EXAME DERMATOLÓGICO

Prof. Ivan Abreu Figueiredo

DERMATOLOGIA (Santamaria) Estudo da pele normal

(tegumento, anexos) e suas alterações patológicas.

A pele é a “janela”, através da qual o médico pode ver o corpo

HISTÓRICO 5.000 a. c. Egito- múmias com carcinoma

basocelular 3.500 a. c.-Egito-tratamentos cosméticos para

rugas 2.700 a. c.- Hebreus- descrição de doenças

dermatológicas e sua terapêutica. Dermatologia atual- há 200anos (Áustria,

França, Inglaterra e Alemanha)- Classificação das doenças. Critérios morfológicos

20/11/1797-Robert Willan- 1º livro texto de dermatologia

Por que o médico precisa estar familiarizado com a Dermatologia?

Número cada vez maior de pacientes com lesões cutâneas como achados incidentais ou queixas primárias

Necessidade do clínico geral ser capaz de “ler” as lesões cutâneas e decidir se encaminha o paciente ao dermatologista ou se o trata com seus próprios recursos

Frequentes tratamentos incorretos e prolongados com corticóides tópicos e/ou antibióticos: diagnóstico tardio / iatrogenia

Risco de menosprezar sinais cutâneos de doenças sistêmicas graves (melanoma, hiperlipidemias)

A pele é o órgão de onde se consegue retirar mais facilmente material para exame de alterações patológicas que podem esclarecer um diagnóstico

(Fitzpatrick, 1998)

EPIDEMIOLOGIA As dermatoses mais comuns na

comunidade geral são o eczema e as infecções

Cerca de 20% da população geral apresenta algum tipo de dermatose exigindo atenção médica

As dermatoses são responsáveis por 10% das consultas na prática geral

Melhores condições de vida reduzem as infecções cutâneas. Mas o excesso de sol predispõem ao câncer da pele

Noções de Anatomia e Fisiologia Pele-15% do peso corpóreo Funções-revestimento

proteção- agentes nocivos físicos,químicos ou biológicos

Mutações do nascimento a velhice(modo de vida/ambiente/hábitos)

Reflete o estado de saúde do paciente

Identificação: atenção para idade, raça, sexo, ocupação, hobbies

HDA: Perguntas que devem sempre ser feitas:

1. Quando a lesão iniciou ou foi notada pela primeira vez?

2. Onde se iniciou?3. Sintomas: coça, dói, arde?4. Evolução: como as lesões se espalharam ou

desenvolveram ao longo do tempo?5. Fatores de piora: calor, frio, sol, exercícios físicos,

época do ano6. Tratamentos anteriores: dose, duração, frequência

do uso

Recapitulando: SEMPRE INVESTIGAR

a) Duração das lesões, relação destas com história de viagens/calor/frio/

tratamento anterior/ ingestão de medicamentos / trabalho / lazer / gestação / menstruação

b) Sintomas cutâneos: prurido / dor / parestesiac) Sintomas constitucionais: Doença aguda (cefaléia,

calafrios, febre, fraqueza) / Doença crônica (fadiga, anorexia, emagrecimento, mal estar)

d) Revisão de sistemas

Exame dermatológico-Condições de iluminação, local-Respeito ao paciente-Examinar toda a pele, fâneros, mucosas +

palpação da cadeia ganglionar-Inspeção>palpação>percussão>ausculta

Antecedentes pessoaisDiabetes mellitus, HAS, atopia (rinite, urticária,

eczema, asma), tumores cutâneos, dermatoses prévias, DSTs, HIV, transfusões sanguíneas

Medicações em uso: principalmente tópicas Alergias Hábitos de vida: tabagismo, etilismo e uso de

drogas ilícitas Antecedentes familiares: psoríase, melanoma,

atopia, distúrbios genéticos

Exame físico: Aspecto geral

Sinais vitais

Tipo / forma / disposição / distribuição de lesões cutâneas

Descrição de lesões cutâneas Localização e distribuição: simétrica, assimétrica,

em áreas fotoexpostas, faces flexoras ou extensoras, acral

Eritema Superfície: crostosa, áspera, lisa, descamativa,

verrucosa Tipo: cisto, mácula, pápula, pústula, úlcera,

vesícula Cor: azul, castanha, avermelhada, rósea, violácea,

branca Arranjo: única ou múltiplas, localizada, unilateral,

disseminada, anular, zosteriforme, linear, serpiginosa

LESÕES EM DIFERENTES DOENÇAS Lineares: psoriase, liquen estriado, nevo

epidérmico Serpiginosas: larva migrans (“bicho

geográfico”) Agrupadas: herpes simples, zoster Anulares: tinea corporis, granuloma

anular, eritemas anulares Em alvo (iris): eritema multiforme Fenômeno de Koebner: psoríase,

verrugas, molusco contagioso, liquen plano

Exame da Pele:Coloração (Van der Laan) Consta na identificação Cor branca e pardo-claros:roseada Distúrbios:palidez(em negros evidenciar nas regiões palmares

e plantares), vermelhidão,cianose, icterícia Exame da Pele:Sensibilidade Dolorosa:pesquisa-se com ponta de agulha romba. Hipoalgesia-Analgesia-Hiperalgesia Tátil:pesquisa-se com mecha de

algodão.Hipoestesia,hiperestesia,anestesia Térmica

Exame da Pele:Umidade Inspeção Palpação método mais adequado:polpa digitais e palma

das mãos. Classifica-se em :umidade normal,pele seca ou

sudorenta.

Exame da Pele:Textura Avalia deslizando-se as polpas digitais sobre a

superfície cutânea: Textura normal Pele fina ou lisa-idosos,hipertireoidismo,edema recente. Pele áspera-lavradores,pescadores... Pele enrugada-idosos, após emagrecimento rápido ou

pós edema.

Exame da Pele:Espessura Pinçamento da pele com o polegar e o indicador não

englobar o tec. cel.subcutâneo.Antebraço,tórax e abdome.

espessura normal atrófica hipertrófica –espessa.

Exame da Pele:Temperatura Diferenciar temperatura corporal com temperatura da pele. Utiliza-se a palpação com a face dorsal das mãos ou dos

dedos , comparando-se com os lados homólogos . Temp. normal-aumentada ou diminuída Hipotermia localizada ou segmentar-redução de fluxo

sanguíneo Aumento localizado-processo inflamatório.

Exame da Pele:Elasticidade e Mobilidade Elasticidade:capacidade do tegumento cutâneo se

estender quando tracionado;(por pinça). Normal,hiperelástica(sind.Ehlers-Danlos dist.do

tec.elástico subcutâneo) ou hipoelástica

Mobilidade: se referindo a capacidade da pele se movimentar sobre os planos profundos.(mão espalmada).

Normal,diminuída ou ausente, aumentada

Exame da Pele:Turgor Avalia-se pinçando com polegar e indicador o tec. cel.

subcutâneo e fazendo uma prega. Normal: solta-se a prega e esta se desfaz rapidamente. Diminuído: pele murcha – prega se desfaz lentamente.

Lesões elementares: elementos morfológicos que, agrupados e associados aos dados complementares, permitem caracterizar as doenças da pele

(Petri & Rotta, 2003)Podem ser: Primárias: planas, sólidas e de conteúdo

líquido Secundárias: decorrentes de alterações de

consistência e espessura e alterações produzidas por perda de substância

Mancha: Fitofotomelanose

                              

                      

Manchas ou máculas: alterações de cor sem afetar relevo ou consistencia

Podem ser: Vásculo-sanguíneas: por vasodilatação

(eritema) ou vasoconstricção / extravasamento de hemácias: telangiectasia, púrpura / petéquia (não desaparece a digito ou vitropressão), hemangioma, mancha anêmica

Pigmentares: ausência (leucodermia) ou deposição de melanina (melanodermia) e deposição de pigmentos exógenos ou endogenos / Hiperpigmentação generalizada (Cushing, Addison, porfiria, pelagra) ou localizada (melasma, acantose nigricante)

Lesoes primárias sólidas Pápula: < 1cm diâmetro, elevada Placa: > 2 cm de diâmetro, superficie

geralmente plana, pode dever-se a confluência de varias pápulas ou máculas

Nódulo: localização dérmica ou hipodérmica, com 1-3 cm de diâmetro, + palpáveis que visíveis

Comedão: acúmulo de queratina e sebo no infundíbulo folicular. Branco=fechado, preto=aberto

Urtica: resulta de edema na derme, circunscrita, efêmera, cor vermelho-róseo, circundada por halo eritematoso ou anêmico

Goma: nódulo que liquefaz no centro e drena atraves de úlcera ou fístula

Vegetação: pápula de superfície irregular pediculada ou séssil

Pápula / Placa: Eczema de contato

                         

               

Urticária

      

                    

Nódulo: Dermatofibroma

                    

                 

Lesoes primárias de conteúdo líquido Vesícula: pequena cavidade geralmente

intraepidérmica de conteúdo claro com < 1cm de diametro

Bolha: mede > 1cm diâmetro, conteúdo inicialmente seroso, depois purulento ou hemorrágico.

Pústula: semelhante a vesícula, de conteúdo purulento, pode ser séptica ou asséptica. Quando atinge folículo piloso chama-se foliculite.

Abscesso: coleção circunscrita e profunda de conteúdo purulento, na derme ou TSC, geralmente com sinais inflamatórios, aponta para processo infeccioso

Cisto: tumor benigno derivado de anexos cutâneos, cavidade revestida por epitélio, pequeno oríficio central que drena material gorduroso e queratina

Hematoma (equimose): coleção sanguínea restrita e proeminente, na derme ou TSC, > 1 cm

Cisto

                                    

                      

Vesículas: Herpes labial

                            

                   

Bolha pós-criocirurgia - Flictena

                                      

                        

Pústulas, cistos: Acne conglobata

           

                                           

Lesoes secundárias por alteração de consistência e espessura

Queratose: espessamento da camada córnea endurecido e esbranquicado, amarelado ou pardacento

Liquenificação: espessamento com acentuação dos sulcos cutâneos, devido a coçadura

Edema: extravasamento de líquidos na derme ou hipoderme

Corno: lesão elevada, de superfície áspera, pelo acúmulo de queratina, de difícil remoção (≠ crosta)

Esclerose: alteração da espessura e consistência da pele, que endurece e perde pregueamento natural

Atrofia: adelgaçamento com pregueamento, elevação ou depressão

Cicatriz: destituída de anexos, por reparação de tecidos destruidos; pode ser plana, deprimida ou elevada

Lesões por perda de substância

Escama: massa laminar resultante de acúmulo de queratinócitos, geralmente acompanhada de eritema

Crosta: massa de exsudato ou concreção formada em area de perda tecidual; por dessecamento de serosidade, pus ou sangue + restos epiteliais

Escoriação: lesao traumática geralmente linear produzida pelo ato de coçar

Erosão / exulceração: perda parcial e superficial de epiderme, involui sem cicatriz / Úlcera: perda circunscrita de tecido

Escara: area de necrose que evolui para úlcera

Fissura: fenda linear, estreita e profunda, por perda de flexibilidade da pele, atinge epiderme e/ou derme

Fístula: pertuito por onde se dá drenagem de material de foco profundo

Úlcera: Carcinoma basocelular

             

                

Hiperceratose plantar

                   

                                 

Lesões atróficas: estrias

                                        

Telangiectasias

                                

 

Eczema de contato infectado: exsudação

                      

                    

Hidradenite (cicatrizes fibrosas)

                  

                   

Dermatite atópica: liquenificação

                                          

            

Observar cor das lesões ou da pele: branca (hipocrômica), eritematosa, hipercrômica, purpúrica (hemossiderina), negra, azul

Diascopia (vitropressão), pela pressão de uma lente de aumento contra a lesão cutânea. Clareamento indica vasodilatação / Não-clareamento indica sangue extravasado

Palpação: consistência, temperatura, mobilidade, disestesia, estimativa da profundidade da lesão

Forma das lesões: redonda, oval, anular, serpiginosa, umbilicada

Recursos semióticos complementares(Santamaría) Diascopia Curetagem metódica de Brocq Urticação provocada Descolagem pressionada (sinal de

Nikolsky) Pesquisa da sensibilidade Teste de liberação da histamina Lâmpada de Wood Dermatoscopia

EXAMES COMPLEMENTARES

Exame micológico Exame bacteriológico Cito-diagnóstico (Tzanck) Testes imunocutâneos Exame histopatológico

Limites: bem ou mal definidos

Disposição: agrupadas, disseminadas

Distribuição: a) isolada, localizada, regional, generalizadab) Padrão: simétrico, áreas expostas / de

pressão, pregas, aleatório

Cabelos e unhas Mucosas Exame clínico geral

Fâneros-Cabelos Analisar: Tipo de Implantação:Mulher /Homem Distribuição:alopecia/calvície Quantidade Coloração-pretos,castanhos,louros e ruivos. Brilho,consistência,espessura

Fâneros-Pêlos Contidos nos folículos pilossebáceos Até a puberdade são finos, escassos e de cor castanho-

clara ou amarelados Com a puberdade(ação hormonal) características

individualizadas

UNHAS Características analisadas: Forma ou configuração Forma de implantação Espessura Superficie Consistência Brilho Coloração

Três camadas da pele:

Epiderme: quaraticócitos, melanócitos, células de Langerhans, células de Merkel

Derme: colágenos (tipos 1 e 3), elastina, proteoglicanos, folículos pilosos, glândulas (apócrinas, écrinas, sebáceas), vasos sanguíneos, linfáticos e nervos

Hipoderme (TSC): tecido adiposo, grandes vasos sanguíneos e nervos)

Epiderme: quatro camadas Basal ou germinativa Espinhosa Granulosa Córnea

Derme: duas camadas Papilar (zona delgada sob a epiderme) Reticular (maior parte da derme)

Pele:Epiderme:constituição (van der Laan)

1-Camada Germinativa ou basal-origina as demais camadas-queratinócitos+melanócitos=unidade melanoepidérmica

2-Camada Espinhosa3-Camada Granulosa-grãos de queratomalina

expressam a queratinização4-Camada Córnea-composta por queratinaQueratinócitos a cels. córneas dura 28 dias

Pele:Derme:constituição Mucopolissacarideos e fibras

colágenas 95º/º do tec. conjuntivo da derme Leito para os vasos sanguíneos e

nervos Flexibilidade e elasticidade-

barreira contra agentes nocivos que venceram a epiderme

Pele:Hipoderme:constituiçãoTambém chamada de :

Tecido celular subcutâneo

(Rica em tecido adiposo/ reserva calórica para o organismo)

Pele:Demais elementos Vasos da Pele; glomos- anastomoses diretas entre

arteríola e vênulas(estão pontas dos dedos.orelhas e centro da face)-regulam a temperatura do organismo.

Nervos e terminações nervosas:órgão do sentido- Corpusculos de Meissner-Valter-Paccini e Krause

Glândulas Sebáceas:em toda a pele mas inexistem nas regiões palmoplantares

Glândulas sudoríparas: écrinas e apócrinas Pêlos Unhas

Funções da Pele Protetora Imunológica Termorregulação Percepção Secreção

                                                                                                                        

FIGURA 1- Camadas da pele. FONTE: BEAR et al, 2002.