Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Farmácia Herculano

Janeiro de 2016 a Abril de 2016

Daniela Alexandra Alves Moreira

Orientadora: Dra. Mafalda Barroso Carvalho

_____________________________________

Tutora FFUP: Prof. Doutora Maria da Glória Correia da Silva Queiroz

_________________________________________________________

Setembro de 2016

i

Declaração de Integridade

Eu, Daniela Alexandra Alves Moreira, abaixo assinado, nº 201104939, aluno do Mestrado Integrado

em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado

com absoluta integridade na elaboração deste documento.

Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por

omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que

todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou

redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______

Assinatura: ______________________________________

ii

Agradecimentos

Nesta última fase do meu percurso académico, gostaria de fazer um agradecimento especial a toda a

equipa da Farmácia Herculano que me acolheu e acompanhou durante este estágio profissional.

À Doutora Mafalda Barroso Carvalho, pela sua simpatia, disponibilidade, paciência e apoio

incansável, que no papel de Diretora Técnica e orientadora, procurou sempre promover a minha

integração na farmácia.

À Doutora Joana Loureiro, pela sua prontidão, transmissão de conhecimentos, simpatia e

disponibilidade.

Ao Doutor Tiago Silvares, pela partilha de conhecimentos, simpatia e disponibilidade.

À Doutora Elisa Fonseca, por toda a simpatia, boa disposição e ajuda prestada

À Doutora Viviana Silva e Ana Luísa Rodrigues, pelo companheirismo, boa disposição e simpatia

demonstradas.

Aos meus pais, pelo esforço que fizeram para me proporcionarem a melhor formação, pela confiança,

paciência e por nunca me deixarem desistir.

Ao meu irmão, pela enorme disponibilidade, paciência, pelo apoio incondicional e por ser um exemplo

de determinação, esforço e coragem.

A todos os meus amigos, pela paciência inesgotável, espírito de interajuda e disponibilidade.

À Professora Doutora Maria da Glória Correia da Silva Queiróz, pela disponibilidade e apoio

prestados para a realização do meu estágio.

iii

Resumo

Actualmente, a farmácia comunitária é um local de excelência na prestação de serviços de saúde, pois

devido à proximidade com a população é muitas vezes a primeira escolha dos utentes que necessitam

de cuidados de saúde. Neste contexto, é fundamental a intervenção do farmacêutico junto do doente,

satisfazendo as suas necessidades e proporcionando-lhe uma melhoria na qualidade de vida. Sendo o

farmacêutico técnico e perito do medicamento, o profissional de saúde mais acessível e com um amplo

conhecimento, tem um papel fulcral na saúde pública e consequentemente no aumento da esperança de

vida da população. De forma a atender às necessidades do doente e da sociedade, e ajudá-los a obter o

máximo benefício dos medicamentos, o farmacêutico tem o dever de estar em constante formação,

acompanhando o desenvolvimento científico e tecnológico.

O estágio curricular do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas (MICF), proporcionado pela

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto foi o primeiro contacto profissional que

experimentei numa farmácia comunitária. Este estágio foi realizado na Farmácia Herculano, no Porto,

durante quatro meses.

A realização deste estágio, para além de permitir colocar em prática alguns dos conceitos teóricos

abordados no decorrer destes cinco anos de curso, possibilitou a aprendizagem de novos conceitos e

técnicas até à altura desconhecidos. Ao longo do estágio, tive a possibilidade de compreender toda a

dinâmica envolvida no funcionamento de uma farmácia, bem como os processos envolvidos no

circuito do medicamento.

O presente relatório, elaborado no âmbito deste estágio curricular, pretende demonstrar todas as

atividades desenvolvidas assim como todos os conhecimentos adquiridos com o contacto, não só com

os utentes, mas também com a equipa de profissionais com vasta experiência, que integra a Farmácia

Herculano. Serão também abordados três temas com os quais contactei com alguma frequência

durante este percurso e para os quais desenvolvi algumas atividades na Farmácia. O primeiro tema

exposto, é à cerca das Complicações da Diabetes Mellius, terminando com uma análise de alguns

dados recolhidos num rastreio cardiovascular promovido pela Farmácia Herculano. Os dois outros

temas são sobre Acne Vulgaris e Fotoproteção, dois temas bastante atuais e quotidianos, mas que

ainda assim apresentam aguns conceitos desconhecidos.

iv

Índice

Resumo ................................................................................................................................................... iii

Índice ...................................................................................................................................................... iv

Lista de Abreviaturas............................................................................................................................. vii

Índice de Figuras .................................................................................................................................. viii

Índice de Tabelas .................................................................................................................................... ix

PARTE I .................................................................................................................................................. 1

I - Exposição das Atividades de Estágio na Farmácia Comunitária ........................................................ 1

1. Localização e Horário de Funcionamento ....................................................................................... 1

2. Organização da Farmácia ................................................................................................................ 1

2.1. Espaço Físico ............................................................................................................................ 1

2.1.1. Espaço Físico Exterior ....................................................................................................... 1

2.1.2. Espaço Físico Interior ........................................................................................................ 2

2.1.2.1. Área de Atendimento ao Público ................................................................................ 2

2.1.2.2. Gabinete de Atendimento Personalizado .................................................................... 2

2.1.2.3. Área de Receção de Encomendas ............................................................................... 3

2.1.2.4. Zona de Armazenamento ............................................................................................ 3

2.1.2.5. Laboratório ................................................................................................................. 4

3. Recursos Humanos .......................................................................................................................... 4

4. Fontes de Informação ...................................................................................................................... 5

5. Gestão da Farmácia ......................................................................................................................... 5

5.1. Sistema Informático ................................................................................................................. 5

5.2. Gestão de Stock ........................................................................................................................ 6

5.3. Encomendas.............................................................................................................................. 6

5.4. Receção de Encomendas .......................................................................................................... 6

5.5. Armazenamento ........................................................................................................................ 7

5.6. Prazos de Validade ................................................................................................................... 8

5.7. Devoluções ............................................................................................................................... 8

6. Dispensa de Medicamentos ............................................................................................................. 8

6.1. Dispensa de Medicamentos Sujeitos a Receita Médica ............................................................ 9

6.1.1. Verificação de Receitas ..................................................................................................... 9

6.1.2. Dispensa de Psicotrópicos e/ou Estupefacientes ............................................................. 11

6.1.3. Regimes de Comparticipação .......................................................................................... 11

6.1.4. Conferência de Receituário ............................................................................................. 12

6.2. Dispensa de Medicamento Não Sujeitos a Receita Médica ................................................... 12

6.2.1. Automedicação ................................................................................................................ 12

6.3. Medicamentos Manipulados ................................................................................................... 13

v

6.4. Medicamentos e Produtos de Uso Veterinário ....................................................................... 13

6.5. Produtos de Cosmética e Higiene Corporal ............................................................................ 13

6.6. Produtos Fitofarmacêuticos .................................................................................................... 13

6.7. Medicamentos e Produtos Homeopáticos .............................................................................. 13

6.8. Suplementos Alimentares e Alimentação Especial ................................................................ 14

6.9. Dispositivos Médicos ............................................................................................................. 14

6.10. Produtos de Puericultura ...................................................................................................... 14

7. Serviços Prestados na Farmácia .................................................................................................... 14

7.1. Determinação de Parâmetros Bioquímicos e Fisiológicos ..................................................... 14

7.2. Outros Serviços ...................................................................................................................... 15

7.3. Rastreios e Sorteios ................................................................................................................ 15

7.4. VALORMED ......................................................................................................................... 16

8. Formação Continua ....................................................................................................................... 16

9. Marketing ...................................................................................................................................... 16

10. Conclusão Final ........................................................................................................................... 16

PARTE II ............................................................................................................................................... 18

TEMA 1: Complicações da Diabetes Mellitus ...................................................................................... 18

1. Contextualização do Tema ............................................................................................................ 18

2. Introdução ...................................................................................................................................... 20

2.1. O que é a Diabetes Mellitus.................................................................................................... 20

2.2. Classificação ........................................................................................................................... 20

2.3. Diagnóstico ............................................................................................................................. 21

2.4. Controlo da Diabetes Mellitus ................................................................................................ 22

3. Complicações da Diabetes Mellitus .............................................................................................. 23

3.1. Complicações Cardiovasculares ............................................................................................. 23

3.1.1. Macrovasculares .............................................................................................................. 23

3.1.1.1. Enfarte do Miocárdio ................................................................................................ 23

3.1.1.2. Acidente Vascular Cerebral ...................................................................................... 24

3.1.2. Microvasculares ............................................................................................................... 24

3.1.2.1. Retinopatia................................................................................................................ 24

3.1.2.2. Nefropatia ................................................................................................................. 25

3.1.2.3. Neuropatia ................................................................................................................ 27

3.2. Outras complicações ............................................................................................................... 29

4. Rastreio Cardiovascular: dados recolhidos ................................................................................... 30

TEMA 2: Acne Vulgaris ....................................................................................................................... 32

1. Contextualização do Tema ............................................................................................................ 32

2. O que é a Acne Vulgaris ................................................................................................................ 32

vi

3. Epidemiologia ............................................................................................................................... 33

4. Impacto Psicossocial ..................................................................................................................... 33

5. Prevenção ...................................................................................................................................... 33

6. Tratamento .................................................................................................................................... 33

7. Formação sobre a Acne no Colégio D. Duarte .............................................................................. 34

TEMA 3: Fotoproteção ......................................................................................................................... 35

1. Contextualização do tema ............................................................................................................. 35

2. Radiação Solar ............................................................................................................................... 35

3. Proteção Solar ............................................................................................................................... 36

3.1. Proteção Ambiental ................................................................................................................ 36

3.2. Protetores Solares ................................................................................................................... 36

4. Controvérsias dos Protetores Solares ............................................................................................ 37

5. Formação sobre Proteção Solar no Colégio O Aprendiz ............................................................... 37

Conclusão .............................................................................................................................................. 38

Referências Bibliográficas .................................................................................................................... 39

Anexos ................................................................................................................................................... 44

vii

Lista de Abreviaturas

ANF – Associação Nacional das Farmácias

BPF – Boas Práticas de Farmácia

DM – Diabetes Mellitus

IMC – Índice de Massa Corporal

MNSRM – Medicamento Não Sujeito a Receita Médica

MSRM – Medicamento Sujeito a Receita Médica

PCHC – Produtos de Cosmética e Higiene Corporal

PF – Preço de Faturação

PSD – Polineuropatia Simétrica Distal

PV – Prazo de Validade

PVP – Preço de Venda ao Público

SNS – Serviço Nacional de Saúde

TFG – Taxa de Filtração Glomerular

UV – Ultravioleta

VEGF – Fator de Crescimento Vascular Endotelial

viii

Índice de Figuras

Figura 1 - Prevalência da diabetes por região da OMS no período de 1980 a 2014. ........................... 18

Figura 2 - Prevalência da DM em Portugal no ano de 2014, na população entre os 20 e os 79 anos. . 19

Figura 3 - Mecanismo de ação da insulina. .......................................................................................... 20

Figura 4 - Mudanças histopatológicas durante o desenvolvimento da retinopatia diabética. .............. 24

Figura 5 - Manifestações clínicas na neuropatia diabética: A- manifestações clínicas de PSD,

neuropatia predominante de pequenas fibras e neuropatia induzida pelo tratamento; B-

radiculoplexopatia e radiculopatia; C- mononeuropatia e mononeurite múltipla; D- neuropatia

autonómica e neuropatia induzida por tratamento. ................................................................................ 28

Figura 6 - A: Folículo pilossebáceo normal; B: Lesão não inflamatória (comedão); C: Lesão

inflamatória. .......................................................................................................................................... 32

ix

Índice de Tabelas

Tabela 1 - Profissionais da Farmácia Herculano e respetivas funções. .................................................. 4

Tabela 2 - Causas dos internamentos por complicações da DM nos hospitais do SNS. ...................... 19

Tabela 3 - Métodos de avaliação e excreção de albumina na urina. ..................................................... 26

Tabela 4 - Dados recolhidos no rastreio cardiovascular de utentes com DM declarada. ..................... 30

Tabela 5 - Metas preventivas e terapêuticas orientadoras da DM. ....................................................... 31

1

PARTE I

I - Exposição das Atividades de Estágio na Farmácia Comunitária

1. Localização e Horário de Funcionamento

A Farmácia Herculano está localizada na Rua do Bolama, nº 199, na freguesia de Paranhos, concelho

do Porto e tem como Diretora Técnica a Dra. Mafalda Barroso Carvalho. A Farmácia reabriu em

Novembro de 2015 com nova gerência e sofreu algumas alterações. O espaço físico foi renovado, o

horário reajustado, e foram incluídos novos serviços e projetos de forma a responder devidamente às

necessidades da população. É uma Farmácia que valoriza o atendimento personalizado e de qualidade,

com o objetivo de garantir a máxima satisfação dos seus utentes. Apresenta um público muito

diversificado, dado que está situada a pouca distância do centro de saúde local, colégios, escolas,

zonas residenciais, centros de dia e um parque urbano (Quinta do Covelo). Neste contexto, para além

dos utentes fidelizados, a Farmácia recebe diariamente utentes provenientes de outras localidades.

O horário de funcionamento da Farmácia foi estabelecido tendo em consideração o horário do centro

de saúde que fica a cerca de 100 metros de distância, pelo que se encontra aberta de segunda a sexta

das 8.30h até às 24.00h e aos sábados, domingos e feriados das 9.00h às 19.30h.

2. Organização da Farmácia

2.1. Espaço Físico

A Farmácia Herculano segue as Boas Práticas de Farmácia (BPF) no que respeita ao espaço físico,

tanto exterior como interior, e rege-se escrupulosamente pelas normas legais [1].

2.1.1. Espaço Físico Exterior

O espaço exterior da Farmácia Herculano apresenta um aspecto característico e profissional,

facilmente visível e identificável, com uma cruz verde iluminada durante a noite quando a Farmácia se

encontra de serviço. A fachada é toda envidraçada e nela consta, a designação “FARMÁCIA”, seguida

do nome da mesma, o nome da Direção Técnica (DT), o horário de funcionamento, informação

relativa às farmácias em serviço permanente, os serviços farmacêuticos prestados na Farmácia e o

postigo de atendimento nocturno [1,2,3]. Dado o facto de ter reaberto ao público recentemente, com

nova gerência, a Farmácia Herculano possui um visual moderno e apelativo, condizendo com o novo

projeto encetado.

A Farmácia dispõe de quatro montras que são modificadas com alguma periodicidade. As montras são

elaboradas tendo por base a época do ano, datas relevantes e campanhas promocionais. No decorrer do

meu estágio tive a oportunidade de preparar algumas montras e fazer a sua decoração de acordo com

variados temas.

2

2.1.2. Espaço Físico Interior

A Farmácia Herculano segue as BPF e como tal tem a preocupação de garantir um espaço interior

profissional e calmo, que permita uma comunicação eficaz com os utentes. Para além disso estão

implementados sistemas de segurança com o intuito de proteger os utentes, farmacêuticos,

colaboradores e medicamentos, especialmente durante o serviço nocturno. As instalações asseguram a

segurança, conservação e preparação dos medicamentos e permitem a acessibilidade, comodidade e

privacidade dos utentes e dos respetivos colaboradores [2]. Dispõe de uma área de atendimento ao

público, dois gabinetes de atendimento personalizado, área de receção e conferência de encomendas,

armazém, laboratório e instalações sanitárias.

O espaço de trabalho encontra-se organizado de forma a simplificar o acesso aos produtos pelos

profissionais e, sobretudo, a proporcionar um atendimento célere aos utentes.

2.1.2.1. Área de Atendimento ao Público

A área de atendimento ao público é a zona mais ampla da Farmácia Herculano. A sua iluminação,

disposição e ventilação tornam a Farmácia um lugar mais acolhedor para os utentes. A Farmácia

possui cinco balcões de atendimento, separados fisicamente, que garantem a privacidade de cada

utente. Atrás de quatro dos balcões, que se encontram dispostos lado a lado, estão expostos em

lineares, diversos produtos como medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM), suplementos

alimentares, produtos de higiene oral e alguns produtos sazonais. Os lineares por trás do quinto balcão

possibilitam a exposição dos produtos de dermocosmética. Por baixo destes lineares estão também

armazenados, em gavetas, os excessos dos produtos acima referidos. Os produtos de puericultura estão

em exposição em lineares, num outro setor da área de atendimento ao público, onde também podemos

encontrar uma mesa de jogos para crianças. Os produtos promocionais, normalmente são expostos em

gôndolas com disposição estratégica, de forma a facilitar a perceção, por parte dos utentes, das

promoções em vigor.

Na área de atendimento ao público é possível encontrar, também, uma balança eletrónica, que, para

além do peso, faz a medição da altura, do índice de massa corporal (IMC), e um medidor de tensão

arterial automático. A disposição da área de atendimento de uma farmácia deve ser planeada e deve

ser constantemente modificada de forma a tornar esta área mais dinâmica e atual.

2.1.2.2. Gabinete de Atendimento Personalizado

Segundo as BPF, “Anexa ao local da cedência farmacêutica deverá existir uma sala de consulta

farmacêutica que permita um diálogo em privado e confidencial com o doente bem como a prestação

de outros serviços farmacêuticos” e como tal a Farmácia Herculano possui dois gabinetes usados para

esse efeito. Estas áreas permitem não só um atendimento individualizado, mas também a medição de

alguns parâmetros bioquímicos e fisiológicos, administração de injetáveis e vacinas que não estejam

incluídas no Plano Nacional de Vacinação (PNV) e prestação de primeiros socorros.

3

Na Farmácia Herculano, devido à existência de dois gabinetes, estes serviços estão divididos entre

eles: num dos gabinetes realiza-se a medição dos parâmetros bioquímicos e fisiológicos e a prestação

de primeiros socorros, tendo todo o material necessário para a sua realização; o outro gabinete destina-

se à administração de injetáveis e vacinas e permite a realização de consultas de nutrição semanais.

Durante o estágio tive a oportunidade de fazer a medição destes parâmetros no gabinete de

atendimento e de assistir, com alguma frequência, à administração de injetáveis. O facto de ter

assistido regularmente à administração de injetáveis, despertou em mim o interesse nesta área, tendo

vindo a frequentar uma formação subordinada ao tema (Anexo I).

2.1.2.3. Área de Receção de Encomendas

A área de receção de encomendas está localizada de forma a permitir o rápido acesso à zona de

armazenamento dos medicamentos. É neste local que se confere as encomendas e onde é dada entrada

dos produtos que são armazenados em stock. Nesta área podemos encontrar todo o tipo de

equipamento necessário para este efeito, como computadores, sensores de leitura ótica, duas

impressoras comuns e uma impressora de códigos de barras. Todos os documentos relacionados com a

receção de encomendas como por exemplo, faturas e notas de crédito, são arquivados neste local.

A primeira função que me foi atribuída no estágio foi confinada a este espaço e durou

aproximadamente um mês. Fiquei, portanto, responsável pela receção, conferência e armazenamento

das encomendas. Revelou-se uma função de grande valia, na medida em que me permitiu ter, desde

logo, um contacto intensivo com praticamente todos os produtos comercializados e possibilitou-me a

obtenção de uma maior destreza no posterior atendimento e aconselhamento ao público

2.1.2.4. Zona de Armazenamento

A zona de armazenamento de medicamentos e outros produtos engloba diversas áreas e segue um

método de organização concretamente estabelecido pela Farmácia. Os medicamentos encontram-se

organizados maioritariamente em gavetas deslizantes e os restantes em prateleiras, por ordem

alfabética do nome comercial ou Denominação Comum Internacional (DCI) e subdivididos em

grupos. Desta forma, nas gavetas encontramos as seguintes divisões: injetáveis, pílulas,

supositórios/medicamentos vaginais, protocolo da diabetes, sistemas transdérmicos, colírios,

cremes/pomadas, ampolas bebíveis, medicamentos veterinários, comprimidos/drageias/cápsulas, parte

das soluções/pós e parte dos medicamentos genéricos (MG). A outra parte das soluções/pós estão

organizadas em prateleiras também por ordem alfabética. Os restantes genéricos estão também

arrumados em prateleiras, por ordem alfabética, numa outra sala. Os produtos termolábeis estão

armazenados num frigorífico com temperatura devidamente controlada. Existe ainda um espaço

específico para o armazenamento de estupefacientes e psicotrópicos.

4

A organização e armazenamento dos medicamentos e outros produtos farmacêuticos foi efetuada de

acordo com algumas normas. De forma a garantir que os produtos com menor prazo de validade (PV)

sejam os primeiros a ser escoados, devem ser organizados segundo o princípio First Expired, First Out

(FEFO), enquanto os produtos sem PV devem obedecer ao princípio First In, First Out (FIFO).

2.1.2.5. Laboratório

O laboratório existente nas farmácias é o local onde são preparados, acondicionados, rotulados e

controlados os medicamentos manipulados e onde se procede à reconstituição de preparações

extemporâneas. É importante que as bancadas de trabalho sejam lisas, em material adequado e

facilmente lavável e que o espaço seja convenientemente iluminado e ventilado, com temperatura e

humidade adequadas. O laboratório deve estar equipado com balanças, material de vidro,

farmacopeias, formulários e documentação oficial, que devem estar de acordo com a legislação

vigente.

3. Recursos Humanos

A eficiência do funcionamento de uma farmácia, tem uma estreita relação com o desempenho dos

profissionais que nela colaboram. De acordo com a legislação em vigor e respetivas atualizações, os

recursos humanos de uma farmácia englobam o quadro farmacêutico e o quadro não farmacêutico que

pode ser composto por técnicos de farmácia ou por outro pessoal devidamente habilitado [1].

Durante o meu estágio na Farmácia Herculano, por esta ainda estar numa fase embrionária da nova

gestão, o seu quadro de profissionais foi sofrendo alterações. Na Tabela 1 estão identificados os

profissionais, e respetivas funções, da equipa que compunha a Farmácia no final do meu estágio.

Tabela 1 - Profissionais da Farmácia Herculano e respetivas funções.

Profissionais Funções

Dra. Mafalda Barroso Carvalho Diretora técnica

Dra. Joana Loureiro Farmacêutica adjunta

Dr. Tiago Silvares Técnico de Farmácia

Dra. Elisa Fonseca Técnica de Farmácia

Dra. Ana Luisa Rodrigues Técnica de Farmácia

Dra. Viviana Silva Técnica de Farmácia

5

4. Fontes de Informação

O aconselhamento farmacêutico e a dispensa de medicamentos devem ser feitos com base em

informação credível e atualizada. Neste contexto, as farmácias devem ter à sua disposição variadas

fontes de informação que possam ser consultadas quando surge qualquer tipo de dúvida ou questão.

A Farmácia Herculano tem ao seu dispor diversos livros que podem ser consultados, como a

Farmacopeia Portuguesa, o Prontuário Terapêutico, o Resumo das Características dos Medicamentos

(RCM), o Formulário Galénico Português, o Índice Nacional Terapêutico, o Centro de Informação

sobre Medicamentos da Associação Nacional das Farmácias (CEDIME), o Centro de Informação do

Medicamento da Ordem dos Farmacêuticos (CIM), entre outros. Para além dos livros, todos os

computadores nos postos de atendimento têm acesso à Internet, possibilitando assim a rápida recolha

de informação que, a cada altura, seja necessária.

5. Gestão da Farmácia

Desde a receção dos medicamentos até ao momento da sua dispensa, é necessário seguir uma série de

procedimentos e de ferramentas que permitam uma adequada prestação de serviços, de forma a

garantir aos utentes a melhoria da sua saúde e bem-estar.

5.1. Sistema Informático

A Farmácia Herculano possui nos seis terminais informáticos o software Sifarma 2000, elaborado pela

Global Intelligent Technologies e da responsabilidade da Associação Nacional das Farmácias (ANF).

Este sistema permite à Farmácia uma melhor prestação dos seus serviços devido às variadas

funcionalidades que apresenta. O Sifarma 2000 permite a elaboração e receção de encomendas, gestão

de stocks, realização de devoluções e sua regularização, controlo dos prazos de validade, atualização

de preços e realização do inventário. Permite também a dispensa de medicação com ou sem

receituário, realização de vendas suspensas com ou sem crédito, disponibiliza informação sobre

posologia, interações, indicações farmacêuticas, precauções e contra-indicações dos produtos

farmacêuticos. Para além disso permite o seguimento farmacoterapêutico, pois possibilita a criação de

uma ficha do utente com dados relevantes e medicação habitual. O acesso ao Sifarma 2000 requer a

inserção de uma palavra-chave que é única para cada profissional, garantindo desta forma a

confidencialidade de todo o seu conteúdo [3,4].

No primeiro dia de estágio foram-me apresentadas algumas das funcionalidades do Sifarma 2000,

como a receção de encomendas, realização e regularização de devoluções, funções essas mais

relacionados com o backoffice. Posteriormente, quando passei a ter mais contacto com os utentes,

demonstraram-me todas as outras funcionalidades relacionadas com o atendimento e dispensa de

medicação. De uma forma gradual, aprendi a utilizar o software indicado em todas as suas vertentes ou

funcionalidades.

6

5.2. Gestão de Stock

A farmácia, como o local onde são dispensados medicamentos, deve garantir aos seus utentes a

máxima satisfação das necessidades terapêuticas e para tal deve possuir uma eficaz gestão de stocks,

fundamental para a dispensa adequada e também permite uma melhor utilização dos recursos da

farmácia. É necessário, tentar gerir os recursos com base na média de venda dos produtos, na procura

dos produtos, no custo, nas margens de lucro, no PV, no espaço de armazenamento, entre outros

indicadores, evitando, assim, as ruturas ou excessos de stock.

De forma a facilitar esta gestão, o Sifarma 2000 disponibiliza uma ficha atualizada para cada produto,

onde é possível verificar o histórico de compras e/ou vendas e onde se pode estabelecer um stock

mínimo e máximo do produto. Quando o stock real de um produto se encontra abaixo dos parâmetros

estipulados, o próprio sistema efetua uma proposta de encomenda, que posteriormente será analisada e

enviada ao fornecedor.

5.3. Encomendas

As encomendas realizadas pela Farmácia podem ser efetuadas tanto aos armazenistas como

diretamente aos laboratórios. Na Farmácia Herculano as encomendas diárias são realizadas aos

armazenistas: Botelho & Rodrigues Lda. e Alliance Healthcare. A escolha dos fornecedores é feita

com base na rapidez de entrega, qualidade do serviço e nos descontos e condições especiais que

proporcionam à Farmácia. As encomendas feitas diretamente aos laboratórios são realizadas quando a

quantidade pretendida é considerável, uma vez que a Farmácia beneficia de descontos promocionais.

A realização de encomendas é, em parte, facilitada pelo Sifarma 2000, que gera as encomendas

automaticamente e que depois são aprovadas por alguém responsável e enviadas ao fornecedor. Na

Farmácia Herculano as encomendas diárias que são feitas até as 12h, têm entrega dos produtos por

volta das 16h do mesmo dia. Por sua vez as encomendas feitas entre as 12h e as 24h, têm entrega

prevista para as 10h do dia seguinte. Para além das encomendas diárias, o Sifarma 2000 permite

também a realização de encomendas instantâneas quando se trata de um pedido isolado e urgente.

Nestes casos também se pode optar pelo contacto telefónico com o fornecedor, obtendo assim uma

maior rapidez de resposta. Quanto aos medicamentos manipulados, estes são pedidos diretamente a

uma outra farmácia, a Farmácia Guarani, no Porto.

5.4. Receção de Encomendas

Depois de efetuada e entregue a encomenda é necessário conferi-la na área de receção de encomendas.

A encomenda chega à Farmácia em contentores e os produtos termolábeis vêm devidamente

acondicionados e devem ser imediatamente armazenados em local próprio. Junto com a encomenda

vem também a respetiva fatura. Nesta vêm descritos o nome do fornecedor, o nome da Farmácia, a

descrição dos produtos enviados com respetivo Preço de Faturação (PF), Preço de Venda ao Público

(PVP) e a taxa de IVA aplicável. Quando são enviados psicotrópicos ou estupefacientes, com a fatura

7

vem um documento específico para este tipo de produtos, que deve ser assinado pelo Diretor Técnico

e carimbado.

Na receção de encomendas temos também o auxílio do Sifarma 2000, que no separador “receção de

encomendas” permite dar a entrada de todos os produtos recebidos. Tendo como suporte a fatura,

devidamente identificada, podemos receber os produtos, conferindo alguns parâmetros como:

designação do produto, forma farmacêutica, dose, número de unidades por embalagem, estado de

conservação da embalagem, bónus, descontos, quantidade pedida/enviada, PV, PF e PVP. No decorrer

deste processo podem surgir produtos novos que ainda não apresentam ficha, e neste caso é necessário

criar a respetiva ficha. Pode ocorrer, igualmente, a necessidade de atualizar alguns PV e/ou PVP. Nos

produtos que não tem preço fixo, procede-se ainda ao ajuste das margens de lucro estabelecidas pela

Farmácia.

No final, como confirmação de uma correta receção da encomenda, é necessário verificar o valor final

calculado pelo sistema e confrontar, com o que consta na fatura, bem como verificar o número total de

unidades rececionadas. Quando tudo está conforme, podemos prosseguir e terminar a receção da

encomenda. Na hipótese de faltarem produtos, por estarem esgotados, procede-se à transferência

destes produtos para uma encomenda de outro fornecedor.

No caso de as encomendas serem feitas pelo telefone, é necessário criar uma encomenda manual e

selecionar a opção “enviar a encomenda em papel” no sistema. Desta forma o fornecedor não receberá

também a encomenda por via eletrónica.

A receção de encomendas foi uma das primeiras tarefas que me foi atribuída no estágio, que realizei

autonomamente, mas sempre com uma supervisão final de um profissional experiente.

5.5. Armazenamento

Após a receção de uma encomenda segue-se o armazenamento dos produtos, etapa esta de extrema

importância, pois devemos garantir que os medicamentos e outros produtos farmacêuticos, uma vez na

Farmácia, são guardados nas condições adequadas e possam apresentar um correto estado de

conservação quando forem dispensados aos utentes. Como já foi referido, é importante obedecer a

algumas normas, como o princípio FEFO e FIFO. Para além destes princípios, é necessário ter atenção

ao espaço disponível para o armazenamento, ao tipo de produto e às condições de armazenamento de

cada produto. Assim os produtos termolábeis devem ser armazenados num frigorífico com

temperatura entre os 2ºC e os 8ºC, que é verificada de 15 em 15 dias e diariamente, é registado num

gráfico, com recurso a um aparelho específico, as diferenças de temperatura. Os restantes produtos

devem ser armazenados em locais onde as condições de temperatura, humidade e luminosidade sejam

adequadas.

O armazenamento foi também um dos processos que fizeram parte da fase inicial do meu estágio.

Depois de rececionar as encomendas, tinha a função de fazer o correto armazenamento dos produtos.

Esta tarefa contribuiu para uma rápida perceção dos produtos disponíveis na Farmácia, dos seus nomes

8

comerciais e da sua localização. Este contacto acabou por facilitar, posteriormente, o atendimento ao

público.

5.6. Prazos de Validade

Os prazos de validade são verificados no momento da receção das encomendas, no momento da

dispensa dos medicamentos e, independentemente dos momentos anteriores, mensalmente. O controlo

mensal dos prazos de validade é feito com a ajuda de uma listagem de produtos, cujo PV expira nos

três meses seguintes, disponibilizada pelo Sifarma 2000. Assim todos os produtos que se encontrem

nesta situação são identificados e posteriormente são devolvidos ao fornecedor e retirados do stock.

Este controlo dos prazos de validade também fez parte das minhas funções durante o período de

estágio na Farmácia Herculano.

5.7. Devoluções

Quando, durante a receção de encomendas, se verificam irregularidades com os produtos (PV curto,

embalagem danificada, produto não enviado ou trocado), quando o INFARMED declara a recolha de

determinados produtos ou quando os produtos em stock na Farmácia apresentam PV a expirar ou já

expirado, é necessário fazer a sua devolução. As devoluções são efetuadas com o recurso ao Sifarma

2000, no diretório “Gestão de Devoluções”, e é emitida uma nota de devolução em triplicado, onde

vem identificado o fornecedor, a Farmácia, o produto, a quantidade devolvida, o motivo da devolução

e o número da fatura de origem do produto. Depois de carimbados e assinados, o original e o

duplicado vão junto com o produto para o fornecedor e o triplicado é arquivado na Farmácia. O

fornecedor poderá emitir uma nota de crédito que deverá ser regularizada, fazer a troca do produto ou

então pode não aceitar a devolução efetuada, mediante justificação, e neste caso o produto regressa à

Farmácia e entra para quebras. As funções relativas às devoluções e à regularização das notas de

crédito foram também por mim desempenhadas durante a minha permanência na Farmácia.

6. Dispensa de Medicamentos

A dispensa de medicamentos pelo farmacêutico consiste na entrega de medicamentos ao utente

mediante a apresentação de receita médica, por aconselhamento farmacêutico ou em regime de

automedicação. De acordo com a legislação em vigor “os profissionais de saúde assumem, no âmbito

das respectivas responsabilidades, um papel fundamental na utilização racional dos medicamentos e na

informação dos doentes e consumidores quanto ao seu papel no uso correcto e adequado dos

medicamentos”. Sendo o farmacêutico um profissional de saúde deve ter também esta preocupação no

momento da dispensa dos medicamentos [5]. Durante esta dispensa, o farmacêutico deve avaliar a

medicação dispensada e fornecer informações clínicas sobre os medicamentos, de forma a melhorar o

seu processo de uso e a proteger o doente de possíveis resultados negativos associados à medicação,

causados por problemas relacionados com os medicamentos [3].

9

6.1. Dispensa de Medicamentos Sujeitos a Receita Médica

Os Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) só podem ser dispensados mediante a

apresentação de receita médica. Segundo o disposto no Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto,

“estão sujeitos a receita médica os medicamentos que preencham uma das seguintes condições:

a) Possam constituir um risco para a saúde do doente, directa ou indirectamente, mesmo quando

usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica;

b) Possam constituir um risco, directo ou indirecto, para a saúde, quando sejam utilizados com

frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam;

c) Contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja actividade ou reacções

adversas seja indispensável aprofundar;

d) Destinem-se a ser administrados por via parentérica” [5].

A receita médica é um documento no qual estão prescritos pelo médico um ou mais medicamentos

para um determinado utente. Neste documento devem constar obrigatoriamente a denominação

comum internacional da substância ativa, a forma farmacêutica, a dosagem, a apresentação e a

posologia [5]. Pode ainda estar incluída uma denominação comercial, por marca ou indicação do nome

do titular da autorização de introdução no mercado (AIM).

A prescrição de medicamentos é feita por via eletrónica ou, em casos excecionais, por via manual [6].

As receitas podem apresentar vários modelos: as receitas materializadas, as manuais e, mais

recentemente, as receitam desmaterializadas. As receitas desmaterializadas, tal como as

materializadas, são prescrições feitas por via eletrónica, no entanto são receitas sem suporte de papel,

que podem ser acedidas por meio de equipamento eletrónico com recurso a códigos fornecidos ao

utente [7]. Estas receitas foram introduzidas de forma a simplificar todos os processos envolvidos

desde a prescrição, dispensa e conferência de receituário [8]. A prescrição pode ser feita por via

manual, excecionalmente no caso de:

- falência do sistema informático;

- inadaptação fundamentada do prescritor, previamente confirmada e validada anualmente pela

respetiva Ordem profissional;

- prescrição ao domicílio;

- outras situações, até um máximo de quarenta receitas mensais [7].

A implementação destas novas receitas desmaterializadas decorreu durante o período do meu estágio.

Tive portanto, a oportunidade de receber e aviar algumas destas receitas.

6.1.1. Verificação de Receitas

É dever do profissional verificar atentamente se a receita se encontra conforme e se preenche todos os

requisitos para se poderem dispensar os medicamentos. A receita só é considerada válida se apresentar

os seguintes elementos:

Número da receita;

10

Local de prescrição ou respetivo código;

Identificação do médico prescritor, número de cédula profissional e, se for o caso, a especialidade;

Nome e número de utente;

Entidade financeira responsável e número de beneficiário, acordo internacional e sigla do país,

quando aplicável;

Se aplicável, referência ao regime especial de comparticipação de medicamentos [7].

Consoante se trate de uma receita materializada ou desmaterializada, é necessário ter atenção a outros

elementos mais específicos para além dos citados em cima. Assim, para as receitas materializadas é

necessário verificar a presença da denominação comum internacional da substância ativa, dosagem,

forma farmacêutica, dimensão da embalagem, número de embalagens, denominação comercial do

medicamento (se aplicável), código nacional de prescrição eletrónica de medicamentos (CNPEM) ou

outro código oficial identificador do produto, data de prescrição e assinatura do prescritor. Caso se

trate de uma receita desmaterializada é importante confirmar a presença da hora da prescrição e as

linhas de prescrição devem referenciar, para além dos elementos presentes nas receitas materializadas,

o tipo de linha, número da linha, tipo de medicamento ou produto de saúde prescrito e data do termo

da vigência da linha de prescrição. Nas receitas manuais é essencial verificar a presença de:

- vinheta identificativa do local de prescrição, se aplicável;

- vinheta identificativa do médico prescritor;

- identificação da especialidade médica, se aplicável, e contacto telefónico do prescritor;

- identificação da exceção que justifique o uso da receita manual;

- nome e número do utente;

- DCI, dosagem, forma farmacêutica, dimensão da embalagem, número de embalagens;

- entidade financeira e número de beneficiário;

- regime especial de comparticipação de medicamentos, se aplicável;

- assinatura do prescritor [7].

Depois devidamente conferida e validada, faz-se a recolha dos medicamentos presentes na receita.

Quando se faz a sua dispensa é importante fornecer as indicações necessárias para o uso correto e

eficaz dos medicamentos, de uma forma clara e objetiva. Na Farmácia Herculano é prática habitual

escrever na caixa o modo de administração dos medicamentos de forma a garantir o seu correto uso.

Durante o estágio, a maior parte dos atendimentos que realizei foram com prescrição médica. Nestes

atendimentos procurava esclarecer o utente sobre a medicação dispensada e quando se tratava de um

medicamento que não conhecia, procurava recolher informação tanto junto dos outros colaboradores

como nos livros ou Internet. No final, e no caso de se tratar de uma receita materializada é impresso no

verso da receita o código de barras dos medicamentos dispensados. Nas receitas desmaterializadas não

é necessário este procedimento.

11

6.1.2. Dispensa de Psicotrópicos e/ou Estupefacientes

Os psicotrópicos e estupefacientes são medicamentos que, quando usados de forma inadequada podem

induzir dependência e habituação. No entanto, quando usados de forma correta, as suas propriedades

são benéficas para o tratamento de muitas doenças. Devido a estas características é necessário um

controlo apertado da sua movimentação, havendo portanto, regulamentação que estabelece o uso

adequado destas substâncias.

A legislação atual indica quais as substâncias e preparações que são fornecidas ao público, mediante

apresentação de receita, que são sujeitas a legislação especial [9]. Nas prescrições materializadas e

manuais, apenas vem prescrito, isoladamente, o medicamento psicotrópico ou estupefaciente, e no

caso das materializadas deve estar especificada que é do tipo RE (prescrição de psicotrópicos e

estupefacientes sujeitos a controlo). Já nas prescrições desmaterializadas, a linha onde vem prescrito o

psicotrópico ou estupefaciente deve estar identificada que é do tipo LE (linha de prescrição de

psicotrópicos e estupefacientes sujeitos a controlo) [8].

Na dispensa de psicotrópicos e/ou estupefacientes, seja qual for o tipo de prescrição, é necessário

recolher alguns dados e registá-los informaticamente. Assim é importante identificar o doente ou seu

representante, registando o seu nome, data de nascimento, número e data do bilhete de identidade ou

da carta de condução ou número do cartão do cidadão e número do passaporte no caso de cidadãos

estrangeiros. É necessário também identificar o nº da prescrição, o nome da farmácia e o número de

conferência de faturas, o número de registo do medicamento, quantidade dispensada e a data da

dispensa [10]. Por fim, é anexado à receita o documento de psicotrópicos e posteriormente é verificada

por um farmacêutico. Enquanto estive na Farmácia Herculano contactei por várias vezes com este tipo

de receitas, e tive a oportunidade de aviar algumas sempre com a supervisão de um profissional.

6.1.3. Regimes de Comparticipação

A comparticipação dos medicamentos pode ser feita através de um regime geral ou de um regime

especial, no caso de situações específicas, como determinadas patologias ou grupos de doentes. No

regime geral, o estado comparticipa na aquisição dos medicamentos, de acordo com um sistema de

escalões. Estes escalões indicam a percentagem comparticipada (Escalão A – 90%, Escalão B – 69%,

Escalão C – 37%, Escalão D – 15%) consoante a classificação farmacoterapêutica. No caso de

pensionistas, patologias especiais e utentes que beneficiam de outros organismos de comparticipação,

como é o caso do Serviço de Assistência Médico-Social (SAMS), SÃVIDA, entre outros, é atribuído

um regime especial de comparticipação [10,11].

Durante o tempo de estágio na Farmácia Herculano, mais precisamente durante o atendimento ao

público, contactei com variadas receitas com diferentes regimes de comparticipação. Inicialmente, o

regime escalonado de comparticipações revelou-se propício a alguma confusão, no entanto, com o

tempo e com a prática passou a ser um processo mais simples e intuitivo.

12

6.1.4. Conferência de Receituário

Diariamente, na Farmácia Herculano, são organizadas as receitas, de modo a facilitar a sua

conferência. Estas são agrupadas por lotes, cada um com 30 receitas, e são divididas por entidades de

comparticipação. Depois de os lotes estarem completos, são emitidos os verbetes de identificação

referentes a cada lote. No final de cada mês, as receitas do SNS são enviadas para o Centro de

Conferência de Faturas (CCF) e as de outros organismos para a ANF. Desta forma, a farmácia pode

ser reembolsada no montante correspondente à comparticipação de cada organismo. Enquanto estive

na Farmácia Herculano, organizei várias vezes as receitas, para posteriormente serem conferidas por o

profissional responsável.

6.2. Dispensa de Medicamento Não Sujeitos a Receita Médica

Segundo o estatuto do medicamento, os MNSRM são todos aqueles que não preenchem qualquer

especificação prevista para os MSRM. “Os MNSRM não são comparticipáveis, salvo nos casos

previstos na legislação que define o regime de comparticipação do Estado no preço dos

medicamentos” [5]. A dispensa destes medicamentos pode resultar da automedicação ou indicação

farmacêutica sendo de extrema importância proceder a uma avaliação e aconselhamento de forma a

garantir um uso correto do medicamento e evitar utilizações potencialmente perigosas.

6.2.1. Automedicação

A automedicação caracteriza-se como sendo o uso de MNSRM por iniciativa do utente. Esta iniciativa

deve ser tomada de forma consciente e responsável, e em casos de alívio e tratamento de problemas

menores e com pouca gravidade. O papel do farmacêutico neste tipo de situações é bastante relevante,

promovendo o uso racional e seguro dos medicamentos. Cabe também ao farmacêutico indicar ao

utente medidas não farmacológicas que poderão ajudar no tratamento desses problemas passageiros.

Os profissionais de uma farmácia devem estar devidamente informados e possuir o conhecimento

científico adequado que lhes permita prestar esses serviços aos utentes.

A legislação enumera quais as situações passíveis de automedicação com a finalidade de assegurar a

saúde dos utentes, ficando esta prática limitada a situações clínicas bem definidas [12].

Durante o estágio foi possível assistir a várias situações de automedicação, sendo necessário fornecer

ao doente para além do tratamento indicado, a informação necessária ao seu uso. Inicialmente, quando

se tratava de uma destas situações tentava recolher o máximo de informação junto do doente e depois

com a ajuda de um outro profissional, indicar a medicação necessária e esclarecer o doente. Com o

tempo e com os conhecimentos que fui adquirindo na Farmácia, tornou-se mais fácil prestar estes

serviços. Ainda assim, mantive sempre a preocupação de conferir as minhas escolhas com alguém

responsável e mais experiente.

13

6.3. Medicamentos Manipulados

Um medicamento manipulado é “qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e

dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico”. A preparação destes medicamentos nas

farmácias deve seguir as boas práticas de preparação, que devem estender-se ao pessoal, instalações,

equipamentos, documentação, matérias-primas, material de embalagem, manipulação, controlo de

qualidade e rotulagem [13].

A Farmácia Herculano não faz a preparação de medicamentos manipulados pelo que não tive contacto

direto com estes medicamentos. Quando era necessário este tipo de medicamentos era feito o seu

pedido à Farmácia Guarani.

6.4. Medicamentos e Produtos de Uso Veterinário

Os medicamentos veterinários não só são importantes para a saúde dos animais, como também para o

ser humano que com eles coabita. Neste caso é importante recomendar o seu uso, considerando a dose

correta consoante o porte e idade do animal, as suas interações e efeitos adversos. A Farmácia

Herculano está situada junto de uma clínica veterinária sendo estes medicamentos bastante

requisitados.

6.5. Produtos de Cosmética e Higiene Corporal

Nos dias de hoje, verifica-se um crescente cuidado e preocupação com a pele. Desta forma, a procura

dos produtos de cosmética e higiene corporal (PCHC) tem vindo a crescer ao longo do tempo. A

Farmácia Herculano dispõe de uma vasta gama de PCHC, de diferentes marcas e preços. Os

profissionais da Farmácia estão em constante atualização e formação para assegurar que a informação

disponibilizada ao utente, aquando do aconselhamento, é a mais correta e atual. A Farmácia

proporciona aos utentes, em conjunto com algumas marcas, a realização de rastreios, através dos quais

se faz um aconselhamento mais personalizado. Foram vários os aconselhamentos de PCHC que pude

presenciar durante o período de estágio. Tive também a oportunidade de assistir a formações

realizadas por algumas marcas destes produtos e desta forma adquirir capacidades para

aconselhamentos nesta área.

6.6. Produtos Fitofarmacêuticos

A Farmácia Herculano dispõe de variados produtos fitofarmacêuticos, sob a forma de infusões,

cápsulas, comprimidos, entre outros, que podem ser usados para diversas situações. Muitas vezes as

pessoas recorrem a estes produtos com a ideia de que não são prejudiciais para a saúde, no entanto

muitos deles podem apresentar efeitos secundários e contra-indicações. Os mais vendidos foram as

infusões para a obstipação, perdas de memória, insónias e constipações.

6.7. Medicamentos e Produtos Homeopáticos

Um medicamento homeopático é um “medicamento obtido a partir de substâncias denominadas stocks

ou matérias-primas homeopáticas, de acordo com um processo de fabrico descrito na farmacopeia

14

europeia ou, na sua falta, em farmacopeia utilizada de modo oficial num Estado membro, e que pode

conter vários princípios” [5]. Embora ainda sejam poucos os medicamentos homeopáticos

disponibilizados na Farmácia, verifica-se uma crescente procura destes. No decurso do meu estágio o

produto mais solicitado foi o Oscillococcinum, utilizado para o alívio de estados gripais e dos

sintomas associados como febre, dores de cabeça, arrepios, dores musculares, entre outros muito

devido à época do ano em que estagiei (janeiro a abril).

6.8. Suplementos Alimentares e Alimentação Especial

Os suplementos alimentares servem como um complemento à alimentação, sendo ricos em

determinados nutrientes. Os produtos para alimentação especial, são produtos indicados para situações

mais específicas, como produtos utilizados em condições fisiológicas e patológicas especiais, sendo os

mais utilizados para a alimentação das crianças. Os produtos mais vendidos foram os suplementos

dietéticos orais aconselhados por um nutricionista que realiza consultas semanais na Farmácia

Herculano.

6.9. Dispositivos Médicos

Os dispositivos médicos são definidos como qualquer instrumento, aparelho, equipamento, software,

material ou artigo, cuja principal função não seja alcançada por meio farmacológico, imunológico ou

metabólico destinado a ser utilizada no ser humano [14]. A Farmácia Herculano dispõe de uma variada

gama destes produtos, com os quais tive a oportunidade de contactar e aconselhar.

6.10. Produtos de Puericultura

Os produtos de puericultura são destinados a suprimir todas as necessidades dos bebés e das crianças.

Englobam brinquedos, chupetas, biberões, tetinas, produtos de higiene, entre outros. Como já foi

referido, uma das zonas da área de atendimento da Farmácia Herculano está equipada com todo o tipo

de produtos de puericultura, pelo que, enquanto estagiária, tive um contacto permanente com estes

produtos desde o momento da sua receção até à sua dispensa.

7. Serviços Prestados na Farmácia

7.1. Determinação de Parâmetros Bioquímicos e Fisiológicos

Para além da dispensa de medicamentos, uma farmácia pode dispor também de outros serviços que

promovam a saúde e o bem-estar dos utentes [15].

A Farmácia Herculano disponibiliza aos seus utentes a monitorização de vários parâmetros

fisiológicos e bioquímicos, como o peso, IMC, pressão arterial, glicémia capilar, colesterol e

triglicerídeos. A prestação destes serviços permite um melhor acompanhamento do doente, sendo

possível um contacto mais próximo com este e, como tal, torna-se mais fácil o seguimento

farmacoterapêutico. O farmacêutico tem a possibilidade de confrontar os valores fisiológicos e/ou

15

bioquímicos com a medicação habitual do utente e o seu estilo de vida e desta forma detetar possíveis

problemas relacionados com medicamentos.

O peso e o IMC são medidos numa balança eletrónica, juntamente com a altura. Nestes casos, cabe ao

farmacêutico conferir os resultados, explicar os valores e aconselhá-lo.

A pressão arterial é medida com equipamentos automáticos. Nestes casos é importante que o utente

descanse cerca de 5 a 10 minutos antes da realização da medição. Enquanto isso devemos ir

questionando o utente sobre medicação que faça habitualmente, hábitos alimentares, se é diabético,

uma vez que estes fatores podem interferir e influenciar os valores da pressão arterial. Se os valores

obtidos na medição estiverem acima do normal é importante aconselhar ao doente medidas não

farmacológicas como redução do teor em sal, prática de exercício físico, deixar de fumar, entre outros.

Caso o doente já se encontre a realizar medicação para a hipertensão é necessário tentar perceber se

toma a medicação e se cumpre a prescrição do médico.

A determinação da glicémia capilar é de extrema importância principalmente como controlo da

Diabetes Mellitus, mas também funciona como método de diagnóstico desta doença. No final da

medição e após saber os resultados é importante informar e aconselhar devidamente o utente. Durante

o estágio realizei esta medição com alguma frequência. No rastreio cardiovascular realizado pela

Farmácia fiquei responsável pela medição deste parâmetro, uma vez que necessitava da recolher

alguns dados para a realização do TEMA 1 do presente relatório.

A Farmácia possibilita também a determinação do perfil lipídico (colesterol total, colesterol HDL,

colesterol LDL e triglicerídeos, com recurso à análise de uma amostra de sangue capilar.

7.2. Outros Serviços

Para além da determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos a Farmácia Herculano dispõem

também de outros serviços como a administração de injetáveis e vacinas que não estão incluídas no

PNV, prestação de primeiros socorros e consultas de nutrição.

7.3. Rastreios e Sorteios

Vários foram os rastreios realizados na Farmácia Herculano durante o meu estágio, desde rastreios de

dermocosmética, nutrição e um rastreio cardiovascular. Este último foi realizado na Quinta do Covelo,

a pouca distância da Farmácia, e foi onde recolhi alguns dados para a realização do TEMA 1 deste

relatório. Tive a oportunidade de ajudar na sua realização, e como tal necessitei de contactar com

alguns delegados para pedir algum do material necessário para o rastreio, assim como com a Câmara

Municipal do Porto para que fosse dada a autorização de ocupação de espaço público na referida

Quinta. Fiquei encarregada também da produção e afixação dos cartazes de divulgação do rastreio

(Anexo II).

Os sorteios são também atividades frequentemente realizadas na Farmácia Herculano. Durante o

período de estágio foi efetuado um sorteio na Páscoa, em que os utentes se habilitavam a ganhar

16

diversos produtos da Uriage, em compras superiores a 10 euros. Fui também incumbida da elaboração

do cartaz de divulgação deste sorteio (Anexo III).

7.4. VALORMED

A VALORMED é uma sociedade responsável pela gestão dos resíduos de embalagens e

medicamentos fora de uso, com objetivo de minimizar o possível impacto ambiental causado pelos

medicamentos. A Farmácia Herculano colabora com esta sociedade, disponibilizando aos utentes um

contentor de recolha destes medicamentos. Enquanto estagiária, foi possível verificar que muitos

utentes já se encontram informados sobre a VALORMED, e já se deslocam à Farmácia para deixarem

as embalagens vazias e medicamentos fora de uso. Tive também a oportunidade de realizar a selagem

e acondicionamento destes contentores para posterior recolha dos armazenistas.

8. Formação Continua

A Farmácia Herculano tem a preocupação de garantir que os seus colaboradores estejam

constantemente atualizados e informados. Como tal, permite-lhes frequentar formações em diversas

áreas. Durante os 4 meses de estágio tive a oportunidade de assistir a diversas formações

proporcionadas por diferentes marcas de produtos (Anexo I).

9. Marketing

Várias são as estratégias de marketing que a Farmácia Herculano tenta implementar de forma a

permitir a fidelização dos clientes, que são, sem dúvida, importantes em qualquer empresa. Sendo

portanto, os utentes a principal preocupação, a Farmácia procura estabelecer um contacto mais

próximo com estes. A Farmácia Herculano preocupa-se em criar e enviar via correia eletrónico,

mensalmente e em datas marcantes, panfletos de divulgação “newsletters” sobre as principais

campanhas de descontos e tem a preocupação de através de SMS enviar as felicitações aos utentes

aquando do seu aniversário e oferecer alguns brindes como guarda-chuvas, sacos de pano e chapéus.

A ideia da realização de “newsletters”, sobre as principais campanhas de descontos, surgiu

praticamente no início do meu estágio e como tal fiquei responsável pela sua elaboração e envio

(Anexos II-VI) com a ajuda de outro profissional.

10. Conclusão Final

O estágio na Farmácia Herculano foi o meu primeiro contacto com a farmácia comunitária. Este

estágio para além de permitir colocar em prática alguns dos conhecimentos adquiridos ao longo do

curso foi também fundamental para o meu desenvolvimento pessoal. A partilha de conhecimentos com

os colegas de trabalho foram cruciais para compreender o funcionamento de uma farmácia e de todas

as atividades nela implicada.

O atendimento ao público foi sem dúvida a atividade realizada mais exigente e que implica maior

responsabilidade e dedicação. No entanto, por ser desafiante foi uma das atividades que mais me

17

cativou. Todas as atividades relacionadas com o marketing foram também das que mais me agradaram

uma vez que estão relacionadas com processos criativos e dinâmicos.

Durante o estágio fui-me apercebendo da importância do farmacêutico na sociedade e na prestação de

cuidados de saúde da população. Os utentes recorriam muitas vezes à farmácia mesmo antes de

procurar um médico e até com a prescrição médica procuravam sempre recolher informação junto dos

farmacêuticos e colaboradores da Farmácia Herculano.

No final destes quatro meses de estágio, sinto que as competências que adquiri tanto com os

colaboradores da farmácia como com os utentes são um suporte fundamental para a minha vida

profissional futura.

18

PARTE II

TEMA 1: Complicações da Diabetes Mellitus

1. Contextualização do Tema

A Diabetes Mellitus (DM) é uma doença crónica cada vez mais frequente a nível mundial, que

apresenta variações de incidência e prevalência nas diversas regiões do mundo, com um crescimento

contínuo em todas elas [16]. O número de adultos afetados com DM aumentou de 108 milhões para

422 milhões entre 1980 e 2014. Este aumento verifica-se tanto em regiões desenvolvidas como nas

menos desenvolvidas, como consequência do crescente número de pessoas que se encontram com

excesso de peso ou obesas. No entanto, a sua prevalência tem vindo a aumentar mais rapidamente em

países com baixos rendimentos (Figura 1) [17].

De acordo com a edição de 2015 do Relatório Anual do Observatório Nacional da Diabetes, em

Portugal, no ano 2014, a prevalência da DM foi de 13,1%, em indivíduos com idades compreendidas

entre os 20 e os 79 anos (Figura 2). É possível constatar que esta prevalência aumentou com a idade e

está também relacionada com o IMC, sendo cerca de quatro vezes maior em indivíduos obesos [18].

A DM se não for bem controlada pode desencadear uma série de complicações em várias partes do

corpo, que causam um enorme sofrimento aos doentes e também aos seus familiares, para além de

implicarem elevados custos económicos [17]. Até ao ano de 2014 verificou-se uma diminuição da

letalidade e dos internamentos associados a complicações da DM, exceto nos casos de internamento

inferior a 24 h.

Figura 1 - Prevalência da diabetes por região da OMS no período de 1980 a 2014 [17].

19

Figura 2 - Prevalência da DM em Portugal no ano de 2014, na população entre os 20 e os 79 anos [18].

É de realçar também a diminuição dos casos de pé diabético e amputações dos membros inferiores,

resultado de uma melhoria dos cuidados de saúde prestados à população. Contudo, o número de

pessoas internadas com manifestações oftálmicas apresentou um aumento progressivo até ao ano de

2014, como é possível verificar na Tabela 2 [18].

Embora se verifique uma diminuição das complicações da DM, o número de pessoas que sofrem com

essas complicações ainda é elevado. Além disso, estes doentes vivem mais tempo com a doença e as

suas complicações [19].

Sendo a DM uma doença que, atualmente, continua a afetar um número crescente de pessoas, e que

pode provocar uma multiplicidade de complicações, o seu estudo mais aprofundado suscitou-me

considerável interesse. Para além disso, enquanto estagiária, apercebi-me de que se trata de uma

doença muito presente na sociedade e que muitas vezes os doentes desconhecem as complicações que

lhe são associadas. Por este motivo decidi focar a minha pesquisa nas principais complicações da DM.

Tabela 2 - Causas dos internamentos por complicações da DM nos hospitais do SNS [18].

20

2. Introdução

2.1. O que é a Diabetes Mellitus

A Diabetes Mellitus é uma doença metabólica caracterizada por hiperglicemia crónica associada a

defeitos na secreção de insulina e/ou na sua acção [20,21].

A regulação dos níveis de glicose no sangue é feita através da libertação de insulina e glucagon.

Quando a concentração de glicose no sangue se encontra elevada, as células β das ilhotas de

Langerhans do pâncreas libertam insulina que se liga à subunidade α de um recetor tirosina-cinase e

promove a auto-fosforilação da subunidade β do mesmo recetor, através do qual promove a ativação

de uma cascata intracelular que resulta no aumento da incorporação de transportadores GLUT-4 nas

membranas das células, aumentando a capacidade de captação de glicose e diminuindo a sua

concentração sanguínea (Figura 3). O glucagon é sintetizado nas células α do pâncreas quando o nível

de glicose no sangue se encontra diminuido e vai promover a conversão glicogénio em glicose para

que sejam repostos os níveis de glicemia sanguínea [22].

Figura 3 - Mecanismo de ação da insulina [22].

A DM surge quando o corpo humano não é capaz de produzir quantidades suficientes de insulina, ou

de a utilizar de forma adequada. Consequentemente os níveis de glicose no sangue permanecem acima

dos limites normais podendo causar danos a longo prazo e complicações de saúde potencialmente

fatais [23]. Os sintomas associados à hiperglicemia crónica incluem: poliúria, polidipsia, polifagia,

perda de peso e visão turva [21].

2.2. Classificação

A DM pode ser classificada em dois grandes grupos: a Diabetes Mellitus do tipo 1 e a Diabetes

Mellitus do tipo 2. A DM tipo 1 caracteriza-se pela deficiência da secreção de insulina como resultado

da destruição das células β do pâncreas [21]. Este tipo de diabetes inclui os casos resultantes de um

21

processo auto-imune e aqueles para os quais a etiologia da destruição das células β é desconhecida

[24]. DM tipo 1 geralmente tem início na infância ou em adultos com idade inferior a 35 anos. Tanto

fatores genéticos como fatores ambientais parecem contribuir para a susceptibilidade para este tipo de

diabetes. Segundo estudos genéticos, o gene de HLA (antigénio de leucócitos humanos) e o gene DR,

estão intimamente associados com o desenvolvimento de DM tipo 1. Existem também evidências que

indicam que certos vírus podem desencadear este tipo de diabetes [22].

A forma mais prevalente da diabetes é a DM tipo 2, que ocorre em adultos como resultado de um

aumento da resistência à ação da insulina e/ou a uma libertação de insulina inadequada [21]. Os

sintomas são muitas vezes pouco evidentes ou ausentes e como tal a DM tipo 2 pode passar

despercebida por vários anos até que surjam as complicações [17].

A Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) é definida como qualquer grau de intolerância à glicose

identificado durante a gravidez [25]. Durante a gravidez as mulheres apresentam uma maior flutuação

dos níveis sanguíneos de glicose e uma diminuição na sensibilidade à insulina, resultando num estado

transitório da resistência à insulina [22]. Tanto as mulheres com DMG como os seus filhos apresentam

um risco maior de desenvolver algumas complicações durante a gravidez e no parto [17]. As

complicações fetais mais comuns incluem macrossomia, distócia do ombro e hipoglicemia neonatal.

Enquanto as principais complicações para a mãe são um risco aumentado de parto por cesariana,

hipertensão durante a gravidez e risco aumentado de vir a desenvolver DM tipo 2 [25].

2.3. Diagnóstico

O diagnóstico precoce da DM é de extrema importância pois quanto mais tempo os doentes viverem

com a doença não diagnosticada, maior o risco de desenvolvimento de complicações [17]. Os critérios

de diagnóstico de Diabetes, de acordo com a Norma DGS N.º 002/2011, de 14/01/2011, são os

seguintes [26]:

a) glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl (ou ≥ 7,0 mmol/l) ou;

b) sintomas clássicos + glicemia ocasional ≥ 200 mg/dl (ou ≥ 11,1 mmol/l) ou;

c) glicemia ≥ 200 mg/dl (ou ≥ 11,1 mmol/l) às 2 horas, na prova de tolerância à glicose oral (PTGO)

com 75g de glicose ou;

d) hemoglobina glicada A1c (HbA1c) ≥ 6,5%.

Os sintomas característicos da DM são poliúria, polifagia e aumento da sede, perda de peso, fraqueza e

fadiga. Além disso os pacientes com DM tipo 2 podem manifestar visão turva, cicatrização lenta de

feridas, irritabilidade, formigueiros nas mãos ou pés e infeções frequentes da bexiga, vagina e pele

[22]. O diagnóstico numa pessoa assintomática, não deve ser realizado com base num único valor

anormal de glicemia em jejum ou de HbA1c, devendo ser confirmado uma a duas semanas depois

[26]. O diagnóstico através da medição de HbA1c é mais caro do que a medição de glicose no sangue.

No entanto este parâmetro pode ser determinado mesmo quando o paciente não está em jejum e

22

fornece informação sobre a concentração média de glicose no sangue ao longo das últimas semanas

[17].

A hiperglicemia intermédia, ou também designada como pré-diabetes, é caracterizada pela presença de

níveis de glicose elevados no sangue, não sendo, no entanto, elevados o suficiente para se considerar

diabetes [18]. O seu diagnóstico faz-se com base nos seguintes parâmetros [26]:

a) glicemia de jejum ≥ 110 e < 126 mg/dl (ou ≥ 6,1 e < 7,0 mmol/l);

b) glicemia às 2 horas na PTGO ≥ 140 e < 200 mg/dl (ou ≥ 7,8 e < 11,1 mmol/l).

A diabetes gestacional é diagnosticada, segundo a Norma DGS N.º 002/2011, de 14/01/2011, com

base nos seguintes valores para o plasma venoso:

a) glicemia de jejum, a realizar na 1ª consulta de gravidez, ≥ 92 mg/dl e < 126 mg/dl (ou ≥ 5,1 e < 7,0

mmol/l);

b) glicemia de jejum < 92 mg/dl, realiza-se PTGO com 75 g de glicose, às 24-28 semanas de gestação.

É critério para diagnóstico de diabetes gestacional, a confirmação de um ou mais valores:

i. às 0 horas, glicemia ≥ 92 mg/dl (ou ≥ 5,1 mmol/l);

ii. à 1 hora, glicemia ≥ 180 mg/dl (ou ≥ 10,0 mmol/l);

iii. às 2 horas, glicemia ≥ 153 mg/dl (ou ≥ 8,5 mmol/l) [26].

2.4. Controlo da Diabetes Mellitus

Numa fase inicial é importante uma avaliação médica completa para classificar a DM, detetar a

presença de complicações e controlar fatores de risco. Neste seguimento, uma equipa colaborativa e

integrada deve assumir um papel ativo nos cuidados destes doentes. Os objetivos e planos de

tratamento devem ser individualizados e ajustados ao perfil do paciente [27]. A manutenção dos níveis

de glicose no sangue perto do normal é um dos principais objetivos, evitando situações de

hipoglicemia. Depois de alcançado este objetivo, é necessário ter em consideração outros fatores

relevantes como a educação do doente, o exercício físico, fazer uma dieta adequada, os medicamentos

orais e/ou insulina, muitas vezes utilizados em combinação [22].

Os doentes com DM tipo 1 podem ter uma vida saudável, plena e sem grandes limitações, desde que

façam o tratamento adequado, que inclui muitas vezes a administração de insulina, uma alimentação

equilibrada e exercício físico [18]. Para além disso é necessário uma autovigilância e o autocontrolo da

diabetes através do uso de dispositivos de monitorização da glicose no sangue que permitem o ajuste

da dose de insulina, da alimentação e da atividade física [22].

Na DM tipo 2, uma mudança no estilo de vida, nomeadamente na dieta, controlo do peso e dos níveis

de glicose no sangue são o primeiro passo para o tratamento e muitas vezes, o suficiente para manter a

glicemia controlada. Caso isto não se verifique, é necessário um tratamento com antidiabéticos orais e

em certos casos utilizar insulina [18,20].

23

3. Complicações da Diabetes Mellitus

A DM está associada a várias complicações, sendo as lesões vasculares as manifestações mais graves

da doença. Estas complicações são principalmente devido ao aumento crónico de níveis de glicose no

sangue associado a outros fatores de risco, como a hipertensão arterial, dislipidemia e a

susceptibilidade genética. Podem ser classificadas como macrovasculares quando há prejuízo para os

grandes vasos sanguíneos do corpo ou/e complicações microvasculares devido a danos nos pequenos

vasos sanguíneos [28]. As alterações na homeostasia vascular devido à disfunção endotelial e das

células musculares lisas são as principais características da doença vascular nos diabéticos,

favorecendo o estado pró-inflamatório que acaba por conduzir aterosclerose e a episódios trombóticos

[29].

3.1. Complicações Cardiovasculares

3.1.1. Macrovasculares

A DM aumenta o risco de um indivíduo vir a desenvolver doença cardiovascular (DCV). O

tratamento das DCV representa uma grande parte das despesas com os cuidados de saúde para as

pessoas com DM, sendo a principal causa de morte tanto em indivíduos com DM tipo 1 como

com DM tipo 2 [30].

As principais complicações macrovasculares incluem doenças cardíacas, resultando em enfarte

do miocárdio e cerebrovasculares, manifestando-se como acidentes vasculares cerebrais (AVC)

[28]. O principal mecanismo patológico envolvido nas complicações macrovasculares é o

processo de aterosclerose. Este processo é iniciado no endotélio em resposta a uma lesão e

mantido através de interações entre lipoproteínas de baixa densidade (LDL) oxidadas, linfócitos

T, macrófagos derivados de monócitos e os constituintes normais da parede arterial. O resultado

final do processo é o estreitamento das paredes das artérias e formação de uma lesão

aterosclerótica rica em lípidos com uma capa fibrosa que em caso de rutura pode levar à

formação de trombos que entopem as artérias do coração originando enfarte do miocárdio ou

artérias cerebrais dando origem a AVC [30,31].

3.1.1.1. Enfarte do Miocárdio

Segundo vários estudos, uma pessoa com DM tem um risco de enfarte do miocárdio equivalente à de

indivíduos não diabéticos que já tiveram um enfarte do miocárdio [30]. A hiperglicemia promove

danos no coração induzidos pelas espécies reativas de oxigénio (ROS), normalmente resgatadas pelos

antioxidantes presentes no miocárdio. Para além disso, vários estudos indicam que as funções dos

antioxidantes estão diminuídas em indivíduos diabéticos, o que pode aumentar ainda mais o risco de

patogénese induzida pelo stress oxidativo [32].

24

3.1.1.2. Acidente Vascular Cerebral

A mortalidade relacionada com AVC é elevada em pacientes com diabetes [33]. Segundo alguns

estudos, um em cada 8 ou 9 casos de AVC é atribuível à diabetes [34]. O sexo parece influenciar o

risco de AVC em pessoas com diabetes, sendo maior em mulheres do que em homens [35]. Alguns

fatores de risco para AVC, em doentes com DM, podem ser modificáveis, em particular o estilo de

vida, as concentrações de glicose, a pressão arterial e a dislipidemia [34].

3.1.2. Microvasculares

3.1.2.1. Retinopatia

A retinopatia diabética é uma complicação microvascular crónica clinicamente bem definida, das mais

frequentes, e que pode afetar todos os pacientes com DM. Na retinopatia diabética verificam-se

alterações progressivas na microvasculatura retiniana [36]. As primeiras alterações verificadas são a

perda de pericitos, células de suporte dos vasos sanguíneos, que deixam de cobrir os capilares, e

também a apoptose das células endoteliais (Figura 4) [37].

São vários os mecanismos patológicos propostos para

explicar o desenvolvimento de retinopatia em pacientes

com DM. Alguns estudos indicam que o aumento de

sorbitol intracelular poderá provocar danos osmóticos nas

células vasculares. Este aumento deve-se à conversão de

glicose em sorbitol através de uma via metabólica em que

a enzima aldose redutase está envolvida. Em modelos

animais, a acumulação de sorbitol tem sido associada à

formação de microaneurismas, espessamento das

membranas basais e perda de pericitos. O tratamento com

inibidores da aldose redutase (IRA) tem sido avaliado, no

entanto os resultados não foram os esperados [38]. As

elevadas concentrações de glicose causam a formação

não enzimática de produtos finais de glicosilação

avançada (PGAs) que em modelos animais estão

associados à formação de microaneurismas e perda de

pericitos.

O stress oxidativo resultante do aumento de espécies reativas de oxigénio, a hiperglicemia, o aumento

dos níveis de fatores de crescimento como o factor de crescimento vascular endotelial (VEGF) e a

ativação da cinase da proteína C (PKC) parecem desempenhar papéis importantes no desenvolvimento

de retinopatia diabética [30,36].

Figura 4 - Mudanças histopatológicas durante o

desenvolvimento da retinopatia diabética [37].

25

Nas fases iniciais, verificam-se alterações na integridade dos vasos sanguíneos da retina e a maioria

das pessoas não percebe qualquer deficiência visual. Estes casos designam-se por retinopatia diabética

não proliferativa (RDNP) e caracterizam-se por aparecimento de pequenas hemorragias nas camadas

médias da retina [28,30]. Em fases mais avançadas e como resposta à degeneração dos capilares da

retina, verifica-se um aumento da angiogénese que origina a retinopatia diabética proliferativa (RDP)

[36]. No caso de a proliferação continuar, pode ocorrer hemorragia vítrea e descolamento de retina

levando à cegueira [30].

De acordo com alguns estudos realizados, a prevalência de qualquer tipo de retinopatia em pacientes

com diabetes é de 35%, enquanto a prevalência da RDP é de 7%. Verifica-se também que a taxa de

retinopatia é maior em pessoas com DM tipo 1, pessoas com diabetes há mais tempo e populações

caucasianas [39].

O controlo da retinopatia diabética passa principalmente pelo controlo da DM, e quando necessário,

devido à gravidade das lesões vasculares, é feita a fotocoagulação por laser ou cirurgia vítreo-

retiniana. Com a clarificação de alguns processos envolvidos na retinopatia diabética e o

conhecimento de alguns compostos que desempenham um papel importante nesta complicação da

diabetes, como moléculas vasoactivas, pró-inflamatórias e o VEGF, tem-se vindo a desenvolver novas

abordagens de tratamento [40].

3.1.2.2. Nefropatia

A DM é a principal causa de insuficiência renal crónica nos países em desenvolvimento e está a

aumentar como causa de morbilidade e mortalidade em todo o mundo. A nefropatia diabética tornou-

se a principal causa de insuficiência renal associada à mortalidade cardiovascular [41]. Contudo, nas

últimas décadas tem-se verificado uma diminuição do risco de progressão da nefropatia diabética,

devido ao controlo glicémico rigoroso, à redução da pressão arterial e ao uso de inibidores da enzima

de conversão de angiotensina (IECAs) [42].

A prevenção da nefropatia diabética pode ser primária, secundária e terciária. A prevenção primária

baseia-se no controlo dos principais fatores de risco como o controlo metabólico, devendo a

hemoglobina glicada A1c ser de 6,5%, o controlo da pressão arterial que deve ser <130/80 mmHg e a

educação nutricional, importante para se obter uma normalização da ingestão de proteínas por dia para

1g/kg de peso de referência. A pressão arterial pode ser controlada com a utilização de fármacos que

bloqueiem o sistema renina angiotensina (SRA) como os IECA e os bloqueadores do receptor da

angiotensina II do subtipo 1 (ARA-II). Também o excesso de sal tem um efeito nocivo na função

renal, pelo que é recomendada uma ingestão de sódio <2,4 g por dia. A prevenção secundária da

nefropatia diabética baseia-se também no controlo de fatores de risco modificáveis e no rastreio e

diagnóstico precoces efetuado através da determinação da albuminúria e da taxa de filtração

glomerular (TFG), que são parâmetros que quando se encontram foram do normal funcionam como

indicadores de alterações da estrutura do nefrónio que ocorrem precocemente nesta doença [43,44]. A

26

Tabela 3 ilustra quais os métodos de avaliação de excreção de albumina na urina e os valores normais

e superiores de microalbuminúria observados na fase mais precoce da nefropatia diabética e os valores

de macroalbuminúria que se verificam em casos mais graves [44].

Tabela 3 - Métodos de avaliação e excreção de albumina na urina [44].

Albuminúria Urina Ocasional

((g/mg creatinina)

Urina minutada

(g/min)

Urina de 24 h

(mg/24h)

Normal <30 <20 <30

Microalbuminúria 30 – 299 20-199 30-299

Macroalbuminúria ≥ 300 ≥ 200 ≥ 300

A determinação da TFG permite avaliar a função renal. A TFG varia consoante o sexo, a idade e a

superfície corporal, por exemplo, nos jovens a TFG normal é de aproximadamente 120-130

ml/min/1,73m2 e vai diminuindo com a idade.

Numa fase inicial da doença a TFG encontra-se elevada e vai normalizando com a melhoria do

controlo metabólico, numa fase mais avançada quando a doença já está instalada aparece a

macroalbuminúria e a TFG diminui progressivamente para um valor <60 ml/min/1,73 m2. Nestes

casos poderá haver uma evolução para insuficiência renal crónica terminal com necessidade de

aplicação de tratamentos mais invasivos como a diálise ou o transplante renal. A prevenção terciária

baseia-se na adopção de medidas para a diminuição da progressão da insuficiência renal controlando

fatores de risco e a monitorização e vigilância de determinados parâmetros relevantes [44].

A hiperglicemia, hipertensão, proteinúria, índice de massa corporal elevado, tabagismo e

predisposição genética são os principais factores de risco para o desenvolvimento de nefropatia. A

hiperinsulinemia, resultante da resistência à insulina pode aumentar a pressão arterial sistémica e o

desenvolvimento de nefropatia [42].

As alterações patológicas que se observam no rim incluem a hipertrofia glomerular, aumento da

espessura da membrana basal glomerular e tubular, acumulação de matriz extracelular nestas

membranas causando fibrose e esclerose túbulo-intersticial e glomerular, formação de

microaneurismas e formação de nódulos mesangiais [30,41].

No início da doença também se verificam alterações hemodinâmicas que posteriormente irão causar

um aumento da perda de albumina a partir dos capilares glomerulares, ao excesso de produção de

matriz celular mesangial, à lesão dos podócitos e à perda de nefrónios [42]. Estas alterações estão

associadas a variações da pressão arterial tanto sistémica como no rim e são caracterizadas por uma

hiperfiltração glomerular. Parecem ser o resultado de mudanças metabólicas que causam a libertação

de factores vasoactivos e defeitos intrínsecos nas arteríolas glomerulares. A presença de proteinúria

27

resulta de alterações na hemodinâmica renal e está associada a alterações no interior das células

epiteliais glomerulares, denominadas podócitos [28].

A hiperglicemia é um fator importante na progressão da nefropatia diabética uma vez que induz

efeitos celulares específicos que afetam várias células do rim; as células endoteliais, células

musculares lisas, células mesangiais, podócitos, células tubulares e miofibroblastos [28]. Têm sido

propostas alterações em várias vias bioquímicas que explicam como a hiperglicemia pode provocar

danos nos tecidos. A glicosilação não-enzimática, originando PGAs, a activação da PKC, a aceleração

da via do sorbitol e o stress oxidativo são exemplos destas vias. Estes efeitos, em conjunto com as

alterações hemodinâmicas, podem estimular a libertação de citocinas e factores de crescimento tais

como VEGF, TGF-, a interleucina 1 (IL-1), IL-6 e IL-18 e factor de necrose tumoral- (TNF-), que

combinados podem levar ao aumento da permeabilidade renal à albumina, acumulação de matriz

extracelular e consequente aparecimento de proteinúria, glomerulosclerose e fibrose túbulo-intersticial

[42].

O tratamento para retardar a progressão da nefropatia diabética e envolve o controlo adequado de

alterações metabólicas e hemodinâmicas. Isto significa que é importante uma redução adequada da

glicose no sangue e controlo da hipertensão. Para além disso alguns anti-hipertensivos também são

benéficos uma vez que em estudos demonstraram a redução da proteinúria e manutenção da TFG. O

controlo lipídico com estatinas é útil nas DVC, apesar de ainda não ter sido demonstrado um impacto

direto sobre a doença renal [45]. Há evidências de que a inflamação e a produção de moléculas

relacionadas com o processo inflamatório estão envolvidas na progressão da nefropatia diabética. A

identificação destas moléculas e vias metabólicas envolvidas nos seus efeitos podem ser importantes

para o desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas para a nefropatia diabética [46].

3.1.2.3. Neuropatia

A neuropatia diabética é a complicação mais comum e problemática da DM, constituindo um enorme

encargo económico na diabetes. A neuropatia diabética é a forma mais comum de neuropatia nos

países desenvolvidos, sendo responsável por mais internamentos do que todas as outras complicações

associadas à DM e é responsável por 50% a 75% das amputações não traumáticas [47]. A neuropatia

diabética ocorre em aproximadamente 60% dos indivíduos com DM tipo 1 e DM tipo 2 [48]. A

prevalência estimada é de cerca de 8% em pacientes com diagnóstico recente e < 50% em pacientes

com doença instalada há algum tempo [49].

A neuropatia diabética pode ser classificada com base na sua localização anatómica (proximal ou

distal, simétrica ou assimétrica, focal ou multifocal ou difusa), no estado clínico (aguda, subaguda ou

crónica), nas suas características (dolorosa ou não dolorosa, sensorial, motora ou autonómica). Pode

ainda ser classificada com base na fisiopatologia como “típica” ou “atípica”. A forma de apresentação

mais comum é uma polineuropatia simétrica distal (PSD) [50]. Os pacientes com PSD têm tipicamente

um ou mais dos seguintes sintomas: entorpecimento, formigueiro, dor ou fraqueza que começam nos

28

pés e se difundem consoante o comprimento das fibras nervosas. Todas estas ocorrências têm grande

impacto na qualidade de vida do doente tanto a nível físico como mental. Os diabéticos com PSD têm

duas a três vezes maior predisposição para quedas do que aqueles com diabetes e sem neuropatia.

Além disso, quando a PSD é grave e os pacientes têm elevado risco de apresentar ulcerações e sofrer

amputações das extremidades inferiores. O sintoma mais incapacitante para os doentes com PSD é a

dor neuropática caracterizada por sensação de queimadura e choques elétricos com ou sem dormência

[51].

Neuropatia predominante das pequenas fibras, neuropatia autonómica, radiculoplexopatia (amiotrofia

diabética), radiculopatia, mononeurite múltipla, mononeuropatia e neuropatia induzida por tratamento,

são outros tipos de lesões de nervos periféricos em pacientes com DM [51]. A neuropatia das

pequenas fibras é normalmente uma manifestação precoce de lesão de um nervo periférico que pode

muitas vezes progredir para PSD e apresenta-se com o aparecimento de dor e disestesia nos pés, sendo

difícil de diagnosticar [48]. A neuropatia autonómica, um tipo de neuropatia das pequenas fibras,

apresenta os seguintes sintomas: gastroparesia, obstipação, retenção urinária, disfunção erétil e

arritmias cardíacas [51]. A radiculoplexopatia, também conhecida como amiotrofia diabética ou

neuropatia diabética proximal, apresenta-se com início abrupto, muitas vezes associada a dor unilateral

na parte anterior da coxa, nádegas ou parte inferior das costas seguida de fraqueza na coxa [48]. A

radiculopatia é uma complicação rara mas importante na DM que se caracteriza pela presença de dor

severa e disestesia ao longo do tronco, tórax ou na parede abdominal. As mononeuropatias emergem

frequentemente após um episódio de hiperglicemia ou hipoglicemia, quando o tratamento com

insulina é iniciado ou ajustado ou quando ocorre perda rápida de peso [49]. Pacientes com DM

também podem apresentar mononeurite múltipla. Neste caso são afetados múltiplos nervos de uma

forma aleatória e tal como acontece na mononeuropatia, o início é abrupto num nervo e os outros

nervos são sequencialmente ou irregularmente envolvidos [49]. O tratamento da DM também pode

causar neuropatia, designada por neuropatia induzida pelo tratamento, que se apresenta com dor aguda

geralmente após a toma de insulina, mas também pode ocorrer após qualquer estabelecimento rápido

do controlo da glucose. A Figura 5 ilustra as manifestações clínicas de algumas destas lesões

importantes para uma avaliação e tratamento eficaz dos pacientes com DM [51].

Figura 5 - Manifestações clínicas na neuropatia diabética: A- manifestações clínicas de PSD, neuropatia

predominante de pequenas fibras e neuropatia induzida pelo tratamento; B- radiculoplexopatia e radiculopatia; C-

mononeuropatia e mononeurite múltipla; D- neuropatia autonómica e neuropatia induzida por tratamento [51].

29

A hiperglicemia leva a um aumento da produção de espécies reativas de oxigénio ou de superóxido

nas mitocôndrias e estes compostos podem afetar várias vias metabólicas levando às complicações

crónicas da neuropatia diabética. A dislipidemia e a deficiente sinalização da insulina são também

fatores implicados na neuropatia diabética. Além disso a disfunção microvascular nervosa e

diminuição da perfusão endoneural também parecem contribuir para o desenvolvimento de neuropatia

diabética [48].

A gestão terapêutica da neuropatia diabética passa pelo controlo glicémico, pelo tratamento de fatores

de risco como a hipertensão, hiperlipidemia, obesidade, tabagismo e a redução do stress oxidativo. O

tratamento da dor em pacientes com neuropatia diabética é de extrema importância uma vez que esta

afeta significativamente a qualidade de vida dos doentes [52].

A terapêutica farmacológica de primeira linha consiste na toma de antidepressivos em monoterapia;

tricíclicos (ADT) como amitriptilina, imipramina e nortriptilina, inibidores da recaptação da

serotonina e da noradrenalina (IRSN) como duloxetina e venlaflaxina ou antiepilépticos como a

gabapentina ou pregabalina. A terapêutica de segunda linha consiste numa combinação de

antidepressivos e antiepilépticos e os fármacos de terceira linha são o tramadol ou tramadol associados

ao paracetamol [53].

3.2. Outras complicações

Doentes com DM têm um risco aumentado de desenvolver sintomas depressivos e pessoas com

depressão têm também um risco maior de desenvolver diabetes. As alterações bioquímicas e

fisiológicas presentes na diabetes, assim como a carga psicossocial que esta acarreta são algumas das

causas para o desenvolvimento de quadros de depressão na diabetes [54]. Os sintomas depressivos

afetam cerca de um terço das pessoas com DM e como tal os profissionais de saúde desempenham um

papel importante tanto na identificação da depressão em pessoas com DM e na implementação de um

tratamento de forma rápida e eficaz [55].

Vários estudos sugerem que doentes com DM têm um risco maior de desenvolver demência e

disfunção cognitiva. A DM parece ser um fator de risco significativo tanto para demência vascular

como para a doença de Alzheimer. Os mecanismos de associação entre diabetes e demência

necessitam ainda de ser totalmente esclarecidos para que sejam exploradas novas estratégias

terapêuticas para prevenir ou reduzir o desenvolvimento de demência em pessoas com DM [56].

A DM também tem sido associada a disfunção sexual tanto em homens como em mulheres. Nos

homens o risco de disfunção erétil é três vezes superior em diabéticos. Nas mulheres, embora a relação

entre a diabetes e a disfunção sexual seja menos conclusiva há estudos que indicam que a prevalência

da disfunção sexual feminina também é maior em mulheres com DM. As condições clínicas presentes

na DM, como hipertensão, excesso de peso, obesidade, síndrome metabólico ou dislipidemia são

fatores de risco para a disfunção sexual em ambos os sexos, embora ainda não esteja totalmente

30

esclarecida o papel da hiperglicemia no desenvolvimento de disfunção erétil em doentes com DM

[57].

4. Rastreio Cardiovascular: dados recolhidos

No rastreio cardiovascular realizado na Farmácia Herculano, durante o meu período de estágio, tive a

oportunidade de fazer a determinação da glicemica capilar de vários utentes e recolher e registar

alguns dados pertinentes (Anexo VII). No total de 36 utentes, foram registados 5 casos de diabetes

declarada. Todos estes 5 doentes faziam medicação para a diabetes e asseguravam que a faziam

conforme indicado pelo médico. Na Tabela 4 encontram-se alguns dados destes 5 doentes com DM.

Tabela 4 - Dados recolhidos no rastreio cardiovascular de utentes com DM declarada.

Doente Idade Sexo [Glicose]

(mg/dl)

Há quanto tempo

tem DM

Complicações

1 51 Masculino 191

(pós-prandial)

3/4 anos Não

2 64 Masculino 134

(pós-prandial)

7 anos Sim

Nefropatia

3 72 Feminino 88

(jejum)

10 anos Não

4 74 Masculino 70

(pós-prandial)

+ de 30 anos Não

5 86 Masculino 321

(pós-prandial)

≈27 anos Não

A Circular Normativa Nº: 23/DSCS/DPCD de 14/11/07 destaca as metas preventivas e terapêuticas

orientadoras da DM esquematizadas na Tabela 5 [58].

Após comparação dos valores apresentados nas tabelas 4 e 5 é possível verificar que a glicemia de

alguns destes doentes ainda não se encontra devidamente controlada. O doente 1 apresenta o valor da

glicose pós prandial ligeiramente acima do valor pretendido enquanto no doente 5 se encontra bastante

elevada. Durante o aconselhamento farmacêutico a estes dois doentes tive a preocupação de enfatizar a

importância da administração correta da medicação, de efetuar uma alimentação equilibrada e

saudável consumindo fruta, vegetais, alimentos ricos em fibra, alimentos com baixo índice de açúcar,

pobre em gorduras saturadas e em colesterol.

31

Tabela 5 - Metas preventivas e terapêuticas orientadoras da DM [58].

Metabolismo da Glicose

Hb1Ac ≤ 6,5%

Glicose em jejum ˂ 108 mg/dl

Glicose pós prandial ˂135 mg/dl – DM tipo 2

135-160 mg/dl – DM tipo 1

Pressão Arterial ˂130/80 mm Hg

˂125/75 mm Hg – IR, com proteinúria ˃ 1g/24h

Lípidos Sanguíneos

CT ˂175 mg/dl

LDL-C ≤70 mg/dl

HDL-C Homens ˃40 mg/dl

Mulheres ˃46 mg/dl

TG ˂150 mg/dl

Actividade Física

Regular

30-45 min/d

Diâmetro da Cintura Homens ˂94 cm

Mulheres ˂80 cm

Estas conclusões foram tiradas apenas com recurso a uma única medição de glicose no sangue, no

entanto é relevante referir que poderia ter sido feita uma análise mais pormenorizada com recurso aos

valores da pressão arterial, lípidos sanguíneos, IMC e perímetro abdominal.

Os outros 31 utentes apresentavam os valores de glicose no sangue dentro dos limites normais, à

exceção de um doente que tinha uma glicemia capilar pós prandial de 309 mg/dl. A este utente foi

aconselhado que para além de adotar todas as medidas não farmacológicas adequadas, também deveria

consultar um médico para que fosse feito o correto diagnóstico e eventualmente prescrita a medicação

necessária.

Dos 5 doentes com diagnóstico de DM, um apresentava nefropatia. Este doente foi diagnosticado com

DM há mais de trinta anos e nos últimos anos começou a desenvolver problemas renais. O doente

afirmou já estar a ser seguido por um médico especialista e que seguia regradamente as suas

indicações.

A realização deste rastreio permitiu verificar que a DM é de facto uma doença muito recorrente nos

dias de hoje e que embora exista muita informação sobre esta doença, apenas alguns pacientes

conhecem realmente as suas características. Fiquei também com a ideia de que há uma grande parte da

população diabética que não faz a determinação da glicemia regularmente e muitas vezes a doença é-

lhes diagnosticada numa fase mais avançada e mais difícil de controlar, podendo levar a complicações

com grande impacto nas suas vidas.

32

TEMA 2: Acne Vulgaris

1. Contextualização do Tema

Durante o período de estágio na Farmácia Herculano, foram vários os aconselhamentos farmacêuticos

que realizei e presenciei sobre o tratamento da acne. Vários adolescentes, devido à proximidade da

Farmácia às suas escolas, procuravam uma orientação farmacêutica para esta patologia. Os produtos

mais solicitados eram os cremes, produtos de limpeza e produtos para cuidados localizados. Surgiam

também algumas prescrições de antibióticos e retinóides como a isotretinoína para combater esta

patologia. Para além disso, tive a oportunidade de frequentar várias formações que abordaram este

tema e realçaram a importância do farmacêutico no aconselhamento dos produtos específicos para o

tratamento da acne. Por estes motivos, e por se tratar de uma doença com elevada prevalência e com

um enorme impacto psicossocial nos adolescentes, este tema suscitou-me bastante interesse. Como tal

procurei passar informação sobre a acne a vários adolescentes e esclarecer algumas dúvidas

relacionadas com o tema.

2. O que é a Acne Vulgaris

A acne vulgaris é uma doença inflamatória crónica que surge devido ao aumento da produção de sebo,

hiperqueratinização, inflamação e colonização bacteriana dos folículos pilosos, geralmente, por

Propionibacterium acnes. As manifestações clínicas da acne incluem: lesões não inflamatórias

(comedões abertos e fechados), lesões inflamatórias (pápulas e pústulas) e vários graus de cicatrizes

(Figura 6). As lesões aparecem nas àreas onde há maior quantidade de folículos pilossebáceos como a

face, pescoço, peito, ombros e costas [59].

Figura 6 - A: Folículo pilossebáceo normal; B: Lesão não inflamatória (comedão); C: Lesão inflamatória [59].

A classificação da acne é importante uma vez que permite uma escolha adequada do tratamento. A

acne pode ser classificada de acordo com a sua gravidade como leve, moderada e grave. A forma leve

da acne é limitada à face sendo caracterizada pela presença de comedões não-inflamatórios e poucas

lesões inflamatórias; a acne moderada é caracterizada por um aumento do número de pápulas

inflamatórias e pústulas na face e tronco sendo no entanto geralmente leves. Na acne grave estão

33

presentes nódulos e quistos e as lesões faciais são frequentemente acompanhadas por lesões

generalizadas no tronco [60].

3. Epidemiologia

A acne é uma doença da pele muito comum, sendo os adolescentes os mais afetados (cerca de 85%).

A prevalência da acne diminui com o aumento da idade, no entanto a incidência da doença em adultos

ainda é bastante elevada. A idade média de aparecimento da acne é de 11 anos no sexo feminino e 12

anos no sexo masculino. É mais comum em homens na adolescência e início da idade adulta,

tendência que se inverte com o aumento da idade, sendo a acne no adulto mais comum em mulheres.

A etnia, a predisposição genética e fatores ambientais também influenciam a prevalência e gravidade

da acne [61].

4. Impacto Psicossocial

A acne vulgaris para além de efeitos dermatológicos tem também efeitos não dermatológicos muito

devido à população que é afetada e à localização das lesões. A acne afeta negativamente a saúde

psicológica e o funcionamento psicossocial do paciente afetado, com prejuízo significativo na sua

autoestima. Esta doença parece causar uma diminuição significativa na qualidade de vida e o efeito

parece ser maior nas mulheres. Desta forma é importante educar os pacientes sobre as razões para o

aparecimento da acne e incentivar o seu tratamento precocemente [62].

5. Prevenção

O tabagismo, a dieta e alguns produtos cosméticos são alguns dos vários fatores que aumentam o risco

de desenvolvimento da acne e a sua gravidade, e a eliminação destes fatores pode levar a uma

melhoria da doença [61].

Os cuidados básicos diários com a pele, como a limpeza e o uso de um hidratante não comedogénico

são muito importantes. A limpeza não deve ser realizada de forma excessiva pois remove a gordura da

superfície da pele, secando-a e como consequência há uma estimulação da produção de sebo, por essa

razão a limpeza da pele não deve ser feita mais de 2 vezes por dia [60].

6. Tratamento

Na maioria dos casos, é necessária uma abordagem multidimensional para o tratamento da acne, uma

vez que a maioria dos pacientes tem uma combinação de lesões inflamatórias e não-inflamatórias.

Além disso, a monoterapia com um antibiótico, leva muitas vezes ao aparecimento de resistências aos

antibióticos.

O tratamento da acne pode ser tópico ou sistémico. Os agentes tópicos quando usados isoladamente ou

em combinação tratam da acne leve com comedões abertos e fechados com algumas lesões

inflamatórias. Os agentes tópicos mais utilizados são o peróxido de benzoílo, os retinóides e os

antibióticos [59]. O peróxido de benzoílo contém propriedades antibacterianas potentes e parece

também apresentar propriedades comedolíticas e anti-inflamatórias. Um dos principais problemas com

34

o peróxido de benzoílo é a irritação que este pode provocar [63]. Os retinóides tópicos como ácido

retinóico, adapaleno e isotretinoína atuam na hiperqueratinização, são também anti-inflamatórios, e

atuam tanto na acne não inflamatória como na acne inflamatória. Todos os retinóides tópicos podem

causar reações adversas locais, e a sua utilização deve ser interrompida se essas reações forem graves

pois podem também aumentar a sensibilidade da pele à luz ultravioleta [59]. Os antibióticos tópicos

como a clindamicina e eritromicina apresentam propriedades bacteriostáticas e anti-inflamatórias, e

são usados para acne leve a moderada quando estão presentes lesões inflamatórias. Em associação

com retinódes ou com peróxido de benzoílo melhoram os resultados do tratamento [60].

O tratamento sistémico pode ser feito com recurso a antibióticos, isotretinoína e contracetivos. O uso

de antibióticos orais é normalmente reservado para o tratamento da acne mais grave que não responde

à terapia tópica ou em doentes com maior risco de desenvolver cicatrizes [59]. Em mulheres com acne

leve a moderada podem ser usados os contraceptivos orais combinados [61]. A isotretinoína oral é

extremamente eficaz no tratamento da acne grave ou resistente a outras terapias, no entanto apresenta

alguns efeitos secundários indesejáveis [60].

Os pacientes devem ser alertados para o facto do tratamento da acne poder levar várias semanas a

meses, assim a paciência e adesão ao regime terapêutico não devem ser subestimados [63].

7. Formação sobre a Acne no Colégio D. Duarte

Sendo a acne uma doença que afeta maioritariamente os adolescentes, resolvi contactar o colégio D.

Duarte, localizado a pouca distância da Farmácia Herculano, para fazer a exposição deste tema aos

alunos do 7º ao 9º ano de escolaridade, com idades compreendidas entre os 12 e os 15 anos. Para a

realização desta formação recorri a uma apresentação disponibilizada pelo Projeto Escolas da marca

Uriage® (Anexo VIII). No entanto, como esta temática foi abordada pela marca no ano de 2015, não

foram cedidos todos os componentes que normalmente são fornecidos. Assim, foi necessário contactar

com delegados de informação médica para adquirir algumas amostras que foram utilizadas na

elaboração de kits para oferecer durante a formação. Para além disso, com o objetivo de complementar

a apresentação elaborei alguns folhetos informativos (Anexo IX), que também foram distribuídos na

Farmácia Herculano.

Foi notório o interesse mostrado pelos alunos durante a apresentação. Alguns partilharam as suas

experiências, outros procuraram esclarecer as suas dúvidas. Foram abordados vários aspetos

relacionados com os produtos dermocosméticos mais adequados para tratar uma pele acneica, os

tratamentos disponíveis e os cuidados diários necessários.

35

TEMA 3: Fotoproteção

1. Contextualização do tema

A proteção da pele contra os raios solares é fundamental para evitar danos como queimaduras solares,

fotoenvelhecimento e cancro da pele. Para o efeito, existem no mercado variadíssimos produtos, com

diferentes formulações que protegem a pele contra a radiação solar. Não sendo estes produtos de uso

exclusivo no verão, e sendo muitas vezes recomendados em certas patologias dermatologicas, durante

o período de estágio tive a oportunidade de fazer, por diversas vezes, o seu aconselhamento. Quando

num aconselhamento sugeria a utilização do protetor solar, percebia que muitos utentes os associavam

apenas há exposição solar durante os meses de verão e que não lhes davam a devida importância. Para

garantir um melhor aconselhamento nestas situações procurei informar-me sobre o tema e incluir

alguma informação relevante no presente relatório. Além disso procurei divulgar o tema não só

durante os aconselhamentos que fiz na farmácia, mas também a crianças do 1º ao 4º ano de

escolaridade no colégio “O Aprendiz”.

2. Radiação Solar

A radiação proveniente do sol e que atinge a Terra é essencial para a vida. O sol emite um amplo

espectro de comprimentos de onda eletromagnéticos classificados em diferentes regiões espectrais

como a radiação ultravioleta (UV), visível e a radiação infravermelha (IV) [64]. A radiação UV é a

mais estudada e reconhecida como a mais agressiva, no entanto a radiação IV e a radiação visível têm

também efeitos adversos, contribuindo significativamente para fotoenvelhecimento da pele [64,65].

A radiação UV é invisível ao olho humano, e devido aos seus diferentes efeitos biológicos pode ser

dividida em UVA (320 a 400 nm), UVB (280 a 320 nm) e UVC (100 e 280 nm). A radiação UVC é a

mais perigosa, tem propriedades mutagénicas e pode causar eritema, contudo é quase inteiramente

absorvida pela camada de ozono. A radiação UVB é responsável pelas queimaduras solares, eritema,

pigmentação, síntese da vitamina D3, danos no DNA, imunossupressão e carcinogénese. A radiação

UVA para além da indução de eritema, estimula a pigmentação e provoca o envelhecimento prematuro

da pele [66]. A radiação UVA é responsável pela produção maciça de espécies reativas de oxigénio

(ROS) e nitrogénio (RNS) que levam à formação de produtos oxidados responsáveis por danos no

DNA das células da pele, causando várias doenças de pele [64].

No entanto, a radiação solar, em quantidades moderadas, promove o bem-estar, diminui o stress,

estimula a atividade mental, ativa a síntese da vitamina D e tem efeitos benéficos em várias doenças

dermatológicas [66].

36

3. Proteção Solar

3.1. Proteção Ambiental

A camada de ozono localizada na estratosfera funciona como uma proteção da radiação solar uma vez

que é capaz de absorver a radiação UVC, grandes quantidades de radiação UVB mas só um pouco de

radiação UVA. Esta absorção depende da posição do sol, quando a radiação incide

perpendicularmente menos radiação ultravioleta é absorvida durante a sua passagem pela atmosfera. A

destruição da camada de ozono tem um grande impacto na exposição terrestre aos raios ultravioleta. A

névoa, neblina, nuvens e poluentes podem também reduzir os níveis de radiação UV cerca de 10-90%.

Embora estes fatores ambientais ajudem a proteger o homem da radiação solar não deixa de ser

importante o uso de roupas adequadas, chapéus e protetores solares [67].

3.2. Protetores Solares

Os protetores solares são a primeira linha de proteção contra a radiação UV e diminuem os sinais de

envelhecimento e a incidência de cancro de pele [68]. O primeiro protetor solar foi desenvolvido na

década de 1930 contra a radiação UVB e em 1970 foram desenvolvidos protetores solares capazes de

proteger contra as radiações UVA e UVB [69]. A utilização frequente e adequada de filtros solares

tem mostrado ser eficaz na prevenção do envelhecimento da pele, na redução do risco de queratoses

actínicas e de cancro da pele [70].

O Fator de Proteção Solar (FPS) é um método utilizado para medir a eficácia de um protetor solar

sendo definido como a razão entre a dose eritematosa mínima (DEM) de uma pele protegida com

protetor solar e a DEM de uma pele desprotegida. Ou seja, se uma pessoa normalmente verifica o

aparecimento de vermelhidão na pele desprotegida após 10 minutos de exposição ao sol, um protetor

solar com FPS 8 iria fornecer proteção contra queimaduras solares perceptível por 80 minutos. Sendo

a radiação UVB mais eritemogénica que a UVA, o FPS é em grande parte uma medida de proteção

contra a radiação UVB [68].

𝐹𝑃𝑆 =𝐷𝐸𝑀 𝑝𝑒𝑙𝑒 𝑝𝑟𝑜𝑡𝑒𝑔𝑖𝑑𝑎

𝐷𝐸𝑀 𝑝𝑒𝑙𝑒 𝑑𝑒𝑠𝑝𝑟𝑜𝑡𝑒𝑔𝑖𝑑𝑎

Os protetores solares podem ser divididos em duas grandes categorias: os inorgânicos e os orgânicos.

Os protetores solares inorgânicos possuem agentes inorgânicos como o dióxido de titânio e óxido de

zinco que refletem e dispersam a radiação UV e visível através da formação de um filme de partículas

metálicas inertes que constituem uma barreira opaca. No entanto, os filtros solares inorgânicos pelas

suas caracteristicas opacas e oclusivas têm baixa aceitabilidade cosmética. Recentemente, abordagens

farmacêuticas modernas, como micronização e encapsulamento têm permitido o desenvolvimento de

filtros solares cosmeticamente mais aceites. Os filtros solares orgânicos atuam através da absorção de

radiação ultravioleta. Estes agentes são divididos em absorventes de UVB, UVA, ou de banda larga

[67].

37

4. Controvérsias dos Protetores Solares

Os protetores solares necessitam de passar por diversos ensaios para que seja garantida a sua

segurança. Estes compostos não podem penetrar na pele e entrar na circulação sistémica nem penetrar

nas células onde podem causar mutações no DNA. O aumento da utilização destes compostos é a

causa de muitas reações alérgicas. Alguns estudos indicam que os filtros químicos podem causar

dermatite de contacto fotoalérgica. A potencial inibição da síntese de vitamina D3 pelos protetores

solares é um tema recente que tem gerado alguma discussão, uma vez que esta inibição poderia levar à

escassez de vitamina D. Teoricamente, a correta aplicação do protetor pode causar uma redução

significativa do nível de vitamina D3, mas não está clinicamente comprovado. O uso de

nanotecnologia para evitar a formação de uma película branca desagradável na pele após a aplicação

de uma formulação tem também gerado alguma controvérsia, pois quanto menor for o tamanho

molecular das partículas maior o risco de penetração na pele [66].

5. Formação sobre Proteção Solar no Colégio O Aprendiz

Durante o estágio realizei uma formação do Projeto Escolas da Uriage®, a alunos do 1º ao 4º ano do

colégio O Aprendiz. A apresentação do Projeto Escolas da Uriage® (Anexo X) tinha um caráter

interativo, o que atraiu e entusiasmou os alunos, permitindo que a formação se desenrrolasse da

melhor forma. Tive também a preocupação de passar a informação de forma adequada e apropriada à

idade dos alunos. Durante a exposição do tema pude constatar que estes alunos apresentavam já

algumas noções sobre fotoproteção e tinham alguns cuidados com o sol principalmente nos meses de

verão. No entanto, nunca é demais relembrar as precauções que se deve ter com o sol, principalmente

para as gerações futuras, para que todos os problemas associados à exposição solar venham a diminuir

com o passar dos anos.

38

Conclusão

Esta primeira experiência profissional, no estágio realizado na Farmácia Herculano, revelou-se

fundamental tanto para a minha formação como farmacêutica como para o meu crescimento pessoal.

O conhecimento do quotidiano de uma farmácia, dos processos nela envolvidos e a interação com os

utentes são, sem dúvida, bases essenciais para um futuro como farmacêutica. Durante este percurso

tive a oportunidade de adquirir novos conhecimentos, métodos de trabalho e de desenvolver a minha

capacidade de autonomia e responsabilidade, sempre com a ajuda incansável de toda a equipa de

excelência da Farmácia Herculano. Para além disso, pude constatar a importância dos cuidados

farmacêuticos na sociedade, pois cabe ao farmacêutico fazer uma orientação adequada do uso do

medicamento e detetar, prevenir e resolver as falhas da farmacoterapia para melhorar a qualidade de

vida dos doentes.

Os temas desenvolvidos no âmbito deste estágio profissional foram, igualmente, uma mais valia, não

só porque me permitiram ganhar novos conhecimentos, mas também por ter podido transmití-los aos

utentes, uma vez que eram temas habituais no dia a dia da farmácia.

O estudo sobre as Complicações da Diabetes Mellitus, mostrou que a Diabetes Mellitus, doença com

elevada prevalência nos dias de hoje, pode levar a complicações de elevada magnitude e que

constituem uma grande parte das despesas em cuidados de saúde, para portadores desta doença.

Muitas vezes estas complicações quando surgem são silenciosas, sendo portanto, crucial alertar estes

doentes para que façam, regularmente, o controlo de certos parâmetros como a glicemia, tensão

arterial e lípidos, assim como uma vigilância periódica dos órgãos mais sensíveis.

O desenvolvimento do tema sobre Acne Vulgaris, doença com elevada prevalência e com um enorme

impacto psicossocial nos adolescentes, permitiu-me não só esclarecer todas as dúvidas expostas,

durante a exposição no Colégio D. Duarte, mas também facilitou o aconselhamento farmacêutico

prestado na farmácia.

Os danos na pele, causados pelo Sol, são nos dias de hoje uma grande preocupação, motivo pelo qual

decidi abordar o tema sobre Fotoproteção. A elaboração deste tema permitiu-me enriquecer o meu

conhecimento nesta área, e aconselhar mais e melhor.

Em suma, a realização do estágio na Farmácia Herculano, foi uma experiência bastante enriquecedora

e que me forneceu capacidades e aptidões para aplicar durante a minha vida profissional.

39

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40

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57. Maiorino MI, Bellastella G, Esposito K, (2014) Diabetes and sexual dysfunction: current

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58. Direção-Geral da Saúde: Circular Normativa da DGS Nº: 23/DSCS/DPCD de 14/11/07. Acessível

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43

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69. Krause M, Klit A, Blomberg Jensen M, Søeborg T, Frederiksen H, Schlumpf M, et al (2012).

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70. Burnett M E, Hu J Y, & Wang S Q, (2012). Sunscreens: obtaining adequate

photoprotection. Dermatologic therapy, 25(3), 244-251.

44

Anexos

Anexo I – Cursos de formação profissional frequentados.

Curso Data Duração Local Formadores

Administração de vacinas

e Injetáveis 6/02/2016 8h

Centro de Negócios

do Bonfim Gesqaf

Curso Geral Bioderma 25/02/2016 8h Hotel Porto Palácio

Laboratórios

Bioderma

Dr. Maria João Lima

Dépiderm – A inovação

de 2016 1/03/2016 1h

Fundação Dr.

António Cupertino

de Miranda - Porto

Laboratoires

Dermatologiques

d’Uriage – Portugal

Medicina Preventiva e

Suplementos Alimentares 28/01/2016 7h

Hotel Holiday Inn –

Vila Nova de Gaia

Pharma Nord

Pierre Fabre Consumer

Health Care 10/03/2016 4h

Hotel Crowne Plaza

- Porto

Pierre Fabre

Dermo-cosmétique

45

Anexo II – Cartaz do rastreio cardiovascular.

46

Anexo III – Cartaz do sorteio da páscoa.

47

Anexo II – Newsletter “ Dia dos Namorados”.

48

Anexo III – Newsletter “A Sua Farmácia | O Seu Bem-Estar”.

49

Anexo IV – Newsletter “ Dia Internacional da Mulher”.

50

Anexo V – Newsletter “Dia do Pai”.

51

Anexo VI – Newsletter “Mês Maio”.

52

Anexo VII – Questões efetuadas aos utentes aquando da determinação da glicemia capilar durante o

rastreio cardiovascular.

F M Idade:________ Peso:_________

[Glicose]: ________ mg/dl Jejum Pós-prandial

S N

É diabético?

Há quanto tempo?

Tem familiares com diabetes?

Toma medicação?

Qual?

Tem ou já teve problemas relacionados com a diabetes? (Retinopatia,

doença renal, neuropatia, doenças cardiovasculares…)

Pratica exercício físico?

Obs:

Tem uma alimentação equilibrada?

Obs:

Quais os cuidados que tem com a sua saúde?

53

Anexo VIII – Apresentação da formação sobre Acne do Projeto Escolas Uriage®

54

55

56

57

58

Anexo IX – Panfleto sobre acne

59

Anexo X – Apresentação da formação ministrada sobre a Proteção Solar do Projeto Escolas Uriage®

60

61

62

63

64

65

66

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Centro Hospitalar de São João

Julho de 2016 a Agosto de 2016

Daniela Alexandra Alves Moreira

Orientador : Dra. Ana Luísa Dinis Pereira

__________________________________

Setembro de 2016

i

Declaração de Integridade

Eu, Daniela Alexandra Alves Moreira, abaixo assinado, nº 201104939, aluna do Mestrado Integrado

em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado

com absoluta integridade na elaboração deste documento.

Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por

omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que

todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou

redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______

Assinatura: ______________________________________

ii

Agradecimentos

Os meus sinceros agradecimentos a toda a equipa dos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar de

São João, em particular ao Doutor Paulo Carinha por disponibilizar estes serviços para a realização de

estágios, ajudando assim na formação de estudantes do Mestrado Integrado em Ciências

Farmacêuticas.

À Doutora Ana Luísa Pereira pela disponibilidade, dedicação e esforço demonstrados. No seu papel de

orientadora procurou transmitir todos os seus conhecimentos e experiências, proporcionando-me uma

ótima formação.

À Doutora Manuela Milne que, na ausência da Doutora Ana Luísa Pereira, me orientou e contribuiu

para a minha aprendizagem ao longo deste estágio, mostrando-se sempre disponível e recetiva para

esclarecer todas as minhas dúvidas e questões.

A todas as farmacêuticas da sala de validação, com quem contactei diariamente durante o estágio, pela

disponibilidade e simpatia demontradas.

À restante equipa dos Serviços Farmacêuticos que proporcionaram um ambiente de trabalho

harmonioso e com boa disposição.

À Professora Doutora Maria da Glória Correia da Silva Queiróz, pela disponibilidade e apoio

prestados para a realização do meu estágio

A toda a minha família e amigos que sempre me apoiaram e incentivaram na realização dos meus

objetivos.

iii

Resumo

O presente relatório é elaborado no âmbito do estágio curricular do Mestrado Integrado em Ciências

Farmacêuticas e pretende demonstrar as diversas atividades desempenhadas na Farmácia Hospitalar,

bem como descrever a responsabilidade e a importância do farmacêutico hospitalar nos vários sectores

que compõem os Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar de São João (CHSJ).

O relatório está dividido em duas partes, sendo que a primeira parte foi elaborada em conjunto pelas

alunas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, Daniela Moreira e Leonor Saldanha, que

realizaram em simultâneo o estágio no Centro Hospitalar de São João durante os meses de julho e

agosto. Deste modo, a primeira parte inclui uma breve descrição do funcionamento dos serviços

farmacêuticos visitados nas duas primeiras semanas de estágio.

A segunda parte é de caráter individual, uma vez que após as duas primeiras semanas os estagiários

são encaminhados para um determinado serviço, onde permanecem até ao final do estágio. Assim

sendo, nessa parte será detalhado com mais pormenor as atividades realizadas, por cada aluna, nos

serviços em questão.

iv

Índice

Resumo…………………………………………………………………………………………………iii

Lista de Abreviaturas....……………………………………………………………………………….. vi

Índice de Figuras………………………………………………………………………………………vii

Parte I – Apresentação Global dos Serviços Farmacêuticos no CHSJ………………………………….1

1. Introdução ........................................................................................................................................ 1

2. História dos Serviços Farmacêuticos no CHSJ ............................................................................... 1

3. Gestão de Recursos Humanos ......................................................................................................... 1

4. Sistema Informático ........................................................................................................................ 2

5. Comissões de Apoio Técnico .......................................................................................................... 2

5.1. Comissão de Ética para a Saúde (CES) .................................................................................... 2

5.2. Comissão Farmácia e Terapêutica ............................................................................................ 3

6. Serviços Farmacêuticos ................................................................................................................... 3

6.1. Aprovisionamento e Gestão ..................................................................................................... 3

6.2. Distribuição .............................................................................................................................. 5

6.2.1. Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU) ............................................. 5

6.2.2. Distribuição Clássica ou Tradicional ................................................................................. 6

Reposição de stocks por níveis .................................................................................................... 6

Pyxis® ......................................................................................................................................... 6

6.2.3. Distribuição Personalizada ou Individualizada ................................................................. 7

6.2.4. Circuitos Especiais de Distribuição de Medicamentos Sujeitos a Controlo ...................... 7

Estupefacientes e Psicotrópicos ................................................................................................... 7

Medicamentos Derivados do Plasma Humano ............................................................................ 8

6.3. Unidades de Cuidados Farmacêuticos de Ambulatório ............................................................ 8

6.4. Unidade de Ensaios Clínicos .................................................................................................... 9

6.5. Unidade de Manipulação Clínica ........................................................................................... 10

6.5.1. Unidade de Preparação de Não Estéreis .......................................................................... 11

6.5.2. Unidade de Preparação de Estéreis .................................................................................. 11

6.5.3. Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos ....................................................... 11

6.5.4. Unidade de Reembalagem ............................................................................................... 12

v

Parte II – Serviços Farmacêuticos: Unidade de Distribuição ............................................................ 13

1. Actividades Desenvolvidas na Unidades de Distribuição do CHSJ .............................................. 13

1.1. Validação da Prescrição Médica ............................................................................................ 13

1.2. Distribuição de Medicamentos Hospital de Dia de Ambulatório ........................................... 14

1.3. Distribuição de Medicamentos Hemoderivados ..................................................................... 15

1.4. Dispensa de Estupefacientes, Psicotrópicos e Benzodiazepinas ............................................ 16

1.5. Dispensa de Antibióticos ........................................................................................................ 18

1.6. Visita Clínica .......................................................................................................................... 19

Conclusão………………………………………………………………………………………………20

Referências Bibliográficas……………………………………………………………………………..21

vi

Lista de Abreviaturas

AO – Assistente Operacional

AUE – Autorização de Utilização Excecional

CAUL – Certificado de Autorização de Utilização de Lote

CES – Comissão de Ética para a Saúde

CFT – Comissão de Farmácia e Terapêutica

CHNM – Código Hospitalar Nacional do Medicamento

CHSJ – Centro Hospitalar de São João

DIDDU – Distribuição Individual Diária em Dose Unitária

FHNM – Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos

PRM – Problemas Relacionados com os Medicamentos

RCM – Resumo das Carcterísticas do Medicamento

SA – Serviço de Aprovisionamento

SC – Serviço Clínico

SFA – Serviços Farmacêuticos

SNS – Serviço Nacional de Saúde

TDT – Técnico de Diagnóstico e Terapêutica

UFA – Unidade de Farmácia de Ambulatório

vii

Índice de Figuras

Figura 1 - Circuito de distribuição dos SFA......................................................................................... 13

Figura 2 - Quadro C do formulário de requisição, distribuição e administração de hemoderivados, a

preencher pelo farmacêutico.. ............................................................................................................... 15

Figura 3 - Quadro D do formulário de requisição, distribuição e administração de hemoderivados, a

preencher pelo enfermeiro.. ................................................................................................................... 16

Figura 4 - Esquematização do procedimento de preparação e distribuição estupefacientes,

psicotrópicos e benzodiazepinas aos SC. .............................................................................................. 17

Figura 5 - Folha de requisição de antibióticos. .................................................................................... 18

1

Parte I – Apresentação Global dos Serviços Farmacêuticos no CHSJ

1. Introdução

Segundo o Decreto-lei nº 44 204, de 2 de fevereiro de 1962, a Farmácia Hospitalar é caracterizada por

um conjunto de atividades farmacêuticas exercidas em instituições hospitalares ou serviços a elas

ligados [1]. As atividades realizadas na farmácia hospitalar, tais como seleção, aquisição,

armazenamento, distribuição e utilização de medicamentos e produtos de saúde são efetuadas pelos

serviços farmacêuticos [2].

Em conjunto com outras equipas multidisciplinares, a farmácia hospitalar, procura selecionar a melhor

alternativa terapêutica, proporcionar a utilização segura e eficaz do medicamento, garantindo o bem-

estar dos doentes [3].

2. História dos Serviços Farmacêuticos no CHSJ

Em conformidade com o Decreto‐Lei nº 22917, de 31 de julho de 1943, o Hospital de São João foi

criado com a designação de Hospital Escolar do Porto, em ligação com Faculdade de Medicina da

Universidade do Porto [4]. Foi oficialmente inaugurado no dia 24 de junho de 1959. Idealizado como

um hospital escolar, rapidamente se tornou numa referência nacional, tanto a nível de ensino e

investigação, como em termos de assistência hospitalar à população. Assim, este inclui no mesmo

edifício as instalações de prestação de cuidados de saúde, de ensino e de investigação [5, 6].

Em relação aos Serviços Farmacêuticos (SFA), criados aquando da fundação do CHSJ, deve ser

referido que num período bastante anterior ao do domínio da indústria farmacêutica, os SFA deste

hospital, constituíram uma forte unidade de produção de medicamentos à escala semi-industrial. Esta

produção pretendia colmatar as necessidades terapêuticas da instituição, assim como, a de hospitais

com as suas áreas de influência. Nesta altura, os SFA possuíam uma forte vocação para a produção e

controlo de qualidade de injetáveis de grande volume, analgésicos injetáveis, colírios, comprimidos e

cápsulas, pomadas, xaropes, supositórios, pensos medicamentosos, entre outros. Hoje, esta escala

semi-industrial é substituída pela atividade das indústrias farmacêuticas, apesar de se continuar a

manter uma Unidade de Manipulação Clínica que mais à frente será abordada [7].

3. Gestão de Recursos Humanos

Para o bom funcionamento dos SFA, é fundamental a existência de uma equipa adequada, tanto a nível

quantitativo como a nível qualitativo, de profissionais aptos para as suas funções. Como tal, os SFA

do CHSJ dispõem de uma equipa multifacetada constituída por farmacêuticos, técnicos de diagnóstico

e terapêutica (TDT) e assistentes operacionais (AO) e administrativos.

2

4. Sistema Informático

Os SFA do CHSJ, partilham do mesmo sistema informático às restantes unidades do hospital. O

Sistema de Gestão Integrada do Circuito do Medicamento (SGICM) da Glintt permite uma ligação

entre médicos, farmacêuticos hospitalares e enfermeiros. Assim, proporciona uma redução nos erros

de medicação, um conhecimento rigoroso do perfil farmacoterapêutico dos doentes, uma diminuição

dos riscos de interações medicamentosas, a racionalização da terapêutica e dos diversos stocks nos

serviços, um controlo mais rigoroso de todos os custos, e uma redução de desperdícios. Deste modo, é

possível garantir uma reposição de stocks eficaz, bem como uma distribuição eficaz dos medicamentos

nos diversos serviços clínicos (SC) [8, 9]. Ao longo do estágio, esta ferramenta foi fundamental para

lidar com diversos assuntos ligados à prática profissional do farmacêutico hospitalar.

5. Comissões de Apoio Técnico

É fundamental a existência de comissões técnicas dentro de um hospital para garantir uma utilização

racional do medicamento, que possa refletir segurança, adequação clínica e uma economia sustentável.

O CHSJ, tem como comissões de apoio técnico: a Comissão de Ética para a Saúde, a Comissão de

Farmácia e Terapêutica, a Comissão de Controlo da Infeção, a Comissão da Qualidade e Segurança do

Doente, a Comissão da Coordenação Oncológica, a Comissão Técnica de Certificação da Interrupção

da Gravidez e a Comissão Hospitalar de Transfusão. As duas comissões que irão ser abordadas a

seguir são fundamentais para que estes objetivos possam ser alcançados.

5.1. Comissão de Ética para a Saúde (CES)

No CHSJ, esta comissão atua segundo o descrito no artigo 11º do Decreto-Lei n.º 97/95, de 10 de

maio, em relação aos ensaios clínicos de medicamentos de uso humano, e segundo o Decreto-Lei n.º

102/2007, de 2 de abril, em relação aos princípios das boas práticas clínicas no que respeita aos

medicamentos experimentais para uso humano [10, 11]. Em termos de composição, trata-se de uma

equipa multidisciplinar constituída por 9 membros, não pertencentes aos órgãos de gestão hospitalar e

académica.

A CES tem como responsabilidade garantir o cumprimento padrões de ética no ensino e no exercício

das ciências médicas, na prática de cuidados e na investigação, com o intuito proteger e garantir a

dignidade e integridade humanas e salvaguardar o exercício do consentimento, promovendo análises e

reflexões sobre temas da prática biomédica que envolvam questões de ética e emitindo pareceres sobre

os mesmos [12].

3

5.2. Comissão Farmácia e Terapêutica

O Despacho nº 1083/2004 de 1 de dezembro de 2003, contém o regulamento interno das Comissões de

Farmácia e Terapêutica (CFT) das instituições do Serviço Nacional de Saúde (SNS) [13]. As CFT têm

um papel fundamental no que se refere à garantia de qualidade, controlo de custos e monitorização do

plano terapêutico [14]. É constituída no máximo por 6 membros (3 farmacêuticos e 3 médicos). Cabe a

esta garantir uma estratégia viável para o Hospital no que se prende com a disponibilidade de

informação que traduza um maior rigor e segurança na prescrição farmacológica, não esquecendo a

sustentabilidade económica e a racionalização de custos, no âmbito de avaliação e seleção de

medicamentos. Neste estágio foi possível observar a preocupação de farmacêuticos ligados a esta

comissão, bem como o sentido de responsabilidade dos mesmos e toda atividade decorrente do

processo de preparação para as reuniões da comissão.

6. Serviços Farmacêuticos

Ao longo dos anos tem surgido uma evolução nos serviços farmacêuticos hospitalares com intuito de

dirigir a farmácia hospitalar para a clínica e para o doente, sem esquecer a importância do

medicamento. No CHSJ os serviços farmacêuticos são constituídos pelos setores de Aprovisionamento

e Gestão, Distribuição, Unidades de Cuidados Farmacêuticos de Ambulatório, Unidade de Ensaios

Clínicos e Unidade de Manipulação Clínica [7].

6.1. Aprovisionamento e Gestão

No CHSJ, a Unidade de Gestão encontra-se no piso -1, próximo da Unidade de Distribuição (Centro

Validação). Já o Serviço de Aprovisionamento (SA) encontra-se no piso 2, num outro edifício, sendo

este denominado como o Centro de Compras e Logística do CHSJ. O horário de funcionamento de

ambos é das 9:00 às 17:00h.

A Unidade de Gestão engloba a aquisição de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos

médicos, e é da responsabilidade do Farmacêutico Hospitalar, devendo ser efetuada pelos Serviços

Farmacêuticos em cooperação com o SA [15].

Segundo o Colégio de Especialidade de Farmácia Hospitalar, são diversas as competências inerentes a

esta área que um farmacêutico hospitalar deve possuir, tais como: conhecimentos sobre legislação e

processos de aquisição, conhecimentos das regras de gestão de armazém de medicamentos e outros

produtos, saber implementar e acompanhar o circuito do medicamento experimental, entre outras.

[16]. É fundamental ainda conhecer os processos de decisão baseados no Formulário do Hospital e no

Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento (FHNM) e na Comissão de Farmácia Terapêutica

local e Nacional, além ter de compreender os mecanismos adjacentes ao financiamento hospitalar.

No primeiro contacto com esta Unidade, foi possível assistir a toda esta complexidade e dinâmica,

tendo-nos sido de imediato colocadas algumas questões relativas à definição de medicamentos

biossimilares e do Código Hospitalar Nacional do Medicamento (CHNM), por exemplo. Nesse

sentido, este contacto proporcionou um conhecimento mais aprofundado sobre a informação que se

4

encontra disponível do site do INFARMED, na área de assuntos regulamentares relacionados com a

Farmácia Hospitalar, com o objetivo de alcançar a melhor resposta para as questões que nos foram

lançadas.

Em conformidade com todas as competências descritas, e de acordo o Programa de Medicamento

Hospitalar, o objetivo desta Unidade é garantir as necessidades terapêuticas dos doentes, a par de uma

melhor utilização dos recursos disponíveis [17]. Pelo que diariamente o desafio passa por um lado, por

obter uma maior eficiência na distribuição e por outro, direcionar a atividade no sentido de

proporcionar uma redução no que respeita aos preços de aquisição, aos desperdícios e aos custos de

estrutura e de ruturas. Relativamente ao estudo de existências é de extrema importância assegurar que

os medicamentos certos estejam disponíveis no momento certo para o doente certo, e ao mesmo

tempo, salvaguardar, que não ocorra uma acumulação de um determinado produto, conduzindo em

última análise à expiração do prazo de validade. Se ocorrer tal situação esta é considerada como um

desperdício ao qual está logicamente associada um prejuízo económico.

Nesse sentido, uma das primeiras atividades relacionadas com esta área que tivemos a oportunidade de

desenvolver, foi a conferência de prazos de validade e de lotes de alguns produtos de dermocosmética

que foram recebidos e que seriam reencaminhados para SC previamente selecionados. Também

preparámos o envio de diversos medidores de glicémia a pedido de um determinado serviço para ceder

a alguns doentes seguidos na consulta externa. Procedeu-se ao registo dos glicómetros que iriam ser

enviados num ficheiro de excel previamente elaborado, selecionando o tipo de medidor (exemplo:

Freestyle Optimum Neo, Freestyle Precision Neo, Freestyle Lite, One Touch Vireo Flex), o lote, o

número de série, a validade do respetivo medidor e o serviço a que se destinavam. Esta tarefa

possibilitou-nos compreender a importância de manter em suporte informático todas as informações

relacionadas com registos de movimentações de produtos.

Outra atividade que observámos nesta primeira fase, prendeu-se com a criação de Pedidos de Compra.

O serviço de Administrativo dos SFA, tem também um papel ativo nesta área. Deste modo, foi

possível visualizar os vários aspetos a ter em consideração ao efetuar um pedido de compra. Uma das

etapas essenciais neste processo prende-se com a verificação do registo de consumos, com o intuito de

se estimar quais os produtos que irão ser necessários pedir. Após análise criteriosa, faz-se o pedido por

produto, ajustando depois a calendarização da entrega consoante o laboratório. Contudo, este

procedimento não é uniforme para todos os produtos. Para alguns, como por exemplo, estupefacientes

e psicotrópicos, deve-se preencher um anexo à parte, estipulado pela legislação, colocando o nº desse

anexo na nota de encomenda. Existem ainda produtos que necessitam de Autorização Utilização

Excecional (AUE) [18]. No final, todos os Pedidos de Compra, são validados e autorizados pelo

farmacêutico da gestão.

5

6.2. Distribuição

No CHSJ, a Unidade de Distribuição está localizada no piso -1 sendo assegurada durante 24h.

A distribuição tem como principais objetivos garantir o cumprimento da prescrição fazendo a sua

validação, racionalizar a distribuição dos medicamentos, assegurar a correta administração do

medicamento, reduzir os erros relacionados com a medicação, fazer a monitorização da terapêutica,

reduzir o tempo dedicado às tarefas administrativas e manipulação dos medicamentos e racionalizar os

custos com a terapêutica [15]. A distribuição assegura uma utilização segura, eficaz e racional do

medicamento nos diferentes serviços do hospital. Para que os medicamentos possam ser distribuídos é

necessário primeiro fazer a validação da prescrição, pelo farmacêutico, e consoante o tipo de

prescrição, eletrónica ou não, segue um determinado sistema de distribuição. Nas duas primeiras

semanas de estágio tivemos a oportunidade de visualizar a validação de prescrições médicas e

compreender a importância do papel do farmacêutico nesta atividade, que implica um conhecimento

do medicamento. Durante este processo é importante verificar as doses, a posologia e possíveis

interações entre os fármacos.

Na distribuição de medicamentos a nível hospitalar é necessário ter em consideração o tipo de

medicamento (estupefacientes, psicotrópicos, benzodiazepinas, hemoderivados ou medicamentos em

ensaio clínico), se o doente está em regime de ambulatório ou se está em regime de internamento.

Assim consoante a situação o medicamento segue um determinado sistema de distribuição [17].

Existem vários tipos de dispensa e distribuição de medicamentos: a distribuição individual diária em

dose unitária (DIDDU), a clássica ou tradicional, a reposição de stock por níveis (Pyxis® e requisição

individualizada ou personalizada) e os circuitos especiais de medicamentos sujeitos a controlo

(estupefacientes, psicotrópicos e hemoderivados), podendo estes sistemas coexistir no mesmo serviço.

6.2.1. Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU)

Após a validação da prescrição médica eletrónica os medicamentos podem seguir a DIDDU, onde são

dispensados em doses unitárias, e distribuídos de acordo com o perfil farmacoterapêutico, para um

período máximo de 24 horas, sempre que possível por toma. Os medicamentos dispensados devem

estar devidamente identificados com o nome genérico, a dosagem, o prazo de validade e lote de

fabrico [19]. Para este tipo de distribuição, muitas vezes, é necessário proceder à reembalagem de

formas orais sólidas de forma automática e com a identificação completa no rótulo. O CHSJ

disponibiliza um equipamento, o FDS® que reembala e identifica estas formas farmacêuticas de forma

individualizada . No entanto, este equipamento não permite a reembalagem de fármacos

fotossensíveis, citotóxicos, termolábeis e higroscópicos [17].

Para uma maior segurança e racionalização na utilização dos recursos podem ser usados equipamentos

semi-automáticos de distribuição [17]. Como suporte à DIDDU, o CHSJ possui um carrossel semi-

automático vertical informatizado de armazenamento e distribuição, o Kardex®. Este equipamento

diminui a probabilidade de erros de dispensa, aumenta a comodidade e rapidez do trabalho, facilita

6

controlo de stocks, é seguro e permite a manutenção de cadeia de frio. No entanto em caso de avaria o

acesso aos medicamentos e à informação sobre os stocks fica condicionado.

Durante o estágio tivemos a oportunidade de permanecer durante um dia na área de DIDDU da

Farmácia do CHSJ. Nesse dia visualizamos a preparação das gavetas com a medicação de cada doente

de vários serviços com o recurso ao Kardex®, e no final fizemos a verificação dessas gavetas, o que

permitiu uma melhor compreensão deste circuito.

6.2.2. Distribuição Clássica ou Tradicional

A distribuição clássica ou tradicional foi o primeiro sistema de distribuição de medicamentos. Este

sistema de distribuição garante o fornecimento de medicamentos e outros produtos farmacêuticos aos

SC com a intervenção do farmacêutico posterior à administração. Os medicamentos dispensados ficam

no stock do SC para serem utilizados pela equipa de enfermagem com base na prescrição médica. Este

sistema de distribuição foi caindo em desuso e hoje em dia utilizam-se métodos como a reposição de

stocks por níveis e os Pyxis® que podem ser considerados como uma atualização da distribuição

clássica ou tradicional.

Reposição de stocks por níveis

Na reposição de stocks por níveis, tal como acontece na distribuição clássica ou tradicional, a dispensa

dos medicamentos é posterior à administração. Neste caso é estabelecido um stock fixo ideal, para

cada SC, tanto quantitativamente como qualitativamente. Os serviços farmacêuticos em conjunto com

os SC estabelecem os produtos a incluir no stock e os seus níveis máximos com base nos consumos do

SC de forma a assegurar as suas necessidades. O pedido de reposição é elaborado semanalmente por

via informática à farmácia. Ao farmacêutico cabe a responsabilidade de avaliar o pedido para os

armários de cada SC para posterior dispensa.

Pyxis®

Alguns SC dispõem de um sistema automatizado de distribuição de medicamentos, os Pyxis®, que de

um modo geral pode ser considerada como um distribuição de reposição de stock por níveis

automatizada. O Pyxis® usa informação do sistema informático do hospital tendo acesso a

informações sobre o paciente e a sua medicação [20]. Este sistema apresenta vários benefícios para o

hospital:

Benefícios operacionais - reduzem a mobilização do pessoal de enfermagem e farmácia em tarefas

logísticas e administrativas, otimização da gestão de medicamentos e aumento da segurança e o

cumprimento das políticas do hospital

Benefícios clínicos - asseguram a disponibilidade de medicamentos nas zonas de prestação de

cuidados ao doente, minimiza os riscos desde o início do processo de medicação, limita o acesso a

doses unitárias e disponibiliza informação sobre a administração

7

Benefícios financeiros - disponibilizam registos que ajudam o hospital a melhorar a informação

das despesas do paciente e a otimizar a gestão dos custos. Contribui para a padronização de

processos com informação e ferramentas destinadas a melhorar a segurança e a produtividade

[21].

No decorrer do estágio tivemos a oportunidade de visitar os Pyxis® de alguns serviços e compreender

todo o mecanismo envolvido neste método de distribuição. Neste método, o acesso ao medicamento

está controlado, sendo necessário a introdução de um número mecanográfico, seguida da impressão

digital. Os medicamentos são armazenados em diferentes gavetas, de acordo com as suas

características e com a sua segurança. Por exemplo, os medicamentos de frio são armazenados no

frigorífico e os psicotrópicos e estupefacientes são armazenados em gavetas de segurança máxima,

onde a cedência é efetuada apenas para o medicamento em causa e na quantidade certa.

6.2.3. Distribuição Personalizada ou Individualizada

A distribuição de determinados medicamentos como antibióticos para SC que não dispõem de DIDDU

é necessário recorrer a outro sistema de distribuição, a distribuição personalizada ou individualizada.

Neste sistema a distribuição é feita para um determinado doente e para um total de 7 dias. A

intervenção do farmacêutico neste sistema de distribuição é anterior à administração do medicamento

permitindo, desta forma, conhecer o perfil farmacoterapêutico do doente e promover uma adequada

utilização dos medicamentos.

6.2.4. Circuitos Especiais de Distribuição de Medicamentos Sujeitos a Controlo

Estupefacientes e Psicotrópicos

Os estupefacientes e psicotrópicos são medicamentos que necessitam de especial atenção, estando

sujeitos a legislação específica presente no Decreto-Lei nº15/93, de 22 de janeiro, juntamente com a

Lei nº45/96, de 22 de janeiro, que altera o primeiro, no Decreto Regulamentar nº61/94, de 12 de

outubro e na Portaria nº 981/98, de 8 de junho [22-24].

A dispensa destes medicamentos necessita de uma requisição em impresso próprio, modelo 1509 da

INCM, onde devem constar: o nome do serviço, o número da requisição, o nome e o número do

processo a quem foi administrado o medicamento em causa, o nome da substância ativa, dose, via e

data de administração, bem como o enfermeiro que fez a administração. Cabe ao farmacêutico

verificar se as requisições estão conforme e validá-las. Posteriormente é feito no sistema informático o

consumo destes medicamentos ao serviço, são recolhidos retirados do cofre esses medicamentos e

seguem para o serviço que os solicitou [20].

Durante as primeiras semanas de estágio tivemos a oportunidade de visualizar a distribuição destes

medicamentos e fazer alguns consumos no sistema informático. Sendo necessário um controlo

criterioso neste tipo medicamentos, o farmacêutico deve certificar-se que a sua dispensa é efetuada de

um modo racional em concordância com a legislação.

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Medicamentos Derivados do Plasma Humano

Estes medicamentos devido à sua variabilidade enquanto produtos de origem biológica necessitam

também de um maior controlo e a sua distribuição segue um circuito especial. Para a sua dispensa é

necessário o preenchimento de um formulário específico de Requisição, Distribuição e Administração

de Hemoderivados. Este formulário deve conter a identificação do hospital, do SC, do doente, do

médico prescritor, a data de prescrição, o medicamento hemoderivado, dose, forma farmacêutica, via

de administração, posologia, duração do tratamento e diagnóstico/justificação clínica. O farmacêutico

tem o dever de interpretar, validar a prescrição do medicamento e verificar caso seja necessário se tem

autorização da Direção Clínica ou no caso de tratamentos off-label se têm parecer da CES.

Posteriormente o farmacêutico deve efetuar o registo informático da distribuição destes medicamentos

e preencher no formulário em local próprio o nome do medicamento fornecido, a dose, forma

farmacêutica, via de administração, a quantidade dispensada, o lote do fármaco, o laboratório de

origem, o nº do Certificado de Autorização de Utilização de Lote (CAUL), a data da dispensa, o

farmacêutico responsável e o número sequencial anual. De seguida um técnico recolhe os

medicamentos solicitados e o farmacêutico confere e assina as requisições e os medicamentos ficam

prontos a serem distribuídos para os SC [20]. Nas duas primeiras semanas de estágio, foi possível

visualizar a dispensa deste tipo de medicamentos, compreender todo o circuito envolvido e a

importância do controlo da sua dispensa.

6.3. Unidades de Cuidados Farmacêuticos de Ambulatório

No CHSJ a Farmácia de Ambulatório encontra-se no exterior do Hospital de São João, junto à entrada,

e o seu horário de funcionamento é das 9:00h às 17:00h. A localização destas instalações deve ser

exterior aos serviços farmacêuticos e acessível aos doentes [15].

A dispensa de medicamentos em regime de ambulatório, surge pela incapacidade de fornecimento de

certos medicamentos pela farmácia comunitária, bem como pela necessidade de vigilância e controlo

de certas patologias e terapêuticas complexas. Esta monitorização exigida é resultado das

características das próprias patologias e das terapêuticas complexas associadas que refletem um

potencial de toxicidade e também um elevado valor económico. Existem assim várias etapas e

intervenientes entre o momento da prescrição e o da administração dos medicamentos. O papel do

farmacêutico é essencial para que se assegure a adesão e o cumprimento de plano terapêuticos

complexos a seguir [17]. A cedência de medicamentos a nível hospitalar para utilização em regime de

ambulatório tem adquirido uma enorme importância nos hospitais do Serviço Nacional de Saúde [25].

Existem determinadas patologias abrangidas por este regime de ambulatório, tais como Insuficiência

Renal Crónica, Hepatite C, HIV, Doenças Oncológicas, entre outras.

Quanto à prescrição dos medicamentos, em conformidade com Portaria 198/2011, de 18 de maio, esta

deve ser feita por via eletrónica, apresentando todos os requisitos referidos nesta mesma portaria,

sendo depois sujeita a uma validação posterior efetuada por um farmacêutico [26]. Uma outra

9

importante particularidade deste sector, é a possibilidade de dispensa gratuita de certos medicamentos

a Doentes de Ambulatório, sendo esta precedida de despacho ou de decisão de autorização [27].

Nas duas primeiras de estágio, foi dedicada uma tarde para a visita às Unidades de Cuidados

Farmacêuticos de Ambulatório (UFA), na qual tivemos apenas possibilidade de compreender a

atividade inerente a este sector e de observar a organização geral do mesmo. Na parte interior das

instalações da UFA existe uma sala de espera, um robot auxiliar na dispensa da medicação, um espaço

adequado à conservação e dispensa de medicamentos, uma sala de carácter administrativo onde está

guardada toda a documentação de carácter legislativo, de decisões de autorização e de bibliografia

importante e obrigatória e uma zona de conferência de produtos.

A perceção tida neste setor é de que se assemelha de certo modo ao da Farmácia Comunitária, no que

respeita à cedência do medicamento, ao aconselhamento farmacêutico e à monitorização da adesão

terapêutica. É inquestionável o papel do farmacêutico para que todo o plano terapêutico se concretize

com sucesso, minimizando possíveis efeitos adversos e outras consequências, assegurando uma

correto armazenamento domiciliário dos medicamentos e promovendo a qualidade, segurança e

eficácia de todo o tratamento.

6.4. Unidade de Ensaios Clínicos

Na Farmácia Hospitalar do CHSJ há um departamento constituído por dois farmacêuticos onde são

armazenados e dispensados medicamentos experimentais, de acordo com a Lei n.º 21/2014, de 16 de

abril, alterada pela Lei n.º 73/2015 de 27 de julho, e que, relativamente aos Ensaios Clínicos com

Medicamentos de uso humano, revoga a Lei n.º 46/2004, de 19 de agosto, passando a transpor

a Diretiva 2001/20/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 4 de abril. [28-32].

Segundo a Lei n.º 21/2014, de 16 de abril os estabelecimentos de saúde onde se realizem ensaios

clínicos, devem armazenar e ceder pelos respetivos serviços farmacêuticos hospitalares, ou serviço

farmacêutico idóneo, os medicamentos destinados à realização de ensaios clínicos, os dispositivos

utilizados para a sua administração, assim como os medicamentos já autorizados eventualmente

necessários ou complementares à realização de ensaios clínicos. É nos serviços farmacêuticos que é

feita a receção, armazenamento, preparação, dispensa, recolha e devolução ou destruição do

medicamento, tendo o dever de elaborar um documento descritivo do circuito do medicamento

experimental contendo elementos relativos à receção, ao armazenamento, à dispensa e à sua

administração. Todos os registos e confirmação do armazenamento e da utilização dos medicamentos

experimentais, devem ser mantidos nos serviços farmacêuticos garantindo a respetiva segurança,

responsabilidade, transparência e rastreabilidade [29]. Durante a receção efetuada pelos Serviços

Farmacêuticos deve ser feita a verificação e confirmação da chegada dos medicamentos experimentais

e auxiliares de estudo, nas condições técnicas exigíveis. O armazenamento é realizado nas condições

definidas pela brochura do investigador ou pelo Resumo das características do medicamento (RCM),

10

devendo, os serviços farmacêuticos, estar capacitados para armazenamento correto. Os serviços

farmacêuticos são também responsáveis pela dispensa dos medicamentos e auxiliares de estudo,

acompanhando a monitorização do fármaco em investigação. Os medicamentos não utilizados devem

ser recolhidos e armazenados pelos serviços farmacêuticos podendo ser posteriormente devolvidos ou

destruídos, cumprindo sempre o circuito definido pela instituição e satisfazendo o preceituado na lei

[33].

No decorrer do estágio tivemos a oportunidade de visitar o departamento de ensaios clínicos do

serviço farmacêutico do CHSJ, localizado no piso -1, e foi-nos dado a conhecer todos os processos

envolvidos na realização dos ensaios clínicos, principalmente, o circuito dos medicamentos

experimentais. Durante a permanência neste departamento tomamos conhecimento de conferência de

uma encomenda, verificando quantidades, lotes, validades e a temperatura à qual vinha a encomenda

fornecida por um dispositivo destinado a medir os vários ciclos de temperatura a que o produto está

sujeito. Este dispositivo contém uma pen que se liga ao computador, extraindo posteriormente um

ficheiro no qual estes ciclos de temperatura estão registados sob forma de gráficos e tabelas. O ficheiro

imprime-se e é arquivado.

6.5. Unidade de Manipulação Clínica

Antigamente alguns hospitais produziam, em grande escala, a maioria dos medicamentos que

necessitavam, hoje em dia, a indústria farmacêutica é responsável tanto pela produção como pela

investigação e desenvolvimento. No entanto muitos medicamentos comercializados encontram-se

inadequados às características fisiopatológicas de alguns doentes e, portanto, requerem condições

especiais de manipulação ou terão de ser sujeitos a operações de reembalagem que garantam a sua

correta utilização. De forma a contornar estas situações, os serviços farmacêuticos hospitalares têm

necessidade de fazer a preparação de algumas formulações de medicamentos [34]. O setor dos serviços

farmacêuticos responsáveis pela preparação de formulações de medicamentos necessários ao hospital

e que não estão disponíveis no mercado é designado por farmacotecnia. Nesse setor são efetuadas,

principalmente, a reconstituição de medicamentos citotóxicos, soluções para nutrição parentérica,

preparação de outros medicamentos que exigem técnicas assépticas, manipulação ou adaptação de

especialidades farmacêuticas comercializadas e acondicionamento de medicamentos em dose unitária

(reembalagem). Estas preparações são dirigidas, geralmente, para recém-nascidos, crianças, idosos ou

doentes com patologias especiais [17]. A prescrição e a preparação de medicamentos manipulados

deve ser efetuada de acordo com Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de abril, seguindo as boas práticas

aprovadas pela Portaria n.º 594/2004, de 2 de Junho [35, 36].

No decurso das duas primeiras semanas de estágio, visitámos a Unidade de Manipulação Clínica, onde

pudemos observar toda a dinâmica envolvida na preparação de medicamentos a nível hospitalar e toda

a logística nela envolvida. O farmacêutico tem um papel de extrema importância em todo o processo

de manipulação clínica, uma vez que, detém de todos os conhecimentos e competências necessárias

para a sua execução.

11

6.5.1. Unidade de Preparação de Não Estéreis

Na preparação de formas farmacêuticas não estéreis, assume particular importância a preparação de

medicamentos em pequena escala para a Pediatria. Uma vez que se trata de um grupo de doentes com

diferenças fisiológicas durante o seu desenvolvimento e a maior parte medicamentos não têm

indicação ou o seu uso é mesmo desaconselhado em Pediatria, não havendo evidências da sua

segurança e eficácia, podendo mesmo verificar-se um aumento do risco de reações adversas. A

geriatria, por ser um grupo que apresenta dificuldades de deglutição e consequentes problemas de

administração de medicamentos por via oral, é também um grupo que necessita de formulações

específicas [34].

6.5.2. Unidade de Preparação de Estéreis

A preparação de formulações estéreis deve ser feita em áreas limpas, alimentadas com ar devidamente

filtrado, em que a entrada de pessoal e dos materiais é feita por antecâmaras. A antecâmara deve estar

equipada com armários para os materiais necessários às preparações, sistema de comunicação com a

sala de preparação, lavatório e secador automático de mãos, computador, vestiários e uma banqueta, a

separar duas zonas. A sala deve conter a câmara de fluxo de ar laminar horizontal para proteção do

produto, bancadas e prateleiras de apoio que devem ser de aço inox, onde se possa colocar todo o

material necessário à preparação [15]. A sua manipulação, em ambientes controlados, tem com o

objetivo a minimizar os riscos de contaminação microbiológica, erros de preparação, garantir a

proteção do meio ambiente e simultaneamente a redução de custos [34].

6.5.3. Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos

A área de preparação dos citotóxicos deve ser constituída por uma área de produção, em sala limpa, e

diversas áreas de apoio, nomeadamente uma área de documentação, uma área de armazenamento, e

uma área de lixos. Na sala de produção é importante o controlo descontaminação por partículas em

suspensão no ar [37]. De uma forma geral a estrutura física é idêntica às descritas para as preparações

estéreis, com a única diferença de que a pressão de ar na sala de preparação, deve ser negativa. A

câmara utilizada na sala de produção de citotóxicos deve ser de fluxo de ar laminar vertical da Classe

II B, com preferência para as da Classe II B2, de exaustão total ou sistemas isoladores com cabines

fechadas, com acesso do manipulador por mangas de borracha. Nesta unidade é de extrema

importância a existência de normas e procedimentos escritos que garantam que os padrões de

qualidade, higiene e desinfeção são cumpridos e verificados [15]. No CHSJ, por uma questão logística

e de comodidade, esta unidade está localizada junto aos hospitais de dia no piso 1, facilitando assim

cedência e administração aos doentes.

12

6.5.4. Unidade de Reembalagem

A existência desta unidade permite assegurar a segurança e qualidade do medicamento, permitindo aos

SFA disporem do medicamento, na dose prescrita, de forma individualizada, reduzindo assim o tempo

dedicado à preparação da medicação a administrar, os riscos de contaminação do medicamento, os

erros de administração e promovendo uma maior economia. A reembalagem garante também a

identificação do medicamento reembalado, protege o medicamento dos agentes ambientais e assegura

que este pode ser utilizado com segurança, rapidez e comodidade [15].

13

Parte II – Serviços Farmacêuticos: Unidade de Distribuição

Como já foi referido no presente relatório os SFA do CHSJ estão organizados em diferentes setores,

sendo o setor da distribuição aquele que mais presenciei no decorrer do meu estágio. Assim sendo,

nesta segunda parte serão expostas todas as atividades desenvolvidas neste setor. A unidade de

distribuição do CHSJ é bastante dinâmica e dispõe de uma equipa de profissionais que asseguram o

bom funcionamento deste setor garantindo a distribuição eficaz dos medicamentos. A Figura 1 ilustra,

de uma forma resumida, o circuto de distribuição dos SFA.

Figura 1 - Circuito de distribuição dos SFA.

1. Actividades Desenvolvidas na Unidades de Distribuição do CHSJ

1.1. Validação da Prescrição Médica

A prescrição médica, tanto em formato eletrónico como em papel deve ser analisada, interpretada e

validada por um farmacêutico.

A prescrição electrónica, para a farmácia hospitalar, surgiu em Portugal à quase uma década e foi

iniciada e desenvolvida por farmacêuticos hospitalares [38]. Durante o estágio tive a oportunidade de

visualizar, por diversas vezes, a validação de prescrições médicas eletrónicas de alguns serviços.

Quando o médico efetua a prescrição, esta fica pendente no sistema informático a aguardar a validação

do farmacêutico, que deve validá-la antes da hora de saída da medicação para o serviço

correspondente. Aquando da validação o farmacêutico deve verificar a dose, a posologia, possíveis

interações e se há duplicação de medicação, pois por vezes pode outro médico prescrever a mesma

medicação. No caso de surgirem dúvidas em relação a estes parâmetros, o farmacêutico tem à sua

disposição fontes de informação que deve consultar e pode também informar-se junto do médico sobre

o estado clínico do doente, de forma a compreender a prescrição por ele efetuada.

Prescrição Médica -

Eletrónica ou em papel

Validação da prescrição médica pelo farmacêutico

Distribuição dos

medicamentos

Envio da medicação

aos serviços

Administração da medicação ao

doente

Avaliação médica do

doente

Circuito de

Distribuição

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O farmacêutico como especialista no medicamento e detentor de conhecimentos com este

relacionados, apresenta um papel fundamental nesta atividade, sendo, portanto, crucial para garantir o

bem estar do doente, detetando atempadamente possíveis problemas relacionados com os

medicamentos (PRM).

1.2. Distribuição de Medicamentos Hospital de Dia de Ambulatório

No hospital dia de ambulatório, são fornecidos cuidados de saúde de modo programado a doentes em

ambulatório, e a dispensa dos medicamentos é efetuada diariamente. Existem várias salas de

tratamentos de acordo com a especialidade: a sala de pediatria, hematologia clínica, endocrinologia e

uma sala polivalente [20].

As prescrições para os tratamentos agendados são enviadas por correio interno para os SFA, faz-se o

registo de entrada e são colocadas numa pasta própria por data de agendamento.

A distribuição e dispensa destes medicamentos devem ser supervisionadas por um farmacêutico.

Inicialmente é feito um registo dos medicamentos dispensados, no sistema informático, na antevéspera

da data do tratamento, com exceção das prescrições de hematologia e pediatria onde o registo é feito

na véspera do tratamento. Durante o estágio fiquei encarregue de fazer o registo dos medicamentos

dispensados para o hospital de dia de ambulatório, portanto todos os dias recolhia todas as prescrições,

arquivadas na pasta, agendadas para o dia seguinte, no caso da hematologia ou pediatria, e para dois

dias depois, no caso de se tratarem de outros serviços. Depois de processar as receitas, eram impressas

as listagens por serviço e conferidas pela orientadora de estágio.

No dia anterior à sua dispensa é efetuada a preparação destes medicamentos por um TDT. Durante

esta preparação é fundamental verificar a integridade e prazo de validade das embalagens, a

quantidade, as condições de conservação dos medicamentos e, no caso dos medicamentos

hemoderivados, verificar se o lote fornecido coincide com o lote registado na requisição.

Posteriormente o farmacêutico deve conferir e assinar as prescrições ou requisições. A distribuição dos

medicamentos para as diferentes salas do hospital de dia de ambulatório é efetuada no dia do

tratamento às 8h, com exceção de sábados, domingos e feriados.

No decorrer do estágio, para além do processamento das receitas do hospital de dia de ambulatótio,

tive a oportunidade de realizar a devolução dos medicamentos fornecidos. Sempre que, por alguma

razão, o doente não efetue o tratamento, os medicamentos fornecidos devem ser devolvidos à farmácia

acompanhados com uma nota de serviço com indicação da quantidade devolvida e do nome do doente.

O farmacêutico é responsável por efetuar a devolução do medicamento no sistema informático.

O farmacêutico tem o dever de supervisionar a distribuição dos medicamentos para o hospital de dia

de ambulatório, sendo responsável por controlar a dispensa dos medicamentos com base no perfil

farmacoterapêutico dos doentes, fazer o processamento da prescrição médica, de acordo com a

regulamentação e diretrizes do Conselho de Administração, para os diferentes grupos de

medicamentos e conferir e controlar todos os medicamentos dispensados.

15

Durante o estágio tive também a oportunidade de efetuar o tratamento informático de prescrições do

hospital de dia de hemodiálise.

1.3. Distribuição de Medicamentos Hemoderivados

Os medicamentos derivados do plasma humano (hemoderivados) são um grupo de medicamentos

peculiares e diferenciados, constituídos por proteínas plasmáticas de interesse terapêutico que não

podem ser sintetizadas por métodos convencionais, sendo obtidas apartir do plasma de dadores

humanos sãos [39]. Estes medicamentos, devido à sua variabilidade enquanto produtos de origem

biológica, devem dispor para cada lote de um Certificado de Autorização de Utilização de Lote

(CAUL), emitido pelo Infarmed [40].

A requisição clínica, distribuição aos serviços e administração aos doentes de todos os medicamentos

derivados do plasma humano, utilizados nos estabelecimentos de saúde públicos e privados, devem

garantir o disposto no Despacho conjunto n.º 1051/2000, de 14 de Setembro publicado no DR, 2.ª

Série, n.º 251, de 30 de Outubro de 2000 [41].

A distribuição deste medicamentos segue um circuito especial, com recurso a um formulário

específico de requisição, distribuição e administração de hemoderivados presente no Despacho

conjunto n.º 1051/2000, de 14 de Setembro. Este formulário é composto por duas vias: a via farmácia,

que deve ser arquivada nos SFA, e a via serviço, o qual deve ser arquivado no processo clínico do

doente.

Cabe ao farmacêutico supervisionar e controlar a distribuição destes medicamentos cumprindo a

legislação em vigor, as normas estabeleciadas pelo Conselho de administração e as indicações do

RCM. Caso a utilização do medicamento não esteja de acordo com o descrito no RCM é necessário

um parecer da CES para a utilzação off-label do medicamento. É também da responsabilidade do

farmacêutico efetuar o registo informático da dispensa deste medicamento, tendo em atenção se a

prescrição é proveniente do serviço de urgência, internamento ou bloco, ou se se trata de uma

prescrição de uma consulta ou de hospital de dia. Durante a dispensa destes medicamentos o

farmacêutico deve preencher o o quadro C do formulário (Figura 2).

Figura 2 - Quadro C do formulário de requisição, distribuição e administração de hemoderivados, a preencher

pelo farmacêutico. Adaptado de [41].

16

Posteriormente, cabe ao técnico recolher os medicamentos, verificando a integridade, prazo de

validade, o fármaco e a quantidade a dispensar. O farmacêutico faz a conferência e assina as

requisições que em seguida serão enviados para os SC. O enfermeiro tem a responsabilidade de

administrar o medicamento hemoderivado ao doente, preenchendo o quadro D da Via de serviço do

formulário (Figura 3).

Figura 3 - Quadro D do formulário de requisição, distribuição e administração de hemoderivados, a preencher

pelo enfermeiro. Adaptado de [41].

Enquanto estagiária no CHSJ, tive a oportunidade de fazer o registo informático e o preenchimento do

formulário de requisição, distribuição e administração de hemoderivados, na sua maioria para os

hospitais de dia.

Alguns serviços dispõem de armazéns avançados e a prescrição dos medicamentos hemoderivados em

stock nestes armazéns é feita informaticamente. O enfermeiro aquando da administração do

hemoderivado regista informaticamente o seu consumo e é gerado automaticamente um débito no

armazém avançado. Após o débito é necessário repor os produtos consumidos. No caso dos

medicamentos hemoderivados é necessário primeiro fazer um consumo ao doente é só depois se

procede à transferência do produto do armazém central para o armazém avançado. Para os outros

produtos, é feita a tranferência após avaliação dos pedidos de reposição. Durante o estágio, realizei

alguns consumos e tranferências para os armazéns avançados de medicamentos hemoderivados.

1.4. Dispensa de Estupefacientes, Psicotrópicos e Benzodiazepinas

Como referido no presente relatório, a distribuição e dispensa de estupefacientes e psicotrópicos está

sujeita a legislação especial [22-24]. A requisição destes medicamentos deve ser feita com recurso ao

modelo 1509 da INCM, devidamente preenchido. O farmacêutico tem o dever de verificar o correto

preenchimento destas requisições e fazer a sua validação. Para além disso deve registar, na requisição

e em local próprio, a quantidade a fornecer, assinar, colocar o seu número mecanográfico e a

numeração interna sequencial. Posto isto, é efetuado, no sistema informático, o débito dos fármacos

17

nas quantidades requisitadas ao SC, ou caso se trate de cloridrato de metadona ou pensos

trandérmicos, ao doente, colocando em obervações a numeração interna atribuída à requisição.

Procede-se, em seguida, à impressão da guia de distribuição, são recolhidos os fármacos solicitados, e

seguem juntos com as requisições para os SC. Algumas requisições são enviadas para os SFA sem

assinatura do enfermeiro nem data de administração, uma vez que se tratam de medicamentos que não

existem em stock no SC. Como tal, é necessário fotocopiar a requisição e enviá-la para que o

enfermeiro após efetuar a administração assine, date e envie o original da requisição para os SFA. A

medicação a ser enviada, é preparada por um TDT e o farmacêutico faz a validação após a preparação,

garantindo que a medicação enviada é a requisitada e que está corretamente acondicionada. A

medicação é colocada num carro de tranporte e distribuída pelo AO aos SC. A Figura 4 esquematiza o

procedimento de preparação e distribuição de estupefacientes, psicotrópicos e benzodiazepinas aos

SC.

Quando são requisitados pensos trandérmicos e cloridrato de metadona, para além de ser realizado o

débito ao doente, é necessário ter alguns cuidados antes da sua dispensa. No caso dos pensos

trandérmicos deve confirmar-se a prescrição eletrónica. Quando a requisição é de cloridrato de

metadona é necessária a confirmação da dose através do envio de fax pelo Centro de apoio aos

toxicodependentes (CAT).

Durante o período de estágio, realizei, com alguma frequência, estas atividades. Efetuei o débito destes

medicamentos, bem como a sua devolução. Nas devoluções é necessário ter atenção ao prazo de

validade do medicamento devolvido, ao lote e ao motivo de devolução. Caso se trate de uma

devolução de pensos transdérmicos ou cloridrato de metadona, esta deve ser feita ao doente e não ao

serviço, como acontece com os outros estupefacientes e psicotrópicos.

O armazenamento destes medicamentos, devido às suas características, é efetuado num cofre-

armazém, de acesso apenas aos farmacêuticos. Diariamente é realizado um inventário das existências

destes medicamentos, procedendo-se à contagem do cofre. Esta contagem é realizada por um

farmacêutico e um TDT e comparada com os débitos informáticos imprimidos numa listagem. As

Farmacêutico

• Validação e

tratamento informático

das requisições

TDT

• Preparação dos

fármacos requisitados

Farmacêutico

• Validação por conferência

dieta

AO

• Após colocação da medicação no carro de transporte, distribuição

aos SC

Serviço Clínico

• Enfremeiro

confere a medicação

enviada

Figura 4 - Esquematização do procedimento de preparação e distribuição estupefacientes, psicotrópicos e

benzodiazepinas aos SC.

18

validades dos medicamentos presentes no cofre devem também ser conferidas mensalmente. Enquanto

estagiária tive a oportunidade de ajudar na realização da contagem do cofre bem como na atualização

das validades dos estupefacientes, psicotrópicos e benzodiazepinas.

1.5. Dispensa de Antibióticos

Tal como já foi mencionado no presente ralatório, a distribuição de antibióticos para alguns serviços

que não dispõem de DIDDU é efetuada com recurso a uma folha de requisição destes medicamentos

(Figura 5). Nesta requisição deve ser indicado o nome do antibiótico requisitado, a posologia, os dias

de tratamento, a via de adminstração, indicação do serviço clínico, assinatura e número mecanográfico

do médico prescritor e a assinatura do diretor do serviço. Caso o consumo destes medicamentos seja

efetuada ao doente é necessário também o número do doente. O farmacêutico deve supervisionar e

validar estas prescrições, garantindo uma adequada utilização destes medicamentos. Após validação

das requisições é efetuado, informaticamente, o consumo destes medicamentos, ao serviço ou ao

doente, dependendo do serviço clínico em causa.

No decorrer do estágio, efetuei o tratamento informático destas requisições, tentando, muitas vezes,

procurar saber a razão pela qual eram administrados certos antibióticos. Para tal, recorria a

informações sobre o estado clínico do doente, disponíveis no sistema informático, confrontando com

as indicações presentes no RCM do medicamento.

Figura 5 - Folha de requisição de antibióticos.

19

1.6. Visita Clínica

O farmacêutico deve garantir, aquando da validação das prescrições médicas, que a medicação

prescrita é adequada ao contexto clínico do doente. Desta forma, surge o conceito de Farmácia Clínica

onde a intervenção do farmacêutico é baseada no doente. Para tal, o farmacêutico participa com a

equípa clínica, em visitas e reuniões fazendo um acompanhamento do doente e prestando apoio

contínuo aos médicos e enfermeiros do serviço, de forma a promover o uso correto do medicamento

[15]. Nestas reuniões o farmacêutico, obtém informações do estado clínico do doente, da sua evolução

e resposta ao tratamento, permitindo assim o acompanhamento farmacoterapêutico do doente e detetar

possíveis PRM.

Durante o estágio, participei em 3 visitas clínicas, e percecionei a importância do farmacêutico neste

contexto. Para além disso, tive a oportunidade de realizar uma pesquisa sobre uma questão colocada

por uma enfermeira à minha orientadora de estágio. Esta questão consistia na influência do síndrome

do intestino curto na absorção do Everolimus. O doente tinha sido submetido a um transplante renal e

tomava Everolimus como imunossupressor, no entanto não apresentava níveis terapêuticos deste

fármaco. Após longa pesquisa, não encontrei informações que indicassem o local exato onde o

everolimus era absorvido. Posteriormente em conversa com a minha orientadora tomei conhecimento

que o doente fazia tratamento também com Tracolimus, e decidi focar a minha pesquisa numa possível

interação entre os dois. A informação que recolhi foi que para o tratamento cocomitante de everolimus

e tracolimus é necessário um aumento da dose dos dois fármacos.

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Conclusão

O estágio no Centro Hospitalar de São João, revelou-se uma experiência de grande aprendizagem e

bastante enriquecedora, tanto a nível pessoal como profissional. As variadas atividades que fui

desempenhando durante estes dois meses permitiram alargar a minha visão sobre o papel do

farmacêutico na sociedade e em particular numa unidade hospitalar, tomando consciência da sua

importância para a saúde da população. Nos SFA do CHSJ, encontrei uma equipa bastante recetiva,

acolhedora, bem organizada e coordenada de maneira a garantir o bom funcionamento dos diferentes

setores destes serviços. Com toda esta equipa, fui percebendo a importância dos SFA para o bom

funcionamento de uma unidade hospitalar assim como a relevância dos recursos humanos existentes.

Numa primeira fase do estágio foram-me apresentados os diversos setores que constituem os serviços

farmacêuticos assim como toda a dinâmica neles envolvida, e com isto, adquiri uma perceção do

funcionamento geral destas unidades. Posteriormente, o meu estágio foi focado na unidade de

distribuição, mais precisamente na sala de validação, onde tive a oportunidade de integrar numa

equipa de profissionais que me orientou e transmitiu conhecimentos essenciais para a realização das

atividades neste setor.

Neste estágio, para além de ter a oportunidade de desenvolver uma das componentes práticas da

profissão faramacêutica, adquiri experiência e métodos de trabalho que serão, sem dúvida, uma mais

valia para o meu futuro profissional.

Para terminar, acho importante ressaltar, que embora se verifique uma evolução relativamente ao

papel do farmacêutico nas unidades hospitalares, acredito que, ainda há muito a fazer relativamente à

intervenção do farmacêutico junto do doente. O farmacêutico, enquanto especialista do medicamento,

é detentor de variadas capacidades, que em conjunto com as equipas hospitalares, poderão ser uma

mais valia para a saúde e bem-estar dos doentes.

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Referências Bibliográficas

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22

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da investigação clínica, no sentido de fixar as condições em que os monitores, auditores e

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23

30. Ministério da Saúde, Aprova o regime jurídico aplicável à realização de ensaios clínicos com

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