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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
MESTRADO PROFISSIONAL EM ENFERMAGEM ASSISTENCIAL
CONSTRUÇÃO E ANÁLISE DE UMA FERRAMENTA COMPUTACIONAL PARA
CÁLCULO DE INDICADORES DE QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM
ESTUDO METODOLÓGICO
Autora: Vitoria Regina Souza Pinto
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Simone Cruz Machado Ferreira
Linha de Pesquisa: O Contexto do Cuidar em Saúde
Niterói, dezembro de 2014
CONSTRUÇÃO E ANÁLISE DE UMA FERRAMENTA
COMPUTACIONAL PARA CÁLCULO DE INDICADORES DE
QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
ESTUDO METODOLÓGICO
Dissertação apresentada ao
Programa de Mestrado Profissional
em Enfermagem Assistencial da
Escola de Enfermagem Aurora de
Afonso Costa da Universidade
Federal Fluminense como requisito
para a obtenção do Grau de Mestre.
Linha de pesquisa: O Contexto do
Cuidar em Saúde
Autora: Vitoria Regina Souza Pinto
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Simone Cruz Machado Ferreira
Niterói, dezembro de 2014
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
MESTRADO PROFISSIONAL ENFERMAGEM ASSISTENCIAL
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
CONSTRUÇÃO E ANÁLISE DE UMA FERRAMENTA COMPUTACIONAL PARA
CÁLCULO DE INDICADORES DE QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM
ESTUDO METODOLÓGICO
Linha de Pesquisa: O Contexto do Cuidar em Saúde
Autora: Vitoria Regina Souza Pinto
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Simone Cruz Machado Ferreira
Banca: Prof.ª Dr.ª Simone Cruz Machado Ferreira – UFF
Profª. Dr.ª Margarethe Maria Santiago Rego – UFRJ Dr. João Luiz Fernandes – HUAP/UFF
Suplentes
Prof.ª Dr.ª Ana Karine Ramos Brum – UFF
Prof.ª Dr.ª Graciele Oroski Paes – UFRJ
P 659 Pinto, Vitoria Regina Souza. Construção e análise de uma ferramenta computacional
para cálculo de indicadores de qualidade da assistência de enfermagem / Vitoria Regina Souza Pinto. – Niterói: [s.n.], 2014.
103 f.
Dissertação (Mestrado Profissional em Enfermagem Assistencial) - Universidade Federal Fluminense, 2014. Orientador: Profª. Simone Cruz Machado Ferreira.
1. Sistemas de informação em saúde. 2. Indicadores de
qualidade em assistência à saúde. 3. Processos de enfermagem. 4. Gestão da qualidade total. I. Título.
CDD 658.4038011
“Qualquer coisa que vale a pena fazer,
vale a pena medir”.
Peter Copezio & Debora Morehouse
DEDICATÓRIA
Aos meus pais que, mesmo na
simplicidade do interior do Estado de
Minas Gerais, tiveram a visão de sempre
me incentivar em relação ao estudo, à
cultura e ao meu desenvolvimento
pessoal.
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora Simone Cruz Machado Ferreira pelos
ensinamentos, carinho e contribuições tão valiosas ao me
conduzir neste novo aprendizado, e por acreditar na importância
do conteúdo desta pesquisa desde o início.
Ao meu esposo, Américo, de uma forma toda especial, que esteve
ao meu lado apoiando com seu carinho, compreensão,
cumplicidade e amizade nos momentos de empolgação, de
nervosismos e ataques de estresse, tornando minha caminhada
mais suave.
Aos meus filhos, familiares e amigos por entenderem os
momentos de ausências e pelos incentivos, ajuda e força nos
momentos críticos.
Aos enfermeiros das clínicas médicas, feminina e masculina, do
HUAP, participantes desta pesquisa, pela generosidade e
contribuições na construção deste estudo.
Às minhas colegas de turma, que caminharam ao meu lado, pelo
compartilhamento dos momentos de tensão e alegria, apoio e
ajuda de diferentes formas.
Aos professores do Mestrado Profissional e Assistencial, que nos
conduziram, compartilharam ensinamentos e experiências com
paciência, dedicação e palavras de incentivo.
E a DEUS, por todas as oportunidades que se apresentaram
nesta trajetória.
Créditos profissionais
- Revisão de Português: Laïkos Serviços
- Tradução para o Inglês: Laïkos Serviços
RESUMO
Trata-se de um estudo que tem como objeto a elaboração de uma ferramenta computacional para coleta de dados e cálculo de indicadores, para avaliação da qualidade da assistência de enfermagem, que permitirá fazer análise de causa e
consequência, e caracterizar o nível de atuação da enfermagem, identificando aspectos positivos ou negativos da assistência que vem sendo prestada ao paciente, com o objetivo de melhorá-la. Objetivos: Desenvolver uma ferramenta
computacional para mensuração de indicadores de qualidade da assistência de enfermagem; identificar os indicadores de qualidade da assistência de enfermagem na ótica dos enfermeiros das clínicas médica feminina e masculina,
estabelecendo articulação com os indicadores do manual de indicadores de enfermagem do Núcleo de Apoio à Gestão Hospitalar (NAGEH); construir uma ferramenta computacional para o registro das ocorrências relacionadas à
assistência de enfermagem e cálculo dos indicadores de qualidade de enfermagem; analisar os resultados dos testes com a ferramenta, a partir dos dados coletados nas clínicas médicas. Método: Trata-se de uma pesquisa
metodológica, que se refere às investigações dos métodos de obtenção, organização e análise de dados, para a elaboração, avaliação dos instrumentos e técnicas. Após aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa com o CAAE nº
21758113.9.0000.5243, se deu a coleta de dados com a técnica de entrevista semiestruturada, realizada no período de fevereiro a maio de 2014, com os enfermeiros das clínicas médicas de um hospital universitário. Para este estudo o
caminho metodológico foi constituído de cinco fases: revisão bibliográfica, entrevista com os participantes da pesquisa, organização dos dados, análise dos dados, estruturação da planilha e teste do protótipo impresso e eletrônico nas
clínicas médicas. Resultados: Os dados obtidos com a entrevista evidenciaram os indicadores que poderiam ser elaborados, medidos e controlados nas clínicas médicas de acordo com a visão dos enfermeiros. Também possibilitou o registro
de outras informações e impressões acerca do trabalho e da gestão do cuidado desenvolvida nas clínicas, com a evidência de que a qualidade do cuidado decorre da avaliação das três dimensões: estrutura, processo e resultado. Na
ótica dos enfermeiros, os três indicadores de qualidade da assistência de enfermagem, prioritários para serem medidos e monitorados, compondo a ferramenta computacional proposta neste estudo foram: incidência de úlcera de
pressão, incidência de queda e incidência de flebite. Conclusão: O uso de uma ferramenta computacional de indicadores possibilitará, através da construção de um aplicativo WEB, pelo setor de Gerência e Tecnologia e Informação do
Hospital, o armazenamento dos dados referentes aos processos de assistência de enfermagem, e o mesmo ficará disponível para que a avaliação dos resultados dessa assistência seja realizada em tempo real, e o gerenciamento das
informações possa ser compartilhado entre diretor de enfermagem, gerentes e coordenadores da assistência, educação permanente e núcleo da segurança do paciente.
Descritores: Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde; Processos de Enfermagem; Sistemas de Informação em Saúde; Gestão de Qualidade Total.
ABSTRACT
This is a study that has as its object the development of a computational tool for data collection and calculation of indicators, to assess the quality of nursing care, that will allow the analysis of cause and consequence, and to characterize the
level of performance of nursing, identifying positive or negative aspects of care that is being provided to patients in order to improve it. Objectives: Develop a computational tool to measure quality of nursing care indicators; identify indicators
of quality of nursing care in the perspective of nurses in female and male medical clinics, establishing liaison with indicators of the manual of indicators nursing of the Support Center for Hospital Management (NAGEH, in Portuguese); build a
computational tool for documenting events related to nursing care and calculation of nursing quality indicators; analyze test results with the tool, from the data collected in medical clinics. Method: It is a methodological research, which refers
to investigations of obtaining methods, organization and analysis of data for the preparation, evaluation of tools and techniques. After approval by the Ethics Committee on Research with CAAE No 21758113.9.0000.5243, the data was
collected by semi-structured interview technique, performed in the period from February to May 2014, with the nurses of medical clinics of a university hospital. For this, the methodological study consisted of five phases: literature review,
interviews with participants, data organization, data analysis, spreadsheet structuring, test of the printed and electronic prototype in medical clinics. Results: The data obtained from the interview shows the indicators that could be
developed, measured and controlled in medical clinics according to the view of nurses. Also enabled the recording of other information and impressions about the work and care management developed in clinics, with evidence that the quality of
care results from the evaluation of three dimensions: structure, process and outcome. In the view of nurses, the three priority indicators of quality of nursing care to be measured and monitored, making the computational tool proposed in
this study were: pressure ulcer incidence, incidence of falls and incidence of phlebitis. Conclusions: The use of a computational tool of indicators by building a web application will allow the storage of data on nursing care processes, by the
management, Technology and Information sector of the Hospital, which will be available for the evaluation the results of this assistance performed in real time, and will allow the management of information can be shared between the director
of nursing, managers and coordinators of care, continuing education and patient safety center. Keywords: Quality Indicators, Health Care; Nursing Process; Health Information
Systems; Total Quality Management.
LISTA DE ABREVIATURAS
AGHU Aplicativo de Gestão para Hospitais Universitários
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
BVS Biblioteca Virtual em Saúde
CBA Consórcio Brasileiro de Acreditação
CCOS Comissão Conjunta de Acreditação de Organização de Saúde
CEPE Comissão de Educação Permanente
CMF Clínica Médica Feminina
CMM Clínica Médica Masculina
CQH Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar
DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
FNQ Fundação Nacional de Qualidade
GTI Gerência de Tecnologia e Informação
HUAP Hospital Universitário Antônio Pedro
IBQN Instituto Brasileiro da Qualidade Nuclear
MPEA Mestrado Profissional Enfermagem Assistencial
NAGEH Núcleo de Apoio à Gestão Hospitalar
NIR Núcleo de Internação e Regulação
OMS Organização Mundial de Saúde
ONA Organização Nacional de Acreditação
OPAS Organização Pan-Americana de Saúde
PGAQS Programa de Garantia e Aprimoramento de Qualidade em Saúde
PICC Cateter central de Inserção Periférica
PNHOSP Política Nacional de Atenção Hospitalar
PNIIS Política Nacional de Informação e Informática em Saúde
PNSP Programa Nacional de Segurança do Paciente
RDC Resolução da Diretoria Colegiada
REHUF Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais Universitários Federais
SD Serviço Diurno
SGIS Subcomitê de Governança de Informação em Saúde
SIH Sistema de Informação Hospitalar
SIS Sistema de Informação em Saúde
SN Serviço Noturno
SNIS Sistema Nacional de Informação em Saúde
SUS Sistema Único de Saúde
UFF Universidade Federal Fluminense
UPP Úlcera por Pressão
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TIC Tecnologias de Informação e Comunicação
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Fluxograma de apresentação das etapas que
sucederam a revisão bibliográfica. Niterói, RJ, 2013
46
Figura 2 Fluxograma ilustrativo da etapa de revisão
bibliográfica. Niterói, RJ, 2013
48
Figura 3 Fluxograma ilustrativo da etapa do processo de coleta
de dados/pesquisa. Niterói, RJ, 2013
49
Figura 4 Fluxograma ilustrativo do processo de análise dos
dados da pesquisa. Niterói, RJ, 2014
51
Figura 5 Ficha técnica do indicador incidência de queda de
paciente do Hospital Universitário Antônio Pedro.
Niterói, RJ, 2014
63
Figura 6 Ficha técnica do indicador incidência de úlcera por
pressão. Niterói, RJ, 2014
64
Figura 7 Ficha técnica do indicador incidência de flebite.
Niterói, RJ, 2014
65
Figura 8 Fluxograma representativo do processo de
estruturação da planilha. Niterói, RJ, 2014
67
Figura 9 Visão da tela da planilha de coleta de dados do
arquivo Excel. Niterói, RJ, 2014
68
Figura 10 ABA MÊS da planilha de coleta de dados do arquivo
Excel. Niterói, RJ, 2014
69
Figura 11 ABA Ano da planilha de coleta de dados do arquivo
Excel que processa a consolidação mensal dos
dados. Niterói, RJ, 2014
72
Figura 12 ABA Índice da planilha de coleta de dados do arquivo
Excel que processa a consolidação dos indicadores
assistenciais de enfermagem. Niterói, RJ, 2014
73
Figura 13 Visão da tela do site do Programa Compromisso com
a Qualidade Hospitalar que apresenta o comparativo
relativo ao índice de queda entre os hospitais
participantes. Brasil, 2013
75
Figura 14 Gráfico das médias e índice dos indicadores de
queda, flebite e úlcera por pressão dos hospitais
participantes do Programa Compromisso com a
Qualidade Hospitalar. Brasil, 2013
76
Figura 15 ABA Gráfico que apresenta o índice de flebite da
clínica médica masculina do Hospital Universitário
Antônio Pedro. Niterói, RJ, jun.-out. 2014
77
Figura 16 ABA Gráfico que apresenta o índice de queda da
clínica médica masculina do Hospital Universitário
Antônio Pedro. Niterói, RJ, jun.-out. 2014
78
Figura 17 Fluxograma representativo do processo do teste de
protótipo nas clínicas médicas do Hospital
Universitário Antônio Pedro. Niterói, RJ, 2014
79
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Perfil dos enfermeiros participantes da pesquisa. Niterói, RJ,
2014
53
Quadro 2 Indicadores citados pelos enfermeiros de forma livre que
avaliam a qualidade da assistência. Niterói, RJ, 2014
56
Quadro 3 Indicadores do manual NAGEH mais relacionados por grau
de prioridade pelos participantes da pesquisa. Niterói, RJ,
2014
60
Quadro 4 Justificativas dos enfermeiros ao escolherem os indicadores
do Manual NAGEH. Niterói, RJ, 2014
61
Quadro 5 Comparativo dos indicadores obtidos pela livre proposição
dos enfermeiros e os obtidos pelo grau de prioridade
relacionados no Manual NAGEH. Niterói, RJ, 2014
62
Quadro 6 Comparativo de indicadores dos hospitais participantes do
Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar. Brasil,
2013
74
SUMÁRIO
RESUMO vii
ABSTRACT viii LISTA DE ABREVIATURAS ix LISTA DE FIGURAS x
LISTA DE QUADROS xii 1 INTRODUÇÃO 15 1.1 Questões norteadoras 18
1.2 Objetivos 18 1.2.1 Objetivo geral 18 1.2.2 Objetivos específicos: 18
1.3 Justificativa e relevância 18 2 CONTEXTO HISTÓRICO E SOCIAL 21 2.1 Política de informação e informática em saúde no SUS 21
2.2 A busca da qualidade no contexto do HUAP 25 3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 28 3.1 Avaliação da qualidade em saúde 28
3.2 Indicadores de qualidade 33 3.3 Manual NAGEH 38 4 METODOLOGIA 41
4.1 Caracterização do estudo 41 4.2 Local do estudo 41 4.3 Participantes da pesquisa 43
4.4 O percurso metodológico 43 4.5 Análise dos dados 44 4.6 Aspectos éticos da pesquisa 44
5 O MOVIMENTO DA PESQUISA NAS CINCO FASES DO PERCURSO METODOLÓGICO
46
5.1 Revisão bibliográfica 46
5.2 Entrevista com os participantes e organização dos dados 49 5.3 Análise dos dados e resultados 51 5.3.1 Perfil dos participantes 52
5.3.2 Indicadores propostos pelos enfermeiros 54 5.3.3 Definição dos indicadores para a ferramenta 62 5.4 Estruturação da planilha/produto 67
5.4.1 Aba 1: Aba “mês” de coleta de dados identificada pelos meses do ano
69
5.4.2 Aba 2: Aba “ano” de consolidação dos dados mensais
identificada com o nome ano
72
5.4.3 Aba 3: Aba “índice” de consolidação dos indicadores identificada com o nome índice
73
5.4.4 Aba 4: Aba “gráfico” de consolidação dos indicadores em forma de gráficos
77
5.5 Teste do protótipo impresso e eletrônico nas clínicas
médicas/ produto
79
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS 81
7 REFERÊNCIAS 84
APÊNDICES 92 Apêndice 1. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 92
Apêndice 2. Relação de artigos selecionados na revisão
bibliográfica
94
Apêndice 3. Instrumento de coleta de dados: roteiro de entrevista 96
Apêndice 4. Indicadores da assistência listados no Manual
NAGEH
98
Apêndice 5. Indicadores da assistência listados no Manual NAGEH indicados pelos enfermeiros segundo grau de prioridade
99
ANEXOS 100 Anexo I. Parecer Consubstanciado do CEP 100 Anexo II. Memorando da Diretoria de Enfermagem para o GTI 103
15
1. INTRODUÇÃO
Este estudo está vinculado à linha de pesquisa O contexto do cuidar em
saúde do Mestrado Profissional em Enfermagem Assistencial (MPEA), e o objeto
é a elaboração de uma ferramenta computacional para coleta de dados,
entendendo que o cálculo de indicadores vai favorecer a avaliação da qualidade
técnica da assistência de enfermagem. A finalidade da ferramenta é caracterizar o
nível de atuação da enfermagem, identificando aspectos positivos e negativos da
assistência que vem sendo prestada ao paciente, com o objetivo de melhorá-la.
O interesse inicial por esse tema está relacionado com os objetivos da
direção de enfermagem do Hospital Universitário Antonio Pedro (HUAP), que vem
desenvolvendo esforços para que estratégias sejam criadas para avaliação e
monitoramento da assistência prestada, com vistas a uma gestão de qualidade e
segurança do paciente.
O processo de construção dos indicadores de qualidade da assistência de
enfermagem no HUAP iniciou-se em fevereiro de 2011, por solicitação da diretoria
de enfermagem, que entendia que a utilização de indicadores iria permitir o
monitoramento, avaliação da qualidade da assistência e identificação de
estratégias para a sua melhoria. Este é um trabalho que a Comissão de Educação
Permanente (CEPE) do HUAP, da qual participo desde 2008, tem grande
interesse que seja desenvolvido no hospital, pois, através dele poderemos avaliar
a qualidade da assistência de enfermagem prestada na instituição, rever os
processos de trabalho e necessidades de treinamentos, e assim investir na
capacitação contínua dos profissionais em uma busca constante de melhorias.
Para que toda a equipe de enfermagem do HUAP entendesse e se
envolvesse com a importância do trabalho que seria desenvolvido, a primeira
ação da CEPE foi fazer uma palestra sobre o tema Indicadores de Qualidade na
Enfermagem. Ao longo do ano de 2011, por um tempo, os membros da CEPE, os
gerentes de enfermagem e coordenadores da assistência tiveram reuniões
semanais, com o propósito inicial de listar os indicadores adequados para cada
setor ou gerência. Nesta fase do processo, foi percebida a dificuldade dos
enfermeiros em construir e selecionar os indicadores de cada área, sendo
16
elencado por eles um número muito grande de indicadores, e todos considerados
como muito importantes. Diante do impasse de quais indicadores seriam
importantes e de como poderiam ser coletados dados para calcular tantos
indicadores, esse trabalho ficou parado por um período, mas sempre era
lembrado pela Diretoria de Enfermagem e CEPE. Dessa forma, continuamos, em
paralelo a outros trabalhos, a discussão sobre a importância de trabalharmos com
indicadores na gestão de enfermagem.
Por meio de busca sistemática na literatura sobre o tema, foi possível
perceber a evolução das metodologias de gestão pela qualidade, bem como de
uma crescente necessidade de coletar, tabular e analisar dados a fim de
identificar desvios e racionalizar processos1. Observou-se também que os
hospitais que implantaram o sistema de gestão por indicadores utilizaram
ferramenta informatizada, e a mesma constituiu-se em facilitadora no processo de
coleta e tratamento dos dados para calcular os indicadores determinados.
Os trabalhos pautados em medidas de avaliação ou indicadores que
monitoram a qualidade em saúde têm sido cada vez mais requeridos, tanto por
fontes pagadoras quanto por órgãos acreditadores nacionais e internacionais,
impondo-se como real necessidade para os profissionais de saúde que se
inquietam diante dos novos desafios2. Nesta perspectiva, cada vez mais os
gestores de saúde estão preocupados com a qualidade assistencial prestada nas
unidades de saúde do país, considerando que as exigências dos cidadãos se
tornam maiores, pois se encontram mais conscientes de seus direitos e com
melhor nível de informação.
Partindo da premissa que a análise comparativa de indicadores de
resultado dos cuidados de saúde constitui importante instrumento para o
monitoramento do desempenho dos prestadores de serviços, sobretudo daqueles
que prestam cuidado hospitalar3, entendemos que o uso de indicadores de
qualidade para nortear ações no plano de gestão das unidades de saúde é muito
valioso.
Neste trabalho, entende-se indicadores de qualidade como medidas
usadas para ajudar a diagnosticar uma situação existente, avaliar mudanças ou
tendências durante um período de tempo, e avaliar qualitativamente e
17
quantitativamente, as ações de saúde executadas4. Na seleção dos indicadores
para esta pesquisa usamos o Manual de Indicadores de Enfermagem do Núcleo
de Apoio à Gestão Hospitalar (NAGEH)5, ano 2012, que está fundamentado na
metodologia de avaliação empregada no Programa Compromisso com a
Qualidade Hospitalar (CQH).
Vale ressaltar que a elaboração de indicadores destaca-se como uma
estratégia para aferir a qualidade assistencial, e a aplicação desses indicadores
possibilita comparações, internas e externas, das instituições em relação aos
seus processos de trabalho, subsidiando, dessa forma, a avaliação dos serviços e
a tomada de decisão por parte dos gestores. Portanto, devem ser de fácil análise
e interpretação e, ainda, compreensíveis para todos os usuários da informação.
Assim, o alcance das metas de melhoria da qualidade e do desempenho de
uma instituição requer que a gestão de processos seja baseada em dados,
informações e análises confiáveis6. Dados são sinais que não foram processados,
correlacionados, integrados, avaliados ou interpretados de qualquer forma7,
contudo, é ressaltado que os dados constituem a matéria prima para a
informação8.
Entende-se que pela integração e interpretação de vários dados e
informações o conhecimento é obtido7 e transformado em indicadores, cuja
finalidade é medir a produção de programas e serviços, bem como estabelecer
metas a serem alcançadas para o bem-estar da população9. Para que os
resultados possam ser monitorados, permitindo que as informações possam ser
geradas e trabalhadas de forma contínua, a utilização de uma ferramenta da
computação, que possibilita o processamento das informações, desde a captura
do dado até a sua transformação em indicadores disponíveis à gerência, de uma
forma organizada e sistematizada, irá interferir no modo de atuação dessa
gerência, com vistas a melhorar a qualidade do atendimento da assistência
prestada.
18
1.1 Questões norteadoras
Neste movimento de reflexão acerca da importância da utilização de
indicadores de qualidade da assistência de enfermagem, na gestão do serviço e
na prática diária do trabalho dos enfermeiros, surgiram os seguintes
questionamentos:
Quais seriam os indicadores assistenciais priorizados pelos enfermeiros da
clínica médica do HUAP?
Como os indicadores poderiam ser mensurados de forma clara e
fidedigna?
De que maneira a ferramenta possibilitará o cálculo e a monitorização dos
indicadores de qualidade da assistência de enfermagem?
1.2 Objetivos
1.2.1 Objetivo geral
Desenvolver uma ferramenta computacional para mensuração de
indicadores de qualidade da assistência de enfermagem.
1.2.2 Objetivos específicos:
Identificar os indicadores de qualidade da assistência de enfermagem na
ótica dos enfermeiros das clínicas médica feminina e masculina,
estabelecendo articulação com os indicadores do Manual NAGEH;
Construir uma planilha informatizada para o registro das ocorrências
relacionadas à assistência de enfermagem e cálculo dos indicadores;
Analisar os resultados dos testes com a ferramenta a partir dos dados
coletados nas clínicas médicas.
1.3 Justificativa e relevância
A busca pela qualidade, tão exigida hoje nos hospitais, pode ser auxiliada
através da implantação de programas de qualidade e desenvolvimento de um
sistema de coleta de dados específicos para monitoramento desses hospitais10.
No entanto, para que esse processo tenha sucesso, algumas questões têm que
19
ser trabalhadas nas instituições. Primeiro, será necessário que toda a instituição
esteja envolvida e comprometida. Segundo, o uso de ferramentas, como
indicadores de qualidade, pode ajudar no controle de processos e no
planejamento de ações estratégicas para a tomada de decisão9-11.
As instituições, ao adotarem indicadores como ferramenta gerencial para
aferir a qualidade do cuidado de enfermagem, devem construir uma cultura de
avaliação, preconizando uma orientação educativa, com o olhar voltado para a
melhoria contínua da assistência prestada12.
A gestão da produção da informação assistencial é parte importante dos
processos de gestão da qualidade da assistência e não deve ser tratada como
uma tarefa menor e isolada, pois depende e impacta sobre todas as atividades
desenvolvidas no hospital, por isso a importância da valorização da informação11.
Contudo, deve-se considerar a realidade de cada país e instituição, as
variações culturais e da prática clínica, a disponibilidade dos sistemas de
informação e a capacidade dos sistemas de saúde e dos hospitais para
implementar programas de monitoramento da qualidade que sejam efetivos13.
Utilizar recursos da tecnologia de informação através do desenvolvimento de
software permite aplicativos para capturar, transferir e transformar dado em
informação. É de responsabilidade de todos os envolvidos neste processo, a
coleta, organização, distribuição e disponibilização da informação14-16. E cabe
exclusivamente aos enfermeiros estabelecer quais dados são essenciais para os
registros eletrônicos relativos à assistência de enfermagem17, no caso específico,
registros que venham a gerar indicadores de qualidade que possam embasar as
ações de melhoria contínua nos processos da assistência de enfermagem18-19.
Nessa perspectiva, depreende-se que uma ferramenta de computação
pode ajudar no processamento das informações geradas no processo de trabalho
das instituições de saúde, principalmente da enfermagem, considerando que, em
seu trabalho, produz informações importantes para os gestores assistenciais e
administrativos. Certamente, os indicadores quando consolidados de forma
sistemática e fidedigna, através de um processo informatizado, em que são
manuseados com facilidade e precisão, vão gerar números, tendências e
comparações com o que for definido como benchmark dos processos, e serão
20
importantes aliados dos gestores para subsidiar as tomadas de decisão13,17,20-23 e
cumprir metas de segurança, objetivando um cuidado que seja seguro, eficaz e
eficiente.
Entendemos, portanto, que a proposta de desenvolvimento de uma
ferramenta computacional será importante, pois também poderá ser um dos elos
de comunicação entre as equipes de enfermagem e o trabalho gerencial, de modo
a garantir que o fluxo das informações venha das equipes executoras (da ponta
para o nível gerencial) de maneira uniforme e padronizada. E, por consequência,
permitirá que seja criado um banco de dados que poderá ser utilizado e
consultado por profissionais de saúde, com acompanhamento das informações
mês a mês, desde a coleta dos dados até a análise dos resultados obtidos.
Vale ressaltar que esta ferramenta permitirá que os enfermeiros gerentes e
coordenadores da assistência possam avaliar a qualidade da assistência, tomar
decisões e acompanhar o processo de trabalho, baseados em uma tecnologia da
informação que possibilitará análises compatíveis com referenciais adequados,
melhorando a qualidade das decisões e ações gerenciais. Existe ainda a
possibilidade de que, através da identificação das necessidades, poderão realizar
interferências nos processos de trabalho e programar ações preventivas e
corretivas de melhoria nas unidades de internação em parceria com a educação
permanente/continuada da enfermagem do HUAP.
Para o ensino e pesquisa, possibilitará que professores planejem seu foco
de estudo às necessidades dos pacientes internados, baseados em referenciais
reais e atualizados, disponibilizados através de um instrumento válido, articulando
interesses práticos e teóricos com as demandas do serviço e dos pesquisadores.
21
2. CONTEXTO HISTÓRICO E SOCIAL
2.1 Política de informação e informática em saúde no SUS
Desde a década de 1980 os sistemas de informação, em paralelo ao
desenvolvimento da informática, vêm ganhando importância nas diversas esferas
da sociedade e das instituições, mas foi na década de 1990 que de fato
aconteceu a implantação desses sistemas voltados para a gestão da assistência
a pacientes.
Com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS)24, em 1988, e a sua
regulamentação, em 1990, a prestação de serviços de saúde foi descentralizada
para a esfera municipal, o que fez aumentar as necessidades e as demandas de
informação para gestão do setor. Houve, então, o redimensionamento da área de
informação em saúde e a reestruturação dos sistemas existentes, com melhor
utilização dos recursos informacionais disponíveis. A própria Lei Orgânica do SUS
(Lei n. 8080, de 19 de setembro de 1990) previu essa necessidade, traduzida pela
instituição do Sistema Nacional de Informação em Saúde (SNIS), quando no Art.
47 dispõe: O Ministério da Saúde, em articulação com os níveis estaduais e
municipais do SUS, organizará, no prazo de dois anos, um sistema nacional de
informações em saúde, integrado em todo o território nacional, abrangendo
questões epidemiológicas e de prestação de serviços.
A política de informação e informática25 se insere no SUS, quando no
capítulo II da lei nº 808024 encontra-se no artigo 7º os princípios que norteiam as
ações e os serviços que integram o SUS. Destacam-se aqui os princípios
relacionados com a política de informação e informática em saúde: integralidade
de assistência, entendida como um conjunto articulado e contínuo das ações e
serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso
em todos os níveis de complexidade do sistema; direito à informação, às pessoas
assistidas, sobre sua saúde; divulgação de informações quanto ao potencial dos
serviços de saúde e sua utilização pelo usuário; descentralização político-
administrativa, com direção única em cada esfera de governo; e organização dos
serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos.
22
Em 2003, o Ministério da Saúde definiu a elaboração da política de
informação e informática em saúde como um de seus objetivos setoriais
prioritários, e durante a 12ª Conferência Nacional de Saúde, realizada de 7 a 11
de dezembro de 2003 e publicada em 2004, foi deliberada uma proposta de
Política Nacional de Informação e Informática em Saúde (PNIIS), Nesta ocasião,
foi debatida a elaboração e a implementação de políticas articuladas de
informação, de modo a reforçar a democratização da informação, articulando e
integrando o SUS com sistemas de base de dados municipais, estaduais e
federal, para a produção de informações de interesse para a população25.
Em 2005, como subsídio à Conferência Nacional de Comunicação,
Informação e Informática em Saúde, aconteceu o Seminário Nacional de
Comunicação Informação e Informática em Saúde em Brasília (DF), que debateu
sobre a política de informação em construção, a fim de estabelecer um pacto
nacional pela democratização e qualidade da comunicação e informação em
saúde26.
A intenção de construir uma política nacional de informação de saúde é
que ela seja utilizada pelos três níveis de governo (União, Estados e Municípios),
de forma descentralizada, com uma coordenação central, para garantir que os
vários sistemas, nacional e privado, possam trocar informações entre si
(interoperabilidade), tendo como objetivo fornecer conhecimento em saúde a
setores governamentais de todos os níveis. Com a informação disponibilizada, e
com dados de qualidade, tem-se como avaliar e revelar a realidade dos serviços
prestados25.
A PNIIS tem como propósito: promover o uso inovador, criativo e
transformador da tecnologia da informação. E, dessa maneira, melhorar os
processos de trabalho em saúde, resultando em um sistema nacional de
informação em saúde articulado para produzir informações e gerar conhecimento
a todos. E, através da ampliação de acesso das informações, garantir ganhos em
eficiência e qualidade dos serviços, contribuindo para a melhoria da situação de
saúde da população26.
Ao entendermos que o sistema de saúde necessita de informações que
permitirão o conhecimento, o acompanhamento e a avaliação constante da
23
situação em saúde, é possível concluir que o Sistema de Informação em Saúde
(SIS) é parte dos sistemas de saúde, integrando suas estruturas organizacionais.
E uma de suas atribuições é a organização da produção das informações,
possibilitando o acompanhamento dos processos, assim como o monitoramento e
avaliação das ações executadas e o impacto destas sobre a situação saúde27. O
SIS tem como propósito transformar dados em informações, subsidiando os
gestores nas suas decisões28.
Desde a revolução apresentada pelo advento da internet e com o avanço
das tecnologias de informação, foi exigido do Estado uma modernização e
flexibilização na condução de seus trabalhos e serviços, de forma a tornar-se
mais eficiente, moderno e integrado. Daí a importância da interoperabilidade
tecnológica para a integração de sistemas de redes, troca de dados entre
sistemas, considerando também a existência de um legado de sistemas,
plataformas de hardware e software instalados29.
Assim sendo, o Ministério da Saúde publicou, em 31 de agosto de 2011, a
Portaria nº 207330 que regulamenta e define o uso de padrões de
interoperabilidade e informação em saúde no âmbito do SUS, nos níveis
Municipal, Distrital, Estadual e Federal e para os sistemas privados e do setor de
saúde suplementar. Em 2012 publicou a Portaria nº 1583, de 19 de julho de
201231, visando o cumprimento da Lei nº 12.527 que versa sobre a lei de acesso
à informação.
A interoperabilidade dos SIS tem destaque na PNIIS, pois se pretende ter
mais transparência e segurança das informações através do uso de recursos de
informática. Em 18 de outubro de 2012, a minuta da portaria que regulamenta o
uso de padrões de interoperabilidade para a troca de informações entre os SIS do
SUS, foi colocada para consulta pública para contribuições e, em janeiro de 2013,
para as deliberações da reunião do Subcomitê de Governança de Informação em
Saúde (SGIS)32. Este documento propõe a efetivação da PNIIS objetivando uma
melhor governança no uso dos recursos de informática, possibilitando um avanço
na qualidade dos serviços com benefícios à coletividade no que se refere à
democratização da informação e da comunicação em saúde33. Assim, espera-se
que a PNIIS possa promover a sustentabilidade de políticas públicas nacionais,
24
com ênfase no compartilhamento da informação como estratégia para promover a
descentralização do processo decisório32.
Informações estratégicas são disponibilizadas através do SUS para que os
gestores possam avaliar e planejar as tomadas de decisões, como os indicadores
de saúde; informações de assistência à saúde no SUS (internações hospitalares,
produção ambulatorial, imunização e atenção básica); rede assistencial
(hospitalar e ambulatorial); morbidade por local de internação e residência dos
atendidos pelo SUS; estatísticas vitais (mortalidade e nascidos vivos); recursos
financeiros, informações demográficas, epidemiológicas e socioeconômicas34.
O Sistema de Informação Hospitalar (SIH/SUS) é disponibilizado pelo
Ministério da Saúde, através do Departamento de Informática do Sistema Único
de Saúde (DATASUS), onde são processados os registros do atendimento do
paciente internado35. De um modo geral, a avaliação de serviços de saúde utiliza
indicadores gerados a partir desse sistema de informação para balizar as
decisões dos serviços de saúde36.
No contexto hospitalar, os sistemas de informações são considerados base
para a gestão; a aplicabilidade de um sistema de informação no cotidiano de
trabalho dos profissionais de saúde é notável, e deve servir de suporte para as
decisões no âmbito da gestão. Espera-se que a informatização promova
transformações no cotidiano dos profissionais de saúde, contribuindo para uma
maior efetividade da informação, visto a sua importância no processo de trabalho
de gerenciamento e avaliação37.
Nesta perspectiva, o relatório de pesquisa apresentado pelo Comitê Gestor
de Internet no Brasil sobre o uso das tecnologias de informação e comunicação
nos estabelecimentos de saúde brasileiros, TIC Saúde 2013, mostra que quase a
totalidade das instituições de saúde utiliza computadores (94%) e internet (91%)
em suas atividades, mas apresentam algumas lacunas significativas, como
equipamentos obsoletos e baixa velocidade de conexão com a internet, aliados a
uma insuficiência de treinamento e capacitação das equipes para o uso de
tecnologias. Mostra também que o déficit de infraestrutura é maior nos
estabelecimentos responsáveis pela área da atenção básica. Aponta que entre os
médicos (86%) e enfermeiros (90%) existe a percepção sobre o impacto positivo
25
causado pelo uso das tecnologias de informação e comunicação (TIC) no
ambiente de trabalho, tanto nos processos, procedimentos e resultados
alcançados, levando à melhoria da eficiência dos processos e na qualidade do
atendimento38.
A gestão da produção de informação assistencial é parte importante dos
processos de gestão da qualidade da assistência11, por serem geradas a partir
dos registros dos profissionais que atuam diretamente com o paciente na gestão
do cuidado. Os registros realizados pela equipe de enfermagem fornecem
informações sobre a assistência prestada, e asseguram a comunicação entre os
membros da equipe de saúde, garantindo a continuidade das informações entre
os plantões e profissionais, sendo os registros indispensáveis para a
compreensão do paciente de uma forma global39.
O sistema de informação constitui um suporte para que as instituições
possam atingir metas e objetivos, sendo considerado um instrumento de apoio
para a gestão e avaliação da assistência ao paciente. Umas das contribuições da
informatização para a gestão estão relacionadas à monitorização de indicadores
de qualidade e segurança, ou seja, à coleta, armazenamento, recuperação e
análise crítica dos dados13.
2.2 A busca da qualidade no contexto do HUAP
No HUAP, o Programa de Gestão pela Qualidade Total foi uma iniciativa
que começou em 1997, a partir da necessidade de dotar o hospital com uma
gestão moderna baseada em princípios de qualidade. Para isso foram abordados
os aspectos da qualidade, desde os métodos e processos de funcionamento, até
a organização normativa e a capacidade de seu pessoal. Este programa ficou sob
a orientação do Instituto Brasileiro da Qualidade Nuclear (IBQN)40.
Para definir os objetivos do programa, a formulação do planejamento
estratégico, e os processos críticos para determinação de diretrizes e priorização
das ações, todos os níveis de diretores e chefias da área técnica e administrativa,
assim como professores das faculdades de ciências médicas foram envolvidos e
participaram de cursos, workshops e comissões. Foi elaborado um cronograma
para o desenvolvimento em cinco anos. Após a avaliação dos processos críticos
26
foram construídos planos de ação, com o objetivo de viabilizar a estratégia de
tornar a instituição um centro de excelência para o ensino, a pesquisa e a
assistência41. A metodologia proposta pelo IBQN apoiava-se em três elementos
básicos: a satisfação do cliente, a gerência de processo e a gestão estratégica de
qualidade.
Por várias razões, que não serão analisadas aqui, o projeto Programa da
Qualidade Total não progrediu além do diagnóstico situacional, mas desde essa
época permaneceu a filosofia para a melhoria da qualidade da assistência,
buscando sempre uma gestão baseada na qualidade dos serviços.
Atualmente, no HUAP, aponta-se a necessidade de reestruturação de
metas e ações obedecendo às diretrizes estabelecidas pelo Decreto nº 7.082, de
27 de janeiro de 2010, que instituiu o Programa Nacional de Reestruturação dos
Hospitais Universitários Federais (REHUF)42.
Dentre as diretrizes estabelecidas pelo REHUF, destaca-se a melhoria dos
processos de gestão, e como propostas de ações relacionadas a ela se tem:
a) A melhoria nos processos de trabalho para gerir com qualidade, segurança
e de forma humanizada a atenção prestada à clientela interna e externa;
b) A implantação de um novo modelo de gestão administrativa;
c) A revisão da estrutura organizacional do HUAP;
d) A implantação do novo sistema informatizado de gestão hospitalar,
Aplicativo de gestão para hospitais universitários (AGHU);
e) A certificação do HUAP no modelo de Acreditação Hospitalar da
Organização Nacional de Acreditação (ONA).
A gestão atual do HUAP tem se mostrado sensível e interessada na efetiva
avaliação e melhoria contínua da qualidade e segurança do cuidado ao paciente.
Desta forma, vem buscando, desde 2011, por meio do programa de Acreditação e
Certificação do Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de
Saúde, que utiliza os padrões, propósitos e elementos de mensuração
estabelecidos pela Joint Commission International, desenvolver um processo de
avaliação do hospital para melhorar a segurança e a qualidade do cuidado ao
paciente, garantir um ambiente seguro e trabalhar, constantemente, para reduzir
os riscos ao paciente e aos profissionais.
27
Após a realização dessa avaliação, foi elaborado pelos componentes da
instituição credenciada pelo Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA), um
relatório detalhado do processo diagnóstico organizacional da instituição aos
gestores do HUAP. A partir dessas observações, a direção do hospital sentiu
necessidade de adequar-se, antes, às exigências da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (ANVISA), visto ser esta uma pré-condição para iniciar o
processo de acreditação, e uma melhor reestruturação do serviço de pessoal,
para dar prosseguimento ao processo de acreditação.
A partir de junho de 2014, o HUAP criou o núcleo de segurança do hospital,
composto por uma equipe multiprofissional, com vistas a atender a Portaria
MS/GM nº 529, de 1º de abril de 201343, e desenvolver uma cultura de qualidade
e segurança institucional.
28
3. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
3.1 Avaliação da qualidade em saúde
A partir da década de 1950, no período pós-guerra, a preocupação com a
qualidade, advinda do contexto industrial, se intensifica, e estudiosos e
estatísticos passam a se dedicar mais ao estudo deste tema. Neste contexto,
destaca-se a publicação de livros sobre essa temática, com a introdução
sistemática dos métodos e práticas de gestão de qualidade, sendo enfatizada a
trilogia de J. M. Juran, que compreende três processos: o planejamento, o
controle e a melhoria da qualidade44. Tem destaque também a metodologia de
administração de William Edward Deming, implementada no Japão com ênfase na
qualidade total.
Esse movimento de avaliar a qualidade também começa ocorrer nos
serviços de saúde, e no Brasil iniciou há mais de 50 anos, com referências a
estudos sobre a aplicação de métodos de controle estatísticos. É possível afirmar
que a evolução do tema “Qualidade na área da saúde” toma força no Brasil a
partir de 1970, quando o Ministério da Saúde publicou normas e portarias sobre
esta temática45.
Neste trabalho, a ênfase em avaliação está ligada ao processo de melhoria
da qualidade. Avaliar pode ser entendido como diagnosticar uma realidade e a
partir daí estabelecer as medidas de intervenção para melhorar os processos de
trabalho46.
Os conceitos de qualidade, de gestão e gerenciamento são
tradicionalmente analisados sob a abordagem de Avedis Donabedian47, autor de
grande referência quando se trata do tema avaliação em serviços de saúde.
Segundo esse autor, avaliar é manter os serviços de saúde monitorados
continuamente para detectar e corrigir precocemente os desvios dos padrões, e
assim aperfeiçoar e desenvolver os serviços avaliados. Para ele, a qualidade do
cuidado decorre da avaliação da assistência através de três dimensões: estrutura,
processo e resultado48, ressaltando que para se compor uma atividade
assistencial são necessários indicadores que avaliem o aspecto dessa
assistência49.
29
A estrutura prioriza os requisitos básicos para a um atendimento de
qualidade na assistência prestada. Envolve desde a estrutura física,
disponibilidade de equipamentos até a capacitação dos indivíduos. Nessa
dimensão são observados os recursos físicos, humanos, materiais e financeiros50-
51.
O processo corresponde às atividades desenvolvidas entre os profissionais
de saúde e os pacientes. Implica-se na inter-relação entre o prestador e o
receptor do cuidado. Envolve a organização da assistência desde os processos
de relacionamento administrativo, assistencial, educativo e pesquisa, a
documentação dos processos, treinamento dos profissionais, rotinas e o uso de
indicadores para tomada de decisões de gestores e gerentes e as auditorias
internas50-51.
O resultado, por sua vez, é a qualidade final da assistência prestada, ou
seja, a consequência da assistência prestada, permitindo uma comparação com
outras referências e a análise comparativa com outros serviços e instituições50-51.
Alguns anos depois, Donabedian ampliou esses princípios, e afirmou que a
qualidade do cuidado de saúde é definida por sete atributos, denominados “Sete
Pilares da Qualidade”, quais sejam: eficácia, efetividade, eficiência, otimização,
aceitabilidade, legitimidade e equidade52. Portanto, a qualidade da assistência não
é avaliada somente através do desenvolvimento técnico ou da prática da
assistência, mas também através desse conjunto de atributos.
Desde os estudos de Donabedian, em 1989, sobre a garantia de qualidade
e com o apoio da Organização Mundial da saúde (OMS), que conceitos sobre
qualidade passam a ser mais difundidos e métodos para monitorar e avaliar a
qualidade técnica da atenção à saúde passam a ser mais discutidos53
Com o reconhecimento do sucesso do movimento da qualidade no Japão,
pelos norte-americanos, e com a valorização da teoria da qualidade de Deming, o
tema da qualidade ganha projeção, surgindo uma nova filosofia para o
desenvolvimento de uma cultura da qualidade, denominada como Gestão da
Qualidade Total50.
Se no início dos anos 1980 a qualidade era centrada na dimensão técnica,
ou seja, na capacidade dos profissionais da saúde em desempenhar práticas
30
assistenciais adequadas ao conhecimento técnico cientifico, no final dessa
década, o foco são os processos gerenciais, como a certificação de qualidade e a
acreditação institucional. E já nos anos 1990, em um terceiro momento, é
valorizada a visão do paciente na avaliação da qualidade, sobre a ótica técnica e
organizacional das instituições que oferecem o serviço de saúde, priorizando a
satisfação do paciente, com ênfase na humanização e valorização das relações
entre os profissionais e os pacientes53.
Desde a década de 1990 as instituições de saúde vêm, gradativamente,
desenvolvendo esforços e estratégias para aderir aos programas de avaliação da
qualidade e conseguirem a certificação, com a preocupação de garantir uma
assistência com qualidade54. Neste período, a OMS passou a considerar a
acreditação como componente estratégico para a melhoria de qualidade na
América Latina, sendo realizado, em Brasília, o Seminário Nacional sobre
Acreditação, com a apresentação do Manual de Acreditação elaborado pela
Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). Este manual serviu de
instrumento para que o processo de acreditação fosse mais difundido nas
instituições de saúde55.
Acreditação é um processo no qual uma entidade, geralmente não
governamental, avalia a instituição de saúde para determinar se ela atende a uma
série de requisitos (padrões) criados para melhorar a segurança e a qualidade do
cuidado e tem se consolidado como excelente metodologia de avaliação de
qualidade dos serviços de saúde em todo o mundo56.
A partir de 1994 iniciou-se o Programa de Qualidade do Ministério da
Saúde com o intuito de promover a cultura de avaliação da qualidade. No ano
seguinte, este assunto passou a ser mais discutido, sendo criado o Programa de
Garantia e Aprimoramento de Qualidade em Saúde (PGAQS). Em São Paulo foi
criado o Programa CQH, que busca monitorar os indicadores de saúde dos
hospitais particulares e, posteriormente, também de hospitais do Estado.
Em 1997 foi criado o CBA no Rio de Janeiro, e foi estabelecida a avaliação
e certificação de serviços de saúde como estratégia prioritária do Ministério da
Saúde, dando-se início ao Projeto Acreditação Hospitalar45, tendo por finalidade o
desenvolvimento de avaliações e ações de aprimoramento da qualidade. No
31
mesmo ano o CBA, tendo como assessoria a Joint Commission realiza um
seminário para a elaboração de um programa nacional de acreditação hospitalar.
Assim, foi lançado em 1998, o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar e, em
1999, foi criada a ONA com o objetivo de criar o sistema de avaliação para a
certificação dos serviços de saúde57.
A acreditação enquanto método de avaliação externa da qualidade dos
serviços de saúde visa assegurar a excelência dos procedimentos médicos e
garantir a segurança das ações de saúde. Ela afeta todas as partes envolvidas no
sistema, desde os profissionais da área técnica, passando pela área
administrativa, até os usuários do sistema. A solicitação da avaliação para iniciar
o processo de acreditação é feita pelo diretor da instituição, por decisão
voluntária, e nesse período é verificada a conformidade da estrutura, dos
processos e dos resultados comparados com os padrões pré-estabelecidos. Tem
caráter educativo e as principais vantagens são a segurança para os pacientes e
profissionais, a qualidade da assistência e melhoria contínua, o uso de
instrumentos e ferramentas para gerenciamento54.
Instituições acreditadas têm o reconhecimento público sobre a adequação
das suas práticas de gestão aos padrões de qualidade, referendados por
entidades nacionais e/ou internacionais, com o objetivo principal de melhoria da
qualidade dos serviços prestados48.
Nesta busca contínua pela qualidade, pode-se afirmar que os conceitos de
qualidade nos serviços de saúde vêm evoluindo e novos parâmetros são
adicionados44 e conceitos de qualidade passaram a ser relacionados com a
segurança do paciente, sendo a segurança considerada como mais um atributo
da qualidade do cuidado50.
Desde 1999, quando foi publicado, pelo Instituto de Medicina dos Estados
Unidos, o documento “Errar é humano: construindo um sistema de saúde mais
seguro”, a preocupação com a segurança do paciente passou a ser uma tônica,
com a constatação do grande número de pacientes que morriam nos hospitais
americanos em razão dos danos causados durante a prestação dos cuidados. Em
2002, na 55ª Assembleia Mundial da Saúde ficou adotado o lema “Qualidade da
atenção: segurança do paciente”, para que fosse despertada a atenção ao
32
problema da segurança. Em 2004, foi criada Aliança Mundial para a Segurança
do Paciente para que esse tema fosse discutido internacionalmente. Em 2007,
durante a 27ª Conferência Sanitária Pan-Americana, foi priorizado para os
Estados-Membros, através de resolução, a segurança do paciente e a qualidade
da atenção nas políticas de saúde e programas setoriais, com a promoção de
uma cultura organizacional e pessoal de segurança do paciente e da qualidade
dos cuidados prestados58.
No Brasil, desde 2007, com a mobilização da OPAS/OMS em parceria com
a Anvisa, o tema segurança do paciente já faz parte da agenda política do
governo. A partir de 1º de abril de 2013 foi instituído o Programa Nacional de
Segurança do Paciente (PNSP), por meio da Portaria MS/GM nº 52943, para
monitorar e prevenir danos na assistência à saúde e, assim, contribuir para a
qualificação do cuidado em saúde, em todos os estabelecimentos de daúde do
território nacional, quer públicos, quer privados.
No artigo 3º da portaria supramencionada, é definido como um dos
objetivos específicos do PNSP a promoção e apoio a implementação de
iniciativas voltadas à segurança do paciente, por meio dos Núcleos de Segurança
do Paciente nos Estabelecimentos de Saúde, que deverá, entre tantas ações,
desenvolver uma cultura de segurança do paciente, como o estímulo a uma
prática assistencial segura; o envolvimento do cidadão na sua segurança; a
inclusão do tema no ensino; e o incremento de pesquisa sobre o tema.
Desse modo, políticas e programas vêm sendo implantadas pelo Ministério
da Saúde para contribuir com o PNSP, tendo sido recentemente instituída,
através da Portaria nº 3.390, de dezembro de 2013, a Política Nacional de
Atenção Hospitalar (PNHOSP)59, que estabelece as diretrizes para a
reorganização do componente hospitalar da Rede de Atenção à Saúde, cujo
capítulo III, que trata dos eixos estruturantes sobre as responsabilidades das
esferas de gestão, estabelece os mecanismos de controle, regulação,
monitoramento e avaliação das ações realizadas no âmbito hospitalar, por meio
de indicadores de desempenho e qualidade.
33
3.2 Indicadores de qualidade
A busca da qualidade em saúde é definida como o grau de conformidade
com padrões e critérios estabelecidos, e para medir quantitativamente as
variações nos comportamentos desses critérios e padrões é que utilizamos os
indicadores de qualidade52.
Os indicadores de qualidade permitem avaliar se o nosso processo está
bom, ruim ou no nível do nosso objetivo. Apoiam-se em fórmulas básicas da
estatística e podem variar desde uma simples contagem direta de casos até o
cálculo de proporções, razões, taxas ou índices60. É através da aplicação das
fórmulas, por meio dos dados coletados, que o valor é obtido, sendo utilizado
como subsídio para o planejamento das ações, análise de programas e
treinamentos, ou mesmo para o gerenciamento da rotina de trabalho.
Podemos abordar o sentido e aplicabilidade dos indicadores da qualidade
retrocedendo às noções de medida, padronização e qualidade. As medidas são
parâmetros que já eram encontradas na história antiga. Grandes construções na
Mesopotâmia com seus palácios, e no Egito com suas pirâmides, já implicavam
que seus blocos de pedra tivessem dimensões que fossem controladas para
serem encaixadas corretamente. Também a padronização está ligada a
necessidade de comunicação do homem, com o som assumindo significados
específicos, como no nascimento da escrita; com a escrita cuneiforme dos povos
sumérios e os hieróglifos dos egípcios61.
Trazendo esses conceitos para época mais recente, medida, padronização
e qualidade foram utilizadas na revolução industrial, quando máquinas passaram
a ser construídas em série, e as peças tinham que ter a mesma dimensão
(medida), definidas do mesmo modo (padronização), e não poderiam apresentar
defeitos (qualidade). Esse processo foi se desenvolvendo e passando a ser mais
crítico para a indústria, principalmente na 2ª Grande Guerra, pois foi exigida da
indústria uma mobilização para o desenvolvimento e produção de armamento,
canhões, tanques, aviões e carros de guerra entre outros, onde partes desses
produtos eram construídas em um local, e montados em outros. A necessidade
que todos os componentes tivessem suas características, físicas, químicas e
dimensionais padronizadas, e com parâmetros mínimos de qualidade, passou a
34
ser imperiosa.
Assim, foram desenvolvidos diversos modos de controle para que a gestão
da qualidade do produto final fosse eficiente. A partir daí, com a necessidade da
indústria em desenvolver a produção de produtos em série, ou seja, com as
mesmas características, foram surgindo soluções para a gestão dos processos.
Atualmente podemos encontrar gestão de processos em todas as atividades de
nosso dia a dia, sem que percebamos, e indicadores de qualidade são utilizados
pelas empresas particulares e estatais para avaliar a eficiência e a qualidade de
produtos e serviços.
Um indicador pode ser definido como um sensor que auxilia a verificar se
os objetivos propostos foram alcançados ou não47. A Joint Comission International
entende indicador como uma medida utilizada para determinar, através do tempo,
o desempenho de funções, processos e resultados de uma instituição62.
Indicador, também é definido como um valor quantitativo realizado ao longo
do tempo, que permite obter informações sobre características, atributos e
resultados de um serviço, sistema ou processo63.
Portanto, os indicadores de qualidade são unidades de medida que
chamam a atenção para que processos específicos nas instituições devam ou não
sofrer revisões e reavaliações45. E são considerados como informações que
permitem descrever, classificar, ordenar, comparar ou quantificar de maneira
sistemática aspectos de uma realidade e que atendam às necessidades dos
tomadores de decisões64.
O indicador tem como componentes63:
a) O valor numérico (relação matemática);
b) O referencial comparativo, que é um valor arbitrado ou convencionado para
o indicador, utilizado como padrão de comparação;
c) As metas, que são os índices arbitrados para os indicadores, a serem
alcançados num determinado período de tempo;
d) A fórmula de obtenção do indicador que determina como o valor numérico
(índice) é obtido.
Os indicadores podem ser de estrutura, processos e resultados52. De estrutura
entendem-se, fundamentalmente, os aspectos de estrutura físico-funcional,
35
equipamentos, segurança e qualificação de pessoal52. Alguns exemplos são:
distribuição de técnicos e auxiliares de enfermagem x leito, distribuição de
enfermeiros x leito, horas de treinamento de profissionais de enfermagem, taxa de
absenteísmo de enfermagem, média de permanência, taxa de rotatividade de
enfermagem50-51.
Os indicadores de processos baseiam-se na inter-relação entre
profissionais de saúde e o receptor dos cuidados. Correspondem à organização e
sistematização das atividades de assistência pela definição e controle dos
processos críticos, por meio do estabelecimento da padronização das rotinas52.
Exemplos são: incidência de queda do paciente, incidência de úlcera por pressão,
incidência de flebite, incidência de não conformidade da administração de
medicamentos, incidência de extubação não programada, perda de sonda
nasogastroenteral, incidência de obstrução de cateter venoso central, taxa de
acidente de trabalho de profissionais de enfermagem50-51.
Já a dimensão dos resultados corresponde ao que se espera de um
determinado processo, de seu desempenho, qualidade ou produção, implicando o
monitoramento dos processos, a partir do estabelecimento de indicadores.
Permite a identificação de oportunidades de melhoria ou correções, no caso da
ocorrência de desvios em relação aos objetivos52. Exemplos desse tipo de
indicador são: taxa de mortalidade, taxa de ocupação, taxa de infecção hospitalar,
satisfação do cliente/paciente, média de permanência50-51.
Para ser aceitos e definidos como bom, os indicadores devem possuir
algumas características ou atributos, isto é, são exigidos alguns requisitos do
indicador52, tais como:
a) Disponibilidade/mensurabilidade: facilidade de obtenção dos dados para
cálculo do indicador;
b) Confiabilidade: devem ser capazes de reproduzir os mesmos resultados se
medido por diferentes pessoas em diferentes meios e diferentes épocas,
quando aplicados em condições similares;
c) Validade: é a capacidade de medir o que se pretende. Deve ser sensível e
especifico, isto é, se refletir as características de outro fenômeno deixa de
ter validade;
36
d) Simplicidade: facilidade de ser compreendido. Significa facilidade de
cálculo a partir de informações básicas, quanto mais simples de buscar,
calcular e analisar, maior a chance e oportunidades de utilização;
e) Discriminatoriedade: deve ter o poder de refletir diferentes níveis
epidemiológicos ou operacionais, mesmo entre áreas com particularidades
distintas;
f) Sensibilidade: deve ser capaz de distinguir as variações ocasionais de
tendências do problema numa determinada área;
g) Abrangência: deve sintetizar o maior número possível de condições ou
fatores diferentes que afetam a situação que se quer descrever;
h) Objetividade: deve ter um objetivo claro, aumentando a fidedignidade do
que se busca;
i) Baixo custo: baixo custo de obtenção, pois indicadores com altos custos
financeiros inviabilizam sua utilização rotineira, sendo deixados de lado;
j) Utilidade: os processos de coleta e processamento dos dados
disponibilizam um enorme arsenal de informações que devem ser
utilizados para a tomada de decisão;
k) Rastreabilidade: facilidade de identificação da origem dos dados, seu
registro e manutenção;
l) Comparabilidade: facilidade de ser comparado interno e externamente
(benchmarking).
Sendo uma ferramenta de gestão, ele deve ser sempre analisado à luz da
estrutura onde está sendo coletado e tratado. O gestor não pode perder de vista
características que o referencial pré-definido (benchmark utilizado) talvez não
possua. As ações podem ser tratadas para que se tenha a melhoria contínua dos
processos, sempre planejando as ações de forma que possam ser executadas.
Os gestores de enfermagem tem que definir os indicadores de qualidade que
efetivamente podem ser aplicados, sem, no entanto, buscar soluções fáceis para
gerar indicadores burocráticos, com metas fáceis de serem atingidas. Na
enfermagem eles devem ser construídos com participação dos enfermeiros, de
modo que a coleta da informação seja consensual e com os objetivos conhecidos.
37
Ao selecionarmos os indicadores que queremos trabalhar, fazemos a
montagem de sua ficha técnica, em que seguimos uma sequência de itens que
devem ser observados, para que possam mostrar clareza e objetividade ao que
se pretende medir, devemos medir o que tem relevância, significado e utilidade.
Esta ficha deve ser cuidadosamente especificada, de maneira a proporcionar uma
padronização para obtenção do indicador desejado e, consequentemente,
possibilitar uniformidade de entendimento no serviço e obter resultados
confiáveis, para serem utilizados nas comparações internas e externas.
A ficha técnica de um indicador deve conter52:
a) Nome do indicador;
b) Objetivo do indicador ou meta;
c) Fórmula do indicador;
d) Tipo do indicador;
e) Fonte de informação (local onde de onde é retirada a informação);
f) Método da coleta;
g) Frequência; nº de vezes que será medido em determinado período;
h) Responsável: pela produção e coleta dos dados, pelos limites de acesso
ao dado e pela análise e divulgação;
i) Fatores explicativos da variação no indicador: podem ser fatores
relacionados ao paciente, aos profissionais e à organização.
O trabalho com indicador é o primeiro passo para evidenciar as ações de
uma instituição. Daí a necessidade de mantermos as séries históricas e uma
quantidade de indicadores que de fato sejam efetivos e meçam os riscos,
produtividade, qualidade e custo, e o mais importante, que os resultados obtidos
sejam divulgados pelos gestores e gerentes65.
Podemos finalizar afirmando que a criação de indicadores é de suma
importância para avaliarmos a qualidade, pois podem ser usados nos diferentes
momentos do ciclo de gestão, permitindo o diagnóstico, o monitoramento, a
avaliação da execução, a revisão do planejamento, a correção dos desvios, a
avaliação dos resultados e impactos verificados. Proporciona a identificação de
oportunidades de melhoria dos serviços e mudanças positivas em relação ao
alcance da qualidade a um custo razoável47.
38
3.3 Manual NAGEH
O NAGEH5 é um subgrupo do programa CQH, que é formado por
profissionais de diferentes hospitais e visa estimular a troca de informação e
melhoria da qualidade dos serviços, por meio da criação, padronização e
validação de indicadores. Desenvolve atividades voltadas para a melhoria da
gestão hospitalar, e tem o objetivo de fazer a mensuração e a comparação
coletiva dos indicadores de enfermagem nos serviços de saúde.
O Programa CQH foi criado em 1991, inspirado nos trabalhos da Comissão
Conjunta de Acreditação de Organização de Saúde (CCOS) dos Estados Unidos,
e mantido pela Associação Paulista de Medicina e pelo Conselho Regional de
Medicina de São Paulo, e tem como finalidade avaliar a qualidade dos serviços
prestados aos usuários dos hospitais de São Paulo e outros da Federação,
baseado no registro, na análise de dados, na aferição da adequação dos serviços
em conformidades com suas normas e critérios. A adesão das instituições a esse
programa é voluntária.
Este programa tem como missão contribuir para a melhoria contínua da
qualidade do atendimento nos serviços de saúde mediante metodologia
específica de avaliação e monitoramento dos indicadores. Atualmente integram o
programa cerca de duzentos e dois hospitais.
Esta é uma metodologia difundida pela Fundação Nacional de Qualidade
(FNQ), que mantém um convênio com o CQH e, juntas, atuam na área de saúde
e hospitalar. Fundamenta-se em monitorar os indicadores institucionais, na
autoavaliação e na realização de visitas aos hospitais participantes. A
monitorização dos indicadores é realizada a partir do recebimento mensal dos
resultados de indicadores enviados pelos hospitais participantes. Esses
resultados são analisados estatisticamente e elaborados relatórios que,
trimestralmente, são enviados às instituições participantes.
O Manual de Indicadores de Enfermagem NAGEH5 encontra-se na sua
segunda edição. Coordenadoras do núcleo, junto com diretores e gerentes de
enfermagem de estabelecimentos de saúde envolvidos com este programa,
participaram do projeto de revisão dos indicadores existentes e da inclusão de
novos indicadores. O manual apresenta as fichas técnicas detalhadas de
39
indicadores de enfermagem, sendo que quinze são relacionados a aspectos
assistenciais e dez são relacionados à gestão de pessoas. E, em anexos,
encontramos a Escala de Braden, Escore de risco e Escala de classificação de
flebite, e também as orientações para os gestores que tem interesse que sua
instituição participe do Grupo de Indicadores de Enfermagem do NAGEH, com as
respectivas fichas de termo de participação, identificação do estabelecimento
hospitalar e o fluxograma de participação.
Os indicadores assistenciais relacionados neste manual servirão de base
teórica, no sentido de subsidiar o processo de escolha dos indicadores da
assistência pelos sujeitos dessa pesquisa, pois os mesmos já se encontram
validados por vários hospitais que participam desse programa.
A seguir, estão listados os indicadores da assistência propostos neste
manual que determinam a incidência de:
1) Queda de paciente
2) Extubação não planejada de cânula endotraqueal
3) Saída não planejada de sonda oro/nasogastroenteral para aporte
nutricional
4) Úlcera por pressão - unidade de internação adulto
5) Úlcera por pressão - unidade de terapia intensiva adulto
6) Lesão de pele
7) Erro de medicação
8) Quase falha relacionada ao processo de administração de medicação
9) Flebite
10) Perda de cateter central indicador
11) Perda de cateter venoso central
12) Extravasamento de contraste
13) Extravasamento de droga antineoplásica em pacientes em atendimento
ambulatorial
14) Extravasamento de droga antineoplásica em pacientes internados
15) Instrumentais cirúrgicos com sujidade.
Assim, de acordo com as coordenadoras responsáveis pela elaboração
desse manual, a premissa básica desse documento é nortear o caminho a ser
40
percorrido pelas instituições, baseando-se no emprego de uma mesma
metodologia, para monitorização dos indicadores através de revisões sistemáticas
e periódicas para garantir a manutenção do processo5.
41
4. METODOLOGIA
4.1 Caracterização do estudo
Trata-se de uma pesquisa metodológica, que é definida como aquela que
se refere às investigações dos métodos de obtenção, organização e análise dos
dados, tratando da elaboração, validação e avaliação dos instrumentos e
técnicas66.
Também é definida como o estudo que se refere à elaboração de
instrumentos de captação ou de manipulação da realidade67, neste sentido, pode-
se afirmar que no presente estudo, busca-se a elaboração de uma ferramenta
para a coleta e análise de dados com a finalidade de calcular os indicadores de
qualidade da assistência de enfermagem, aqui entendido como uma planilha
informatizada. Nesta pesquisa, foi apreendida a ótica dos enfermeiros sobre os
indicadores da qualidade de assistência de enfermagem e utilizou-se para tal
movimento a abordagem qualitativa, pois para estabelecer o grau de prioridade
dos indicadores foi trazida a subjetividade dos enfermeiros expressa de forma
objetiva na ferramenta.
A pesquisa qualitativa se preocupa com a realidade que não pode ser
medida, procura compreender e explicar a dinâmica das relações sociais,
estabelecendo um vínculo com o mundo objetivo e a subjetividade68. Neste
estudo, a abordagem qualitativa se justifica, quando o envolvimento dos
enfermeiros no processo de construção da planilha se faz necessário, para
implicá-los e inseri-los como sujeitos no processo de gestão do cuidado.
4.2 Local do estudo
Esta pesquisa foi realizada no Hospital Universitário Antonio Pedro
(HUAP), tendo como cenário as clínicas médicas, masculina e feminina, situadas
respectivamente no 6º e 7º andar do referido hospital.
A estrutura organizacional do hospital é hierarquicamente composta por um
diretor geral médico, com três diretorias; diretoria administrativa, médica e de
enfermagem.
A diretoria de enfermagem, por sua vez, é constituída pelo diretor de
42
enfermagem e seu assistente; seis gerentes de enfermagem, que são
responsáveis por áreas específicas e afins; cinco supervisores de enfermagem
que atuam nos finais de semana, feriados e no período noturno, e ainda é
assessorada pela comissão de educação permanente e comissão de feridas.
Subordinados hierarquicamente dos gerentes, temos os enfermeiros
coordenadores da assistência, que são responsáveis pela organização,
supervisão e avaliação das unidades na parte assistencial e administrativa. Em
seguida, temos os enfermeiros plantonistas, distribuídos em seis plantões de doze
horas, que atuam na assistência direta ao paciente com uma equipe de técnicos e
auxiliares de enfermagem sob a sua responsabilidade.
Quanto à estrutura funcional, as clínicas médicas funcionam de forma
ininterrupta, com 20 leitos, distribuídos em cinco enfermarias, com diferentes
especialidades, e possui uma equipe de enfermagem composta por um
enfermeiro coordenador, seis enfermeiros plantonistas, e grupos de três a quatro
técnicos e/ou auxiliares de enfermagem por plantão. A escala de plantão é de 12
horas de trabalho por 60 horas de descanso, divididas em dois turnos, serviço
diurno (SD) e serviço noturno (SN). Os pacientes internados são procedentes do
ambulatório e emergência do HUAP, cujo processo de internação é coordenado
pelo Núcleo de Internação e Regulação (NIR).
Quanto à estrutura física, as duas enfermarias de clínica médica são
semelhantes, com posto de enfermagem, sala pequena de preparo de medicação,
sala de curativo e guarda de material, separadas das enfermarias por dois
corredores. Possui cinco enfermarias, sendo três compostas com quatro leitos,
uma com cinco e uma com três leitos, todos com camas elétricas, com suas
respectivas mesas de cabeceira. Um banheiro comum grande no fim do corredor,
com boxes para chuveiros elétricos e vasos sanitários separados, porém não
possuem barras de segurança. As enfermarias possuem janelas com tela
protetora, algumas com película para proteção do sol, e todas têm ventilador de
teto.
Cada clínica médica possui um computador conectado à internet e a
intranet, e são utilizados para consultas e preenchimento de admissão e alta pelo
secretário administrativo, equipe médica e equipe de enfermagem.
43
As clínicas médicas foram escolhidas pela semelhança no processo
assistencial e gerencial quanto à demanda e complexidade do cuidado prestado,
com pacientes internados de média e alta complexidade. Também porque estão
submetidas à mesma coordenação de gerência de enfermagem. É um local de
atuação de vários profissionais de saúde, equipes médicas e seus residentes,
equipes de enfermagem e seus residentes, equipe de nutrição, assistente social,
professores da escola de medicina e de enfermagem e respectivos alunos de
graduação e pós-graduação da Universidade Federal Fluminense (UFF).
4.3 Participantes da pesquisa
Participaram desse estudo 14 enfermeiros, sendo um gerente de
enfermagem, responsável pelas duas clínicas; dois enfermeiros coordenadores da
assistência, um de cada clínica; e onze enfermeiros plantonistas.
Como critério de inclusão, selecionamos servidores ativos do quadro
permanente (estatutários) e do processo seletivo (temporários), que atuam nas
unidades de clínica médica. A inclusão deles no estudo se fez por estarem ativos
e pertencerem efetivamente à escala mensal das clínicas médicas no período da
coleta de dados, sem que o momento disponibilizado para a entrevista
comprometesse suas obrigações profissionais. A aceitação em participar da
pesquisa se deu mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE).
No período da realização das entrevistas, de março a maio de 2014, foi
excluído um enfermeiro que estava afastado de suas atribuições para tratamento
de saúde.
4.4 O percurso metodológico
Para este estudo o caminho metodológico foi constituído de cinco fases:
1ª Fase: Revisão bibliográfica
2ª Fase: Entrevista e organização dos dados
3ª Fase: Análise e Resultados dos dados
4ª Fase: Estruturação da planilha
5ª Fase: Teste do protótipo da ferramenta computacional em modelo
44
impresso e eletrônico nas clínicas médicas.
Por tratar-se de uma pesquisa metodológica, o detalhamento de cada fase
se deu no capítulo a seguir, com a utilização de representação gráfica acerca de
cada uma, com os elementos que significam o movimento no percurso e a sua
respectiva descrição. Assim, neste caminho é também apresentada a análise dos
dados referente ao perfil dos participantes e de sua escolha no que se refere à
prioridade dos indicadores.
4.5 Análise dos dados
A análise dos dados é o momento em que se devem estabelecer
articulações entre o conteúdo encontrado como resultado da pesquisa e a
fundamentação teórica do estudo, no sentido de atingir os objetivos com base nas
questões norteadoras. Nesse estudo foram obtidos dados através da questão
aberta e da questão fechada.
Após a coleta dos dados discursivos, inicia-se a análise dos mesmos
utilizando a seguinte estratégia: preparação e descrição do material bruto, ou
seja, consiste na transcrição das entrevistas na íntegra. Depois, a redução dos
dados, na qual os dados são agrupados de acordo com os pontos de
convergência. A seguir, o processo de codificação, que consiste na atribuição de
categorias a partes dos discursos bem circunscritas, que apresentam unidades
conceituais69. Da análise dos dados encontrados de forma estruturada, emergiu o
perfil dos participantes e suas escolhas no que se refere à prioridade dos
indicadores nas clínicas médicas. Enfatizando que foi realizada a tabulação dos
dados obtidos, o que possibilitou a sua interpretação.
4.6 Aspectos éticos da pesquisa
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de ética e Pesquisa do Hospital
Universitário, em 15/11/2013, sob o parecer nº 458.862, registro CAAE:
21758113.9.0000.5243, de acordo com a Resolução nº 466/2012.
A coleta de dados iniciou-se após assinatura do TCLE pelos participantes
da pesquisa (Apêndice 1), após esclarecimentos quanto aos objetivos, à garantia
do seu anonimato, à participação voluntária e autorização do uso de gravador de
45
áudio.
Ao término da pesquisa os conteúdos referentes às entrevistas serão
armazenados em arquivo, de modo seguro e sigiloso por cinco anos e após este
período serão destruídos.
46
5. O MOVIMENTO DA PESQUISA NAS CINCO FASES DO
PERCURSO METODOLÓGICO
5.1 Revisão bibliográfica
Figura 1. Fluxograma de apresentação das etapas que sucederam a revisão bibliográfica. Niterói, RJ, 2013
Fonte: Pinto VRS, 2014
A busca bibliográfica para este estudo teve por objetivo identificar a
produção científica sobre gestão e avaliação da qualidade na assistência de
enfermagem, baseada em indicadores de qualidade gerados por um sistema
informatizado, tendo como questão de pesquisa: a utilização de uma ferramenta
computacional para geração de indicadores de qualidade pode auxiliar a gerência
na avaliação da qualidade da assistência?
Os descritores utilizados foram: indicadores de qualidade em assistência à
saúde, gestão de qualidade total, processos de enfermagem e sistemas de
informação em saúde. A busca ocorreu através do cruzamento entre dois
descritores por vez, utilizando o operador booleano AND, sendo mantido
constante o descritor indicadores de qualidade em assistência à saúde. Realizou-
se a seleção dos artigos na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS/BIREME) nas
bases de dados MEDLINE e LILACS, nos meses de maio e junho de 2013.
Estabelecemos como critério de inclusão: artigos publicados nos últimos
dez anos (2003 a 2013), nos idiomas português, espanhol e inglês, indexados nas
Pesquisa
bibliográfica
Questão de
pesquisa
Identificação
de produção científica
Manual
NAGEH
Sistema
informatizado;Avaliação;
Qualidade;
Indicadores
Indicadores
assistenciais NAGEH
Fundamentação
teórica do estudo
47
bases de dados acima mencionadas. E definimos como critério de exclusão:
monografias e relatórios de pesquisa, artigos que não estivessem disponibilizados
on-line no formato completo e os repetidos.
Através destas pesquisas nas bases de dados, MEDLINE e LILACS, com o
cruzamento dos descritores indicadores da qualidade em assistência à saúde e
gestão da qualidade total foram encontrados 961 artigos; com o cruzamento dos
descritores indicadores da qualidade em saúde e processos de enfermagem,
encontramos 221 artigos; e com o cruzamento dos descritores indicadores da
qualidade em saúde e sistemas de informação em saúde, encontramos 349
artigos.
Com a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão mencionados acima,
os artigos ficaram reduzidos a 93, no primeiro cruzamento de descritores; 56, no
segundo cruzamento; e a 71, no terceiro cruzamento.
A partir das leituras dos resumos e textos encontrados, foram selecionados
18 artigos, conforme ilustra o fluxograma abaixo.
48
Figura 2. Fluxograma ilustrativo da etapa de revisão bibliográfica. Niterói, RJ, 2013
Fonte: Pinto VRS, 2014
Ao analisar os 18 textos selecionados na busca bibliográfica, sintetizados
em um quadro analítico (Apêndice 2), podemos afirmar que os autores concordam
que, nos dias atuais, a utilização de recursos computacionais que permitem
operacionalizar a implantação de um sistema de informação é de suma
importância para qualificar os processos de trabalho, implicando na melhoria da
gestão da qualidade da assistência prestada ao paciente.
Alguns artigos evidenciam as vantagens que os sistemas de informações
podem proporcionar à gestão do trabalho, tanto na área administrativa como na
assistencial, através do monitoramento dos processos e avaliação das ações.
Tornando-se, dessa forma, uma ferramenta de apoio com o objetivo de melhorar
e promover a qualidade da assistência.
GESTÃO DA QUALIDADE
TOTAL
SISTEMAS DE
INFORMAÇÃO EM SAÚDE
961 ARTIGOS 349 ARTIGOS
93 71
5 10
BVS / BIREME
INDICADORES DE QUALIDADE EM SAÚDE
AND
PROCESSOS DE
ENFERMAGEM
221 ARTIGOS
APLICAÇÃO DOS CRITÉRIOS DE INCLUSÃO/ EXCLUSÃO
56
ESTUDOS SELECIONADOS
3
18 TEXTOS SELECIONADOS
49
Desta forma, a fundamentação teórica do estudo foi construída a partir dos
conteúdos dos artigos selecionados nesta busca bibliográfica. Entretanto, para
melhor apropriação de conceitos aplicados, foram utilizados livros, como também
o Manual de Indicadores de Enfermagem NAGEH, que apresenta as fichas
técnicas detalhadas de indicadores de enfermagem, que são relacionados a
aspectos assistenciais e à gestão de pessoas.
5.2 Entrevista com os participantes e organização dos dados
Figura 3. Fluxograma ilustrativo da etapa do processo de coleta de dados/pesquisa.
Niterói, RJ, 2013
Fonte: Pinto VRS, 2014
A coleta de dados iniciou-se após aprovação do projeto de pesquisa pelo
Comitê de Ética e foi realizada através de encontros com cada enfermeiro, após
contato prévio, para que pudéssemos marcar dia e horário mais adequados para
as entrevistas. Os encontros aconteceram nas dependências do hospital, em local
reservado, nos meses de março a abril de 2014. Cada entrevista durou em média
de vinte a trinta minutos, sendo entrevistados 14 enfermeiros.
Foi utilizada como técnica de coleta de dados a entrevista semiestruturada,
sendo desenvolvida com base em um roteiro (Apêndice 3), previamente
elaborado.
A entrevista semiestruturada é uma técnica de coleta de dados que tem
foco em um objetivo, e é indicada para estudar um fenômeno com uma população
Coleta de
dados/
pesquisa
Entrevista
semiestruturada
Perf il dos
participantes
Questão
aberta
Questão
fechada
Escolha livre
dos
indicadores
Escolha de 03
indicadores
de acordo
Manual
NAGEH
Organização
dos
dados
coletados
Leitura da
questão
aberta
Tabulação
dos dados
questão
aberta e
fechada
50
específica: grupo de professoras, de alunos, de enfermeiras63.
As entrevistas iniciaram-se com uma breve exposição do projeto de
pesquisa, depois foi realizada uma explicação sobre a avaliação da assistência de
enfermagem utilizando indicadores de qualidade, com a apresentação, por
escrito, da definição de indicadores de qualidade.
O roteiro desenvolvido para a entrevista foi constituído de três partes. A
primeira parte refere-se ao perfil dos participantes, em que eles responderam
perguntas que geraram dados de identificação e informações sobre o tempo de
formação e exercício profissional, tempo de experiência com uso de indicadores
de qualidade, tempo de atuação na instituição, e nível de qualificação profissional.
A segunda parte foi constituída por uma questão aberta que gerou um
relato verbal, sendo utilizado, neste momento, o gravador, devidamente
autorizado pelos sujeitos.
A terceira parte foi constituída por uma questão fechada, na qual
evidenciou quais os indicadores do Manual NAGEH são prioritários para a clínica
médica na ótica dos enfermeiros. Assim, os indicadores do manual foram
apresentados, listados em uma tabela (Apêndice 4), e foi solicitado aos sujeitos
participantes que atribuíssem um grau de prioridade a esses indicadores, e que
fosse justificada de forma livre e escrita, a escolha dos três com maior prioridade.
Após as entrevistas passou-se para o momento de organizar os dados
obtidos. Para a organização dos relatos das entrevistas, os registros foram
mantidos em ordem cronológica, através do nº e data da entrevista. Após a
transcrição de cada entrevista, foi realizada uma leitura flutuante de todo material
transcrito, no sentido de deixá-lo preparado para iniciar a fase de análise.
51
5.3 Análise dos dados e resultados
Figura 4. Fluxograma ilustrativo do processo de análise dos dados da pesquisa. Niterói, RJ, 2014
Fonte: Pinto VRS, 2014
A análise dos dados foi realizada por etapas, conforme fluxograma acima,
para definir os indicadores a serem medidos na ferramenta computacional,
pautados na experiência profissional dos enfermeiros dessas clínicas. Inicia com
leitura criteriosa desse material, com intuito de saber quais seriam os três
indicadores de qualidade da assistência de enfermagem, na ótica dos
enfermeiros, que poderiam ser medidos e controlados na clínica médica, de modo
a contribuir com a melhoria da assistência de enfermagem.
A quantidade de três indicadores definidos inicialmente para teste da
ferramenta fundamenta-se na afirmativa de que é melhor ter poucos indicadores e
acompanhá-los, do que ter muitos, exigindo processos muito complexos para
aferi-los70.
Também foi possível estabelecer, neste movimento de análise, os
indicadores do manual NAGEH que os enfermeiros consideram prioritários para
serem utilizados na clínica médica, incluídos na ferramenta computacional. Essa
fase será detalhada nos itens a seguir.
Análise dos
dados e Resultados
Perfil dos participantes
Indicadores
propostos pelos participantes
Indicadores do
Manual NAGEH por grau de
prioridade
Cruzamento dos
indicadores propostos pelos
participantes de
forma livre com os do Manual NAGEH,
escolhidos por grau de prioridade
Definição de
três indicadores
para a planilha
52
5.3.1 Perfil dos participantes
Dos 14 enfermeiros que participaram desta pesquisa, todos possuem
vínculo de servidor estatutário; três são do sexo masculino, o que mostra uma
predominância do sexo feminino, característica dessa classe de profissionais já
comprovada.
Em relação à idade temos um equilíbrio, pois todas as faixas etárias
estabelecidas nesta pesquisa estão contempladas, sendo que a faixa etária
predominante é a faixa de 41 a 45 anos.
Os enfermeiros trabalham por turnos, sendo que três estão no turno
matutino, de 7 horas às 13 horas; seis no plantão diurno, de 7 horas às 19 horas;
e cinco no plantão noturno, de 19 horas às 7 horas. Quanto ao perfil profissional,
nove possuem especialização, dois são mestres e três estão cursando o
mestrado. A análise identificou que apenas um enfermeiro é formado há menos
de cinco anos, todos os outros possuem mais de cinco anos de formados e sete
atuam na instituição há menos de seis anos.
No que tange à experiência de já ter trabalhado com indicador, somente
um informa e relata experiência efetiva com indicadores, seis nunca trabalharam e
sete informam que trabalham ou já trabalharam, mas possuem pouca experiência.
Desse panorama, percebemos que as clínicas médicas apresentam uma
pequena renovação no quadro de servidores enfermeiros, com a presença de
enfermeiros mais novos e com pouco tempo na instituição, visto que duas
enfermeiras tem um ano na instituição e duas com menos de um ano, dois com
mais de vinte anos e oito entre três e quinze anos.
A maioria dos participantes não tem experiência, ou tem pouca, na
avaliação da assistência de enfermagem utilizando indicadores de processos de
enfermagem, mas possuem conhecimento sobre os temas indicadores e
segurança do paciente, como ficou evidente no discurso dos enfermeiros durante
a entrevista.
53
Quadro 1. Perfil dos enfermeiros participantes da pesquisa. Niterói, RJ, 2014
Sexo Feminino 11
Masculino 3
Faixa etária
<30 anos 1
31 a 35 anos 3
36 a 40 anos 2
41 a 45 anos 4
46 a 50 anos 2
> 50 anos 2
Turno de trabalho
Matutino 3
Plantão diurno 6
Plantão noturno 5
Titulação acadêmica
Especialização 9
Cursando mestrado 3
Mestrado 2
Tempo de formação profissional
< 5 anos 1
5 a 10 anos 4
11 a 15 a nos 3
16 a 20 anos 3
21 a 25 anos 1
26 a 30 anos 1
>30 anos 1
Tempo de atuação na instituição
< 1 ano 2
1 ano 2
2 a 5 anos 2
6 a 9 anos 1
10 anos 2
11 a 15 anos 3
21 a 25 anos 1
26 a 30 anos 1
Tempo de experiência com uso de indicadores
Não tem experiência 6
1 ano 2
2 anos 1
4 anos 1
5 anos 1
06 a 10 anos 3 Fonte: Pinto VRS, 2014
54
5.3.2 Indicadores propostos pelos enfermeiros
Os dados obtidos com a entrevista evidenciaram os indicadores que
poderiam ser elaborados, medidos e controlados na clínica de acordo com a visão
dos enfermeiros. E possibilitou o registro de outras informações e impressões
acerca do trabalho e da gestão do cuidado desenvolvida nas clínicas, como a
evidência de que a qualidade do cuidado decorre da avaliação das dimensões
estrutura, processo e resultado, como preconizado por Donabedian47.
No início das entrevistas, os enfermeiros deixam as suas impressões sobre
a avaliação da assistência através de indicadores de qualidade. Alguns se
mostram céticos, e alguns concordam que é importante o envolvimento de todos
com o trabalho com indicadores, para que se consiga ir em frente e possamos
avaliar a assistência de enfermagem prestada nas clínicas.
[...] eu não vejo como fazer aqui, tenho experiência no outro trabalho. Não é fácil na hora que você vai aplicar. O grande problema é esse envolvimento, primeiro tem que abraçar a ideia, e mesmo que ele abrace, se não tiver envolvimento... (entrevista 12)
[...] falar em indicadores, tem que sentar, pensar, tem que olhar pra planilha, analisar números, confrontar esses números com a assistência, trazer esses números de volta, repensar estratégias de mexer essa assistência, confrontar os profissionais que não se ajustam a esse trabalho, repensar estrategicamente como você vai trabalhar esses números, com esses profissionais. (entrevista 03)
[...] você tem que ter algum tipo de motivação que não está somente ligada à gestão maior, que é importante sim, mas uma motivação em você produzir alguma coisa de qualidade no trabalho que você está executando, se comprometer com isso, então esse trabalho precisa ser feito a médio e longo prazo, juntos com esses enfermeiros. No sentido de mostrar a eles a importância do trabalho para a assistência, mas também para eles, em termos de novidade. (entrevista 03)
Neste sentido, autores afirmam que é essencial o envolvimento dos
profissionais da instituição, e o conceito de qualidade deve estar incorporado na
missão da instituição e na vontade política dos profissionais que nela atuam12-45.
E a participação destes na definição do que se quer medir e o porquê medir, de
acordo com os princípios da qualidade, é essencial71. É ressaltada, a importância
de conscientização de toda a equipe de saúde quanto ao valor das ações, que o
cuidar é a essência da profissão de enfermagem, e o comprometimento, a
cooperação e a dedicação dessas equipes deverão levar a melhoria contínua da
assistência49.
55
No entanto, a maioria dos entrevistados relacionou os indicadores que
consideravam importantes com as interferências das dimensões estrutura e
processos na assistência prestada, como recursos humanos, área física e o tipo
de paciente atendido na clínica médica.
Com o foco da qualidade no gerenciamento de recursos humanos, a falta
de pessoal, o absenteísmo, assim como a rotatividade deles, é percebido pelos
enfermeiros como mais um problema gerencial72.
Nesta perspectiva, foram destacados os trechos das entrevistas que
demonstraram que os enfermeiros percebem as dificuldades da realidade atual do
hospital e chamam a atenção para a falta de recursos humanos:
[...] o recurso humano profissional é deficitário para que eles possam fazer, na verdade, a assistência mais adequada. (entrevista 01)
[...] lembro do paciente do leito seis, pra mobilizar, ele só tinha dificuldade com as pernas, mas eu sozinha, e eu não sou pequenininha, eu não conseguia, ele era pesado e não era gordo, só pesado, isto reflete também essa questão de quantitativo de pessoal. (entrevista 02)
[...] eu acho que reflete a questão até do quantitativo de pessoal para a gente estar podendo argumentar com isso junto à gerência e à direção do hospital. (entrevista 02)
[...] a gente não tem um grupo fixo, só as enfermeiras são fixas, tendo que treinar, retreinar, treinar e retreinar e isso acaba sendo muito auê, e agora, então, que o pessoal está faltando, fim do contrato, é pouca gente prá muita coisa. O pessoal trabalha com um sistema de contrato que muda a cada dois anos. (entrevista 04)
[...] o número de funcionários, ainda mais agora que estamos em um processo de transição. Então a gente depende da mão de obra, depende de cálculo de pessoal, realmente é uma clínica em que ficam pacientes graves, que necessitam de cuidados integrais, necessita do técnico o tempo todo vigiando. (entrevista 07)
[...] a falta de profissionais; às vezes o número de funcionários não é suficiente, tem falta, que prejudicam a assistência. (entrevista 08)
[...] é que a gente tem uma constante renovação, né? E isso leva a um recomeço, e este recomeço, reiniciar o aprendizado, potencializa as falhas (entrevista 11)
[...] a busca constante pela qualidade, se não tiver investimento tanto financeiro como de pessoal, se não tiver pessoal. (entrevista 13)
Quanto à estrutura, ficam evidenciados os problemas relativos à área
física, que mostram que os estabelecimentos de saúde necessitam de
reestruturação das normas das instalações físicas de segurança e cuidado ao
paciente e colaborador54. O Governo Federal atua quando publica, em nível
nacional, as normas, portarias e Resoluções da Diretoria Colegiada (RDC)
56
relativas a este tema, através de auditorias e ações da Vigilância Sanitária.
Quanto à estrutura física os enfermeiros apontaram:
[...] a própria estrutura física aqui deve ser levada em consideração, que interfere na qualidade da assistência, pela não visualização do paciente no momento mais imediato, você não é multipresente. (entrevista 11)
[...] as enfermarias foram adequadas parcialmente para atender esses pacientes, gera um grande estresse, e em alguns momentos uma assistência que poderia ser de alta qualidade, de excelência em um hospital universitário, fica prejudicada por essa deficiência de espaço (entrevista 11)
[...] porque a estrutura da unidade não permite que você tenha uma visão no todo, então é uma enfermaria que você só vai ver se entrar, você não olha pra enfermaria e tá todo mundo ali, são divididas, é péssimo para você fazer um controle. (entrevista 04)
[...] eu tive que arrastar a cama do paciente, tive que tirar a poltrona, onde caberia quatro pacientes eu tenho cinco camas, com camas encostadas na parede, tinha que ter acesso ao paciente. (entrevista 13)
Neste movimento de análise, no qual as dificuldades de pessoal e estrutura
física foram evidenciadas, foi possível identificar nas falas dos enfermeiros os
indicadores que eles consideram prioritários para avaliar a assistência de
enfermagem nas clínicas médicas. Neste momento os enfermeiros elencaram 16
indicadores relacionados com a estrutura, processos e resultados; como
apresentado no quadro a seguir:
Quadro 2. Indicadores citados pelos enfermeiros de forma livre que avaliam a qualidade da assistência. Niterói, RJ, 2014
Indicadores Nº enfermeiros
1. Risco de queda 12 2. Úlcera de pressão 11
3. Flebite 06 4. Perda de sonda nasoenteral 04
5. Tempo de acesso venoso 04
6. Nº de funcionários de plantão 04 7. Erro de medicação 02
8. Administração correta de medicação 02 09. Efeitos adversos relacionados à medicação e hemoderivados 02
10. Incidência de lesão de pele 01 11. Tempo de acesso venoso 01
12. Nº de aceitação da dieta 01 13. Infecção por cateter vesical 01
14. Nº de pacientes com precaução de contato 01 15. Tempo de permanência de sonda vesical 01
16. Nº de pacientes graves na enfermaria 01 Fonte: Pinto VRS, 2014
57
Analisando o quadro acima, verificamos que os três indicadores mais
citados e considerados prioritários para a clínica médica foram: o risco de queda,
úlcera por pressão e incidência de flebite.
No que tange à úlcera por pressão, os entrevistados relacionaram a
importância desse indicador com o perfil dos pacientes internados na clínica
médica: acamados, idosos, debilitados. Os trechos das entrevistas a seguir
mostram essa preferência.
[...] Mas tem a questão da úlcera, que é superimportante, é um reflexo, quando sobe aqui é um reflexo de que a clínica fica mais pesada. (entrevista 02)
[...] acho que devido a permanência de pacientes idosos na enfermaria, associada à possibilidade pela patologia, a idade, correlacionando a impossibilidade de se mobilizar de forma correta, levantar da cama, caminhar. (entrevista 01)
[...] ela dá uma avaliação tanto da qualidade da assistência de enfermagem, quanto de diferentes cuidados, e principalmente a qualidade da assistência que é prestada pela enfermagem fora daquilo que está prescrito (entrevista 04)
[...] úlcera de pressão, porque inclusive até utilizamos a escala de Braden, esse indicador é muito importante, apesar disso a gente já anda trabalhando, inclusive até muitas úlceras já foram fechadas, né, por conta dessa preocupação, desse empenho. (entrevista 05)
[...] incidência de paciente com úlcera por pressão, aí poderia relacionar com mudança de decúbito. (entrevista 07)
[...] úlcera de pressão pelas características de nossa clínica, idosos, acamados, debilitados, pacientes neurológicos, desnutridos, com fatores de riscos para o desenvolvimento da úlcera, (entrevista 08)
[...] eu acho também controle de úlcera, aqui não é tão implementada, mas tem, né, escala de Braden. Aqui tem, agora tá até bem, mas tem um perfil de pacientes acamados (entrevista 09)
[...] outro ponto interessante é a prevenção de úlceras por pressão, evitar que o paciente apareça com úlceras, mantê-lo com a pele mais íntegra possível, para não piorar o quadro geral do paciente, evoluir para uma sepse, este é um outro ponto. (entrevista 10)
[...] eu acho que o primeiro, que já está em prática aqui, que é a escala de Braden, que é avaliar o risco de úlcera de pressão. A gente estava dando continuidade, está meio disperso, eu acho que é a primeira. (entrevista 12)
[...] úlcera por pressão, eu acho muito para nossa realidade, eu acho que um indicador que vai ser difícil de colocar em prática, de repente que seja mais fácil de você mensurar, não é uma coisa que acontece toda hora. (entrevista 13)
O uso do indicador incidência de úlcera por pressão possibilita a
identificação das áreas e pacientes com maior risco, propiciam orientações de
58
medidas de intervenção para inibir o desenvolvimento das úlceras durante a
internação e, dessa forma, podem subsidiar o processo de gestão e avaliação das
ações de enfermagem, voltados para os pacientes que apresentam risco. Quando
o indicador aponta níveis baixos de incidência de úlceras por pressão podemos
associar que o cuidado de enfermagem é bom12.
Queda do Paciente:
[...] este indicador é importante pelo perfil dos pacientes internados na clínica médica, diversas patologias, diversas especialidades, pacientes idosos. (entrevista 01)
[...] por uma característica da clientela, muito idoso, a gente percebe que alguns até querem e vão ter autonomia para sair do banheiro, do banho. Acontece, não muito no leito, acontece fora, que é a mesma coisa. (entrevista 02)
[...] o indicador de queda nem sempre está relacionado à questão da idade do paciente, mas muito ao estado geral desse paciente, tanto pode ser paciente idoso, jovem ou adulto, esse indicador exige uma avaliação do estado físico, mas uma avaliação que exige que o enfermeiro vá a beira do leito, converse com o paciente, sinta subjetivamente, perceba o nível de consciência, para, a partir daí, traçar um diagnóstico em relação à possibilidade ou não de queda, portanto, um diagnóstico que é feito no contato direto com esse paciente. (entrevista 03)
[...] a gente tem pacientes cardiológicos, quase todos fazem uso de diuréticos, e aí o banheiro é longe, levantam a noite correndo, apressado para urinar, aí nisso acabam tendo o risco de cair, existe um grande número de doentes que fazem uso de medicações controladas: rivotril, aminoptilina e aí de manhã tá sempre sonolento, e pela questão da idade mesmo. Os pacientes com síndrome demencial, se a gente der mole e deixar a grade abaixada, ele levanta do leito e acaba caindo. (entrevista 04)
[...] os funcionários teriam mais cuidados evitando que eles passassem por isso. Visto que fatos como esse, não são notificados, ou são subnotificados. (entrevista 05)
[...] risco de queda, existem muitos pacientes idosos, com risco de queda. (entrevista 08)
[...] Paciente com perfil idoso, né, nem sempre deambula efetivamente, com alteração de marcha, se a gente não fica de olho, realmente caem, sem falar do delírio, pertinente por conta da faixa etária, nem sempre fica com acompanhante. (entrevista 09)
[...] eu acho, assim, o risco em relação à segurança dos pacientes. É o risco de queda de acidentes, é, assim, a gente tem pacientes com dificuldade de deambulação, geralmente, assim, acontece algumas vezes, e a gente não notifica, sabe, com o rigor que deveria ser, da minha parte eu procuro deixar registrado no prontuário. (entrevista 12)
No caso de queda de pacientes, a análise dos resultados desse indicador
permite a identificação das áreas e dos grupos com maior risco e mostram a
necessidade de investimento nas medidas preventivas e de monitoramento para
59
minimizar o problema12.
Flebite:
O uso desse indicador é legitimado através do grande número de acessos
vasculares realizados diariamente nos serviços de saúde, e o grande potencial de
risco para complicações sistêmicas, com avanço para sequelas, podendo
ocasionar a morte. De acordo com estudiosos pode ser considerada tanto como
um evento adverso, levando em consideração seus riscos, ou como um erro, caso
de uma flebite química, pois podem ser evitados2.
[...] a questão de infecção por flebite. Pacientes ficam internados por um período muito longo, ficam com acesso vascular periférico durante um período extenso também. Acho que esse controle também vai melhorar o processo de trabalho e diminuir os riscos de infecção e a permanência do paciente na clínica médica. (entrevista 01)
[...] o indicador de flebite também fala diretamente de uma qualidade que normalmente não está prescrita, mas ela é da presença da enfermagem à beira do leito, nas vinte e quatro horas, observando esse acesso venoso periférico, independente desta programação que é feita pela enfermagem para 72 horas, troca do dispositivo e dos equipos, por exemplo, então, um paciente com flebite pode desenvolver na primeira, na segunda hora, como pode desenvolver em três dias, mas se não tiver uma atenção e apenas uma observação no momento que se vai fazer esta troca, a flebite já pode ter evoluído, com um complicador muito grande para a saúde desse paciente. (entrevista 03)
[...] flebite, aqui embora não seja muito frequente, mas a quantidade de antibióticos, enfim, podem causar flebite. (entrevista 08)
[...] a maioria tem medicações venosas, muitas vezes com medicação vesicante, irritativas, enfim. (entrevista 09)
Em todas as entrevistas pudemos observar uma preocupação dos
enfermeiros com a segurança dos pacientes, pois, sempre que podiam,
relacionavam o indicador com infecção hospitalar, risco de queda, eventos
adversos, erros de medicação relacionados à prescrição médica, à distribuição da
medicação, letra do médico, erro de dosagem e erro de administração desse
medicamento, necessidade de treinamento, alta rotatividade de funcionários do
processo celetista, a característica da clínica de ter prescrições com muitos
antibióticos. Sendo o indicador erro de medicação citado algumas vezes.
Como o desenvolvimento das atividades relacionadas ao controle e
garantia de uma assistência segura ainda não está bem estabelecido, a equipe de
enfermagem não tem a cultura de notificação dos eventos, e entendem a
60
notificação de ocorrência e as não conformidades como uma punição e não como
um instrumento de melhoria73.
[...] eu acho assim, o risco em relação à segurança dos pacientes. É o risco de queda de acidentes, a gente tem pacientes com dificuldade de deambulação, geralmente acontece algumas vezes, e a gente não notifica, sabe, com o rigor que deveria ser, da minha parte eu procuro deixar registrado no prontuário. (entrevista 12)
[...] Outro indicador muito importante que estou lembrando agora é sobre vigilância de efeitos adversos a medicações e hemoderivados, que não é feito aqui com tanto empenho, é também muito importante, mas nem sempre você vai saber se é realmente efeito adverso, resta sempre aquela dúvida, às vezes fica claro, mas às vezes não. (entrevista 05)
Estudos afirmam a importância de se viabilizar e disponibilizar a notificação
desses eventos adequadamente, de forma simples e assegurando a
confiabilidade das informações, de preferência através de um sistema
informatizado12.
Após este movimento de reflexão, os enfermeiros identificaram através do
instrumento desta pesquisa (Apêndice 5) quais os indicadores do Manual NAGEH
poderiam ser elaborados, medidos e controlados na clínica médica, sinalizando o
grau de prioridade estabelecido. O quadro abaixo apresenta os três indicadores
considerados prioritários pelos enfermeiros da clínica médica a partir dos
indicadores deste manual.
Quadro 3. Indicadores do manual NAGEH mais relacionados por grau de prioridade pelos participantes da pesquisa. Niterói, RJ, 2014
Indicadores Nº de enfermeiros Grau de prioridade
Incidência de Úlcera por pressão 10 Grau muito alto
3 Grau alto
Incidência de Flebite 9 Grau muito alto
3 Grau alto
Incidência de Risco de queda 8 Grau muito alto
4 Grau alto Fonte: Pinto VRS, 2014
61
Quadro 4. Justificativas dos enfermeiros ao escolherem os indicadores do Manual NAGEH. Niterói, RJ, 2014
INDICADOR INCIDÊNCIA DE ÚLCERA POR PRESSÃO
JUSTIFICATIVAS
Evidencia a dificuldade com pessoal, qualitativamente e quantitativamente (Entrevista 02) Grande número de pacientes acamados (Entrevista 04) Os pacientes acamados ficam internados por tempo prolongado (Entrevista 05) Diminuir risco de infecção relacionado a lesões, assim como tempo de internação do paciente (Entrevista 07) Pacientes idosos, desnutridos, oncológicos (Entrevista 08) Elevado índice de pacientes acamados (Entrevista 09) Perfil (idade, patologia, tempo de permanência (Entrevista 11 e 14) Melhoramos muito depois que fizemos a escala de Braden, é necessária uma continuidade mais rigorosa (Entrevista 12) Pacientes com longo tempo de internação, idosos, desnutridos e ou acometimento renal (Entrevista 14)
INDICADOR INCIDÊNCIA DE QUEDA
JUSTIFICATIVAS
Devido a inúmeras patologias correlacionadas à idade e indevida estrutura física (Entrevista 01) Violência que pode ser evitada (Entrevista 03) Grande número de idosos / uso de alguns medicamentos que aumentam o risco de queda (Entrevista 04) Para evitar danos a saúde (Entrevista 05) Pelas características da clientela (idade, patologia), apresentam risco maior de queda (Entrevista 08) Paciente idoso ou muito debilitado, problemas neurológicos (Entrevista 10) Estrutura física, enfermaria (Entrevista 11) Pacientes desorientados e ou idosos (Entrevista 14)
INDICADOR INCIDÊNCIA DE FLEBITE
JUSTIFICATIVAS
Por tempo prolongado de permanência do paciente e o uso de antibiótico (Entrevista 01) Agressão. Violência que pode ser evitada (Entrevista 03) Diminuir infecção hospitalar relacionada a dispositivo de medicação (Entrevista 07) Pacientes idosos, administração de medicamentos vesicantes (Entrevista 08) Uso elevado de medicações venosas, inclusive vesicantes (Entrevista 09) Muitos pacientes com acesso em uso constante de medicações (Entrevista 14)
Fonte: Pinto VRS, 2014
Ressaltamos que os indicadores propostos pelos enfermeiros, de forma
livre, foram coincidentes com aqueles indicados por eles, quando da solicitação
62
da escolha baseada no Manual NAGEH, apresentados na questão fechada.
5.3.3 Definição dos indicadores para a ferramenta
Ao compararmos os indicadores propostos livremente pelos enfermeiros com
os dados obtidos com os indicadores escolhidos do Manual NAGEH, verificamos
que os indicadores selecionados foram os mesmos, a saber:
Quadro 5. Comparativo dos indicadores obtidos pela livre proposição dos enfermeiros e os obtidos pelo grau de prioridade relacionados no Manual NAGEH. Niterói, RJ, 2014
LIVRE PROPOSIÇÃO DOS ENFERMEIROS
MANUAL NAGEH
INDICADORES Nº ENF INDICADORES Nº ENF / GRAU DE
PRIORIDADE
Risco de queda 12 Risco de queda
08 Enfermeiros com grau muito alto,
04 Enfermeiros com alto grau na questão fechada
Úlcera de pressão 11 Úlcera de pressão
10 enfermeiros com grau muito alto
03 enfermeiros com grau alto
Flebite 06 Flebite 09 enfermeiros grau muito alto 03 enfermeiros com grau alto
Fonte: Pinto VRS, 2014
De acordo com os enfermeiros das clínicas médicas, foram escolhidos os
indicadores que farão parte da planilha: incidência de risco de queda, de úlcera
por pressão e incidência de flebite.
No HUAP existe um padrão do impresso de indicadores de outra natureza,
usados em outras unidades do hospital, assim, utilizamos esse mesmo padrão
para as fichas técnicas dos indicadores aqui elencados; que serão apresentados
a seguir.
63
Figura 5. Ficha técnica do indicador incidência de queda de paciente do Hospital Universitário Antônio Pedro. Niterói, RJ, 2014
Observações:
Entende-se por queda um evento não intencional que resulta no
deslocamento do paciente para o chão ou para um nível mais baixo em relação à sua posição inicial.
Considerar avaliação de risco realizada em todos os pacientes internados de
acordo com escala padronizada na instituição.
Referências:
Compromisso com a qualidade hospitalar – CQH. Manual de
indicadores de enfermagem NAGEH/CQH. 2. ed. São Paulo:
APM/CREMESP, 2011 Fonte: HUAP, 2014
64
Figura 6. Ficha técnica do indicador incidência de úlcera por pressão. Niterói, RJ, 2014
Observações:
As UPP são definidas como uma lesão localizada na pele e/ou tecido no tecido ou estrutura subjacente, geralmente sobre uma proeminência óssea,
resultante de pressão isolada ou pressão combinada com fricção e/ou cisalhamento.
65
Número de casos novos de pacientes com UPP é o nº de pacientes novos
que apresentam UPP e não o nº de úlceras novas que esses mesmos pacientes possam apresentar
As escalas de risco servem para pontuar justamente o risco de uma
população e têm grande importância ao constituírem estratégias para diminuir a incidência de formação de UPP, por meio da priorização de pacientes e intervenções preventivas eficazes.
Referências:
Compromisso com a qualidade hospitalar – CQH. Manual de
indicadores de enfermagem NAGEH/CQH. 2. ed. São Paulo:
APM/CREMESP, 2011
Fonte: HUAP, 2014
66
Figura 7. Ficha técnica do indicador incidência de flebite. Niterói, RJ, 2014
Observações:
Flebite consiste em um processo inflamatório na parede da veia, associado ao eritema, com ou sem dor, edema, endurecimento do vaso ou cordão
fibroso palpável, com ou sem drenagem purulenta. Recomendação:
1- Inspecionar o local da inserção do cateter e a evolução dos sinais a cada seis horas e cada administração de medicação e/ou troca de soro.
2- Retirar o acesso venoso periférico imediatamente após a detecção de
sinais de processo inflamatório no local da punção.
67
Referências:
Compromisso com a qualidade hospitalar – CQH. Manual de
indicadores de enfermagem NAGEH/CQH. 2. ed. São Paulo:
APM/CREMESP, 2011
Fonte: HUAP, 2014
5.4 Estruturação da planilha/produto
Figura 8. Fluxograma representativo do processo de estruturação da planilha. Niterói, RJ, 2014
Fonte: Pinto VRS, 2014
Nesta fase, a estruturação da planilha foi construída utilizando o programa
Microsoft Office Excel®, versão 2010, que é um editor de planilhas produzido pela
Microsoft para computadores que utilizam o seu sistema operacional, Microsoft
Windows, além de computadores Macintosh da Apple Inc. e dispositivos móveis
como o Windows Phone, Android ou o IOS. Seus recursos incluem uma interface
intuitiva e a criação de capacitadas ferramentas de cálculo e de construção de
Estruturação daPlanilha
Indicadores Propostos
Construção do conjunto de planilhas em
Excel
Definição dos requisitos para colher os dados
ABA 1 (MÊS)Dados
registrados
pelos enfermeiros
plantonistas
Aplicação das fórmulas
matemáticas para
estabelecer médias
Aplicação dos resultados dos cálculos das
médias nas fórmulas dos
indicadores
ABA 2 (ANO)Resultado média mês dos dados
básicos
ABA 3 (ÍNDICE)Resultados dos
índices dos
indicadores com as metas.
Relatório e Gráficos
Ferramenta computacional para
teste
ABA 4(GRÁFICO)
Consolidação
em forma de gráficos
68
gráficos. O Excel é um dos mais populares aplicativos de computador até hoje. É,
com grande vantagem, o aplicativo de planilha eletrônica dominante, disponível
para essas plataformas e o tem sido, desde a versão 5 de 1993, com a sua
inclusão como parte do Microsoft Office74.
Neste estudo, a ferramenta computacional está constituída de um conjunto
de planilhas, composto de três abas, cada uma com sua função precípua, que foi
construída com o intuito de facilitar a discriminação perceptiva dos dados e, dessa
forma, otimizar sua operabilidade nas situações de trabalho. Com a ferramenta
evita-se que os dados colhidos tenham significados com marcas de
individualidade de cada enfermeiro, já que é um instrumento de uso comum. O
modo de registro é único, sem alternativas para estilos pessoais. O conteúdo dos
indicadores permite compreender a função que essas anotações assumem no
contexto de atividades dos enfermeiros64.
Figura 9. Visão da tela da planilha de coleta de dados do arquivo Excel. Niterói, RJ, 2014
Fonte: Pinto VRS, 2014
Aba Mês Aba Ano Aba Índice
Aba Gráfico
69
A ferramenta computacional tem como estabelecer uma medição
sistemática para analisar os dados coletados e buscar identificar a origem do
desvio e preparar um plano de ação para correção do desvio. O sistema de
monitoramento permitirá o processo de avaliação, a comparação entre serviços,
setores, instituições e poderá estabelecer metas de melhoria e objetivar a sua
realização.
A utilização da ferramenta se dá quando selecionamos as abas da
esquerda, na parte inferior, identificadas com o nome dos meses, no total de
doze, uma para cada mês do ano. Estas abas “mês” são utilizadas para a coleta
dos dados com o registro dos dados pelos enfermeiros plantonistas.
5.4.1 Aba 1: Aba “mês” de coleta de dados identificada pelos meses do ano
Figura 10. ABA MÊS da planilha de coleta de dados do arquivo Excel. Niterói, RJ, 2014
Fonte: Pinto VRS, 2014
SETOR PLANILHA DE COLETA DE DADOS PARA CÁLCULO DE INDICADORES ASSISTENCIAIS
CMM HUAP
Nº DE LEITOS: JUNHO
20 2014
DIAS / PLANTÃO
<--------------------------------->
REFERÊNCIAS
1 2 3 ..... 28 29 30 31TOTAL
MÊS
MÉDIA
DIA
DIAS
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN 30
Nº de pacientes internados 15 14 13 14 17 17 ... ... 19 19 19 19 19 19 521 17,4 JUNHO
Nº de pacientes acamados 5 5 4 4 4 4 ... ... 7 7 7 7 7 6 158 5,3ESD
ESN
Nº de integrantes equipe de
Enf.5 4 5 4 6 3 ... ... 5 4 5 4 6 6 138,0 4,6
5,20
4.00
Nº de paciente com cateter
venoso periférico no plantão5 5 4 4 5 5 ... ... 9 9 10 10 10 11 250 8,33
Nº de aparecimento casos
novos de Flebite no plantão0 1 0 1 0 0 ... ... 0 1 0 1 0 1 8 0,27
Nº de quedas de pacientes 0 0 0 0 0 0 ... ... 0 0 0 0 0 0 0 0,00
Queda do leito / Maca 0 0 0 0 0 0 ... ... 0 0 0 0 0 0 0
Queda no Banheiro 0 0 0 0 0 0 ... ... 0 0 0 0 0 0 0
Queda na Enfermaria/
Corredor0 0 0 0 0 0 ... ... 0 0 0 0 0 0 0
Outros 0 0 0 0 0 0 ... ... 0 0 0 0 0 0 0
Nº de aparecimento de
casos novos de paciente
com Úlcera por pressão
(UPP)
0 0 0 0 0 0 ... ... 0 0 0 0 0 0 0 0,00
Nº de pacientes admitidos
com UPP0 0 0 0 0 0 ... ... 0 0 0 0 1 0 1 0,03
Nº de pacientes expostos ao
risco de adquirir UPP0 0,00
OBS: Não preencher linha/colunas cinza.
70
Nesta aba da planilha temos a descrição de todos os dados que devem ser
coletados no final de cada plantão, que se apresentam através de linhas da
coluna referências.
A planilha é constituída de células, que constam o número de dias do mês
correspondente. São duas colunas para cada dia, divididos para registro dos dois
plantões (SD, SN).
No término dos dias do mês, na primeira coluna (Total mês), há a
consolidação dos dados no mês, com o Total, calculado com fórmula específica
para cada tipo de registro (cada linha). E, na segunda coluna (Média Dia), há a
consolidação dos dados no mês, com a Média, calculada com fórmula específica
para cada tipo de registro (cada linha).
A coluna denominada Referências traz diversos aspectos relacionados ao
processo de trabalho de enfermagem, com enfoque assistencial, que são os
elementos que constituem as fórmulas para calcular os três indicadores
focalizados na planilha. Logo, para calcular os indicadores propostos,
necessitamos desses dados que serão transformados em informação, gerando
um valor numérico, ao qual se atribui um significado.
Cada indicador proposto foi analisado com a aplicação dos quesitos da
ficha técnica, e verificados se poderiam ser medidos, isto é, se teríamos os dados
para aplicar na fórmula do indicador proposto. Neste movimento, foi observado
que o indicador incidência de úlcera de pressão, não poderá ser medido neste
momento, pois, não possui um dos atributos52 exigidos para ser aceito e definido
como bom: disponibilidade/mensurabilidade, ou seja, facilidade de obtenção dos
dados para cálculo do indicador; o dado necessário para compor o denominador
da fórmula: número de pacientes expostos ao risco de adquirir úlcera. Para a
coleta desse dado, o enfermeiro precisa utilizar e aplicar a escala de Braden, na
avaliação diária dos pacientes internados nas clínicas, o que ainda não está
implantado no hospital.
Por esta razão, o último item da coluna Referências da ABA 1 e 2, Nº de
pacientes expostos ao risco de adquirir úlcera, e o último item da ABA 3,
incidência de úlcera por pressão, encontram-se escurecidos, cor cinza, e com a
observação abaixo que não deverá ser preenchido. Estratégias estão sendo
71
pensadas, junto com a Comissão de Feridas, Núcleo de Segurança do Paciente e
CEPE para que, em breve, este dado possa ser colhido. Mas foi considerado
importante que os itens “número de aparecimento de casos novos de pacientes
com úlcera por pressão no plantão” e “número de pacientes admitidos com úlcera
por pressão” fossem inseridos na planilha, para que tivéssemos dois indicadores
numéricos relacionados à úlcera por pressão e, assim, mais informações para
avaliar situações relacionadas a esse evento.
Quanto ao indicador de incidência de queda foi considerado que seria
importante verificarmos qual seria o local onde estas quedas estão ocorrendo
mais: das camas, das macas, no banheiro, nos corredores e outros. Sendo
também considerado que inseríssemos o item “número de integrantes da equipe
de enfermagem em cada plantão”, devido ao relato constante dos enfermeiros na
entrevista sobre o quantitativo pequeno dos recursos humanos. Essas
informações traduzidas em números nos possibilitará uma avaliação mais
completa da situação das clínicas no momento da análise de cada indicador.
72
5.4.2 Aba 2: Aba “ano” de consolidação dos dados mensais identificada
com o nome ano
Figura 11. ABA Ano da planilha de coleta de dados do arquivo Excel que processa a consolidação mensal dos dados. Niterói, RJ, 2014
Fonte: Pinto VRS, 2014
Nesta aba “Ano” estão intrinsecamente indexadas as planilhas dos meses,
e registram os dados finais de cada mês, seja em média/mês ou um total mês,
automaticamente. Esses dados são necessários para o cálculo de cada indicador,
pois integrarão o coeficiente ou o denominador das fórmulas dos indicadores
propostos. Nesta aba os dados colhidos pelos enfermeiros já se transformam em
informações, proporcionando um acompanhamento mensal dos resultados.
SETOR: CMM
HUAP
CONSOLIDAÇÃO DOS DADOS MENSAIS PARA OS INDICADORES DE ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
2014
REFERÊNCIA
MÊS
MÉDIA / ou
TOTALJAN ..... JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
Nº de pacientes internados 0 .... 521 571 588 560 591 0 0 404,3
Nº de pacientes acamados 0 .... 158 172 168 203 209 0 0 129,9
Média de integrantes equipe de Enf. Dia 0 .... 5,2 5 6 6 6 0 0 4,0
Média de integrantes equipe de Enf. Noite 0 .... 4,0 4 4 4 4 0 0 2,9
Nº de paciente com cateter venoso periférico
no plantão0 .... 250 204 253 260 260 0 0 175,1
Nº de aparecimento casos novos de Flebite
no plantão0 .... 8 7 3 3 7 0 0 4,0
Nº de quedas de pacientes 0 .... 0 2 0 0 0 0 0 0,3
Queda do leito / Maca 0 .... 0 0 0 0 0 0 0 0,0
Queda no Banheiro 0 .... 0 1 0 0 0 0 0 0,1
Queda na Enfermaria/ Corredor 0 .... 0 1 0 0 0 0 0 0,1
Outros 0 .... 0 0 0 0 0 0 0 0,0
Nº de aparecimento de casos novos de
paciente com Úlcera por pressão (UPP)0 0 0 2 0 4 0 0 0 0,9
Nº de pacientes admitidos com UPP 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0,3
Nº de pacientes expostos ao risco de adquirir
UPP0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,0
Fórmulas
Incidência de flebite =(nº de casos de flebite/nº de pacientes-dia com acesso venoso periférico)*100
Incidência de queda de paciente =((nº de quedas/(nº de pacientes/dia) )*1.000
Incidência de úlcera por pressão - Paciente
adulto - Clínica
= (nº de casos novos de pacientes com UP em um determinado período/nº de
pessoas expostas ao risco de adiquirir UP no período)* 100
73
5.4.3 Aba 3: Aba “índice” de consolidação dos indicadores identificada com
o nome índice
Figura 12. ABA Índice da planilha de coleta de dados do arquivo Excel que processa a consolidação dos indicadores assistenciais de enfermagem. Niterói, RJ, 2014
Fonte: Pinto VRS, 2014
Nesta aba da planilha será concluída a consolidação dos valores dos
indicadores. É onde se encontram, nas linhas, os nomes dos indicadores
escolhidos para compor a ferramenta. É aqui que identificamos o valor de cada
indicador, calculado por sua fórmula específica, a partir dos dados consolidados
na “Aba Ano”.
Assim, podemos fazer uma análise mensal do comportamento do
indicador, pois é aqui que temos identificado a meta para cada indicador, e
verificar a evolução dos mesmos através dos gráficos e relatórios gerados todo
mês.
HUAP
SETOR INDICADORES ASSISTENCIAIS DE ENFERMAGEM
CMM 2014
DIAS META ANUALMÉDIA
HUAPJAN FEV MAR ABR MAIO JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
Incidência de
flebite0,24 2,33 N/A N/A N/A N/A N/A 3,20 3,43 1,19 1,16 2,69 N/A N/A
Incidência de
queda de paciente0,66 0,07 N/A N/A N/A N/A N/A 0,00 0,35 0,00 0,00 0,00 N/A N/A
Incidência de
úlcera por
pressão - Paciente
adulto - Clínica
0,43 N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Fórmulas
Incidência de flebite=(nº de casos de flebite/nº de pacientes-dia com acesso venoso periférico)*100
NAGEH 2013 = Hospitais gerais e selados variaram de 0,13 a 0,31 - Mediana = 0,24
Incidência de
queda de paciente
=((nº de quedas/(nº de pacientes/dia) )*1.000
NAGEH 2013 = Hospitais gerais e selados variaram de 0,10 a 1,25 - Mediana = 0,66
Incidência de úlcera
por pressão -
Paciente adulto -
Clínica
= (nº de casos novos de pacientes com UP em um determinado período/nº de pessoas expostas ao risco de adiquirir UP
no período)* 100
NAGEH 2013 = Hospitais gerais e selados = variaram de 0 a 1,4 - Mediana = 0,43 - Taxa de incidência de 0 a 14% na
literatura internacional
74
A meta para cada indicador, neste estudo, foi determinada a partir da
avaliação dos dados disponibilizados no site do CQH, através do Grupo de
Indicadores de Enfermagem do Núcleo de Apoio à Gestão Hospitalar NAGEH,
aqui apresentada no quadro abaixo.
Quadro 6. Comparativo de indicadores dos hospitais participantes do Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar. Brasil, 2013
Fonte: Site www.cqh.org.br, 2013
O quadro acima foi construído a partir das informações do trabalho do
CQH, considerando as referências obtidas no site deste programa, sendo
analisados os hospitais participantes do programa, selados e não selados (com
selo de qualidade ou não), dos tipos incluídos (geral e psiquiátrico), de naturezas
pública e privada e portes (até 50 leitos e mais que 50 leitos).
Para chegarmos a média estipulada para os indicadores escolhidos para a
ferramenta computacional, ou seja, queda, flebite e úlcera por pressão, buscamos
a cada mês o indicador do hospital que se encontra na mediana dos hospitais do
programa CQH, no ano de 2013. Conforme demonstrado, no site do CQH, no
gráfico abaixo:
JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
ÍNDICE (2) 0,66 0,62 0,66 0,72 0,74 0,70 0,78 0,44 0,87 0,59 0,67 0,53 0,61
HOSPITAIS (3) 55,9 45 46 47 56 56 60 59 60 66 61 56 59
ÍNDICE (2) 0,24 0,15 0,28 0,26 0,25 0,27 0,25 0,24 0,22 0,28 0,25 0,24 0,23
HOSPITAIS (3) 49,2 37 40 40 47 51 54 55 57 57 50 50 52
ÍNDICE (2) 0,43 0,32 0,53 0,39 0,54 0,46 0,51 0,50 0,34 0,32 0,73 0,18 0,28
HOSPITAIS (3) 44,8 32 35 37 44 48 49 50 52 51 46 48 46
Comparativo de Indicadores dos Hospitais Participantes do Programa e Grupos do CQH
HOSPITAIS PARTICIPANTES DO PROGRAMA E GRUPOS DO CQH; SELADO E NÃO SELADO CQH; TIPO TODOS; NATUREZA TODAS; PORTE TODOS;
QUEDA
FLEBITE
ÚLCERA POR PRESSÃO
INTERNAÇÃO ADULTO
MEDIANAS E HOSPITAIS CQH (5)MÉDIA (4) REFERÊNCIAIQ (1)
75
Figura 13. Visão da tela do site do Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar que apresenta o comparativo relativo ao índice de queda entre os hospitais participantes. Brasil, 2013
Fonte: Site www.cqh.org.br, 2013
Observando o gráfico acima, para indicador de queda, no mês de janeiro
de 2013, podemos notar que em função da dispersão existente, houve hospitais
com índice zero e hospitais com índices muito altos; o CQH referencia o indicador
do hospital que está na mediana dos hospitais.
Assim, mês a mês identificamos a mediana dos indicadores dos hospitais,
como mostra a linha (2), ÍNDICE, no quadro seis (6). Para estabelecermos a meta
inicial a ser atingida pelas clínicas médicas, fizemos o cálculo da média das
medianas registradas mês a mês para cada indicador selecionado neste estudo.
Desse modo, na coluna MÉDIA (4), na linha ÍNDICE, encontra-se o valor médio
assumido como a meta a ser atingida para cada indicador. Demonstramos na
Figura 14 a evolução dos indicadores do Quadro 6 na forma de gráfico.
76
Figura 14. Gráfico das médias e índice dos indicadores de queda, flebite e úlcera por pressão dos hospitais participantes do Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar. Brasil, 2013
Fonte: Site www.cqh.org.br, 2013
Este gráfico apresenta a evolução dos indicadores mês a mês e as médias
equivalentes (reta pontilhada) servem de referência na análise de evolução dos
índices. Pode ser observado que as curvas do índice de queda no mês de julho a
setembro apresentam significativos desvios e o de úlcera por pressão apresentam
desvios em relação à mediana média estabelecida em novembro. Por outro lado,
o índice de flebite tem um comportamento estável em relação à média durante
todo o ano.
A análise da evolução dos indicadores definidos neste trabalho permitirá a
verificação de como estão os processos de enfermagem selecionados e permitirá
a comparação com os índices do HUAP, para sabermos como estamos e, assim,
com mais embasamento, definirmos uma meta para o hospital.
Na realidade, pretendemos que no HUAP possamos, através da formação
de um banco de dados com os indicadores, fazer a análise gerencial dos
processos para a tomada de ações e ajustes em relação aos diversos processos
de trabalho e quando detectarmos desvios significativos, aplicarmos planos de
correção e melhoria.
0,62
0,66
0,720,74
0,70
0,78
0,44
0,87
0,59
0,67
0,53
0,61
0,15
0,280,26 0,25
0,270,25 0,24
0,22
0,280,25 0,24 0,23
0,32
0,53
0,39
0,54
0,46
0,51 0,50
0,340,32
0,73
0,18
0,28
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
0,80
0,90
1,00
JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
IND
ICA
DO
RE
S
ÍNDICE QUEDA
MEDIA QUEDAS
ÍNDICE DE FLEBITE
MÉDIA FLEBITE
ÍNDICE DE ÚLCERA
DE PRESSÃOMÉDIA ÚLCERA
PRESSÃO
0,66
0,43
0,24
77
5.4.4 Aba 4: Aba “gráfico” de consolidação dos indicadores em forma de
gráficos
Nesta aba da planilha teremos os dados já consolidados transformados em
gráficos, o que ocorrerá sistematicamente mês a mês. Nas figuras 15 e16, abaixo,
temos a aba índice transformada em gráfico.
Figura 15. ABA Gráfico que apresenta o índice de flebite da clínica médica masculina do Hospital Universitário Antônio Pedro. Niterói, RJ, jun.-out. 2014
Fonte: Pinto VRS, 2014
No caso do gráfico acima, temos a evolução dos índices de flebite de
acordo com os dados colhidos na clínica médica masculina nos meses de junho a
outubro 2014 (linha azul). A linha vermelha representa a meta que queremos
alcançar inicialmente, tendo como referência o valor médio dos indicadores
medianos dos hospitais que participam do NAGEH. A linha verde, por sua vez,
representa a média dos índices dos indicadores da CMM/HUAP.
Ao analisarmos este gráfico podemos observar a evolução do indicador
flebite, e notamos que o mesmo apresenta-se muito alto em relação à meta
estipulada para este indicador.
78
Figura 16. ABA Gráfico que apresenta o índice de queda da clínica médica masculina do Hospital Universitário Antônio Pedro. Niterói, RJ, jun.-out. 2014
Fonte: Pinto VRS, 2014
Da mesma forma, temos o gráfico índice de queda de paciente, acima, de
acordo com os dados colhidos na clínica médica masculina nos meses de junho a
outubro 2014 (linha azul). A linha vermelha representa a meta que queremos
alcançar inicialmente, tendo como referência o valor médio dos indicadores
medianos dos hospitais que participam do NAGEH. A linha verde, por sua vez,
representa a média dos índices dos indicadores da CMM/HUAP.
Ao analisarmos este gráfico podemos observar que o indicador de queda
da CMM/HUAP apresenta-se com média do índice muito mais baixa que a meta
estipulada para este indicador.
79
5.5 Teste do protótipo impresso e eletrônico nas clínicas médicas/ produto
Figura 17. Fluxograma representativo do processo do teste de protótipo nas clínicas médicas do Hospital Universitário Antônio Pedro. Niterói, RJ, 2014
Fonte: Pinto VRS, 2014
O teste do protótipo foi realizado após o término da estruturação da
planilha no modelo Excel. O modelo da ferramenta foi, inicialmente, entregue a
cada setor (clínica médica feminina e masculina) no modelo impresso e instalado
o modelo eletrônico nos computadores das clínicas, na presença dos enfermeiros
coordenadores da assistência.
Todos os enfermeiros dessas clínicas foram contatados por esta
pesquisadora e receberam orientações quanto à utilização e funcionamento da
planilha Excel, assim como deveriam ser anotados/registrados os dados, item a
item.
No final de cada mês, com o resultado mensal obtido de cada item e com o
cálculo dos indicadores efetivados, foram realizadas reuniões com toda a equipe
de enfermagem nas passagens de plantão, para divulgação dos resultados e
análise do comportamento de cada indicador.
Durante essas reuniões pudemos demonstrar o resultado através dos
gráficos (Figura 15 e 16), nas quais foram observados alguns pontos:
Em relação ao indicador flebite notamos que se encontra acima da meta
objetivada, sendo visível um pico nos meses de junho e julho, sendo apontado
pelos enfermeiros que esse período coincidiu com a uma diminuição da equipe de
enfermagem, com a saída dos técnicos de enfermagem antigos, devido ao
término do contrato temporário, e a chegada dos novos contratados, que
aconteceu exatamente entre maio e julho. As escalas estavam constituídas de
Teste do
Protótipo
impresso e
eletrônico
nas
clínicas
médicas
Apresentação
do
protótipo
impresso aos
enfermeiros
Treinamento dos
enfermeiros
plantonistas no
uso da planilha
em excel quanto
ao entendimento
da sistemática de
funcionamento da
ferramenta
Preenchimento
da
Planilha pelos
enfermeiros
de
plantão e
registro dos
dados na
versão
eletrônica
Divulgação dos
resultados da
análise do
comportamento
dos indicadores
mês a mês para
equipe de
enfermagem das
clínicas médicas
Encaminhamento
do modelo do
protótipo de
Ferramenta ao
GTI para a
adequação ao
sistema do HUAP
e implantação na
intranet nas
clínicas médicas
80
técnicos de enfermagem inexperientes e pouco treinados, em um setor em que a
maioria dos pacientes são idosos, em uso de muitas medicações venosas,
algumas vesicantes, apresentando uma rede venosa de difícil acesso. Após essa
análise inicial verifica-se que é necessário implementar treinamentos para a
equipe envolvendo CCIH, enfermeiros coordenadores e plantonistas. Uma das
sugestões foi investirmos em cursos de atualização em cateter central de inserção
periférica (PICC) para os enfermeiros.
Em relação ao indicador de queda, a análise mostrou que este se encontra
abaixo da meta estabelecida. Dessa forma, temos evidências que para o ano de
2015 poderá ser diminuída a meta estipulada para este indicador. O que não
significa que poderemos ficar despreocupados, visto que pode ter havido
subnotificações neste período.
Assim, tivemos sugestões de ações de melhoria para os eventos que
apresentaram distorções, como também reconhecimento dos aspectos positivos
evidenciados na assistência.
Após o teste e aprovação da ferramenta para coleta de indicadores de
qualidade da assistência de enfermagem, foi solicitado, pelo diretor de
enfermagem, através de memorando (Anexo 2) à Gerência de Tecnologia e
Informação (GTI), a inclusão da ferramenta computacional em linguagem de
programação para implantação nas clínicas médicas e posteriormente em outras
unidades do hospital.
81
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A necessidade de se ter parâmetros objetivos para avaliar a qualidade da
assistência de enfermagem se constituiu na mola propulsora para o movimento de
reflexão inserido neste estudo, e concomitante a isso, a inquietação em viabilizar
uma maneira que favorecesse a coleta dos dados, sem que mais uma vez boas
iniciativas fossem diluídas e apagadas pelo discurso da sobrecarga de trabalho, e
pelas dificuldades encontradas no contexto assistencial em que esta prática
acontece.
Atualmente, quando se pensa em avaliar e, consequentemente, em
mensurar a qualidade da assistência de enfermagem, imediatamente nos
reportamos ao cálculo de indicadores, que traduzem, por meio de seus valores
numéricos, aspectos referentes à estrutura, aos processos e aos resultados.
Aspectos estes que nos remetem às condições para realizar o trabalho de
enfermagem numa determinada realidade, e a maneira como o processo ocorre
no dia a dia e isto se relaciona a procedimentos realizados em conformidade com
a descrição dos protocolos, segurança do paciente e melhoria da qualidade. Tudo
isso culmina com resultados que se referem, por exemplo, a menor tempo de
internação, baixo índice de infecção relacionada à assistência à saúde, dentre
outros.
Nesta perspectiva, este estudo tem como objetivo a construção de uma
ferramenta computacional para a mensuração de indicadores de qualidade da
assistência de enfermagem, que permite fazer a análise de causa e consequência
para obtenção de uma melhoria contínua da assistência. Entretanto, o sucesso da
utilização da ferramenta depende da coleta dos dados nas unidades de
internação, o que compete aos enfermeiros. Assim, não bastava a elaboração de
algumas planilhas com variáveis corretas, para que uma vez lançados valores
numéricos os indicadores fossem calculados. Primeiramente, foi preciso envolver
os enfermeiros, levando-os ao entendimento que os indicadores podem auxiliar
no controle dos processos assistenciais, na estruturação de um banco de dados
confiável e útil para a tomada de decisões, e também comprometê-los no
processo de alimentação de dados, na ferramenta computacional, para o cálculo
de indicadores.
82
Assim, através deste trabalho que está acontecendo nas clínicas médica
feminina e masculina do HUAP, e que tem como uma das referências o Manual
NAGEH, foram identificados, inicialmente, os três indicadores prioritários para
compor esta ferramenta, que são incidência de queda, flebite e úlcera por
pressão.
A maioria dos participantes tem pouca ou nenhuma experiência na
utilização de indicadores de processos para avaliar a assistência de enfermagem,
mas possuem conhecimento sobre temas relacionados à qualidade em saúde e
segurança do paciente. A escolha dos indicadores prioritários realizada pelos
enfermeiros demonstra uma preocupação com a assistência e com os eventos
adversos relacionados. Também chamam a atenção os problemas referentes à
estrutura, levantados por eles, que emergiram durante a coleta de dados, e que
foram trazidos à tona neste movimento de reflexão acerca da qualidade da
assistência de enfermagem.
Hoje, é inegável a importância e relevância dos sistemas de informação,
utilizados em todas as áreas da gestão do trabalho em saúde. Estes sistemas
permitem, no contexto institucional, que as informações sejam disponibilizadas de
forma organizada e possam ser compartilhadas e transformadas em apoio à
gestão do trabalho em saúde. Para que isso possa tornar-se uma realidade, há
necessidade de investimentos na realização de programas participativos e
motivacionais para sensibilização e conscientização dos profissionais.
Um dos grandes desafios que os profissionais da área de saúde enfrentam
é a avaliação dos resultados da assistência prestada, sendo imprescindível a
adoção de indicadores para monitorar a qualidade dos serviços prestados, que
permita que a qualidade do atendimento seja monitorada, para a comparação de
indicadores das unidades de um mesmo hospital e entre diferentes hospitais.
A proposta desse estudo foi a construção de uma ferramenta
computacional que viabilizasse a mensuração de indicadores da assistência de
enfermagem, propiciando uma avaliação objetiva e fidedigna de sua qualidade, e
que se constituísse em apoio para a gerência do cuidado. A ferramenta
computacional proporciona a otimização do tempo para a análise dos dados
coletados, e possibilita a formulação de propostas de estratégias para a melhoria
83
da qualidade.
Pretende-se que a utilização da ferramenta computacional possibilite o
armazenamento dos dados referentes aos processos de assistência de
enfermagem, e que o mesmo fique disponível para que se possa fazer a
avaliação dos processos dessa assistência. Essas informações devem ser
compartilhadas entre vários níveis de gerência, como o diretor de enfermagem,
gerentes de área, coordenadores da assistência, educação permanente e Núcleo
de Segurança do Paciente, possibilitando decisões fundamentadas em dados
reais e sistemáticos que traduzam a realidade da qualidade da assistência
prestada.
84
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paciente e qualidade em serviços de saúde. Brasília: ANVISA; 2013
59. Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 3.390, de 30 de dezembro de 2013,
que institui a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP) no âmbito
do Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecendo-se as diretrizes para a
90
organização do componente hospitalar da Rede de Atenção à Saúde
(RAS). Diário Oficial da União, dez 2013.
60. Bittar OJNV. Indicadores de qualidade e quantidade em saúde. Rev. adm.
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Sistemas e Serviços de Saúde. 4ª ed. Rio de Janeiro: CBA; 2011.
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Indicadores de Desempenho - Sistema de Medição de Desempenho
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orientações básicas aplicadas à gestão pública. Brasília: Ministério do
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67. Vergara SC. Projetos e relatórios de pesquisa em administração 10ª ed., São
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Petropólis, RJ: Vozes; 2001.
69. Figueiredo, NMA. Método e Metodologia na Pesquisa Científica. 2ª ed. São
Caetano do Sul, SP: Yendis; 2007.
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significado-dos-indicadores
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serviços de saúde. Rev. adm. saúde. 2009;11(45):182-6.
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72. Kurcgant P, Tronchin DMR, Melleiro, Castilho V, Machado VB, Pinhel I, et al.
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em saúde. Rev esc enferm USP. 2009;43(Esp 2):1168-73.
73. Franco JN, Barros BPA, Vaidotas M, D’Innocenzo M. Percepção dos
enfermeiros sobre os resultados dos indicadores de qualidade na melhoria
da prática assistencial Rev. bras. enferm. 2010;63(5):806-10.
74. Martelli R. Excel 2010. São Paulo: Senac; 2010.
92
APÊNDICES
Apêndice 1. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do Projeto: Mensuração de indicadores de qualidade da assistência de
enfermagem com planilha informatizada: uma pesquisa metodológica
Pesquisador Responsável: Vitoria Regina Souza Pinto
Instituição a que pertence o Pesquisador Responsável: UFF- Mestrado
Profissional em Enfermagem Assistencial da Escola de Enfermagem Aurora de
Afonso Costa
Orientadora: Profª Drª Simone Cruz Machado Ferreira
Telefones para contato: (21) 2629- 9373 (21) 99609-9677
E-mail: [email protected]
Voluntário:
_________________________________________________________________
Idade: ____anos R.G. ______________________________
O(A) Senhor(ª) está sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa
“Mensuração de Indicadores de Qualidade da Assistência de Enfermagem
com Planilha Informatizada: Uma Pesquisa Metodológica”, de
responsabilidade da pesquisadora Vitoria Regina Souza Pinto. A importânc ia
desse estudo consiste em elaborar um instrumento para coleta e análise de dados
com a finalidade de mensurar os indicadores de qualidade da assistência de
enfermagem, entendido como uma planilha informatizada. Assim, a pesquisa
apresenta os seguintes objetivos: desenvolver um procedimento de coleta de
dados, os quais serão inseridos e analisados numa planilha informatizada para
mensuração de indicadores de qualidade da assistência de enfermagem;
identificar as situações que ocorrem na assistência de enfermagem para ser
possível determinar os indicadores de processo da qualidade da assistência;
construir uma planilha informatizada para coleta dos dados da assistência de
enfermagem; elaborar o procedimento operacional padrão (POP) para
preenchimento dos dados na planilha.
Esse tipo de estudo é chamado de pesquisa metodológica, pois se refere
às investigações dos métodos de obtenção, organização e análise de dados, com
elaboração de instrumentos, que neste caso será a planilha informatizada. Para
identificar os eventos que determinam os indicadores da assistência de
enfermagem serão realizados encontros com os enfermeiros gerentes de área,
coordenadores de assistência e plantonistas que atuam nas clínicas médicas do
Hospital Universitário Antonio Pedro.
93
Quanto aos benefícios, espera-se que realmente se alcance a possibilidade
concreta de estabelecer no hospital uma forma de medir a qualidade da
assistência de enfermagem, intervir nas dificuldades detectadas e explicitar
objetivamente os índices de qualidade.
Este projeto foi submetido à Comissão de Ética em Pesquisa da Faculdade
de Medicina da UFF, sendo aprovado sob o nº de CAAE: 21758113900005243 e
parecer 458.862 de 06/12/2013.
Solicitamos que a entrevista possa ser gravada, e caso tenha alguma
dúvida relacionada a sua participação como voluntário da pesquisa e queira
quaisquer esclarecimentos poderá entrar em contato com a pesquisadora
responsável pelos telefones acima relacionados. É preciso afirmar e deixar claro
que a sua participação é voluntária e que este consentimento poderá ser retirado
a qualquer tempo, sem prejuízos à sua situação de trabalho. Também, é
garantida a confidencialidade das informações geradas e a privacidade do sujeito
da pesquisa, isto quer dizer que sua identidade não será revelada e não haverá
nenhuma quebra de sigilo em relação às situações de trabalho utilizadas na
pesquisa.
Eu,__________________________________________, RG nº ______________,
declaro ter sido informado e concordo em participar, como voluntário, do projeto
de pesquisa acima descrito.
________________________________________________
Assinatura do Voluntário
________________________________________________
Assinatura do Pesquisador
Niterói. ___ de ____________ de 2014
94
Apêndice 2. Relação de artigos selecionados na revisão bibliográfica
3 PRIMEIROS
AUTORES TÍTULO ANO REVISTA
Priscilla Izabella Fonseca Barros de Menezes, Maria D’
innocenzo
Dificuldades vivenciadas pelo enfermeiro na utilização de indicadores de processo
2013 Rev Bras Enferm.
Joseph Restuccia, Alan
B Cohen, Jedediah N Horwitt3
Hospital implementation of
health information technology and quality of care: are they related?
2012
BMC Med
Inform decis Mak
Cláudia Cristina Salimon, Denise
Evazian
Informática na gestão de indicadores de assistência
nutricional
2012 J. Health Inform
Luis Hernan Contreras
Pinochet
Tendências de tecnologia de
informação na gestão da Saúde 2011
O Mundo
da saúde SP
Juliana Nogueira Franco, Brícia Pompeu Amaral Barros, Marina
Vaidotas, Maria D’Innocenzo³
Percepção dos Enfermeiros sobre os resultados dos
indicadores de qualidade na melhoria da prática assistencial
2010 Rev Bras Enferm
REBEN
Lilian Lestingi Labbadia, Maria D´Innocenzo, Rosana Rodrigues
FigueiraFogliano
Sistema informatizado para gerenciamento de indicadores da assistência de enfermagem
do Hospital São Paulo
2010 Rev Esc Enferm
USP
Carla Simone Duarte de Gouvêa, Claudia Travassos
Indicadores de segurança do
paciente para hospitais de pacientes agudos: revisão integrativa
2010 Cad.
Saúde Publica
Heloisa Helena Ciqueto Peres, Diná de Almeida
Lopes Monteiro da Cruz, Antônio Fernandes Costa Lima
Desenvolvimento de Sistema Eletrônico de Documentação
Clínica de Enfermagem estruturado em diagnósticos, resultados e intervenções
2009
Rev Esc
Enferm USP
Gladys Amélia Véles
Benito, Ana Paula Licheski
Sistemas de informação
apoiando a gestão do trabalho em saúde
2009 Rev Bras
Enferm
Diego de Faria Magalhães Torres, Hermes Cupolillo
Simões
Indicadores de qualidade e o processo decisório nos hospitais universitários do Rio de Janeiro
2009 RAS
Continua...
95
...continuação.
3 PRIMEIROS
AUTORES TÍTULO ANO REVISTA
Gisela Maria Schebella
Souto de Moura, Beatriz Cavalcanti Juchem, Maria Lúcia Rodrigues
Falk
Construção e implantação de dois indicadores de qualidade assistencial de enfermagem
2009 Rev
Gaucha de Enferm
Daisy Maria Rizatto Tronchin,
Marta MariaMelleiro,
Paulina Kurcgant
Subsídios teóricos para a construção e implantação de indicadores de qualidade em
saúde
2009 Rev
Gaucha de Enferm
Patrícia Treviso, Flávio
Henrique Brandão, David Saitovitch
Construção de Indicadores em
Serviços de Saude 2009 RAS
Olímpio J. Nogueira V. Bittar, Adriana Magalhães
Hospitais de Ensino: Informações para monitoramento
2008 RAS
Eliana Ofelia Llapa Rodríguez, María Elena
Echevarría Guanilo, Luciana Magnani Fernandes
Informática em enfermagem:
facilitador na comunicação e apoio para a prática
2008 Inves Educ
Enferm
Denise Schout, Hillegonda Maria Dutilh
Novaes
Do registro ao indicador: gestão da produção da informação
assistencial nos hospitais
2007 Ciencia &
Saúde
Coletiva
Maria D'Innocenzo,
Nilce Piva Adami, Isabel Cristina Kowal Olm Cunha
O movimento pela qualidade nos serviços de saúde e enfermagem
2006 Rev. Bras
enferm
Eliane Marina Palhares
Guimarães, Yolanda Dora Martinez Évora
Sistema de informação: instrumento para a tomada de
decisão no exercício da gerência
2004 Ci. Inf.,
Brasília
96
Apêndice 3. Instrumento de coleta de dados: roteiro de entrevista
Instrumento n°: _______________ Data_______________ Folha _____
Instrumento para Coleta de Dados Roteiro de Entrevista
Dados de Identificação:
Setor que presta cuidados: ( ) CMF ( ) CMM
Turno de trabalho ( ) SD ( ) SN
Faixa etária: ( ) < 30 anos ( ) 30/35 anos, ( ) 36/40 anos, ( ) 41/45 anos, ( ) 46/50 anos, ( ) > 51 anos
Tempo de formação profissional: __________________
Tempo de exercício profissional: __________________ Tempo de experiência com uso de Indicadores Qualidade: __________________
Tempo de atuação na Instituição: __________________
Pós-Graduação: ( ) Especialização ( ) Mestrado ( ) Mestrando
( ) Doutorado ( ) Outro. Especificar Área: ___________________________________________
Indicador de Qualidade:
Indicadores de qualidade são números que refletem características de um
processo, que possam ser mensuradas, tratadas e comparadas com padrões
internos e externos, e servem como guia para monitorar e avaliar as condições
importantes relativas à qualidade dos processos. No ambiente hospitalar serve
para aferir as ações de saúde e avaliar a qualidade dos serviços prestados aos
usuários do hospital. Portanto os indicadores são utilizados como ferramenta que
auxilia na vigilância da qualidade e na identificação de oportunidades de melhoria.
97
Questões:
1) ABERTA:
No contexto atual do HUAP, em sua opinião quais são os três indicadores da
assistência de enfermagem que podem ser elaborados, medidos e controlados na
clínica médica, de modo a contribuir com a melhoria da assistência de
enfermagem?
2) FECHADA
Dos quinze indicadores da assistência de enfermagem apresentados, determine,
em sua opinião, quais os indicadores são os mais prioritários para a clínica
médica. (Utilizar a escala de abaixo).
OBS:
Todos os indicadores tem a mesma importância. Os indicadores assistenciais
apresentados, aplicados à clínica médica podem ter graus de prioridades
diferentes na ótica dos enfermeiros.
Dê sua justificativa sucinta para os três que você considera mais prioritário.
GRAU DE PRIORIDADE
1 NÃO SE APLICA
2 GRAU BAIXO
3 GRAU MÉDIO
4 GRAU ALTO
5 GRAU MUITO ALTO
98
Apêndice 4. Indicadores da assistência listados no Manual NAGEH
INDICADOR GRAU DE PRIORIDADE
GRAU JUSTIFICATIVA
Incidência de queda de paciente
Incidência de extubação não planejada de cânula endotraqueal
Incidência de saída não planejada de sonda oro/nasogastroenteral para aporte nutricional
Incidência de lesão de pele
Incidência de flebite
Incidência de extravasamento de droga antineoplásica em pacientes internados
Incidência de perda de cateter venoso central
Incidência de úlcera por pressão (UP) - unidade de internação adulto
Incidência de úlcera por pressão (UP) -
unidade de terapia intensiva adulto
Incidência de erro de medicação
Incidência de quase falha relacionada ao
processo de administração de medicação
Incidência de extravasamento de
contraste
Incidência de extravasamento de droga
antineoplásica em pacientes em atendimento ambulatorial
Incidência de perda de cateter central de
inserção periférica
Incidência de instrumentais cirúrgicos com sujidade
99
Apêndice 5. Indicadores da assistência listados no Manual NAGEH
indicados pelos enfermeiros segundo grau de prioridade
Indicadores
Grau 5
Grau 4
Grau 3
Grau 2
Grau 1
Total
1 Úlcera de pressão – paciente internado
10 enf.
03 enf
01 enf
2 Flebite 09 enf.
03 enf.
02 enf.
- -
3 Queda 08 enf.
04 enf.
01 enf.
01 enf.
-
4 Lesão de pele 08 enf.
03 enf.
01 enf.
01 enf.
01 enf.
5 Erro de medicação 08
enf.
- 06
enf.
- -
6 Saída não planejada de
SNE
05
enf.
06
enf.
01
enf.
02
enf.
-
7 Quase falha na
administração de medicamentos
02
enf.
04
enf.
05
enf.
03
enf.
-
8 Extravasamento de droga antineoplásica - paciente internado
01 enf.
01 enf.
01 enf.
07 enf.
04 enf.
9 Perda de cateter venoso central
- 02 enf.
06 enf.
04 enf.
02 enf.
10 Perda de Cateter Central (CCIP)
- 02 enf.
01 enf.
01 enf.
10enf.
11 Extubação cânula endotraqueal
- 01 enf.
02 enf.
08 enf.
03 enf.
12 Instrumentais com sujidade - - - 05
enf.
09
enf.
13 Úlcera por Pressão - UTI
adulto
- - - - 14
enf.
14 Extravasamento de droga
antineoplásica ambulatorial
- - - - 14
enf.
15 Extravasamento contraste -
paciente internado
- - - - 14
enf.
100
ANEXOS
Anexo I. Parecer Consubstanciado do CEP
101
102
103
Anexo II. Memorando da Diretoria de Enfermagem para o GTI
Produto da Dissertação de Mestrado
SETOR PLANILHA DE COLETA DE DADOS PARA CÁLCULO DE INDICADORES ASSISTENCIAIS
CMM HUAP
Nº DE LEITOS: OUTUBRO
20 2014
DIAS / PLANTÃO
<-----------------------------> REFERÊNCIAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL
MÊS MÉDIA
DIA
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
Nº de pacientes internados
17 17 18 18 18 18 18 18 20 20 19 19 19 19 19 19 20 20 20 20 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 591 19,7
Nº de pacientes acamados
6 7 7 7 5 5 7 7 8 8 9 9 9 9 5 5 6 6 6 6 6 6 6 6 7 7 6 6 8 8 209 7,0
Nº de integrantes equipe de Enf
8 4 5 4 6 6 5 4 6 4 7 4 7 4 6 4 8 4 8 4 5 4 5 4 6 4 5 3 5 3 153,5 5,1
Nº de paciente com cateter venoso periférico no plantão
5 6 10 10 10 10 10 10 8 8 6 6 6 8 11 11 9 9 9 10 12 12 12 12 11 14 9 9 7 7 260 8,67
Nº de aparecimento casos novos de Flebite no plantão
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0,23
Nº de quedas de pacientes
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,00
Queda do leito / Maca
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Queda no Banheiro 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Queda na Enfermaria/ Corredor
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Outros 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Continua...
...continuação
SETOR PLANILHA DE COLETA DE DADOS PARA CÁLCULO DE INDICADORES ASSISTENCIAIS
CMM HUAP
Nº DE LEITOS: OUTUBRO
20 2014
DIAS / PLANTÃO <---------------------------->
REFERÊNCIAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL
MÊS MÉDIA
DIA
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
Nº de aparecimento de casos novos de paciente com Úlcera por pressão (UPP)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,00
Nº de pacientes admitidos com UPP
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,00
Nº de pacientes expostos ao risco de adquirir UPP
0 0,00
SETOR PLANILHA DE COLETA DE DADOS PARA CÁLCULO DE INDICADORES ASSISTENCIAIS
CMM HUAP
Nº DE LEITOS: OUTUBRO
20 2014
DIAS /
PLANTÃO
<----------------> REFERÊNCIAS
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TO
TA
L
MÊ
S
MÉ
DIA
DIA
DIAS
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
31
Nº de pacientes internados
19 19 17 17 17 17 16 17 20 19 20 20 20 19 20 20 20 20 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 20 20 19 18 591 19,7
OUTUBRO
Nº de pacientes acamados
7 7 6 6 6 6 6 6 7 7 6 6 6 6 8 8 8 8 6 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 6 6 209 7,0 ESD
ESN
Nº de integrantes equipe de Enf
6 4 5 4 5 4 5 3 5 3 8 4 8 4 6 4 8 4 5 4 5 4 5 4 6 4 6 4 5 4 5 4 153,
5 5,1 6,17 4,07
Nº de paciente com cateter venoso periférico no plantão
8 8 8 8 8 8 8 10 9 9 8 8 8 10 6 6 7 7 6 5 5 5 5 6 7 10 8 8 8 8 9 9 260 8,67
Nº de aparecimento casos novos de Flebite no plantão
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 7 0,23
Nº de quedas de pacientes
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,00
Continua...
...continuação
SETOR PLANILHA DE COLETA DE DADOS PARA CÁLCULO DE INDICADORES ASSISTENCIAIS
CMM HUAP
Nº DE LEITOS: OUTUBRO
20 2014
DIAS /
PLANTÃO
<----------------> REFERÊNCIAS
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TO
TA
L
MÊ
S
MÉ
DIA
DIA
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
SD
SN
Queda do leito / Maca
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Queda no Banheiro
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Queda na Enfermaria/ Corredor
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Outros 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Nº de aparecimento de casos novos de paciente com Úlcera por pressão (UPP)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,00
Nº de pacientes admitidos com UPP
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,00
Nº de
pacientes expostos ao risco de adquirir UPP
0 0,00
OBS: Não preencher linha/colunas cinza.
HUAP
SETOR INDICADORES ASSISTENCIAIS DE ENFERMAGEM
CMM 2014
DIAS META
ANUAL MÉDIA HUAP
JAN FEV MAR ABR MAIO JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
Incidência de flebite 0,24 2,33 N/A N/A N/A N/A N/A 3,20 3,43 1,19 1,16 2,69 N/A N/A
Incidência de queda de paciente 0,66 0,07 N/A N/A N/A N/A N/A 0,00 0,35 0,00 0,00 0,00 N/A N/A
Incidência de úlcera por pressão - Paciente adulto -
Clínica 0,43 N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Fórmulas
Incidência de flebite =(nº de casos de flebite/nº de pacientes-dia com acesso venoso periférico)*100
NAGEH 2013 = Hospitais gerais e selados variaram de 0,13 a 0,31 - Mediana = 0,24
Incidência de queda de paciente =((nº de quedas/(nº de pacientes/dia) )*1.000
NAGEH 2013 = Hospitais gerais e selados variaram de 0,10 a 1,25 - Mediana = 0,66
Incidência de úlcera por pressão - Paciente adulto -
Clínica
= (nº de casos novos de pacientes com UP em um determinado período/nº de pessoas expostas ao risco de adiquirir UP no
período)* 100
NAGEH 2013 = Hospitais gerais e selados = variaram de 0 a 1,4 - Mediana = 0,43 - Taxa de incidência de 0 a 14% na literatura internacional
HUAP
SETOR INDICADORES ASSISTENCIAIS DE ENFERMAGEM
CMM 2014
ÍNDICE DE FLEBITE
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
3,20
3,43
1,19 1,16
2,69
0,00 0,00
0,24 0,24 0,24 0,24 0,24 0,24 0,24 0,24 0,24 0,24 0,24 0,24
2,33 2,33 2,33 2,33 2,33 2,33 2,33 2,33 2,33 2,33 2,33 2,33
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
4,00
JAN FEV MAR ABR MAIO JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
ÍNDICE DE FLEBITE
META ANUAL
MÉDIA HUAP
HUAP
SETOR INDICADORES ASSISTENCIAIS DE ENFERMAGEM
CMM 2014
ÍNDICE DE QUEDA
