Estruturas das Sessões em TCC

Eliana Melcher MartinsMestre em Ciências pelo depto de Psicobiologia da UNIFESP

Especialista em Medicina Comportamental pela UNIFESPPsicóloga Clínica Cognitivo – Comportamental

Diretora do CETCC – Centro de Estudos em Terapia Cognitiva Comportamental

Entrevista Inicial• Tornar o processo da terapia compreensível

• Confortável para o paciente: saber como será o tratamento, o que fará na sessão e durante a semana e o que esperar do terapeuta

• Terapeutas de outras linhas podem sentir desconforto à princípio: “o paciente não gostará disso”; “ele se sentirá controlado”; “posso perder material importante” ou “isso é rígido demais”...

• Testar esses pensamentos, anotando os resultados: como essa forma de trabalho pode melhorar o desempenho e o trabalho em si

Metas e Estrutura da Primeira Entrevista

• Exame diagnóstico completo• Queixa manifesta• Funcionamento atual• Sintomas• História de vida• Conceitualização Inicial• Plano de terapia geral• Anotações da sessão a posteriori:

Anotações de terapiaNome do paciente: ______________Data:______ Sessão no.:_Escores objetivos: BDI_________BAI _______BHS_______Humor antes:_________ Humor depois:_________Objetivos do Terapeuta:

Pontos importantes da sessão:

Tarefa de Casa: (escrita ou anexada)

Sessão seguinte ou sessões futuras:

Metas do Terapeuta na Entrevista Inicial • Estabelecer Confiança e Rapport• Mostrar o modelo cognitivo de terapia• Educar o paciente sobre seu transtorno• Definir as dificuldades e promover esperança• Verificar as expectativas do paciente com relação à

terapia• Coletar informações adicionais sobre as dificuldades

do paciente• Desenvolver uma lista de metas

• Terapeuta experiente X terapeuta iniciante

Estrutura da 1ª. Entrevista• Estabelecimento da Agenda

• Checagem de Humor (incluindo escores objetivos)

• Esmiuçar a queixa manifesta

• Estabelecer metas para a terapia

• Mostrar o modelo cognitivo

• Identificar as expectativas do paciente quanto à terapia

• Educar o paciente sobre o seu transtorno

• Estabelecer a tarefa de casa• Fazer um resumo da sessão• Pedir feedback ao paciente

Itens Relevantes da Agenda

• Medicação• Abuso de álcool ou drogas

Casos especiais:

• Ideação suicida• Desesperança• Paciente em perigo• Representante de perigo para os outros

Confiança e Rapport• Fácil com pacientes sem transtornos de personalidade.

• Paciente sente-se valorizado com a compreensão do terapeuta de seus problemas e idéias através de suas perguntas e declarações atenciosas.

• A segurança do terapeuta é entendida de forma explícita e implícita pelo paciente.

• Mostra que podem trabalhar juntos e tudo fará para entender e ajudá-lo, visto que já o fez com outras pessoas com problemas semelhantes.

• E que a TCC pode realmente ser o tratamento adequado para melhorar o seu quadro.

Confiança e Rapport

• Pedir feedback ao paciente no final de cada sessão pode ajudar o terapeuta na avaliação de si mesmo e do processo terapêutico.

• Ajuda a reforçar a aliança terapêutica.

• Corrige concepções errôneas por parte do terapeuta.

• Pacientes gostam dessas avaliações. Aumentam a sincronia de ambos: terapeuta e paciente.

Estabelecendo a agenda• A dupla decide junta o que vai falar na sessão.

• Num primeiro momento o terapeuta poderá sugerir alguns tópicos

• Rápido e objetivo

• Facilita a compreensão do processo

• Tornando clara a participação ativa do paciente de forma estruturada e produtiva

• Tarefa de casa: tem como objetivo o estabelecimento de um novo tópico a ser trabalhado na sessão seguinte

• Para a maioria dos pacientes esse processo é fácil de ser entendido.

Checagem de Humor

• Escala Analógica ( de 0 a 100%)

• Uso dos inventários (BDI, BAI, BHS e outros) para uma verificação mais objetiva e de relatos que não foram feitos pelo paciente.

• Colocar em forma de gráficos.

Revisão da queixa apresentada, identificação de outros problemas e estabelecimento de metas

• Resumo da queixa

• Preparar junto com o paciente objetivamente as metas que gostaria de atingir com a terapia.

• Fazer o paciente especificar o que quer dizer com “ser mais feliz” ou “sentir-se melhor”.

• Verificando sempre se há ideação suicida.

• Auxiliar o paciente com o envolvimento de escrever.

• Pode-se pedir ao paciente que elabore melhor a lista de metas em casa.

Modelo Cognitivo

Percepção do modelo cognitivo pelo paciente

• 3 ou 4 exemplos de como seu pensamento influencia seu sentimento e seu comportamento.

• Difícil de identificar, utilizar outras técnicas. (serão vistas a posteriori)

• Pensamento automático pode ser verbal ou uma imagem.

• Tarefa de casa: trazer por escrito situações onde identificou um PAD.

Expectativas para a Terapia

• Eliminar a expectativa de a terapia ser algo místico ou inexplicável: Como melhorei?

• A TCC é ordenada e racional, os pacientes se entendem melhor, resolvem seus problemas e aprendem ferramentas que podem aplicar.

• Os pacientes tem a responsabilidade de progredir na terapia.

• Dar uma noção geral de quanto tempo a terapia vai durar...

Educando o paciente sobre seu transtorno

• Explicar ao paciente o seu transtorno pode facilitar a compreensão de como seus problemas ocorrem na atualidade.

• Utilização de metáforas pode ajudar.

• Evitar os rótulos com os transtornos de personalidade.

• Aumenta a esperança do paciente de solucionar seu problema e a confiança de que o terapeuta tem conhecimento suficiente para ajudá-lo.

Resumo de final de sessão e tarefa de casa

• Une e reforça os pontos importantes trabalhados na sessão.

• Revisão do que o paciente concordou em fazer como tarefa de casa.

• No início o terapeuta resume e depois encoraja o paciente a fazê-lo.

• Verifique se “tarefa de casa” remete ao paciente algo desagradável.

• Primeiras tarefas: leituras, monitoramento de atividades e ou agendamento.

Feedback

• Pode ser verbal ou por escrito

• Fortalece o rapport (terapeuta se importa com o que o paciente pensa).

• Chance para se resolver qualquer mal entendido.

• Paciente testa suas conclusões

• Exemplo de feedback por escrito:

Exemplo de feedback por escrito:

1. O que você vivenciou hoje que é importante para se lembrar?

2. Quanto você sentiu que poderia confiar no seu terapeuta hoje?

3. Houve qualquer coisa que incomodou você em relação à terapia hoje? Se houve, o que foi?

4. Quanta tarefa de casa você fez para a terapia hoje? Quão propenso você está a fazer a nova tarefa de casa?

5. O que você deseja certificar-se de abordar na próxima sessão?

Exercício práticoEm duplas:

•Um colega será o terapeuta e o outro paciente.

•O paciente poderá ter um problema de depressão ou de um transtorno de ansiedade (pânico ou fobia social). Você escolhe.

•Treinem a sessão inicial e escrevam o que for necessário para depois fazer uma apresentação para os outros colegas e discussão com a turma toda.

Sessão 2 em diante: Estrutura e Forma

1. Breve atualização e verificação do humor (e da medicação, uso de álcool e ou drogas, quando for o caso).

2. Ponte com a sessão anterior.

3. Estabelecimento da Agenda.

4. Revisar Tarefa de Casa.

5. Discussão de tópicos do roteiro, estabelecimento de nova tarefa de casa e resumos periódicos.

6. Resumo Final e Feedback.

Verificação do Humor• Breve

• Combinada com uma atualização da semana

• Verificação dos escores objetivos e comparação

• Construção da agenda

• As melhoras e ou pioras devem ser questionadas por conta dos pensamentos positivos ou negativos que passaram pela cabeça do paciente, reforçando o modelo cognitivo.

• Desta forma o paciente tem controle sobre a responsabilidade do seu progresso.

Verificação do HumorCria várias oportunidades:

•Preocupação com o estado de humor do paciente na semana anterior.

•Monitorar como progrediu de uma sessão a outra. Verificação da medicação (auxilia na administração da mesma) e ou ingestão de álcool e ou drogas.

•Explicar o progresso ou sua falta.

•Reforçar o modelo cognitivo: quanto o pensamento influencia humor. Em vários diagnósticos apresentados.

•Pode sugerir um encaminhamento para o psiquiatra.

Ponte com a sessão anterior

• Saber que será indagado sobre a sessão anterior motiva o paciente a se preparar para a sessão atual.

• Caso o paciente não se lembre da sessão anterior o terapeuta tenta junto ao paciente relembrá-lo mentalmente ou fazendo perguntas por escrito.

• Aproveitar para socializar o paciente com o processo terapêutico e solucionar possíveis incômodos ocorridos entre as sessões

Roteiro de Ligação de sessãoAdaptado com permissão de Thomas Ellis, Ph.D.1. Sobre o que nós falamos na sessão anterior, o que foi importante? O que você

aprendeu? (1 a 3 frases)

2. Houve algo que incomodou você na nossa última sessão? Qualquer coisa que você esteja relutante em dizer?

3. Como foi a sua semana? Como estava o seu humor, comparado a outras semanas? (1 a 3 frases)

4. Alguma coisa aconteceu nesta semana que seja importante discutir? (1 a 3 frases)

5. Que problema você deseja colocar no roteiro? (1 a 3 frases)

6. Que tarefa de casa você fez/não fez? O que você aprendeu?

Observe que:

Uma razão pela qual existe uma falha de o paciente esquecer o conteúdo da sessão é a falha do terapeuta em não encorajar o paciente a escrever os pontos importantes da sessão.

Estabelecer o roteiro ou agenda da sessão• Nas sessões iniciais esse é um trabalho maior para o terapeuta.

• Depois o paciente é encorajado a tomar essa iniciativa.

• O objetivo dessa habilidade é fazer com que o paciente seja seu próprio terapeuta ao término da terapia.

• “Que problemas você deseja focalizar hoje?” “O que você deseja colocar no roteiro para obter ajuda hoje?” “Sobre o que nós deveríamos trabalhar hoje?”

• Priorizar itens quando existem muitos.

Nem sempre dá para seguir o roteiro

• Paciente bastante aflito sobre um tópico.

• Um tópico novo surge e é bastante relevante.

• O humor do paciente muda para pior durante a sessão.

• Terapeuta engaja o paciente em uma conversação mais casual para alcançar uma meta mais específica: falar sobre um filme, a família ou sua opinião sobre um evento com o objetivo de melhorar seu humor, facilitar a aliança ou aliviar seu funcionamento cognitivo ou habilidades sociais

Revisão da Tarefa de Casa

• Estudos sugerem: pacientes que fazem tarefa de casa melhoram mais do que os que não fazem (Persons et al.,1988; Niemeyer & Feixas, 1990).

• Reforçar esse comportamento é nosso dever pois o paciente pode não fazer por falta de cobrança.

• Terapeutas experientes podem integrar a tarefa de casa à discussão de assuntos relevantes.

• Terapeutas iniciantes devem se ater ao roteiro para não pular itens relevantes da tarefa de casa.

Discussão dos tópicos da agenda, Estabelecimento de uma Nova Tarefa de Casa e Resumos Periódicos

• Perguntar ao paciente com qual ítem do roteiro ele quer começar = mais ativo, assertivo assume mais responsabilidade.

• Às vezes o terapeuta pode sugerir quando achar relevante e mais eficaz no momento.

• Na discussão o terapeuta procura:

a) Relacionar o tópico às metas propostasb) Reforçar o modelo cognitivoc) Ensina a identificar os Pensamentos Automáticosd) Prover algum alívio de sintomase) Construir e manter rapport através de entendimento genuíno

Resumos Periódicos

• 2 tipos:• Breve sumário do que foi dito para esclarecer

o que foi feito e o que farão a seguir.

• Resumo do conteúdo dito pelo paciente, usando suas palavras, para que o terapeuta se certifique de que entendeu a problemática e a torne de forma mais concisa e clara para o paciente.

Resumo final e Feedback

• Tornar claro para o paciente os pontos mais importantes trabalhados na sessão de um modo otimista.

• No início o terapeuta faz esse resumo.

• O paciente é encorajado a fazê-lo posteriormente.

• Pode ser encorajado a fazer anotações dos pontos importantes para facilitar esse tipo de resumo.

Da sessão 3 em diante

• Mantém o mesmo formato da sessão 2.

• O conteúdo varia de acordo com as metas estabelecidas entre terapeuta e paciente.

• Um plano de tratamento vai sendo delineado.

• O terapeuta inicialmente assume a liderança em sugerir itens do roteiro, ajudar o paciente a identificar Pas, projetar TC e fazer os resumos de sessão.

• No decorrer do processo o paciente vai assumindo essas funções.

Da sessão 3 em diante• Mudança gradual de uma ênfase dos pensamentos automáticos

para as crenças subjacentes e centrais.

• Mudança de comportamento de uma forma menos previsível. Pacientes deprimidos são encorajados a se tornarem mais ativos para depois se trabalhar o cognitivo.

• Prática de técnicas que estimulem habilidades novas, como a assertividade.

• Preparar o paciente para o término da terapia e prevenção de recaída

Da sessão 3 em diante• Uso da conceitualização cognitiva para orientar os estágios da

terapia.

• Importante as anotações de terapia para o terapeuta estar melhor preparado e dar continuidade às metas propostas no início.

• Com isso refina-se a conceitualização, monitora-se o que está sendo trabalhado em terapia e se planeja as sessões futuras.

• Tudo deve ser anotado para que o terapeuta não se perca. Mesmo terapeutas experientes tem dificuldade em se lembrar de todos esses itens.

Exercício Prático

• Caso Judith Beck.

• Ler, reconhecer os conceitos da TCC.

• Fazer um RPD com um Pensamento Automático Disfuncional