Conceitualizaçao Cognitiva

Profa. Ms. Eliana Melcher Martins

Doutoranda em Ciências pelo depto.Psiquiatria da UNIFESPMestre em Ciências pelo depto de Psicobiologia da UNIFESP

Especialista em Medicina Comportamental pela UNIFESPPsicóloga Clínica Cognitiva Comportamental

O dilema de Procrusto

Personagem mitológicoAnfitriãoRecebia visitantes com qualquer altura afirmando que caberiam na cama de seu quarto de hóspedesEle tinha um segredoAnalogia com a função da psicoterapia e do papel do terapeutaA importância de se formular conceitualizações individualizadas

Caso Steve pag.19

Dilema do terapeuta:

“Qual a melhor forma de usar o meu conhecimento, a minha experiência e as técnicas aprendidas na TCC para ajudar essas questões apresentados por esta pessoa?

O trabalho colaborativo com o paciente:

Descrever os problemas apresentadosEntendê-los em termos cognitivo-comportamentaisEncontrar maneiras construtivas de aliviar o sofrimento e de desenvolver a resiliência do paciente

Definição

Processo em que terapeuta e paciente trabalham em colaboração para primeiro descrever e depois explicar os problemas que a pessoa apresenta na terapia.

A sua função primária é guiar a terapia de modo a aliviar o sofrimento do paciente e a desenvolver a sua resiliência.

Metáfora do Caldeirão

Fatores Predisponentes e Protetores (longitudinal)Fatores Desencadeantes e de Manutenção (Transversal)Problemas Apresentados (descritivo)

» Experiências e pontos fortes do paciente» Teoria e Pesquisa em TCC

» Aquecimento :» EMPIRISMO COLABORATIVO

Princípios – chave Princípios – chave

dada

ConceitualizaçãoConceitualização

Empirismo ColaborativoEmpirismo Colaborativo

Princípio fundamental da TCC

Abordagem empírica onde hipóteses são levantadas continuamente com base na experiência do paciente, na teoria e na pesquisa.

Estas hipóteses são testadas e depois revisadas com base em observações e no feedback do paciente.

Desenvolve-se ao longo do tempoDesenvolve-se ao longo do tempoComeça em níveis mais descritivos(descrevendo os problemas de Steve em termos cognitivo-comportamentais)

Inclui modelos explanatórios (por ex. um entendimento baseado na teoria de como são mantidos seus sintomas de TEPT)

Se necessário, desenvolve-se mais para incluir uma explicação histórica de como os fatores predisponentes e protetores participaram da dificuldade de Steve (história de seu desenvolvimento na conceitualização)

Levantamento dos pontos fortesLevantamento dos pontos fortesExperiências do paciente, junto à teoria e à pesquisa em TCC.

O foco não se atém apenas aos problemas, mas também a como o paciente os vem superando com o auxílio de seus pontos fortes.

Incorporando-os à conceitualização com a função de promover resiliência.

FunçõesFunções da Conceitualização da Conceitualização

Objetivos:

Aliviar o sofrimento dos pacientes

Desenvolver a Resiliência

Quando preenche 10 funções:

FunçõesFunções

1. Sintetiza a experiência do cliente, a teoria e a pesquisa em TCC

2. Normaliza os problemas e é validante

3. Promove o engajamento do paciente

4. Torna inúmeros problemas complexos mais manejáveis

5. Orienta a escolha, o foco e a sequência das intervenções

FunçõesFunções6. Identifica os pontos fortes do paciente e sugere formas de desenvolver a resiliência.

7. Sugere intervenções mais simples e com maior custo-benefício

8. Antecipa e aborda os problemas na terapia

9. Ajuda a entender a não resposta em terapia e sugere rotas alternativas para a mudança

10. Possibilita uma supervisão de alta qualidade

Sintetiza a experiência do cliente, a teoria e a pesquisa em TCC

Integrar a experiência do paciente à teoria e à pesquisa em TCCCaso Steve: TEPT, depressão, ansiedade, personalidade, etc. (podem ser úteis)

Essas ideias teóricas são integradas à pesquisa e aos aspectos-chave da história pessoal do paciente, sua situação de vida atual, suas crenças e a forma como lida com as situações na criação de uma conceitualização única.

Teoria e pesquisa dão informações e compreensão das dificuldades presentes.

Normaliza os problemas e é validanteDesmistifica a estigmatização.

(“Não quero ser considerado louco”)

Descreve o problema construtivamente.

Ajuda o paciente a entender como o problema se mantém.

Apesar da estigmatização social do problema mental, o processo de conceitualização colaborativa valida e normaliza a experiência do paciente.(“Não sou o único)

Normaliza os problemas e é validante

A normalização das dificuldades apresentadas desperta esperança, ajuda a ver a relevância do modelo cognitivo e oferece oportunidade de mudança.

Promove o engajamento do pacientePré-requisito para a mudança

Gera curiosidade e interesse, levando ao engajamento

Oferece sensação de domínio das dificuldades e sugere alternativas para alcançar objetivos

“Foi bem como discutimos na semana passada, quando minha filha começou a se queixar, percebi meu peito apertando e me senti envergonhado. Mesmo não tendo conseguido dominar aquela reação, pela primeira vez eu me entendi um pouco. Eu não me senti tão louco. E aquilo me fez muito bem!”

Promove o engajamento do paciente

» Os pacientes podem ter crenças negativas quanto à terapia e esconderem informações. (por ex. Steve escondeu do terapeuta seu cross-dressing com medo de que ele o rejeitasse assim como seu pai o fez no passado, reforçado pela violência dos vizinhos).

» A conceitualização de caso facilita e elementos importantes são acrescidos

Torna inúmeros problemas complexos mais manejáveis

Sobrecarga tanto do paciente quanto do terapeuta por conta de vários problemas e por sua longa duração.

“Processo de transformar a grande confusão em alguma coisa palatável”. Ou

“Todas as peças do quebra-cabeça agora se encaixam”.

Orienta a escolha, o foco e a sequência das intervenções

Principal função – Orientar a terapia

Como lidar com as comorbidades? O que tratar primeiro?

Ajuda o terapeuta a escolher, focar e organizar a sequência das intervenções.

Os pacientes entendem porque estão agindo daquela maneira, enfatizando a necessidade de mudança, oferecendo um foco mais claro para a terapia

Faz-se uma hierarquia de prioridades, afim de proporcionar a terapeuta e paciente as melhores rotas para se atingirem os objetivos na terapia

Identifica os pontos fortes do paciente e sugere formas de desenvolver a resiliência

Proporciona descrição da pessoa como um todo, não apenas dos pontos problemáticos.

Amplia os resultados potenciais da terapia, o alívio do sofrimento e a retomada do funcionamento normal para melhorar qualidade de vida e fortalecer a resiliência.

Melhora a aliança terapêutica.

Incorpora os valores positivos do paciente aos objetivos da terapia.

Sugere intervenções mais simples e com maior custo-benefício

Pacientes e entidades pagantes da TCC, desejam uma abordagem custo-efetivo.

Formas mais eficientes para trabalhar na terapia

Sugere intervenções mais simples e com maior custo-benefício

Corrigindo um mecanismo cognitivo/comportamental pode levar a uma conexão com os problemas principais do paciente fazendo com que ele o resolva mais rapidamente.

Ex.: alguém deprimido que parou de trabalhar e de fazer coisas como atender ao telefone ou à porta, tem poucas oportunidades de dominar situações de prazer. Para uma pessoa assim, a ativação comportamental reintroduz contingências reforçadoras para conduzir a outras mudanças positivas.

Antecipa e aborda os problemas na terapia

Uma boa conceitualização oferece uma compreensão das dificuldades, bem como a forma de tratá-las.

Possibilita a formulação de hipóteses.

Avaliar crenças que possam interferir no processo terapêutico inicial para a pessoa obter os benefícios da terapia.

Ajuda a entender a não-resposta em terapia e sugere rotas alternativas para a mudança

Sugere formas de tratar a resposta parcial ou a não-resposta à terapia, voltando-se para mecanismos cognitivos e comportamentais que mantêm os problemas do paciente.

Ex.: Depressão refratária. Apesar de inovações na TCC com estudos de prevenção de recaída, sempre haverá casos de insucesso. Na conceitualização da não- resposta pode ficar claro um resultado de desesperança permanente ou de evitação firmemente estabelecida.

O “caldeirão” da conceitualização de caso oferece uma estrutura para que terapeuta e paciente explorem os vários fatores que podem explicar a não resposta em termos da apresentação e da história do paciente, da teoria pertinente ou da pesquisa.

Possibilita uma supervisão de alta qualidade

Começamos a entender o que desencadeia, mantém e predispõe o paciente aos seus problemas.

Entendemos os fatores que protegem e estimulam resiliência nos pacientes.

Ao mesmo tempo existe um processo paralelo de supervisão e consulta.

Estrutura o pensamento e a discussão do supervisor e supervisionado.

Possibilita uma supervisão de alta qualidade

Experiência fantástica de aprendizagem entre supervisor e supervisionado porque oferece um modelo de curiosidade e descoberta guiada.

Os planos de tratamento, o progresso da terapia, os resultados de determinada intervenção, os impasses terapêuticos e as reações do terapeuta são discutidos na supervisão.

Cada discussão supervisionada pode ser considerada uma conceitualização de caso para testar sua “adequação”, para se entender melhor o que ocorreu e assim se planejar uma forma de ir em frente.

Aspectos da Aspectos da Conceitualização CognitivaConceitualização Cognitiva

Diagnóstico ClínicoProblemas atuais e os fatores estressores precipitantes que contribuíram para eles ou interferiram na habilidade de resolvê-losAprendizagens e experiências antigas que contribuem para os problemas atuaisPredisposições genéticas e familiaresPensamentos AutomáticosCrenças subjacentes: atitudes, expectativas, regras e pressupostosEstratégias compensatórias para lidar com as crenças disfuncionaisTríade Cognitiva

Queixa InicialIdentificação do problema central

historia do problema

Diagnosticoeixo 1 eixo 2 eixo 3eixo 4

Listar os pontos fortes

Observar possíveis comorbidades entre os eixos, bem como a gravidade e cronicidade dos problemas

Avaliação BiopsicossocialSituação atual de vida

Relação com o parceiro (satisfação/insatisfação)Casa (satisfação/insatisfação)Trabalho (satisfação/insatisfação)Prazer/RelaxamentoRelações com amigos e família/apoio socialEstressores/preocupações atuaisRecursos/dificuldades financeirasProblemas de saúde/informações de profissionais de

saúdeQuestões espirituais/religiosas (satisfação/insatisfação)Objetivos e aspirações

História

Familiar (mãe, pai, irmãos, família estendida, outras figuras significativasBackground cultural: racial, étnico, gênero, orientação sexual, espiritual,

geracionalFrequentemente omitido: avaliação do impacto da adaptação ou desadaptação à comunidade em que vive

Abuso sexual e/ou físico na infância/negligência/apoio emocional e práticoEscola e EducaçãoHistória LaboralRelacionamentos (parceiros sexuais, amigos e família)

Frequentemente omitido: abuso de substânciasHabilidades para lidar com dificuldades passadas: inclui avaliação dos pontos

fortes pessoais e sociaisAcontecimentos importantes ou traumas na vida (por ex.: experiências sexuais

indesejadas na adolescência e idade adulta)

História Psiquiátrica

Tratamento de dificuldades psicológicas préviasFrequentemente omitido: fracassos em terapias anteriores

Tentativas prévias de suicídio/comportamento autodestrutivo/hospitalizações

História MédicaCondições médicas comórbidas significativas, como a dor

crônicaHistória de medicações

Frequentemente omitido: uso e abuso de medicamentos de prescrições

História ForenseFrequentemente omitido

Segurança e RiscoRisco de Danos a si mesmo ou de suicídioViolência no lar

Frequentemente omitido: risco para os outros

Observação

Apresentação da pessoa (física, emocional, facilidade de expressar os problemas)Traços de personalidade significativos (por ex.: desejo de agradar, hostilidade, externalização, dependência)- Sociotrópica ou autônomaFuncionamento cognitivo: distorção cognitiva na memória ou na percepçãoNível intelectualFacilidade de conseguir rapportComo o terapeuta reagiu ao paciente de um modo geral e em pontos-chave do encontroResposta da pessoa a perguntas, comentários e intervenções terapêuticas iniciais

Frequentemente omitido: habilidades e motivação para a mudança

AnamneseAnamnese

Apêndice: Formulário de auxílio à coleta da história

Pág.335

Encaixe no Modelo Cognitivo

PLANO DE PLANO DE TRATAMENTOTRATAMENTO

GeralIdentificação e Reestruturação de Pensamento

Automático Disfuncional Identificação e Reestruturação de Crenças Centrais

e Intermediárias

EspecíficoDependendo do diagnóstico estabelecido na

Conceitualização de CasoUso de técnicas variadas

Geral

Psicoeducação sobre a TCC e os problemas apresentados

Registros de Pensamentos Disfuncionais

Técnicas cognitivas para modificar crenças intermediárias e centrais

Empirismo colaborativo

Estruturação

EspecíficoMétodos específicos para diagnósticos diferenciados:

Programação de atividadesTreinamento de respiraçãoRole playEstabelecimento colaborativo de metasTCC assistida por computadorCartões de enfrentamentoExposição e prevenção de respostaIdentificação de erros cognitivosImagens MentaisGeração de motivos para ter esperança/viver

Prescrição de Tarefas Graduais

Vantagens e Desvantagens

Adesão às intervenções medicamentosos

Hipnose

Entrevista Motivacional

Solução de Problemas

Questionamento Socrático

Linha do tempo

Caso Grace pag.69 vídeo 2

Exercício:

Fazer a Conceitualização do caso

Exercício para avaliação em grupo

Escolher uma conceitualização feita anteriormente.

Fazer uma conceitualização completa de acordo com o modelo de Jesse Wright (hipótese diagnóstica e plano de tratamento)

Seminários

Trabalho em grupo sobre os demais capítulos do livro:

Conceitualização de Casos Colaborativa: o trabalho em equipe com pacientes em TCC

Willem KuykenChristine PadeskyRobert Dudley

Bibliografia