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Estudo Multidimensional da População Infantil e
Juvenil com Perturbação do Desenvolvimento
Intelectual Grave e Profundo do Centro de
Recuperação de Menores D. Manuel Trindade
Salgueiro
Anabela Janeco, Inês Gomes, João Albuquerque, Liliana Pacheco,
Margarida Morais, Natália Andrade, Patrícia Santos, Pedro Amaro,
Pedro Valente, Raquel Gonçalves – Centro de Recuperação de Menores
- IIHSCJ
“The Intervention Triangle”, Estremoz, Out 2016
Estudo Multidimensional da População Infantil e
Juvenil com Perturbação do Desenvolvimento
Intelectual Grave e Profundo do Centro de Recuperação
de Menores D. Manuel Trindade Salgueiro
Índice
• Introdução: Realidade do Diagnóstico Duplo na Perturbação do
Desenvolvimento Intelectual
• Caracterização do CRM
• Estudo Multidimensional da População Infantil e Juvenil com PDI
Grave e Profunda do CRM
• Instrumentos e Métodos
• Resultados
• Limitações
• Orientações futuras
• Conclusões
1
Estudo Multidimensional da População Infantil e
Juvenil com Perturbação do Desenvolvimento
Intelectual Grave e Profundo do Centro de Recuperação
de Menores D. Manuel Trindade Salgueiro
Introdução: Realidade do DD na PDI
Prevalência na PDI
• Crianças e jovens com PDI têm maior probabilidade de sofrer doença
mental do que a população geral (FPLD, 2002; Emerson, 2003;
Allington-Smith, 2006)
• Quase 40% das pessoas com PDI têm autismo (Bouras et al., 1999;
Kraijer, 1997)
• Por outro lado, quase 70% das pessoas com Autismo têm PDI (La Mafa,
2004)
• As perturbações de Ansiedade foram descritas como uma das formas
mais comuns de sofrimento psíquico em pessoas com PDI (Deb et al.,
2001; Emerson, 2003)
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Juvenil com Perturbação do Desenvolvimento
Intelectual Grave e Profundo do Centro de Recuperação
de Menores D. Manuel Trindade Salgueiro
Introdução: Realidade do DD na PDI
Prevalência na PDI
• Esquizofrenia - 3% na PDI (3x mais alta)
• Depressão – Entre 1.3% e 3.7% na PDI (2x mais alta)
• Perturbação Bipolar – Incidência elevada na PDI
• Demência e T21 - 9% entre 40-49; 36% entre 50-59 e 55% entre 60-69.
(Alzheimer´s Society, 2000)
(Supporting Complex Needs – A pratical guide for supporting staff working with people with a learning
disability who have mental health needs, Estia Centre)
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de Menores D. Manuel Trindade Salgueiro
Introdução: Realidade do DD na PDI
Prevalência na PDI - Doença física
• Doença neurológica (Epilepsia, Neurofibromatose, Doença
Neuromuscular);
• Doenças endócrinas e do metabolismo (Hipotiroidismo, miopatias, …);
• Doenças do foro cardio-respiratório (cardiopatias congénitas, infecções respiratórias com hospitalizações frequentes);
• Patologia osteo-articular (osteoartrose e osteoporose);
• Dor crónica;
• Outras doenças crónicas e défices (motores, sensoriais) associados;
• Droga e Álcool.
(Supporting Complex Needs – A pratical guide for supporting staff working with people with a learning
disability who have mental health needs, Estia Centre)
4
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Juvenil com Perturbação do Desenvolvimento
Intelectual Grave e Profundo do Centro de Recuperação
de Menores D. Manuel Trindade Salgueiro
Caracterização do CRM
• O CRM assiste 120 residentes do sexo feminino.
• A idade de acolhimento está compreendida entre os 3 e os 17 anos,
• Com o diagnóstico de Perturbação do Desenvolvimento Intelectual.
• Actualmente o CRM confronta-se com solicitações maioritariamente
ligadas a situações de Diagnóstico Duplo (Perturbação do
Desenvolvimento Intelectual e outras perturbações no âmbito da
saúde mental e psiquiatria)
• Tem um âmbito geográfico nacional.
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Juvenil com Perturbação do Desenvolvimento
Intelectual Grave e Profundo do Centro de Recuperação
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Caracterização do CRM - Equipa
• 1 Terapeuta Ocupacional
• 1 Psicomotricista
• 1 Fisioterapeuta
• 1 Terapeuta da Fala
-------------------------------------------
• 1 Psiquiatra
• 1 Médica de Medicina Geral e
Familiar
• 1 Pediatra
• 1 Médica de Medicina Dentária
• 14 Enfermeiros
6
• 2 Educadoras Sociais
• 2 Professoras de Ensino Especial
• 1 Psicólogo
• 2 Técnicas Superiores de Serviço
Social
----------------------------------------
• 52 Cuidadoras, 4 com funções
específicas de acompanhamento
de actividades ocupacionais
• 6 Irmãs, com actividades de
direcção e coordenação de
serviços, que acumulam com
serviço assistencial
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Estudo Multidimensional da População Infantil e Juvenil com DI Grave e Profunda do CRM
-Dificuldades, quer na comunicação eficaz entre diferentes áreas técnicas,
quer na articulação coerente das várias intervenções;
-É fundamental uma caracterização bem estruturada e detalhada das
pessoas que apoiamos, de forma a evitar planos de intervenção com
sobreposições, intervenções antagónicas, ou que não contemplem todas as
necessidades da pessoa;
-A população com PDI, especialmente se grave ou profunda, apresenta
especificidades que condicionam a aplicação da maioria dos instrumentos
utilizados habitualmente;
-A criação de novos instrumentos que tenham em conta as dificuldades
sentidas na avaliação dos utentes por técnicos com experiência de trabalho
no contexto do Diagnóstico Duplo pode revelar-se uma mais-valia
fundamental nesta área de intervenção a nível nacional, e constitui-se como
um trabalho pioneiro nesta população
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Estudo Multidimensional da População Infantil e Juvenil com DI Grave e Profunda do CRM
Objectivos:
• Evidenciar a pertinência do modelo integrado de intervenção na
PDI.
• Aferir as necessidades globais de uma população com PDI;
• Estruturar de forma ajustada a intervenção das diferentes áreas
técnicas;
• Definir quais os instrumentos de avaliação mais adequados num
contexto de avaliação multidisciplinar;
• Identificar instrumentos candidatos à tradução, aferição, e
validação para a população portuguesa, dada a escassez de
material adaptado à população com PDI Grave e Profunda;
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Estudo Multidimensional da População Infantil e Juvenil com DI Grave e Profunda do CRM
Objectivos:
• Criar uma grelha de avaliação específica para a população
infantil e juvenil com Diagnóstico Duplo;
• Criar linhas orientadoras para o desenvolvimento de futuros
trabalhos sobre doença na PDI;
• Despertar a comunidade científica para a dimensão que o
problema do Diagnóstico Duplo (PDI e doença) tem nestas
pessoas;
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Juvenil com Perturbação do Desenvolvimento
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Instrumentos e Métodos • Psiquiatria – ChA-PAS (versão para crianças e adolescentes da PAS-ADD),
avalia a probabilidade de presença de perturbação psiquiátrica, cobrindo
os diagnósticos de Psicose, Episódio Maníaco, Episódio Depressivo,
Perturbação Ansiosa, Perturbação Obsessivo-Compulsiva, Perturbação da
Conduta, Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção (PHDA),
Perturbação do Espectro do Autismo (PEA);
• Enfermagem – NOC (Nursing Outcomes Classification), ou Classificação
dos Resultados de Enfermagem, estrutura taxonómica que cota de “1”
(não desejável) a “5” (desejável) 385 resultados de enfermagem,
organizados em 31 classes, por sua vez divididas em 7 domínios; a classe
avaliada foi a Autonomia;
• Caracterização Social – Grelha construida com base na ficha do serviço
social do IIHSCJ, a que associámos itens específicos relacionados com a
intervenção do CRM;
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Instrumentos e Métodos • Psicologia – WISC (Wechsler Intelligence Scale for Children), instrumento
aferido para a população portuguesa e disponível no serviço, com um
perfil completo das funções cognitivas, o que permite identificar os
pontos fortes e fracos da população-alvo. Assumimos a limitação de que
apenas 51,5% da amostra podia ser avaliada pelo instrumento, e
seguimos as directrizes da DSM-V que apontam para o diagnóstico de
“PDI Não Especificada” quando a realização de um teste padronizado é
difícil ou impossível;
• A avaliação da Psicologia inclui também os aspectos psicossociais,
utilizando para tal alguns domínios da ECA -RC (Escala de
Comportamento Adaptativo):
- VIII: Personalidade;
- IX: Responsabilidade;
- X: Sociabilização
- XI: Comportamento Social
- XV: Comportamento Sexual
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de Menores D. Manuel Trindade Salgueiro
Instrumentos e Métodos
• Áreas Terapêuticas específicas (Fisioterapia, Psicomotricidade, Terapia
da Fala, Terapia Ocupacional) – são as áreas onde mais objectivamente se
sentem as limitações dos instrumentos disponíveis, pela especificidade da
população com Diagnóstico Duplo. Grande investimento na criação de
uma grelha original, que abrange as diferentes áreas técnicas, possível de
utilizar em diferentes faixas etárias, com 12 áreas de avaliação
organizadas em 4 domínios, num total de 273 itens.
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Estudo Multidimensional da População Infantil e
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Intelectual Grave e Profundo do Centro de Recuperação
de Menores D. Manuel Trindade Salgueiro Áreas Terapêuticas Específicas
• Grelha de avaliação multidimensional na deficiência intelectual
moderada a profunda
População: Esta grelha destina-se a avaliar a funcionalidade global da
população portadora de deficiência intelectual moderada a profunda, a
partir dos 3 anos, nos domínios da autonomia, sensoriomotor, função
cardiorrespiratória e deglutição, comunicação e linguagem, com várias
patologias associadas.
Score: Os itens poderão ser aplicados na totalidade, com um intervalo
máximo de uma semana, por domínio ou áreas. Devido a alterações
cognitivas na população alvo, sempre que se justifique por dificuldades
na compreensão, deve-se exemplificar a tarefa e/ou dar instruções
durante a realização antes de cotar como não realiza. A cotação da
tarefa/atividade deve ter sempre em conta a qualidade com que é
realizada, exceto no domínio da autonomia que é cotado segundo a
quantidade de tarefa realizada (independentemente da qualidade de
concretização, neste domínio avalia-se o nível de independência da
pessoa).
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Áreas Terapêuticas Específicas Score Descrição Significado
0 Alteração completa da estrutura e/ou função
ou
Não realiza a tarefa/atividade
Não realiza.
1 Alteração grave da estrutura e/ou função com necessidade de
suporte externo/produto de apoio (des)contínuo
ou
Inicia, realiza 1/10 da tarefa/atividade
Compreende o pedido e realiza uma pequena parte da tarefa; ou existe
pouca participação da pessoa ao longo da tarefa (até 1/10 da sua
totalidade) e esta é quase feita por terceiros.
2 Alteração grave da estrutura e/ou função
ou
Realiza 1/3 da tarefa/atividade
A quantidade de colaboração na tarefa corresponde a 1/3 da mesma,
independentemente da fase onde se encontre; o resto da tarefa pode
ou não ser feito por terceiros.
3 Alteração moderada da estrutura e/ou função
ou
Realiza 2/3 da tarefa/atividade
A quantidade de colaboração na tarefa corresponde a 2/3 da mesma,
independentemente da fase onde se encontre; o resto da tarefa pode
ou não ser feito por terceiros (ou apoio das mãos acentuado).
4 Alteração ligeira da estrutura e/ou função
ou
Realiza a tarefa/atividade quase sem ajuda
A concretização da tarefa é ligeiramente alterada por facilitação manual,
apoio das mãos ou de terceiros e/ou indicações verbais.
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Intelectual Grave e Profundo do Centro de Recuperação
de Menores D. Manuel Trindade Salgueiro Áreas Terapêuticas Específicas
Score Descrição Significado
5 Possui alterações não significativas e/ou fatores de risco para
alteração da estrutura e/ou função
ou
Realiza a tarefa/atividade com supervisão;
Autónomo na realização da tarefa mas necessita de supervisão e/ou
ligeira orientação na realização da tarefa.
6 Sem alterações da estrutura e/ou função
ou
Realiza a tarefa/atividade sozinho;
Autónomo em todas as etapas da tarefa.
A= score da
realização
Tarefa realizada com produto de apoio A pontuação corresponde à quantidade da tarefa realizada.
Insere-se um A e não um X no registo.
C=0 Resposta dada por um cuidador Insere-se um C e não um X no registo
NA=0 Não aplicável Item que não se aplica à condição clínica/funcional do utente.
NT=0 Não testado Item que não foi avaliado mas o utente tem competências para o
realizar (ex: utente que se recusa a realizar a tarefa).
15
16
Áreas Terapêuticas Específicas
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Item
42. 6 6 3 2 6 6 6 6 3 4 6 6 3 6 6 1 2 6 4 1 6 3 6 6 6 4 5 3
43.6 6 3 2 6 6 6 6 4 3 6 6 6 4 6 2 1 6 0 0 6 3 6 6 6 4 5 3
44.6 6 3 2 6 6 6 6 4 3 6 6 6 4 4 0 0 6 0 0 6 2 6 6 6 4 5 0
45.0 6 2 0 6 6 6 6 0 2 6 6 1 5 4 0 0 6 0 0 6 1 4 6 6 3 4 0
46. 6 4 0 1 6 6 6 6 0 1 6 6 0 5 4 0 0 6 0 0 4 0 4 3 6 2 4 0
47.
4 3 0 0 6 6 6 6 0 1 4 4 0 3 3 0 0 4 0 0 4 0 2 0 6 4 4 0
48. 6 4 0 0 6 6 6 6 0 0 6 6 0 5 3 0 0 6 0 0 4 0 3 1 4 2 3 0
49. 6 6 2 0 6 6 6 6 3 2 6 6 3 6 5 0 0 0 0 5 2 4 4 6 4 4 0
B: Motricidade global e
equilíbrioDeitado, roda a cabeça
Alterna de decúbito dorsal ↔
decúbito lateral ↔ decúbito ventral
Alterna decúbito ↔ lateral sentado
(na cama)
SENSORIOMOTOR
Levanta-se do chão ↔ cadeira
Sentado no chão passa para a
posição de gatas
Assume a posição de joelhos 1 min
De joelhos passa à posição de semi
joelhos e mantém-se 30 seg
(bilateral)
Anda 10 passos de joelhos
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Psiquiatria – Distribuição por Diagnósticos (Fi)
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0
2
4
6
8
10
12
PDI Profunda
PDI Grave
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Enfermagem – Distribuição
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0
5
10
15
20
25
Alimentação Arrumar-se Banho Higiene Higiene íntima Higiene Oral Vestir-se
9
25
20 20
14
20
16
3 2 2
1 0
2 1
0 0 1
3
1 2
3
14
2
4 5
1
7 7 7
4
6
4
17
2
6
Fi por AVD
1 - Dependente/Não participa 2 - Necessita de pessoa e mecanismo auxiliares
3 - Necessita de Pessoa Auxiliar 4 - Independente com mecanismo auxiliar
5 - Completamente Independente
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Enfermagem – Distribuição
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1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
4,00
4,50
5,00
Alimentação
Arrumar-se
Banho
Higiene Higiene íntima
Higiene Oral
Vestir-se
Autonomia
20
Caracterização Social
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0
5
10
15
20
25
1
Distribuição por respostas de acolhimento anteriores (Fi)
[1] [2]
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Caracterização Social
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0 2 4 6 8 10 12 14
[0 - 5[
[5 - 10[
[10 - 15[
[15 - 20[
[20 - 25[
Distribuição por Idades (Fi)
22
Caracterização Social
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0
1
2
3
4
5
6
7
8
Beja Castelo Branco
Coimbra Évora Faro Lisboa Portalegre Porto Santarém Setúbal
Distribuição por Distrito
23
Caracterização Social
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0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
[0 - 5[ [5 - 10[ [10 - 15[ [15 - 20[
Distribuição por anos de internamento (Fi)
24
Caracterização Social
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0
2
4
6
8
10
12
14
16
Amigo Avó Mãe Sem Pessoa de Referência
Pai Pais
Distribuição por pessoa de referência (Fi)
25
Caracterização Social
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26
Distribuição por Possibilidade de transferência institucional para a área de residência da pessoa de referência (Fi)
Sim Não
26
Caracterização Social
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Distribuição por frequência escolar (Fi)
Sim Não
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Caracterização Social
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0
2
4
6
8
10
12
14
Ensino Regular Ensino Especial
Distribuição por tipo de ensino (Fi)
28
Caracterização Social
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0
2
4
6
8
10
12
14
16
Desconhecido Não Sim
Distribuição por antecedentes familiares (Fi)
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Psicologia – Avaliação das Funções Intelectuais
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Utentes Idade Quociente Intelectual
de Escala Completa
(QIEC)
Percentil
(QIEC)
Quociente
Intelectual
Verbal (QIV)
Percentil
(QIV)
Quociente
Intelectual
Realização (QIR)
Percentil
(QIR)
1 13 NE NE NE
2 11 NE NE NE
3 11 NE NE NE
4 23 NE NE NE
5 16 NE NE 53 0.1
6 19 47 <0.1 49 <0.1 50 <0.1
7 17 45 <0.1 48 <0.1 47 <0.1
8 16 40 <0.1 46 <0.1 46 <0.1
9 10 NE NE NE
10 23 NE NE NE
11 24 NE NE NE
12 19 NE NE NE
13 14 NE NE NE
14 15 NE NE NE
15 14 NE 46 <0.1 NE
16 23 NE NE NE
17 3 NE NE NE
18 15 NE NE NE
19 19 NE NE NE
20 22 NE NE NE
21 18 NE NE NE
22 17 NE NE NE
23 21 NE 47 <0.1 NE
24 21 NE NE NE
25 21 NE NE NE
26 22 NE NE NE
27 8 NE NE NE
28 21 NE NE NE
29 20 47 <0.1 51 <0.1 47 <0.1
30 20 NE NE NE
31 9 NE 50 <0.1 NE
32 16 40 <0.1 46 <0.1 46 <0.1
33 18 51 <0.1 55 0.1 51 <0.1
Avaliação das funções intelectuais - resultados
30
Psicologia – Avaliação das Funções Intelectuais
Estudo Multidimensional da População Infantil e
Juvenil com Perturbação do Desenvolvimento
Intelectual Grave e Profundo do Centro de Recuperação
de Menores D. Manuel Trindade Salgueiro
0
5
10
15
20
25
30
Quociente Intelectual de Escala
Completa (QIEC) (Percentil ≤ 0,1)
Quociente Intelectual Verbal
(QIV) (Percentil ≤ 0,1)
Quociente Intelectual
Realização (QIR) (Percentil ≤ 0,1)
NE 40 a < 45 ≥ 45
31
Áreas Terapêuticas Específicas
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Intelectual Grave e Profundo do Centro de Recuperação
de Menores D. Manuel Trindade Salgueiro
0
20
40
60
80
100
1 - motricidade global e equilíbrio
1 - motricidade fina
1 - alterações posturais
1 - lateralidade
1 - sensorial
2 - deglutição
2 - função cardiorrespiratória
3 - meios de comunicação
3 - interações comunicativas
3 - funções comunicativas
4 - compreensão
4 - expressão
Distribuição por área
32
Áreas Terapêuticas Específicas
Estudo Multidimensional da População Infantil e
Juvenil com Perturbação do Desenvolvimento
Intelectual Grave e Profundo do Centro de Recuperação
de Menores D. Manuel Trindade Salgueiro
0
20
40
60
80
100 Sensóriomotor
função cardiorrespiratória e deglutição
Comunicação oral e não oral
Linguagem
Distribuição segundo Dominios
Estudo Multidimensional da População Infantil e
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Intelectual
Grave e Profundo do Centro de Recuperação de
Menores D. Manuel Trindade Salgueiro
Exemplos individuais
• Caso 1:
- Social: 13 anos, 6 anos no CRM, 2 instituições prévias, Santarém, em escola
regular, sem possibilidade de regresso à comunidade de origem mas com pessoa
de referência, sem antecedentes familiares conhecidos.
- Psiquiatria: Perturbação do Espectro do Autismo.
- Psicologia: PDI Não Especificada.
33
Estudo Multidimensional da População Infantil e
Juvenil com Perturbação do Desenvolvimento
Intelectual
Grave e Profundo do Centro de Recuperação de
Menores D. Manuel Trindade Salgueiro Exemplos individuais Caso 1, Enfermagem
34
0 2 4 6
Prepara os … Abre …
Lida com … Coloca o …
Pega copos … Traz …
Traz … Traz os …
Bebe com … Coloca os …
Manipula …
Mastiga os … Engole os …
Conclui …
Alimentação
0
0,5
1
Usa Champoo …
Penteia ou escova os …
Aplica maquiagem
Cuida das unhas
Mantém uma aparência …
Usa um espelho
Arrumar-se
0
2
4
6 Entra no …
Obtém …
Consegue …
Abre a …
Regula a …
Regula o … Banha-se …
banha-se …
Banha-se …
Lava o corpo
Seca o corpo
Banho
0
1
2
3 Lava as mãos
aplica desodoriza…
Limpa a área do períneo
Limpa as orelhas
Mantém o nariz …
Mantém a Higiene oral
Higiene
Estudo Multidimensional da População Infantil e
Juvenil com Perturbação do Desenvolvimento
Intelectual
Grave e Profundo do Centro de Recuperação de
Menores D. Manuel Trindade Salgueiro Exemplos individuais Caso 1, Enfermagem
35
0 2 4 6
Reconhece …
Reconhece …
Ocupa a …
Tira as roupas
Esvazia a …
Faz a …
Ergue-se do …
Ajusta as …
Higiene íntima
0
1
2
3 Escova os …
Usa Fio …
Limpa a …
Limpa …
Manuseia …
Usa …
Obtém …
Mantém …
Higiene Oral
0
2
4
6 Escolhe as …
Retira as …
Segura as roupas
Coloca as …
Veste as roupas …
Abotoa as roupas usa cardaços …
Usa fechos
veste as meias
Calça os sapatos
Despe as roupas
Vestir-se
Estudo Multidimensional da População Infantil e
Juvenil com Perturbação do Desenvolvimento
Intelectual
Grave e Profundo do Centro de Recuperação de
Menores D. Manuel Trindade Salgueiro
Exemplos individuais Caso 1, Áreas Terapêuticas Específicas
0 20 40 60 80
100
Sensorio-Motor
Função Cardio-
Respiratória
Comunicação
Linguagem Caso 1
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Estudo Multidimensional da População Infantil e
Juvenil com Perturbação do Desenvolvimento
Intelectual Grave e Profundo do Centro de Recuperação
de Menores D. Manuel Trindade Salgueiro
Limitações
- A intensa actividade assistencial de todos os técnicos;
- O tempo limite do projecto;
- A dispersão dos itens avaliados;
-Padrões de sono modelados pela medicação e rotinas da instituição;
-Dificuldade na avaliação de sintomas de natureza cognitiva
-Ausência de expressão verbal em muitos elementos da população
estudada ou mesmo ausência de qualquer possibilidade expressiva;
-Défices sensoriais associados;
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Juvenil com Perturbação do Desenvolvimento
Intelectual Grave e Profundo do Centro de Recuperação
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Conclusões
- Mesmo num estudo desenhado para atender às especificidades das
pessoas com PDI Grave e Profunda, verificam-se dificuldades significativas;
- É possível, ainda assim, realizar uma avaliação mais estruturada e
orientadora da intervenção, utilizando instrumentos adaptados;
- A utilização de uma bateria de instrumentos desenhada de acordo com a
estrutura de uma equipa interdisciplinar permite maior eficácia da avaliação
(menos desperdício de trabalho, mais fácil aplicação nos planos de
intervenção);
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Juvenil com Perturbação do Desenvolvimento
Intelectual Grave e Profundo do Centro de Recuperação
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Conclusões
-A grande maioria da população estudada apresenta graves limitações na
sua qualidade de vida e autonomia, associadas a patologia múltipla
associada à PDI;
-Essas limitações são de carácter expressivo, sensorial, motor, e psíquico;
-A prevalência de patologia psiquiátrica associada à PDI é muito superior na
população estudada relativamente aos dados da literatura (91% para 30 a
40%);
- A rede social de suporte exterior é habitualmente insuficiente ou
inexistente;
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Juvenil com Perturbação do Desenvolvimento
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Orientações Futuras
-Mesmo com instrumentos adaptados, a avaliação de pessoas com PDI,
sobretudo de nível Grave e Profundo, é sempre um desafio;
-Justifica-se por isso a exploração de novos instrumentos e a tradução,
validação, e aferição de instrumentos para a população portuguesa.
- A sensibilização e formação dos profissionais de saúde para a realidade do
Diagnóstico Duplo na PDI é fundamental, dada a dimensão desta realidade.
40
Obrigado.