CASO CLÍNICO 1DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS DERRAMES PLEURAIS

Faculdade de Medicina de São José do Rio PretoHospital de Base - São José do Rio Preto

Liga de Clínica Médica – 2012

Rômulo Augusto dos Santos – R4 Endocrinologia

Identificação e Queixa/Duração

JRD, 59 anos, masculino, casado, católico, natural e procedente de São José do Rio Preto.

QD: Dispnéia há 8 dias.

HPMA e Antecedentes Pessoais

Paciente da entrada no PA com dispnéia de 8 dias de evolução, progressiva, mais intensa ao decúbito dorsal, com piora significativa há 1 dia, levando-o a procurar o atendimento médico.

AP: HAS. ICC . IRC. Túnel do carpo já tratado cirurgicamente há 5 anos.

Exame Físico

REG, taquidispneico, anictérico, descorado, hidratado.

Sinais vitais: PA – 150x90 mmHg. Pulso – 104 bpm. Sato2 – 91% em ar ambiente. FR – 37 vpm. T – 37,3 C

MV abolido em HT esquerdo.

RDR, sem sopros, BNF. Abdomen: NDN. Ext: bem perfundidas e sem edemas.

Exames Laboratoriais

Hb 11,9 - Ht 34% - Lo 7800 - 64% segmentados - Plaq 178.000

Na 145 ( 135 – 145 ) K 5,1 ( 3,5 – 5,0 ) Cl 95 ( 90 – 102 ) Cr 1,9 ( 0,6 – 1,3 ) Gli 123 DHL 589 Proteinas Totais 3,7 Albumina 3,5

Gasometria Arterial

pH 7,48 pO2 67 pCO2 25 Bic 22 Sat 91% Lactato – 1,1 ( 0,5 – 1,2 )

RX de Tórax

Vamos aprender a puncionar

Líquido Pleural

Aspecto turvo e esbranquiçado pH 7,18 Gli 11 DHL 956 Proteínas 2,9 Albumina 3,0 ADA 57 ( VR < 40 ) Amilase 23 Colesterol 46 Triglicérides 35 Lo 1200 ( 45% linfo - 15% mono - 36% seg ) Cultura em andamento. Citologia para células neoplásicas em andamento.

Aspecto

Primeiro Passo:Critérios de Light

Fundamental para diagnóstico da causa do derrame pleural.

Diferenciação entre exsudato e transudato.

Direcionamento e tratamento.

Critérios de Light

Se positivos indicam EXSUDATO*:

1. DHL liq / DHL sérico > 0,6.

2. Proteína liq / Proteína sérica > 0,5.

3. DHL liq > 3/2 do valor de referência.

• Se algum dos acima:• Confirmar com gradiente albumina sérica –

albumina liq < ou = 1,2mg/dL.

Critérios de Light

Transudatos Exsudatos

Tratar a causa base. ICC. Doença hepática

crônica. Hipoalbuminemias. Embolia pulmonar

(20%).

Sempre prosseguir investigação diagnóstica: Derrame parapneumônico. Empiemas. Embolia pulmonar (80%). Artrite reumatóide. LES. Neoplasias/Linfomas. Tuberculose. Pancreatite aguda. Infarto esplênico.

Segundo Passo: Predomínio celular nos exsudatos

Linfo-monocitário: Tuberculose. Neoplasias. Artrite reumatóide. LES. Embolia pulmonar.

Polimorfonucleares: Derrame pleural parapneumônico.

Geralmente secundário a infecções pulmonares bacterianas. Divididos em simples e complicados. Empiema pleural.

Terceiro Passo:Avaliação do ADA

Causas clássicas de elevação da adenosina deaminase (ADA):

1. Tuberculose.2. Linfomas.3. Artrite reumatóide.4. Empiema pleural (raro).

Quarto Passo: Indicações de drenagem de tórax nos

derrames pleuraisExsudatos com predomínio de polimorfonucleares -

Derrames parapneumônicos complicados:

1. DHL > 1000 UI/L.

2. Proteínas > 3,5 g/dL.

3. Glicose < 40 mg/dL.

4. pH < 7,2*

5. Empiemas – presença de bactérias na pleura na avaliação do líquido ou saída de secreção purulenta após punção.

Voltamos agora ao nosso paciente

Primeiro Passo:Critérios de Light

DHL liq – 956 DHL sérico – 589

Protéina liq – 2,9 Proteina sérica – 3,7

Exsudato!

Segundo Passo: Predomínio celular nos exsudatos

Líquido Pleural:

•Lo 1200 •45% linfo •15% mono •36% seg

Linfomonocitário!

Terceiro Passo:Avaliação do ADA

ADA 57 ( VR < 40 ) Elevado:1. Linfoma.2. Tuberculose.3. Artrite reumatóide.

Patologias que causam Síndrome do Túnel do

Carpo Artrite reumatóide.

Diabetes Mellitus.

Acromegalia.

Amiloidose.

Diagnóstico Definitivo

Derrame pleural secundário a Artrite Reumatóide.

Confirmação diagnóstica feita através da dosagem de fator reumatóide no líquido pleural, que se encontrava em altos títulos.