EVOLUÇÃO HISTÓRICA DAS PRÁTICAS DE PROTEÇÃO DE … · •Surtos de varíola, sarampo, difteria, escabiose... •Lepra –isolamento coordenado pela Igreja (lazaretos –poucos

EVOLUÇÃO HISTÓRICA DAS PRÁTICAS DE PROTEÇÃO DE DOENÇAS

TRANSMISSÍVEIS

Cristiane Schmitt

Disciplina 0701205

Enfermagem e Biossegurança - 2017

Plano de aula

• Epidemias históricas e perfil assistencial

• Cadeia de transmissão de doenças transmissíveis

• Medidas de bloqueio

• Evolução das diretrizes de precauções e isolamentos

• Isolamentos no Brasil

• Risco ocupacional entre profissionais da saúde

• Conhecimento e adesão às diretrizes

Objetivos

• Fornecer um panorama quanto à evolução histórica das práticas de precauções e isolamentos na assistência à saúde.

Epidemias históricas e perfil assistencial

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Peste de Atenas (430 AC)

5

• Primeiro relato histórico de uma epidemia

• Guerra do Peloponeso – Esparta e Atenas.

• Óbitos – 75 a 100 mil (25% da população).

• Provavelmente febre tifoide.

Littman et al., 2009

• Medicina na Grécia antiga • Forte influência filosófica• Corpo = tumulo da alma• Doenças classificadas conforme o humor

preponderante (bile amarela, bile negra, fleuma e sangue)

• Tratamentos com sangrias e laxantes

Peste Antonina (165-180 DC)

6

• Tropas romanas trouxeram varíola (provavelmente) do Oriente Médio.

• Matou ~5 milhões de romanos -enfraquecimento do Império Romano no Norte e Europa Oriental.

• Afetou as tradições, arte e religiosidade

• Matou o último grande imperador romano, Marcus Aurelius Antonius.

Sabatani et al., 2009

• Medicina no Império Romano • Influência grega• Caráter místico – leitura de entranhas de animais e

invocação de divindades (epidemias)• Médicos da família, saneamento, hospitais militares.

Peste Justiniana (541-542 DC)

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• Primeira grande epidemia de peste bubônica.

• Originou-se na Etiópia espalhou-se para Alexandria, até Gaza, Jerusalém e Antioquia e Constantinopla.

• Óbitos – 1/3 da população de Constantinopla – 100 milhões de pessoas

• Atingiu a Itália, França, vale do Reno, Península Ibérica, Dinamarca e Irlanda

Frith, 2012

• Medicina no Império Bizantino – Império Romano do Oriente• Primeiros hospitais – influência da igreja • Medicina popular (simpatias e crendices) e medicina

oficial influência religiosa • Médicos com extensa formação - Universidade de

Constantinopla - medicina como um dos principais campos acadêmicos.

Medicina europeia

• Sistema organizado e monoteísta

• Inicio da Idade Média – caráter agrícola

• Grandes aglomerados urbanos e rotas migratórias• Cidades com condições sanitárias precárias• Surtos de varíola, sarampo, difteria, escabiose...• Lepra – isolamento coordenado pela Igreja (lazaretos – poucos cuidados, sem

diagnóstico diferencial). Doentes chegaram a ser queimados ou enterrados vivos.

• Fúria divina

• Peste negra• Judeus acusados de contaminar a água – enforcamento ou fogueira

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Medicina europeia

Peste negra (1347-1351 DC)• 1330 início do surto na China

• 25 milhões de pessoas morreram entre 1347 e 1352–30-50% da população europeia

• 1347 mercadores italianos retornam para a Sicília –disseminação pela Europa• Mercadores foram sitiados e contaminados

propositadamente

• Judeus acusados de contaminar a água – enforcamento ou fogueira

• Fuga das cidades afetadas

• Valas comunsSegregação e abandono

Sharon, 2014.

Medicina europeia

Peste negra (1347-1351 DC)

• Transmissibilidade da doença

• Uso de paramentação

• Peste introduzida por navios • 1377 trentina isolamento por trinta

dias – posteriormente quarentena

vestimenta de couro, luvas

longas, máscara com bico

embebido em vinagre, haste

de madeira

1905 – Hugo Simberg

Epidemias de cólera• 7 grandes pandemias entre os séculos XIX

e XX • 1817 – 1821 - cólera asiática - Índia e

Extremo Oriente• 1829-1851 – início na Índia, China, Europa

e América.• 1852-1860 – Rússia. • 1863-1875 – início em Bengala –

peregrinos muçulmanos – Oriente Médio.• 1881-1896 – início na Índia, chegou à

Europa. • 1899-1923 – 800 mil mortos na Índia - se

espalhou para o Oriente Médio, Europa Oriental e África do Norte.

• 1961-1970 – Indonésia, Índia, Rússia e África do Norte.

Azizi, 2010.

Epidemias de cólera

• Teoria miasmática.

• Londres, 1854 - surto da Broad Street de Golden Square - distrito Soho.• 616 óbitos• Investigação – John Snow (início em 1849) e Henry

Whitehead• Estudo demográfico – mapa com marcação dos casos –

nenhum caso na cervejaria• Identificação das companhias de fornecimento de água –

Southwark e Vauxhall Waterworks e Lambeth. • Despejos no Tamisa acima da captação de água da Broad

Street.

• Descoberta do agente (vibrio cholerae) em 1883 por Robert Koch

Azizi, 2010.

Doenças transmissíveis a partir do século XVIII

• Microbiologia – Robert Koch (1843-1910) e Louis Pasteur (1822 -1895)• Teoria microbiológica da doença

• Virulência, infectividade e patogenicidade

• Epidemiologia – John Snow (1813-58)

13Nichiata et al., 2004;

1858, ela foi a primeira mulher eleita membro da Associação Inglesa de Estatística

Pasteur

Koch

Doenças transmissíveis a partir do século XVIII

• Florence Nightingale (1820-1910)– primeira mulher membro da Associação Inglesa de Estatística• Estudos de estatística e epidemiologia

• Recomendações sistematizadas: limpeza do ambiente, ar puro, luz, calor, limpeza, e separação de infectados.

• Ignaz Philipp Semmelweis (1818-65)• Estudo epidemiológico

• Higiene de mãos

14Nichiata et al., 2004;

1858, ela foi a primeira mulher eleita membro da Associação Inglesa de Estatística

Cadeia de transmissão de doenças infecciosas Micro-

organismo

reservatório

Porta de saída

Modo de transmissão

Porta de entrada

Hospedeiro suscetível

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Reservatório – principalmente humano (PAS, família e visitantes) – infecções ativas, assintomáticas, em incubação, colonização.

Hospedeiro suscetível – inter-relação entre o hospedeiro potencial (imunidade, nutrição, medicamentos...) e o agente infeccioso (virulência, inóculo mecanismo de produção da doença).

Modo de transmissão - contato direto ou indireto, gotículas, aerossóis, sangue.

Modo de transmissão de doenças infecciosas

• Maior preocupação com patógenos transmitidos pelo sangue• HIV, HBV e HCV

• Transmissão por contato• Escabiose • Diarreias

• Transmissão por aerossóis• TB• Varicela• Sarampo

Transmissão por gotículas• Meningite • SARS

Medidas de bloqueio

• Foco inicial na transmissão entre pacientes.

• Posteriormente foco na transmissão paciente X profissional• Hepatites e HIV – prevalência aumentada entre profissionais de

saúde na década de 1980.• 1982 – recomendação de imunização de grupos de risco: PASS, pacientes

hemodialíticos, homossexuais do sexo masculino, usuários de drogas injetáveis

Entre 1980 e 2010 – a incidência de HBV caiu 5x (208.000 x 38.000) –

imunização infantile, de adolescents e PAS.

Lewis et al., 2015

Medidas de bloqueio

• Mapeamento dos riscos

• Medidas administrativas e de engenharia

• Educação

• Imunização

• Precauções padrão• Todos os profissionais, todos os pacientes, todos os momentos,

todos os estabelecimentos de saúde.

• Medidas determinadas segundo paciente, ambiente e tarefa –contato com mucosa, pele não íntegra, sangue, secreções, excreções e outros fluidos biológicos.

• Higiene de mãos, cuidados com perfuro-cortantes uso de EPI –óculos, máscara, avental, luvas.

Medidas de bloqueio

• Precauções específicas ou adicionais - barreira física para prevenir transmissão de patógenos:• A transmissão da infecção não é totalmente prevenida pelas

precauções padrão.

• Procedimentos médicos aumentam o risco de transmissão (aspiração de vias aéreas)

• Situação clínica (criança, adulto incontinente ou portador de deficiência cognitiva).

Evolução das diretrizes de precauções e isolamentos

1877 1910 1975 1980 1985 1990198819701890-1900

1863 – FlorenceAr puro, luz, calor, limpeza,separação de pacientes

HIV

1987 1996

CDC – 1996. Guidelines for Isolation Precautions in Hospitals Hospital Infection Control Advisory Committee; Nichiata et al., 2004

• 1877 – publicação das primeiras recomendações nos EUA. Colocação de pacientes com doenças infecciosas em instalações separadas - hospitais de doenças infecciosas.

• Não separava pacientes conforme o tipo de doença • Poucos procedimentos assépticos aplicados.


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HIV

1987 1996


• 1890 a 1900 – separação de pacientes segundo a doença e procedimentos assépticos - livros de enfermagem


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HIV

1987 1996


• 1910 - cabines de isolamento: uso de avental, HM com antisséptico, desinfecção de materiais (barreiras de enfermagem).

• Alternativa aos hospitais de doenças infecciosas .• 1950 – fechamento dos hospitais de doenças

infecciosas nos EUA (exceto tuberculose).• 1960 – fechamento dos hospitais de tuberculose • No final da década de 1960, portadores de doenças

infecciosas passaram a ser alojados em hospitais gerais.


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HIV

1987 1996

Precauções agrupadas segundo características de cada doença: isolamento estrito, respiratório, protetor, precauções entéricas, para ferida e pele, de drenagem e sangue.Eficácia na prevenção da propagação de infecções e custos não avaliados.


• 1970 - CDC publicou Técnicas de Isolamento para Uso em Hospitais.


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HIV

1987 1996

Precauções agrupadas segundo características de cada doença: isolamento estrito, respiratório, protetor, precauções entéricas, para ferida e pele, de drenagem e sangue.Eficácia na prevenção da propagação de infecções e custos não avaliados.


• 1975 – revisão do manual• Boa aplicabilidade desde hospitais pequenos até

grandes hospitais universitários.


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HIV

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• HIV - recomendações voltadas a assistência hospitalar • Precauções universais – cobertura parcial • Diretriz do CDC para Precauções e Isolamento em Hospitais• Tomada de decisão pelo usuário: uso de EPI e quarto individual segundo necessidade.


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HIV

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• Isolamento de substâncias corpóreas – todos os fluidos • Não imunes a sarampo, caxumba, rubéola e varicela não deveriam cuidar de portadores

dessas doenças.• Aumento dos custos, não recomendava ventilação específica para isolamento por aerossóis• HM era recomendada apenas para mãos visivelmente sujas


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HIV

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• Quarto individual, HM, uso de antissépticos, cuidados com perfuro cortantes, pressão negativa, barreiras de enfermagem (luvas, avental, máscara, capa para sapato), óculos para pacientes desorientados, manipulação de sangue ou vômito.


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HIV

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• Necessidade de nova diretriz – controvérsias uso de luvas e diferencial de pressão • Precauções padrão - fusão precauções universais e com fluidos• Precauções baseadas na rota de transmissão das doenças• HM, transporte, higiene ambiental, processamento de materiais


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HIV

1987 1996


• Precauções padrão: acrescidas de etiqueta da tosse, práticas de injeção segura, práticas de controle de infecção para punção lombar.

• Precauções em diferentes instituições e em assistência docimiciliar.

2007

Isolamentos no Brasil

• 1808 – abertura dos portos –Ilha de Villegagnon• Lazareto conhecido como o

"Degredo das Bexigas“ (Varíola – associada com escravos)

• 1851 – Hospital Jurujuba –hospital marítimo de isolamento

• Inicialmente atendimento à marinheiros posteriormente estendido à passageiros Louis Lebreton, 1848-50.

À esquerda, Villegagnon. Ao fundo Igreja da Glória.

Nichiata et al., 2004; Rebelo et al., 2011


• 1880 – Lazareto dos Varíolosos

• 1932 Hospital Emilio Ribas• Evitar e controlar doenças dentro

do ambiente hospitalar

• Cordão hospitalar – isolamento de pacientes com difteria, tuberculose e varíola, em pavilhões com pessoal e material próprio.

1880

1917 – pavilhão azul - difteria

1970 – epidemia de meningite



• 1883 – Hospedaria da Ilha das Flores RS-imigrantes saudáveis

• 1884 – cólera no Brasil e na Argentina• Equipes médicas para inspeção em navios• Lazareto da Ilha Grande RJ – embarcações

suspeitas • Quarentena de observação – quarentena pelo

período de incubação• Quarente na de rigor - desembarque e cargas,

desinfecção do navio, bagagens, roupas e objetos pessoais

• Isolamento dos enfermos e quarentena de saudáveis


Desinfecção: estufas de enxofre, 20 min de exposição ao gás úmido 15 min de secagem. Passageiros pisavam em cloreto de mercúrio e eram pulverizados com ácido fênico

1884


• 1985 – incorporação das diretrizes americanas• Manual de controle de infecção hospitalar (recomendações de

1975

• Cuidados específicos para a prevenção da transmissão do HIV

Nichiata et al., 2004

Panorama atual – doenças transmissíveis

• Doenças já estabelecidas –endêmicas

• Doenças infecciosas emergentes –causadas por agentes recentemente identificados ou previamente desconhecidos que causam problemas de saúde pública localmente ou internacionalmente

34

Fauci A, 2014


35

Fauci A, 2014


36Fauci A, 2014


37

Fauci A, 2014


38Fauci A, 2014


39

Ebola – surto 2014-2015

Risco ocupacional entre profissionais da saúde

• Julgamentos diferentes entre especialistas e não especialistas• Não especialistas – visão intuitiva, emocional

(medo, desconhecimento, novidade)• Especialistas – visão formal.

• Instituições de saúde • Ambientes e processos complexos.• População debilitada, mais suscetível a infecções• Diversidade de riscos - químicos, biológicos,

ergonômicos, organizacionais e psicossociais.• Diversidade de atividades (UTI, centro cirúrgico,

lavanderia, higiene hospitalar).

Brewer et al.,2007; Merona et al., 2014

Risco de morte por acidente ocupacional

• EUA – dados do US Department of Labor (2002-2004)• 136 milhões de trabalhadores• 6 milhões de PAS potencial contato com pacientes –

50% enfermagem

• 1992 – 2002: 67.363 óbitos • 28 PAS – relacionados à acidente percutâneo.

Sepkowitz and Eisenberg, 2005


• Revisão sistemática: 1996-2006

• 60 diferentes patógenos ou espécies: 26 vírus, 18 bacteria/rickettsia, 13 parasitas e 3 fungos.

• HBV, HCV e HIV – infecções mais frequentes

Tarantola et al., 2006


Beltrami et al., 2000

• HIV• Exposição percutânea - 0.3% • Exposição de mucosa - 0.09%. • Exposição cutânea – não

documentado

• HBV• Exposição percutânea – 6-30%

• HCV• Exposição percutânea – 1,8%


Elseviers., 2014

Revisão sistemática – 2002-2010


Elseviers., 2014

Panorama brasileiro

11% dos acidentes típicos ocorrem entre PAS

Anuário estatístico da previdência social, 2013Fonte, Previdência Social

Conhecimento e adesão às medidas

48Moura, 2004.

Estudo transversal realizado em um hospital de MG.Avaliou a adesão de enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem às precauções de contato para GMR.


49Moura, 2004.

Estudo transversal realizado em um hospital de MG.Avaliou a adesão de enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem às precauções de contato para GMR.


Sorabh et al., 2014

Estudo multicêntrico (11 hospitais de Detroit) - 1013 observações (observador anônimo) avaliou conformidade geral e por parâmetros quanto à adesão as precauções de contato

1. HM antes de calçar luvas e vestir avental

2. Avental antes de entrar no quarto3. Luvas antes de entrar no quarto4. Remoção de luvas antes de sair5. HM após a retirada de luvas e

avental


• HM antes de calçar luvas e vestir avental: 37.2% • Avental (74.3%) e luvas (80.1%)

• Avental antes de entrar no quarto

• Remoção de luvas e avental antes de sair: 80.1%

• HM após retirada de luvas e avental: 61%.

• Conformidade geral: 28.9%.

• HM antes da paramentação: UTI x UI (26.7% x 45.7%; p.001) conformidade geral (22.2% x 34.1%; p<.001)

• Uso de aventais: UTI x UI (77.7% x 71.1%; p.02)

Sorabh et al., 2014


• Conclusão• Impacto negativo do aumento do número de isolamentos

• Proporção de isolamentos maior que 60% = queda da conformidade geral em mais de 6X – inflexão em 40%

Sorabh et al., 2014

53

Por vezes sentimos que aquilo que fazemos não é senão uma gota de água no mar. Mas o mar seria menor se lhe faltasse uma gota.

(Madre Teresa de Calcuta)

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