FACULDADE DE MEDICINA DE S. J. DO RIO PRETO

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DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

DISCIPLINA DE OBSTETRÍCIA

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

DISCIPLINA DE OBSTETRÍCIA

FUNFARME/FAMERPFUNFARME/FAMERP

HIPERTENSÃO ARTERIAL (AGUDA/CRÔNICA)

E GRAVIDEZ

HIPERTENSÃO ARTERIAL (AGUDA/CRÔNICA)

E GRAVIDEZ

HIPERTENSÃO ARTERIAL AGUDAE

GRAVIDEZ

HIPERTENSÃO ARTERIAL AGUDAE

GRAVIDEZ

HIPERTENSÃO ARTERIAL AGUDA E GRAVIDEZHIPERTENSÃO ARTERIAL AGUDA E GRAVIDEZ

REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; NEME, 2000REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; NEME, 2000

HIPERTENSÃO ARTERIAL AGUDAHIPERTENSÃO ARTERIAL AGUDA

- AUMENTO ABRUPTO NOS NÍVEIS PRESSÓRICOS BASAIS, INDEPENDENTEMENTE DOS

VALORES ABSOLUTOS.

- AUMENTO ABRUPTO NOS NÍVEIS PRESSÓRICOS BASAIS, INDEPENDENTEMENTE DOS

VALORES ABSOLUTOS.

DEFINIÇÃODEFINIÇÃO


CRISE HIPERTENSIVACRISE HIPERTENSIVA

- EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA presença de sintomas clínicos- EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA presença de sintomas clínicos

DEFINIÇÕESDEFINIÇÕES

- PREJUDICIAL À PACIENTE, PODENDO OCASIONAR:

- Insuf. Cardíaca Congestiva

- Encefalopatia Hipertensiva

- Hemorragia Intracraniana

- PREJUDICIAL À PACIENTE, PODENDO OCASIONAR:

- Insuf. Cardíaca Congestiva

- Encefalopatia Hipertensiva

- Hemorragia Intracraniana

- CRISE HIPERTENSIVA PA diastólica 110 mmHg- CRISE HIPERTENSIVA PA diastólica 110 mmHg

- URGÊNCIA HIPERTENSIVA ausência de sintomas clínicos- URGÊNCIA HIPERTENSIVA ausência de sintomas clínicos




O CONTROLE PRESSÓRICO

DEVE SER RÁPIDO, EM ATÉ 1 HORA

O CONTROLE PRESSÓRICO

DEVE SER RÁPIDO, EM ATÉ 1 HORA

EVOLUÇÃOEVOLUÇÃO

MANTER-SE COMO

URGÊNCIA HIPERTENSIVA

MANTER-SE COMO

URGÊNCIA HIPERTENSIVA

AUSÊNCIA DE COMPROMETIMENTO DE

ÓRGÃOS-ALVO

AUSÊNCIA DE COMPROMETIMENTO DE

ÓRGÃOS-ALVO

PERMITE O CONTROLE PRESSÓRICO EM ATÉ 24 HORAS

PERMITE O CONTROLE PRESSÓRICO EM ATÉ 24 HORAS

INICAR-SE E/OU EVOULUIRPARA EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

INICAR-SE E/OU EVOULUIRPARA EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA




DEVIDO À IMPOSSIBILIDADE DE PREVISÃO NA EVOLUÇÃO DO

QUADRO, DEVE SER REALIZADO:

DEVIDO À IMPOSSIBILIDADE DE PREVISÃO NA EVOLUÇÃO DO

QUADRO, DEVE SER REALIZADO:

CONDUTACONDUTA

CONTROLES:

SINAIS VITAIS MATERNO +

VITABILIDADE FETAL

CONTROLES:

SINAIS VITAIS MATERNO +

VITABILIDADE FETAL

OBSERVAÇÃO DA GESTANTE POR 12 HORAS:

AMBIENTE TRANQÜILO +

TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA AGUDA

OBSERVAÇÃO DA GESTANTE POR 12 HORAS:

AMBIENTE TRANQÜILO +

TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA AGUDA

IDEAL INTERNAÇÃO IDEAL INTERNAÇÃO




TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA AGUDATERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA AGUDA

- OBJETIVO: REDUZIR RAPIDAMENTE A PA, DE MANEIRA CONTROLADA,

PARA NÃO PRODUZIR REDUÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO E

CONSEQÜENTE:

INSUF. CORONÁRIA / RENAL / CEREBRAL / PLACENTÁRIA

- OBJETIVO: REDUZIR RAPIDAMENTE A PA, DE MANEIRA CONTROLADA,

PARA NÃO PRODUZIR REDUÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO E

CONSEQÜENTE:

INSUF. CORONÁRIA / RENAL / CEREBRAL / PLACENTÁRIA

QUEDA EM TORNO DE 20% DO NÍVEL INICIAL(MANTER A PA DIASTÓLICA ENTRE 90 e 100 mmHg)

QUEDA EM TORNO DE 20% DO NÍVEL INICIAL(MANTER A PA DIASTÓLICA ENTRE 90 e 100 mmHg)




TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVATERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA

1. PRIMEIRA ESCOLHA: HIDRALAZINA

NIFEDIPINA

1. PRIMEIRA ESCOLHA: HIDRALAZINA

NIFEDIPINA

2. SEGUNDA ESCOLHA OU NA HIPERTENSÃO REFRATÁRIA:

DIAZÓXIDO

NITROPRUSSIATO DE SÓDIO

2. SEGUNDA ESCOLHA OU NA HIPERTENSÃO REFRATÁRIA:

DIAZÓXIDO

NITROPRUSSIATO DE SÓDIO




HIPERTENSÃO ARTERIAL AGUDA(PA 160 x 110 mmHg)

HIPERTENSÃO ARTERIAL AGUDA(PA 160 x 110 mmHg)

HIDRALAZINA: 5mg EVRepetir 5 - 10 mg cada 20 min. até 40 mg

HIDRALAZINA: 5mg EVRepetir 5 - 10 mg cada 20 min. até 40 mg

NIFEDIPINA: 5 a 10 mg VORepetir 10 mg cada 30 min. até 30 mg

NIFEDIPINA: 5 a 10 mg VORepetir 10 mg cada 30 min. até 30 mg

NITROPRUSSIATO DE SÓDIO: 0,25 mg/Kg/minCUIDADOS ESPECIAIS

NITROPRUSSIATO DE SÓDIO: 0,25 mg/Kg/minCUIDADOS ESPECIAIS

NÃO MELHORANÃO MELHORA

NÃO MELHORANÃO MELHORA




- Relaxamento da musculatura arterial lisa

- POSOLOGIA: 1 AMPOLA = 20 mg

1 ampola + 10 ml solução salina

Dose inicial 5 mg (2,5 ml) EV - Observar por 20 minutos, não obtido controle

da PA (queda de 20% dos níveis inciais ou PAD entre 90 e 100 mmHg), administrar

de 5 a 10 mg a cada 20 minutos, num total de 40 mg

Ausência de resposta HIPERTENSÃO REFRATÁRIA

- Duração efeito hipotensor 2 a 6 horas

- Efeitos Colaterais rubor facial, cefaléia e taquicardia

- Relaxamento da musculatura arterial lisa

- POSOLOGIA: 1 AMPOLA = 20 mg

1 ampola + 10 ml solução salina

Dose inicial 5 mg (2,5 ml) EV - Observar por 20 minutos, não obtido controle

da PA (queda de 20% dos níveis inciais ou PAD entre 90 e 100 mmHg), administrar

de 5 a 10 mg a cada 20 minutos, num total de 40 mg

Ausência de resposta HIPERTENSÃO REFRATÁRIA



HIDRALAZINAHIDRALAZINA




NIFEDIPINANIFEDIPINA

- Bloqueador canal de cálcio relaxamento da musculatura arterial lisa

- POSOLOGIA: 1 cápsula = 10 mg

VIA ORAL

Dose inicial 5 a 10 mg, pode ser repetida a cada 30 minutos até um total de 30

mg

- Início de ação 10 a 30 minutos



- Bloqueador canal de cálcio relaxamento da musculatura arterial lisa

- POSOLOGIA: 1 cápsula = 10 mg

VIA ORAL

Dose inicial 5 a 10 mg, pode ser repetida a cada 30 minutos até um total de 30

mg

- Início de ação 10 a 30 minutos






NIFEDIPINANIFEDIPINA

- SUBLINGUAL pode ocasionar hipotensão severa, com riscos materno- fetais

- Não utilizar em associação com o sulfato de magnésio (ambos inibem os canais de cálcio) pela exacerbação dos efeitos colaterais do magnésio

(parada respiratória e cardíaca)

- SUBLINGUAL pode ocasionar hipotensão severa, com riscos materno- fetais

- Não utilizar em associação com o sulfato de magnésio (ambos inibem os canais de cálcio) pela exacerbação dos efeitos colaterais do magnésio

(parada respiratória e cardíaca)




NITROPRUSSIATO DE SÓDIONITROPRUSSIATO DE SÓDIO

- Somente utilizado quando a hipertensão for refratária a outros fármacos

- POSOLOGIA: 1 ampola = 50 mg

0,25 mg/Kg/minuto - EV (bomba de infusão)

Aumento de 0,25 mg/Kg/minuto - a cada 30 minutos


- Tempo de uso limitado pela toxicidade fetal pelo cianeto

- Somente utilizado quando a hipertensão for refratária a outros fármacos

- POSOLOGIA: 1 ampola = 50 mg

0,25 mg/Kg/minuto - EV (bomba de infusão)

Aumento de 0,25 mg/Kg/minuto - a cada 30 minutos


- Tempo de uso limitado pela toxicidade fetal pelo cianeto




DIAZÓXIDODIAZÓXIDO

- Benzotiazida, sem efeito diurético, atua no capilar arteriolar

- POSOLOGIA: 1 ampola - 20 ml = 300 mg 30 a 60 mg em minibolus - EV, repetir em 5 minutos s/n

- Pico de ação 2 a 3 minutos


- Efeitos Colaterais arritmia cardíaca, palpitação, cefaléia e hiperglicemia

- Pode ocasionar sofrimento fetal queda abrupta da PA

- Benzotiazida, sem efeito diurético, atua no capilar arteriolar

- POSOLOGIA: 1 ampola - 20 ml = 300 mg 30 a 60 mg em minibolus - EV, repetir em 5 minutos s/n

- Pico de ação 2 a 3 minutos


- Efeitos Colaterais arritmia cardíaca, palpitação, cefaléia e hiperglicemia

- Pode ocasionar sofrimento fetal queda abrupta da PA




FUROSEMIDE:- Não tem sido usado na hipertensão aguda

- Indicado: insuficiência renal aguda ou em associação com edema pulmonar

ALFA-METILDOPA E BETA-BLOQUEADORES:- Utilizados no tratamento de manutenção (início de ação > 4 a 6 horas)

INIBIDORES DA ECA (captopril, enalapril, etc):- Proscritos associados com morte fetal intra-útero e malformações fetais

FUROSEMIDE:- Não tem sido usado na hipertensão aguda

- Indicado: insuficiência renal aguda ou em associação com edema pulmonar

ALFA-METILDOPA E BETA-BLOQUEADORES:- Utilizados no tratamento de manutenção (início de ação > 4 a 6 horas)

INIBIDORES DA ECA (captopril, enalapril, etc):- Proscritos associados com morte fetal intra-útero e malformações fetais


HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICAE

GRAVIDEZ

HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICAE

GRAVIDEZ


HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICAHIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA

HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA E GRAVIDEZHIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA E GRAVIDEZ

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

DOENÇA HIPERTENSIVA

VASCULAR CRÔNICA

DOENÇA HIPERTENSIVA

VASCULAR CRÔNICA

Lesões Vasculares ProgressivasLesões Vasculares Progressivas

CICLO GESTATÓRIO

CICLO GESTATÓRIO Sobrecarga do

Aparelho Circulatório

Sobrecarga do Aparelho Circulatório

CADA GESTAÇÃO CONTRIBUI PARA

DETERIORAÇÃO ORGÂNICA DA HIPERTENSA CRÔNICA

CADA GESTAÇÃO CONTRIBUI PARA

DETERIORAÇÃO ORGÂNICA DA HIPERTENSA CRÔNICA

Lesões Funcionais Do CoraçãoLesões Funcionais Do Coração




- PRESENÇA DE PA 140 x 90 mmHg, DIAGNOSTICADA ANTES DA 20a SEMANA DE

GESTAÇÃO OU PREVIAMENTE À GESTAÇÃO.

- PRESENÇA DE PA 140 x 90 mmHg, DIAGNOSTICADA ANTES DA 20a SEMANA DE

GESTAÇÃO OU PREVIAMENTE À GESTAÇÃO.

DEFINIÇÃODEFINIÇÃO

DIAGNOSTICO APÓS A 20a SEMANA: diferenciar de DHEG DIAGNOSTICO APÓS A 20a SEMANA: diferenciar de DHEG




CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

- Pressão arterial < 160 x 110 mmHg

- Área Cardíaca / ECG / Fundo de Olho / Função Renal NORMAIS

- Pressão arterial < 160 x 110 mmHg

- Área Cardíaca / ECG / Fundo de Olho / Função Renal NORMAIS

LEVE:LEVE:

MODERADA:MODERADA:

MALIGNA:MALIGNA:

- PA 160 x 110 mmHg

- Aumento da área cardíaca/ECG com evidências de hipertrofia de VE

- Cefaléia, palpitação, escotomas e naúseas

- Função renal alterada

- PA 160 x 110 mmHg

- Aumento da área cardíaca/ECG com evidências de hipertrofia de VE

- Cefaléia, palpitação, escotomas e naúseas

- Função renal alterada

- PA fora do controle com sinais de insuf. cardíaca, angina ou encefalopatia hipertensiva

- Função renal deteriorada com proteinúria- Fundo de olho edema de papila e/ou hemorragia

- Cefaléia, palpitação, escotomas e naúsea

- PA fora do controle com sinais de insuf. cardíaca, angina ou encefalopatia hipertensiva

- Função renal deteriorada com proteinúria- Fundo de olho edema de papila e/ou hemorragia

- Cefaléia, palpitação, escotomas e naúsea




DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

- Diferenciar HIPERTENSÃO CRÔNICA (etiologia também) da DHEG, ou se estão SUPERAJUNTADAS- Diferenciar HIPERTENSÃO CRÔNICA (etiologia também) da DHEG, ou se estão SUPERAJUNTADAS

- CLÍNICO (elevação dos níveis tensionais)- CLÍNICO (elevação dos níveis tensionais)




COMPLICAÇÕES MATERNASCOMPLICAÇÕES MATERNAS

- Aumento da morbidade e mortalidade materna e perinatal

- Superposição de DHEG

- Acidente vascular cerebral

- Descolamento prematuro de placenta

- Edema agudo de pulmão

- Aumento da morbidade e mortalidade materna e perinatal

- Superposição de DHEG

- Acidente vascular cerebral

- Descolamento prematuro de placenta

- Edema agudo de pulmão




COMPLICAÇÕES FETAISCOMPLICAÇÕES FETAIS

VASOCONSTRICÇÃOVASOCONSTRICÇÃOHIPERTENSÃOHIPERTENSÃO

FLUXO ÚTERO-PLACENTÁRIO FLUXO ÚTERO-PLACENTÁRIO

- RCIU

- HIPÓXIA FETAL

- ÓBITO FETAL

- RCIU

- HIPÓXIA FETAL

- ÓBITO FETAL




CONDUTACONDUTA

- AMBULATORIAL (ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL)

- HOSPITALAR

- OBSTÉTRICA

- AMBULATORIAL (ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL)

- HOSPITALAR

- OBSTÉTRICA


CONDUTA AMBULATORIAL - PRÉ-NATALCONDUTA AMBULATORIAL - PRÉ-NATAL


- Dieta normossódica (evitar excesso de sal)- Dieta normossódica (evitar excesso de sal)

- Repouso

- Decúbito lateral esquerdo 2 horas/dia (melhorar fluxo placentário)

- Repouso

- Decúbito lateral esquerdo 2 horas/dia (melhorar fluxo placentário)

- Correção dos desvios nutricionais (obesidade e desnutrição)- Correção dos desvios nutricionais (obesidade e desnutrição)

- Acompanhamento psicológico, evitar estresse- Acompanhamento psicológico, evitar estresse

- Tentar abolir: tabagismo, alcoolismo e drogas ilícitas- Tentar abolir: tabagismo, alcoolismo e drogas ilícitas

- Decúbito lateral esquerdo 2 horas/dia (melhorar fluxo placentário)- Decúbito lateral esquerdo 2 horas/dia (melhorar fluxo placentário)

- RETORNO: - Quinzenal - Semanal 2 últimos meses

- 2 X SEMANA DEPENDENDO DA GRAVIDADE DO CASO

- RETORNO: - Quinzenal - Semanal 2 últimos meses

- 2 X SEMANA DEPENDENDO DA GRAVIDADE DO CASO




- HEMOGRAMA COM PLAQUETAS

- ELETRÓLITOS

- URÉIA/CREATININA

- TRANSAMINASES (TGO, TGP)

- ÁCIDO ÚRICO

- PROTEÍNAS TOTAIS E FRAÇÕES

- PROTEINÚRIA DE 24 HORAS

- PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIFOSFOLÍPIDES (história de trombose e/ou perdas fetais sucessivas)

- HEMOGRAMA COM PLAQUETAS

- ELETRÓLITOS

- URÉIA/CREATININA

- TRANSAMINASES (TGO, TGP)

- ÁCIDO ÚRICO

- PROTEÍNAS TOTAIS E FRAÇÕES

- PROTEINÚRIA DE 24 HORAS

- PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIFOSFOLÍPIDES (história de trombose e/ou perdas fetais sucessivas)

- BILIRRUBINAS TOTAIS E FRAÇÕES

- DHL

- ELETROCARDIOGRAMA

- RX DE TÓRAX

- ECOCARDIOGRAMA (ALT. NO ECG)

- PESQUISA DE COLAGENOSES

- URINA TIPO I E UROCULTURA

- FUNDO DE OLHO

- BILIRRUBINAS TOTAIS E FRAÇÕES

- DHL

- ELETROCARDIOGRAMA

- RX DE TÓRAX

- ECOCARDIOGRAMA (ALT. NO ECG)

- PESQUISA DE COLAGENOSES

- URINA TIPO I E UROCULTURA

- FUNDO DE OLHO

AVALIAÇÃO DA VITALIDADE MATERNAAVALIAÇÃO DA VITALIDADE MATERNA




AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETALAVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL

- REGISTRO DIÁRIO DA MOVIMENTAÇÃO FETAL (RDMF)

- CARDIOTOCOGRAFIA

- ULTRASSOM (BIOMETRIA FETAL/ILA/PERFIL BIOFÍSICO FETAL)

- DOPPLER

- AMNIOCENTESE (MATURIDADE PULMONAR)

- REGISTRO DIÁRIO DA MOVIMENTAÇÃO FETAL (RDMF)

- CARDIOTOCOGRAFIA

- ULTRASSOM (BIOMETRIA FETAL/ILA/PERFIL BIOFÍSICO FETAL)

- DOPPLER

- AMNIOCENTESE (MATURIDADE PULMONAR)




AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETALAVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL

- CARDIOTOCOGRAFIA: A partir da 28a semana semanal

Dependendo da gravidade diário ou 48 horas

- CARDIOTOCOGRAFIA: A partir da 28a semana semanal

Dependendo da gravidade diário ou 48 horas

- ULTRASSOM: A partir da 28a semana seriado para verificar crescimento fetal

e índice de líquido amniótico, podendo ser semanal ou quinzenal (gravidade do caso)

- ULTRASSOM: A partir da 28a semana seriado para verificar crescimento fetal

e índice de líquido amniótico, podendo ser semanal ou quinzenal (gravidade do caso)

- DOPPLER: A partir da 24a semana quinzenal (presença de incisura na artéria

uterina)

- DOPPLER: A partir da 24a semana quinzenal (presença de incisura na artéria

uterina)

- PERFIL BIOFÍSICO FETAL: Semanal 28a semana

Gravidade do caso protocolo de alto risco (24/48 horas)

- PERFIL BIOFÍSICO FETAL: Semanal 28a semana

Gravidade do caso protocolo de alto risco (24/48 horas)




ANTI- HIPERTENSIVOANTI- HIPERTENSIVO

DOSAGEM DIÁRIA

DROGAS MÍNIMA MÁXIMA

ALFA-METILDOPA 750 mg 2,0 g

PINDOLOL 10 mg 30,0 g

HIDRALAZINA 50 mg 200 mg

NIFEDIPINA 20 mg 60 mg

Iniciar o uso quando a PA for 100 mmHg

Proscrito: hipotensor do tipo ECA

Iniciar o uso quando a PA for 100 mmHg

Proscrito: hipotensor do tipo ECA




HIPERTENSÃO ARTERIAL LEVE(PA DIASTÓLICA < 100 mmHg)HIPERTENSÃO ARTERIAL LEVE(PA DIASTÓLICA < 100 mmHg)

PARTO DE TERMOESPONTÂNEO

PARTO DE TERMOESPONTÂNEO

AVALIAÇÃO MATERNA E FETALAVALIAÇÃO MATERNA E FETAL

DETERIORADAS E/OU

AGRAVADAS

DETERIORADAS E/OU

AGRAVADASREAVALIAÇÃO

15/15 DIAS REAVALIAÇÃO

15/15 DIAS

CONDUTA HIPERTENSÃO ARTERIAL GRAVE

CONDUTA HIPERTENSÃO ARTERIAL GRAVE

MANTIDASMANTIDAS

- Não ultrapassar 40 semanas

- Via de Parto: indicação obstétrica

- Não ultrapassar 40 semanas

- Via de Parto: indicação obstétrica


INTERNAÇÃOINTERNAÇÃO


HIPERTENSÃO ARTERIAL GRAVE(PA DIASTÓLICA 100 mmHg)

HIPERTENSÃO ARTERIAL GRAVE(PA DIASTÓLICA 100 mmHg)

AGRAVADASAGRAVADAS

AVALIAÇÃO MATERNA E FETALAVALIAÇÃO MATERNA E FETAL

AGRAVADASAGRAVADAS

AVALIAÇÃO:VITALIDADE FETAL: 2 - 3 /SEMANAVITALIDADE MATERNA: SEMANAL

AVALIAÇÃO:VITALIDADE FETAL: 2 - 3 /SEMANAVITALIDADE MATERNA: SEMANAL

ANTECIPAÇÃO DO PARTO


MANTIDASMANTIDAS

- DIETA- REPOUSO- ANTI-HIPERTENSIVO- SEDAÇÃO (?)

- DIETA- REPOUSO- ANTI-HIPERTENSIVO- SEDAÇÃO (?)




CONDUTA OBSTÉTRICACONDUTA OBSTÉTRICA


- INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO: alcançada a maturidade pulmonar e/ou risco de vida materno-fetal- INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO: alcançada a maturidade pulmonar e/ou risco de vida materno-fetal

- CASOS LEVES: Parto normal (se necessário, induzir)- CASOS LEVES: Parto normal (se necessário, induzir)

- CASOS GRAVES E LONGE DO TERMO: Preferencialmente, via abdominal - CASOS GRAVES E LONGE DO TERMO: Preferencialmente, via abdominal

FIM

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