DOENAS GLOMERULARES

DOENAS GLOMERULARESProf. Edisom BrumUNIVERSIDADE POSITIVO2010

1GLOMERULOPATIAS2GlomerulopatiasAnormalidades da funo glomerular;Causados por danos aos componentes dos Glomrulos: Epitlio(Podcitos); Membrana Basal; Endotlio Capilar; Mesngio.Glomerulopatias Primrias: Doena de Origem do Rim; Glomerulopatias Secundrias: Doenas Sistmicas (LES, DM)

3Sintomas e SinaisProteinria devido aumento da permeabilidade glomerularHematria decorrente da inflamao da parede capilarElevao da Uria decorrente da diminuio da funo glomerularOligria ou Anria decorrente da inflamao glomerularHipertenso decorrente da reteno de fludo (sal e gua) pelo rim.4ClassificaoSndromes Clnicas e Doenas Glomerulares:1. Hematria Microscpica Assintomtica;2. Hematria Macroscpica Recorrente;3. Glomulonefrite (GN) Aguda Sndrome Nefrtica;4. GN Rapidamente Progressiva;5. Proteinria Assintomtica;6. Sndrome Nefrtica.51. Hematria Microscpica AssintomticaHematria Isolada no Exame de Urina;Ausncia de Proteinria ou alterao de Funo Renal ou Manifestaes Sistmicas de edema e hipertenso;Maioria de Causa Urolgica;Hemcias Dismrfias Glomerulopatia;Nefropatia da Membrana Basal Fina;Nefropatia da IgA;Glomerulonefrite Membranoproliferativa;Sndrome de Alport

62. Hematria Macroscpica RecorrenteHematria Episdica;Relacionada a Infeco de Trato Respiratrio e/ou Exerccio Fsico;Predominantemente em adultos jovens;Nefropatia da IgA/Sndrome de Henoch-Schoenlein;

73. Glomerulonefrite Aguda (Sndrome Nefrtica)Glomerulonefrite Difusa Aguda:Inflamao Aguda em mais de 50% dos Glomrulos;Edema;Hipertenso;Hematria;Graus variveis de Insuficincia Renal;Proteinria pouco intensa (3,5g/1,73m2/dia;Hipoalbuminemia e Edema;Hiperlipidemia no obrigatrio apresentar;Pode apresentar: Distrbios Hipercoagulabilidade (perda dos fatores de coagulao), desnutrio proteica, sucetibilidade a infeces.15Manifestaes Clnico Laboratoriais - S. Nefrtica - NefrticaSintoma/SinalNefrticaNefrticaInstalaoInsidiosaAbruptaEdema++++++Presso ArterialNormalAlta Proteinria+++++ ou ++Hematria- ou + +++SoroalbuminaBaixaNormal16Sintomas e SinaisAchados mais comuns:Edema, Hipertenso Arterial, Hematria;HAS (35-75%);Hematria;Edema (Inespecfico). Doenas Glomerulares, o edema generalizado;17Diagnstico Clnico LaboratorialExame de Urina:Hematria;Proteinria.18HematriaQuantidade anormal de Hemcias;Acima de 05/campo ou de 3.000/ml de urina;Hemcias Dismrficas: Origem Glomerular da Hematria.Cilndros Hemticos: Doena Glomerular.19ProteinriaAvaliao Quantitativa:Reflete o aumento da permeabilidade glomerular s protenas plasmticas (albumina);Uso de fitas reagentes (>300-500mg/dia);Aps deteco - quantificao;Amostras de Urina em 24hs;20Proteinriandice Proteinria/Creatininria (mg/mg);ndices acima de 3,5 so considerados nefrticos, ndices abaixo de 0,2 so normais;Proteinria acima de 3,5g/24hs, definido como proteinria nefrtica e indica glomerulopatia.Crianas : Acima de 50mg/kg/dia.21ProteinriaProteinria Glomerular: Alterao da permeabilidade do capilar glomerular s protenas plasmticas;Proteinria Tubular: Alterao da reabsoro tubular proximal das protenas de baixo peso.22Associao com Doenas Auto-ImunesFATOR ANTINUCLEAR (FAN):Importante para LES;Anti-DNA Nativo (Dupla Hlice) mais especfico;Anti-Sm; alta especificidade;Outros: Anti-RNP, Anti-Ro, Anti-La;AC ANTICITOPLASMA DE NEUTRFILOS (ANCA)Marcador importante para Vasculites;AC ANTIMEMBRANA BASAL GLOMERULAR (Anti-MBG)

23DIAGNSTICO DA DOENA GLOMERULARProteinria/HematriaDiagnstico Etiolgico da Doena GlomerularComplemento (C3/C4)Normocomplementmica: (ANCA, esquistossomose, HIV, hepatite B, sfilis);C3 (baixo) C4 Normal: Esptreptococcia;C3 e C4 (baixos): Lpus, Hepatite B e C, Crioglobulinas, Sfilis, Endocardite.24SINDROME NEFRTICASndrome Clnico Laboratorial decorrente do aumento da permeabilidade glomerular as protenas plasmticas, caracterizando-se por proteinria acima de 3,5g/24hs.

Edemas, hiperlipidemias e outras complicaes infecciosas e tromboemblicas.25ProteinriaAumento da permeabilidade glomerular;Aumento da Filtrao de Protenas Plasmticas;Tromboembolismo: Alterao dos fatores de coagulao; Leso Tubular: Aumento da reabsoro tubular de protenas filtradas (disfuno tubular);Hiperlipidemia: Aumento da Sntese heptica de lipoprotenas;Edema;26Drogas AntiproteinricasIECA: Reduo da Presso do Capilar glomerular;BRAII: Resultados semelhantes;Controle da PA;Antinflamatrios no-hormonais;

27EdemaProteinria/Hipoalbuminemia;Diminuio Volume Sanguneo arterial;Ativao SRAA, SNS;Reteno de Sdio e gua;Edema28Tratamento do EdemaDiminuio da Ingesta de Sdio (3g/dia);Uso de Diurticos;-Diurticos de Ala;-Associao de Diurticos Tiazdicos.29Resistncia ao DiurticoGrandes edemas (anasarca) - menor absoro gastrintestinal;Queda da funo renal com diminuio da secreo tubular dos diurticos (furosemida);Nveis baixos de albumina circulante;

30HipercoagulabilidadeTendncia a tromboses tanto arteriais quanto venosas nos pacientes nefrticos, particularmente nos altamente proteinricos, em associao ao estado nefrtico;Predominncia de fatores pr-coagulantes em relao aos fibrinolticos.31Componentes do Sist. Coagulao e Sndr. NefrticaFator VIII (Aumentado)Fator V (Aumentado)Fator VII (Aumentado)Fibrinognio (Aumentado) Antitrombina III (Diminudo)Protena S (Aumentado)Plaquetas (Aumentado)Plasminognio (Diminudo)32Tromboses Venosas (mais frequentes);Tromboses Arteriais;Trombose de Veia Renal;Tromboembolismo Pulmonar.33Tratamento HipercoagulabilidadePacientes nefrticos com tromboses agudas anticoagulao plena;3 a 6 meses;Anticoagulao Profiltica Glomerulonefrite Membranosa;

34HiperlipidemiaAnormalidades mais frequentes em pacientes nefrticos;Aumento do Colesterol Total e LDL-C;Nefrticos e Perda de Funo Renal apresentam elevao Triglicerdeos (VLDL-C);35FisiopatologiaReduo da Presso Onctica Estimula a Sntese Heptica de Lipoprotenas;Reduo do Catabolismo de VLDL;Reduo da Atividade do receptor de LDL;Hipercolesterolemia mais frequente.36Implicaes Clnicas da HiperlipidemiaConcomitantemente a Hiperlipidemia;Hipertenso Arterial;Alteraes de Coagulabilidade.37TratamentoAlteraes Lipdicas, revertem com a remisso da sndrome nefrtica;Tratamento diettico isolado (ineficaz);Drogas Mais Efetivas: Inibidores da HMG CoA redutase;Uso de IECA como papel adjuvante (efeito antiproteinrico).38BIPSIA RENALInsuficincia Renal Aguda:Etiologia de IRA no determinada;Evidncia de Doenas Sistmicas;Presena de Proteinria Macia ou Hematria Persistente;Oligria prolongada , por mais de 30 dias;Anria na ausncia de Uropatia Obstrutiva;Suspeita de Necrose Cortical Bilateral;Suspeita de Nefrite Instersticial Aguda causada por Drogas.39Glomerulopatias Primrias1. Doena por Leso Mnima (DLM)2. Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF)3. Glomerulopatia Membranosa (GNM)4. Glomerulopatia MembranoProliferativa (GNMP)

40Doena por Leso Mnima 90% das Cas com S. Nefrtica; Adultos Assoc. AINES, Rifampicina, Interferon, HIV, Paraneoplsico(Hodgkin) S. Nefrtica e Sedimento Urinrio Benigno; HAS e Ins. Renal so raras; MO Arquitetura Glomerular normal;Responde bem a Corticide; Agentes Citotxicos (Azatioprina e Ciclosporina);

Sobrevida renal a longo prazo excelente

41Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF)H esclerose acometendo partes (segmentar) e menos de 50% dos glomrulos (focal). Causa mais comum de S.N. em adultos; Assoc. a D. Sist (HIV, DM, Sialidose), Drogas (AINES, Herona), Hipertenso Capilar persistente (Agenesia Renal Unilateral, Resseco Cirrgica, Nefropatia Refluxo)

42 Hematria, HAS e Diminuio da Tx. Filtrao Glomerular; Remisso espontnea rara. Prognstico renal sombrio;Se corticoresistente: Ciclosporina e Ciclofosfamida induzem remisso parcial da proteinuria;Prognstico sombrio: Hipertenso Arterial, Funo Renal Anormal, Raa Negra, Proteinria Macia Persistente; Pode haver recidiva da GESF no aloenxerto

43Glomerulopatia Membranosa (GNM) Raro em Crianas; H espessamento difuso da MBG; S. Nefrtica em torno de 80% dos pacientes; Hematria microscpica (50%) Geralmente Idioptica; Assoc a D. Sistmicas(Hepatite B e C, Sfilis), D.Auto-imunes (LES, D. reumtica), Tireoidite, Carcinoma (Mama, Pulmo,..), Drogas (AINES , Captopril,..)

44 S. Nefrtica ocorre remisso espontnea em at 40% dos pacientes; 30-40% com recidivas frequentes; 10-20% evoluem para Insuficincia Renal terminal em 10-15 anos.45Glomerulopatia Membrano Proliferativa (GNMP) Pode apresentar-se com SN ou SNA; Geralmente primria; Espessamento da MBG e alteraes proliferativas Assoc. a uma variedade de infeces crnicas (Endocardite, HIV, Hepatite B e C), D. Sistmicas (LES,..) Neoplasias (Leucemias, Linfomas);

46 Relativamente benigna 70-80% sobrevivem sem comprometimento clnico significativo da TFG;GNMP Tipo II Alguns pacientes apresentam SNA, GNRP ou Hematria Macroscpica; Doena Auto-imune; Grande incidncia de evoluo para DRT.

47Manejo da Sndrome Nefrtica*1. Dieta: Hipossdica e Normoproteica. Se Insuficincia Renal (Hipoproteica);2. Edema: Restrio de Sal; Uso de Diurticos (Ala + Tiazdicos) Restrio Hdrica (Volume no exceder ao volume da diurese diria);3. Hiperlipidemia: Dieta e farmacolgico;4. Hipercoagulabilidade: Se Albumina Anticoagulao (3-6meses) em pacientes com evidncia de trombose;5. Hipertenso Arterial: IECA e ARAII (Efeito renoprotetor);

486. Glomerulopatia:- Prednisona (1mg/kg/dia);- Ciclosfosfamida;- Azatioprina;- Ciclosporina;- Metilprednisolona49Glomerulonefrite Ps-Streptoccica* Geralmente associada a infeces estreptococicas (Grupo nefritognico B-Hemoltico estreptococico); Geralmente aps faringite ou impetigo; Incio: 1-3 semanas aps infeco. Nveis de complemento baixos; Nveis de ASLO podem estar elevados; Urina cor de coca-cola; Hematria. Pode apresentar cilindrria hemtica e proteinria no nefrtica; MO: Glomerulonefrite proliferativa difusa;

50Tratamento GNA Ps-estreptoccica1. Correo da expanso do volume: (a) Restrio sal; (b) Diurticos; (c) Se HAS Hipotensores; (d) Processos dialticos ou de ultrafiltrao, com o objetivo de retirar lquidos.2. Uremia: Se IRA (dilise);3. Antibiticos: Se houver evidncia de infeco;4. Medidas Gerais: Reduo de proteinas (se uremia); Repouso;5. Corticides: No melhoram evoluo.

51Nefropatia por IgA (D.Berger)Doena primria por deposio de IgA no Mesngio Glomerular;Causa desconhecida. Aparece na Prpura; Assoc. Cirrose, D.Celaca, Infeces (HIV, CMV); Hematria Macroscpica (Apresentao inicial);

52Prpura Henoch-Schenlein Vasculite leucoclstica de causa desconhecida; Prpura palpvel, artralgia, sintomas abdominais (nuseas, vmitos, clicas, melena); Ins.Renal com apresenteo nefrtica; Leses Renais idnticas s achadas na Nefropatia por IgA.

53Sndrome de Good-Pasture Glomerulonefrite e Hemorragia Pulmonar; Agresso ao Rim e Pulmo mediada por Ac Anti-MBG; Incio da Doena geralmente precedido por Infeco do Trato Respiratrio Superior; Hemoptise, dispnia e podem evoluir para Insuficincia Respiratria; HAS e edema visto como componentes da S. Nefrtica; Escarro com Macrfagos carregados de Hemossiderina ; Rx Trax: Infiltrado pulmonar devido a Hemorragia pulmonar; AC Anti-MBG em cerca de 90% dos pacientes.

54 Tratamento com Plasmaferese (remover ac circulantes) e medicao imunossupressora (Esterides em pulso ou ciclofosfamida) para prevenir formao de novos anticorpos; Oligria e Cr>6mg/dl apresentam pior prognstico.

55LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO 56 Doena Inflamatria Crnica, de causa desconhecida, natureza auto-imune, apresentando diversos Auto-Anticorpos no rgos especficos.Manifestaes clnicas polimrficas, com perodos de exacerbaes (surtos de atividade) ou remisses;Leses Crnicas nos Tecidos: Depende da gravidade da agresso e da caracterstica da regenerao inflamatria;

57 Indivduos com LES tem produo de Auto-AC e de imunocomplexos patognicos que promovem no tecido, uma resposta inflamatria (responsvel pelo aparecimento da doena) e uma consequente regenerao que pode evoluir com ou sem cicatrizao.58EPIDEMIOLOGIA-Mais Freqente em Mulheres jovens, na fase reprodutiva;-9-10 Mulheres:1 Homem (Idade Reprodutiva);-Prevalncia 14-50/100.000 habitantes;-Causa desconhecida;-Cerca de 65% dos diagnsticos feita entre 16-55anos;59-Morbimortalidade depende do rgo envolvido, da gravidade dos surtos e da extenso do dano tecidual permanente;-Comprometimento renal marcador de pior prognstico da doena;-Envolvimento SNC e Plaquetopenia so marcadores de mau prognstico;60-Mortalidade:Perodo do Diagnstico da Doena: Envolvimento Renal, SNC e Vasculite; e Infeces (Bacterianas e Oportunistas);Tardiamente: Fenmenos Cardiovasculares (IAM, ICC, AVC) devido fenmenos Tromboemblicos.61DIAGNSTICOCritrios do ACR (American College of Rheumatology) Pelo Menos 04 critrios:

01. Eritema Malar: Leso Eritematosa fixa em regio malar, plana ou em relevo;

02. Leso Discide: Leso Eritematosa, Infiltrada , com escamas queratticas aderidas, que evolui com cicatriz atrfica e discrmica;03. Fotossensibilidade: Exantema Cutneo , como reao no usual exposio solar;04. lceras Orais/Nasais:

62 05. Artrite: Duas ou mais articulaes perifricas . Com Dor, Edema ou Derrame Articular;06. Serosite: Pleuris (Dor Pleurtica ou Atrito Auscultado, ou Evidncia de Derrame Pleural) ou Pericardite (Atrito ou evidncia de Derrame Pericrdico);63

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6806. Serosite: Pleuris (Dor Pleurtica ou Atrito Auscultado, ou Evidncia de Derrame Pleural) ou Pericardite (Atrito ou evidncia de Derrame Pericrdico);07. Comprometimento Renal: Proteinria > 0,5g/dia ou 3+ ou cilindrria;

08. Alteraes Neurolgicas: Convulso (na ausncia de outra causa) ou psicose (na ausncia de outra causa);

6909. Alteraes Hematolgicas: Anemia Hemoltica ou Leucopenia (2g/24hs est associado a um risco maior de progresso da doena renal terminal;

112Valores de Colesterol elevados; Tanto em DM1 e DM2;Tabagismo;Consumo Proteico < 20% do valor energtico total; Protenas da carne do peixe;Gorduras Saturadas Aumento da microalbuminria;Hiperfiltrao Glomerular Hipertenso Glomerular .113Avaliao dos pacientes com NDAvaliao da Funo Renal:TFG o melhor parmetro;120-130ml/min/1,73m2;Quando TFG < 30ml/min/1,73m2 - Encaminhar ao Endcrino e Nefrologista.***

114Co-morbidades associadasRetinopatia diabtica um fator de risco para desenvolvimento de ND em DM2; um marcador Complicaes microvasculares;Neuropatia perifrica e autonmica;Avaliao de Cardiopatia Isqumica;Doena Carotdea, Doena Arterial Perifrica e Estenose da Artria Renal115Preveno PrimriaContrle Glicmico prximo do ideal; HbA1 < 7%;Reduo da PA (