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Évora/maio/2016

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Índice:

1 > Introdução 2 > Enquadramento 3 > Causas 4 > Consequências 5 > Prevenção e recomendações 6 > Esquema do acidente 7 > Conclusão

8 > Webgrafia e Bibliografia

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1 > Introdução

Os elementos que constituem este grupo de trabalho: Luís Falcão, Rodrigo Chora e Tiago Ferreira da Silva, no âmbito da UFCD 5795 – Fatores Humanos, escolheram e centraram-se no seguinte tema para o desenvolvimento do trabalho de grupo:

Voo 402 - Fokker 100 da TAM

O objetivo a que nos propomos é apurar e descrever as circunstâncias que levaram ao desencadear deste acidente em concreto.

Com os conhecimentos adquiridos na UFCD Fatores Humanos, foram nos dadas competências e ferramentas para analisar e elaborar este trabalho.

Escolhemos este acidente pelo seu impacto social e mediatismo que teve no Brasil, sendo este um dos acidentes mais examinados na industria aeronáutica, revestindo-se de causas simples que se converteram efetivamente num acidente de enorme dimensão, tanto no que diz respeito ao nível material como humano.

Fig. 1 - Trem de aterragem encontrado dentro de um apartamento atingido pela aeronave

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2 > Enquadramento

A aeronave realizava um voo de transporte comercial regular de passageiros - TAM 402, São Paulo (Congonhas) com destino ao Rio de Janeiro (Santos Dumont). A tripulação em questão possuía os Certificados de Capacidade Física (CCF) e de Habilitação Técnica (CHT) válidos. Após a aterragem em São Paulo (voo anterior) houve a troca de tripulação em que a nova ia iniciar o primeiro voo do dia, sem terem tido um serviço anterior, e por isso estavam em plenas condições físicas e descansados. A nova tripulação era experiente: o Piloto com 2.392:00h nesta aeronave F-100. O copiloto tinha uma experiencia de 230:00h (pouco experiente nesta aeronave). A aeronave era recente e estava em plenas condições para voar, tinha as suas revisões e inspeções em ordem e atualizadas e os Certificados de Aeronavegabilidade e de Matrícula válidos. Após a aterragem em São Paulo (voo anterior), conforme os dados do gravador de dados de voo (SSFDR), o inversor do motor 2 permaneceu "em trânsito", as duas tripulações (do voo anterior e a do acidente) nada reportaram em relação a esse sistema, fatos que caracterizam a falta de indicação da real condição do inversor no painel de instrumentos. A aeronave no dia anterior tinha apresentado um problema de autothrotle (mecanismo das manetes de controlo), os pilotos tinham conhecimento desta informação. Os procedimentos que as tripulações adotam ao surgirem problemas, são normalmente correlacionados com o problema inicial. Este fator foi decisivo para o desencadear do acidente. Por volta das 08:26, durante a descolagem e logo após sair do solo, a tripulação foi surpreendida por uma circunstância anormal nesta fase do voo, que interpretou como sendo o prosseguimento de uma indicação de falha do sistema "auto throttle", procurando executar imediatamente uma ação corretiva. Foi observado por testemunhas no solo, por mecânicos num hangar na pista do aeroporto, que o inversor do motor direito abriu e fechou algumas vezes, tendo sido ouvido o barulho correspondente a esta situação. Durante os 24 segundos totais de voo, a aeronave derivou à direita, mantendo-se a baixa altura e velocidade, chegando a uma atitude de acentuada inclinação à direita, vindo a colidir com edificações, projetando-se no solo e incendiando-se em seguida, sofrendo perda total. No acidente, todos os 89 passageiros e os seis tripulantes faleceram, assim como quatro pessoas no solo. Este reduzido número de vitimas em solo deveu-se ao fato dos moradores já terem saído para ir trabalhar naquela hora. Este acidente dá-se a 2 km do aeroporto, numa área residencial.

Fig.2 - A verde a trajetória planeada e a vermelho a trajetória feita

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3 > Causas

Processamento errado da Informação (Autothrotle)

No dia anterior, a aeronave apresentou um problema no Autothrotle (Mecanismo automático das manetes, que controla o comando de aceleração e desliga automaticamente quando encontra um problema no sistema operacional da aeronave).

Esta Informação foi reportada pela tripulação do voo anterior.

Inversor não travado

O SSFDR do dia anterior informava que o inversor não estava travado – estava em trânsito.

Este fato não foi verificado pelos pilotos.

Relê avariado

Depois do acidente testaram-se os relês, verificando-se que um deles estava avariado.

Esse relê controlava o inversor e informava se o avião estava em voo ou em solo, funcionando como um interruptor com informação visual.

Visão em Túnel (erro do piloto)

Os pilotos receberam o avião da tripulação anterior, com a informação vinculada de que um dos canais do autothrotle não funcionava. Tal condicionou fortemente as suas decisões, levando a uma abordagem errada.

Informação errada sobre o estado do Inversor

A avaria do relê e a informação do FDR (Caixa Negra) do dia anterior, conjugados, levaram a uma interpretação errónea do estado do inversor.

Piloto acelera motor invertido

Não sabendo que o inversor estava ligado, o piloto acelerou manualmente o motor 2 (o do inversor aberto) levando ao girar para a direita.

Avião gira à direita

Baixa altitude e velocidade

Devido à aceleração do motor invertido a aeronave não ganhou altitude/velocidade suficientes para descolar.

Acidente

Descrito no ponto das consequências.

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4 > Consequências

99 mortos

9 feridos

22 casas destruídas

1 prédio destruído

Aeronave com perda total.

Fig. 3 - Corpos alinhados na rua depois de recuperados dos escombros

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5 > Prevenção e recomendações

Recomendou-se:

Criação de registos sobre a posição dos inversores em pouso, onde são referidas as várias posições das conchas do inversor. Rever também as taxas de amostragem de outros parâmetros.

Rever os requisitos de homologação do Fokker 100 de forma a que, por projeto, uma falha simples como a do relê, não possa inibir um alerta.

Modificar o Flight Warning Computer (FWC) para que o aviso do inversor seja classificado como nível 3, informando a tripulação, através do aviso principal, e modificar também o FWC para que o aviso do inversor não seja inibido, e seja informado à tripulação em qualquer fase do voo.

Verificar visualmente antes de cada descolagem qual a posição dos inversores.

Modificar a cablagem elétrica do sistema de alarme, de modo que o sinal indicativo de que a concha do inversor não está travada (Thrust Rev Not Stowed), seja enviado diretamente para o sistema de alarme (FWS), não permitindo que no caso de uma falha desse relê, o alarme na cabine de comando possa ser inibido.

Dar maior ênfase aos treinos realizados em simulador de voo em relação à abertura do inversor nas diversas fases do voo.

Deve-se desenvolver um programa, em conjunto com o fabricante, com o objetivo de listar todas as situações de falhas básicas, e procedimentos corretos, analisando profundamente cada caso e, elaborar um programa de treino para as tripulações, com a finalidade de mudar o ambiente organizacional, em razão da operação de aeronaves extremamente computadorizadas.

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6 > Esquema do acidente

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7 > Conclusão

Através da leitura do Relatório Final, e de todas as fontes consultadas, a respeito do acidente aéreo do Voo 402 da TAM, podemos analisar os passos que levaram a esta tragédia, concluindo que podia ter sido evitada se alguns dos fatores humanos e falhas latentes não se tivessem conjugado. Apurando as causas, conseguimos elaborar o esquema do acidente (Árvore de Falhas), a partir do qual é traçada a linha cronológica de todo o acidente: Desde o seu ponto de partida – as causas terminais até ao seu desfecho – a tragédia do despenhar da aeronave na zona residencial.

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8 > Webgrafia

TRAGÉDIA NO VOO 402 DA TAM http://www.desastresaereos.net/acidente_tam_402_o_laudo.htm

> Bibliografia

Sant’anna, Ivan (2011). Perda Total. Brasil, Objetiva