SÍNDROME DO SÍNDROME DO ANTIFOSFOLÍPIDEANTIFOSFOLÍPIDE

Disciplina de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade Disciplina de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulode Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

R4 Gustavo João SebbaR4 Gustavo João SebbaColaboradores:Colaboradores: Dr. Osvaldo Merege Vieira NetoDr. Osvaldo Merege Vieira Neto

Dr. Márcio DantasDr. Márcio DantasDr.Gyl Eanes Barros SilvaDr.Gyl Eanes Barros SilvaDr. Roberto Silva CostaDr. Roberto Silva Costa

SÍNDROME DO ANTIFOSFOLÍPIDE SÍNDROME DO ANTIFOSFOLÍPIDE DEFINIÇÃODEFINIÇÃO

A A Síndrome do AntifosfolípideSíndrome do Antifosfolípide

(SAF)(SAF) é uma é uma doença auto-imunedoença auto-imune

caracterizada pela associação de caracterizada pela associação de

sintomas clínicos como sintomas clínicos como trombosetrombose

e/ou e/ou perda gestacionalperda gestacional e a presença e a presença

de de anticorpos antifosfolípides.anticorpos antifosfolípides.

Anticorpos antifosfolípidesAnticorpos antifosfolípides são uma família de são uma família de

auto-anticorpos, incluindo anticorpos auto-anticorpos, incluindo anticorpos

anticardiolipina (ACA)anticardiolipina (ACA), anti-, anti-2-glicoproteína 1, 2-glicoproteína 1,

anti-protrombina e anti-protrombina e anticoagulante lúpicoanticoagulante lúpico, ,

dirigidos contra fosfolípideos ou complexos de dirigidos contra fosfolípideos ou complexos de

proteínas plasmáticas ligadas a fosfolipídeos.proteínas plasmáticas ligadas a fosfolipídeos.

SÍNDROME DO ANTIFOSFOLÍPIDE SÍNDROME DO ANTIFOSFOLÍPIDE DEFINIÇÃODEFINIÇÃO

SAF - CLASSIFICAÇÃO SAF - CLASSIFICAÇÃO (ASHERSON & CERVERA, 1994)(ASHERSON & CERVERA, 1994)

PRIMÁRIA (SAFP)PRIMÁRIA (SAFP) - Quando não está - Quando não está

associada a outras patologias.associada a outras patologias.

SECUNDÁRIA (SAFS)SECUNDÁRIA (SAFS) - Quando está - Quando está

associada a outras patologias auto-imunes, associada a outras patologias auto-imunes,

principalmente o principalmente o LESLES, neoplásicas ou infecciosas., neoplásicas ou infecciosas.

Prevalência da Síndrome Prevalência da Síndrome AntifosfolípideAntifosfolípide

35%35% de SAF em indivíduos com de SAF em indivíduos com LESLES

AVC em indivíduos com idade inferior a AVC em indivíduos com idade inferior a 50 anos, 50 anos, a frequência de ACA varia de a frequência de ACA varia de 18-46%.18-46%.

A frequência de A frequência de ACAACA em mulheres com em mulheres com perdas perdas fetais recorrentesfetais recorrentes varia de varia de 12-15%.12-15%.

É mais comum em É mais comum em mulheres (5:1) caucasianas mulheres (5:1) caucasianas (85-90%(85-90% dos casos). dos casos).

SeSe não não anticoagulado, há risco de desenvolver anticoagulado, há risco de desenvolver trombosetrombose em em 50% 50% dos indivíduos com dos indivíduos com SAFSAF no no período de período de dois anosdois anos. .

SAF - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS SAF - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS (WILSON et al., 1999)(WILSON et al., 1999)

CLÍNICOSCLÍNICOS• 1 ou + episódios de trombose vascular1 ou + episódios de trombose vascular

• Morbidade gestacionalMorbidade gestacional 3 ou + abortamentos3 ou + abortamentos espontâneos consecutivos (<10 espontâneos consecutivos (<10

sem.)sem.) 1 ou + mortes inexplicadas de fetos1 ou + mortes inexplicadas de fetos morfologicamente morfologicamente

normais (>10 sem.)normais (>10 sem.) 1 ou + nascimentos prematuros1 ou + nascimentos prematuros de crianças de crianças

morfologicamente normais (morfologicamente normais (<34 sem.<34 sem.) devido pré-) devido pré-

eclêmpsia grave, eclâmpsia ou insufuciência placentária.eclêmpsia grave, eclâmpsia ou insufuciência placentária.

SAF - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS SAF - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS (WILSON et al., 1999)(WILSON et al., 1999)

LABORATORIAISLABORATORIAIS

• Anticorpo anticardiolipinaAnticorpo anticardiolipina, IgG ou IgM, em títulos , IgG ou IgM, em títulos

moderados ou altos, em 2 ou mais ocasiões, com intervalos de moderados ou altos, em 2 ou mais ocasiões, com intervalos de

6 ou + semanas e pesquisados por um ELISA padronizado 6 ou + semanas e pesquisados por um ELISA padronizado

para anticorpos anticardiolipina dependente de para anticorpos anticardiolipina dependente de 2-GP1.2-GP1.

• Inibidor LúpicoInibidor Lúpico presente no plasma em 2 ou + ocasiões, presente no plasma em 2 ou + ocasiões,

com intervalos de 6 ou + semanas, detectados conforme as com intervalos de 6 ou + semanas, detectados conforme as

diretrizes da Sociedade Internacional em Trombose e diretrizes da Sociedade Internacional em Trombose e

Hemostasia, Subcomitê em Hemostasia, Subcomitê em Inibidor Lúpico/Antifosfolípides.Inibidor Lúpico/Antifosfolípides.

SAF - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS SAF - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS (WILSON et al., 1999)(WILSON et al., 1999)

A presença de A presença de 1 critério clínico e 1 critério clínico e

1 critério laboratorial1 critério laboratorial confirma o confirma o

diagnóstico de diagnóstico de SAFSAF..

O O prolongamento do TTPaprolongamento do TTPa pode ser pode ser usado como exame de rastreamento usado como exame de rastreamento para as pacientes com história clínica para as pacientes com história clínica de de trombose, perda fetal e trombose, perda fetal e trombocitopenia.trombocitopenia.

SAF - Trombose Arterial e SAF - Trombose Arterial e VenosaVenosa

Os Os eventos trombóticoseventos trombóticos podem ocorrer em podem ocorrer em quase quase toda a árvore vasculartoda a árvore vascular..

As As veiasveias superficiais e profundas dos superficiais e profundas dos MMIIsMMIIs são os locais mais frequentes de são os locais mais frequentes de trombose trombose venosa.venosa.

A A TVPTVP pode ser complicada por pode ser complicada por trombo- trombo- embolismo pulmonarembolismo pulmonar em 1/3 dos casos. em 1/3 dos casos.

O O AVC isquêmicoAVC isquêmico é a forma mais comum é a forma mais comum de de trombose arterialtrombose arterial na SAF na SAF

Extremidades: Trombose venosa profundaExtremidades: Trombose venosa profunda

Tromboflebite superficialTromboflebite superficial Fígado: Síndrome de Budd-ChiariFígado: Síndrome de Budd-Chiari

Hepatomegalia e > transaminases Hepatomegalia e > transaminases Cérebro: Trombose do seio sagital Cérebro: Trombose do seio sagital

Supra-renais: Doença de AddisonSupra-renais: Doença de Addison Pulmão: Tromboembolismo e Hip. pulmonarPulmão: Tromboembolismo e Hip. pulmonar Rim: Trombose de veia renalRim: Trombose de veia renal Pele: Nódulos, máculas e úlcerasPele: Nódulos, máculas e úlceras Olhos: Trombose de veias retinianasOlhos: Trombose de veias retinianas

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS : TROMBOSE VENOSA

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS : MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS : TROMBOSE ARTERIAL TROMBOSE ARTERIAL

Extremidades: Isquemia, gangrena Extremidades: Isquemia, gangrena Cérebro: Acidente vascular cerebral, S Cérebro: Acidente vascular cerebral, S

Sneddon Sneddon Demência por múltiplos infartosDemência por múltiplos infartos Coração : Infarto do miocárdio, angina, Coração : Infarto do miocárdio, angina, Miocardiopatias e arritmiasMiocardiopatias e arritmias Rim: Trombose da artéria renal e Rim: Trombose da artéria renal e Microangiopatia trombótica renalMicroangiopatia trombótica renal Fígado: Infarto hepático Fígado: Infarto hepático Hiperplasia nodular regenerativaHiperplasia nodular regenerativa Pele : Gangrena, úlceras e livedo reticularPele : Gangrena, úlceras e livedo reticular Olhos: Trombose de artérias retinianasOlhos: Trombose de artérias retinianas

SAF - Manifestações SAF - Manifestações NeurológicasNeurológicas

Acidente Vascular Isquêmico não-Acidente Vascular Isquêmico não-embólicoembólico

Ataque isquêmico transitório.Ataque isquêmico transitório. Coréia.Coréia. MigrâneaMigrânea Sindrome de SneddonSindrome de Sneddon ConvulsõesConvulsões Mielite transversaMielite transversa Esclerose lupóideEsclerose lupóide

SAF- Manifestações SAF- Manifestações DermatológicasDermatológicas

Livedo reticularLivedo reticular - - erupção purpúrica, erupção purpúrica, mosqueada, mais proeminente nas mosqueada, mais proeminente nas extremidadesextremidades. Está associado a . Está associado a trombose trombose arterial e venosa e arterial e venosa e Síndrome de SneddonSíndrome de Sneddon (AVC múltiplos + HAS).(AVC múltiplos + HAS).

Tromboflebites superficiais.Tromboflebites superficiais. Úlceras cutâneas de MMIIs.Úlceras cutâneas de MMIIs. Gangrena digital, piodermitesGangrena digital, piodermites..

SAF - Manifestações CardíacasSAF - Manifestações Cardíacas

Presença de vegetações, regurgitação e Presença de vegetações, regurgitação e estenose valvulares são comuns em estenose valvulares são comuns em pacientes com pacientes com L.E.S. e ACA + .L.E.S. e ACA + .

Trombose de artérias coronárias e a Trombose de artérias coronárias e a endocardite de Libman-Sacksendocardite de Libman-Sacks também também podem ocorrer.podem ocorrer.

SAF - Manifestações SAF - Manifestações HematológicasHematológicas

Trombocitopenia no Trombocitopenia no L.E.S.L.E.S. está associado está associado com com ACA + em 70%ACA + em 70% dos pacientes. dos pacientes.

Trombocitopenia na Trombocitopenia na SIDASIDA está associada está associada com com ACA + em 80%ACA + em 80% dos pacientes. dos pacientes.

Síndrome de Evans (AHAI, esplenomegalia Síndrome de Evans (AHAI, esplenomegalia e trombocitopenia), o e trombocitopenia), o ACA + em 90%ACA + em 90% dos dos pacientes.pacientes.

Na Na SAFSAF, a trombocitopenia é moderada , a trombocitopenia é moderada (>50.000) e (>50.000) e nãonão está associada a está associada a hemorragia. hemorragia.

SAF - Manifestações RenaisSAF - Manifestações Renais O envolvimento renal na SAF ocorre por volta de O envolvimento renal na SAF ocorre por volta de

25% dos pacientes que desenvolvem a forma 25% dos pacientes que desenvolvem a forma primária.primária.

Podem ocorrer Podem ocorrer oclusões vascularesoclusões vasculares, , manifestando-se através de manifestando-se através de hipertensão hipertensão arterialarterial, , perda insidiosa da função renalperda insidiosa da função renal (mesmo (mesmo na ausência de proteinúria) e na ausência de proteinúria) e dor abdominal por dor abdominal por infarto renalinfarto renal ou ou trombose da veia renal.trombose da veia renal.

A trombose pode desenvolver-se em A trombose pode desenvolver-se em qualquer qualquer localização dentro dos vasos renaislocalização dentro dos vasos renais, no tronco , no tronco ou ramos da artéria renal, arteríolas e artérias ou ramos da artéria renal, arteríolas e artérias intrarenais, capilares glomerulares e veia renal.intrarenais, capilares glomerulares e veia renal.

SAF - Manifestações RenaisSAF - Manifestações Renais Em estudo publicado porEm estudo publicado por NOCHY NOCHY et al envolvendo et al envolvendo

16 pacientes com SAF primário e seus aspectos 16 pacientes com SAF primário e seus aspectos clínicos e histopatológicos foram encontrados:clínicos e histopatológicos foram encontrados:

Manifestações renais em 16 pacientes com SAF primária

- HAS 93% (15)- IRC 87% (14)- Proteinúria (0,2-7g/d) 75% (12)- Hematúria 56% (9)- Anemia microangiopática 6% (1)- Sd. Nefrótica 6% (1)

SAF - Manifestações RenaisSAF - Manifestações Renais

Achados histopatológicos em 16 casos de SAF Achados histopatológicos em 16 casos de SAF primária:primária:• ArterioloescleroseArterioloesclerose 75% (12)75% (12)

• Hiperplasia fibrosa de íntima (HFI)Hiperplasia fibrosa de íntima (HFI) 75% (12)75% (12)• Tiroidização tubularTiroidização tubular 75% (12)75% (12)• Oclusão arteriolar(AO)Oclusão arteriolar(AO) 68% (11) 68% (11) • Atrofia cortical focal (ACF)Atrofia cortical focal (ACF) 62% (10)62% (10)• Trombose em organizaçãoTrombose em organização 37% (6) 37% (6)

• Microangiopatia trombótica (MAT)Microangiopatia trombótica (MAT) 31% (5)31% (5)

SAF - Manifestações RenaisSAF - Manifestações Renais

Forma aguda da nefropatia da SAF:Forma aguda da nefropatia da SAF:• Microangiopatia trombótica (MAT) com Microangiopatia trombótica (MAT) com

trombos de fibrina em arteríolas. trombos de fibrina em arteríolas. Mesangiólise e interposisação mesangial Mesangiólise e interposisação mesangial difusa com numerosos duplos contornos difusa com numerosos duplos contornos podem aparecer. Imunofluorescência podem aparecer. Imunofluorescência não mostra deposição de não mostra deposição de imunoglobulinas.imunoglobulinas.

SAF CATASTRÓFICASAF CATASTRÓFICA

Síndrome aguda, disseminada, com oclusões Síndrome aguda, disseminada, com oclusões vasculares múltiplas.vasculares múltiplas.

Quadro ClínicoQuadro Clínico: disfunção renal (por infarto renal), : disfunção renal (por infarto renal), doença cerebro- vascular, infarto do miocárdio, doença cerebro- vascular, infarto do miocárdio, TEP e HAS. TEP e HAS. ACA e ILACA e IL ambos ambos positivos.positivos.

Evento Evento desencadeante precedendodesencadeante precedendo: infecção : infecção viral, uso de medicamentos ou período pós- viral, uso de medicamentos ou período pós- parto. É fatal em parto. É fatal em 40%40% dos casos. dos casos.

Tratamento da SAFTratamento da SAF

AASAAS, 100mg/dia – objetiva aumentar os , 100mg/dia – objetiva aumentar os níveis de prostaciclina sérica.níveis de prostaciclina sérica.

Anticoagulação OralAnticoagulação Oral com antagonistas da com antagonistas da Vitamina K (marevan ou marcoumar), Vitamina K (marevan ou marcoumar), mantendo o mantendo o INR entre 2,5 – 4,0.INR entre 2,5 – 4,0.

Heparina s.c.,Heparina s.c., 5.000 UI/12 em 12 horas, 5.000 UI/12 em 12 horas, nos casos em que a ACO não foi possível.nos casos em que a ACO não foi possível.

Hidroxi-CloroquinaHidroxi-Cloroquina – 400 mg/dia – – 400 mg/dia – inibição da agregação e da ativação inibição da agregação e da ativação plaquetária. plaquetária.

Corticosteróides e Imunossupressores Corticosteróides e Imunossupressores são são inefetivos inefetivos na prevenção de novos na prevenção de novos episódios de tromboseepisódios de trombose

BibliografiaBibliografia Neto Cuvello A, Envolvimento renal na síndrome do anticorpo Neto Cuvello A, Envolvimento renal na síndrome do anticorpo

antifosfolípide, J Bras Nefrol 20 (1): 55-59, 1998 antifosfolípide, J Bras Nefrol 20 (1): 55-59, 1998 Paulo Louzada Jr., Selvio Machado Simon, Júlio C. Voltarelli & Paulo Louzada Jr., Selvio Machado Simon, Júlio C. Voltarelli &

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