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Simone Say" ri Takeshita
ESTUDO DOS PROTOCOLOS ODONTOLOGICO,
FONOAUDIOLOGICO, FISIOTERAPICO E PSICOLOGICO DOS
PACIENTES DO CDATMMOllografia aprcsenlada ao CUTSO deEspecia'i7..a~ao em Disfullyao Temporomandibularc Dor Orofncial do Curso de Odolltologia ciaFaculdade de Cicilcias l3iol6gicas c de SalJde daUnivcrsidade Tuiuli do Paran{l, como rcquisitoparcial para a oblclU;:ao do titulo de Especialisla.Oricntador: ProC Dr. Eduardo Carrilho
'x/"/
~.<T Curitiba
vfY 2005
SUMARIO
INTRODU<;:AO ._._._ . ._. __._m
2 FUNDAMENTA<;:AO TEOIllCA... . 11
3 PROCEDIMENTOS METODOLOCICOS _ _ _ _ 26
4 DISCUSSAO .
5 CONCLUSAO .
REFERENCIAS IlIBLIOCRAFICAS_.
ANEXOS
ANEXO 1 - PROTOCOLO DE ODONTOLOGIA... . .45
. 39
. .42
. _..43
ANEXO 2 - PROTOCOLO DE FONOAUDIOLOGIA.... . .51
ANEXO 3 - PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA... . _ _. 55
ANEXO 4 - PROTOCOLO DE PSICOLOGIA... . _ _. __ . ._ ..58
RESUMO
o objetivo desse trabalho e analisar os protocol os clinicos de atcndimento daOdontoiogia, fonoaudioiogia, Fisioterapia e Psicoiogia aplicados aos pacientes doCentro de Diagnostico e Tralamento ciaArticulac;ao Temporomandibular (CDATM) lIaUniversidade Tuiuti do Parana; comprecndcr a necessidade de cada lcpicG analisadopara esclarecer a intcrligayao dessas estruturas e, assim, possibilitar a integrm;ao dasqualro {Ireas avaliadas. Tendo 0 protocolo oclontol6gico como base, 0 cirurgiao-dcntista cleve ler a capacidade de avaliar 0 paciente como lim rodo e pcrccber aprcscnc;a de oulros nltores importantcs para 0 diagnostico correta cia disrunc;aotemporomandibular (OTM) c encaminhar 0 pacicnte para as avaliac;oes fisica epsicol6gica. Essas avalias:ocs sao realizadas na propria instituicrao de en sino, parprofissionais cspccializados em pacientes com DTM e Dar OroJ~lcial e as resultadossao colocados nos prontuarios dos pacicntes lomando-se de dominio de todos oscnvolvidos no tratamcnto. Justifica-se cstc trabalho pela nccessidade de interligar estcsprotocolos para lim melhor entendilTIcnto dos profissionais atuantes no tratamenloclinico. Nesse estlldo cnconlram-se dados importantes da Iigac;:ao1TI1Illidisciplinar,quecOl1cordam com a litcratura consultada confinnando que, peln inlcrligac;:ao dessasestruturas qllnlquer altcra9ao anatomica c/ou fllncionnl, gera um dcscquilibrio que seracompensado pclo sistcma em maior ou menor gratl. Com a compreensao dosprotocolos, cOllfirma-se que 0 paciente dcvc scr visto de forma global, ou scja, avistara rcla9ao anatomica e biomedinica entre cada parle do corpo, estejam elas pr6ximas aunao, scm esqueccr do fator cmocional cnvolvido.
Palavras-chavc : DTM, disfuncrao tcmporomandibular, dar orofacial, multidisciplinar.
ABSTRACT
The objective of this work is to analyze the clinical protocols of attendance of theodontology, fonoaudilogy, fisiotherapy and psycology applied to the patients of theCenter of Diagnosis and Treatment of Temporomandibular Joint (CDA TM) of theTuiuti University of the Parana; to understand the necessity of each analyzed topic toclarify the interconnection of these structures and, thus, to make possible theintegration of the four evaluated arcas. Having the odontology protocol as base, thesurgeon-dentist must have the capacity to evaluate the patient as a whole and toperceive the presence of other factors important for the correct diagnosis of thetemporomandibular disorder (TMD) and to direct the patient for the evaluationsphysical and psychological. These evaluations are carried through in the properinstitution of education, for professionals specialized in patients with TMD andOrofacial Pain <lnd the results are placed in handbooks of the patients becoming ofdomain of all the involved ones in the treatment. This work for the necessity isjustified to establish connection these protocols for one better agreemcnt of theoperating professionals in the clinical treatment. 1n this study they meet givenimportant of the linking to multidiscipline, that they agree to consulted literatureconfirming that, for the interconnection of these structures any anatomical and/orfunctional alteration, generates a disequilibrium that will be compensated by thesystem in greater or minor degree. With the understanding of the protocols, oneconfirms that the patient must be seen of global form, or either, to sight the anatomicaland biomcchanic relation enters each part of the body, is next they or not, withoutforgetting it involved emotional factor.
Key-word: TMO, dysfunction temporomandibular, orofacial pain, to multidiscipline.
J INTRODU<;AO
Por se (Tatar de lima disrullvao com ctiologia multiralorial, constituida de
fmorcs neuroJ11usculares, psiquicos c anatomoclusais, qualqllcr ahcrm;:ao csquelt!tica,
muscular, CSlrcsse au problemas emocionais padeni levar a tllll quadro de DisfuJl(;:flo
Temporomandibular (DTM). Para estabelecer e cntcndcr csta rclavao, scrao avaliados
os prolocolos de atendimcnto do Centro de Diagnoslico c Trat<.llllcnto cia Articula~ao
Temporomandibular (CDATM) da Univcrsidmlc Tuiuti do Parana (UT!').
A inlluencin combinada cia rna uclusao c do cstresse emocional pode
dcscncadcar a hipcratividade muscular e, quando cia c maior que a tolerfmcia
est rut ural do individuo, instala-se °quadro de DTM (ALVES, 2004).
Entcndcndo-sc a DTM como lllll fenomeno l11ultifalorial. dcvc-sc aceitar a
necessidade de conslruir uma equipe multidisciplinar. °odonlologo, como mcmbro da
cquipc, clcve conhecer a complexidade da DTM e das dores orofaciais nao somcntc
para Iratar os aspectos do problema que acometcm essa cspecialidade, mas tambem
para oricntar 0 paciellie sobre as divcrsas {Ircas que atuam em conjunlo buscando 0
melhor InltamcnlO para ele (BLANCO, 1999). Justifica-se este Irabalho pela
necessidade de intcrligar os protocol os de avalia9ao dos pacicntcs do CDATM para
um mclhor cntclldimento dos diversas profissionais aluantcs no tratamento clinico.
A pcrcep~ao global do paciente, pela observac;ao cuidadosa da sua poslura,
dcvc Irazer lTIuilO mais do que dados adicionais, participando do raciocinio clillico
para 0 diagnostico e do planejamento lerapeutico (fERRAZ JUNIOR, 2004).
A m<lIlulen.yao do equilibria e fundament.al e a desorganiz39ao de um
segmento do corpo implicara em uma nova organizi1yao de todos os oulros, assumindo,
10
cnHio. lima nova postura compcnsat6ria, a qual lambcm innllcnciara as fUllyoes
111010ras dependenles (FERRAZ JUNIOR, 2004).
A prcscl1~a de desequilihrios entre a postma da mandibula em rehu;:ao aO
restanlc do sistema csqueletico aparece, freqUentcmcnte, como fatores contribuintes
para surgimento de problemas no quadrante superior do carpo com cfcitos na
l11asligal'ao, dcgluli,ao. roml,ao e respira,ao (MACHADO, 2004).
o cstudo dos protocol os de Odontoiogia (Ancxo I), Fonoaudiologia (Anexo
2), risioterapia (t\nexo 3) e Psicoiogia (Anexo 4), para compreendcr a necessidadc de
cada tDpieD analisado c. assim, possibilitnr a integrnc;ao das qualro areas avaliadas
mclhorando a atuac;ao dos protissionais 110 lralamento clinico. e 0 objctivo dcssc
tTabalho.
II
2 FUNDAMENTA(:AOn:ORICA
Sua etiologia. multifatorial, pode constaT de lesoes traumilticas, problemas
degcnerativos, cfeitos de radia~ao, falaTes oclusais, pcrdas dcntarias. aitcra'Yocs
esqucleticas, habitos nocivos (parafuncionais), ailera'Yoes ll1usculares, estrcssc e
problemas cmocionais, entre oulros. Tais disfuI190CS sao amplmncnte pesquisadas,
analisadas e descriws tanto a partir de relatDs dos pacicllles e observac;ocs de dados
ciinicos, como por meio de tecnotogia avanyada, que permite visualizac;ao e I11cdicyilo
acurada das estruturas c de sell comportamcnto (BIANCHINI, 1999).
Entcndendo-sc a DTM C0l110 um fen6mcno multifatorial, deve-se aceitar a
neccssidade de construir lima cquipe multidisciplinar. 0 odont6logo, como membro da
equipe. deve conhccer a complcxidade da DTM e das dores orofaciais nao somcnte
para tratar os aspectos do problema quc acometem cssa especialidade mas, tambem,
para orientar a paciente sabre as diversas areas que atumn em conjulllo, buscando 0
melhar lralamenla para ele (BLANCO, 1999).
Os movimentos mandibulares esWo diretamentc rclacionacios a inlcgriciacie da
ATM, na presenya de disfunc;-aodcssa articulayao, as iimit'l<;oes funeionais oeorrem
como mccanismo adaptativo e protetor. Algumas adaptayoes fUl1cionais relativas a
masligayao, deglutiyao c fala sao conseqlicncias de 1110difica<;oesdento-esqueleticas
(BIANCHINI, 1999).
o sistema cstomatogninico c complexo, composto por multiplos orgaos, como
a lingua, Iftbios. bochechas, palato mole, palato duro, dentes e ossos mandibular,
conhecidos C0l110 orgaos fonoarticulatorios, alem da lTIusculalura mastigat6ria; e
respons{lvei pela realiza<;ao das fun~oes estomatogmiticas de respirayao, SliCyaO,
12
m3s1igac;ao, degluti~ao c f~lla, sen do 0 equilibria muscular essencial para orientm est as
flll1~6cs.Para 0 fUllcionamcnlo da articu1ayao temporomandibular, Ires fatorcs dcvcm
cstar em harmonia: 0 equilibria neuromuscular, a <lrticula~ao propriamcntc dita c a
oclusao (SOUZA, 2003).
Se a dcmanda de adaptac;oes funcionais exceder a tolerfmcia estrutural e
fUllcional da ATM, podcni oeorrer a rupturn da homeostase do sistema
cstomalogmltico dcscncadcando disturbios funcionais e, ate, dcgcncrativos
acompanhados de sintomatoiogia dolorosa, que modificam as condi~oes l11usculares c
articulares, acarrctando alterac;oes nos Illovimcntos mandibulares. Esse dcscquilibrio
mandibular associado <lOS disturbios da ATM, tais como, presen9a de rcduc;ao da
amplitude do movimcnto mandibular, sintomatoiogia dolorosa, ruidos articularcs.
lllodi(ica90es da qualidade vocal e desvios elll lateralidade no pcrcurso mandibular
durante a rala, geram prejuizos na articulac;ao da fala e fla qualidade da voz
(BIANCHINI, 2003).
Por se Iralnr de uma disfun~fio com etioiogia lllultiCntorial, a disflJllc;ao
temporomandibular (DTM) pode scr scparada em fatores neuromuscularcs, psiquicos c
anatomociusais, assim qllalqller aitera9:1o CI11 algllma das estruturas intimamente
ligadas a arlicllla9ao temporomandibular (ATM) como, por exemplo: 0 cr[lIlio, a
mandibllla, a cal una cervical, a oclusao, a caixa toracica, 0 cstcrno, a cinlura escapular,
os iigamentos, as aponeuroses, os tendoes, as nervos, ° sistema vascular c as ll1usculos
dCSla rcgiao, "IIera IOdas as oulras (REGO FARIAS, 200 I).
13
A pcrcep~ao global do paciente, rein observayao cuidadosa da sua postura,
deve trazer Illuito mais do que dados adicionais, cleve participar do raciocinio cHnico
para 0 diagn6stico e do planejamento terapctltico (fERRAZ JUNIOR, 2004).
Em tcnTIOS de reeducavao, 0 homem cleve ser visto de forma global;
gJobalidade, significa analisar 0 sujcito como um todD, seja qual for e onde estiver
instalada a dcsordcm. Fazer uma analise global do individuo com DTM nao e somentc
cnxergar 0 sistema estomalognatico inserido Illim conjunto de OSSOS, articuiayoes,
aponeuroses, \cnd6es, tabiques intermusculares e intramusculares mas, sobretudo.
avistar um3 justificada interayao entre cada parte do corpo, cstejam clas pr6ximas Oll
nao (MACHADO, 2004).
As complcxas intcrdepcndcncias anat6micas e biomedinicas entre 0 sistema
estomatognittico c a {lfca de cabcya c pcscoyo, permilem uma rela~ao entre DTM e
postura. A postura de cad a individuo sera detenninada por cadeias museu lares, fascias,
ligamcnlos c estruluras osseas, que possuem solw;ao de continuidade, s50
interdependcntes entre si c abrangcm todo 0 organismo. Ao analisar a rclayao cranio-
cciuna cervical em norllla lateral, podc-sc BOlar que a maior parte do peso do crania,
seu centro de gravidade, descansa na regiao anterior da col una cervical e nas
articulayoes tcmporomandibularcs. Scnda assim, sua posiyao ortostatica e mantida por
urn complcxo mecanismo muscular cnvolvendo musculos da cabcya, pescoyo e cintura
escapular. Devido a cstas intimas rcla<;ocs, qualquer aJtcra<;ao ern uma deslas
eslrlllllras poden't levar a um desequilibrio postural, nao somcnte ncstcs locais, C01110
tambem nas demais cadeias 1TI1iSCliiarcs do organislno (AMANTEA, 2005).
14
Dc acordo com Tedeschi-Marzola (2002), h;:ia llcccssidade de se estabelecer
mc\odos e condutas para que as duas arc<ls sigam em conjunto e harmoniosamcntc.
Isl0 sc deve pela intima Iiga9<10existente entre as muscu[os da cabcya e regiao cervical
com 0 sistema estomatognatico. As aiterayoes posturais de cabcya e do resto do corpo
podcriam levar a um processo de dcsvantagem biomecfmica da regiao de ATM, devido
it estreita [clayao com os musculos da regina cervical e da cintura escapuJar. 0
comprometimento de algum scgmcnto corp6reo promove uma rea9ao em cascata no
[cstante do corpo e, conseqUentementc, das func;6cs moloras envolvidas. Mudanyas
poslurais de cabet;:a podem provocar uma interfcrcncia na posic;ao de repouso da
mancHbula. Pacienles com algul11 tipo de DTM podem apresentar diminuil;:ao do
angulo tibio-tarcico. hiperextensao do joclho, alcm de diminuiy50 cia 1110bilidade do
tronco c cervical.
o dcscquilfbrio da musculatura traz, como conseqDencia, um quadro clfnico de
espasmo muscular c, pela compressao de vasos sanguineos ha uma diminuiyao do
tluxo circulatorio, produzindo uma isquemia muscular, iniciando um cicio vicioso de
espasll1o-dor-espaSIl10 (FERRAZ JUNIOR, 2004).
A postura corporal c um fator etiologico predisponente, de inicias:ao ou
pcrpctuador de algumas DIM. A postura incorrcta cria ITIliltiplas sobrccargas no
sistcma muscular e articular e, se 0 comportamento C cr6nico, 0 sistcma podc iniciar
lllll processo de remodelas:ao ou elltram em colapso. 0 desequilibrio postural da
mandfbula c visto como UIllfator cOlltribuinte para as DTM, ja que 0 comprimento em
repouso dos musculos inseridos na mandibula c afetado pela posis:ao mandibular. Essa
difcrcIl<;a de comprimento muscular ira causar 111ucians:ascompensatorias em OlltroS
15
Il1lISCU]OS.como os da cintura cscapular c cailina cervical e, assim, padcri} altcrar todo
() equilibria rnllsculo-csquclctico (fER_RAZ JUNIOR, 2004).
J\ postura est:'! relacionada com a cadeia muscular au postural que sofr-c lim
maior grnu de tensao, e e dctcrminada rela mancira como () corro rcage e se posiciona
sob a forc;a da gravidade. As cadeias posturais sao sistemas que interligam todo {)
corpo do individuo por ITIllSCuios, Ifiscias c ligamcntos que sao interdcpendentes entre
si. ESla sociedade muscular, aponeurotica e ostcoarticular abrangc tada 11 cstrutura
humuna, dcsdc a cabcc;a ate () pe. A postura padrao e aquela em que hit lim
alinhamento postural esque\dico ideal, que envolve lima qU<lntidade minima de
esfon;o e sobrecarga e uma maxima eficiencia do corpo. A posi~fio tla col una cervical
esta intcr-rclacionada com a da mandibula. Portanto, uma altera~ao na mandibula e na
ATM tambem podera causar uma altera~50 na col una cervical. lniciada uma altcra~ao
na coluna cervical ocorrera, primeiramente, uma compensay3o na cintura escapular,
devido a ligayao 6ssea e muscular, que afctara a coluna vertebral, que esta Iigada com
a cintura pelvica e, est a, com os membros infcriorcs. Assim, atraves desta uniao, uma
alterayao em algu111 segmenlo pode provocar um desequilibrio biomcdinico no padrao
postural (REGO FARJAS, 200J).
Qualquer translorno oell/sal, aiterayfio postural Oll disfunyao em LIma das
estruluras intimamcnte ligadas (cnlnio, mandibula, coluna vertebral, caixa tor{lcica e
cinlUra escapular) ira afetar todas as outras. Os scgmcntos do corpo humano estao
3natomicamenlc e f'uncionalmente rclacionados utravcs das cadeias musculares,
caraclcrizando a poslura (fERRAZ HJNIOR, 2004).
16
Segundo A1l1<111tea(2005), a atividade aumentada da 11111sculatura masligaloria
interfere nos musculos cham ados de contra apoio (esternoc]eidomast6idco, trapezio),
Icvando aD encurtamento dos mllsculos posteriores do pescoyO e alongamcnto dus
anlcriores, acarretando em uma projeyao anterior do corpo, ultrapassando 0
quadriliitero de sLlstentac;3o. Simultaneamcnte, a posiyao anterior da cabcc;a ir~l
acarrelar em distllrbios de posicionamento e ti.mcionamcnto mandibular, levan do a
Lima crescentc ten sao na Illllscuialura mastigat6ria c, conscqucntcmente, DTM.
Acredita-se que 0 cspasmo dos llltlSCuios da rnastigayao coprincipal
responsavel pcla sintomatoiogia dolorosa na DTM c pode scr desencadeado por
ciislensao, contra<;ao ou fadiga muscular. Este, pOl' sua vel" gcralmcntc c causado pela
hiperalividade muscular. A hiperatividade muscular possui como principal causa a
pnitica de hftbitos parafuncionais (bruxismo, onicofagia), sendo agravada c
inlluenciada pelo estrcssc emocional (AMANTEA, 2005).
Ha uma mta<;ao e/ou inclina<;ao da cabcs:a para 0 lado dc preferencia
masligatoria. Com 0 aumento da atividadc mastigatoria, tambem hft um aumento da
atividadc da Illusculatura da regHio cervicaL dctcrminando a contras:ao de musculos
responsaveis pela clevavao e protrusao de om bro. Portanto, ao mesmo tcmpo em que
os muscuJos rodam c/ou inclinam a cabeya, estes favorecem a elcva~ao do ombro do
mesmo lade da ATM com disfunyao ou do mesmo lado que aprcscntar maior atividade
na muscuJatura mastigatoria (REGO FARIAS. 200 I).
o posicionamcnto dcs ombros tambem poderft scr altcrado com 0 aUlTIcnto da
atividade muscular mastigat6ria. Isto ocorrc ja que a hiperatividade dos musculos da
masligayao levam il hiperatividade da lTIuscuJatura cervical delerminando, assim, a
17
contrac;:ao dos museu los responsaveis pela clcvayao e protrusao dos om bros. 0 nao
nivelamcnto entre os ombros e resultado de um processo tardio de adaptayao das
estruturas corporais (AMANTEA, 2005).
A manutcm;ao do equilibrio c fundamental e, a desorganizayao de um
segmcnlo clo corpo, implicani em lima nova organizayao de todos os outros, assumindo
entao LIma nova postura compcnsat6ria, a qual tambem intluenciara as func;:6es
motoras dependentes (FERRAZ JUNIOR, 2004).
A prcscilya de dcsequilfbrios entre a postura cia mandibula em relayiio aD
rcstante do sistema csqucletico aparece, freqOentemente, como fatorcs contribuintcs
para surgimcnto de problemas no quadrante superior do corpo com cfcitos na
mastigayao, deglutiyao, fonac;:3.oe respirayao (MACHADO, 2004).
Atravcs de lima rcde aponeur6tica, fascial e ligamentar, 0 diafragma enconlra-
se. de certa forma, suspenso na base do cranio e coluna cervi co-dorsal ale a quarta
vertebm toracica c por~ao superior do t6rax e, atraves de uma pon;ao volumosa, se fixa
it coluna lombar. Essa rede forma 0 "(endao do diafragma". Urn encurtamento do
"tendao do diafragma" associ ado a um diafragma hipcrt6nico acarretara uma
hiperlordose diafragmMica e nuca curta com a cabcya para frcntc. Um encurtamento
dos rnllsclilos cspinhais na rcgiao dorsal impede a cifose fIsiol6gica e cria um dorso
plano. Toda mensagem irritaliva, como 0 cstresse, tende a allmentar 0 encurtamcnto e
a rigidez dos museu los cia estatica e, r.:nlreeir.:s, dos mllsclilos inspirat6rios. E assim
que, atraves do tonus neuromuscular, as agress6cs de carateI' neuropsiquico llxam-se
no aparelho musculo-esqueletico. Em condiyoes normais, 0 diafragma e 0 principal
musculo responsavel pel a respira~flo <tulomatica de pequr.:na amplitude. Cada tent ativa
18
para alllllentar 0 volume das lrocas, como no csfon;o, deve comccrar por lima contra~ao
mais vigorosa do diafragma seguida peJa entrada C111(l'tao dos museu los inspirat6rios
accssorios. Os Il1lISCU]OS inspirat6rios acess6rios sao as espinhais, cscaicno,
intcrcostais, trapezia, peitorai mellor c pcitoral maior superior (NEVES, 2004).
Sao m(lItipios os l~ltores que podclll causaf uma altera~ao postural. 0 fator
psicologico (postma escolhida por adolescentcs que se sent em envcrgonhadas com 0
desenvoivimcnto das mamas), condi<;6es ocupacionais c causas de origem congcnita
c/Ol! genctica podcm ser responsaveis por diversos lipos de altcnu;ocs (FERRAZ
JUNIOR. 2004).
Disturbios do sana sao muito cOllluns elll pacientes com dor cr6nica; quando
as allera<;6es do sono sao identii'icadas, dcvcd scr determinacio sc eslas alterayoes
rcprcsentam lim rator agravante de causa ou conseqlH~ncia da dcsordcm da ATM
(TEDESCHI-MARZOLA,2002).
A influcncia combinada cia m,i oclusao e do eslresse emocional pode
desencadear a hipcralividade muscular c, quando ela e maior que a tolerfmcia
estrutural do individuo, instala-se 0 quadro de DTM (AL YES, 2004).
Para Nardy (2004), a rcalizayao de diagnostico c plano de Iralamenlo
1l1ultidisciplinar cm pacienles porlaliorcs de DTM e a (mica conduta possivel de
slIcesso no alivio cia dar.
Ao realizar a anamllcsc de um pacienle com DTM, dcvc-sc cstar alenlo as suas
cxpressoes, colher sua historia medica e Odoiliologica, scm csquccer do conteudo
emocional quc pode haver nas doen<;as tipicamente organicas. Devc-se esclarecer ao
pacicnte a relavao existcnlc entre os falores psicol6gicos e fazer 0 cncaminhamento,
19
pais 0 odont61ogo nao lem treinamento para tratar estes fatorcs, mas deve SCI' capaz de
pcrcebcr c avaliar 11slia prC$Cllya. Por scr de etiologia multifatorial, pelo menos 1II11
outro falor clio16gico contribui para 0 aumcnlo do nfvel de hipcratividadc muscular.
Este Dutro fator e 0 cSLado emocional do paciente. 0 qual depcnde do estresse
psicol6gico experilllentado (CESTARI, 2002).
Alenear Junior detinc 0 cstresse como urn conjullto de rca-roes nao cspecificas
em pacientcs sorrcndo de patologias diversas Oll com rcspostas nao especif-icas do
corpo a qualquer exigcncia (aplld MOREIRA, 1998: CESTARJ. 2002).
A natureza cia rcla9ao entre cstresse psicol6gico c respostas nonnais c
patol6gicas lem side invesligada, e uma das teorins c que cerios pacicntes aprcsentam
lima ,'!rca vulllcnivcl do corI'o que pode ser altcrada quando submetida ao estrcssc
excessivo e, cssa especificidade de rcsposta, tem sido dcfinida como lima resposta
ilsiol6gica de cada individllo ao es1ressc (MOREIRA, 1998).
Aprender a superar adequadamente 0 estrcsse e a ansiedadc C I11uito
importanle para 0 paciente com DTM, pois 0 estrcsse nao superado de forma eficaz
conduz it tensao. Dessa forma, a ten sao emocional leva ao aumento <la atividadc
mllscular, aperlamcnto, bruxism(), fadiga muscular, aumenlo da pressao intrarticular c
ao UUJ1lcntocia ansicdade. 0 que gera lim cicio vicioso. 0 mtlsctlio permanentemente
tenso esta em cstado de hipcratividadc perpetlla c tcrminara cntrando em cspaslllo
extrcmamcntc doloroso (NARDY, 2004).
1\ dor pode scr conseqUencia de lima expressao sintol1uitica de U111contlilO
psicologico inconscicntc, procurando atencrao e conscicncia. A dor e lIllla expcriencia
complexa c Illllitifatorial que nao inclui somcntc dimens6cs sensoriais, mas tambcm
20
fmores afelivQs c cognitivos. Para comprccnder a dor human;] c prcciso que, alem de
identificar a natureza fisica do agente causador, sejam discriminados as fatores
psicol6gicos que altcram a sua percepyao, 0 que C lim evenlo individual (MONTEIRO,
2003).
Alguns tipos de comp0rlamenta de dor padem seT estiJ11ulados e mantidos
pelas cOlltingcncias ambientais, 0 que represent a 0 conceilo de ·'ganhos secundarios".
De acordo com esse cOl1ceito, um comportamcnto de dor pode seT lucrativo em relayD.o
a dinheiro, simpatia e ruga de dctcnninadas atividades, e podcni QCOfTer ale mesmo na
ausencia de doenl'a Oll dano lecidual (MOREIRA, 1998; CESTARl, 2002:
MONTEIRO. 2003).
Para Moreira (1998), os falorcs psicol6gicos associ ados ;1 disfl.l119ao cranio-
mandibular (DeM) e a outras condi90es de dor, podem ser discUlidos sob Ires t6picos:
comportamcnlais. cognilivos e afetivos c cm cada uma dessas categorias exislem
mllitos conceilos especilicos. A categoria comportamcntal incilli IUlbitos bllcais,
parafuncionais, problemas de lensao muscular e 0 comportamcnto nas situa90es de dor
incluindo. tambClll, os comportamcntos observaveis refercntcs 1.10que os pacientcs
fazem com cles mCSJ110S.
Dentre os fatores comportamentais est,i 0 bruxismo, pois a tensao aumenta a
atividade dos lllusculos mastigat6rios provando que cxiste uma intima liga<;:lo entre
lensflo psiqllica c brllxismo (CESTARI, 2002).
A calegoria cogniliva csta relacionada com 0 que as pessoas pcnsam,
acrcditam ou percebem. Incluclll a cren~a sobre a origem eo significado do sintoma, e
tCIll-sesugerido que aquilo que 0 pacientc pcnsa, a respeito do sell problema, e 0 maior
21
ralor na dctennilla~ao <las respostas clllocionais e comporlamcntais (MORE1RA,
1998).
Os fatores cognitivos descmpcnham papeis importalltcs na depressao. Os
individuos deprimidos tem auto-cstirna muito baixa, sao pessimistas em rclm;ao a si e
ao mundo, aprescnlClm uma redUy30 de motivac;ao, generalizay30 de atitudes negativas.
cxagero cia sevcridadc dos problemas e processo de pensamentos mais Icntos. Entre as
fatores motores, 0 111aisproemincntc n<ldeprcssao e 0 retardo PSiCo111otor (CEST ARI,
2002).
Ja a calcgoria arctiva csta relacionada com 0 que as pessoas scnlem, incluindo
condi<;6es emocionais C01110 ansiedade, dcprcssao e medo. Os I~torcs cmocionais
podem ini'lucilciar a OeM e outras condic;ocs dolorosas de varias formas, e e lambem
importante reconhcccr que varias condi~ocs emocionais podem ser rcsultantes de dores
agudas ou cronicas. Raiva c hostilidade nao sao incollluns entre pacicmcs de OeM que
ja experimcntarmn l11uitostipos de trataJ11cntomal sucedidos c podcm contribuir para
perpetua~ao da condi9iio (MOREIRA, 1998).
o maior I~ttor emocional relacionado com a percep'Yao it dor e a ansiedade, e
as individuos que Illostram alto grau de ansicdadc no seu comportamcnto cotidiano sao
mais realivos a dar do que aqueles que sao mcnDS ansiosos; de modo scmcIhanle, os
individuos sao ll1ais realivos as situU(rocs quando a ansiedade estci aumentada. Os
estados de nnsiedade Icvam 1:) ten sao muscular, a tcnsao muscular leva 1:) dar e essa
seqUencia de event os Icva aos sin lomas rclatados pelos pacienles (MOREIRA. 1998).
Alcncar .Iinlicr, citado por Moreira, define a dcprcssao como lIlll cstado
emocional caracterizado pelo rctardamcnto nos processos psicoll1otores c dc
22
raciocinio. rcac;6cs cmocionais depressivas, scntimcntos de culpa e ilusoes de
indignidade. as falores psicol6gicos sao importantes nos cstados de dar cronica, em
particular, nos pacientes que nao respond em ao tratamento convencional.
Existe uma rcla~fio complex a entre dor e deprcssao que vem reccbendo
considenlvel aten9ao: de lim lado, afirma-sc que a depressao e a principal
psicopalologia, scndo que a dor rcpresenta um sintoma somMico da depressao; por
olilro lado. lem-sc tambcm postulado que a anormalidade 11ascrolonina proporciona
lima base moleculnr tanto para dcprcssao qllanlO para dor; dc modo adverso, tcm-se
tambem argulllcl1tado que os sintomas de dcpressao sc desenvolvem como
conscqUcllcia do sofrilllcnlo flsico. as nnorcs emocionais, como deprcssao c ansicdade
podem allmentar ou diminuir os impulsos nervosos a partir de nociceptores perifcricos
c. assim, modificar a percep9fio do paciente a dor. A deprcss50 dcscmpenh<l um papel
imporlante l1a modulayao da perccpC:;:llo<1 dor, po is innuencia a sensibilidade it dor
(Jimiar) c a disposiC:;::lodo pacicntc em lolcra-Ia. Dcsse modo. 0 tratamenlo dOl
dcpressfio nos pacientcs com dor rreqUcnlemenlc resulta na diminuic:;:ao desla
(MOREIRA, 1998: MONTEIRO, 2003).
Os impulsos gerados por estimulos nociccptivos cnlram no sistema ncrvoso
central, passa pcla forma9ao reticular e sobcm ate os ccnlros mais elevados, ocolTcndo
inlera~ao entre elcs. A interay:lo dcsses centros resulta l1a influencia psicossocial na
cxperiencia da dor. Esse !noclelo e especialmcnte importante quando se analisa tll11
individuo com dor cronica (MONTEIRO, 2003).
/\ ansiedadc, a dcprcssao C 0 estressc sao alguns exem pios de fatores
clllocionais. A resposta mais comum a lim falor de estressc e a ansicdade. Segundo
23
Atkinson. cilado por Cestari, pode-se cntender por ansicdadc a emo~ao ciesagraciavel.
caractcrizada par (cflnos lais como preoclIpac;ao. tensao e medo. que todos n6s
sentimos ocasionalmente em vMios gralls (CESTARI, 2002).
Os translomos de ansicdade podem ser divididos em duns categorias
principais: estados de ansiedade e transtornos f6bicos. Estas duas catcgorias diferem
cmlcrmos do grau em que a ansiedade e localiz3da (CESTAR1, 2002).
o estado de ansiedade e difuso, nao esta rclacionado a qualqucr cSlimlilo
cspecHico e c expcrimcntado como oniprcscntc Oll livrcll1cnte flutuante. Dentre os
cstados de ansiedade podemos distinguir qualro tipos: transtorno de pimico, lranslomo
de ansicdadc gcneralizada, transtomo de cstrcsse pos-traum{llico c transtomo
obsessivo-compulsivo (CESTARI, 2002),
o transtomo de panico cnvolve breves pcriodos de ansicdadc espontanea
cxcl:pcionall1lentl: inlensa. Tais pcriodos vem e v50 subitmnenlc, durante apenas
alguns minutos, e sua ocorrencia c imprevisivel. Individuos com translorno de panico
lorn31l1-se prcocupados, com medo de percler 0 contra Ie, e cOJ11c<;am a evitar lugares
pllblicos e opl11m por ficarcill em casa, Oilde se scnlem scguros e. quando esla evila<;ao
sc torn a intensa, 0 individuo pode ser diagnoslicado como sofrendo de IranSlOrno de
panico com agoral'obia (CESTi\RJ, 2002),
o Iranstorno de ansiedade gencralizada e caracterizado pela ansicdade
persistenlc geml. que dura pelo menos urn mes, c nao csta associ ada a nenhulTI objclo
ou situac;ao particular. A preSCllyH da ansicdade e constante. 0 illdivfduo nao sabe de
onde a 3mcaya e a condena~ao virao. e continllamcnte pesqllisa os arredores
24
procurando a amcac;a. Isla pode resultar em efeitos debililanleS como 1~ldiga e
distra,ao (CESTARI. 2002).
o transtoma de cstrcsse pos-traumitlico C lim conjunto severo de sinlomas
rclacionados il ansiedade que podem scr desenvolvidos par pessoas que passaram par
experiencias como desastres, seqiiestros C OlIlroS. Os principais sintolTIns incluem
sCl1sac;ao de lOrpor em rclac;ao ao mundo. COI11uma falta de interesse pelas atividades
alllcriores c tim sensa de alienac;ao quanto aos outros. rcvivencia do trauma
rcpctidamcnte em recordac;oes e sonhos, pcrturbac;ocs do sono. dificuldadc para a
concenlrac;ao c hipervigilfmcia (CESTARI, 2002).
o transtorno obsessivo-compulsivo, envolve obscss5es ou compulsoes
rccorrciltes. ou ambos. Uma obsessao e lima ideia. pcnsamcnto, imagem persistentc
que 0 indivlduo nao conscguc tirar dc sua mente. Uma compulsilo c um
comportamento rcalizado repetidamente pelo individuo, de lllll modo estcreotipado
(CESTAR!,2002).
No caso dos transtornos f6bicos, a ansietladc e localizada e associ ada a um
objeto ou situaC;6es particulares, csta categoria se divide em tres grupos, em func;ao do
tipo de situa.y:ao que provoca medo: 1.lgorafobia e 0 medo dc cstar em mnbientes
publicos e origina-sc de algum medo vago de pcrder 0 contra Ie; fobia social comedo
irracional do individuo de que se cOll1poflani de ullla 1'onna constrangedora, e entao
serfl criticado pelos tlemais; fobia cspecifica e uma catcgoria residual que inclui todas
as demais, cnvalve um medo irracional em rcla~ao a urn objeto Oll situac;no difcrcntc,
de Inllltid5es (agorafobia), de doen,as (patofobia), de dor (algofobia) e olltras
(CESTARI,2002).
25
Em rclayao il deprcssao, Ccstari (2002), alinna que todo scr humane passa por
Ilutua<;oes ele afclO em resposta a cventos no decorrer de sua vida cOlidiana. Ela csta
inserida no grupo dos translornos de humor, 0 qual csta dividido em dais subgrupos. 0
primeiro subgrupo consiste no dos transtornos deprcssivQs e unipoiares, c os principais
sintomas giram em tomo dos problemas de hUlllor. A pessoa senlc-sc isolada.
deprimida, Illcianc6lica, rcjeiluda e nao I.lmada; estas pcssoas se dcscrcvcm como
estancia dl:nlro de um buraeo cscuro c profunda, incapacitadas de scrcm ajudadas a
sair. 0 segundo. consiste no dos tranSlornos bipolares em que a deprcssao lambcm e
um sinlom3 provenicntc, mas se altera com a mania (perfodo de excita<;ao).
As Ires catcgorias (comportamcntal, cognitiva e afetiva) agcm entre si, C01110
mcio Clmbienlc e com a condi~ao fisica do pacicnte, dctenninando uma cxperiencia
singular de dor para cada individuo (MOREIRA, 1998).
A dor provoca ansiedade, que CI11lroea induz espaslllo, prolongando 11
sCllsa(fi'io da dor c dcscilvolvimcnto de pontos gatilhos C01110,lambc111. induz a
vasoconstri(f50, isqucmia e produy50 de substfincias alg6gcnas. Scmelhanlcmcnte,
dcprcssao (em um eicilo profundo em sintomas peritericos, interagindo pelo
hipo(lilamo C 0 (,damo (MONTEIRO, 2003).
Nardy (2004) propoe 0 rcsgate do pacicntc como ser (mico e indivisivel,
Icvando-o a assumir seu pape! e parlicipacrao na cxistcncia e Iratamcnto dcssa dor.
26
3 PROCEDIMENTOS METOOOLOCICOS
Para a realiu'l<;ao desse trabalho foram eSludados os prolocol05 cHnicos de
atcndimcillo da Odontologia (Anexo I), Fonoaudiologia (Anexo 2), Fisiotcrapia
(Anexo 3) e Psicoiogia (Anexo 4) do CDATM da Univcrsidade Tuiuli do Paranil. A
analise de cad a protoco!o foi rcalizada junto com 0 profissional da area
correspondcllte, esclarccendo qual 0 objclivo dos dad as pesquisados e a rcJayao dcsles
COIll a DTM e Dor Oro facial, de modo a estabelccer a integra<;ao dessas areas no
tratmncnlO dos padclllcs.
o protoco)o odontologico foi 3nulistldo na c1inica do CDATM pcla aulara
deste trabalha nas scgundas-fciras do mes de abril das 14:00 as 18:00 horas.
Tendo 0 protocoio odontol6gico como base, 0 cirurgHio-dentista deve ler a
capacidade de avaliar 0 pacicnlc como tim todo e percebcr a prcsencra de outros latorcs
importantcs para 0 diagnostico correto da disfun'Y30 temporomandibular. Quando
necessario, devera qucslionar 0 pacienle sobre 0 assunlo, mesmo que c1e nao relate ou
nao julgue importante em sua hisloria.
Nos dados pcssoais dcvcmos nos atentar para a idadc, sexo e profissao do
paciente, pois sao dados que podcm intcrferir dirClamcnte no quadro de DTM.
Nas qucixas principais saber 0 inicio do problema pode dar a idcia de quanto
tempo essa injuria vem incomodando 0 pacienlc e alerta para UIll significativQ
comprometimcnto psicologico. Jii. a qualidade, intensidade e rreqi.iI~nciada dor indicam
o tipo da dar, se e somatica ou oeurop,itica.
Na historia medica do pacicotc estao dados refcrcoles ao tipo de ccfalCia;
traumas que possam compromctcr a ATM; sintomas otologicos. que nos alertam para
27
o comproll1ctimcnto articular c sinais cia in!lucncia psicol6gica sabre 0 estado atual do
pacicnlc.
Nos h<i.bilOs orais e parafullcionais como marder a lingua, bochecha, iabios c
objetos; rocr as unhas; maSC;:lf chicletes; tocar instrumcntos l11usicais; apaio do qllcixQ
Ilns maDS: fazer usa continuo do telefone c/ou do computador; realizar masligm;50
unilateral: sentir cansa~o aDmastigar; posi~ao de dormir; ranger c/ou aperlaf os demes
e fumar cigarros podcm ser sinais ou causas de DTM.
No exmne ctillico do pacicnte deve-se vcrificar se hit prescnc;a de assimctria
facini, que possa indicar lima desordem congenita e de desenvolvimcnto osseo C/Oll
lima dcsordclll congcnita e de descnvo\vimcnlo muscular.
No examc cervical iUllciollal de Ocxao anterior, extensiio posterior, rotac;:ao
direita e esquerda, l1exao direita e esquerda busca-se a presenc;:a de restric;:ao do
111ovimcilto c/Ol! dolorimento, que podcm indicar el1curtamcnto e hipcratividadc
muscular.
A ATM C avaliada de tres manciras: atraves da observa<;:ao do padrao de
111ovimcnlO mandibular, ou seja, analisa-se a trajet6ria de abertura e fcchamcnto em
busca de algumil alteril~ao muscular ou intcrferencia mcdinica da ATM que possam
causar os dcsvios Illandibulares~ atravcs da palpa~ao lateral e posterior da ATM que,
na presenc;:a de dor sugcre capsulite/sinovite na palpa';3o lateral e retrodiscite na
palpac;:ao posterior; c. atravcs dos cstalidos articulares que, podcm cstar presentcs
indicando deslocamento de disco, scja com reduc;:ao, scm reduc;ao, anquilosc ou fibrose
na fossa mandibular, mas a auscncia dc sons nao significa um posicionamento carreta
28
do disco, pais cle pode eslar fibrosado ou anquilosado sabre a cabe~a da mandibula QU
ainda deslocado.
No examc muscular palpam-se os mllsculos temporal anterior, media c
posterior, os m(lsculos masseter superficial profunda, 0 ITItlscuio
esternoc!eidom3st6ideo, 0 Illusculo trapezia e 0 mllscu]O espienio cia cabe.;:a em busca
de dolorimcnto e puntas de galilho, quc nos atcntam para hiperatividadc muscular.
Nos testes fUllcionais para avaliar a presenya de elor na fum;ao mandibular e
resistencia aos movimcntos tambcm indicam hiperatividadc muscular.
No cxame oc\usai, avalia-se 0 pcrJiI oclusal, a presen9a de proteses, a ausencia
de dentes, facctas de desgaste, guias anterior c canina C CQntatas prcmaturos que
possam jniciar ou pcrpeluar 0 quadro de DTM.
o prolocolo fonoaudiologico foi analisado na CHnica do Mestrado de
Fonoaudiologia lla UTP peln 3utora deste Irabalho c pelas professoras de
fonoaudiologia Rosane Sampaio Santos e Edna Marcia da Silva Abdulmassih nns
segundns-feiras do mcs dejunho das 14:00 as 16:00 horas c nas quintas-feiras das 9:00
as I I :00 do Il1CSll10 mcs.
Neste prolocoio e fcita a enraeterizac;Jo do quadro do paciente de acordo com
as infor!1l<u;oescedidas por cle. I~questionado sobre a presen~a e local da dor, fatores
descncadeantcs, Huores de alivio, horario de pior intensidade, situaifocs em que a dor
piora, fases sem dor: apcrtamento DU ranger de dentes, presen~a de sintom<.lsauditivos,
tipo de zumbido, qualidadc do sono. scnsac;iio de tensUo, hflbitos parafuncionais e tipo
de stlc'riio. Estes dados vilo indicar 0 provflvcl comprometimcnto muscular e articular
do pacicnle.
29
o lipo de suq:iio fcita pelD pacicntc na inffmcia c qucstionado para que se
possa fazer lim diagnostico mais completo sabre as eslrutufa envolvidas no quadro de
DTM. Assim 0 paciente que lez sllcc;ao Ilutritivfl natural. DUscja, foi amamcntado no
peito exercita as estruturas envolvidas, estimula 0 crcscimcnto osseo, a sllperac;ao do
rCLrognatisl11oe 0 inicio cia remodclac;ao das articuiac;oes temporomandibulares, que
ncssa fase sao planas e nao possuem eminencia articular, al6m de coordcnar a succ;ao
COI11as func;6es de rcspirac;:iio e deglutic;ao . .lit a succ;ao nao nutritiva c a nutritiva
Clnilicial. ou seja, usa de chupcta, declo au mamadeira, pode dcformar 0 palata e alterar
a posic;:uo dental.
Na avaliac;:ao das estruluras e fllllc;ao verilica-sc os labios, a lingua e as
bochechas. Obscrva-se se os 1{lbioscstao: em hipofum;ao com os l<ibiosscparados, que
para sclar necessite dc excessiva ten sao do mento, orbiculares ora is, da l11usculalura
perioral e oclusao dos dentes; ou COIll as ltlbios selados tendo 0 stllco nasolabial
acentuado c fenda profunda entre 0 menta e 0 1{lbioinferior, causados peln percla de
dimcnsao vertical. Em hipcrfunl;llo com os labios fortcmente selados, au seja, labios
linos, comissuras cstiradas aU deprimidas que indica altera.;ao da l11usculatura
clcvadora e facial, au com a regiao perioral hiperlrofiada e Ic'lbioslcnsos COI11aumcnto
da atividade da musculatura perioral para realizar mastiga~i'io na regiao (Interior. Em
illlcrpasic;ao, na lenlaliva de aliviar a hiperalividade e dar nos musculos clcvadores e
aliviar a compressao das ATM, funcionando como umJi"ont plateau.
Analisa-sc se a lingua c valumosa, ou scja, sc tem lll11tamanho excessivo para
a tamanho cia cavidade oral; se 0 [rcia csta enclirtado OIltem insen;aa longa, que passu
causar prcjuizos na movimental;ao da lingua e por conseqiiencia, na mnndibula. Sc a
30
lingua lem ten silo normal au esta fhicida por postura inadcquada ou func;ao
insuliciente, e se a posiyuo esta correia. Ela pode ser comprimida e apresclltar marcas
dos denies nas ialcrais em conscqUencia do apcrtamcnlo dentario, pois invade 0 espayo
funcional livre, podendo ser all nao volumosa; pode cstar interposta por alterayao
miofullcional. ou seja, pcrlincntc a propTh.l neuromusculatura que dificulta um
posicionamcnlO adequado. Em pacicnlcs com 0 posicionamento de lingua anterior au
lateraL h{1 lima atividadc clcvada do ITIllsculo dig{lstrico, au por alterac;ao oclusal. Nos
casas de dimcnsao vertical de oclusao insulicienle, a lingua c utilizada para cstabilizar
a mandibula no rcpollso e l1a deglutic;ao para que os mllsculos suprahi6ideos possam
exerccr sua fun<;fio mais proxima do normal. Em cantatas dcntarios prcmaturos a
lingua se interp6e para evilar a sobrecarga desses denIes e altera<;ocs na ITIlISclilatura c
ArM e na auscncia de dentes precnchendo areas dcsdentadas.
Chcca-sc se as bochechas estao em hipofufl'Y30, quando a bochecha sc
apresenta fhieida (callsada pela mastiga<;ao unilateral, dicta muito macia au pouca
quantidadc de alimento dispcnsando sua flll1<;ao); em hipertllll<;ao, normaimenle do
lado da mastigac;ao viciosa unilateral (prineipail11cntc se hOllver mordida cruzada, que
cxigira maior atividade do bucinador); se cstao comprimidas, quando sao sugadas a
tim de manter a mandibula lcvcmente abaixada fla tentativa de diminuir a dor
muscular cia DIM; retraidas, para acompanhar 0 cstiramcnto dos 1{lbios em silUay50 de
apcrta1l1cnto denial; deprimidas ou arqucadas, quando a dimcnsiio vertical de oc1usiio
eSHI diminuida. perdendo seu volume natural e as eomissuras labiais encontram-se
deprimidas, Oll com marcas na Illucosa, quando se intcrpoem entre os areas dcntarios
ou em decorreneia de traulllas cau5ados peta 111<i-oe1u550 dos dentes postcriores.
31
A respira~ao nasal manlcm os Ic'lbios sclados c a mandibula cncontra-se na
posiyi'io de rcpouso. 1\ lingua fica contida na cavidade bucal, propriamenlc dila. e
de vi do ao con\.Ho com 0 palato, realiza lima fun<;ao expansora sabre a maxila, que se
cquilibra COIll as for~as do musculo bucinador. A coluna cervical apresenta Lima
lordose fisiol6gica e a cabc9a mantclll-sc creta. HI na rcspirayao bucal, a fUJl(;ao
biologica prim{lria da nasofaringe, que e prover a passagcm do lluXQ de ar da cavidade
nasal para a orofaringc e vias aereas inferiores, nao sera rC<llizada, levando a
ocorrencia de altcra<;ocs J11t1scuiares, fUllcionais, posturais, 6sscas e comportamentais,
em difercntcs graus de severidade. 0 rcspirador bucal por nao utilizar a cavidade nasal
ou, par faze-Io de forma ineficicnte, pode aprcscntar atrofia das narinas. Sells 1{lbios
deixam de ellmprir 0 papel de vedar a cavidadc oral anterior para passagelll do Jluxa
acreo. a que lorna 0 hlhio superior hipotr6tico e 0 inferior Ilacido. Quando alguma
funvao exige 0 selamcnto labial, ocorrcra a tcnsao do museulo mClltoniallo (que cntra
em ac;na para auxiliar a eleval;3o do i{lbio infcrior illcompetente) c da parte lateral do
orbicular dos labios, rcsultando cm deprcssilo das comissuras labiais. Para passagem
de ar pela cavidade oral scni necessario 0 aumento de espac;o interoclusal, que C obtido
relo abaix<llllcnlo da mandibula e cxtensao da cabc<;:a, que prcjudicani 0 campo visual
c C0l110 compcnsa<;:ao haveni l1exao cervical. A lingua tambClll exercer{1 um papel na
manutCJ1<;:HOdo trajeto do ar pela contraC;Ho do musculo gcnioglosso, a base da lingua e
avan9ada. aUlllentando 0 espa<;:o orofnringco e pennitindo uma passagem de ar menos
obstnniva. A ralta de acrao expansora da lingua pcnnite aD I1lllsculo bucinador uma
a~30 scm oposi930 de fon;as, que pode ser um dos fatorcs rcsponsaveis pcla atresia de
maxila.
32
A fonoaudiologia divide a mastigac;ao em quatro eta pas para melhor ser
avaliada: os bbios selccionam os alimentos que devem ser ingeridos por meio da
sensibilidade tatil e termica e os conduz para cavidade oral por UI11<l,lI;ao mcnlnica, a
fon;a de mordida c aplicada c se correlaciona dirctamente a dureza do alimento. No
estagio de transporte I, 0 alimento e Icvado para as faces oclusais posteriores (0
musculo masseter possui baixa atividade e 0 gcniohi{)ideo alta, dcviclo il atividadc cia
lingua). Na triturayao, os l<ibios realizam 0 vcdamcnto anterior da eavidade oral; a
forya dos mllsculos mastigal6rios, os movimentos mastigat6rios e 0 tempo despendido
aumenlam de acordo com a dureza dos alimenlos. Os lllovimentos da mastigayao sao
interrompidos quando as particulas residuais apresentam tamanho que permitam ser
agrcgadas scm tritura.;:ao. No estagio de lransporte II, 0 alimento Iriturado C
lransportado distal mente pela lingua atraves do pilar das faces. A liberayao, por meio
da atividade da lingua, aeol11panhada por movimentos faciais, labiais e movimentos
irregulares da mandibula e feita a coleta dos alimentos que restaram no vestibulo das
bochechas e agregaryao de particulas de alimentos para fonnar 0 bolo. Nessa fase, a
atividade dos musculos genioglosso e geniohi6ideo e intensa. Durante a mastigac;ao a
mandibula realiza diversos 1110vimentos com finalidades especffieas: dobradiyas para
cOltar e esmagar; protrusao, retrusuo e lateralidade para triturar 0 alil11ento. Na
abertura sao ativados os musculos pterigoideos com contrayao bilateral simultflllea, 0
digastrico e os inrrahi6ideos que estabilizam 0 osso hi{)ide para que os suprahi6idcos
possam abaixar a mandibula. No fechamento rapido, como ocorre para morder urn
alimento, atuam prineipalmcnte os museu los tcmporais, enquanto no esmagamento
tem- se a a<;ao do pterig6ideo medial c do masseter. Comandam a lateralizaryao da
33
mandibula as Illusculos pterig6ideo lateral e temporal posterior. Os hibios durante a
1llastiga~:1o realizam 0 vcdamento anterior da cavidade oral, cnquanto 0 I1lllsculo
bucinador ICIll0 papeJ de reconduzir 0 alimcnlo do vestibula para as faces oclusais c
centro da cavidadc oral. Quando a m3stigayao unilateral, ocone cia pode gerar au
perpetuar dores l11usculares e DTM peln hiperatividadc muscular e comprcssao
excess iva do disco do lado de trabalho, au do lade de balanceio em decorrcncia tin
rcpeli~iio constantc do movimcnto de transiayao do condilo.
Investigando a degluticyuo na fase oral, vcril1ca-se sc 0 bolo alimentar e
colocado na linha media entre a pane anterior tla lingua e 0 palata, se os lilbios fazcm
o vedamcnto anterior da cavidadc oral c sc a atividadc muscular perioral e baixa ou
nula. Para estabilizar a mandibula, e 0 complexo suprahi6ideo possa elevar 0 0550
hi6ide, as dentes entram em oclusao centrica. Assim, a lingua se contrai pela m;:aado
musculo milohi6ideo contra 0 palata duro impelindo 0 bolo alimentar para a faringe.
Na fase faringea, 0 palato mole fecha a nasofaringc, 0 dorsa da Ifngua se dcprimc e 0
bolo desliza para orol~lfinge, Scgue-se a eleva~ao e antcrioriza~ao da laringe
(protegclldo as vias aereas inferiores c aumentando a passagem do csofago). Nessa
fase OCOITcmdois mecanismos: 0 propelcntc, que empurra 0 bolo para 0 csofago
atraves des Illlisculos superior, media e inferior da faringe e 0 de v<.ilvula, que
intclTompe as conexoes: entre a cavidadc nasal e orofaringe, pela constri.yao do
Illusculo superior da faringc, cleva.yao do palata mole c musculo da llvula; entre a
faringe e laringc, pela eleva~ao da laringc com a atua.yao dos musculos gcnioglosse,
palatofaringeo. salpingolnringco e cstiiofaringeo; c entre a faringe e 0 es6fago,
prolllovida pelos musculos constritor faringeo inferior e ITIllSClilocriConlringco. Assim,
34
qualquer mecanismo difcrcnte desse padrao de mastiga~ao. respira~flo e dcglutic;:ao
podem causar disturbios no sistema cstomatogmitico.
Nos movimentos mandibulares funcionais, obsenr3 sc a m3ndibula em
J11ovimento aprcsenta de desvios em abertura e fechamento, se ha interfcrencia em
lateralidadc e protrusao, se 11<:1 presen~a de ruidos articulares e se 1111 areas de dor
muscular que possa indiear DTM.
o protocolo de lisioterapia foi analisado no CDATM pel a autura dcste
trabalho c pela fisioterapcuta Ana Carolina fraresso nas sext<ls-feiras do mes de maio
dns 14:00 ,is 16:00 homs.
i\tcnta-se na colheita dos dados pessoais para a idade, scxo c profissao do
pacicnte. pais sao dados que pod em interfcrir n(l postura do pacicnte.
Na queixa principal saber 0 inicio do problema, localiza~ao, 3 intcnsidade c
IrcqGcneia da dor indicam 0 compromctimento muscular postural envolvido.
Na historia da molcstia atual do pacientc estao dados referentes il cerah~ia; U
traumas que possam compromcter a ATM: aos sintomas otologicos; ao usa de
dispositivo miorrclaxantc, que pode estar alterando 0 padrao muscular cervical; it
prcscnc;:a de h{lbitos orais c parafuncionais; de falhas dentarias; ao uso de proteses
parcial c/ou total; ao lISO dc aparclho ortod6ntico; it prcsenya de implantes metalicos; it
qualidade do sono e padrao respiratorio.
No cxamc cHnico palpa-se os mllsculos bregma, temporal. masseter,
digastrico. estcrnocleidomastoideo, escalellos, suboccipital. esplenio, trapezia superior,
trapezio media e trapezio inferior em busca de triggers points. Palpa-se tambcm a
ATM, 0 proecsso l11ast6ide, a Primeira vertebra cervical (CI). a primeira costela c 0
35
osso hi6ide em busca de dolorimento. Chcca~se se os movimcntos de Ilex~o, extensao,
rota~~o e inclinac;ao da regiao cervical cstao normais.
Nos testes funeiollais realiza~se 0 Teste do Cah;o Molar; vcritica-se a presen~a
da cifose primaria, pois 0 pacicnte pode apresentar protrusao de cabe~a retiticando
cssa curva; chcca-se se h::i.a preseny<1de gibosidadc. ou seja, uma hipertrolia muscular
unilateral na regiao da coilina lombar ou tonicica que pode gerar escoliose. No Teste
da Primcira Costela chcca-sc sc hfI prescn~a de i"ratura, 0 qllc aUlllcntaria a Slla
mobilidade ao realizar 0 l11ovimento de illspirac;ao durante a respira~ao. Checa-sc a
conlralura muscular dos Il1cmbros supcriores e a cxistencia de alguma palologia de
ombro atraves do Teste da f"orc;ados MCl11brosSuperiores.
o prolocolo de psicologia [oi analisado no CDATM pela autura deste trabalho
e pela psic6loga Simone Mueller Rodrigues mlS segundas-feiras c scxtas-feiras do mes
de junho e julho das 14:00 flS 16:00 horas.
Nos Dados Pessoais deve-se dar importancia especial it idade e sexo do
pacicnte, pois a idade nos indica em que estfIgio de maturidade 0 paciente cSHie 0 sexo
a accitayao ao tratamento, ja que os homens nao admitem ter problemas.
Na Qucixa, Diagn6stico Odol1!OI6gico e Acidentes do pacientc tem-se 11111
apanhado genii do quadro de DTM do paciente.
Nos Sintomas Associados pode-sc relacionar os sinais fisicos COIll os
problemas emocionais. Por excmplo, problemas de intestino preso, artritc Oll art rose c
rcumatismo illdicam uma pessoa fechada, con tida, que recebclI lima educac;ao rigidu.
ussim sao pcssoas exigcntes consigo e com os oUlros; problemas no estomago como
gastritc, azia c rcl1uxo cstao relacionados com a raiva, agUentar desaforos, nao
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expressar scntimcntos como por excmplo incligni1crao,nao sc impor; problemas de
coluna fla rcgiao superior podem indicar rcpressao da agressividadc que vem CIll
dircyao ao brayo como a vontade de socar e bater, c na rcgiao lombar podcm indicar
repressao da agrcssividade que vai para as pernas como a vontadc de chutar c
problemas sexuais; a alergia exprcssa a diticuldadc de contalo e de proximidadc com
QlUraspcssoas, sugerc lima pessoa retraida, qlle teve dificuldades na primeira inmncia
C principalmente na relal;ao com os pais; a rcspiruyao curta indica ansiedade;
comprometimento nos joelhos represcnta dif'iculdade de independcncia linaneeira e
cmocional ·'andar COIll as proprias pernas"; 0 corayao est a rclacionado com as
decepc;ocs amorosas de modo geral; os problemas ginccol6gicos podem dar indicios de
dificuldadc sexual, problema conjugal, problemas de fertilidadc, lllenopausa e abuso
sexual: os problemas de visao podem rcvelar connitos cmocionais, como tambclll
qualidade de conlato com outras pcssoas, podcndo scr pessoas mais aberlas ou mais
rctraidas; 0 aperlnmento dental c bruxislllo podem indicar repressao da dcscarga dn
raiva, da vontadc de marder, xingar e a dificuldade em se impor e defender sell ponto
de vista quando c conldrio ao de outra pcssoa.
Na avalias:ao dos Principais Mlisculos Tcnsionados a prescll9a de tensiio no
Illusculo diafragma contendo a respirayuo reprillle 0 choro e a expressiio de
sentimcl1Ios; nos J11llSCulosmasseter, revel a a contenS:Jo de sentimentos e cm090cs que
nao podem ser expressas como choro, raiva ou medo; temporal, trapezio,
cstcrnoclcidomasl6ideo, espicnio da cabcya c no pterigoidco tambem tcm significados
especificos. As tcns6es localizadas na regiiio bucal sao defcsas inconscicnlcs con Ira 0
ato de ser fon;ado a ""engolir" lima eoisa inaceit{lVcl vindo de fora, como lambem e
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lima contenc;ao illconscicnlC contra a manifestat;ao de scntimcntos que se tcme serem
inaceili.iveis aD outro.
Os ITIllsculos da base da cabc~a, principaimcnte regina occiptal tornam-se
tcnsos para poderem climinar 0 t1uxo de sentimenlos, podcndo estar tambem
relacionado a evilar as sel1sa~oes de medo au outras el11o~oes vistas pel a pessoa C0l110
inilccitavcis (au scntida pela pcssoa como insLiporl,lvcis). Per111ilir senlir essas
ctlloyoes implica em perder 0 controle au "perder a cabcya", ou seja, as pessoas que
tem tcnsoes cronicas na rcgiao occiptal e cervical sao pessoas controladoras,
preocupadas em nao dcixar que seus sentimentos cscapem a sell c011trole. Por !laO tel'
contato com 0 que scntcl11 acabam preocupando-sc mais com sun imagcm pemnte as
oulros do que com suas pr6prias necessidudcs basicas.
As Icnsocs no ombro podcm indicar lima pessoa que se sobrccarrega na
tentaLiva de resolver os problemas dos oulros esquecendo-se de si mcsmo, "carrega 0
mUlldo Has costas".
Nos Trayos de Personalidadc cncont.rum-se as principais cal'actcristicas que
formarao a personalidade do paciente com DTM.
Na Assertividade eSLa ,} maneira como 0 pacienLc rcage as agressoes.
conlradic;:oes, desaforos e imposic;:ocs fcitas pOl' outras pessoas.
Os trayos de personalidade c a assertividade inlluenciam nus sensac;:ocs, afetos,
ansicdadc, raiva e medo do pacienlc, que pOI' sua vez podem causal' tcnsao muscular,
apen<lmcnto c bruxismo.
OUlros dodos sao obscrvados pela psic610ga como por excmplo: 0 Contato
com 0 Entrcvislador, ou seja, a confianc;:a do pacicnte no psic6\ogo: a Pcrcepyao do
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pacicntc sabre a inllucncia psicologica no sell quadro, que quando positiv3 pode
facilitar 0 tratamento: a Leitura Corporal. uu seja, a rc1a~ao mente corro e OUIros
Dados Nao Relacionados it Dor Iniciaimcilte que sao problemas importanlcs mas que
nao estiio rclacionados ,'I dor.
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4D1SCUSSAO
Com base no estudo dos protocolos odontol6gico, fisiotcnlpico. psicologico c
j-ono3udiol6gico cncontramos dados importantcs da ligac;Uo multidisciplinar. Como
al;rmam as autores Bianchini (1999), Blanco (1999), Rcgo Farias (2001) e Nardy
(2004),
Concordando com Blanco (1999) c Ccstari (2002) acrcdita-sc quc atravcs de
uma anamnese dctalhada e uma boa perccp'Yao do odonl61ogo aos sinais clinicos que 0
paciente aprcsenta, cleve scr passivel identif"icar a influencia lias dcmais areas nas
queixas principais do pacicnte. A partir deslc ponto, cabe ao odoll16Jogo encaminhar 0
pacicnte para as avalia\=oes fisica e psicol6gica.
Em acordo com os autores Rego Farias (2001), Cestari (2002), Souza (2003)
Ferraz Jlmior (2004), Machado (2004), Neves (2004) e Amantea (2005) que alirl11am
que reI as complexas intcrdependencias anat6micas e funcionais entre 0 sistema
estolllatogmitico e a regi50 de cabe'Ya e pesco.yo existe uma rclay30 entre DTM, postura
c eSlado emocional do paciente.
Todo sistema sofre adaplac;oes, sc a demanda de adaplac;6es excedcr a
IOlerancia estrutural c funcional do sistema ocorrera a ruptura da homeostasc, que por
sLia vez, poded desencadcar distllrbios timcionais e gcrar hiibitos parafullcionais,
conciliando com as idcias dos autores Ccslari (2002), Bianchini (2003), Amantca
(2005) e Nardy (2004).
Nos protocolos odontol6gico, fisiotcriipico e psicol6gico a alterayao funcional
de f1exao anterior, cXlcnsao posterior, rota.yao direita e csquerda, ilexao dircita e
csqucrda indicam cncurtamenlo e hipcratividadc muscular. Condizendo com as
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e,plica~oes dos aulores Amanlea (2005), Ferraz Hmior (2004) e Moreira (1998), que
afirmam que, a atividade aumcntada da musculatura mastigat6ria interfere nos
I11llsculos chamados de contra apoio, gcrando 0 encurtamcnto dos mllsculos
postcriorcs do pescoryo e alongamcnto dos anleriores, levando a uma crescente tcnsao
na Illusculatura mastigat6ria, scm csqllccer que os estados de ansiedade lambem
conlribuclll para essa tensao muscular.
Nos protocoios odonto16gico c fonolluciiol6gico os l11ovimcntos mandibulares
eSlao dirctamcntc rclacionados a integridadc dOlATM. A presen93 de dcsvios em
abcrlura c fcchamento, lateralidadc c protrusao, ou presencr3 de fufdos articulares
podcm indicar DTM, bem como para os autores Bianchini (1999), Bianchini (2003),
Souza (2003).
Nos proloeoios odonlol6gico, fonoaudiol6gico c psicol6gico os habitos orais e
parafuncionais pode111ser sinais ou causas de DTM concordando com os autores
Moreira (1998) e Bianehini (1999) e Ceslari (2002).
Amantea (2005) e Cestari (2002) concordall1 C0111os protoeolos odontol6gico,
fisioten'lpico e psicol6gico que acrcdilam que a presen9a de tcnsfio nos 111l1sculosda
milstigayfio Cpcscoyo indicam hiperatividade muscular, que pode gerar dolorimcnto e
pontos de galilho.
Felicia (1999) e Neves (2004) concordam com os protocol os
fOlloaudioi6gico, tisioterapico c psicol6gico quando identificam reia<;ao entre a
rcspira950, a postura e 0 estado emocional do pacicntc.
Todas estas informas:oes sao cxplicadas pcla fisioiogia da dor. Quando a
fUIl<;:iiomastigal6ria normal e interrompida par eventos origin ados de fatorcs locais Oll
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sistemicos. ocorre uma aJtcnH;iio nos impulsos nociCeplivQs. 0 impulso cntra no tronco
do encCfalo, acende para os centrQS supcriores p<lf'-l a inlerpretac;ao e avalia~ao. J\ssim
que a1canyi1 0 talamo, 0 impulso nociceptivQ e inllucnciauo pc\a inlerac;ao nellral entre
as estruturas limbicas, 0 cortex e 0 hipotalamo. E a cste nivel que 0 impulso rcccbc
significado.
As cstruturas limbicas acresccntam instinlos, nOyoes e emoyoes ao impulso. 0
cortex acresccnta a inllucncia Jas cxperiencias e apresenta condic;6es ambientais. E 0
hipotalamo prepara 0 corpo para reagir ao impulso at raves de rcspostas do sistema
nervoso alltonomo. E esta resposta (mica a nivcl lalamico que forma a cxperiencia
dolorosa tiio particular e pesson!.
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SCONCLUSAO
ESIC lrabalho analisou os prontuarios de Odontoiogia, Fonoaudiologia.
Fisioterapia c Psicoiogia do CDATM, comprecndcu a nccessidadc de cada lDpieD
analisado, esclarecendo que 0 paciente deve ser vista de forma global; issa significa
analisar 0 individuQ como lim todo, nao somcnle cl1xcrgar 0 sistema estomalogmilico
111as,sobrctudo, avislar a relm;ao anat6mica e biomedinica entre cada parte do corpa,
eSlcjam clas proximas au naa, scm csquecer do rator emocional cnvolvido. E, atraves
de uma linguagcm clara c de entcndimcnto de lodos, fazer 0 relat6rio do diagn6stico
do caso para mclhorar a integral(ao de rodos as profissionais da cquipe.
De acordo com cslc cstudo cncontramos dados import antes da liga~ao
multiralOrial da DTM. confinnando a necessidadc de uma equipe Muhidisciplinar.
Concordando C0111 Ferraz Junior quc. em 2004, dissc que a percepc;ao global
do pacientc, pcla observ3c;ao cuidadosa da sua postura, deve trazer 111uitomais do que
dados adicionais, deve participar do raciocinio clinico para 0 diagnostico e 0
plancjamento tcrapclltico.
Par se tralar de uma disfunc;ao com ctiologia multifatoriaL separadas em
ratorcs neuromusclilares, psiquicos c anatomoclusais, qualqucr altcrac;ao em alguma
das eslrllluras intimamcmc ligadas a ATM altcraram todas as oulras.
o pacicnte deve ser resgatado C0l110um scr (mico e indivisivel, devendo
assllmir sua participac;ao na existencia e tratamcnto da DTM.
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