Estudo prospectivo comparativo de duas modalidades de posicionamento do sensor de pH-metria esofágica prolongada: por manometria esofágica e pela técnica

Estudo prospectivo comparativo de duas modalidades de posicionamento do sensor de pH-metria esofágica prolongada: por manometria esofágica e pela técnica da viragem do pH

Aula de qualificação do MestradoAula de qualificação do MestradoOrientador: Prof. Dr. Ary NasiOrientador: Prof. Dr. Ary Nasi

Rita de Cássia FrareRita de Cássia FrareSão Paulo - 2006São Paulo - 2006








Aula de qualificação do MestradoAula de qualificação do Mestrado

Orientador: Prof. Dr. Ary NasiOrientador: Prof. Dr. Ary Nasi

Rita de Cássia FrareRita de Cássia Frare

São Paulo - 2006São Paulo - 2006

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

pH-metria esofágica prolongadapH-metria esofágica prolongada

Introduzida prática clínica na década de 1970Introduzida prática clínica na década de 1970

Incremento no conhecimento da DRGEIncremento no conhecimento da DRGE

““padrão ouro” no diagnóstico do refluxo padrão ouro” no diagnóstico do refluxo gastroesofágico gastroesofágico (JOHANSSON et al., 1986; DOBHAN; (JOHANSSON et al., 1986; DOBHAN; CASTELL, 1993) CASTELL, 1993)

Após cerca de 30 anos de uso clínicoApós cerca de 30 anos de uso clínico

Método eficiente caracterização do “refluxo ácido”Método eficiente caracterização do “refluxo ácido”

INTRODUÇÃO INTRODUÇÃO

Norma Norma internacionalinternacional

posiciona-se o sensor de pH-metria esofágica a 5 cm posiciona-se o sensor de pH-metria esofágica a 5 cm acima da borda superior do esfíncter inferior do acima da borda superior do esfíncter inferior do esôfago esôfago (EIE)(EIE)

Método de posicionamentoMétodo de posicionamentolocalização precisa do EIE por localização precisa do EIE por manometria esofágicamanometria esofágica

Técnica alternativaTécnica alternativaViragemViragem do pH do pH

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

Limitações da Técnica de Viragem do pHLimitações da Técnica de Viragem do pH

Presença de hérnia de hiatoPresença de hérnia de hiato Alteração poder de depuração do esôfagoAlteração poder de depuração do esôfago Hipocloridria gástricaHipocloridria gástrica Uso de anti-secretoresUso de anti-secretores Ressecções gástrica prévias do estômagoRessecções gástrica prévias do estômago

Sensor ACIMA de 5 cm – sub-estimaçãoSensor ACIMA de 5 cm – sub-estimação

Sensor ABAIXO de 5 cm – super-estimaçãoSensor ABAIXO de 5 cm – super-estimação

INTRODUÇÃO - LITERATURAINTRODUÇÃO - LITERATURA

MANOMETRIA MANOMETRIA X X VIRAGEM pHVIRAGEM pH

SMout (1992)SMout (1992) Schindlbeck (1992)Schindlbeck (1992)

Kantrowitz (1969)Kantrowitz (1969) Klauser (1990)Klauser (1990)De Meester (1985)De Meester (1985) Rokkas (1987)Rokkas (1987)Marples (1987)Marples (1987)Mattox (1990)Mattox (1990)

Considerando: polêmica existente e pequeno Considerando: polêmica existente e pequeno número número trabalhos prospectivos -- trabalhos prospectivos --

idealizamos o presente estudoidealizamos o presente estudo

INTRODUÇÃO - OBJETIVOSINTRODUÇÃO - OBJETIVOS

Resposta para as seguintes questões:Resposta para as seguintes questões:

o posicionamento do sensor distal de pH-metria pela o posicionamento do sensor distal de pH-metria pela técnica da viragem do pH é confiável ?técnica da viragem do pH é confiável ?

em caso negativo, qual a margem de erro que em caso negativo, qual a margem de erro que propicia?propicia?

qual é o tipo de erro mais comum que tal qual é o tipo de erro mais comum que tal modalidade técnica proporciona?modalidade técnica proporciona?

existe influência da posição do paciente durante a existe influência da posição do paciente durante a manobra da viragem do pH? manobra da viragem do pH?

CASUÍSTICA E MÉTODOSCASUÍSTICA E MÉTODOS

No período de um ano foram estudados todos os No período de um ano foram estudados todos os pacientes encaminhados para pH-metria esofágica pacientes encaminhados para pH-metria esofágica prolongada prolongada

SERVIÇOS PARTICIPANTESSERVIÇOS PARTICIPANTES

Laboratório de Investigação Funcional do Esôfago Laboratório de Investigação Funcional do Esôfago (LIFE), HC-FMUSP; (LIFE), HC-FMUSP;

Setor de Motilidade Digestiva do Fleury: Centro de Setor de Motilidade Digestiva do Fleury: Centro de Medicina Diagnóstica, São Paulo, SP;Medicina Diagnóstica, São Paulo, SP;

Laboratório de Motilidade Digestiva da Clínica Laboratório de Motilidade Digestiva da Clínica Cirúrgica do Aparelho Digestivo, São Paulo, SP;Cirúrgica do Aparelho Digestivo, São Paulo, SP;

Laboratório de Motilidade Digestiva da Clínica Laboratório de Motilidade Digestiva da Clínica GastroVIDA, Curitiba, PRGastroVIDA, Curitiba, PRDenominados de GI,GII,GIII e GIV, respectivamenteDenominados de GI,GII,GIII e GIV, respectivamente

CASUÍSTICACASUÍSTICA E E MÉTODOSMÉTODOSFASES DO EXAMEFASES DO EXAME

Entrevista Clínica

Dados demográficos – data / local / iniciais paciente / Dados demográficos – data / local / iniciais paciente / sexo / idadesexo / idade

Queixas clínicas – pirose / regurgitação / disfagia / Queixas clínicas – pirose / regurgitação / disfagia / tosse crônica / asma brônquica / disfonia / pigarro / tosse crônica / asma brônquica / disfonia / pigarro / dor torácica / globus faríngeodor torácica / globus faríngeo

Resultado de EDAResultado de EDA

Sintomas típicos – cateter 1 sensor Sintomas típicos – cateter 1 sensor

Sintomas atípicos/extra-esofágicos – cateter 2 sensoresSintomas atípicos/extra-esofágicos – cateter 2 sensores


Manometria EsofágicaManometria Esofágica

Realizada sistematicamente antes da pH-metriaRealizada sistematicamente antes da pH-metria Avaliação: EIE / Corpo do esôfago / ESEAvaliação: EIE / Corpo do esôfago / ESE Registrado em protocolo de estudo – altura da borda Registrado em protocolo de estudo – altura da borda

superior do EIE à narina em centímetrossuperior do EIE à narina em centímetros


pH-metria Esofágica Prolongada e técnica depH-metria Esofágica Prolongada e técnica de

Viragem do pHViragem do pH Identificação do ponto de viragem do pH – Identificação do ponto de viragem do pH –

2 grupos: GI (2004) - Pacientes sentados2 grupos: GI (2004) - Pacientes sentados

GII (2005) - Pacientes deitadosGII (2005) - Pacientes deitados Registrado em protocolo de estudo: altura do ponto Registrado em protocolo de estudo: altura do ponto

de viragem do pH à narina em centímetrosde viragem do pH à narina em centímetros Posicionamento adequado do eletrodoPosicionamento adequado do eletrodo de pH-metria de pH-metria

esofágica prolongada – INÍCIO EXAMEesofágica prolongada – INÍCIO EXAME

CASUÍSTICA E MÉTODOSCASUÍSTICA E MÉTODOSERRO ou ACERTOERRO ou ACERTO

FórmulaFórmulaMargem de erroMargem de erro = posicionamento adequado do = posicionamento adequado do sensor distal de pH-metria (manometria) – sensor distal de pH-metria (manometria) – posicionamento que seria adotado se fosse posicionamento que seria adotado se fosse empregada a técnica da viragem do pHempregada a técnica da viragem do pH

Diferença = 0 / AcertoDiferença = 0 / Acerto (Ex: 40,0 – 40,0 = Zero)(Ex: 40,0 – 40,0 = Zero)

Diferença Negativa / Erro – Diferença Negativa / Erro – Sensor abaixoSensor abaixo (Ex: 40,0 – 42,0 = - 2 cm) (Ex: 40,0 – 42,0 = - 2 cm)

Diferença Positiva / Erro – Diferença Positiva / Erro – Sensor acimaSensor acima (Ex: 40,0 – 38,0 = + 2 cm) (Ex: 40,0 – 38,0 = + 2 cm)

CASUÍSTICA E MÉTODOSCASUÍSTICA E MÉTODOSERRO ou ACERTOERRO ou ACERTO

Erro GrosseiroErro GrosseiroConsiderado erro grosseiro se maior ou igual a 2 cmConsiderado erro grosseiro se maior ou igual a 2 cm

Critérios de ExclusãoCritérios de ExclusãoExcluídos casos nos quais não se identificou Excluídos casos nos quais não se identificou acidificação intra-gástricaacidificação intra-gástrica

CASUÍSTICA E MÉTODOSCASUÍSTICA E MÉTODOSANÁLISE ESTATÍSTICAANÁLISE ESTATÍSTICA

Foram utilizados:Foram utilizados:

coeficiente de correlação de Pearson;coeficiente de correlação de Pearson; teste paramétrico t de Student; teste paramétrico t de Student; não-paramétricos: Mann-Whitney e do qui-não-paramétricos: Mann-Whitney e do qui-

quadradoquadrado

Fixou-se em 0,05 ou 5% (alfa menor ou igual a 0,05) Fixou-se em 0,05 ou 5% (alfa menor ou igual a 0,05) o nível para rejeição da hipótese de nulidade o nível para rejeição da hipótese de nulidade

RESULTADOSRESULTADOS

1035 exames realizados – 4 excluídos 1035 exames realizados – 4 excluídos

Total 1031 exames de pH-metria esofágicaTotal 1031 exames de pH-metria esofágica

Distribuição nos grupos de estudoDistribuição nos grupos de estudo GI (2004) – Pacientes sentados - 450 PacientesGI (2004) – Pacientes sentados - 450 Pacientes GII (2005) – Pacientes deitados - 581 PacientesGII (2005) – Pacientes deitados - 581 Pacientes

RESULTADOS - RESULTADOS - SERVIÇOSSERVIÇOS

TABELA 1 – Distribuição dos pacientes quanto ao serviço nos quais foi realizado o estudo

Serviços GRUPO I GRUPO II TOTAL

Nº % Nº % Nº %

I 64 14,2 77 13,3 141 13,7

II 155 34,4 187 32,2 342 33,2

III 196 43,6 253 43,5 449 43,5

IV 35 7,8 64 11,0 99 9,6

TOTAL 450 100,0 581 100,0 1 031 100,0

p = 0,343 (Qui-Quadrado)

GRÁFICO 1 – Distribuição dos pacientes quanto ao serviço GRÁFICO 1 – Distribuição dos pacientes quanto ao serviço nos quais foi realizado o examenos quais foi realizado o exame

RESULTADOS - RESULTADOS - SEXOSEXO

TABELA 2 – Distribuição dos pacientes quanto ao sexo

Sexo GRUPO I GRUPO II TOTAL

Nº % Nº % Nº %

Masculino 204 45,3 239 41,1 443 43,0

Feminino 246 54,7 342 58,9 588 57,0

TOTAL 450 100,0 581 100,0 1 031 100,0

p = 0,198 (Qui-Quadrado)

RESULTADOS - RESULTADOS - IDADEIDADE TABELA 3 – Distribuição dos pacientes quanto à idadeTABELA 3 – Distribuição dos pacientes quanto à idade

IdadeIdade NºNº MédiaMédia Desvio PadrãoDesvio Padrão MínimoMínimo MáximoMáximo MedianaMediana

GRUPO IGRUPO I 445445 43,643,6 13,713,7 12,012,0 86,086,0 44,044,0

GRUPO IIGRUPO II 580580 44,744,7 13,913,9 12,012,0 84,084,0 44,044,0

TOTALTOTALGERALGERAL

10251025 44,244,2 13,813,8 12,012,0 86,086,0 44,044,0

NOTA: Desvio padrão muito elevado, recomenda-se utilizar a mediana. NOTA: Desvio padrão muito elevado, recomenda-se utilizar a mediana. p = 0,269 (Mann-Whitney). p = 0,269 (Mann-Whitney).

RESULTADOS – RESULTADOS – SINTOMAS CLÍNICOSSINTOMAS CLÍNICOS

Tabela 4 – Distribuição dos pacientes quanto às queixas clínicas Tabela 4 – Distribuição dos pacientes quanto às queixas clínicas predominantes predominantes

Queixas clínicas predominantesQueixas clínicas predominantes NúmeroNúmero PercentualPercentual

TípicasTípicas 512 512 49,749,7

Atípicas e/ou extra-esofágicas Atípicas e/ou extra-esofágicas 519 519 50,3 50,3

TOTALTOTAL 1 031 1 031 100,0 100,0

P = 0,819 (Proporções)P = 0,819 (Proporções)

RESULTADOS – RESULTADOS – ERRO/ACERTOERRO/ACERTO

Tabela 5 - Distribuição dos pacientes quanto à adequação do Tabela 5 - Distribuição dos pacientes quanto à adequação do posicionamento do sensor de pH pela técnica da posicionamento do sensor de pH pela técnica da viragem, nos dois grupos de estudoviragem, nos dois grupos de estudo

ResultadoResultado Grupo IGrupo I Grupo IIGrupo II TOTALTOTALNºNº %% NºNº %% NºNº %%

AcertoAcerto 3939 8,78,7 4747 8,18,1 8686 8,48,4

ErroErro 411411 91,391,3 534534 91,991,9 945945 91,691,6

TOTALTOTAL 450450 100,0100,0 581581 100,0100,0 1 0311 031 100,0100,0

p = 0,827 (Qui-Quadrado)p = 0,827 (Qui-Quadrado)

Gráfico 2 – Distribuição dos pacientes quanto à adequação do Gráfico 2 – Distribuição dos pacientes quanto à adequação do posicionamento do sensor de pH pela técnica da viragem, nos dois posicionamento do sensor de pH pela técnica da viragem, nos dois grupos de estudogrupos de estudo

8,7 8,1

91,3 91,9

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

PER

CEN

TUA

L (%

)

Acerto Erro

Grupo I Grupo II

p = 0,827

RESULTADOS – RESULTADOS – TIPO ERROTIPO ERRO

Tabela 7 – Distribuição dos pacientes quanto ao tipo de erroTabela 7 – Distribuição dos pacientes quanto ao tipo de erro (abaixo ou acima do local ideal), nos dois grupos (abaixo ou acima do local ideal), nos dois grupos de de estudo estudo

Tipo de erroTipo de erro Grupo IGrupo I Grupo IIGrupo II TOTALTOTAL

NºNº %% NºNº %% NºNº %%

AbaixoAbaixo 372372 90,590,5 485485 90,890,8 857857 90,790,7

AcimaAcima 3939 9,59,5 4949 9,29,2 8888 9,39,3

TOTALTOTAL 411411 100,0100,0 534534 100,0100,0 945945 100,0100,0

p = 0,959 (Qui-Quadrado).p = 0,959 (Qui-Quadrado).

RESULTADOS – RESULTADOS – ERRO GROSSEIROERRO GROSSEIRO

Tabela 9 – Distribuição dos pacientes quanto ao grau de erro nos Tabela 9 – Distribuição dos pacientes quanto ao grau de erro nos dois grupos de estudo dois grupos de estudo

Erro GrosseiroErro Grosseiro Grupo I Grupo I Grupo II Grupo II TOTAL TOTALNºNº %% NºNº %% Nº Nº %%

Erro menor que 2cmErro menor que 2cm 137 137 33,3 33,3 211 211 39,5 39,5 348 348 36,8 36,8

Erro grosseiro Erro grosseiro 274 274 66,7 66,7 323 323 60,5 60,5 597 597 63,2 63,2

TOTALTOTAL 411 411 100,0 100,0 534 534 100,0 100,0 945 945 100,0 100,0

p ......p ......

CONCLUSÕESCONCLUSÕES

O posicionamento do sensor distal de pH-metria O posicionamento do sensor distal de pH-metria pela técnica da viragem do pH não é confiável, pela técnica da viragem do pH não é confiável, proporciona erro de posicionamento em 91,6% dos proporciona erro de posicionamento em 91,6% dos casoscasos

O tipo de erro mais comum que tal modalidade O tipo de erro mais comum que tal modalidade técnica proporciona é o posicionamento mais distal técnica proporciona é o posicionamento mais distal do sensor, promovendo super-estimativa da real do sensor, promovendo super-estimativa da real ocorrência de refluxoocorrência de refluxo

Não há influência da posição adotada pelo paciente Não há influência da posição adotada pelo paciente durante a manobra da viragem do pH na eficiência durante a manobra da viragem do pH na eficiência do método do método

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Estudo prospectivo comparativo de duas modalidades de posicionamento do sensor de pH-metria esofágica prolongada: por manometria esofágica e pela técnica