EXAMES COMPLEMENTARES NA AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO 

• Introdução: 

Para entendermos o papal das avaliações clínica, laboratoriais e todos os outros exames complementares presentes em uma avaliação pré-participação, precisamos ter em mente qual é o nosso objetivo na avaliação. Há diferenças na avaliação pré-participação (APP) de indivíduos atletas e não atletas, conforme explicado nas apostilas sobre Avaliação Pré-Participação em Atletas e em Não Atletas. Para orientar no uso e indicação desses exames complementares, vamos utilizar os Fluxogramas 1-4 descritos abaixo. 

 

 

Fluxograma 1 – Avaliação Pré-Participação (APP) básica recomendada pela SBMEE.                   AHA – American Heart Associantion; PAR-Q+ - Physical Activity Readiness                   

 

 

 

 

 Questionnaire; PCMA – Pre-Competition Medical Assessment (FIFA); TE – Teste                   Ergométrico; TCPE – Teste Cardiopulmonar de Exercício; RNM – Ressonância                   Magnética.  

 

Fluxograma 2 – Recomendação de avaliação pré-participação para pacientes que não                     realizam atividade física regular. DCV – Doença cardiovascular. * seguindo as                     recomendações da ACSM de 2019. 

 

 

 

 

 

 

Fluxograma 3 – Recomendação de avaliação pré-participação para pacientes que                   realizam atividade física regular. DCV – Doença cardiovascular. * seguindo as                     recomendações da ACSM de 2019. 

 

 

 

 

 

 

 

Fluxograma 4 – Avaliação médica em avaliação pré-participação para indivíduos não                     atletas. Orientação para todos os pacientes que necessitarem de avaliação médica nos                       Fluxogramas 1 e 2. TE – Teste de Esforço; TCPE – Teste Cardiopulmonar de Exercício;                             RNM – Ressonância Magnética.  

 

1) Avaliação Clínica A principal razão para a realização de APP é a prevenção de                       

complicações de doenças cardiovasculares e a detecção precoce de doenças                   que possam causar MSC no atleta. Com isso em mente, é de se esperar que                             toda a APP irá focar no sistema cardiovascular. Por isso, tanto a anamnese                         quanto o exame físico serão bem direcionados para o sistema cardiovascular.                     Em situações um pouco mais específicas, como no futebol profissional, a FIFA                       orienta a realização da Avaliação Médica Pré-Competição (Pre-Competition               Medical Assessment – PCMA), que é mais abrangente e engloba toda a parte                         osteomioarticular do atleta, mas discutiremos sobre o PCMA em outro                   momento. 

 

 

 

 

 Na anamnese, conforme já foi dito, vamos privilegiar aspectos                 

relacionados ao exercício e à história de doenças familiares ou eventos                     cardiovasculares relacionados à pratica de atividade física. Antes dos 35 anos                     alterações congênitas ou hereditárias tem grande importante dentre as                 etiologias de MSC, o que torna imprescindível que seja realizada uma história                       familiar detalhada na investigação de cardiopatias ou outras doenças que                   possam causar MSC. Assim, pode-se utilizar algumas ferramentas já                 publicadas para guiar a anamnese e garantir que o maior número de                       informações relevantes seja obtida. Podemos usar como exemplo a                 recomendação da Diretriz de 2019 da SBMEE e o PAR-Q+. 

 

 Quadro 1 – Componentes básicos de uma avaliação clínica durante a avaliação                       pré-participação recomendados pela SBMEE. 

  

 

 

 

 

 

 Quadro 2 – Perguntas da primeira parte da avaliação pelo PAR-Q+ (Physical Activity                         Readiness Questionnaire).   

O PAR-Q+ (Physical Activity Readiness Questionnaire) foi desenvolvido               no Canadá e possibilita uma auto avaliação do atleta, de maneira que é um                           documento autoexplicativo que possibilita a disseminação de um mínimo                 screening inicial sem ter necessariamente a presença de um médico. Por ser                       baseado em ampla evidência, o PAR-Q+ é a principal recomendação da ACSM                       (American College of Sports Medicine) como guia de anamnese. 

O mesmo princípio deve ser seguido quando realizamos o exame físico,                     principalmente quando focamos no sistema cardiovascular. Tanto a FIFA,                 quanto a American Heart Association também já incluem pontos de destaque                     no exame físico cardiovascular nas suas recomendações de APP, incluindo                   esses achados na mesma orientação da anamnese. A avaliação da FIFA estará                       na apostila FIFA – PCMA na íntegra já traduzida. 

 

 

 

 

 

 

  Quadro 3 – 14 Elementos (ou Pontos) básicos para a avaliação pré-participação                       recomendados pela American Heart Association (AHA). 

 Por se tratar de atletas, é importante entendermos que indivíduos                   

constantemente submetidos a treinamento físico de intensidade, duração e                 frequência elevadas (não necessariamente nos três quesitos simultaneamente)               tendem a apresentar adaptações cardiovasculares à atividade física, ainda com                   influência da modalidade que praticam. Somando isso a individualidade                 biológica de cada indivíduo, é possível que pessoas diferentes apresentam                   adaptações fisiológicas diferentes à um mesmo treinamento físico. Conforme                 veremos mais a diante, existem alterações cardiovasculares que podem ser                   consideradas fisiológicas e, por isso, não precisam ser fonte de preocupação                     para o médico responsável por serem transitórias e não terem repercussões                     negativas para a saúde do atleta.  

      

 

 

 

 

 Caso você não tenha percebido, como estamos buscando compreender                 qualquer alteração cardiovascular no atleta que possa predispor uma MSC, nós                     estamos, na verdade, estratificando o risco desse atleta de ter uma MSC. 

 

Apesar de não estar explicitamente escrito nos Quadros 1-3, é de extrema                       importância que seja investigado o uso de substâncias, principalmente as                   ilícitas, uma vez que diversas substâncias podem aumentar consideravelmente                 o risco de MSC ou outros eventos indesejáveis em indivíduos jovens. Como o                         foco dessa apostila é em atletas, outra preocupação do médico responsável                     sobre uso de substâncias é se elas podem ser consideras doping. Todo ano a                           WADA (World Anti-Doping Agency) divulga uma lista com as substâncias que                     são consideradas doping tanto dentro, quanto fora do período de competição.                     Não se preocupe, nós ainda vamos ter um módulo inteiro sobre doping. 

  

Quadro 4 - Grau de recomendação e nível de evidência da anamnese e exame físico                             para duas populações diferentes, de acordo com a SBMEE.   • Questionário de Prontidão para a Atividade Física (PAR-Q+) 

O PAR-Q+ é uma das principais ferramentas na linha de frente da                       avaliação de pré-participação para a atividade física. O PAR-Q+ contém sete                     perguntas simples projetadas para determinar se os indivíduos podem se                   tornar mais ativos fisicamente imediatamente ou se é necessária uma avaliação                     médica de pré-participação. Quando uma pessoa responde positivamente a                 uma ou mais perguntas do PAR-Q+, ele ou ela é aconselhada a consultar um                           médico para liberação da participação na atividade física. 

 Essa estratégia de estratificação de risco pré-participação foi projetada                 

para aprimorar a capacidade dos profissionais de saúde de um modo geral em                         reduzir as barreiras para os seus pacientes se tornarem fisicamente ativos,                     garantindo segurança, baseada em evidências sólidas. O PAR-Q+ foi derivado                   de uma avaliação sistemática de mais de 540.000 artigos, com mais de 1.000                         artigos específicos. 

 

 

 

 

 

 Por meio desse processo, ficou claramente estabelecido que os riscos de                     

ser fisicamente inativo superam em muito os pequenos e transitórios riscos                     observados após o exercício agudo em populações assintomáticas e                 sintomáticas ao longo da vida. Além disso, até a sua elaboração não havia base                           sólida de evidências para apoiar a restrição de idade. Com isso, um fluxo                         contínuo de risco baseado em evidências (Figura 2) foi criado. Pessoas com                       baixo risco podem se exercitar com intensidades baixas a moderadas com                     mínima ou nenhuma supervisão; as pessoas em risco intermediário devem se                     exercitar sob a orientação de profissionais de exercício adequadamente                 treinados e qualificados; e as pessoas de alto risco devem se exercitar em locais                           sob supervisão médica, que incluem profissionais qualificados.  

Para começar, o participante responde simplesmente às 7 novas                 perguntas baseadas em evidências na página 1 do PAR-Q +. Se a resposta for                           negativa para todas as perguntas, ele ou ela é liberado para participar de                         atividades físicas irrestritas, seguindo as diretrizes gerais de atividades físicas                   para populações assintomáticas saudáveis. Se o participante responder sim a 1                     ou mais perguntas, ele ou ela deve preencher as páginas 2 e 3 do PAR-Q +. As páginas 2 e 3 do PAR-Q + contêm uma série de perguntas de                           acompanhamento sobre condições médicas crônicas específicas para             esclarecer o respondente ou encaminhar.  A triagem PAR-Q + é válida por 12 meses (para considerar possíveis alterações                         no estado de saúde). 

 

 

 

 

 

 

 

  Figura 2 – Avaliação contínua de risco baseada em evidência e estratificação de risco                           do paciente com recomendações de intensidade e supervisão da atividade física                     proposta pelo PAR-Q+.   

2) ECG de 12 Derivações de Repouso  

  

A necessidade de APP em todos os atletas é um consenso mundial                       muito bem estabelecido. Entretanto, há uma considerável divergência sobre a                   recomendação da realização de ECG de Repouso de 12 derivações como parte                       de uma APP padrão. Essa divergência tem como protagonistas os modelos                     italiano e norte-americano. O modelo italiano é utilizado como modelo base                     pela FIFA e Comitê Olímpico Internacional (COI).  

    

 

 

 

 

 Entretanto, esse modelo não é o aceito pelas principais entidades                   

americanas (American College of Sports Medicine (ACSM); American Heart                 Association (AHA); Sociedade Americana de Medicina Esportiva e a Sociedade                   Americana de Cardiologia) e acaba não sendo aplicado nos EUA, que prioriza a                         anamnese na APP, como podemos ver nas recomendações presentes no                   Quadro 3. Existem algumas razões para essa escolha norte-americana, dentre                   elas a relação de custo-efetividade e taxas de falso-positivos de um ECG                       aparentemente alterado. Buscando comprovar a eficiência do modelo               norte-americano, um estudo norte-americano de 2009 chegou a comparar o                   impacto das duas recomendações diferentes nas taxas de MSC, aonde os                     autores consideraram que a taxa de MSC entre atletas norte-americanos não é                       mais alta do que aquela encontrada na Itália, mesmo que o ECG não seja                           obrigatório nos EUA. Com relação as diferenças encontradas nas taxas de                     MSC nesses países, alguns aspectos relevantes devem ser considerados: 1) a                     incidência real de morte súbita nos EUA poderia ter sido subestimada devido à                         falta de notificação compulsória; 2) não é possível saber se a implementação da                         avaliação pré-participação italiana nos EUA iria ou não diminuir a já́ baixa                       incidência de morte súbita.  

 A Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e do Esporte (SBMEE)                     

segue o modelo italiano, e inclui na sua recomendação o ECG de Repouso de                           12 derivações como parte de uma APP padrão. 

2.1) Método  

O ECG convencional de 12 derivações deve ser realizado com o                     indivíduo em posição supina, registrado em velocidade de 25 mm/s e obtido                       idealmente pelo menos 24 horas após a última atividade esportiva. Além disso,                       é recomendado repouso previamente ao exame de no mínimo 5 minutos.  2.2) Análise   

As peculiaridades do ECG de repouso de atletas implicam que a                     interpretação do exame deva ser realizada por médicos com experiência na                     área. Tal recomendação é importante para que alterações comuns de atletas –                       também conhecido como “Coração de atleta” – não sejam confundidas com                     eventuais cardiopatias. Essa orientação acaba sendo de grande importância,                 uma vez que na maioria dos países – incluindo o Brasil – poucos médicos detêm                             o conhecimento para interpretar devidamente as alterações cardíacas               fisiológicas de um atleta e suas alterações eletrocardiográficas, o que limita a                       aplicação e eficácia do método. 

 

 

 

 

 

  2.3) Alterações   

Como você já pode imaginar, a prática regular e intensa do exercício                       físico pode gerar alterações fisiológicas no coração, levando à alterações                   estruturais, funcionais e elétricas. Já é bem estabelecido que mais de 80% dos                         atletas de alto rendimento apresentam achados no ECG que refletem                   adaptações cardíacas induzidas pelo exercício. Esses achados no ECG são                   resultado de alterações intrínsecas do automatismo, da condução               atrioventricular, do aumento do tônus vagal e do remodelamento intracavitário.                   No nosso módulo de Fisiologia Cardiovascular do Exercício vamos explicar e                     demonstrar todas essas alterações cardiovasculares geradas pelo exercício               físico no indivíduo.  

Essas alterações eletrocardiográficas que refletem uma adaptação             cardíaca fisiológica em atletas devem ser diferenciadas de alterações                 patológicas do ECG, evitando ao máximo serem confundidas. Por esse motivo,                     vem se tornando cada vez mais uniformizado o estabelecimento de critérios de                       interpretação eletrocardiográfica em atletas. Os critérios básicos do último                 consenso, publicado em 2016, estão ilustrados no Fluxograma 2. Por ser um                       tópico de extrema relevância na medicina do exercício e do esporte, esse                       consenso será amplamente abordado no nosso módulo de Cardiologia do                   Exercício.  

Apesar do Consenso de 2016 ser o mais amplamente aceitado, ainda                     existem outros consensos sobre critérios eletrocardiográficos estabelecidos             para o “coração do atleta”. O fato de existirem diversos consensos colabora                       para os casos de falso-positivos. Variações na prevalência desses critérios tem                     relação direta com: 

a) gênero - maiores no masculino;  b) idade - doenças genéticas/congênitas nos jovens e DAC nos masters; c) etnia - atletas negros apresentam mais sobrecarga ventricular               

esquerda e alterações de repolarização; d) diferentes níveis de formação - mais frequentes nos atletas                 

profissionais que nos amadores (esportistas);  e) modalidade esportiva - predomínio do componente dinâmico. 

 

 

 

 

 

 Atletas negros têm uma tendência a desenvolver mais hipertrofia em resposta                     ao exercício quando comparados com atletas brancos, o que pode dificultar a                       diferenciação entre adaptações patológicas e fisiológicas.  

O Quadro 6 utiliza 32.652 indivíduos de uma população não selecionada                     que realizou APP para ilustrar essas variações na prevalência das alterações                     eletrocardiográficas de acordo com a idade. 

 Quadro 6 – Diferentes tipos de anormalidades eletrocardiográficas em relação à                     

idade, em uma população não selecionada de 32.652 indivíduos submetida a APP na                         Europa. 

 

 

 

 

 

 

 Fluxograma 2 – Critérios Internacionais para interpretação de ECG em atletas 2016.                       Endossado pela American Colegue of Cardiology (ACC), Sociedade Brasileira de                   Cardiologia (SBC), Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e do Esporte                     (SBMEE), European Society of Cardiology (ESC), International Olympic Committee                 (IOC), FIFA, entre outros. 

  

 

 

 

 

 

 Devemos sempre ter em mente que erros na interpretação do ECG com                       

a não diferenciação entre fisiológico e patológico podem ter consequências                   extremas. Das mais relevantes, podemos citar a desqualificação desnecessária                 de um atleta de uma competição pode alterações eletrocardiográficas                 consideradas normais, da mesma maneira que um atleta pode ser autorizado a                       competir com alterações patológicas no ECG que possam ser de alto risco para                         MSC.  

  

 

Autoria: Pedro Luiz Rodrigues Guimarães Filho 

 

Referências Bibliográficas 

1. Wilson M., Drezner J., Sharma S. IOC Manual of Sports Cardiology.                     Wiley-Blackwell, 2017. 

2. Schwellnus M.P. The Olympic Textbook of Medicine in Sport.                 Wiley-Blackwell, 2008 

3. Barcelona Football Club Innovation Hub – Team Sports Physician Basic                   Concepts, Team Sports Pathologies – The Heart and Sports  

4. Holst, A.G., Winkel, B.G., Theilade, J. et al. Incidence and etiology of                       sports‐related sudden cardiac death in Denmark – implications for                 preparticipation screening. Heart Rhythm 2010; 7: 1365–71.  

5.  Roberts, W.O. and Stovitz, S.D. Incidence of sudden cardiac death in                     Minnesota high school athletes 1993–2012 screened with a               standardized pre‐participation evaluation. J Am Coll Cardiol 2013; 62:                 1298–301.  

6. Corrado, D., Basso, C., Rizzoli, G. et al. Does sports activity enhance the                         risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol                         2003; 42: 1959–63.  

7. Toresdahl, B.G., Rao, A.L., Harmon, K.G. and Drezner, J.A. Incidence of                     sudden cardiac arrest in high school student athletes on school campus.                     Heart Rhythm 2014; 11: 1190–4.  

8. Marijon, E., Tafflet, M., Celermajer, D.S. et al. Sports‐related sudden                   death in the general population. Circulation 2011; 124: 672–81.  

9. http://www.inpe.br/webelat/homepage/menu/noticias/vitimas.de.raios.-.infografico.php 

 

 

 

 

 10. Kim JH, Malhotra R, Chiampas G, et al.; Race Associated Cardiac Arrest                         

Event Registry (RACER) Study Group. Cardiac arrest during               long-distance running races. N Engl J Med. 2012. Jan 12;366(2):130-40  

11.Basso, Cristina & Pavei, Andrea & Michieli, Pierantonio & Schiavon,                   Maurizio & Thiene, Gaetano. (2006). Trends in Sudden Cardiovascular                 Death in Young Competitive Athletes After Implementation of a                 Preparticipation Screening Program. JAMA : the journal of the American                   Medical Association. 296. 1593-601. 10.1001/jama.296.13.1593. 

12.Ghorayeb N, Stein R, Daher DJ, Silveira AD, Ritt LEF, Santos DFP et al.                           Atualização da Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exercício da                     Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de                 Medicina do Esporte - 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 112(3):326-368.  

13.Pelliccia, Antonio & Bjørnstad, Hans & Vanhees, Luc & Biffi, Alessandro                     & Borjesson, Mats & Panhuyzen-Goedkoop, Nicole & Deligiannis,               Asterios & Solberg, Erik & Dugmore, Dorian & Mellwig, Klaus & Assanelli,                       Deodato & Delise, Pietro & Buuren, Frank & Anastasakis, Aris &                     Heidbuchel, Hein & Hoffmann, Ellen & Fagard, Robert & Priori, Silvia &                       Thiene, Gaetano. (2005). Cardiovascular pre-participation screening of             young competitive athletes for prevention of sudden death: Proposal for                   a common European protocol - Consensus Statement of the Study                   Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac                   Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of                 Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of                 Cardiology. European heart journal. 26. 516-24.           10.1093/eurheartj/ehi108. 

14.Pelliccia, Antonio & Paolo, Fernando & Buccolieri, Cosimo & Quattrini,                   Filippo & Pisicchio, Cataldo & Spataro, Antonio & Biffi, Alessandro &                     Granata, Maristella & Maron, Barry. (2006). Evidence for efficacy of the                     Italian national pre-participation screening programme for identification             of hypertrophic cardiomyopathy in competitive athletes. European heart               journal. 27. 2196-200. 10.1093/eurheartj/ehl137. 

15.Biffi, Alessandro & Migliore, Federico & Zorzi, Alessandro & Rigato, Ilaria                     & Bauce, Barbara & Ponta, Georgiane & Cardoso, Fernando & Schiavon,                     Maurizio & Basso, Cristina & Thiene, Gaetano. (2013). Primary                 Prevention of Sudden Death in Young Competitive Athletes by                 Preparticipation Screening. 10.1016/j.ccep.2013.01.001. 

16.Bessem, Bram & Groot, F & Nieuwland, W. (2009). The Lausanne                     recommendations: A Dutch experience. British journal of sports               medicine. 43. 708-15. 10.1136/bjsm.2008.056929. 

17.Baggish, Aaron & Hutter, Adolph & Wang, Francis & Yared, Kibar &                       Weiner, Rory & Kupperman, Eli & Picard, Michael & Wood, Malissa.                     (2010). Cardiovascular Screening in College Athletes With and Without                 

 

 

 

 

 Electrocardiography: A Cross-sectional Study. Annals of internal             medicine. 152. 269-75.     10.1059/0003-4819-152-5-201003020-00004. 

18.Wheeler, Matthew. (2010). Cost-Effectiveness of Preparticipation           Screening for Prevention of Sudden Cardiac Death in Young Athletes.                   Annals of Internal Medicine. 152. 276.           10.7326/0003-4819-152-5-201003020-00005. 

19.Peidro, Roberto, Froelicher, Victor, & Stein, Ricardo. (2011). Triagem                 pré-participação do atleta jovem: é essa a hora para um                   consenso?. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 96(3),       e50-e52. https://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011000300019 

20.Roberts, William & Loellgen, Herbert & Royalty, Anne & Meeuwisse,                   Willem & Levine, Benjamin & Hutchinson, Mark & Coleman, Nailah &                     Benjamin, Holly & Spataro, Antonio & Debruyne, André & Bachl, Norbert                     & Pigozzi, Fabio. (2014). Advancing the Preparticipation Physical               Evaluation: An ACSM and FIMS Joint Consensus Statement. Clinical                 journal of sport medicine : official journal of the Canadian Academy of                       Sport Medicine. 24. 442-7. 10.1097/JSM.0000000000000168. 

21.Löllgen H, Börjesson M, Cummiskey J, Bachl N, Debruyne A. The                     Pre-Participation Examination in Sports: EFSMA Statement on ECG for                 Pre-Participation Examination. Dtsch Z Sportmed. 2015; 66: 151-155. 

22.Lehman, Patrick & Carl, Rebecca. (2017). The Preparticipation Physical                 Evaluation. Pediatric Annals. 46. e85-e92.         10.3928/19382359-20170222-01. 

23.Vessella, Teresina & Zorzi, Alessandro & Merlo, Laura & Pegoraro, Cinzia                     & Giorgiano, Flaviano & Trevisanato, Michele & Viel, Mirella & Formentini,                     Pietro & Sarto, Patrizio. (2019). The Italian preparticipation evaluation                 programme: diagnostic yield, rate of disqualification and cost analysis.                 British Journal of Sports Medicine. bjsports-2018.           10.1136/bjsports-2018-100293. 

24.Morrison, Barbara & Mckinney, James & Isserow, Saul & Lithwick, Daniel                     & Taunton, Jack & Nazzari, Hamed & Souza, Astrid & Heilbron, Brett &                         Cater, Carlee & MacDonald, Mackenzie & Hives, Benjamin & Warburton,                   Darren. (2018). Assessment of cardiovascular risk and preparticipation               screening protocols in masters athletes: The Masters Athlete Screening                 Study (MASS): A cross-sectional study. BMJ Open Sport & Exercise                   Medicine. 4. e000370. 10.1136/bmjsem-2018-000370. 

25.Ljungqvist, Arne & Jenoure, Peter & Engebretsen, Lars & Alonso, Juan &                       Bahr, Roald & Clough, Anthony & Bondt, Guido & Dvorak, Jiri & Maloley,                         Robert & Matheson, Gordon & Meeuwisse, Willem & Meijboom, Erik &                     Mountjoy, Margo & Pelliccia, Antonio & Schwellnus, Martin & Sprumont,                   Dominique & Schamasch, Patrick & Gauthier, Jean-Benoît & Dubi,                 

 

 

 

 

 Christophe. (2009). The International Olympic Committee (IOC)             Consensus Statement on Periodic Health Evaluation of Elite Athletes,                 March 2009. Clinical journal of sport medicine : official journal of the                       Canadian Academy of Sport Medicine. 19. 347-65.             10.1097/JSM.0b013e3181b7332c. 

26.Riebe, Deborah & Franklin, Barry & Thompson, Paul & Garber, Carol &                       Whitfield, Geoffrey & Magal, Meir & Pescatello, Linda. (2015). Updating                   ACSM's Recommendations for Exercise Preparticipation Health           Screening. Medicine and science in sports and exercise. 47. 2473-2479.                   10.1249/MSS.0000000000000664. 

27.Maron, Barry & Thompson, Paul & Ackerman, Michael & Balady, Gary &                       Berger, Stuart & Cohen, David & Dimeff, Robert & Douglas, Pamela &                       Glover, David & Hutter, Adolph & Krauss, Michael & Maron, Martin &                       Mitten, Matthew & Roberts, William & Puffer, James. (2007).                 Recommendations and Considerations Related to Preparticipation           Screening for Cardiovascular Abnormalities in Competitive Athletes:             2007 Update: A Scientific Statement From the American Heart                 Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism:               Endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Circulation.                 115. 1643-455. 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.181423. 

28.Maron, Barry & Levine, Benjamin & Washington, Reginald & Baggish,                   Aaron & Kovacs, Richard & Maron, Martin. (2015). Eligibility and                   Disqualification Recommendations for Competitive Athletes With           Cardiovascular Abnormalities: Task Force 2: Preparticipation Screening             for Cardiovascular Disease in Competitive Athletes: A Scientific               Statement From the American Heart Association and American College                 of Cardiology. Journal of the American College of Cardiology. 66.                   10.1016/j.jacc.2015.09.034. 

29.Australasian College of Sport and Exercise Physicians (ACSEP) Position                 Statement on Pre- Participation Cardiac Evaluation in Young Athletes  

30.Warburton, D., Jamnik, V., Bredin, S., Shephard, R., & Gledhill, N. (2018).                       The 2019 Physical Activity Readiness Questionnaire for Everyone               (PAR-Q+) and electronic Physical Activity Readiness Medical             Examination (ePARmed-X+). The Health & Fitness Journal of             Canada, 11(4), 80-83. https://doi.org/10.14288/hfjc.v11i4.270