Extracorporeal Life Support for Severe Acute Respiratory

Distress Syndrome in Adults

Suporte Extra-Corporal de Vida para Adultos com Síndrome de Insuficiência Respiratória

Aguda

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO

OBJECTIVOS

CRITÉRIOS DE SELECÇÃO

MÉTODOS ECLS

CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO

RESULTADOS

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

Síndrome da Insuficiência Respiratória Aguda

• Insuficiência respiratória aguda e progressiva, de origem não-cardíaca

• Etiologia:

Primária: pneumonia, inflamação dos vasos, etc

Secundária: trauma, sépsis pancreatite

Introdução

• Infiltrações pulmonares bilaterais e hipoxémia associados

• Mortalidade: 40-60%

• Substitui temporariamente a função ventilatória do pulmão

• Usado no tratamento da ARDS severa perante a falha das restantes terapias

• No contexto da ARDS proporciona um ambiente óptimo para a recuperação da função pulmonar

Suporte de Vida Extra-Corporal (ECLS)

Introdução

IntroduçãoSuporte de Vida Extra-Corporal (ECLS)

• Circuito veno-venoso (VV) ou veno-arterial (VA) associado a um oxigenador de membrana

ObjectivosMotivação

• Taxa de mortalidade de doentes com ARDS: 30 - 50%

• Taxa de mortalidade no uso de ECLS em pediatria: 10-30%

• Antigos estudos: 1975 e 1989 – aplicação de ECLS a doentes com ARDS; taxa de mortalidade de 90% e 30-50%

Objectivos

Características• Duração: Janeiro/1989 a Dezembro/2003

• “Alvo”: 255 pacientes com ARDS severa

• Local: University of Michigan Medical Center

• Avaliação do algoritmo criado pela U.Michigan no tratamento de ARDS e no uso de ECLS em adultos (idade ≥17) com ARDS severa relativamente à mortalidade e morbidade

Objectivo

Falha do algoritmo:

• PaO2/FiO2 < 100(FiO2 a 1.0)

• A-aDO2 > 600 mm HG

• Transpulmonary shunt fraction > 30%

Critérios de selecção

Pacientes Incluídos

Algoritmo da U. Michigan para o tratamento da ARDS severa

Risco de mortalidade:

>80%

idade superior a 50 anos;

mais de 5 dias no ventilador mecânico;

sépsis sistémica severa;

Critérios de selecção

Contra-indicações

idade superior a 70 anos;

mais de 7 dias no ventilador mecânico;

Métodos ECLS

• Canulação VV : aurícula direita e veia cava inferior; SaO2 > 85%

Métodos ECLS

• Canulação VA: aurícula direita e/ou veia cava inferior e artéria comum femoral ou artéria carótida direita; SaO2 > 90%

• Heparina: tempo de coagulação 160 – 180s

Avaliação dos resultados

• Recuperação pulmonar: remoção do sistema de canulação e fim do tratamento com ECLS com sucesso;

• Em todas a variáveis envolvidas a análise resultados foi feita em termos de sobrevivência ou não sobrevivência:

– uma vez retirado o ECLS;– após alta hospitalar;– complicações.

Critérios de Avaliação

Métodos ECLSMétodos ECLS

• Só foram administrados antibióticos em caso de infecções microbianas

• Foi administrado metilprednisolona aos pacientes que não apresentaram melhoras ao fim de 7 dias

• Disfunção renal compensada acrescentando um hemofiltro ao circuito ECLS

• O suporte alimentar: via parenteral ou enteral, conforme a tolerância do paciente

ResultadosResultadosTaxas de sobrevivência

• Totais: • Por diagnóstico dos pacientes com ARDS severo:

• Por modos de ECLS:

Doentes com ARDS severo:

67% depois de retirados do ECLS

52% após alta-hospitalar

Características dos pacientes

Resultados

Resultados

Complicações mecânicas e fisiológias

Resultados

Variáveis: idade, género, PaO2/FiO2 pré-ECLS, pH pré-ECLS < 7.1, dias de ventilação assistida pré-ECLS

f(x)= 0.18 dv + 0.027 id - 0.021 P/F + 2.13 pH - 0.54 s - 0.45

dv – dias com ventilação

id – idade

P/F – PaO2/FiO2

pH – 0, se pH > 7.1 1, se pH < 7.1

Sexo – 0,fem. 1,masc.

Prob. de morte = e f(x)

(1+ e f(x))

Resultados

Causas de morte

• Morte cerebral

• Isquémia e necrose da bexiga

• Concentração de glucose < 40 mg/dL

ResultadosPós alta-hospitalar

• A maioria recuperou totalmente após um ano

• Complicações neurológicas e neuromusculares (por ex. surdez )

• Perturbações psicológicas, comuns nos casos de doença potencialmente letais (pesadelos, depressão e medo de recaída)

Discussão e conclusão

Com tão bons resultados, porque não é o ECLS mais usado?

• Desactualização dos estudos anteriores (maus resultados)

• Dificuldade em realizar novos estudos

• Custo

• Técnica complexa que requer aprendizagem

e prática laboratorial e envolvimento de

várias secções hospitalares

Perspectivas

• Simplificação da tecnologia, redução dos custos e partilha de experiências

Uso generalizado do ECLS na unidade de cuidados intensivos

para adultos

Discussão e conclusão

ECLS - uma técnica eficiente!

Permite as trocas gasosas sem as complicações associadas alta-pressão e ventilação mecânica

Permite que um paciente adulto se mantenha vivo, mesmo na ausência de funções vitais do pulmão

Participa directamente no tratamento de ARDS

Diminui significantemente a mortalidade de ARDStaxa de sobrevivência entre os 50-70%