EVALUACION DE UNA QUEJADE MEMORIA

CONTRIBUCION DE LA NEUROPSICOLOGIA

A. Slachevsky Ch., MD, PhDUnidad de Neurología Cognitiva y DemenciasServicio de Neurología Hospital del Salvador

Santiago Chile

• Sobre los 65 años la prevalencia de laenfermedad duplica c/ 5 años:

• 16% a los 85 años• 32% a los 90 años

Importancia de las demencias

DemenciaSíndrome clínico caracterizado por un deterioroadquirido progresivo y persistente de:

- Al menos 3 de las 5 áreas cognitivas siguientes:

LenguajeMemoriaHabilidades visoespacialesFunciones ejecutivas (cálculo, abstracción,juicio, etc.)Personalidad y ánimo

- De suficiente gravedad para interferir con elfuncionamiento laboral y/o social, y/o las relacionesinterpersonales

Demencia

Elementos fundamentales para el diagnóstico– Trastorno adquirido:

Deterioro en relación a su nivel de funcionamiento previo

– El trastorno cognitivo conlleva a un trastorno de lafuncionalidad.– Las demencias son un síndrome–Trastorno de memoria no es esencial para el diagnóstico dememoria.

Porcentaje importante de los pacientes con demenciaspresentan un trastorno de memoria como primer signo Existen demencias que no presentan como elemento central un

trastorno de la memoria

¿Porque es difícil diagnosticar unademencia?

« Continuum entre el envejecimiento normal yla demencia tipo Alzheimer

(Hodges & al 2004)

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES“TRASTORNO COGNITIVO”

SD. DEMEMCIAL REVERSIBLE OIRREVERSIBLE

SD CONFUSIONAL

SINTOMASCOGNITIVOSASOCIADOS ATRASTORNOS

PSIQUIATRICOS

RETARDOMENTAL

VEJEZ NORMALDEPRIVACIONSOCIOCULTURAL

DEAFERENTACIONSENSORIAL

PROBLEMA DETRANSCULTURIZACION

EVALUACION: 1QUEJA DE MEMORIA

QUEJA COGNITIVA

Queja “normal”Ausencia de trastorno cognitivo

BENIGNOPATOLOGICO

Semiológica del trastorno de memoria

(Ready et al. 2003)

Trastorno de memoria en demencia -vs- envejecimiento normal

Adulto mayor normal Patológico Olvidos De fragmentos o detalles

de un evento De la ocurrencia de un

evento Olvidos de tipos atencionales

Mas típicos Aumentan en frecuencia

Olvidos palabras o nombres

Ocasional Frecuente

Beneficio de claves Si Se va perdiendo Capacidad de usar métodos memotécnicos

Conservado Disminuye progresivamente

Calculo Conservado Disminuye progresivamente Comprensión de una emisión de TV/ un libro

Normal Disminuye progresivamente

Actividades de la vida diaria

Conservada Disminuye progresivamente

Perfil Estable Progresivo

(Brodaty 1998)

Demencia -vs- Envejecimiento normalSospechar demencia inicial si:

Empeoramiento progresivoDificultad de aprendizaje incluso esforzándoseOlvidos de eventos vitales, no solo detallesDéficit cognitivo interfiere con las actividadescotidianas (tiempo libre, vida social, compras) Déficit de memoria junto con otros déficits cognitivos

• Dificultades para comprender una historia/seguir una película• Dificultad para encontrar las palabras• Dificultad para el calculo• Mas desorganizado

FRENTE A LA DUDA:El examen mental y evaluación de las

actividades de la vida diaria

Los métodos de Screening– Ayudan a establecer la presencia de un déficit– “Primera aproximación al estado cognitivo del

paciente”Exámenes de Screening– Cognitivos– Cuestionarios al informante y evaluación cognitiva

Evaluación de las actividades de la vida diaria

MINIMENTAL DE FOLSTEIN (1975)

Orientación *Cual es (fecha, día, mes, año, estación)? /5 * Donde se encuentra (clínica, cuidad, país)? /5Memoria*Nombre tres objetos y pídale al paciente que los repita /3Atención*Resta seriada de 7 o deletrear palabra MUNDO al revés /5Recuerdo*Preguntar por los tres objetos nombrados anteriormente /3Lenguaje*Nombrar un lápiz y reloj /2*Repetir, 'No hay ni si ni no ni pero’ /1*Orden de tres elementos /3*Leer y escribir - CIERRE LOS OJOS /1*Escriba una frase /1*Copie una pentágono doble /1

Orientación *Cual es (fecha, día, mes, año, estación)? /5 * Donde se encuentra (clínica, cuidad, país)? /5Memoria*Nombre tres objetos y pídale al paciente que los repita /3Atención*Resta seriada de 7 o deletrear palabra MUNDO al revés /5Recuerdo*Preguntar por los tres objetos nombrados anteriormente /3Lenguaje*Nombrar un lápiz y reloj /2*Repetir, 'No hay ni si ni no ni pero’ /1*Orden de tres elementos /3*Leer y escribir - CIERRE LOS OJOS /1*Escriba una frase /1*Copie una pentágono doble /1

Ventaja Ampliamente utilizado De rápida administración

Limites Falsos negativos en

sujetos de alta escolaridadFalsos negativos en

sujetos de baja escolaridad No informa sobre el

origen del problema• Depresión / Ansiedad• Demencia

No sensible a demenciano Alzheimer

“Memory Impairment ScreeningTelephone Version” (Lipton et al. 2003)

• Nombrar dos palabrasElefante; Clavel

• Cual era el nombre delAnimal ; Flor

Nombrar otras dos palabrasPantalón; Jurel

Cual era el nombre de

Prenda de vestir; PescadoTarea interferente de 2-3 mn.Recuerdo diferido libre: Cual palabras le nombreanteriormente ?Recuerdo diferido con clave:

Palabras no recordadas: ¿ Cual era el nombre del pescado?

ELEFANTECLAVEL

PANTALONJUREL

MIS-T

“Memory Impairment ScreeningTelephone Version”

Ventaja Controla la codificación

de la información Diferencia entre trastorno

de evocación y derecuperación Aplicable a analfabetos

Limites ¿Falsos negativos en

demencias leves ? No sensible a demencia

no Alzheimer

(Lipton et al 2003)

Test de Fluencia Verbal

PRESENTACION DR NITRINI…………..

Tests cognitivos y información delinformante: GPOG

• Test de Memoria• Registro de una dirección• Fecha de hoy ?• Dibujo de un reloj• Información: “¿ Cuénteme algo que ha sucedido

en la ultima semanas ?”• Recuerdo de la dirección

• Preguntas al informantePreguntarle al informante: Comparado con algunos pocos años atrás, Si No No

sabe No

corresponde 1 ¿El paciente tiene más problemas en recordar cosas que han

ocurrido recientemente? 1 0

2 ¿Tiene más problemas en recordar conversaciones de algunos días atrás?

1 0

3 ¿Cuando habla tiene más problemas en encontrar la palabra correcta o utiliza palabras equivocadas más a menudo?

1 0

4 ¿Es menos capaz de manejar dinero y sus cuentas (por ejemplo: pagar facturas, llevar la cuenta de lo gastado, etc.)?

1 0

5 ¿Es menos capaz de tomar sus medicamentos sin ayuda? 1 0 6 ¿Necesita mas ayuda con el transporte tanto público como

privado? 1 0

(Brodaty et al. 2003)

Tests cognitivos y información delinformante: GPOG

Ventaja Buena sensibilidad (85%) y especificidad (96%) Bajo porcentajes de falsos positivos (14%) No influidos por presencia de depresión

Limites Necesidad de un informante (presente en ± 75%

casos) Sensible en poblaciones de baja escolaridad ? Administración algo larga para médicos generales ¿ Permite diferenciar un trastorno de memoria de

origen psiquiátrico o neurológico ? (Brodaty et al. 2003)

Evaluación de la Autonomía

Actividades de la vida diaria (Katz)• Movilidad• Instrumental• Básica

Actividades incluidas en esas tres categorías varíansegún la población estudiada

• ADL Instrumentales sensibles a la cultura(Fillenbaum et al.1999)

“In order to study ADL, it is necessary to select relevant,appropriate items – commonly performed activities whichare usual and expected tasks” (Sainsbury, 1973).

Actividades instrumentalesEstudio PAQUID en Francia

IADL sensibles a una disfunción cognitivas y predictoras deuna demencia

→ Actividades muy complejas(Barberger-Gateau , 1993)

A. Capacidad para usar el teléfonoUtiliza el teléfono a iniciativa propia, busca y marca los números, etc. 0 Marca unos cuantos números bien conocidos 1 Contesta el teléfono, pero no marca 1 No usa el teléfono en absoluto 1 B. Medio de transporte Viaja con independencia en transportes públicos o conduce su propio coche 0 Capaz de organizar su transporte utilizando taxis, pero no usa otros transportes públicos

1

Viaja en transportes públicos si le acompaña otra persona 1 Sólo viaja en taxi o automóvil con ayuda de otros 1 No viaja en absoluto 1 C. Responsabilidad sobre la medicación Es responsable en el uso de la medicación en las dosis correctas y a las horas correctas

0

Toma responsablemente la medicación si se le prepara con anticipación en dosis separadas

1

No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación 1 D. Manejo del dinero Maneja los asuntos financieros con independencia (presupuesta, rellena cheques, paga recibos y facturas, va al banco), recoge y conoce sus ingresos

0

Maneja los gastos cotidianos pero necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos, etc.

1

Incapaz de manejar dinero 1 Puntaje total

(Fillenbaum et al. 1999)

Actividades instrumentalesIndo-US cross – national dementia

epidemiology study

Diagnostico diferencial de una quejade memoria

¿ Normal o Patológico ?

Como orientarse→ Características clínicas de la queja→ Examen de las funciones cognitivas→ Actividades de la vida diaria→ Interrogatorio a informantes

En demencia, frecuentemente el diagnostico sehace interrogando a la familia

« Es otra persona »

→ Si aun persiste la duda Evaluación neuropsicológica

Patológico

agudo crónico= Sd confusional

EVALUACION 2: AGUDO V/S CRONICO

EVALUACION: 3

TRASTORNO COGNITIVO Y/O DE MEMORIAPATOLOGICO NO EXPLICABLE POR UN SD

CONFUSIONAL

PSIQUIATRICO NEUROLOGICO- depresión- manía- ansiedad- esquizofrenia- histeria- simulación

Depresión versus demencia Trastorno cognitivo

inducido por depresión Alzheimer

Inicio Rápido Semanas a meses

Insidioso años

Evolución Rápidamente progresivo Lentamente progresiv

Paciente Enfatiza síntoma Enfatiza fracaso

Angustiado

Minimiza Anosognosico

Cree realizar bien Afecto

Depresión persistente Si depresión, fluctuaciópoco pronunciada

Destreza sociales Disminución desproporcionada a déficit cognitivo

Preservadas

Perdida Memoria Inconsistente, variable Consistente, reciente >largo-plazo

Fluctuación diurna + peor mañana + peor tarde

Ante la dudaAporte de la evaluación neuropsicologíca

4 láminas de 4 palabras (16categorías semánticas) Control del almacenamiento Recuerdo libre Recuerdo con índices Sensibilidad a los índices

Déficit de consolidación vsdéficit de recuperación

Curva de aprendizaje Mantención de la información en

un intervalo de tiempo

Clavel Dentista

Arpa Jurel⇒

Test de Grober-Buschke

CodificacionMemoria a

corto terminoG-B: RII ?

Origen del trastorno mnesicoContribucion del Test de Grober-Buschke

Estimulus

Recuerdo delestimulusCompromiso hipocampal

DFTDemencia vascular

Depression

Consolidacion y almacenamientoMemoria largo

terminoG-B: RTT ↓

Recuperacion de la informacion

G-B: RLT ?/RTT ↔Sensibilidad a

indices ↑

Alzheimer

OJO

Demencia coexiste con Depresión

EVALUACION 4: DEMENCIATrastorno cognitivo crónico

Demencia

Trastorno cognitivo Irreversiblepotencialmente reversible

EstudioDescartar causa reversible

EVALUACION 5: QUE DEMENCIA

Trastorno cognitivo crónicoDemencia

Alzheimer Non Alzheimer

“Difusas”

Demencia vascular

Cuerpo de Lewy

Atrofias focalesDFT

Afasia progresivaApraxia progresivaAtrofias posteriores

Demencias corticalesDemencias corticales“difusas”“difusas”

E. AlzheimerE. Alzheimer

Demencias Demencias córticocórtico- -

subcorticalessubcorticales

PSPPSP HuntingtonHuntington

Atrofias focales Atrofias focales

DFTvDFTvAPPAPPD D SemSemDFT DFT

Degeneración córtico-basal

Apraxia Apraxia progresivaprogresiva

AtrofiaPosterior

ParkinsonParkinson

Demencias Demencias subcorticalessubcorticales

DemenciaDemenciavascularvascular

Cuerpo deCuerpo deLewyLewy

DemenciaDemenciavascularvascular

E. de AlzheimerDemencia “amnésica” y de áreas

asociativas posteriores

(Jacks et al. 1997)

Elemento central : Atrofia de los hipocampos

E. de AlzheimerDemencia “amnésica” & de áreas

asociativas posteriores

Elemento central : Compromiso de las regionestemporo-parietales

Las demencias fronto-temporalesSíndromes clínicos

(Perry and Hodges,2000)

Neuropsicología de las demencias

Alzheimer DFT de tipo comportemental

DFT semántica

Demencia vascular subcorticalManifestaciones clínicas

Clínica de las demenciasResumen

(Mesulam 2002)

Conclusión

EL PERFIL NEUROPSICOLOGICO CONTRIBUYE ALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL TIPO DE DEMENCIA