EVALUACIÓN DE LA PANDEMIA A (H1N1):

LECCIONES APRENDIDAS

Isabel PachIsabel Pachóón del Amon del AmoCentro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. MSPS

Pandemias de Gripe

H7H5H9*

1980

1997

Notificaciones de nuevas gripes aviares

1996 2002

1999

2003

1955 1965 1975 1985 1995 2005

H1N1

H2N2

1889Russianinfluenza

H2N2

H2N2

1957Asian

influenzaH2N2

H3N2

1968Hong Konginfluenza

H3N2

H3N8

1900Old Hong

Kong influenzaH3N8

1918Spanishinfluenza

H1N1

1915 1925 1955 1965 1975 1985 1995 20051895 1905 2010 2015

2009Novel

influenzaH1N1v

H1N1v

Adaptada del Center for Influenza Virus Research, National Institute of Infectious Diseases (NIID), Japan.

H1N1

Pandemias del siglo XX

0

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

14,000

16,000

18,000

27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 2 4 6 8 10 12 14 16 18

1918 1919Week no. and year

Dea

ths

in E

ngl

and

and

Wal

es

0

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

14,000

16,000

18,000

27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 2 4 6 8 10 12 14 16 18

1918 1919Week no. and year

Dea

ths

in E

ngl

and

and

Wal

es

0

200

400

600

800

1,000

6 13 20 27 3 10 17 24 31 7 14 21 28 5 12 19 26 2 9 16 23 30 7 14 21 28 4 11 18 25 1 8 15 22

July August September October November December January February

Week number and month during the winter of 1957/58R

ecor

ded

deat

hs

in E

ngl

and

and

Wal

es f

rom

in

fluen

za

0

200

400

600

800

1,000

6 13 20 27 3 10 17 24 31 7 14 21 28 5 12 19 26 2 9 16 23 30 7 14 21 28 4 11 18 25 1 8 15 22

July August September October November December January February

Week number and month during the winter of 1957/58R

ecor

ded

deat

hs

in E

ngl

and

and

Wal

es f

rom

in

fluen

za

0

200

400

600

800

1,000

1,200

1,400

42 48 4 12 20 28 36 44 50 8 16 24 32 40 48 4 12 20 28 36

1967 1968 1969 1970

Week no. and year

GP

'ILI'

cons

ulta

tions

per

wee

k

0

200

400

600

800

1,000

1,200

1,400

42 48 4 12 20 28 36 44 50 8 16 24 32 40 48 4 12 20 28 36

1967 1968 1969 1970

Week no. and year

GP

'ILI'

cons

ulta

tions

per

wee

k

Initialappearance

Seasonalinfluenza

Gripe 1918-19 Gripe 1957-58

Gripe 1968-70

H1N1

H2N2

H3N2

Estructura Organizativa y de Coordinación:SUBCOMITÉS

– Vigilancia Epidemiológica y Virologica

– Respuesta a la Emergencia en los Servicios Sanitarios

– S. Antivirales y Vacunas

– S. Comunicación

En todos participan todas las CCAA

Resultados: Protocolos y Guías de actuación (www.msps.es)

OMS, Fases Pandémicas

• Fases 5 y 6 están basadas en criterios de difusióngeográfica, no de gravedad

Alerta epidemiológicaEl 24 de abril, la OMS comunica, bajo el RSI (2005) la existencia de casos de infección por un virus influenza A (H1N1) de origen porcino en EEUU y de un brote relacionado de enfermedad respiratoria grave en México

• El 25 de abril, la OMS declara el brote como un ESPII(Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional)

El CCAES (MSPS) emite una alerta, indicando que se informe a la red de vigilancia poder realizar una detección precoz de cualquier sospecha. Notificación urgente.

Activación del Plan de Pandemia y Subcomités

El 26 de abril se notifican los tres primeros casos sospechososEl 27 de abril se confirma por laboratorio el primer caso

ActivaciActivacióónn del Plan de del Plan de preparacipreparacióónn ante ante unauna pandemiapandemia de gripede gripe

ANEXO -I

PROCEDIMIENTO A SEGUIR ANTE LA

DETECCIÓN DE INFECCIÓN HUMANA POR

EL VIRUS DE LA GRIPE A/H5

PLAN NACIONAL DE PREPARACIÓN Y

RESPUESTA ANTE UNA PANDEMIA DE GRIPE

SUBCOMITÉ DE VIGILANCIAMarzo 2008

SubcomitSubcomitéés: Vigilancia, Antivirales y Vacunas, Respuesta a la s: Vigilancia, Antivirales y Vacunas, Respuesta a la Emergencia.Emergencia.-- ActivaciActivacióón y adaptacin y adaptacióón de protocolosn de protocolos

Origen genético del virus pandémico (H1N1)2009

Posibles escenarios en Europa

Nº de casos Tasa Ataque Nº Defunciones Tasa Letalidad50 millones 10% 50.000 0,10%

Similar al patrón estacionalModerada tasa de ataque Los grupos de edad mas afectados Mas alta en poblaciones vulnerales Moderada tasa de letalidad serán de 0-4a y de 5-14a. (mayores o con patología de riesgo)

175 millones 35% 175.000 0,10%Similar gripe Hontg KongAlta tasa de ataque Afectación de todos los grupos de Mas alta en poblaciones vulnerales Moderada tasa de letalidad edad (mayores o con patología de riesgo)

175 millones 35% 3,5 millones 2,00%Similar gripe españolaAlta asa de ataque Afectación de todos los grupos de 3% en jóvenes adultosAlta tasa de letalidad edad >6% en poblaciones vulnerablesEstimaciones sobre una población de la UE27 de 497.455.033

Escenario A

Escenario B

Escenario C

Información epidemiológica insuficiente en un inicio para predecir posible evolución. Posibles escenarios en base a la experiencia de pandemias anteriores

Curva epidémica de los casos confirmados en España por fecha de inicio de síntomas (15 junio 2009)

Nº casos

Abril Mayo Junio Julio

Edad, mediana: 21 (1-71)Agrupaciones de casos,

Edad, mediana: 22 (14-55)Casos importados, secundarios

Fuente: CCAES

Curva epidémica de los casos confirmados en España por fecha de inicio de síntomas (22 julio 2009)

CronogramaCronograma y y evolucievolucióónn de la de la vigilanciavigilancia en la en la PandemiaPandemia (H1N1)(H1N1) 2009

Alerta-MSPS24 Abril

Fase 427 Abril Fase 5

29 Abril

Plan Nacionalactivado

Notificación de 3 casos sospechosos

España notifica el 1er

caso confirmado en Europa27 Abril

+ Vigilancia de casos graves, 8 Junio

Fase 611 Junio

OMS-ESPII25 Abril

3 4 5 6

Nueva definiciónde caso,7 Mayo

Vigilancia de casos y contactos

NO Vigilancia de contactos, 26 Junio

NOVigilancia individualizada, 6Agosto

Contención

Mitigación, julio

Red Médicos

Centinela

Tasa de incidencia semanal de gripe y porcentaje de aislamientos virales positivos

0

200

400

600

20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20Semanas

Cas

os g

ripe

/100

.000

h.

0

20

40

60

80

100

% d

etec

cion

es v

irale

s po

sitiv

as

Porcentaje detecciones virales positivas Tasa 2008-2009 (desde semana 40/2008 hasta 19/2009)Tasa 2008-09 (desde semana 20/2009 hasta 39/2009) Tasa 2009-2010 (desde semana 40/2009)Tasa 2004-2005 (a partir de semana 40/2004) Umbral basal

543 casos/100.000 habitantes

372 casos/100.000 habitantes

75

5050

949491

89

5050

89

8588

95

8892

9796 95

92

97 9592

9599

97

99999897

9998 91

100

9789

89

50

83

33

25

100100

0%

20%

40%

60%

80%

100%

20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 2 4 6 8 10 12

Semanas

Tipo

/sub

tipo

viru

s de

la g

ripe

(%)

Virus gripe A(nH1N1) Virus gripe ANS Virus gripe AH3N2 Virus gripe AH1N1Virus gripe CVirus gripe B

Sistemas centinela. España.Evolución de la incidencia de la gripe por grupos de edad.

0

50

100

150

200

250

300

350

400

40 42 44 46 48 50 52 2 4 6 8 10 12 14 16 18 2

SemanasTa

sas

por 1

00.0

00 h

.0-4 años 5-14 años 15-64 años 65 y + años

Temporada 2008/2009.

Temporada 2009/2010.

Actividad gripal en España. Sistemas centinela.Temporadas 1996/97-2009/10

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología. ISCIII. Datos obtenidos del SVGE.

Pandemia A(H1N1) 2009

0

100

200

300

400

500

600

40 42 44 46 48 50 52 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Semanas

Tasa

s po

r 100

.000

h.

1996/971997/981998/991999/002000/012001/022002/032003/042004/052005/062006/072007/082008/092009/10

Comparación con temporadas de gripe previas.Sistemas centinela. España

Tasas de Incidencia de Gripe por semana epidemiológica (1997  ‐ 2010)

sem 5/1998AH3N2

B

sem 3/1999B

AH3N2sem 2/2000AH1N1

sem 11/2001AH1N1

B

sem 4/2002AH3N2

B

sem 4/2003B

AH1N1

sem 46/2003AH3N2

B

sem 2/2005AH3N2

B

sem 11/2006AH1N1

B

sem 6/2007AH3N2

Bsem 2/2008AH1N1

B

sem 2/2009AH3N2

B

sem 46/2009 AH1N1

0

100

200

300

400

500

600

Tasa por 100,000

 hab

itan

tes

1997/98       1998/99     1999/00     2000 /01     2001 /02     2002/03     2003/04      2004 /05    2005 /06    2006 /07      2007 /08     2008 /09    2009 /10  

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología. ISCIII. Datos obtenidos del SVGE.

Distribución por grupos de edad de los pacientes hospitalizados en España por

infección por virus pandémico (H1N1).

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

0 a 23meses

2 a 4 años 5 a 14 años 15 a 44 años 45 a 64 años >= 65 años

Nº casos

Ingreso No UCI Ingreso en UCI Fallecidos

Media de edadNo UCI: 35.6 (Rango 0-94)UCI: 38.2 (Rango 0-90)Fallecidos: 47 (Rango 3m-92a)

-20% >64a-9% <15a

20% menores de 15 años5,5% menos de 2 añosUCI: 16,5% menores de 15 a.

Presencia de patología de base en los pacientes hospitalizados en España por infección por virus pandémico (H1N1)

34,5%

39,1%

26,4% NingunacomorbilidadUna comorbilidad

Al menos doscomorbilidades

38,6% de 0-14 a.

33,6% de 15-44 a.

Comorbilidades en los casos graves por infección por (H1N1) en España por grupos de edad

0

10

20

30

40

50

60

0- 4 años 5-14 años 15-64 años > 64 añosPatología respiratoria (Asma, EPOC y Otras Enf. Pulmonares)Patología metabólica (Diabetes y Otras alteraciones metabólicas)Inmunodeficiencias y Cancer Trastornos convulsivosDisfunción cognitivaObesidadPatología CardiovascularEnfermedad hepática crónicaEnf. neuromuscular

Porc

enta

je

0

10

20

30

40

50

60

0- 4 años 5-14 años 15-64 años > 64 añosPatología respiratoria (Asma, EPOC y Otras Enf. Pulmonares)Patología metabólica (Diabetes y Otras alteraciones metabólicas)Inmunodeficiencias y Cancer Trastornos convulsivosDisfunción cognitivaObesidadPatología CardiovascularEnfermedad hepática crónicaEnf. neuromuscular

Porc

enta

je

En niños: Enf.neuromuscular (7,7%)Trastornos convulsivos (9%),Disfunción cognitiva (9,8%).

Gripe estacional2008/9

Gripe pandémica 2009

Virus circulantes

Dos virus A (H1N1), (H3N2) y algunos virus B

Casi exclusivamente virus pandémico A (H1N1). Algunos virus A (H3N2) y B

Resistencia antivirales

Común y transmisible al oseltamivir en A (H1N1).Rara en A(H3N2). NO existe en B.

Rara para la cepa pandémica y muy raramente transmisible.

Lugar de transmisión

Cualquier lugar en el que se da un contacto entre personas

Las escuelas se han considerado un lugar importante, junto con los hogares.

Enfermedad severa

Aquellos en grupos de riesgo y edad avanzada

Sobretodo en grupos de riesgo, pero un 20-30% no pertenecían a ningún grupo de riesgo.Muchas personas nacidas antes de mediados de los años 50 parecen estar inmunes, pero las que presentan enfermedad: tasas más alta de enf. grave.Nuevos factores de riesgo: Obesidad

SDRA Extremadamente raro Poco frecuente, pero se ha dado incluso en jóvenes

Diferencias entre la gripe estacional y la gripe pandémica 2009.

Gripe estacional2008/9

Gripe pandémica 2009

Casos asintomáticos

No se hacen estudios,Se estima alrededor del 30%.

Los estudios de seroprevalencia apuntan a un importante porcentaje de casos asintomáticos, mayor que en la estacional.

Ro 1.2-1.3 1.4-1.6-- Diferencias geográficas

Altas tasas de transmisión

Afecta a todas las edades, pero más transmisión en jóvenes

Más altas en niños que en jóvenes adultos, poco común entre personas mayores.

Inmunidad pre-existente

Alguna inmunidad según la edad, alta en vacunados, baja en niños.

Inmunidad pre-existente en personas mayores (nacidos alrededor de 1950)

Letalidad/Mortalidad

Se calcula por métodos indirectos.

Estimación directa: Letalidad: 0.2-0.4 por 1.000 casosMortalidad: 0.75 por 100.000 habitantes

Diferencias entre la gripe estacional y la gripe pandémica 2009.

Lecciones aprendidas (I)Lecciones aprendidas (I)• Estar preparados ha marcado una diferencia importante. La existencia

de un Plan de Preparación y Respuesta, con estructuras definidas de funcionamiento –subcomités- y protocolos previos elaborados permitió la organización inmediata tras la declaración de la alerta y una respuesta rápida y ordenada del sistema sanitario.

Necesidad de elaborar planes de preparación y respuesta genéricos que permitan dar una respuesta rápida, coordinada y eficaz.

• La coordinación con las CCAA ha conseguido que las medidas se tomaran de forma consensuada y homogénea, aunque ………. cuando la situación comenzó a ser desigual el consenso fue más difícil.

Necesidad de articular mecanismos que agilicen la toma de decisiones basada en el conocimiento epidemiológico y que se pueda incorporar de forma inmediata.

• Los planes de respuesta deben poder adaptarse en base a diferentes situaciones o probables escenarios. Diferentes situaciones en regiones distintas pueden implicar diferentes políticas.

• Tener información de calidad y oportuna es fundamental para la toma de decisiones y establecer o adoptar las medidas de control. Desde el inicio se pudo conocer las características clínicas, epidemiológicas y virológicas de los casos y adoptar medidas para evitar la difusión (control de casos y contactos).Fortaleza de nuestro sistema de vigilancia

• Sin embargo hubo demasiado voluntarismo en la respuesta: Necesidad de disponer de sistemas de alerta precoz y respuesta rápida estructurados, ante cualquier evento que pueda constituir una emergencia de salud pública (RSI-2005).

Lecciones aprendidas (II)Lecciones aprendidas (II)

• La gestión de las alertas deben apoyarse en sistemas de información avanzados, incorporando nuevas tecnologías que permitan compartir, intercambiar y acceder de forma rápida a la información y con capacidad de análisis epidemiológico

• Estos sistemas deben tener la capacidad de movilizarprecozmente los recursos necesarios que les permita intervenir en el control de la alerta.

Lecciones aprendidas (III)Lecciones aprendidas (III)

• Hay que buscar el equilibrio entre las necesidades de vigilancia y la capacidad/saturación del sistema.

• El enfoque multisectorial es fundamental para garantizar una respuesta adecuada (comunicación…)…. y el mensaje no siempre ha llegado de forma adecuada a los profesionales sanitarios.

• Necesidad de agilizar la comunicación entre los profesionales de Salud Pública y los asistenciales, con documentos, guías e instrucciones claras, concisas …. Aunque en una situación epidemiológica cambiante era necesario ir adaptando las actividades, medidas, recomendaciones, etc

Lecciones aprendidas (IV)Lecciones aprendidas (IV)

• Como cualquier enfermedad nueva genera incertidumbre acerca de la difusión, gravedad y consecuencias…… Se debe proporcionar información clara y oportuna a la población para disminuir el temor y evitar la circulación de falsa información.

• Informar de lo que se conoce y lo que aún no se sabe; negativo la obsesión por infundir certezas.

• Explicar a la población que la aplicación de políticas distintas no son inconsistentes, sino que pueden deberse a realidades locales distintas….. De forma especial al inicio de la alerta había situaciones muy distintas entre países que implicaban medidas de control diferentes, lo que podía generar desconfianza.

Lecciones aprendidas (V)Lecciones aprendidas (V)

• Excesiva demanda de información de responsables políticos y medios de comunicación, a veces se proporcionaba una sobreinformación, mucha información y poco análisis.Establecer protocolos de comunicación desde el inicio.

• En algunos momentos las decisiones políticas se han “mezclado” con las técnicas.

• Papel de los nuevos canales de comunicación (internet, blogs, etc..), en ocasiones aportando excesiva información, a veces generando incertidumbre, ….pero también se puede usar de forma positiva.

• Deben detectarse las debilidades en los planes e intentar corregirlas………. Necesidad de evaluar la respuesta.

Lecciones aprendidas (VI)Lecciones aprendidas (VI)

• La coordinación internacional fue mas complicada de lo esperado (cierre de frontera, prohibición de exportar productos de cerdo,…), medidas sin base científica que causaron pérdidas económicas.

• Las fases de alerta pandémica de la OMS causóconfusión: basadas en criterios de difusión geográfica y patrones de transmisión, no parecían corresponderse con la realidad del brote.

• La OMS está considerando revisar las fases de alertapandémica e incluir criterios de gravedad.

Lecciones aprendidas (VII)Lecciones aprendidas (VII)