquia primarios o secundarios por cataratas con un seguimiento medio de 12.3 años. La edad media del implante de estos pacientes era de 7,4 años y la DCE media en el último control era normal (2702 celulas/mm2), sin embargo el rango de los valores obtenidos (1382/3974 células/mm2) era mucho más amplio que los valores reportados en la literatura en la población infantil. Estos resultados remarcan la importancia de realizar controles periódicos en el largo plazo del recuento endotelial en estos niños. Otro dato destacado de este trabajo es que reportan cuatro episodios de traumas contusos (al igual que otras publicaciones10) con 3 dislocaciones de la lente que requirieron cirugía por un pelotazo jugando al fútbol (foto 3).Si tenemos evidencia objetiva de deterioro endotelial progresivo no debemos dudar en explantar la LIO. El cuadro 3 muestra las complicaciones más frecuentes.

ConclusionesEn casos muy bien seleccionados y sin posibilidades de fijación en el sulcus, con buena contención familiar que garantice los controles posteriores, la LIO Artisan de afaquia en niños es segura y brinda buenos resultados (foto 4).

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1. Buckley EG. Safety of transscleral-sutured intraocular lenses in children. J AAPOS. 2008 Oct;12(5):431-9

2. Asadi R, Kheirkhah A. Long-term results of scleral fixation of posterior chamber intraocular lenses in children. Ophthalmology 2008;115:67-72.

3. LifshitzT, LevyJ, Klemperer I. Artisana phakic intraocular lens in children with subluxated crystalli-ne lenses. J Cataract Refract Surg 2004; 30:1977–1981

4. Aspiotis M, Asproudis I, Stefaniotou M, Gorezis S, Psilas K. Artisanaphakic intraocular lens implantation in cases of subluxated crystalline lenses due to Marfan syn-drome. J Refract Surg 2006; 22:99–101

5. Aspiotis M, Asproudis I, Stefaniotou M, Gorezis S, Psilas K. Artisanaphakic intraocular lens implantation in cases of subluxated crystalline lenses due to Marfan syn-drome. J Refract Surg 2006; 22:99–101

6. Odenthal MT, Sminia ML, Prick LJ, Gortzak-Moorstein N, Vo€lker- Dieben HJ. Long-term follow-up of the corneal endothelium after artisan lens implantation for unilateral traumatic and unilateral congenital cataract in children: Two case series. Cornea 2006;25: 1173-7.

7. Sminia ML, Odenthal MTP, Wenniger-Prick LJJM, Gortzak- Moorstein N, Vo€lker-Dieben HJ. Trau-matic pediatric cataract: a decade of follow-up after Artisan aphakia intraocular lens implantation. J AAPOS 2007; 11:555–558 7. 8. Sminia ML, Odenthal MT, Prick LJ, Mourits MP, Vo€lker-Dieben HJ. Long-term follow-up of the corneal endothelium after aphakic iris- fixated IOL implantation for bilateral cataract in children. J Cataract Refract Surg 2011;37:866-72.

9. Sminia ML, Odenthal MT, Prick LJ, Cobben JM, Mourits MP, Völker-Dieben HJ.Long-term follow-up after bilateral Artisan aphakia intraocular lens implantation in two children with Marfan syndrome. J AAPOS. 2012 Feb;16(1):92-4.

10. Prieto-Díaz IM, Gamio S. Artisan Aphakic Lens in Children. Presentado en Congreso Anual de la ESCRS 2011, Viena, Austria.

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- Médico egresado de la Universidad Nacional de Buenos Aires, Argentina , en 1957 y Dr en Medicina en 1960.

- Médico oftalmólogo del Hospital Gral de Niños “Dr Ricardo Gutiérrez” de Bs As desde 1957 a 1974 y Jefe del Servicio de 1975 a 1979.

- Fundador y Presidente de la Fundación Oftalmología Pediátrica. (FOP).

- Presidente del International Strabismological Association. (ISA) 1974 – 1978 y Miembro de Honor.

- Presidente del IIIº Congreso Internacional de Estrabismo. Kioto. Japón. 1978

- Presidente del Comité de Educación Médica Permanente del Consejo Argentino de Oftal-mología (CAO) 1984-1992 y del de la Asociación Panamericana de Oftalmología (APAO) 1989-1993

- Disertante de la “Bielchowsky Lecture” en el VIIº Congreso del ISA. 1994

- Laureado por la Academia Nacional de Medicina. 1966

- Premio Sociedad Argentina de Oftalmología 1975 y 1994

- Miembro de la Asociación “Jampolsky Fellows” y asistente a las reuniones anuales.

- En 1987 se creó la Asociación de ex discípulos del Dr Ciancia.

- Publicó 67 trabajos científicos y 4 libros, uno de ellos en Francia.

Por la Dra Fernanda KriegerENTREVISTA AL DR. ALBERTO O. CIANCIA

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1 – Por qué eligió el estrabismo como especialidad?Mi interés y mi dedicación al estrabismo se deben, seguramente, a diversas causas y cir-cunstancias no fáciles de determinar. Intervinieron, probablemente, mi interés por los pro-blemas del movimiento en la Medicina, y mis estudios de kinesiología.

2 – Cuáles considera Ud los más importantes avances en estrabismo en los últi-mos años?Frente a los extraordinarios progresos actuales de la Medicina y la Oftalmología, los ade-lantos en el conocimiento y la curación del estrabismo son modestos: seguimos ocluyendo el ojo bueno para tratar la ambliopía y operando los músculos extraoculares con técnicas no muy diferentes de las usadas hace décadas. Hay progresos, no obstante, cuyos resutados seguramente conoceremos pronto, que nos permiten ser optimistas.Los estudios pioneros de C. Collins y A. Scott sobre la medición de las fuerzas activas y pasivas de los movimientos oculares representan un avance notable de nuestro conocimien-to del estrabismo y su cura que aún no ha hecho el desarrollo que seguramente les espera.El notable desarrollo del estudio del cerebro en los últimos años, nos está permitiendo cono-cer mejor la neurología del estrabismo, lo que abre posibilidades apenas avizoradas.Las suturas ajustables significan una mejoría muy significativa de nuestra cirugía, de la que podemos aún esperar mucho.Los recientes conocimientos sobre la fisiopatología de los músculos oblicuos y la “desviación ciclovertical básica” prometen progresos importantes sobre la comprensión y la cirugía del estrabismo.El conocimiento de la adaptación de la longitud de los músculos extraoculares a sus nece-sidades funcionales mediante la adición y sustracción de sarcómeras pronostica un impor-tante futuro.La utilización de estímulos eléctricos y la aplicación de drogas como el Bótox y la Bupivacaí-na para modificar el tono muscular, abren posibilidades impredecible para la estrabología.,Todavía no sabemos qué evolución tendrá el estudio de los músculos lisos de la órbita, pero podría ser muy importante para la mejor comprensión de los movimientos oculares y para la cirugía.

3 – Cuáles son las principales limitaciones y problemas de la especialidad?Las alteraciones sensoriales binoculares no nos han permitido hasta ahora lograr la cura funcional del estrabismo. En la gran mayoría de nuestros pacientes persiste la visión bi-nocular anormal, basada en la correspondencia anómala, y no se avisora actualmente la solución.El problema de la irrigación del segmento anterior después de la cirugía de los músculos extraoculares requerirá nuevos estudios.

4 – Cómo ve el estrabismo en el futuro?El progreso de nuestra especialidad vendrá, casi seguramente, de la neurología y de la genética.

5 – Cómo ve las ideas, conceptos ó técnicas que Ud piensa que progresarán?En Latinoamérica, los Centros Nacionales de Estrabismo y el Consejo Latinoamericano de Es-trabismo están provocando un progreso notable del nivel de conocimientos de los oftalmólogos interesados: los estrábicos latinoamericanos son cada vez mejor atendidos.

6 – Qué es lo más importante para los que se inician en la especialidad?La orientación de los conocimientos actuales sobre la fisiología y la fisiopatología de los movimientos oculares nos enseñan que los estrabismólogos jóvenes deben aplicarse espe-cialmente a estudiar neurología, genética, metodología de la investigación y bioestadística.El intercambio de conocimientos a través de las lecturas, los viajes de estudio, los congresos, las publicaciones y cursos es cada vez más fácil.Los asombrosos progresos de las comunicaciones acercan el conocimiento de una forma inimaginable hasta hace unos pocos años.Me encantaría ser joven para vivir otra vida como estrabismólogo.

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Por el Dr. Fernando Prieto Díaz.-LA TRASTORNOS PSICOLÓGICOS EN LACTANTES CON ESTRABISMO # CARAS # CUBISMO# BASES CIENTÍFICAS

Siempre hay que saber leer el trasfondo de un publicación científica, en el sentido de darse cuenta hacia “adonde apuntan” las conclusiones y porque los autores señalan que esas conclusiones sirven para una determinada situación y no mencionan otras situa-ciones similares que también serían pasibles de ser aplicadas con esas conclusiones.Cuando comenzaba la carrera estrabológica recibía un aluvión de esotropías congénitas (ahora no y este podría ser tema para ESTRABaires). En esa época estaba convencido que si a los bebés se les enderezaban los ojos enseguida podrían tener un desarrollo de visión binocular y una cura funcional (era un seguidor de Chavasse sin saberlo). Posteriormente comenzaron a publicarse trabajos con cirugías muy precoces, a los meses de vida, antes del año para lograr esta cura, pero simultáneamente iba ganando experiencia en esotro-pía congénita y me daba cuenta que esas curas funcionales, al menos yo nunca las veía, y es más, comencé a pensar que serían imposibles al observar los disturbios neurológicos de la esotropía congénita, más allá de la eso-desviación (pasé a ser seguidor de Worth). Si hay cura funcional, hay cura, y entonces la cirugía no busca un resultado simplemen-te estético. Esto tiene implicancias económicas en algunos países en donde los seguros médicos aceptan solo reembolsos de tratamientos que persigan la curación funcional. En este contexto la numerosa cantidad de papers que se publicaban inducían a pensar que se necesitaban evidencias científicas para ser utilizadas con otros propósitos, legítimos por cierto.En este contexto hace algunos años comencé a escuchar lo siguiente: “el bebé con eso-tropía congénita tiene problemas psícológicos porque no se siente aceptado por sus pa-dres”. ¿Por qué? “Porque lo miran constantemente con cara de preocupación y esto el bebé lo capta como desaprobación hacía él”. La prueba de esto sería muy sencilla si los bebes hablaran, pero como felizmente no lo hacen entonces hay que buscarlas indirec-tamente. Así se argumentaba el cambió de personalidad del bebé-niño cuando sus ojos eran exitosamente alineados. El niño estaba más seguro de sí mismo, más feliz, con más personalidad. ¿Pero por qué? Porque sus padres ahora contentos miran a su bebé y son-ríen. La sonrisa de los padres es la señal que el bebé necesita. ¡Ahora sí es aprobado y su personalidad cambia! (Creo que un argumento comparable tiene el cuento “El patito feo“, de Hans Cristian Andersen). Debo decir que sí adhiero a esta última observación porque lo he comprobado decenas de veces. De todas maneras el argumento de la no aceptación era bastante subjetivo y presentía que tal vez perseguía los mismos fines que los argu-mentos de la cura funcional para operar a estos bebés muy rápido. Recordemos que el escepticismo debe predominar en los científicos. Felizmente en estos días me ha llegado información muy interesante, que inmediatamente asocié a este tema de los bebes con esotropía congénita. Según las últimas investigaciones los bebes tienen una gran capacidad de reconocer caras y es una de las primeras funciones que el SNC intenta desarrollar. La explicación es clara: el bebé es indefenso y depende de otros para subsistir, por lo tanto reconocer rostros y rasgos faciales es fundamental para la supervivencia. Facundo Manes 1, neurólogo investigador del cerebro, director de INECO (Instituto de Neurología Cognitiva) explica:

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“Los rasgos faciales constituyen, a simple vista, lo más distintivo de una persona y quizás por eso conforman el “objeto visual” más difícil de reconocer.Nuestro cerebro cuenta con una red cerebral especializada en el reconocimiento facial que permite detectar un rostro determinado en menos de 100 milisegundos (¡menos que un parpadeo!).Esta red, centrada en el área fusiforme del lóbulo temporal, se activa ante la presencia de un rostro y estaría implicada en la codificación estructural de la información facial.Bebés de 1 a 3 días ya poseen una habilidad muy eficaz para reconocer una cara y discri-minarla de otra.Incluso estos bebés pueden determinar entre dos caras si se les recorta la parte del pelo y solo se les muestra la parte interna. Resulta probable, entonces, que dispongamos de un circuito o sistema neuronal de reconocimiento de caras parcialmente preestablecido al nacer, que espera de la experiencia y del entorno para ser refinado. Esto da cuenta de que, aunque el cerebro trabaja en red, tiene regiones dedicadas a reconocer caras, cuerpos y lugares.”Esto me llevó a investigar las fuentes y descubrí que información importante ya se conocía desde 1991. Antroporama.net 2 publica “Diversos estudios han comprobado que si se presentan diversos estímulos a un bebé y entre ellos una cara, el niño preferirá la cara. Digamos que contamos con estructuras neuronales que nos incitan desde el nacimiento a “jugar” al reconocimiento de caras, a prestar atención a este conjunto de características. El trabajo de Morton y Johnson 3, del Medical Research Council de Londres, bautiza a los dos mecanismos que sustentan y forman desde el nacimiento nuestra habilidad para re-conocer caras: CONSPEC y CONLERN. Este trabajo se basa en las mencionadas evidencias de que los seres humanos nacemos con “información” acerca de las caras. CONSPEC sería ese conjunto de estructuras biológicas que hacen de los bebés ávidos perseguidores de las caras. Guía la preferencia de los recién nacidos por los patrones “con estilo de cara” (no tienen que ser caras perfectas) y está presente en nosotros desde el nacimiento. Su soporte biológico se postula que se halla en estructuras subcorticales y preconscientes que intervienen en el control de la atención como el colículo superior y la vía retinocolicular que conecta retina y este elemento del encéfalo.CONLERN, en cambio, sería ese conjunto de estructuras biológicas que nos permite pres-tar atención no ya a la mera presencia de una cara sino a las características que hacen diferente una cara de otra. Este mecanismo, defienden los autores, aparece según me-jora la visión del recién nacido y sus efectos pueden empezar a contemplarse a partir del segundo mes de vida, a partir de que el recién nacido adquiera conocimientos básicos sobre las caras. A partir de este momento, estímulos como dibujos esquemáticos de caras pierden interés frente a caras reales. Su soporte biológico se postula que se halla en la corteza visual y en la vía retinocortical que conecta retina con esta región cerebral, vía cuyo desarrollo es más lento que la retinocolicular.Todos estos datos parecen sugerir que la vía retinocolicular actúa como soporte básico y primero de nuestra habilidad en el reconocimiento de caras y que poco a poco va “de-jando” esta tarea, según se desarrolla, a la vía retinocortical que es capaz de un proce-samiento visual más complejo.Gracias a la evolución de este CONLERN, los bebés comienzan a ser capaces de reconocer una cara que ya han visto a partir de los trozos de la misma”

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NEWBORN FACE DISCRIMINATION

fig1 the schematic face and moderately scrambled face patterns (goren et al 1975) used in the present set of experiments

Fig. Los bebés en los primeros meses prestan mayor atención a estímulos con estructura facial (izquierda) que a otros que cuentan con los mismos componentes pero no respe-tan la estructura facial (derecha ). Toda esta información también la relacioné con otro aspecto interesante: es el conflicto que en los adultos nos genera el no reconocimiento rápido de las caras cuando nos llega información visual desestructurada, lo que evidentemente indica que la función de reco-nocer caras es un hecho relacionado a la esfera emocional, función subcortical casi siem-pre relacionada a la supervivencia. Si observamos algo que no hemos experimentado y no reconocemos un rostro ordenado en los milisegundos que enseñaba Manes, entonces nos genera un conflicto y un breve instante de ansiedad.

“En la figura 2 se observa una joven mujer que muestra en su cara un “efecto cubista”. Es fácil experimentar al principio desconcierto, algo desagradable, hasta el momento que uno reconoce las características del rostro modificado. Esto no sucede por ejemplo al ob-servar la verdadera obra de Picasso (Fig 3), debido a que ya sabemos de antemano que se trata de un dibujo y no de un rostro real, y no genera desconcierto sino placer estético, al menos en los amantes el cubismo.

Fig 2. Mujer “cubista” Fig 3. Picasso

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Pienso que toda esta información es un soporte científico para los trastornos psicoló-gicos de los bebes y niños con estrabismo. Ya a los tres días los bebés reconocen caras. Al desarrollarse el CONLERN los bebés también las comparan y tienen la capacidad de discernir rasgos faciales, y es de suponer entonces que puedan distinguir entonces en-tre mamá-preocupada y mamá-contenta. También es interesante pensar que aunque el bebé no sea estrábico ni tenga ningún defecto le haremos un gran favor sonriéndole porque se sentirá aceptado y con mayor autoestima.

1.Facundo Manes. Oficial Webpage.

2.Antroporama-Neurociencia- Webpage.

3.John Morton and Mark H. Johnson : CONSPEC and CONLERN: A Two-Process Theory of Infant Face Recognition.Medical Research Coun-cil, Cognitive Development UnitLondon,England Psychologview (1991) 98: 164-181.

INFORMACIÓN SOBRE CENTROS DE ESTRABISMO & OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA

El Centro Argentino de Estrabismo realiza reuniones mensuales el cuarto viernes de cada mes (excepto superposición con congresos importantes) en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Las sesiones se inician a las 19 h. y son trasmitidas por internet, pudiendo observarse la imagen y so-nido en tiempo real. Asimismo se puede preguntar en tiempo real por chat e interactuar con los demás conectados. También organiza un Congreso Anual con Invitados Extranjeros hacia fin de año junto a la Sociedad Argentina de Oftalmología Infantil. El CAE tiene página web www.estrabismo.com.ar

El Centro Mexicano de Estrabismo realiza reuniones mensuales el tercer miércoles de cada mes, con una sesión matutina en los diferentes Centros Oftalmológicos de México DF y una sesión noc-turna en el Auditorio de la Sociedad Mexicana de Oftalmológía. En dos meses al año cambia la rutina y realiza una sesión matutina un sábado en una ciudad cercana al distrito federal. Publican una página web www.cmestrabismo.org

2016-ENERO 20 MÉXICO DF- MÉXICO

REUNIÓN DEL CENTRO MEXICANO DE ESTRABISMO SESIÓN MATUTINA: ASOCIACIÓN PARA EVITAR LA CEGUERA

SESIÓN NOCTURNA: SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA

2016-FEBRERO 17 MÉXICO DF- MÉXICO

REUNIÓN DEL CENTRO MEXICANO DE ESTRABISMO SESIÓN MATUTINA: HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO

SESIÓN NOCTURNA: SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA

2016-MARZO 12 PACHUCA- MÉXICO

REUNIÓN DEL CENTRO MEXICANO DE ESTRABISMO SESIÓN MATUTINA: PACHUCA DE SOTO

SESIÓN NOCTURNA: SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA

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EVEN

TOS

& C

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GR

ESO

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2016-MARZO 12 SAN PABLO- BRASIL

REUNIÓN DE DISCIPULOS DEL DR. MAURO GOLDCHMIT

2016-MARZO 18

BUENOS AIRES- ARGENTINA 1º ATENEO DEL CENTRO ARGENTINO DE ESTRABISMO

ASAMBLEA GENERAL ORDINARIA ELECCIÓN DE COMISIÓN DIRECTIVA 2016-2018

HOSPITAL GENERAL DE AGUDO PARMEÑO PIÑERO HOSPITAL GENERAL DE NIÑOS PEDRO ELIZALDE

SAOI (HOSPITAL ELIZALDE)

2016-MARZO 26 TAIPEI- TAIWAN

APAO 2016WSPOS SYMPOSIUM

ANTERIOR SEGMENT DISORDERS SESSION,PEDIATRIC OPHTHALMOLOGY & STRABISMUS SUBSPECIALITY.

2016-ABRIL 6 AL 10 VANCOUVER-CANADA

42ND ANNUAL MEETING OF AMERICAN ASSOCIATION FOR PEDIATRIC OPHTHALMOLOGY & STRABISMUS

2016-ABRIL 7 BUENOS AIRES- ARGENTINA

JORNADA CAE-CLADE “CINCUENTA ANIVERSARIO DEL CLADE”

2016-ABRIL 14 AL 16 CÓRDOBA- ESPAÑA

XXIV CONGRESO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ESTRABOLOGÍA

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2016-ABRIL 20 MÉXICO DF- MÉXICO

REUNIÓN DEL CENTRO MEXICANO DE ESTRABISMO SESIÓN MATUTINA: HOSPITAL DR. MANUEL GEA GONZÁLEZ

SESIÓN NOCTURNA: SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA

2016-ABRIL 22 BUENOS AIRES- ARGENTINA

2º ATENEO DEL CENTRO ARGENTINO DE ESTRABISMO CLÍNICA DE OJOS DR. NANO

HOSPITAL OFTALMOLÓGICO PEDRO LAGLEYZE HOSPITAL GENERAL DE AGUDOS DR. IGNACIO PIROVANO

2016-MAYO 4 BAHRAIN

MEACO 2016WSPOS SYMPOSIUM

THE WORLD THROUGH THE CHILD’S EYES

2016-MAYO 18 MÉXICO DF- MÉXICO

REUNIÓN DEL CENTRO MEXICANO DE ESTRABISMO SESIÓN MATUTINA: INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA

SESIÓN NOCTURNA: SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA

2016-MAYO 27 BUENOS AIRES- ARGENTINA

3º ATENEO DEL CENTRO ARGENTINO DE ESTRABISMO HOSPITAL NACIONAL PROF. DR. ALEJANDRO POSADAS

HOSPITAL OFTALMOLÓGICO MALVINAS ARGENTINAS SAOI (HOSPITAL DE PEDIATRÍA PROF. DR. JUAN P. GARRAHAM)

2016-JUNIO 15 MÉXICO DF- MÉXICO

REUNIÓN DEL CENTRO MEXICANO DE ESTRABISMO SESIÓN MATUTINA: INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA FUNDACIÓN CONDE DE VALENCIANA

SESIÓN NOCTURNA: SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA

2016-JUNIO 24 BUENOS AIRES- ARGENTINA

4º ATENEO DEL CENTRO ARGENTINO DE ESTRABISMO HOSPITAL ALEMÁN

HOSPITAL DE CLÍNICAS JOSÉ DE SAN MARTÍN

2016-JUNIO 27-30 ROTTERDAM- HOLANDA

XIII INTERNATIONAL ORTHOPTIC CONGRESS

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Important dates01-02-2016 Notification abstracts to authors01-02-2016 Preliminary program online 15-03-2016 Early Registration closes15-03-2016 Single day registrations online15-03-2016 Registration for authors31-03-2016 Final program online

2016-JULIO 20 MÉXICO DF- MÉXICO

REUNIÓN DEL CENTRO MEXICANO DE ESTRABIMO SESIÓN MATUTINA: FUNDACIÓN HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE LA LUZ

SESIÓN NOCTURNA: SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA

2016-JULIO 22 BUENOS AIRES- ARGENTINA

5º ATENEO DEL CENTRO ARGENTINO DE ESTRABISMO HOSPITAL OFTALMOLÓGICO SANTA LUCÍA

CONSULTORES OFTALMOLÓGICOS

2016-JULIO 27 BALI

APACRS & INASCRS CONGRESS 2016WOSPS PEDIATRIC OPHTHALMOLOGY & STRABISMUS SYMPOSIUM

2016-JULIO 30 BALI

APACRS & INASCRS CONGRESS 2016WSPOS MASTERCLASS : PEDIATRIC CATARACT SURGERY

2016-AGOSTO 13 QEURETARO- MÉXICO

REUNIÓN DEL CENTRO MEXICANO DE ESTRABISMO SESIÓN MATUTINA: IMO QUERETARO

2016-AGOSTO 26 BUENOS AIRES- ARGENTINA

6º ATENEO DEL CENTRO ARGENTINO DE ESTRABISMO HOSPITAL DE NIÑOS DR. RICARDO GUTIERREZ

HOSPITAL DE PEDIATRÍA PROF. DR. JUAN P. GARRAHAM SAOI (HOSPITAL DE NIÑOS DR. RICARDO GUTIERREZ)

2016-SEPTIEMBRE 21 MÉXICO DF- MÉXICO

REUNIÓN DEL CENTRO MEXICANO DE ESTRABISMO SESIÓN MATUTINA: C.M.N 20 DE NOVIEMBRE ISSSTE

SESIÓN NOCTURNA: SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA

2016-SEPTIEMBRE 22 BUENOS AIRES- ARGENTINA

7º ATENEO DEL CENTRO ARGENTINO DE ESTRABISMO INSTITUTO OFTALMOLÓGICO PRIETO-DÍAZ

UNIVERSIDAD CATÓLICA ARGENTINA

2016-OCTUBRE 19 MÉXICO DF- MÉXICO

REUNIÓN DEL CENTRO MEXICANO DE ESTRABISMO SESIÓN MATUTINA: HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO

SESIÓN NOCTURNA: SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA

2016-OCTUBRE 20 -21 BUENOS AIRES- ARGENTINA

II CONGRESO ANUAL SAOI-CAE

2016-NOVIEMBRE 4 Y 5

SAO PAULO- BRASIL 3º SIMPOSIO INTERNACIONAL DE LA ACADEMIA STRABOS

2016-NOVIEMBRE 16 MÉXICO DF- MÉXICO

REUNIÓN DEL CENTRO MEXICANO DE ESTRABISMO SESIÓN MATUTINA: HOSPITAL LOPEZ MATEOS - ISSSTE

SESIÓN NOCTURNA: SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA

2016-NOVIEMBRE 18 BUENOS AIRES- ARGENTINA

8º ATENEO DEL CENTRO ARGENTINO DE ESTRABISMO HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES

FOP – DISCÍPULOS DEL DR. ALBERTO CIANCIA.

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2017-OCTUBRE 25 AL 28 BUENOS AIRES- ARGENTINA

CONGRESO DEL CONSEJO LATINOAMERICANO DE ESTRABISMO CLADE XXI “50 ANIVERSARIO”

CENTRO MUNICIPAL DE CONVENCIONES

2017-DICIEMBRE 1 AL 3 NUEVA DELHI- INDIA

4º WORLD CONGRESS OF PAEDIATRIC OPHTHALMOLGY & STRABISMUS

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REOP-Revista de Estrabismo & Oftalmología Pediátrica es una publicación trimestral del Instituto Oftalmo-lógico Prieto Díaz SRL, y distribuida gratuitamente. La misma puede ser solicitada al Editor por toda persona o institución interesada en recibirlo a la dirección electrónica drfernando@fibertel.com.ar. REOP acepta para su publicación casos clínicos, trabajos originales y comentarios sobre estrabismo y oftalmología pediátrica. El material para ser publicado puede ser escrito en español, portugués o inglés. Información sobre cursos, jornadas y congresos de estrabismo y oftalmología pediátrica será bien recibida y debe ser remitida a la dirección que figura más abajo o al mismo correo electrónico. El contenido de REOP no puede ser reproducido sin autorización expresa. COPYRIGHT REOP 2015.

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