GLOMERULONEFRITE POR IgA

GLOMERULONEFRITES PRIMRIAS IIGrupo: Rafaela Lopes Suennya Brito Thales Farias Vladilene Texeira

Recife, 31 de maro de 2011

Conceito e Etiologia- Glomerulonefrite de evoluo crnica

Aumento da celularidade mesangial, com deposio de imunoglobulinas e complemento no espao subendotelial e mesngio.

Pode manifestar-se por Sndrome Nefrtica ou Nefrtica.

Predominantemente em indivduos jovens (aproximadamente 70% < 30 anos).

- Associa-se a Doenas Infecciosas: Hepatites virais, IVAS (40% dos casos)

Primria (GNMP tipo I, tipo II e tipo III) Secundria (Hepatite C, LES, Esquistossomose etc)3FisiopatologiaAinda obscura, principalmente a fisiopatologia da GNMP tipo II.

GNMP tipo I: depsitos subendoteliais e mesangiais de imunoglobulinas (IgG) e complemento (C3).

GNMP tipo II: tambm chamada de Doena do Depsito Denso. Depsitos intensamente eletrodensos. Auto anticorpo (fator nefrtico) = ativao da via alternativa do complemento.

GNMP tipo III: depsitos subepiteliais em comunicao com os subendoteliais fenestras ou roturas da MBG.

4HistopatologiaTipo I MO: hipercelularidade, expanso da matriz mesangial e duplicao da MBG. MI: depsitos de IgG, IgM e C3. Tipo II (ou doena dos depsitos densos) v-se mais crescentes que a duplicao. ME: deposio linear na lmina densa de uma substncia eltron-densa

5Histopatologia

6Sinais, sintomas e diagnstico- Sndrome Nefrtica (40 - 70%) ou Sndrome Nefrtica aguda (20%).

Proteinria e hematria importante assintomtica, podendo apresentar hematria microscpica recorrente.

HAS leve (40 75%)

Hipocomplementemia (C3), que persiste por mais de 8 semanas. (Diagnstico diferencial com GNPE)

7TratamentoO tratamento ainda muito controverso:

- Prednisona 1 a 2 mg/kg, em dias alternados, por 3-4 meses.

Imunossupressores (ciclofosfamida) melhora sinificativa, mas poucos pacientes foram avaliados.

Anticoagulantes (aspirina e dipiridamol) uso ainda incipiente e pouca resposta significativa

8Prognstico- Reduo progressiva da funo renal.

Fatores relacionados a mau prognstico: 1. insuficincia renal, 2.hipertenso arterial (fator independente) 3. sndrome nefrtica, 4. presena de crescentes 5. leso tbulo-intersticial.

A sobrevida renal cinco anos aps o diagnstico tem variado entre 51 e 75% e em 10 anos, entre 36 e 65%.9

DOENA DE BERGERGLOMERULONEFRITE POR IgACONCEITOETIOLOGIA:A nefropatia por IgA idioptica na maioria das vezes.

Prpura de Henoch-Schnlein

Ela ocorre em qualquer faixa etria, sendo incomum em pacientes com idade inferior a 10 anos e superior a 50 anos; Existe predomnio do sexo masculino. 11GLOMERULONEFRITE POR IgAPRINCPIOS DE NEFROLOGIA E DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS; Miguel Carlos RiellaAcredita-se que a origem da doena de Berger esteja em um descontrole dos mecanismo que regulam a produo de IgA

12HISTOPATOLOGIA:Imunofluorescncia:Depsitos mesangiais de IgA, de padro granular. Microscopia tica: Proliferao de clulas mesangiais com expanso da matriz. Microscopia eletrnica:Existncia de depsitos eltron-densos principalmente no mesngio e regio paramesangial.GLOMERULONEFRITE POR IgAPRINCPIOS DE NEFROLOGIA E DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS; Miguel Carlos RiellaM.O: Raramente crescentes celulares podem ser observados.13HISTOPATOLOGIA:

GLOMERULONEFRITE POR IgAPRINCPIOS DE NEFROLOGIA E DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS; Miguel Carlos Riella

APRESENTAES CLNICAS:Hematria Macroscpica Recorrente:Apresentao clssica das crianas e adultos jovens;Episdios de hematria associados com febre baixa, mialgias, astenia, dor lombar e disria;Crises concomitantes com episdios de infeco respiratria alta (faringite, amigdalite);Outros quadros infecciosos, exerccios fsicos vigorosos e vacinao so relatados como fatores precipitantes.Podem se associar a IRA reversvel.GLOMERULONEFRITE POR IgAGrupo de melhor prognostico.15APRESENTAES CLNICAS:Hematria Microscpica persistente:Pode ser detectada durante a avaliao de hematria microscpica persistente com ou sem proteinria subnefrtica;Prognstico no to bom;Costuma ocorrer em indivduos mais velhos.GLOMERULONEFRITE POR IgA16APRESENTAES CLNICAS:Sndrome Nefrtica clssica:Ocorre em 10% dos casosHAS, oligria, edemaSe a infeco respiratria estiver presente como fator precipitante pode haver confuso com GNPEGLOMERULONEFRITE POR IgAA ausncia do perodo latente, assim como os nveis normais de complemento (C3) e ASLO costuma fazer a diferenciao.17APRESENTAES CLNICAS:Outras apresentaes:Desenvolvimento de sindrome nefrtica superposta (10%)Evoluo para GNRPGLOMERULONEFRITE POR IgA18EXAMES COMPLEMENTARES E DIAGNSTICO: Sedimento urinrio: hematria, proteinria; Nveis de IgA srica aumentados; Bipsia Renal: Em casos de hematria + proteinria (> 1g/dia); sinais de sindrome nefrtica ou IR Bipsia da pele do antebrao: depsitos capilares de IgAGLOMERULONEFRITE POR IgA19TRATAMENTO: Corticides (Prednisona 2mg/Kg)Imunossupressores (ciclofosfamida) Inibidores de ECAProteinria > 1g/dia, pacientes hipertensos. Olo de Peixe (?)GLOMERULONEFRITE POR IgAO tratamento indicado para pacientes com proteinria>1g/dia ou HAS moderada ou creatinina>1,5mg/dL. Imunossupressor indicado para pacientes com doena severa ao diagnostico (Cr>1,5mg/dL) e doena progressiva apesar da corticoterapia.20PROGNSTICO:Evoluo com permanncia assintomtica de hematria microscpica e proteinria subnefrtica (60%); Evoluo lentamente progressiva para IR (40%) Evoluo para IR terminal associado formao de crescentes (raro)GLOMERULONEFRITE POR IgA

GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSACONCEITOETIOLOGIA:A Nefropatia Membranosa pode aparecer de forma isolada (primria ou idioptica), ser secundria a outra doena sistmica (como lpus, hepatite viral ou neoplasia) ou ser secundria ao uso de alguns medicamentos (como captopril, sais de ouro ou penicilina)

Ela ocorre em qualquer faixa etria, sendo incomum em pacientes com idade inferior a 10 anos e superior a 50 anos; Existe predomnio do sexo masculino. 23GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSAEPIDEMIOLOGIACVCVA glomerulopatia membranosa idioptica (GMi) a segunda causa mais comum de sndrome nefrtica primrias em adultos (30% de todos os casos)Ocorre principalmente em pacientes do sexo masculino (60 a 70%), com idade mdia oscilando entre 45 e 50 anos.Parece haver predomnio da raa branca.

CVEla ocorre em qualquer faixa etria, sendo incomum em pacientes com idade inferior a 10 anos e superior a 50 anos; Existe predomnio do sexo masculino. 24GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSAObs: Enquanto que os imunodepsitos nas formas secundrias de GM, costumam ser provenientes do plasma, na GM idioptica, so formados no prprio glomrulo, pelo surgimento de um autoanticorpo contra o complexo antignico localizado entre a MBG e o epitlio visceral (antgeno de Heyman)Acredita-se que a origem da doena de Berger esteja em um descontrole dos mecanismo que regulam a produo de IgA

25HISTOPATOLOGIA:

GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA

APRESENTAES CLNICAS:SNDROME NEFRTICA CLSSICAProteinria nefrtica (>3,5 g em 24 horas)HipoalbunemiaEdemaHiperlipidemia

GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSAGrupo de melhor prognostico.27APRESENTAES CLNICAS:Proteinria nefrtica no seletivaHematria microscpica (adultos 30% e em crianas 100%)Creatinina costuma ser normalHAS em 70% dos pacientes

GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSAGrupo de melhor prognostico.28APRESENTAES CLNICAS:Duas Complicaes so esperadas e podem dominar o quadro clnico: 1. COMPLICAES TROMBOEMBLICAS:Trombose de Veia Renal (30%)Embolia Pulmonar (20%)Trombose venosa profunda (10%)

2. GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSAGrupo de melhor prognostico.29EXAMES COMPLEMENTARES E DIAGNSTICO: Paciente abre quadro com sndrome nefrtica franca sem nenhum outro sintoma que identifique causa provvel Bipsia GMAfastar possibilidade de GM secundria antes de firmar o diagnstico de GMi. - FAN, Complemento Srico - Anti-DNA - HBsAg, Anti-HCV, VDLR - Rx torx, US abdominal, Sangue oculto nas fezes

GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA30PROGNSTICO: 10 a 20% dos adultos com GMi apresentam remisso espontnea completa da sndrome nos primeiros 3-4 anos25 a 40% apresentam uma remisso espontnea parcial40 a 50% apresentam perda progressiva da funo renal

GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSAO tratamento indicado para pacientes com proteinria>1g/dia ou HAS moderada ou creatinina>1,5mg/dL. Imunossupressor indicado para pacientes com doena severa ao diagnostico (Cr>1,5mg/dL) e doena progressiva apesar da corticoterapia.31TRATAMENTO: Pela possibilidade de remisso espontnea e um bom prognstico pela prpria histria natural, grande parte dos pacientes com GMi no necessitam de tratamento especfico mas apenas sintomtico. SINTOMTICO: Inibidores de ECA e/ou Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina II (BRA), e EstatinasGLOMERULONEFRITE MEMBRANOSAO tratamento indicado para pacientes com proteinria>1g/dia ou HAS moderada ou creatinina>1,5mg/dL. Imunossupressor indicado para pacientes com doena severa ao diagnostico (Cr>1,5mg/dL) e doena progressiva apesar da corticoterapia.32TRATAMENTO: Para os pacientes com um mau-prognstico (proteinria >10g/dia, hiperlipidemia severa, homens > 50 anos com proteinria nefrtica persintente devem ser TRATADOS tanto para a GMi quanto sintomatologicamente.

SINTOMTICO: Inibidores de ECA e/ou Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina II, e Estatinas

GMi: Associao de Imunossupressor (Ciclofosfamida ou Clorambucil) com a Prednisona de 6 a 12 meses.GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSAO tratamento indicado para pacientes com proteinria>1g/dia ou HAS moderada ou creatinina>1,5mg/dL. Imunossupressor indicado para pacientes com doena severa ao diagnostico (Cr>1,5mg/dL) e doena progressiva apesar da corticoterapia.33

Glomeruloesclerose focal e segmentar (GEFS)Responsvel por cerca de 10 a 15% das sndromes nefrticas;

A GEFSi pode acometer qualquer idade, sendo mais frequente entre os 25-35 anos;

A GEFSi tem predominncia do sexo masculino e da cor negra;

35Forma primria (GEFSi)

X

Forma Secundria36Esclerose Glomerular na GEFSiAcmulo de material homogneo no fibrilar, levando ao colapso de capilares glomerulares; constitudo de material hialino, derivado de protenas plasmticas que extravasam pelo epitlio visceral lesado (hialinose glomerular);Acometimento inicial de glomrulos justamedulares;Hipertrofia glomerular pela expanso do mesngio;Natureza focal das leses;Diagnstico histolgico diferencial com DLM;

Microscopia ptica mostrando glomrulo com esclerose segmentar e colapso de alas capilares (seta). (Tricrmico de Masson; X750)

37Forma primria (GEFSi)1) Distrbio dos linfcitos T2)Secreo de citocinas3)Leso do epitlio visceral glomerular4)Desarranjo da arquitetura das fendas de filtrao5)Proteinria no-seletiva

38Formas histopatolgicas da GEFSiColapsante => Rpida deteriorao da funo renal;

Celular => Associa-se a um grau maior de proteinria

Microscopia ptica mostrando glomrulo com esclerose segmentar e colapso de alas capilares (seta), sinequiada cpsula parietal de Bowman. (Tricrmico de Masson; X 300) 39Forma secundriaDiferenas histolgicas:

Presena de alteraes da DML em GEFSi;Depsitos de autoanticorpos e imunocomplexos nas formas secundrias s doenas autoimuneMecanismo da leso glomerular:

SequelaSobrecargaHiperfluxoOrigem no esclarecida

40Manifestaes clnicas e laboratoriaisA GEFSi tende a ter incio abrupto em uma sndrome nefrtica, cerca de 67% dos casos, os 33% resantes apresentam sintomas de sndrome nefrtica;As formas secundrias tem incio insidioso, muitas vezes com nveis subnefrticos de proteinria;Ambas apresentam proteinria no-seletiva e podem cursar com hipertenso arterial sistmica, hematria microscpica;No existem alteraes laboratoriais caractersticas da GEFS, exceto a maior incidncia de hematria, piria estril e proteinria no-seletiva. Os nveis de complemento srico esto normais na GEFSi.

41TratamentoRemisso espontnea completa inferior a 20%;Prednisona na dose de 2mg/kg em dias alternados durante 3 meses, reduzindo at completar 6-8meses;Recidiva aps suspenso da corticoterapia pode ocorrer;Ciclofosfamida 2 mg/kg/dia por 8-12 semanas eficaz com emisso de 75%;Para os no-responsivos usa-se Ciclosporina na dose de 3,5 mg/kg/dia => prednisona + ciclosporina por 5 meses;IECA para todos os pacientes com proteinria acima de 1g/dia, sem remisso com outros medicamentos;Estatinas para pacientes nefrticos com hipercolesterolemia;42

Andrade LCF et al. Tratamento da Sndrome Nefrtica Primria do Adulto. J Bras Nefrol 2004; 26:38-4443