EXPEDIENTE POR

PROBLEMAS

Vera Celada Ramón

Pediatría

Expediente por problemas

Documento escrito del diagnóstico y la evolución

Elemento de comunicación entre partes del equipo

de salud

Investigación

Cálculo de costos

Problemas medico legales

Lawrence Weed

El expediente por problemas fue diseñado por

Lawrence Weed

Inicialmente como estudiante de grado en bioquímica

Posteriormente como médico intentando enseñar

Lawrence Weed

1969

The beginning clinical clerk, the new intern, and the

practicing physician are confronted with an apparent

contradiction. Each is asked, as a “whole” physician, to

accept the obligations of meeting many problems

simultaneously and yet to give to each the single

minded attention that is fundamental to developing and

mobilizing his or her enthusiasm and skill, for these two

virtues do not arise except where an organized

concentration upon a particular subject is posible

Lawrence Weed

Until all problems are consistent subject of the

physicians attention and are numbered and titled as

such, it will not be possible for him to watch them

evolve and learn systematically from them.

Lawrence Weed

Desarrollo el POMR para darle a los médicos la

estructura un poco mas rígida de los que trabajan

en la comunidad científica

Expediente por problemas

Permite tener una idea general del paciente sin

tener que leerse el expediente completo

Tratar cada problema dentro de su contexto

Expediente por problemas

Cada expediente debe tener una lista completa de

los problemas del paciente

Incluye los diagnósticos establecidos así como otros

hallazgos aun no explicados

Anormalidades al examen físico

Síntomas

Expediente por problemas

Se inicia por edad, sexo y procedencia

Los factores demográficos recuerdan situaciones de

las que se tiene que estar al tanto

Vacunación

Eventos del desarrollo

Factores de riesgo para ciertas enfermedades

Expediente por problemas

Estado nutricional

Problemas crónicos reagudizados

Problemas agudos

Problemas crónicos inactivos

Problemas sociales

Expediente por problemas

La lista se separa en problemas activos e inactivos

Agudos crónicos

Expediente por problemas

La lista de problemas por lo tanto no es estática

pero una dinámica tabla de contenidos del

expediente del paciente

Puede ser actualizada en cualquier momento

Los problemas encontrados como parte de un mismo

diagnóstico pueden ser unidos

Expediente por problemas

Una vez que se esta establecida la lista de

problemas las indicaciones médicas se colocan

enumeradas según el problema

Los exámenes de laboratorio deben acomodarse en

orden cronológico

Exámenes de laboratorio

Examen 11/9/12 5/5/13

TG 121 115

Colesterol 96 97

Glic Ayunas 102 102

HbA1C <6 3

Expediente por problemas

La falta de tiempo no es un argumento válido para

no colocar en orden la lista de problemas

La desorganización y la ineficiencia cuestan tiempo

Problema

Bajo un problema se pueden las manifestaciones

de este

Ej Debut diabético

Cetoacidosis moderada

Pérdida de peso del 5%

SOAP

Subjetivo

Historia clinicica, historia relacionada al problema.

Inicio de los sintomas, evolucion, cambios,

tratamientos que ha tenido

Objetivo

Lo que se encuentra al examen fisico, examenes de

laboratorio

Análisis

Evaluacion del problema, diagnostico diferencial

Plan

Tratamiento, interconsultas,examenes, citas control

Ejemplo 1

Masculino de 6 años 10 meses, Pavas

Peso 21 kg Talla 115 cm

Vacunas al día

APP asma, sin tratatamiento, con síntomas 2 veces

por semana, por las noches, con tos con frio y

ejercicio

MC: 1 semana de tos por las noches y dolor de

oido izquierdo. 3 de sus que la mama de 16 años

cuida están con gripe.

Ejemplo 1

Paciente despierto activo afebril T 36,5 hidratado

ORL con membrana timpanica izquierda

eritematosa y abombada. Ruidos cardiacos ritmicos.

Campos pulmonares con MV+ no crepitos no

sibilancias. Abdomen blando depresible no

doloroso a la palpación. Neurológico íntegro.

Problemas

Edad, sexo, lugar donde vive

P Nutricional

P Problema crónico activo

P Agudo

P Social

Problemas

P 0 Eutrofia

P 1 Asma mal controlada

P 2 Otitis media izquierda

P 3 Problema social

a) Madre adolescente

Indicaciones según problemas

P 1

Beclometasona 2 puff cada día y Salbutamol 2 puff c/8h x 1 semana.

Uso de espaciador

Medidas ambientales

Cita de control para el asma

P 2

Amoxacilina 500 mg c/8h VO x 7 días

Revalorar en 1 semana

P3

Interconsulta a trabajo social

Interacción de los problemas

Muchos problemas pueden interactuar

Caso anterior

Rinitis?

Hacinamiento?

Escolaridad de la madre y capacidad para vigilar la

colocación de los medicamentos?

Factores ambientales en una familia?

Frecuencia y cantidad de OMA que ha tenido

Interacción de los problemas

Falla para integrar los problemas puede deberse a

una falta de conocimiento de las implicaciones de

un problema u otro, pero puede guiar a la siguiente

persona que revise al paciente a integrar los

problemas en una unidad diagnóstica.

Ejemplo 2

Masculino de 1 año 2 meses, San Pedro

AHF asma en la madre y todos los tíos, madre atópica

A Perinatales RNT AEG PN 3500g Talla 48 cm

APP 3 episodios de sibilancias en los que lo han tenido que nebulizar, no utiliza ningún tratamiento

APnP tiene peluches en la casa, padre es fumador, cocinan con gas

Vacunas al dia

Ejemplo 2

Peso de 8 kg Talla 75cm CC 46 cm

MC: 5 días de tener poco apetito, 3 días de gripe

y 1 día de fiebre de 38 C cuantificada con

termómetro de mercurio, cede con acetaminofén

Ejemplo 2

Paciente en buen estado general, jugando, rosado, despierto activo afebril hidratado No aleteo nasal no tirajes intercostales ni supraclaviculares

ORL negativo

Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos

Campos pulmonares con MV+ sin crépitos con sibilancias bilaterales a la exploración en brazos de la madre

Abdomen blando depresible no masas no impresiona doloroso a la palpación pero con resistencia voluntaria

Ejemplo 2

P 1 Falla para progresar

P 2 Sibilante recurrente

a) IVRS

Ejemplo 2

El hallazgo nutricional nos obliga a rehistoriar un

problema que tal vez no era evidente al principio

Cómo se alimenta el niño

En qué momento disminuyó la ganancia de peso

Se relaciona a los episodios de sibilancias

Existe alguna alergia alimentaria

Ejemplo 2

P 1

Cita con guayaco y azucares reductores en heces

Hemograma completo

Intervención nutricional

P2

Factores ambientales

SBT

Uso de espaciador

Referencia al padre al IAFA

Evitar problemas

Anotar todo lo que se hace y quienes estuvieron presentes en la valoración (Nunca se pongan solos)

Usar lapicero, preferiblemente negro

Aplicar guías de manejo o protocolos, dentro de lo posible

Utilizar el expediente para lo que es: no poner quejas ni criticas

Evitar problemas

Utilizar el consentimiento informado en los casos

necesarios

Siempre anotar las recomendaciones y

explicaciones que se les dieron a los padres

Siempre indicarle a los padres que reconsulten si

tienen alguna duda

Evitar problemas

No utilizar términos vagos: ejemplo refiere sentirse

bien vs ya no ha vuelto a presentar distensión

abdominal, diarrea o dolor

Si el paciente no cumple tratamiento o las

indicaciones dejar constancia en el expediente

Ejemplo Pte con epistaxis se observa a la madre

introducirle el dedo en la nariz para removerle los

moquitos

Preguntas