artigo original

Estudo Ecocardiográfico do Coração dePacientes Obesos Comparando-os a GrupoControle de Indivíduos Normais.Análise Critica.

Alfonso BarbatoNathan Herszkowicz

Waldir SalviDaniel Pinheiro

Denise PantaleãoKatia Sakamoto

Luciano MiolaGiovanni Cerri

Ana Paula CostaClaudia Cozer Leite

Alfredo Halpern

Serviço de Ecocardiografia doInstituto de Radiologia e

Grupo de Obesidade eDoenças Metabólicas do

Serviço de Endocrinologia doHospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo

(APC, CCL, AH).

RESUMO

O objetivo deste trabalho foi estudar através da ecodopplercardio-grafia as funções sistólica e diastólica do coração de indivíduos obesossadios, não complicados, sem diabetes e normotensos. Para tanto,foram avaliados 60 indivíduos obesos com índice de massa corpórea(IMC) médio de 35kg/m2 e comparados a grupo controle de 39 indiví-duos hígidos com IMC médio de 24kg/m2. Os resultados permitiram con-cluir que no grupo de indivíduos obesos sadios, não complicados e as-sintomáticos foi encontrada nítida tendência a valores mais elevadosda pressão arterial sistólica, um aumento da hipertrofia e consequente-mente da massa miocárdica, uma elevação do estresse circunferencialda parede ventricular esquerda e indiscutível presença de uma dis-função diastólica já instalada. Diante desses achados, os autores postu-lam a necessidade imperativa da realização de uma avaliação semi-ológica mais profunda e específica nos pacientes com real excesso depeso. (Arq Bras Endocrinol Metab 2000; 44/1: 57-63)

Unitermos: Obesidade; Ecodopplercardiografia; Índice cardíacos;Massa ventricular esquerda; disfunção diastólica

ABSTRACT

The authors analyzed left ventricular systolic and diastolic function of nor-mally obese, uncomplicated, nondiabetic, normotensive subjects byusing multiple echo Doppler indices. They evaluated 60 obese individu-als with a body mass index (BMI) of 35kg/m2 and a control group (BMI =24kg/m2) of 39 subjects. Our results show that obese group was associat-ed with an increased systolic blood pressure, increased left ventricularmass and augmented systolic circumferencial wall stress. Filling abnor-malities were observed with impairment of relaxation prolonged isovolu-mic relaxation time (IVRT) and augmented atrial contribution representan early index of cardiac dysfunction when systolic performance is stillnormal. Obesity is generally a chronic condition and echocardiographyas a noninvasive method can be used for repeated assessment of car-diac performance. (Arq Bras Endocrinol Metab 2000; 44/1: 57-63)

Keywords: Obesity; Echodopplercardiography; Cardiac indices; Leftventricular mass; Diastolic dysfunction

"A morte súbita é mais freqüente naqueles que são naturalmente obesos do quenos magros".Aforisma número 44 de Hippocrates (Ilha de Cos, 460 a.C. ) (1). "Os obesostêm maior propensão para a morte súbita".Nas Sentenças de Celsus, no Aforisma número 11 (Aulus Cornelius Celsus,Roma,3a.C.) (2).

OBSERVANDO-SE AS CITAÇÕES ACIMA, pode-se deduzir que a correlaçãoentre obesidade e cardiopatia remonta a antigas observações clínicas.

Posteriormente, já no século XVIII, mais precisamente em 1783, em Paris, JB

Senac publica um estudo anatomopatológico demons-trando excesso de depósito de tecido gorduroso sobre oepicárdio de pacientes obesos (3). A seguir, em 1806,ainda em Paris, JN Corvisart demonstra pela primeira veza relação entre obesidade patológica, cardiopatia restriti-va e morte súbita (4). E, finalmente, em 1819, o grandeanatomopatologista RT Laennec, também parisiense,estabelece o "coração gorduroso" como uma entidademórbida bem definida, e estabelece a diferença entre o"depósito de gordura sobre o epicárdio" e a "degene--ração celular gordurosa, com substituição de célulasparenquimatosas por tecido gorduroso" (5).

Cerca de 65 anos depois, respectivamente RQuain, em 1885 e Gallavardin em 1900, estabelecema correlação entre a degeneração gordurosa da fibramuscular e a isquemia miocárdica, além de demons-trarem a presença desta degeneração em anemiascrônicas e estados de caquexias, ficando então patentea idéia de que tais alterações gordurosas não eramapanágios exclusivos das obesidades mórbidas (6,7).

Mais recentemente, CS Burwell, em 1956,busca na obra de Charles Dickens, em "Cartas dePicwick", o sonolento personagem denominado "FatBoy Joe" e descreve a famosa síndrome de Pickwick, quefoi inicialmente descrita como abarcando obesidadeintensa, sonolência excessiva, fasciculações musculares,cianose, dispnéia e policitemia. Posteriormente, foiincluída na síndrome a hipertrofia ventricular direita e ainsuficiência cardíaca direita. Assim sendo, como foidescrita, nos deparamos com um quadro típico de corpulmonale secundário à obesidade excessiva (8).

Em 1959, Alexander e Dennis relatam pelaprimeira vez a dificuldade ao enchimento ventricularesquerdo no paciente obeso, e a descrevem como umaforma de insuficiência cardíaca diastólica (9).

A partir de 1965, KH Amad, demonstra que naobesidade mórbida existe um importante aumento damassa cardíaca, secundária a hipertrofia excêntrica doventrículo esquerdo (VÊ), e não devida ao aumento dagordura epicárdica. Por estes fatos, o termo síndromede Pickwick vem sendo progressivamente substituídopor "síndrome hipoventilatória da obesidade" (10).

O primeiro estudo ecocardiográfico em pacientescom obesidade mórbida, deve-se a MA Quinones, em1978, que descreveu dois padrões funcionais distintosentre os seus pacientes estudados. Um primeiro grupo,que possuía fração de ejeção, relação volume/massa econsequentemente stress parietal, normais. E, um segun-do grupo que se apresentava com expressivo aumento dovolume diastólico final, aumento da relação vo-lume/massa com conseqüente aumento do estresse pari-etal e redução da fração de ejeção (11).

Finalmente, Gueto Garcia, em 1982, estudandopela ecocardiografia um grupo de pacientes com obesi-dade mórbida, descreve importante aumento da massado VE, porém em câmaras sensivelmente dilatadas,provavelmente secundárias à hipertrofia excêntrica, porele chamada de inadequada (12).

OBJETIVOS

O presente trabalho é parte integrante inicial de umprotocolo maior, multicêntrico, onde se pretendeestudar a ação de droga sacietógena, como redutora depeso, em pacientes obesos não complicados. O princi-pal escopo ciesse trabalho é avaliar através daecodopplercardiografia, as funções sistólica e diastólica

do coração de indivíduos obesos não complicados,teoricamente sadios.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Foram estudados 60 pacientes, com idade média de39,8±11,4 anos e índice de massa corpórea (IMC)médio de 35±5 kg/m2, sendo 59 do sexo feminino.

Para o presente estudo considerou-se indiví-duos com peso normal aqueles portadores de IMCentre 20 e 25 kg/m2, indivíduos com sobrepeso aque-les com IMC entre 25 e 30 kg/m2, indivíduos obesosaqueles com IMC entre 30 e 40 kg/m2 e pacientescom obesidade mórbida aqueles com IMC maior que40 kg/m2.

Para compor esta casuística foram excluídos osobesos com hipertensão arterial sistêmica, os diabéticos,os sabidamente cardiopatas, os com complicações renaisou cerebrais e os com complicações pulmonares. Ospacientes remanescentes na amostragem foram denomi-nados de obesos "sadios" ou de obesos "normais".

Como grupo comparativo foram estudados 39indivíduos hígidos, com idade média de 31,7±9,1 anose IMC médio de 24±4 kg/m2, sendo 19 do sexo fe-minino e 20 do sexo masculino.

Como parâmetros antropométricos e clínicosforam aferidos a idade, o peso, altura, superfície cor-pórea (SC), freqüência cardíaca ( FC), pressão arterialsistólica e diastólica (PS e PD).

Nos dois grupos considerados, obesos e con-troles hígidos, foram realizados ecodopplercardiogra-mas com mapeamento de fluxo a cores, segundo téc-nica já estabelecida e proposta pela ASE - AmericanSociety of Echocardiography. Para esses estudos utili-zou-se o equipamento System Five® da Ving Med, oqual possui capacidade para gerar e receber ecos desegunda harmônica e "gatilho" sincronizado de ECG.

Os parâmetros ecocardiográficos consideradosforam os seguintes:

A) medidas lineares diretas - os diâmetros daaorta (Ao), do átrio esquerdo (AE), diastólicodo VE (Dd), sistólico do VE (Ds) e as espessu-ras diastólicas e sistólicas do septo interventri-cular (Sd e Ss) e da parede posterior do VE(Ppd e Pps), as amplitudes das ondas E e A dodoppler mitral (MVe e MVa).

B) medidas calculadas indiretamente - os volumesdiastólico e sistólico do VE (Vd e Vs), a massa e oíndice de massa do VE (Me IM), as relaçõesVd/M, PS/Vs, Vs/PS, MVe/MVa, o estresse cir-cunferencial da Pp (STR), o percentual de encur-tamento sistólico do Dd do VE (Delta D%), ospercentuais de espessamento sistólico do S e da Pp(Delta S% e DeltaPp%) e a fração de ejeção (FE).

C) medidas diretas de intervalos de tempo: - ostempos de relaxamento isovolumétrico do VE(TRIV), de aceleração do fluxo mitral (aT) e dedesaceleração do fluxo mitral (dT).

O tratamento estatístico resumiu-se ao cálculo dasmédias, desvios padrão, intervalo de confiança dasmédias e na análise de diferenças entre médias deamostras não pareadas, efetuada pelo teste t de Student.

Para todos os cálculos estatísticos adotou-se onível de significância de p £ 0,05.

RESULTADOS

Nas tabelas estão apresentados: os números de casos(n), as médias (Med), os desvios padrão (DP), os inter-valos de confiança (ICo) e as comparações entre asmédias pelos testes t de Student (t).

COMENTÁRIOS E DISCUSSÃO

A fisiopatogenia das alterações cardíacas que podem serencontradas no indivíduo obeso, de um modo geral, é

muito pouco conhecida. Sabe-se, entretanto, que nopaciente obeso é observado um expressivo aumento dovolume de plasma e consequentemente da volemia cir-culante, que acaba acarretando incremento importanteno leito vascular, principalmente no periférico (13).

Consequentemente, para compensar o referidoaumento da volemia e da rede capilar, desenvolve-se ele-vação do débito cardíaco, a qual é proporcional ao mon-tante do excesso de peso em relação ao peso ideal (14,15).

Paralelamente, observa-se que o metabolismoativo do tecido adiposo aumenta sensivelmente o con-sumo de oxigênio, o qual também é proporcional àintensidade do excesso de peso. Assim sendo que

grande parte do débito cardíaco do indivíduo obeso édestinado a suprir as células do tecido gorduroso (16).

Também foi observado nesses indivíduos umanítida elevação da pressão de enchimento do VE emconseqüência a uma redução da complacência diastóli-ca desta câmara. Este padrão hemodinâmico tem semostrado reversível, com a redução acentuada de peso(11,17-19).

Logo, nos casos de obesidade acentuada, é obser-vado uma verdadeira síndrome hipervolêmica associada aum estado hipercinético com alto consumo energético(20). É importante salientar, ainda, que a intensidade dasalterações encontradas é proporcional, além do excessode peso, ao tempo de instalação ou de convivência comeste estado de sobrecarga energética (21).

Como não havia casos de obesidade mórbida(IMC > 40) no grupo de indivíduos obesos aqui estu-dados, e como eles compunham amostra bastantehomogênea e selecionada, da qual excluíram-se osprincipais fatores que poderiam acarretar alteraçõescardiovasculares, eram esperados corações anatômico efuncionalmente normais.

Nos resultados obtidos chama a atenção o fatode que na presente amostragem, o peso médio dospacientes obesos "normais" foi 22% maior do que o dogrupo controle e a diferença do índice de massa cor-pórea (IMC) foi da ordem de 31%. Assim, os dois gru-pos compunham populações realmente distintas emrelação à sua massa corpórea, apesar de ambas seremcompostas de indivíduos teoricamente normais doponto de vista cardiovascular.

Chama atenção, ainda, os níveis da pressão arte-rial sistólica nos dois grupos, que apesar de se encon-trarem dentro dos limites da normalidade, guardamnítida diferença estatística entre si, falando a favor deuma tendência a níveis mais elevados da pressão arte-rial entre os indivíduos obesos. Essa mesma tendênciajá havia sido observada pelo grupo do Z. Sasson, que

em 1993 acompanhou um grupo de pacientes adultosobesos saudáveis, normotensos e não diabéticos (22).

Talvez uma das observações mais importantesna presente casuística foram os valores da espessuramiocárdica septal e da parede posterior do VE, e con-sequentemente da massa ventricular, significativa-mente mais elevados nos indivíduos obesos do que napopulação normal, apesar de ambas apresentaremdiâmetros cavitários sem diferença estatística entre si.Tal fato fez com que a relação volume cavitário sobrea massa ventricular, a qual define a condição dehipertrofia ventricular, fosse significativamente menorentre os pacientes obesos. Assim sendo, apesar deserem considerados hígidos e normotensos, esses indi-víduos já se apresentavam mais hipertróficos do queos normais.

Aliás, a presença de hipertrofia miocárdica emindivíduos obesos sadios, inclusive em estudos anato-mopatológicos, já havia sido relatada por Alpert e Gar-cia, que por sinal responsabilizaram esta hipertrofiacomo a causadora do incremento da massa ventricularnestes indivíduos, mesmo sem aumento do volumeglobal do coração (23,24). Nesses referidos estudos,os autores demonstraram que a prevalência dahipertrofia ventricular esquerda foi particularmentealta nos indivíduos cujo índice de massa corpórea eramaior do que 30.

Outro achado importante nos obesos sadios foio valor mais elevado do estresse circunferencial daparede posterior do VE, provavelmente secundário aosníveis mais altos da pressão sistólica intracavitária. Esseachado é particularmente interessante, pois é sabidoque a resposta miocárdica ao componente perpendicu-lar à parede, do estresse circunferencial, é um dos prin-cipais determinantes para o desenvolvimento dehipertrofia e hiperplasia das fibras musculares (25,21).

Vale a pena salientar ainda, as expressivas alte-rações encontradas nos tempos de relaxamento iso-volumétrico do VE (TRIV) e no de aceleração dofluxo mitral (aT), além do aumento relativo da ampli-tude da onda A da contração atrial (MVa), os quais sãoíndices que traduzem uma nítida dificuldade incipi-ente, imposta ao enchimento ventricular, nos indiví-duos obesos sadios. Estes sinais de disfunção diastóli-ca, precedendo em muito, o aparecimento de dis-função sistólica nos indivíduos obesos, também foiverificado nos trabalhos de Quinones e Di Devitiispublicados em 1981 (18,11).

Concomitantemente, todos os índices defunção sistólica do ventrículo esquerdo, tanto globalcomo segmentar, nos indivíduos obesos sadios, seapresentaram dentro dos limites da normalidade.

Fazendo crer que todas as alterações encontradasfazem parte de um contexto, ou melhor, de uma situa-ção clínica e hemodinâmica, ainda em um estado com-pensado e adaptado.

CONCLUSÃO

Em uma população selecionada de indivíduos obesosteoricamente sadios, sem quaisquer alterações clínicasou complicações cardiovasculares encontrou-se nítidatendência a valores elevados da pressão arterialsistólica, um aumento da hipertrofia e consequente-mente da massa miocárdica, uma elevação do estressecircunferencial da parede do VE e uma indiscutívelpresença de disfunção diastólica já instalada. Diantedesses achados, os autores acham imperativo a rea-lização de uma avaliação semiológica mais aprofun-dada e específica em todos os pacientes com realexcesso de peso, que irão se submeter a terapêuticasmedicamentosas ou físicas, procedimentos esses quepossam exercer repercussões sobre o sistema cardio-vascular e vir a descompensar estados em equilíbriopotencialmente instáveis.

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Endereço para correspondência:

Alfonso BarbatoRua Abílio Soares 233 / 6304005-000 São Paulo, SP.E-mail: abto@uol.com.br