UNING UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR ING FACULDADE ING

CURSO DE ESPECIALIZAO EM ORTODONTIA

LUIZE RAVIZON LEITE BRANDA

FATORES ETIOLGICOS DO APINHAMENTO DOS

INCISIVOS INFERIORES PERMANENTES

PASSO FUNDO

2008

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LUIZE RAVIZON LEITE BRANDA

FATORES ETIOLGICOS DO APINHAMENTO DOS INCISIVOS INFERIORES PERMANENTES

PASSO FUNDO 2008

Monografia apresentada unidade de Ps-graduao da Faculdade Ing UNING Passo Fundo-RS como requisito parcial para obteno do ttulo de Especialista em Ortodontia. Orientador: Prof. Ms. Lilian Rigo Co-orientador: Prof. Dr. Lincoln Issamu Nojima

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LUIZE RAVIZON LEITE BRANDA

FATORES ETIOLGICOS DO APINHAMENTO DOS

INCISIVOS INFERIORES PERMANENTES

BANCA EXAMINADORA: Aprovada em ___/___/______.

________________________________________________

Prof. Ms. ou Dr. (nome) - Orientador

________________________________________________ Prof. Ms. ou Dr. (nome)

________________________________________________

Prof. Ms. ou Dr. (nome)

Monografia apresentada comisso julgadora da Unidade de Ps-graduao da Faculdade Ing UNING Passo Fundo-RS, como requisito parcial para obteno do ttulo de Especialista em Ortodontia.

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DEDICATRIA

A Deus, por nos conduzir e dar fora na execuo dos nossos projetos, e nos

mostrar que para quem nele cr, tudo possvel.

Ao meu amado e querido marido, Fabrcio Ba Branda, pelo incentivo e incansvel apoio. Exemplo de trabalho e dedicao Odontologia em que me espelho na busca

de ser uma excelente profissional.

Aos meus queridos pais, Pedro Carlos Leite e Joceli Ftima Ravizon Leite e a minha irm Liana, por estarem sempre presentes e participarem dos meus sonhos,

incentivando e confiando. A eles dedico este trabalho, lembrando-me sempre do

exemplo de pacincia e amor por eles demonstrados, e que me auxiliaro a vencer

os obstculos e alcanar os objetivos.

Aos familiares perdidos no decorrer desses trs anos de especializao: a minha

amada v Anita, aos queridos tio Z e tio rico, pelo carinho, pelo exemplo de vida

que nos deixaram e pelas pessoas maravilhosas que foram, dedico este trabalho.

5

AGRADECIMENTOS

Agradeo primeiramente a Deus, que incomparvel e inconfundvel na sua infinita

bondade, compreendeu os meus anseios e me deu a necessria coragem para

atingir os objetivos, ofereo o meu porvir e agradeo pelas foras empreendidas

neste trabalho..

Ao meu marido, Fabrcio Ba Branda, pelo auxlio nas tradues dos artigos, pela pacincia nos momentos difceis desta caminhada, e pela fora dada ao longo

desses anos que estamos juntos.

prof. Ms. Lilian Rigo, pela dedicao, carinho e ateno com que sempre me orientou na realizao desta monografia.

Ao prof. Dr. Lincoln Issamu Nojima, pelas correes feitas ao trabalho, pelo

carinho e ateno, e por todo conhecimento transmitido no decorrer do curso de

especializao.

A coordenadora do curso de ps-graduao em Ortodontia, professora Anamaria

Estacia e a todos os professores do curso de Ortodontia, pelos ensinamentos transmitidos para a minha formao clnica dentro da Ortodontia.

Ao meu primo Carlos Eduardo Leite, por ter conseguido os artigos na PUC-RS,

pelo carinho e ateno.

6

Aos meus colegas de especializao: Anderson, Celso, Claudiane, Daniela,

Fernanda, Flvia, Gabriela, Lauter, Michelli e Rbia pela amizade e

companheirismo.

A todos que direta ou indiretamente estiveram envolvidos no desenvolvimento deste

trabalho.

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EPGRAFE

O futuro pertence queles que acreditam

na beleza de seus sonhos.

Eleanor Roosevelt

O mais importante no saber; nunca

perder a capacidade de aprender.

Leonardo Boff

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RESUMO

O apinhamento dos incisivos inferiores permanentes a malocluso mais prevalente. No entanto, essa condio gera dvidas frente as suas causas nos profissionais das mais diversas reas da Odontologia. Esta reviso bibliogrfica teve como objetivo pesquisar os fatores etiolgicos do apinhamento dos incisivos inferiores permanentes. A maioria dos autores admite uma etiologia multifatorial para o apinhamento dos incisivos, envolvendo o crescimento mandibular residual, a morfologia dos incisivos, a maturao do tecido mole peribucal, a migrao mesial dos dentes posteriores, ausncia de desgaste devido dieta moderna, bem como a erupo dos terceiros molares entre outros fatores. Todos esses parecem ter influncia no apinhamento, sendo que para cada caso existe a combinao de um ou mais fatores.

Palavras-chave: Apinhamento de dente. Etiologia. Malocluso.

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ABSTRACT

The mandibular crowding is the most prevalent type of malocclusion. However, this condition creates doubts about their causes in the daily multi-professional clinic in various fields of dentistry. This literature review aims to find the various causes of the crowding of the permanent incisors lower. Most authors admits a multifactorial etiology for the crowding of incisors, involving growth mandibular later, the dental morphology, the maturation of the soft tissue perioral, mesial later teeth migration, due to lack of wear fron modern diet, and the eruption the third molars among other factors. All these seem to influence the crowding, and that in each case there is the combination of one or more factors.

Key Words: Etiology. Malocclusion.

10

SUMRIO

1 INTRODUO.................................................................................. 11

2 REVISO DE LITERATURA E DISCUSSO...................................

13

2.1 FATORES RELACIONADOS AO APINHAMENTO NTERO-

INFERIOR..........................................................................................

13

2.1.1 Desenvolvimento da civilizao moderna..................................... 13

2.1.2 Morfologia dos incisivos................................................................. 15

2.1.3 Estgios de desenvolvimento........................................................ 19

2.1.4 Influncia dos terceiros molares.................................................... 20

2.1.5 Crescimento mandibular residual.................................................. 24

2.1.6 Crescimento facial........................................................................... 27

2.1.7 Funes musculares anormais...................................................... 29

2.1.8 Condies periodontais.................................................................. 30

2.1.9 Migrao mesial dos dentes........................................................... 32

2.2 TRATAMENTO ORTODNTICO E SUA RELAO COM O

APINHAMENTO NTERO-INFERIOR..............................................

34

3 CONCLUSO.................................................................................... 36

REFERNCIAS................................................................................. 38

11

1 INTRODUO

As malocluses podem apresentar inmeras caractersticas e, dentre elas, o

apinhamento dentrio ntero-inferior constitui-se em um desafio para os

ortodontistas, pois somente um completo entendimento do problema levar a uma

correta resoluo. Dessa forma, torna-se importante o conhecimento de sua

etiologia, a determinao adequada da forma de soluo do problema, bem como a

sua subseqente estabilidade.

A falta de espao para a acomodao dos dentes alinhados nas arcadas

dentrias denominada de apinhamento dentrio, ou seja, discrepncia entre a

largura dos dentes e o espao disponvel no processo alveolar. O apinhamento

classificado em primrio, quando est localizado na regio anterior do arco e

observado geralmente na dentadura mista, podendo tambm ser encontrado na

dentadura decdua; secundrio, quando est localizado na regio intermediria do

arco, a etiologia deve-se aos fatores ambientais, tais como hbitos, perda de

elemento dentrio, dentre outros; e por ltimo tercirio ou tardio, quando localizado

particularmente na regio ntero-inferior do arco, e ocorre na dentadura permanente,

na puberdade ou ps-adolescncia (VAN DER LINDEN, 1974; KAWAUCHI et al;

2004; BERNAB; FLORES, 2005; PENA; PEREIRA; BIANCHINI, 2008).

O apinhamento est presente em 37% das malocluses classe I, sendo que

em torno de 40% das crianas e 85% dos adolescentes tm algum grau de

desalinhamento nos arcos dentrios (RHEE; NAHM, 2000).

No ltimo Levantamento Nacional de Sade Bucal realizado na regio Sul do

Brasil (SB200) verificou-se uma prevalncia de 50,18% (2.419) do total de 4.821

crianas aos 12 anos com apinhamento dentrio. Na faixa etria de 15 a 19 anos, os

valores foram mais baixos: 42,39% (3.214) dos 7.582 adolescentes examinados.

Estes dados refletem a alta prevalncia deste tipo de malocluso na infncia e

adolescncia (RIO GRANDE DO SUL, 2003).

Estudos recentes sugerem que, sem tratamento ortodntico,

aproximadamente dois teros dos adolescentes com bom alinhamento e ocluso

normal iro desenvolver o apinhamento no incio da idade adulta. Em funo da alta

prevalncia o apinhamento tardio inferior pode at ser considerado um processo

normal do envelhecimento, pois parte da populao est chegando idade adulta

com a presena de uma dentio mais completa do que em outras pocas.

12

(RICHARDSON, 1994; ASSOCIAO AMERICANA DE ORTODONTIA, 1999;

ANTANAS; GIEDR, 2006).

Entretanto, a preocupao em se manter os dentes perfeitamente alinhados,

estimulou o estudo da etiologia deste apinhamento tardio, no intuito de evit-lo

(MARTINS, 1997).

O objetivo deste trabalho verificar os fatores etiolgicos mais relevantes

relacionados ao surgimento do apinhamento dos incisivos inferiores permanentes.

13

2 REVISO DE LITERATURA E DISCUSSO

Este trabalho tem como metodologia a Pesquisa Bibliogrfica. Para tal, foram

utilizados livros, revistas, artigos, teses e dissertaes, na forma impressa e

eletrnica, das bases de dados da Biblioteca Virtual em Sade da Medicina

(Bireme), da Biblioteca Brasileira de Odontologia (BBO), e da Biblioteca Latino

Americana e do Caribe (Lilacs). Foram utilizados os seguintes descritores na rea da

sade: apinhamento de dente, etiologia, malocluso.

O desenvolvimento da civilizao moderna, a morfologia dos incisivos, a

presso dos terceiros molares, o crescimento mandibular residual, o crescimento

facial, as funes musculares anormais, as condies periodontais, a migrao

mesial dos dentes juntamente com os diferentes estgios de desenvolvimento, tm

sido alguns dos fatores etiolgicos observados na literatura com variada extenso e

em diferentes combinaes no apinhamento dos incisivos inferiores permanentes

(PECK; PECK, 1972; RICHARDSON, 1994; RICHARDSON,1999; FREITAS, 2002;

PROFFIT, 2002; ANTANAS; GIEDR, 2006).

2.1 FATORES RELACIONADOS AO APINHAMENTO NTERO-INFERIOR

2.1.1 Desenvolvimento da civilizao moderna Os registros de fsseis documentam tendncias evolutivas em muitos

milhares de anos que afetaram a dentio atual, incluindo diminuio no nmero de

dentes e no tamanho dos ossos maxilares. De acordo com estudos, existe uma

contnua reduo no tamanho dos dentes anteriores e p osteriores nos ltimos

100.000 anos. O nmero de dentes na dentio dos primatas mais evoludos foi

reduzido, se comparado ao padro comum dos mamferos. O terceiro incisivo e o

terceiro pr-molar desapareceram, assim como o quarto molar (PROFFIT, 2002).

Atualmente o terceiro molar humano, o segundo pr-molar e o incisivo lateral

sofrem agenesia com freqncia, o que indica, para alguns autores, que esses

dentes podem no estar sendo formados como forma de evoluo. Comparados

com populaes primitivas, os humanos modernos tm ossos maxilares pouco

desenvolvidos. fcil verificar que se essa reduo progressiva do tamanho dos

maxilares no for bem combinada com a reduo no tamanho e no nmero de

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dentes, poder levar a apinhamento e desalinhamento dentrio. muito difcil saber

por que tal apinhamento teria aumentado to recentemente, mas isto parece se

comparar com a transio de sociedades agrcolas primitivas para sociedades

modernas urbanizadas. Existe alguma evidncia de que a malocluso aumenta em

populaes bem definidas aps a sua transio de reas rurais para a cidade. Pode-

se argumentar que a malocluso seja outra condio agravada pelas modificaes

das condies da vida moderna, talvez resultando, em parte, do menor uso agora do

aparelho mastigatrio com comidas mais macias (PROFFIT, 2002).

As populaes primitivas tendem a apresentar uma prevalncia menor de

malocluso que as populaes contemporneas em pases desenvolvidos. Se a

diminuio do comprimento do arco, e a migrao mesial dos molares permanentes

so fenmenos naturais, pareceria razovel que o apinhamento se desenvolvesse a

no ser que fosse diminuda a quantidade de estrutura dentria durante os estgios

finais de crescimento (PROFFIT, 2002).

Pesquisas sobre aborgines australianos mostraram que a malocluso era

rara, porm ocorriam grandes quantidades de atries oclusal e interproximal. O

autor sugeriu que os dentes apinhavam quando no ocorria atrio com alimentos

moles e preconizou a extrao de pr-molares para promover o equivalente a atrio

que ele viu nos aborgines. Com a mudana de estilo de vida da populao

aborgene, os desgastes oclusais e interproximais desapareceram, entretanto, o

apinhamento tardio raramente se desenvolveu, apesar de a doena periodontal ter

se tornado o maior problema (RAYMOND BEGG, 1954 apud PROFFIT, 2002).

Verificando-se o desenvolvimento do ser humano, percebem-se grandes

modificaes de suas caractersticas antomo-fisiolgicas durante a evoluo.

Estudos antropolgicos demonstram que a cabea do homem sofreu modificaes ,

em especial o sistema estomatogntico, provavelmente em conseqncia da

mudana de seus hbitos comportamentais e alimentares, pois o homem primitivo

utilizava seu sistema mastigatrio intensamente, no s pela variao do tipo de

alimento, mas tambm como ferramenta ou arma de ataque e defesa em suas lutas.

Isso o difere do homem moderno, ps-revoluo industrial, que ingere alimentos

mais amolecidos e que passam por fases prvias de preparao. A consistncia da

alimentao atual bem diferente, podendo minimizar, a cada dia, a ao da

mastigao e assim, provocar crescente modificao antomo-fisiolgica,

15

aumentando as possibilidades de perturbaes em todo sistema (PENA; PEREIRA;

BIANCHINI, 2008).

Os alimentos duros parecem exercer influncia em diversas estruturas, tal

como a fora da musculatura oral aumentando a carga de funo sobre os dentes,

atuando no apenas na qualidade da mastigao como tambm no desenvolvimento

e manuteno dos ossos maxilares, dos arcos dentrios e de todo o sistema

estomatogntico, possibilitando assim menores interferncias oclusais. J os

alimentos moles teriam efeito atrfico sobre os ossos maxilares contribuindo para o

aparecimento da malocluso. Assim, a crescente incidncia do apinhamento

dentrio nos ltimos anos na populao de reas urbanas traz referncia mudana

da consistncia alimentar nestas regies (PENA; PEREIRA; BIANCHINI, 2008).

2.1.2 Morfologia dos Incisivos

Dentre os inmeros fatores etiolgicos responsveis pelo apinhamento

ntero-inferior, encontra-se a variao de tamanho dentrio. Embora esta relao

entre as dimenses coronrias e o apinhamento seja reconhecida, a natureza exata

desta associao no bem esclarecida (FREITAS, 2002).

Smith, Davidson e Jipe (1982), sugerem que existe uma relao de causa e

efeito entre a forma dos incisivos inferiores e a presena ou ausncia de

apinhamento. Concordando com isto, Martins e Ramos (1997) observaram que o

aumento dos dimetros mesiodistais de todos os dentes est diretamente

relacionado com o aumento do apinhamento no arco.

Arcos dentrios com moderado, suave e sem apinhamento diferem, na

maioria das vezes, significativamente em seu tamanho dentrio msio-distal e

proporo de apinhamento individual e em conjunto, mas no no seu comprimento

vestbulo-lingual (BERNAB; FLORES, 2005).

Peck e Peck (1972) sugeriram que o fator determinante no apinhamento

incisal no era apenas o tamanho dentrio, mas tambm o seu formato. A coroa dos

incisivos pode apresentar vrias formas: quadrada, triangular, ovoidal e mista. Foi

declarado que o contato quanto mais largo, mais estvel tendo menor chance de

ceder a tenses e presses. Incisivos com formato mais triangular apresentam maior

apinhamento e maior recidiva em funo da instabilidade da rea de contato.

Tambm verificaram que os incisivos inferiores bem e mal alinhados possuam

16

caractersticas distintas de tamanho. A partir desse dado, formularam mdias de

tamanhos dentrios ideais para o bom alinhamento dos dentes.

Segundo os mesmos autores, o alinhamento dos incisivos inferiores

depende do ndice VL-MD. Esse ndice deve ser calculado para os incisivos

inferiores (Figura 1 e Figura 2).

NDICE = Dimetro MD da coroa do incisivo inferior (mm) X 100

Dimetro VL da coroa do incisivo inferior (mm)

Figura 1 - Dimetro mesiodistal da coroa do incisivo inferior. Paqumetro paralelo ao plano oclusal e paralelo ao solo. Fonte: CASTRO et al. (2007)

Figura 2 - Dimetro vestibulolingual da coroa do incisivo inferior

- paqumetro perpendicular a toda incisal da coroa do incisivo (segundo o longo eixo da coroa dos incisivos inferiores). Fonte: CASTRO et al. (2007)

O ndice mdio dos incisivos corretamente alinhados de 88 mm a 92 mm

para os incisivos centrais inferiores e 90 mm a 95 mm para os incisivos laterais. Os

17

pacientes com um alinhamento ideal apresentavam incisivos com menor largura

mesiodistal e maior vestbulo-lingual. Entretanto, os autores salientaram que

conveniente afirmar que problemas de desvios de tamanho dentrio sejam somente

alguns entre vrias condies que podem levar ao apinhamento ntero-inferior

(PECK; PECK, 1972).

A mdia da largura dos incisivos pode ser uma ferramenta til no

diagnstico, tratamento e conteno nos casos de malocluso com apinhamento

(RHEE; NAHM, 2000).

Com o objetivo de verificar se os incisivos inferiores naturalmente bem

alinhados possuam caractersticas dimensionais distintas, Peck e Peck (1972),

selecionaram dois grupos de mulheres americanas leucodermas, de ascendncia

europia, no tratadas ortodonticamente, com idade variando de 17 a 27 anos,

sendo o primeiro grupo com 45 mulheres com todos os dentes permanentes

irrompidos at os segundos molares, ausncia de tratamento ortodntico prvio,

contato proximal presente e ausncia de sobreposio dos incisivos inferiores, e o

segundo grupo com 70 mulheres foi escolhido sem critrio. Em ambos os grupos, os

dimetros mesiodistal e vestibulolingual mximo de cada incisivo inferior foram

medidos diretamente na boca. O dimetro mesiodistal mximo foi encontrado na, ou

prximo borda incisal; entretanto, o dimetro vestibulolingual mximo, na maior

parte dos casos, est abaixo da margem gengival, sendo ento necessrio

posicionar a ponta do compasso subgengivalmente, impedindo assim a utilizao de

modelos de estudo. Concluram que a forma dentria (dimenses mesiodistal e

vestibulolingual MD/VL) um fator determinante na presena ou ausncia do

apinhamento dos incisivos inferiores.

Rhee e Nahm (2000) realizaram um estudo com o objetivo de estabelecer a

correlao entre a forma da face vestibular das coroas dos incisivos e o

apinhamento. Aps avaliarem modelos de estudo de 69 indivduos (30 do gnero

masculino e 39 do feminino), divididos em dois grupos, normal e com apinhamento.

Encontraram que o valor mdio mesiodistal para o grupo apinhado era

significantemente maior na rea incisal, e menor na rea cervical. Portanto, a

prevalncia de apinhamento maior em indivduos com incisivos com forma

triangular. A razo da largura (cervical x incisal) da face vestibular dos incisivos est

relacionada com o ndice de Little, mtodo quantitativo para avaliar as

18

irregularidades dos dentes ntero-inferiores, envolvendo as medies da distncia

linear real dos pontos de contato anatmicos de cada incisivo inferior at o ponto de

contato anatmico do dente adjacente, onde as somas destas cinco irregularidades

representam a distncia para o qual os pontos de contato devem ser movidos para

atingir o alinhamento (Figura 3 e Figura 4). Este ndice classificado de acordo com

os seguintes critrios:

0 = alinhamento perfeito;

1 - 3 = apinhamento mnimo;

4 - 6 = apinhamento moderado;

7 - 9 = apinhamento severo;

10 = apinhamento muito severo.

Figura 3 - A+B+C+D+E = ndice de irregularidade Fonte: CASTRO et al. (2007)

Figura 4 - Tcnica de medio do ndice de irregularidadeo paqumetro deve ser colocado paralelo ao plano oclusal< medindo apenas o apinhamento linear horizontal dos pontos de contatos anatmicos. Fonte: CASTRO et al. (2007)

19

A importncia clnica da constatao de formas diferentes de incisivos

utilizar recursos para atingir maior estabilidade ps-tratamento. Os incisivos com

forma triangular apresentam pequenos pontos de contato, o que tornaria esses

contatos mais instveis, levando a deslizes e consequentemente ao apinhamento.

Uma das formas de alterar esses contatos menos estveis seria transform-los em

reas de contato, por meio de desgastes interproximais. Esse desgaste no causaria

desconforto ao paciente e no provocaria nenhuma reao dentinria pulpar

(ARAUJO et al., 2006).

2.1.3 Estgios de desenvolvimento

Existe uma forte tendncia para que o apinhamento dos incisivos inferiores

se desenvolva no final da adolescncia at os 23-24 anos, no importando se

estiverem bem alinhados inicialmente. Dessa forma, um apinhamento moderado dos

incisivos inferiores tende a se desenvolver se os dentes estiverem bem alinhados

inicialmente, ou se existia um apinhamento moderado pode tornar-se ainda pior. O

aparecimento das mudanas pode ser verificado em alguns indivduos por volta dos

17 aos 18 anos, e em outros, s mais tarde, por volta dos 25 anos (PROFFIT, 2002).

Sanin e Savara (1973) estudaram os modelos e as teleradiografias de

alguns pacientes em dois diferentes estgios: I, na dentadura mista, onde os nicos

dentes permanentes presentes eram os incisivos e os primeiros molares inferiores;

II, na dentadura permanente, e na maioria dos pacientes j se encontravam

presentes os segundos molares. Destes pacientes estudados, 82% que no

apresentavam apinhamento no estgio I no sofreram alteraes, e 18%

apresentaram apinhamento de leve a moderado. Dos pacientes com apinhamento

no estgio I, 89% mostraram apinhamento tambm no estgio II, e apenas 11%

apresentaram um completo alinhamento. Concluram que a probabilidade de

indivduos sem apinhamento no estgio I continuarem sem apinhamento no estgio

II de 80%. E a probabilidade de indivduos com apinhamento no estgio II

mostrarem apinhamento no estgio I de 90%.

Richardson (1999) fez uma reviso das alteraes no alinhamento do arco

inferior de indivduos no tratados com ortodontia, em vrios estgios de

desenvolvimento. Em mdia, o apinhamento diminuiu entre os 7 e os 12 anos e

aumentou aps esta idade. O maior aumento ocorreu na adolescncia entre os 13 e

20

os 18 anos (mdia de 2,3 mm), dos 18 aos 21 anos o arco inferior se manteve

relativamente estvel em contraste aos anos anteriores. Pouca ou nenhuma

alterao ocorreu na terceira dcada, e pequenos aumentos ocorreram

posteriormente. Segundo a autora, isso sugere que as causas podem variar em

diferentes estgios do desenvolvimento.

Bishara (1999) avaliou a mudana nos incisivos inferiores de pacientes entre

12 e 25 anos de idade e ento reavaliou os mesmos aos 45 anos de idade. Ele

encontrou um aumento da discrepncia dentria com relao ao comprimento do

arco com a idade. A mdia da reduo no comprimento do arco entre os pacientes

de 12 e 25 anos era 2,7 mm nos homens e 3,5 mm nas mulheres.

Geralmente o apinhamento considerado uma condio normal de uma

dentio permanente completa. Antanas e Giedr (2006), em seu estudo verificaram

que falta de espao no arco inferior foi observado em quase 90% dos pacientes

examinados. Eles sugeriram tambm que mudanas hormonais durante a

adolescncia ou gravidez poderiam causar um aumento na maleabilidade ssea. O

osso perde em funo da idade ou doena periodontal capacidade de resistir a

presses que anteriormente resistia. Esses fatores so mais provveis como sendo

causas do apinhamento que se desenvolve numa idade mais tardia depois de um

perodo de relativa estabilidade.

Fatores responsveis para reduo do arco dentrio podem variar de uma

pessoa para outra, e muitos destes fatores agindo em conjunto, ou em fases

diferentes do desenvolvimento, podem contribuir para o apinhamento (ANTANAS;

GIEDR, 2006). 2.1.4 Influncia dos terceiros molares inferiores

Aps a adolescncia, o apinhamento dos incisivos inferiores manifesta-se

com freqncia e em diversos graus, podendo-se considerar como uma alterao

normal da dentadura permanente em jovens tratados ou no tratados com

Ortodontia. Entretanto, a preocupao em se manter os dentes perfeitamente

alinhados, estimulou o estudo da etiologia deste apinhamento tardio, com o objetivo

de evit-lo. Como a manifestao deste desalinhamento ocorre concomitante

erupo dos terceiros molares, estes dentes tornaram-se o alvo principal das

pesquisas. Em muitas delas foram apontados como viles, contrastando com

21

outros resultados que os absolviam desta responsabilidade (MARTINS; RAMOS,

1997).

Segundo a Associao Americana de Ortodontia (1999), a teoria de que os

terceiros molares, quando em erupo, empurram o arco inferior, forando os dentes

posteriores para frente e apinhando os incisivos, constitui-se na explicao mais

proclamada pelos clnicos gerais e pelos prprios pacientes como etiologia e recidiva

ps-tratamento ortodntico. Este conceito atraente, visto que ele implica que os

dentistas podem prevenir o apinhamento simplesmente pela extrao dos terceiros

molares antes que o apinhamento se desenvolva.

O apinhamento tardio inicia mais ou menos na poca em que os terceiros

molares deveriam irromper. Na maioria dos indivduos, esses dentes esto

impactados porque o comprimento do arco no aumenta suficientemente para

acomod-los pela remodelao posterior do ramo. (PROFFIT, 2002).

Segundo Richardson (1999), uma impresso errada pensar que apenas

terceiros molares impactados causam o apinhamento. Um terceiro molar que

erupciona provvel que exera maior presso no arco dentrio do que um que

permanece impactado, e alguns terceiros molares impactados podem exercer maior

presso do que outros. O terceiro molar inferior inicia seu desenvolvimento no ramo

mandibular em uma posio msioangular relativa ao plano mandibular e

gradualmente se torna mais vertical at que se encontre em posio para erupo.

Os terceiros molares podem causar presso enquanto eles estiverem tentando

erupcionar, mas uma vez que eles se tornarem impactados e especialmente com os

pices fechados eles provavelmente deixam de causar esta presso. Os dentes que

foram para estar no arco e erupcionam so os que provavelmente mais causam

apinhamento.

Como causadores do apinhamento, estes dentes exerceriam uma fora na

regio posterior do arco dentrio, provocando uma migrao mesial de todos os

dentes anteriores a eles, acarretando uma menor disponibilidade de espao para os

incisivos. Este processo estaria associado ao movimento mesial fisiolgico dos

dentes posteriores, decorrentes do componente anterior das foras oclusais. Alguns

autores relatam que a remoo dos terceiros molares permitiria espao adequado

para acomodao distal dos primeiros e segundos molares, diminuindo assim a

possibilidade de apinhamento anterior (RICHARDSON, 1982; MARTINS; RAMOS,

1997; BEEMAN, 1999).

22

Vego (1962) comparou pacientes com e sem os terceiros molares, entre 12

e 17 anos, observando um maior apinhamento no primeiro grupo. Lindquist e

Thilander (1982) realizaram extraes unilaterais dos terceiros molares e

observaram melhores condies de espao (menor apinhamento) no lado da

extrao, em 70% dos casos, comparado ao lado controle. Resultados semelhantes

foram encontrados por Antanas e Giedr (2006).

Foras geradas durante a erupo do terceiro molar podem causar

apinhamento incisal, alm de inclinao bucal ou lingual dos segundos molares. Em

teoria, os terceiros molares no podem influenciar diretamente os incisivos, sem

exercer um efeito ao segmento bucal e ao canino. Sanin e Savara (1973)

enfatizaram que os primeiros molares podem tambm ser movimentados

dependendo da sua posio original no arco dentrio.

A agenesia do terceiro molar e estudos de extrao sugerem que a migrao

mesial maior com a presena do terceiro molar em desenvolvimento. Essa

sugesto fortemente suportada pelos estudos de extrao do segundo molar. A

remoo deste dente isola o terceiro molar do restante do arco. A reduo do

apinhamento e movimento distal dos primeiros molares em pacientes que tiveram os

segundos molares extrados comparados com o aumento do apinhamento e

movimento mesial dos primeiros molares em sujeitos sem extraes, do evidncias

convincentes dos efeitos do desenvolvimento do terceiro molar na parte anterior do

arco (BERGSTRON; JENSEN, 1960; RICHARDSON, 1999; PROFFIT, 2002).

O padro facial tambm pode influenciar o posicionamento dos terceiros

molares e o apinhamento dos incisivos inferiores. Os pacientes com padro facial

vertical (dolicofaciais) apresentam maiores chances de impaco dos terceiros

molares e de apinhamento dos incisivos inferiores (MARTINS; RAMOS, 1997).

A idade em que os terceiros molares inferiores erupcionam coincide com a

fase em que se inicia a diminuio do comprimento do arco no adulto, por volta dos

20 anos. H uma tendncia de associar estes fatos em funo da dificuldade de

estabelecer controle j que a anlise dos fatores implicados no apinhamento inferior

necessita de pareamento cauteloso dos grupos experimentais para se determinar o

papel dos terceiros molares nestas modificaes. Sendo assim, a remoo de

terceiros molares com a inteno de prevenir o apinhamento dos incisivos inferiores

ainda infundada e, portanto contra-indicada (ADES et al., 1990; ANTANAS;

GIEDR, 2006; ARTESE, 2006).

23

Como j foi mencionado anteriormente, em pacientes no tratados

ortodonticamente h um aumento da discrepncia dentria inferior de 2,7mm nos

homens e 3,5mm nas mulheres quando acompanhados dos 12 aos 45 anos de

idade. Na verdade, o apinhamento ntero-inferior, mesmo ps-tratamento

ortodntico, um fenmeno contnuo dos 20 aos 40 anos e muito provavelmente

alm. Assim, a presena, ausncia, impaco ou erupo dos terceiros molares

parece ter pouco ou nenhum efeito na ocorrncia ou no grau de apinhamento dos

incisivos inferiores (ARTESE, 2006).

A divergncia de opinies entre escolas, autores e at mesmo da poca se

reflete no artigo de Lindauer et al (2007). Neste estudo atravs da anlise de

questionrios enviados para ortodontistas e cirurgies buco-maxilo-faciais

americanos, pode-se observar que a opinio dos cirurgies sobre a influncia da

erupo de terceiros molares, componente anterior de foras e com o apinhamento

anterior da dentio foi significativamente maior do que a dos ortodontistas, assim

como a recomendao da extrao profiltica dos terceiros molares na tentativa de

prevenir o apinhamento tardio.

Quando os terceiros molares apresentam condies favorveis para

irromper em boa ocluso, o apinhamento no deve ser justificativa para a extrao.

Como estes dentes constituem mais um sinal da discrepncia dentoalveolar, do que

causadores ativos do apinhamento, a simples extrao geralmente no soluciona o

problema. Alm disso, sugere-se que o desenvolvimento dos terceiros molares, e

no simplesmente a sua erupo, que provoca a migrao mesial, embora

pequena, do segmento posterior. Desta forma, os mesmos cuidados tomados

quando estes dentes esto impactados devem ser observados, buscando reduzir as

alteraes na regio ntero-inferior (MARTINS; RAMOS, 1997; NIEDZIELSKA,

2005).

Segundo autores, a recomendao para exodontia dos terceiros molares

inferiores no pode ser apenas baseada na razo duvidosa de diminuir o

apinhamento presente ou futuro dos incisivos inferiores (BISHARA, 1983;

HARADINE; PEARSON; TOTH, 1998; BISHARA, 1999; ANTANAS; GIEDR, 2006)

24

2.1.5 Crescimento mandibular residual

Como resultado de crescimento, na mandbula pode ocorrer, e realmente

ocorre, um crescimento maior do que na maxila ao final da adolescncia. possvel

que o crescimento mandibular residual gere, de alguma forma, o apinhamento tardio

dos incisivos inferiores. As pesquisas feitas com implantes por Bjork (1969)

trouxeram um entendimento do porqu do apinhamento tardio e como este se

relaciona, de fato, com o padro de crescimento dos maxilares.

A posio da dentio relacionada com a maxila e a mandbula

influenciada pelo padro de crescimento dos maxilares. Quando a mandbula cresce

para frente em relao maxila, como geralmente ocorre ao final da adolescncia,

bem como antes, os incisivos inferiores tendem a se deslocar lingualmente,

particularmente se estiver presente qualquer rotao excessiva (Figura 5)

(PROFFIT, 2002).

Figura 5- crescimento mandibular residual resulta em um movimento lingual dos incisivos inferiores. Fonte: ASSOCIAO AMERICANA DE ORTODONTIA (1999)

Em pacientes com uma ocluso anterior muito forte antes de ocorrer o

crescimento mandibular residual, a relao de contato dos incisivos inferiores com

os incisivos superiores precisa mudar. Nesta circunstncia, ocorre um dos trs fatos:

(1) a mandbula deslocada distalmente, acompanhada de uma distoro da funo

da articulao temporomandibular e deslocamento do disco articular; (2) os incisivos

superiores se inclinam para frente abrindo espaos entre eles; ou (3) os incisivos

inferiores deslocam-se para lingual e se tornam apinhados (PROFFIT, 2002).

Todos esses trs fenmenos foram relatados. A segunda hiptese,

inclinao e abertura de espao dos incisivos superiores a menos comum. O

25

deslocamento posterior da mandbula acompanhado de disfuno da articulao

temporomandibular pode acontecer e ocasionalmente pode estar relacionado com

dor e disfuno miofacial, porm isso tambm parece ser muito raro. O

deslocamento lingual dos incisivos inferiores, juntamente com o apinhamento e a

diminuio da distncia intercanina inferior, a resposta mais provvel (PROFFIT,

2002).

Os indivduos que apresentam uma mandbula que cresce mais para frente

que a maxila tendem a mostrar um maior aumento na irregularidade dos incisivos

inferiores e tambm um aumento do ngulo interincisivos. Segundo os autores, uma

possvel explicao para a recidiva da irregularidade dentria, seria o princpio do

arco contido, segundo o qual, medida que o trespasse vertical aumenta, a fora

lingual imposta sobre os incisivos inferiores, a partir dos incisivos superiores, tende a

comprimir e apinhar o arco inferior que est contido (VADEN; HARRIS; GARDNER,

1997).

No necessrio sequer que os incisivos estejam em contato oclusal para

se desenvolver apinhamento tardio. Isto tambm ocorre comumente em indivduos

que apresentam uma mordida aberta anterior e uma rotao mandibular para trs, e

no para frente. Nesta situao, a rotao mandibular leva a dentio para frente,

colocando os incisivos contra os lbios. Isso cria uma presso labial leve, porm

duradoura, que tende a reposicionar os incisivos protrados pra lingual, reduzindo o

comprimento do arco e causando apinhamento (PROFFIT, 2002).

Bjork (1969) sugeriu que graus extremos de crescimento mandibular

rotacional podem resultar em apinhamento aumentado. Quando a mandbula rota

para cima e para frente, o padro de erupo de todos os dentes foi movimentado

em direo mesial, resultando em empacotamento do segmento anterior inferior. Em

extrema rotao para baixo e para trs os incisivos inferiores se tornam

retroinclinados em funo da sua relao funcional com os incisivos superiores.

Sanin e Savara (1973) analisaram 150 crianas leucodermas, e observaram

que o crescimento horizontal da mandbula, sem um concomitante crescimento

maxilar, restringe o arco inferior, apinhando ento os incisivos. Concluram que o

apinhamento ntero-inferior no ocorre devido discrepncia entre o tamanho dos

dentes e do arco, mas sim de uma discrepncia envolvendo vrios outros fatores.

Quando o crescimento mandibular residual ultrapassa o crescimento maxilar,

foras originadas no arco maxilar e nos tecidos moles labiais causam verticalizao

26

dos incisivos mandibulares. Esta verticalizao, ou movimento lingual, resulta em

apinhamento em funo dos incisivos serem forados a ocupar o menor permetro

no arco. Pode-se esperar crescimento mandibular residual ou diferencial com maior

intensidade no final da adolescncia, continuando de forma mais lenta no incio da

idade adulta (ASSOCIAO AMERICANA DE ORTODONTIA, 1999).

Existem evidncias que a mandbula cresce por mais tempo que a maxila, e

o osso mais basilar mandibular cresce mais que o osso alveolar. Se os incisivos

inferiores no estiverem livres para avanar em funo da conteno do arco

superior, provvel que eles se tornem retro inclinados e apinhados (ANTANAS;

GIEDR, 2006).

Para Van Der Linden (1974), a continuao do crescimento mandibular,

numa poca em que h pouco ou nenhum crescimento do resto do complexo

craniofacial, parece ser o fator contribuinte mais importante para a ocorrncia deste

apinhamento.

O atual conceito que o apinhamento tardio dos incisivos se desenvolva

medida que os incisivos inferiores, e talvez toda a dentio inferior, se movem

distalmente em relao ao corpo da mandbula no crescimento mandibular tardio.

Isto tambm lana alguma luz sobre o possvel papel dos terceiros molares em

determinar se o apinhamento ocorrer e quo grave ele ser. Se houvesse espao

na extremidade distal do arco, seria possvel para todos os dentes inferiores se

moverem ligeiramente para distal, permitindo aos incisivos inferiores se

verticalizarem sem apinhar. Por outro lado, terceiros molares impactados no arco

inferior impediriam os dentes posteriores de se movimentarem distalmente e, se

ocorresse o crescimento mandibular diferencial, a presena desses molares talvez

garantisse o desenvolvimento do apinhamento. Neste caso os terceiros molares

inferiores seriam o ltimo elo numa cadeia de eventos que leva o apinhamento

tardio dos incisivos (PROFFIT, 2002).

Como mostrado anteriormente, o apinhamento tardio ocorre de fato em

indivduos que no apresentam os terceiros molares, portanto, a presena desses

dentes no uma varivel crtica. O crescimento mandibular remanescente que

ocorre aps o crescimento normal a maior chance para que os incisivos se tornem

apinhados ou no (PROFFIT, 2002).

27

2.1.6 Crescimento facial

Segundo Siatkowski (1974), uma possvel explicao para a verticalizao

dos incisivos ao final da adolescncia seria a diferena no padro de crescimento

entre o esqueleto facial e o tecido tegumentar circundante, pois esse sofre uma

desacelerao mais rpida no seu crescimento que o tecido sseo, resultando numa

fora com direo lingual sobre os incisivos. Outra possibilidade seria um aumento

da rigidez, com o passar da idade, no tecido tegumentar bucal durante o crescimento

tardio.

Sakuda et al. (1976) apud Freitas (2002), realizaram um estudo

cefalomtrico e de modelos de 18 pacientes do gnero masculino e 12 do feminino,

no tratados com ortodontia, avaliados nas idades de 12,14 e 17 anos. O objetivo

era investigar as alteraes no apinhamento dos arcos superiores e inferiores

durante a adolescncia e sua relao com o crescimento facial. Os autores

concluram que, de acordo com anlise de regresso mltipla, o apinhamento inferior

parece estar amplamente relacionado a algumas alteraes cefalomtricas ocorridas

com o crescimento (menor protruso dos incisivos superiores, pouco crescimento da

maxila, grande crescimento vertical no segmento pstero superior, diminuio do

ngulo intermolares), bem como algumas caractersticas cefalomtricas presentes

aos 12 anos (alto valor para o ngulo do plano mandibular, grande comprimento

efetivo da mandbula, pequeno comprimento do corpo mandibular, primeiros molares

inferiores inclinados para mesial, pequena dimenso vertical no segmento pstero

superior, grande altura facial superior). Portanto, o apinhamento secundrio parece

ser causado no apenas pelo padro especfico de crescimento, mas tambm pelo

tipo de esqueleto susceptvel ao apinhamento no comeo da adolescncia.

Leighton e Hunter (1982) estudaram as caractersticas esquelticas faciais

associadas com o espaamento ou apinhamento dos dentes inferiores nas

dentaduras mista e permanente de uma amostra longitudinal de 80 indivduos com

dentes inferiores severamente apinhados. Esse estudo revelou que os indivduos

com apinhamento severo possuam inclinao maior dos planos mandibular e

oclusal em relao linha SN que os outros indivduos. Esse grupo tambm

apresentava uma altura facial posterior diminuda, um menor valor para o

comprimento do corpo mandibular, tendo a snfise e os dentes posicionados mais

para trs que os indivduos dos outros dois grupos. Os indivduos com espaamento

28

apresentaram um maior crescimento mandibular anterior e uma maior rotao

anterior da mandbula. Os autores concluram que dentes inferiores apinhados

existem numa estrutura de suporte morfologicamente distinta, que possui uma

direo de crescimento inferior e uma relativa deficincia na quantidade de

crescimento.

Perera (1987) estudou o crescimento rotacional da mandbula em relao ao

apinhamento dos incisivos em 29 indivduos no tratados com ortodontia, por um

perodo de 9 anos, com idades variando dos 11 aos 19 anos. As medidas foram

analisadas usando anlise cefalomtrica convencional e anlise baseada no mtodo

de Bjork de superposio de estruturas anatmicas definidas. Os resultados

indicaram que o crescimento rotacional final da mandbula est fortemente

relacionado com o apinhamento incisal que ocorre comumente durante este perodo.

Estas mudanas parecem ser mediadas por uma pr-inclinao compensatria dos

incisivos mandibulares localizados na snfise que est associado com esta rotao.

O autor encontrou uma mdia de 4,09 para rotao mandibular anterior.

Richardson (1994) estudou o papel do crescimento horizontal diferencial no

apinhamento tardio do arco inferior. Oitenta e cinco indivduos possuindo ocluses

normais ou prximas do normal, ou ainda vrias malocluses, avaliados logo aps a

erupo dos segundos molares permanentes, foram acompanhados

longitudinalmente por 3 ou 4 anos. Como resultados, a autora no encontrou

qualquer diferena significativa na quantidade ou direo de deslocamento entre os

dentes superiores e inferiores ou entre a maxila e a mandbula. O pognio alterou-se

mais no sentido horizontal que o ponto B, sugerindo que o crescimento alveolar no

mantm o mesmo ritmo que o crescimento esqueltico. O aumento do apinhamento

inferior foi pouco associado ao crescimento horizontal reduzido e o maior

crescimento vertical da maxila, o deslocamento anterior dos incisivos e o aumento

do crescimento da base mandibular foram at certo ponto relacionados ao aumento

no apinhamento dos incisivos. Ainda a autora, aps uma reviso de literatura, relatou

que no h evidncia suficiente para apoiar uma ligao causativa direta entre o

apinhamento tardio dos incisivos e um padro facial especfico, mas os padres de

rotao mandibular foram suspeitos de contribuir com esse apinhamento.

29

2.1.7 Funes musculares anormais

Geralmente aceito que as estruturas dentoalveolares so susceptveis a

foras dos tecidos moles e se adaptam a uma posio de equilbrio entre os

msculos dos lbios, bochechas e lngua (Figura 6) (RICHARDSON, 1994).

Figura 6- dentes posicionados em uma zona de equilbrio. Fonte: ASSOCIAO AMERICANA DE ORTODONTIA. (1999)

As foras provenientes dos lbios, das bochechas, da lngua, dos dedos, ou

de outros objetos podem influenciar a posio dos dentes, tanto no sentido vertical

como horizontal, se as presses forem mantidas por um tempo suficiente. Uma

pequena quantidade de presso contnua pode ser muito eficaz no deslocamento

dos dentes. Qualquer dente individual ou todos os dentes de uma seco do arco

podem estar deslocados para lingual ou vestibular, ou erupcionar mais ou menos do

que deveriam erupcionar em condies normais (GRABER, 1961 apud PROFFIT,

2002).

De acordo com o estudo de Cohen e Vig (1976) apud Richardson (1994),

onde foram avaliadas 50 radiografias cefalomtricas de pacientes dos 4 aos 20

anos, foi sugerido que o tamanho da lngua relativo ao espao intermaxilar aumenta

com a idade, podendo gerar fora anterior nos dentes inferiores. Foi sugerido

tambm que a lngua pode tomar uma posio mais inferior com a idade, em funo

30

do crescimento, podendo compensar qualquer possibilidade de aumento da presso

anterior pela maior largura da lngua.

Mudanas na funo dos tecidos moles podem alterar a relao entre os

dentes e a musculatura. Adolescentes com incompetncia labial, tornam-se mais

atentos e exigentes com sua aparncia, mantendo os lbios fechados com uma

fora consciente causando um aumento da presso perioral (RICHARDSON, 1994).

Essas investigaes mostram que as mudanas nas estruturas dos tecidos

moles esto presentes durante toda a adolescncia, podendo alterar a presso

sobre o balano nos incisivos inferiores, gerando o apinhamento (RICHARDSON,

1994).

O crescimento mandibular pode trazer os incisivos inferiores para uma

relao diferente com os tecidos moles. Comparando 25 pacientes que foram

tratados ortodonticamente e desenvolveram o apinhamento inferior tardio com 25

pacientes que no desenvolveram. Verificaram uma forte tendncia em manter a

distncia intercanina original em todos os casos. Os casos apinhados tinham uma

distncia intercanina antes do tratamento e retornaram sua dimenso original aps

o tratamento com expanso. Os autores imaginaram que a musculatura do lbio no

permitiu a expanso intercanina necessria para manter o alinhamento incisal.

Ainda, sugeriram que como a mandbula cresce em tamanho, os lbios exercem

maior presso do que a lngua criando uma fora no sentido lingual, que somada ou

contrapondo a foras mesiais causam apinhamento incisal (ANTANAS; GIEDR,

2006).

2.1.8 Condies periodontais

A explicao do apinhamento tardio dos incisivos inferiores sob o ponto de

vista biomecnico sugere que cada contato dentrio classificado como uma

articulao, de forma que o arco dental completo um conjunto de vrias

articulaes. O arco dental no sentido horizontal representa uma cadeia nica onde

duas superfcies convexas de articulao esto em contato e permanecem

tensionadas pelo tecido fibroso dentogengival e dentoalveolar. Articulaes

compostas por superfcies convexas esto em posio mecanicamente estveis sob

compresso. A cada contato mastigatrio, os incisivos superiores recebem o impulso

de separao, e os incisivos inferiores tendem a convergir em contatos mais ntimos.

31

Assim, esta compresso poderia causar um deslizamento entre os dentes,

especialmente na regio incisal. Experincias em modelos de gesso mostram que

estabilidade dimensional de um arco articulado consideravelmente aumentada

quando superfcies cncavas e convexas esto em contato. Usando o mtodo do

desgaste interproximal, o arco dental moderno poderia ganhar estabilidade similar ao

da pr-histria onde existia processo de abraso aos dentes do homem (ANTANAS

E GIEDR, 2006).

Proffit (1978), afirmou que dois fatores principais esto envolvidos no

equilbrio que determina a posio final dos dentes: a presso da posio de

repouso do lbio, da bochecha e da lngua; as foras produzidas pela atividade

metablica dentro do ligamento periodontal, anloga s foras da irrupo dentria.

A funo do sistema de fibras transeptais consiste em estabilizar os dentes

contra as foras que tendem a separ-los. Se esta estabilizao realizada pela

manuteno dos contatos vizinhos num estado de ligeira compresso, ento o efeito

a longo prazo dessa compresso poderia ser um deslize dos contatos dentrios e o

colapso do arco. A remoo dos pontos de contato permite a contrao das fibras

transeptais e a aproximao dos dentes adjacentes. Essa fora interproximal

aumentada aps a carga oclusal e pode auxiliar e explicar a migrao fisiolgica e o

apinhamento dos incisivos a longo prazo. Portanto, parece que o prprio periodonto

pode estar ligado recidiva ps tratamento (WALDRON, 1942; SOUTHARD;

SOUTHARD; TOLLEY, 1992).

De acordo com Richardson (1994), foi demonstrado a presena de uma

fora periodontal contnua na dentio mandibular, agindo para manter contatos

proximais em um estado de compresso. Essa fora aumentada aps carga

oclusal. Foi verificado tambm significativa correlao entre fora interproximal e

desalinhamento anterior mandibular. Em funo disso concluiu-se que as foras

periodontais podem contribuir para o desenvolvimento do apinhamento tardio ntero-

inferior.

H evidncias que a condio periodontal pode influenciar na estabilidade

dos incisivos inferiores. Um desequilbrio leve entre lbios, lngua e bochechas

geralmente est presente. Os dentes so estabilizados contra este desequilbrio leve

por foras produzidas dentro do ligamento periodontal por metabolismo ativo. difcil

verificar como as foras periodontais, por si s, podem iniciar o apinhamento, mas

32

em combinao com outros fatores pode exacerbar o processo (RICHARDSON,

1994; ANTANAS; GIEDR, 2006). 2.1.9 Migrao mesial dos dentes

A migrao mesial dos dentes humanos vem sendo reconhecida desde o

sculo XVIII, e pode ser causada por movimento fisiolgico, por componente anterior

de fora da ocluso em dentes inclinados mesialmente, vetores mesiais de

contrao muscular ou contrao das fibras transeptais do ligamento periodontal.

(RICHARDSON, 1999).

Owman, Bjerklin e Kurol (1989), tambm, observando longitudinalmente a

regio ntero-inferior de pacientes tratados e no tratados, encontraram uma

resultante de foras recprocas para mesial que se relacionou ao apinhamento

ntero-inferior.

Southard, Beherents e Tolley (1989) determinaram a distribuio e a

disseminao da fora promovida pelo componente anterior de fora. Quando uma

carga foi colocada nos dentes posteriores, esse componente da fora oclusal

progrediu anteriormente pelos contatos interproximais. Aps avaliarem 15 indivduos,

os autores concluram que o mau alinhamento dos dentes anteriores estava

relacionado magnitude do componente anterior e firmeza dos contatos

interproximais nos segmentos pstero inferiores.

Richardson (1982) examinando 51 jovens, com mdia de idade de 13 anos,

22 homens e 29 mulheres, correlacionou o aumento de apinhamento dos incisivos

com a migrao mesial dos primeiros molares permanentes, aos 13 e aos 18 anos,

todos com os terceiros molares presentes. Nestes cinco anos evidenciaram um

aumento mdio de 1 mm do apinhamento inferior. Em alguns casos o aumento foi de

quase 4 mm e em 16% dos casos no ocorreu alterao no apinhamento incisal. O

ponto de contato mesial do primeiro molar projetado sobre o plano maxilar foi usado

para medir a alterao de posio deste dente ao longo dos 5 anos.

Richardson (1996) em seu estudo, observou as inclinaes axiais dos

molares inferiores e incisivos e as mudanas de suas inclinaes em relao ao

aumento do apinhamento do arco inferior que comumente ocorre nos anos seguintes

da erupo dos segundos molares permanentes. O presente estudo sugere uma

33

relao entre o aumento do apinhamento e a retroinclinao dos incisivos. Molares

mesioinclinados e incisivos retroinclinados que continuam a erupcionar na mesma

direo iro resultar numa mxima reduo do comprimento do arco e um aumento

no apinhamento. No entanto, a correlao pode explicar apenas 20% das variaes

na mudana da condio de espao.

Estudos atribuem o apinhamento tardio a movimentos mesiais causados por

uma fora fisiolgica dos dentes, foras oclusais, funo muscular e padro de

erupo. possvel que esses fatores contribuam para este problema, mas nenhum

deles associado com o fator primrio (ASSOCIAO AMERICANA DE

ORTODONTIA, 1999).

Estudos longitudinais de ocluso normal demonstram que a movimentao

dentria faz parte do processo normal de maturao da ocluso durante toda vida;

portanto, o apinhamento dos incisivos poder aumentar com a idade, mesmo em

casos de ocluso normal (SINCLAIR; LITLLE, 1983).

34

2.1 TRATAMENTO ORTODNTICO E SUA RELAO COM O APINHAMENTO

NTERO-INFERIOR

O desenvolvimento do apinhamento ntero-inferior aps o tratamento

ortodntico envolve inmeros fatores. Alguns deles relacionam-se diretamente ao

tratamento ortodntico, como: falta de uma completa correo da giroverso dos

dentes, levando quebra dos pontos de contato; aumento da distncia intercaninos;

alterao da forma dos arcos dentrios; protruso excessiva dos incisivos; falta de

harmonia da ocluso; habilidade do profissional; no remoo das causas da

malocluso e tempo de conteno (PROFFIT, 1978; FREITAS, 2002).

A posio estvel dos dentes aps o movimento dentrio ortodntico pode

ser estabelecida apenas quando os tecidos conjuntivos do ligamento periodontal se

adaptam nova posio criada. Se a adaptao no ocorrer, os dentes podem voltar

s suas posies originais aps a remoo do aparelho. Ao final do tratamento, os

dentes devem estar em equilbrio com as foras exercidas pelo lbio, pela bochecha

e pela lngua e com as foras contrrias erupo dentria, proporcionadas pelo

ligamento periodontal (PROFFIT, 1978).

Fastlicht (1970) comparou pacientes tratados (com mdia de idade de 19

anos e 8 meses) e no tratados com ortodontia (com mdia de idade de 19 anos e

10 meses), e encontrou maior apinhamento ntero-inferior nos no tratados,

concluindo ento, que o tratamento ortodntico aumenta a estabilidade dos arcos

dentrios. No mesmo ano, o autor comparou o apinhamento ntero-inferior de 56

casos, 28 tratados e 28 no tratados com ortodontia, para determinar se o

tratamento tinha influncia sobre o apinhamento ntero-inferior e verificar as

possveis causas desse apinhamento. Os dois grupos tinham 13 pacientes do

gnero masculino e 15 do feminino cada, e o grupo no tratado apresentava os

incisivos inferiores alinhados. Ele estudou os inmeros fatores como: gnero, idade,

tamanho dentrio, trespasse vertical e horizontal, distncia intercaninos e presena

de terceiros molares. Deste estudo, concluiu-se que o apinhamento dos incisivos

um fenmeno anatomofisiolgico de adaptao observado nos casos tratados, bem

como nos no tratados, que resulta da combinao de muitos fatores, tais como

gnero, discrepncia de tamanho dentrio, grande trespasse vertical, reduo da

distncia intercaninos, idade, funo muscular, mecnica imperfeita, entre outros.

Encontrou-se menos apinhamento nos incisivos do grupo tratado com ortodontia.

35

Quanto maior a largura msiodistal dos dentes maior o apinhamento,

proporcionalmente. Notou-se mais apinhamento ntero-inferior nos pacientes de

gnero masculino.

Os resultados de estudos longitudinais comeam a esclarecer as alteraes

ps-tratamento ativo (ps-conteno) presente em casos tratados com ortodontia. O

problema era a incapacidade em determinar se estas alteraes ocorrem

principalmente como resultado da terapia ortodntica ou se fazem parte do

desenvolvimento maturacional. A terapia ortodntica pode alterar o curso destas

contnuas alteraes fisiolgicas, por algum tempo, e possivelmente at mesmo

revert-las; no entanto, aps a mecanoterapia e o perodo de conteno, o

desenvolvimento do processo maturacional prossegue (VAN DER LINDEN, 1974).

Pode-se observar, que tratamento ortodntico e conteno nos adolescentes

no os protegeram contra o apinhamento tardio. O tratamento ortodntico corrige a

malocluso original, mas no modifica o processo de desenvolvimento do

apinhamento tardio. Uma vez retirada as contenes, pacientes ortodnticos podem

mostrar mudanas no alinhamento dos incisivos similares a pacientes no tratados.

Alguns anos depois da retirada do aparelho existe um pequeno perodo verdadeiro

de colapso do arco. No entanto, as irregularidades incisais aumentam com o

aumento da idade de forma lenta e gradual (ASSOCIAO AMERICANA DE

ORTODONTIA, 1999).

O diagnstico e tratamento de problemas relacionados a espao requerem

um conhecimento da etiologia do apinhamento e do desenvolvimento da dentio

para se determinar o plano de tratamento para casos leves, moderados e severos

(KAWAUCHI et al., 2004).

36

3 CONCLUSO

Aps revisar criteriosamente os dados da literatura sobre a etiologia do

apinhamento ntero-inferior, constatou-se que a causa do apinhamento tardio pode

no ser a mesma em todos os indivduos, existindo mais do que um fator

contribuinte. Alguns fatores parecem ter maior influncia que outros, ou podem atuar

em diferentes estgios de desenvolvimento:

1- A civilizao moderna, na medida que verificam-se as modificaes das

caractersticas anatomo-fisiolgicas durante a evoluo do ser humano,

juntamente com a mudana nos hbitos alimentares, parece constituir um dos

provveis fatores etiolgicos do apinhamento dentrio.

2- Os incisivos com formas mais triangulares apresentam maior apinhamento ou

falta de espao para um alinhamento adequado do que os incisivos com

formas mais retangulares, em funo da instabilidade da rea de contato.

3- A influncia dos terceiros molares no apinhamento dos dentes anteriores

ainda controversa. Entretanto, no existem evidncias que possam

incriminar estes dentes como sendo o fator etiolgico mais importante nas

mudanas do alinhamento dos incisivos inferiores. As evidncias sugerem

que a relao entre estes dois fenmenos a de que eles ocorrem

aproximadamente no mesmo estgio de desenvolvimento, ou seja, na

adolescncia e no adulto jovem.

4- O crescimento mandibular residual parece ser o fator mais importante para

que o apinhamento dos incisivos inferiores se desenvolva. Este crescimento

ocorrendo aps o crescimento normal a maior chance para que os incisivos

se tornem apinhados.

5- Graus extremos de rotao na direo do crescimento mandibular podem

resultar em apinhamento na regio ntero-inferior.

6- Mudanas na funo muscular dos tecidos moles, bem como condies

periodontais, podem alterar o ambiente onde os dentes esto em equilbrio

entre os msculos das bochechas, lbios e lngua, podendo causar

apinhamento.

7- A movimentao dentria, no sentido mesial, faz parte do processo normal de

maturao da ocluso durante toda vida, portanto, o apinhamento dos

37

incisivos poder aumentar com a idade, mesmo em casos de ocluso normal.

Contudo, movimentos mesiais podem contribuir com o apinhamento dentrio.

38

REFERNCIAS

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