EXERCÍCIO FÍSICO NO EXERCÍCIO FÍSICO NO PACIENTE COM DIABETES PACIENTE COM DIABETES

MELLITUSMELLITUS

Prof. Francisco Luiz de Marchi NettoProf. Francisco Luiz de Marchi Netto

Faculdade de Educação Física da Faculdade de Educação Física da Universidade Federal de GoiásUniversidade Federal de Goiás

Goiânia, 24 abril 2008Goiânia, 24 abril 2008

Exercícios físicos e diabetes MellitusExercícios físicos e diabetes Mellitus

Por volta de 1.800, o médico francês Por volta de 1.800, o médico francês Bouchard observou que nos indivíduos Bouchard observou que nos indivíduos diabéticos a glicosúria diminuía com o diabéticos a glicosúria diminuía com o trabalho muscular.trabalho muscular.

Outros médicos também verificaram que o Outros médicos também verificaram que o diabetes leve melhorava com o exercício diabetes leve melhorava com o exercício físico, mas os casos graves pioravam físico, mas os casos graves pioravam sensivelmente.sensivelmente.

Exercícios físicos e diabetes MellitusExercícios físicos e diabetes Mellitus Benefícios do exercícios ao diabético (LEON, 1999; COSTA Benefícios do exercícios ao diabético (LEON, 1999; COSTA

NETO, 1992; CANCELLIÉRI, 1999):NETO, 1992; CANCELLIÉRI, 1999): Aumento da capacitação de glicose pelos músculos;Aumento da capacitação de glicose pelos músculos; Aumenta a sensibilidade celular à insulina; Aumenta a sensibilidade celular à insulina; Obtenção e manutenção do peso; corporal, melhora auto-Obtenção e manutenção do peso; corporal, melhora auto-

imagem;imagem; Permite aos bem controlados, e com peso normal, maior Permite aos bem controlados, e com peso normal, maior

ingestão calórica, correspondente ao gasto;ingestão calórica, correspondente ao gasto; Decréscimo no perfil lipídico e hipertensão arterial;Decréscimo no perfil lipídico e hipertensão arterial; Aumento a perfusão capilar e oxigenação tecidual;Aumento a perfusão capilar e oxigenação tecidual; Acelera as adaptações metabólicas e hormonais;Acelera as adaptações metabólicas e hormonais; Redução dos níveis de colesterol e triglicérides sangüíneos;Redução dos níveis de colesterol e triglicérides sangüíneos; Proporciona melhora da aptidão física;Proporciona melhora da aptidão física; Redução no consumo de insulina, nos bem controlados;Redução no consumo de insulina, nos bem controlados; Sensação de bem-estar e elevação da auto-estima.Sensação de bem-estar e elevação da auto-estima.

IMPORTANTE –IMPORTANTE – “ “Sujeitos com níveis glicêmicos não controlados, Sujeitos com níveis glicêmicos não controlados, não obterão tais vantagens, pelo contrário; a probabilidade de não obterão tais vantagens, pelo contrário; a probabilidade de riscos à saúde provocados pelos exercícios físicos aumentarão de riscos à saúde provocados pelos exercícios físicos aumentarão de forma mais contundenteforma mais contundente..

Exercícios físicos e diabetes MellitusExercícios físicos e diabetes Mellitus

Tratamento básico do Diabetes Mellitus Tratamento básico do Diabetes Mellitus (VALLE, 1994).(VALLE, 1994).

DIETA CONTROLADA

MEDICAMENTOS EDUCAÇÃO

EXERCÍCIOS FÍSICOS

Exercícios físicos e diabetes MellitusExercícios físicos e diabetes Mellitus O diabético (DM1) deve ajustar sua dose de insulina O diabético (DM1) deve ajustar sua dose de insulina

nos dias de exercícios físicos evitando uma possível nos dias de exercícios físicos evitando uma possível hipoglicemia ou piorar uma hiperglicemia já existente hipoglicemia ou piorar uma hiperglicemia já existente (RAMALHO, 1999).(RAMALHO, 1999).

diminuir gradativamente as doses de 15 a 20% em diminuir gradativamente as doses de 15 a 20% em casos dos exercícios leves ou moderados;casos dos exercícios leves ou moderados;

diminuir a insulina de ação rápida na refeição que diminuir a insulina de ação rápida na refeição que antecede os exercícios físicos;antecede os exercícios físicos;

diminuir a insulina de ação intermediária que cobre diminuir a insulina de ação intermediária que cobre o período posterior ao exercício; eo período posterior ao exercício; e

diminuir a insulina de ação intermediária noturna diminuir a insulina de ação intermediária noturna para uma pessoa não habituada à prática de para uma pessoa não habituada à prática de exercícios.exercícios.

Exercícios físicos e diabetes MellitusExercícios físicos e diabetes Mellitus Nos casos em que a prática de exercícios Nos casos em que a prática de exercícios

são intensos ou extenuantes é são intensos ou extenuantes é recomendado diminuir a insulina diária total recomendado diminuir a insulina diária total em 30% a 50%, sob a orientação médica em 30% a 50%, sob a orientação médica (Americam Diabetes Association, 1998b).(Americam Diabetes Association, 1998b).

Dose de insulina e horários dos exercícios Dose de insulina e horários dos exercícios físicosfísicos

Horário dos exercíciosHorário dos exercícios Insulina a ajustarInsulina a ajustar

6 h às 11 h (manhã)6 h às 11 h (manhã) Insulina matutinaInsulina matutina

11 h às 16 h11 h às 16 h NPH matutinaNPH matutina

17 h às 20 h17 h às 20 h Regular noturnaRegular noturna

20 h às 23 h20 h às 23 h NPH noturnaNPH noturna

Tabela adaptada do Boletim Médico do Centro Tabela adaptada do Boletim Médico do Centro B-D Educação em Diabetes, 1994).B-D Educação em Diabetes, 1994).

Exercícios físicos e diabetes MellitusExercícios físicos e diabetes Mellitus

Exercícios físicos e diabetes MellitusExercícios físicos e diabetes Mellitus

Variáveis que influenciam a Resposta metabólica ao Variáveis que influenciam a Resposta metabólica ao exercícios (ZINMAN & VRANIC,1985).exercícios (ZINMAN & VRANIC,1985).

Tipo de insulinaTipo de insulina – “ – “insulina regularinsulina regular” aplicada 30 min. ” aplicada 30 min. antes do exercício pode causar hipoglicemia durante o antes do exercício pode causar hipoglicemia durante o período de exercícios.período de exercícios.

Locais de aplicaçãoLocais de aplicação – – subcutânea, abdominal e/ou subcutânea, abdominal e/ou membros que não serão envolvidos diretamente nos membros que não serão envolvidos diretamente nos exercíciosexercícios..

Tempo entre as injeçõesTempo entre as injeções – – não pode exercitar sem não pode exercitar sem insulina (aumenta acidose e hiperglicemia).insulina (aumenta acidose e hiperglicemia).

Intensidade dos exercíciosIntensidade dos exercícios – – leve a moderada (50% a leve a moderada (50% a 70% da FCM).70% da FCM).

DuraçãoDuração – (DM1 – 20 a 40 min) (DM2 40 a 60 min). – (DM1 – 20 a 40 min) (DM2 40 a 60 min).

Tipo de exercícioTipo de exercício – adequado à idade e condições físicas – adequado à idade e condições físicas (preferencialmente aeróbios).(preferencialmente aeróbios).

A dosagem de insulina diária deve ser ajustada à dieta, A dosagem de insulina diária deve ser ajustada à dieta, exercício físico e peso corporal (LUNDSTRON, et al. 1991).exercício físico e peso corporal (LUNDSTRON, et al. 1991).

Recomendações de Exercícios físicos para Recomendações de Exercícios físicos para complicações específicas do Diabetes Mellitus complicações específicas do Diabetes Mellitus

(ACSM, 1995 e ADA, 1996)(ACSM, 1995 e ADA, 1996)

Neuropatia PeriféricaNeuropatia Periférica – – - Limitar o peso no exercício com poucas repetições.- Limitar o peso no exercício com poucas repetições. - Evitar exercícios que possam causar traumas nos pés; - Evitar exercícios que possam causar traumas nos pés;

(caminhadas prolongadas, corridas, saltos, etc.)(caminhadas prolongadas, corridas, saltos, etc.)

Exercícios recomendadosExercícios recomendados – natação, ciclismo, – natação, ciclismo, exercícios em cadeiras envolvendo somente os m.m.s.exercícios em cadeiras envolvendo somente os m.m.s.

Cuidados Cuidados – – revisão freqüente dos pés, extrema limpeza e revisão freqüente dos pés, extrema limpeza e manutenção dos pés secos e lubrificados, calçados manutenção dos pés secos e lubrificados, calçados apropriados.apropriados.

Recomendações de Exercícios físicos para Recomendações de Exercícios físicos para complicações específicas do diabetes Mellitus (ACSM, complicações específicas do diabetes Mellitus (ACSM,

1995 e ADA, 1996)1995 e ADA, 1996)

Neuropatia autonômicaNeuropatia autonômica – (ex. variações: dores nas – (ex. variações: dores nas pernas ou nas mãos).pernas ou nas mãos).

Risco elevadíssimo de agravoRisco elevadíssimo de agravo..

Recomendações Recomendações - teste de esforço submáximo; - teste de esforço submáximo; exercícios que não modifiquem a PA (atividades exercícios que não modifiquem a PA (atividades aquáticas, ergometria, exercícios sentado); evitar aquáticas, ergometria, exercícios sentado); evitar prática de exercícios em ambientes quentes ou frios; prática de exercícios em ambientes quentes ou frios;

fazer hidratação adequadafazer hidratação adequada..

Recomendações de Exercícios físicos para Recomendações de Exercícios físicos para complicações específicas do diabetes Mellitus (ACSM, complicações específicas do diabetes Mellitus (ACSM,

1995 e ADA, 1996)1995 e ADA, 1996)

RetinopatiaRetinopatia – (não proliferativa severa e proliverativa) – (não proliferativa severa e proliverativa) Evitar – Exercícios que aumentem a pressão Evitar – Exercícios que aumentem a pressão

arterial;movimentos de abaixar a cabeça e de contato arterial;movimentos de abaixar a cabeça e de contato físico.físico.

Recomendações Recomendações – exercícios aeróbios de baixa – exercícios aeróbios de baixa intensidade e manter a PA < 170 mmHg.intensidade e manter a PA < 170 mmHg.

Nefropatia – (risco elevado)Nefropatia – (risco elevado) Diabéticos com nefropatia tem uma capacidade muito Diabéticos com nefropatia tem uma capacidade muito

reduzida para se exercitar. reduzida para se exercitar. Evitar exercícios moderados ou pesados e intensos. Evitar exercícios moderados ou pesados e intensos.

Controlar a PA, albumina e proteinúria. Controlar a PA, albumina e proteinúria.

Recomendações especiais em relação aos Exercícios Recomendações especiais em relação aos Exercícios

físicos para diabéticosfísicos para diabéticos (ACSM, 1995; ADA, 1996; Carvalho, (ACSM, 1995; ADA, 1996; Carvalho, 1998. Costa Neto, 1992; Gordon, 1996)1998. Costa Neto, 1992; Gordon, 1996)

Exame médico prévio;Exame médico prévio; Iniciar o programa com cargas leves;Iniciar o programa com cargas leves; aumentando-as de forma lenta e progressiva;aumentando-as de forma lenta e progressiva; Automonitoração a glicemia: antes, durante e após Automonitoração a glicemia: antes, durante e após

os exercícios;os exercícios; Nunca se exercitar no pico da ação da insulina;Nunca se exercitar no pico da ação da insulina; Se possível, exercitar-se 30 min. após as principais Se possível, exercitar-se 30 min. após as principais

refeições;refeições; Os exercícios são orientados e acompanhados de Os exercícios são orientados e acompanhados de

forma individualizada;forma individualizada; Preferir a prática de exercícios aeróbios, regulares, 4 Preferir a prática de exercícios aeróbios, regulares, 4

a 6 dias por semana de 20 a 30 min.;a 6 dias por semana de 20 a 30 min.; Evitar a prática de exercícios nos finais de tarde Evitar a prática de exercícios nos finais de tarde

(risco de hipoglicemia durante o sono);(risco de hipoglicemia durante o sono);

Continuação.....Continuação.....

Não aplicar insulina muscular, evitando grande Não aplicar insulina muscular, evitando grande entrada na circulação;entrada na circulação;

Se a glicemia estiver entre 130-200 mg/dl não há Se a glicemia estiver entre 130-200 mg/dl não há necessidade de suplementação, somente se tiver necessidade de suplementação, somente se tiver abaixo de 130 ml/dl complementar com 20g de abaixo de 130 ml/dl complementar com 20g de carboidrato.carboidrato.

Ingerir uma porção de 20 a 30g de carboidratos para Ingerir uma porção de 20 a 30g de carboidratos para cada hora de exercícios leves e 30 a 60g para cada cada hora de exercícios leves e 30 a 60g para cada hora de exercícios rigorosos. hora de exercícios rigorosos.

Hidratar continuamente às sessões de exercícios Hidratar continuamente às sessões de exercícios com líquidos livres de açúcar.com líquidos livres de açúcar.

Checar os pés antes e depois de cada exercício.Checar os pés antes e depois de cada exercício. O exercícios não substitui a insulina e deve ser O exercícios não substitui a insulina e deve ser

encarado como uma medida de apoio e não como um encarado como uma medida de apoio e não como um objetivo terapêutico por si só.objetivo terapêutico por si só.

Procedimentos de avaliação antes dos Procedimentos de avaliação antes dos

exercícios físicosexercícios físicos Histórico e exame físico –Histórico e exame físico – revisão de todos os revisão de todos os

sistemas; identificação de problemas médicos.sistemas; identificação de problemas médicos.

Evolução clínica do DiabetesEvolução clínica do Diabetes – Hemoglobina – Hemoglobina glicosada; exames oftalmológico, nefrológico e glicosada; exames oftalmológico, nefrológico e neurológico; ganho de peso corporal.neurológico; ganho de peso corporal.

Evolução CardiovascularEvolução Cardiovascular – Pressão Arterial; – Pressão Arterial; Freqüência Cardíaca e Lipídios sangüíneosFreqüência Cardíaca e Lipídios sangüíneos

Prescrição de Exercícios para Diabetes Mellitus Tipo 1Prescrição de Exercícios para Diabetes Mellitus Tipo 1

Tipo:Tipo: aeróbicos aeróbicos – caminhadas, jogging, natação, – caminhadas, jogging, natação, ginástica de baixo impacto, step, dança de salão e tênis ginástica de baixo impacto, step, dança de salão e tênis (Vívolo et al. 1996).(Vívolo et al. 1996).

Intensidade:Intensidade: 40% a 65% do VO2 máx. ( 40% a 65% do VO2 máx. (ACSM, 1996).ACSM, 1996).

Duração:Duração: 20 – 30 min 20 – 30 min (ACSM, 1996).(ACSM, 1996).

30 – 60 min. 30 – 60 min. (Ramires e Bartholomeu,1995).(Ramires e Bartholomeu,1995).

FreqüênciaFreqüência – todos os dias da semana – todos os dias da semana (ACSM, 1996).(ACSM, 1996). 3 – 5 vezes semana 3 – 5 vezes semana (Ramires (Ramires

Bartholomeu, 1995).Bartholomeu, 1995).

Prescrição de Exercícios para Diabetes Prescrição de Exercícios para Diabetes Mellitus Tipo 2Mellitus Tipo 2

Tipo:Tipo: aeróbicos aeróbicos – caminhadas, jogging, ciclismo. – caminhadas, jogging, ciclismo. Treinamento de força (moderado, quando não Treinamento de força (moderado, quando não

apresentar complicações tardias e fase aguda): apresentar complicações tardias e fase aguda): programas de circuito com pesos leves e 10 – 15 programas de circuito com pesos leves e 10 – 15 repetições repetições (Campaigne e Lampman, 1994).(Campaigne e Lampman, 1994).

Intensidade:Intensidade: 40% a 65% do VO2 máx. 40% a 65% do VO2 máx. (ACSM, 1996).(ACSM, 1996).

Duração:Duração: 20 – 30 min 20 – 30 min (ACSM, 1996).(ACSM, 1996). 30 – 60 min. 30 – 60 min. (Ramires e Bartholomeu, 1995).(Ramires e Bartholomeu, 1995).

FreqüênciaFreqüência – todos os dias da semana (ACSM, 1996). – todos os dias da semana (ACSM, 1996). 3 – 5 vezes semana 3 – 5 vezes semana (Ramires e (Ramires e

Bartholomeu, Bartholomeu, 1995).1995).

A prática regular de atividades físicas na A prática regular de atividades físicas na prevenção do Diabetes Mellitusprevenção do Diabetes Mellitus

6 mil alunos da Stanford University School Medicine 6 mil alunos da Stanford University School Medicine acompanhados por 14 anos mensurado a quatidade calórica acompanhados por 14 anos mensurado a quatidade calórica semanal gasta em atividades físicas esportivas e recreativas. 202 semanal gasta em atividades físicas esportivas e recreativas. 202 casos de diabtes 2. Para cada 500 cal. semanais gastas em casos de diabtes 2. Para cada 500 cal. semanais gastas em atividades físicas uma redução de 6% de risco para DM2 atividades físicas uma redução de 6% de risco para DM2 (PAFFENBARGER,1991).(PAFFENBARGER,1991).

87.252 enfermeiras acompanhadas durante 8 anos. As que faziam 87.252 enfermeiras acompanhadas durante 8 anos. As que faziam exercícios vigorosos 1 x semanal reduziam 33% risco para DM2 exercícios vigorosos 1 x semanal reduziam 33% risco para DM2 (Dra. JOANN MANSON, Harvard Medical School). (Dra. JOANN MANSON, Harvard Medical School).

Dr. Manson, 21.271 estudo de 5 anos com médicos do sexo Dr. Manson, 21.271 estudo de 5 anos com médicos do sexo masculino. Os que se exercitavam regularmente apresentavam masculino. Os que se exercitavam regularmente apresentavam uma redução de 33% para DM2.uma redução de 33% para DM2.

Nieman (2001) estudo na Grã-Bretanha com 7.735 homens Nieman (2001) estudo na Grã-Bretanha com 7.735 homens acompanhados por 13 anos com redução de 50% de risco para acompanhados por 13 anos com redução de 50% de risco para DM2.DM2.

Finlândia, estudo com homens que se exercitavam em Finlândia, estudo com homens que se exercitavam em intensidade moderada mais de 40 min semanal reduziram 64% o intensidade moderada mais de 40 min semanal reduziram 64% o risco de DM2.risco de DM2.

No Havaí, um estudo de 6 anos com 6.815 norte americanos de No Havaí, um estudo de 6 anos com 6.815 norte americanos de ascendência japonesa com conclusão similar (NIEMAN, 2001).ascendência japonesa com conclusão similar (NIEMAN, 2001).

O que os exercícios acarretam às pessoas com O que os exercícios acarretam às pessoas com diabetes mellitus não insulino-dependente?diabetes mellitus não insulino-dependente?

Controle da glicemia;Controle da glicemia; redução de fatores de risco cardiovascular;redução de fatores de risco cardiovascular; melhora do bem-estar; melhora do bem-estar; controle e redução do peso corporal.controle e redução do peso corporal.

O principal objetivo de uma terapia para pacientes O principal objetivo de uma terapia para pacientes com diabetes não insulino-dependentes é a melhora com diabetes não insulino-dependentes é a melhora da sensibilidade à insulina pela utilização adequada da sensibilidade à insulina pela utilização adequada da dieta, exercícios e redução do pesoda dieta, exercícios e redução do peso

(Dr. Goya Wannamethee, (Dr. Goya Wannamethee, Royal Free Hospital School Royal Free Hospital School of Medicineof Medicine, Londres)., Londres).

MUITO OBRIGADO!MUITO OBRIGADO! Prof. Francisco Luiz de Marchi NettoProf. Francisco Luiz de Marchi Netto

demarchi@fef.ufg.brdemarchi@fef.ufg.br