revisões e ensaios

Exantema - RoteiroDiagnóstico

Exanthemas - DiagnosticSchedule

Massayuki Yamamoto1

Heloisa Helena de Souza Marques1

Nota do Editor Médico

Entenda-se por algoritmo "o pro-cesso de cálculo ou de resolução deum grupo de problemas semelhantesem que se estipulam regras formaispara a obtenção do resultado ou dasolução do problema ". Éum procedi-mento cada vez mais freqüente nodiagnóstico diferencial de inúmerassituações em Medicina. A editoriamédica de Pediat. (S. Paulo) decidiureproduzir um capítulo de "RoteirosDiagnósticos em Pediatria " (Vol. XXIXda Série "Pediatria"das MonografiasMédicas - Edições Sarvier), devida-mente autorizada pelos autores e edi-tores, a fim de que o leitor desta revis-ta tenha acesso a um notável algo-ritmo em Pediatria referente ao diag-nóstico diferencial dos exantemas.

A criança com erupção, febril ounão, constitui um dos problemasmais freqüentes da prática pediátrica,O diagnóstico diferencial desta condi-ção envolve uma variedade enormede causas, as quais, por um lado, de-safiam os conhecimentos do pediatramais experiente e, por outro, impe-dem que se apresente, nos limitesdeste artigo, uma abordagem exaus-tiva e completa.

Instituto da Criança "Prof. Pedro de Alcântara"do Hospital das Clínicas da Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulo.Unidade de Isolamento.1 Assistente

Procura-se-á, no entanto, deli-near um roteiro diagnóstico que capa-cite o clínico a identificar as causasmais comuns de exantema na criançae, sobretudo, a diferenciar as situa-ções banais daquelas que exigemuma intervenção imediata e/ou agres-siva,

COMPONENTES MORFOLÓGICOSDOS EXANTEMAS

Eritema: vermelhidão da pele, difusoou salpicado, que desaparece à pres-são,Mácula (mancha): lesão plana, nãopalpável, constituída por uma altera-ção circunscrita da cor da pele,Pápula: lesão firme e elevada, combordas nítidas e diâmetro que variade 1 a 5 milímetros (até 1 cm, segun-do alguns autores),Placa: lesão achatada, semelhante àpápula, mas com diâmetro superiora 1 cm,Vesícula: lesão papular preenchidacom líquido claro,Pústula: elevação da pele contendopus, de até 1 cm de diâmetro,Petéquia: lesão hemorrágica, quenão desaparece à pressão, cujo tama-nho não ultrapassa alguns milíme-tros,Púrpura: lesão hemorrágica de cor vi-nhosa, que não desaparece à pres-são, com diâmetro superior a 1 cm,

ETIOLOGÍA

Dentre as causas de exantemaem crianças, as doenças infecciosasassumem um papel de grande desta-que, O espectro de agentes micro-bianos implicados abrange desde osvírus, responsáveis por uma diversi-dade muito grande de manifestaçõescutâneas, até os protozoários e hel-mintos, passando pelas -riquettsias,

clamídias, micoplasmas, bactérias efungos,

Deve-se, no entanto, ter emmente que as erupções cutâneas re-lacionadas ao uso de drogas, a picadade insetos ou a contato com alérge-nos variados são bastantes freqüen-tes na faixa na faixa etária pediátrica,Outras causas não infeccioas são re-presentadas pelas afecções do tecidoconectivo e doenças onco-hematoló-gicas,

Uma situação que, com freqüên-cia, gera dúvidas é a da criança quedesenvolve exantema na vigência deum quadro infeccioso e que, conco-mitantemente, está recebendo tera-pêutica medicamentosa, Neste caso,o mais comum é que a erupção cutâ-nea tenha decorrido da própria infec-ção do que de uma reação à droga,

ASPECTOS IMPORTANTES DODIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Os diversos agentes etiológicosanteriormente citados podem levarao aparecimento de erupções cutâ-neas muito semelhantes entre si, namedida em que a pele apresenta umnúmero limitado de alterações morfo-lógicas,

Deste modo, é fundamental quese analise o quadro clínico-epidemio-lógico em sua totalidade para se che-gar a um diagnóstico acurado, Exis-tem certas características do pacien-te, do seu meio ambiente e da evolu-ção do próprio exantema que contri-buem, de forma relevante, para a dife-renciação entre as diversas causas e,por isso, serão destacadas a seguir(Quadro 1),

IdadeO conhecimento da faixa etária

de maior incidência das diversas etio-logías permite, em muitas situações,que se faça uma diferenciação inicialcom grande nitidez,

Cerca de 95% dos casos deexantema súbito, por exemplo, ocor-rem em crianças entre 6 meses e 3anos de idade e, por isto, esse diag-nóstico se torna altamente imprová-vel quando se examina um adoles-cente com quadro exantemático.

Por outro lado, determinadasdoenças apresentam quadros clíni-cos distintos conforme a faixa etáriado paciente. Assim, observa-se quea rubéola e a varicela têm um cortejosintomático, tanto no período prodrô-

mico como na vigência do exantema,mais marcado nos adolescentes doque nos pré-escolares ou escolares.

Estação do ano

Os exantemas de origem infec-ciosa ocorrem, predominantemente,nos meses de inverno e primavera.Uma exceção notável a este padrãoé representada pelas enteroviroses,que têm maior incidência no verão.

Os meses quentes abrigam, tam-bém, um maior número de casos deeritema solar, estrófulo e miliaria.

Situação epidemiológica

O conhecimento das doenças in-cidentes, em cada momento, na co-munidade em que vive o paciente (in-cluindo-se nesse contexto a família,a escola e o trabalho) favorece o dire-cionamento do raciocínio diagnósti-co.

Anamnese

A anamnese cuidadosa e siste-mática, embora muitas vezes subes-timada, constitui instrumento valiosopara o diagnóstico clínico da causade um exantema na criança. Os da-dos obtidos da anamnese permitemque, em muitas circunstâncias, seidentifiquem as suscetibilidades indi-viduais, os fatores predisponentes edesencadeantes de uma determina-da condição, bem como os sinais esintomas associados com a erupçãocutânea. Este conjunto de indícios,em associação com a descrição dascaracterísticas das lesões de pele, fa-cilitam a realização de exame físicodirigido e, se for o caso, a indicaçãode exames laboratoriais para a confir-mação do diagnóstico.

Antecedentes

Determinadas doenças infecto-contagiosas, como o sarampo e a ru-béola, conferem imunidade duradou-ra, daí decorrendo a importância dese indagar sobre os exantemas pré-vios apresentados pelo paciente. Ahistória vacinai, por sua vez, permiteque se conheça a suscetibilidade oua imunidade diante das doençasexantemáticas preveníveis por imuni-zação ativa.

O relato de exposição a um agen-te infeccioso ou a um alérgeno é, tam-bém, de grande utilidade na orienta-ção diagnostica.

As diferentes durações do perío-do de incubação (intervalo de tempodecorrido entre a exposição ao agen-te infeccioso e o aparecimento dasprimeiras manifestações clínicas) dasdoenças infecto-contagiosas, quandoreconhecidas pelo pediatra, propi-ciam a diferenciação entre um casode escarlatina e outro de rubéola, porexemplo.

Em virtude de sua freqüente as-sociação com erupções cutâneas nacriança, o uso de drogas deve sempreser pesquisado, de maneira objetiva,na medida em que, muitas vezes, opaciente ou seus familiares omitem,por esquecimento ou por conveniên-cia, a ingestão de certos medicamen-tos.

Período prodrômíco

Este período corresponde ao in-tervalo de tempo entre as primeirasmanifestações clínicas e o surgimen-to do exantema, Em muitas doenças,como o eritema infeccioso, a rubéolae a varicela em crianças, o exantemaé a primeira manifestação de doença,ou seja, não existe um período pro-drômico. Em outras circunstâncias,os pródromos são bem marcados eauxiliam no estabelecimento do diag-nóstico diferencial.

Assim, é importante pesquisarapresença de febre (de evolução carac-terística no exantema súbito) e demanifestações respiratórias (impor-tantes no sarampo, onde a tosse éum sinal constante), gastrintestinais(que podem sugerir a participação deenterovírus) e neurológicas (comoocorrem em algumas enterovirosese na doença meningocócica). Outrasmanifestações, como linfadenopatia,artrite, lesões mucosas, podem, tam-bém contribuir para a definição dashipóteses diagnosticas.

Exantema

A descrição das característicasdo exantema é um dado fundamentalpara a identificação de suas possíveiscausas.

Os aspectos diferenciais maisimportantes são: tipo das lesões(manchas, pápulas, vesículas, bolhas,petéquias), a progressão do exante-ma (local de início, sentido e veloci-dade da expansão para as outras par-tes do corpo), sua distribuição (centrí-fuga ou centrípeta, com ou sem aco-metimento de palmas de mãos eplantas de pés), a presença de desca-mação (fina ou em placas) e de pru-rido.

Por exemplo, a velocidade deprogressão é maior na rubéola e naescarlatina do que no sarampo: nasprimeiras o exantema se generalizaem 24 horas, enquanto no último as

lesões só vão atingir os membros in-feriores ao fim de três dias. No exan-tema súbito, a erupção cutânea seinicia ao tronco, enquanto na rubéolae no sarampo as primeiras lesões sur-gem na cabeça e progridem caudal-mente. A distribuição centrípeta é ummarco diferencial da varicela que adistingue da varíola. Quanto à desca-mação, esta é fina no sarampo, nãoexiste na rubéola e apresenta-se emgrandes placas na escarlatina, carac-terística esta que, em alguns casos,permite que se faça o diagnóstico re-trospectivamente,

Exame físico

Em conjunto com a anamnese,o exame físico minucioso e objetivoconduz ao diagnóstico presuntivo emgrande número de casos, tornandoprescindível, assim, o concurso deexames complementares.

Exantema

A caracterização do tipo do exan-tema a partir de seus compomentesmorfológicos, o exame da distribui-ção das lesões e a identificação dadescamação constituem requisitosfundamentais para a orientação diag-nóstica.

Os quadros 2,3 e 4, apresentam,respectivamente, as causas de exan-tema maculopapular, papulovesiculare petequial e/ou purpúrico em crian-ças. Para cada tipo de exantema da-se destaque às causas mais freqüen-tes, cumprindo observar que: a) ornesmo tipo de exantema tem etiolo-gías as mais diversas; b) o mesmoagente pode produzir lesões bastantedistintas, como ocorre com os ente-rovírus.

Com relação à distribuição daslesões e à presença de descamação,permanecem válidas as considera-ções feitas na anamnese.

Enantema

O enantema é representado pe-las lesões mucosas, conjuntivas,orais ou urogenitais, que podem estarassociadas com a erupção de pele.

No sarampo observa-se o apare-cimento, no final do período prodrô-mico, de um enantema patognomô-nico, constituído pelas manchas deKoplik. Constumam cursar com con-

juntivite a rubéola, as adenoviroses,a síndrome de Stevens-Johnson,além do próprio sarampo. A presençade petéquias no palato sugere mono-nucleose infecciosa, rubéola ou es-carlatina. Lesões da mucosa oral eurogenital são observadas na varicelae na síndrome de Stevens^lohnson.

Sinais associados

O exame físico da criança comexantema deve pesquisar outras alte-rações que possam auxiliar no diag-nóstico diferencial.

A adenomegalia cervical poste-rior, retroauricular occipital é obser-vada, por exemplo, na rubéola e noexantema súbito. O aumento de gân-glios, especialmente da cadeia cervi-cal, é observado, também, em pa-cientes com escarlatina, mononu-cleose infecciosa e reação a drogas.

A anemia representa um sinalimportante na avaliação de uma crian-ça com exantema petequial, pois po-de ocorrer em casos de meningoco-cemia, leucemia e leishmaniose vis-ceral, por exemplo,

O diagnóstico de rubéola ou dereação a drogas pode ser sugeridopela presença de artrite ou artralgia.

O encontro de hepato e/ou es-plenomegalia é freqüente na mono-nucleose infecciosa e na hepatite vi-ral. Eventualmente, a rubéola e a vari-cela podem, também, apresentar au-mento de fígado ou baço, sobretudonas crianças pequenas,

A presença de ictericia sugere,fortemente, a possibilidade de hepa-tite viral em criança que apresentaexantema maculopapular discreto ehepatomegalia.

A positividade dos sinais de irrita-ção meníngea (meningismo) é encon-trada na meningocemia (embora estapossa cursar sem meningite) e nasenteroviroses. Neste aspecto, a in-fecção pelo Echovirus 19 pode simu-lar a doença meningocócica, na me-dida em que ambas apresentam le-sões petequiais e quadro meningíti-co.

Exames laboratoriais

Os exames laboratoriais consti-tuem recurso diagnóstico útil apenasnaquelas situações em que a anam-nese e o exame físico permitem a

definição de hipóteses etiológicas aserem testadas dirigidamente. Casocontrário, o pediatra poderá incorrerno erro de solicitar, indiscriminada-mente, exames que, por um lado,nem sempre contribuem para o diag-nóstico e que, por outro, oneram bas-tante o custo do atendimento pres-tado ao paciente.

Idealmente, só deveriam ser re-quisitados os exames que permitis-sem a identificação da etiología doexantema. Entretanto, em nosso

meio, existe uma dificuldade bastan-te grande na realização de examesmicrobiológicos, o que torna proble-mática a feitura do diagnóstico de cer-teza nos exantemas de causa infec-ciosa, sobretudo quando se trata devírus. Nos casos de erupção cutâneaprovocados por agentes não infeccio-sos, a indicação dos exames labora-toriais deve, também, ser parcimo-niosa, procurando selecionar os pro-cedimentos que, mais provavelmen-te, fornecerão elementos fundamen-tais para o diagnóstico.

Deve-se, por fim, salientar maisuma vez que, em grande número dequadros exantemáticos, as manifes-tações clínicas e os aspectos do diag-nóstico diferencial já discutidos ante-riormente indicarão a(s) causa(s) pro-vável(is) e orientarão a conduta maisadequada, sem que o pediatra lancemão de exames complementares. Is-to é tanto mais certo quanto mais ob-jetivamente o médico sistematizar aabordagem clínica do paciente, con-ferindo importância ao conjunto dossinais e não apenas às lesões de pele.

Exames ¡nespecíficosO hemograma é, certamente,

um dos exames laboratoriais mais so-licitados pelo pediatra quando da ava-liação de uma criança doente. Entre-tanto, como ocorre na febre, as infor-mações oferecidas por esse examesão, freqüentemente, muito escas-sas para que sirvam de auxílio no diag-nóstico de um exantema. No que dizrespeito às doenças infecciosas, ohemograma é inteiramente inespecí-fico, mas pode oferecer algumas pis-tas quando o leucograma estiver alte-rado. Assim, as viroses costumamevoluir com número normal ou dimi-nuído de leucocitos, enquanto as in-fecções bacterianas apresentam,mais comumente, leucocitose à cus-ta do aumento de neutrófilos, madu-ros e jovens. A presença de eosino-filia sugere o diagnóstico de escar-latina e a linfocitose atípica é obser-vada nos quadros monucleose-sími-les (mononucleose infecciosa, rubéo-la, lues secundária, toxoplasmose ad-quirida). Na rubéola, descreve-se oencontro de plasmócitos, células ha-bitualmente teciduais, no sangue pe-riférico.

Quanto às causas não infeccio-sas, algumas delas apresentam alte-

rações sugestivas no hemograma.

Os quadros alérgicos, por exemplo,podem cursar com eosinofilia. As púr-puras são diferenciadas umas das ou-tras de acordo com a presença oua ausência de plaquetopenia. O en-contro de blastos indica o diagnósticode leucemia. A anemia é observadanos casos de artrite reumatóide juve-nil e de leucemia.

A velocidade de hemossedimen-tação, indicador inespecífico de pro-cesso inflamatorio, pode ser útil naavaliação de crianças com quadros in-fecciosos, neoplasias ou afecções dotecido conectivo. Embora resultadosanormais não sugiram causas especí-ficas, valores normais oferecem umarelativa segurança de que a causa doexantema não deva ser uma doençagrave.

Exames específicos

Estes exames são destinados àidentificação do agente causai de umexantema e referem-se, sobretudo,a procedimentos que conduzem aodiagnóstico específico de uma doen-ça infecciosa.

A pesquisa direta de m/crorga-nismos e a cultura de materiais obti-dos dos mais diferentes locais, po-dem demonstrar a presença de ger-me causador da erupção cutânea. Aescolha do tipo de exame cultivado(sangue, liquor, urina, secreções pu-rulentas, etc.) dependerá das hipóte-ses diagnosticas levantadas a partirda anamnese e do exame físico.

A sorologia pode ser utilizada nodiagnóstico a partir de diversas doen-ças infecciosas, tais como enterovi-roses, mononucleose infecciosa, ru-béola, sarampo, hepatite viral, estrep-tococia, lues secundária e toxoplas-mose adquirida. A sorologia assumeparticular importância na avaliação dorecém-nascido com quadro exante-mático presumivelmente devido auma infecção congênita.

No quadro 5 são apresentados,de forma resumida, os principais as-pectos d i ferenc ia is das doençasexantemáticas mais comuns na faixaetária pediátrica. Não é objetivo destesumário substituir as abordagensmais detalhadas contidas nos livrosde texto. Pretende-se, apenas, ofere-cer um meio de consulta rápido quefacilite a sistematização do raciocíniodiagnóstico de um caso concreto.

Algoritmo para o DiagnósticoClínico dos ExantemasMaculopapulares e Petequiais e/ouPurpúricos

As figuras 1, 2, 3 e 4 apresentamos algoritmos para o roteiro diagnós-tico dos exantemas maculopapula-res, papulovesiculares e petequiais e/ou purpúricos.

Mesmo com o risco de pecar pe-la esquematizaçáo excessiva, estes

algoritmos são apresentados com ointuito de direcionar o raciocinio clíni-co: traçam-se caminhos para o diag-nóstico diferencial dos diversos exan-temas, tendo como pontos de partidaa descrição do tipo das lesões e aidentificação de algumas caracterís-ticas distintivas fundamentáis.

BIBLIOGRAFIA

1. BERMAN, S., ed • Pediatric DecisionMaking'. Philadelphia, B.C. Decker, 1985.

2. CHERRY, J.D. - Cutaneous manifestationsof systemic infections. In FEIGIN, R.D. &CHERRY, J.D. - Textbook of PediatricInfectious Diseases. Philadelphia,Saunders, 1981. p. 574.

3. FEIGIN, R.D. • Rash. In BEHRMAN, R.E.& VAUGHAN, V.C. - Nelson Textbook ofPediatrics. 12th. ed. Philadelphia,Saunderes, 1983. p. 604.

4. KRUGMAN, S. et al. - infectious Diseasesof Children. 8th. ed. St. Louis, C.V. Mosby,1985. p. 454.

5. HILL, H.R. & RAY, C.G. • The differentialdiagnosis of viral enanthems andexanthems. In WEDGWOOD, RJ. et al.Infections in Children. Philadelphia, Harper&Row, 1982. p. 235.

6. OSELKA, G.W. & HUTZLER, R.U. -Doenças exantemáticas. In MARCONDES,E. - Pediatria Básica. 7? ed. São Paulo,Sarvier, 1985. p. 881.

Aceito para publicação em 13 de julho de 1988.

Endereço para correspondênciaInstituto da CriançaHospital das ClínicasAv. Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 647SÃO PAULO - SP05403