Algoritmos de Nefrologia

7/28/2019 Algoritmos de Nefrologia

1/56


2/56


3/56

ALGORITMOS

EN NEFROLOGA

ndice

4. Fracaso renal agudo

Valoracin del paciente hospitalizado y posoperadocon elevacin de creatinina

Diagnstico ..............................................................................................................................2 Tratamiento ..............................................................................................................................4

Valoracin del paciente con rabdomiolisis Diagnstico ..............................................................................................................................6 Tratamiento ..............................................................................................................................8

Valoracin del paciente hematolgico con elevacin decreatinina (cadenas ligeras, lisis tumoral y quimioterapia)


Valoracin del paciente que presenta elevacinde creatinina en Urgencias


Fracaso renal agudo asociado ashock sptico......................................................................18

Manejo conservador del fracaso renal agudo.Uso de diurticos...........................................................................................................................20

Valoracin del paciente con fracaso renal agudo:tratamiento sustitutivo. Indicaciones...........................................................................................22

Valoracin del paciente con fracaso renal agudo:tratamiento sustitutivo. Dosis de tratamiento sustitutivo..................................... 24

Accesos vasculares para hemodilisis........................................................................................26

Complicaciones agudas de la dilisis........................................................................................... 28

Intoxicaciones y dilisis. Indicaciones.......................................................................................... 30

Dosif cacin de frmacos en el fracaso renal agudo...................................................... 32

Bibliografa.....................................................................................................................................34


4/56

2

DIAGNSTICO

Dr. Gorka Garca ErauzkinMdico Adjunto, Servicio de Nefrologa,Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo (Bizkaia).Profesor Asociado de Medicina de la Universidad del Pas Vasco.

Valoracin del pacientehospitalizado y posoperadocon elevacin de creatinina

Eco-Doppler:mostrar dilatacin urinaria en la insuficiencia renal aguda obstructiva y descenso del flujo san-guneo en caso de obstruccin arterial.

Historia clnicapara:- Establecer el balance de lquidos: entradas (administracin oral o intravenosa [i.v.], incluido el suero que

acompaa a las medicaciones i.v.) y salidas (diuresis, fiebre, diarrea, vmitos, prdidas por sondas u ostomas).- Detectar si han existido nefrotxicos (antiinflamatorios no esteroideos [AINE], contraste, aminoglucsidos o

vancomicina) o frmacos que interfieran con la regulacin hemodinmica renal (diurticos, inhibidores de laenzima convertidora de angiotensina [IECA] o antagonistas de los receptores de angiotensina II [ARA II]).

Exploracin:sntomas y signos de volumen lquido alterado, sea por defecto (sed, sequedad de piel y mucosas,etc.) o por exceso (edemas, crepitantes pulmonares, pltora yugular, etc.).

Datos complementarios:- TA, PVC, diuresis.- Proporcin urea/creatinina, EFNa.

Son signos de baja per usin perifrica (y, por tanto, renal): sed, hipotensin, EFNa baja y proporcin urea/creatinina alta; una PVC baja es propia de la hipovolemia.

Son datos de insu iciencia cardaca la ortopnea, la auscultacin de crepitantes pulmonares, la pltora yugulary la PVC alta. La coexistencia de datos de baja perfusin renal con datos de insuficiencia cardaca sugiere gastocardaco bajo como causa del fracaso renal.

Eltratamiento previo con diurticos, IECA o ARA IIsuele apoyar el diagnstico del origen hemodinmico del

fracaso renal.LosAINE pueden provocar una nefritis intersticial aguda, pero con mayor frecuencia favorecen el fracaso renalprerrenal al interferir en las respuestas vasomotoras renales, ya que inhiben la sntesis de prostaglandinas.

El ritmo de diuresis es variable en las distintas formas de fracaso renal agudo, pero es ms frecuente que seabajo en las de origen hemodinmico (prerrenal) y obstructivo (posrenal) y que sea normal e incluso alto en lasocasionadas por ciertos txicos (aminoglucsidos) y en la nefritis intersticial aguda.

TA: tensin arterial; PVC: presin venosa central; EFNa: excrecin fraccional de sodio


5/56

3

ALGORITMO

Perfusin renal baja

Perfusin renal normal

Datos deinsu ciencia cardaca

Insu ciencia renal agudaintrnseca (renal)

No datos deinsu ciencia cardaca

Insu ciencia renalaguda establecida

Historia deprdidas

o bajo aporte

Hipotensin previa mantenida

Nefrotxicos

Taquiarritmia o bradiarritmia

Isquemia cardaca

Taponamiento pericrdico

ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina;IRA: insu ciencia renal aguda.

Primeros pasos: - Eco-Doppler (descartarIRA obstructivau obstruccin arterial ) - Historia clnica :- Balance de lquidos - Uso de nefrotxicos - Uso de diurticos, IECA o ARA II - Exploracin fsica y datos complementarios

Insu ciencia renal aguda prerrenalcon gasto cardaco bajo

Insu ciencia renal aguda prerrenalcon gasto cardaco normal

Deshidratacin

Nefritisintersticial

aguda

Prdidas atercer espacio

Glomerulonefritisposinfecciosa

Sepsis enfase inicial

leo, ascitis,hipoalbuminemia

FiebreLeucocitosisProtena Creactiva elevada

DATOS A FAVOR

Eosino lia,rash cutneo,leucocituria

Alteraciones desedimento conurocultivo (-) enpacientesno sondados


6/56

4

TRATAMIENTO

La mayora de los casos de fracaso renal agudo (FRA) posquirrgico son de origen hemodinmico (prerrenal), peropueden producirse muchos otros modelos de FRA (por nefrotxicos, obstruccin urinaria, etc.). El manejo del FRArequiere, antes que nada: Tratar sus causas o las circunstancias que lo favorecen: cardiopatas que produzcan gasto cardaco bajo, infec-

ciones, etc. Suspender los frmacos nefrotxicos (aminoglucsidos, vancomicina) o que interfieran con la hemodinmica

renal: antiinflamatorios no esteroideos, diurticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, anta-gonistas de los receptores de angiotensina II y dems hipotensores.

Tratar las alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base:1. Hiperpotasemia grave: de forma inmediata se administrar calcio intravenoso (i.v.) y suero glucosado con in-

sulina; adems, se suspender el aporte de potasio (oral o i.v.) y se pautarn resinas de intercambio catinico,etc.

2 . Acidosis metablica: si es grave o la causa se mantiene, bicarbonato 1/6 M.3. Hipernatremia grave: suero hipotnico (glucosado 5% o suero hiposalino).4. Hiponatremia grave: salino hipertnico (3%); en situaciones de hipervolemia, se aadiran diurticos de asa.

El manejo del FRA comienza con la normalizacin de la situacin hemodinmica:1. En caso de deshidratacin, si se debe a sangrado, se pondr sangre; si la situacin hemodinmica es grave,

hasta su llegada se recomiendan sueros coloides. En el resto de los casos (la mayora), el suero de eleccin esel salino 0,9%. En caso de hipoalbuminemia grave, puede ser necesaria la administracin de albmina (en estecaso, para evitar hipervolemia se aconseja asociar diurticos de asa).

2 . Si una vez repuesta la volemia no se consigue una adecuada presin de perfusin tisular o en situaciones de

gasto cardaco bajo, se pueden precisardrogas vasoactivas , las cuales requieren manejo en unidades depacientes crticos.

En otros modelos de FRA: Cuando se deba a obstruccin de la arteria renal: fibrinolisis o dilatacin arterial. Si hay obstruccin urinaria, desobstruccin o derivacin de orina. En caso de nefritis intersticial aguda, retirada del frmaco causante y, si es grave, administracin precoz de

esteroides.

Para ms detalles, consltese Tratamiento conservador del fracaso renal agudo (pgina 20).


Valoracin del pacientehospitalizado y posoperadocon elevacin de creatinina


7/56

5

ALGORITMO

AINE: antiin amatorios no esteroideos; ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; ATB: antibioticos;GNA: glomerulonefritis aguda; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; IRA: insu ciencia renal aguda.

En cualquier caso se deben tratar las alteraciones hidroelectrolticas y la acidosis, as como retirar frmacosque favorezcan la IRA: ATB nefrotxicos, AINE, diurticos, IECA, ARA II y el resto de hipotensores

IRA prerrenal con gastocardaco bajo

Tratamiento de la cardiopata;si se mantiene, dobutamina

IRA posrenalobstructiva

Desobstruccin o derivacin urinaria deorina + evitar deshidratacin por poliuria

posobstructiva

IRA establecida Ciruga cardacaAsegurar hidrataciny retirar nefrotxicosConsiderar

fenoldopam

IRA prerrenal con gastocardaco normal

Deshidratacin

Albmina muy baja

Salino 0,9%; si hemorragiagrave, coloides y sangre

Albmina + diurticos de asa

Noradrenalina; si insu ciente, terlipresinaSepsis en fase inicial

IRA parenquimatosa(renal)

Nefritisintersticial aguda

Obstruccin dearteria renal

Retirar frmaco + esteroides

Fibrinolisis o dilatacin arterial

Tratamiento de las complicacionesy de la infeccinGNA posinfecciosa

Si insu ciencia renal grave o imposibilidad de manejo conservador del exceso de volumen, hemodilisis


8/56

6

Dra. Ainhoa Inza Sansalvador del ValleMdico Adjunto, Servicio de Nefrologa, Hospital Universitariosde Cruces, Barakaldo (Bizcaia).Profesora Asociada de Medicina de la Universidad del Pas Vasco.

Valoracin del pacientecon rabdomiolisis

DIAGNSTICO

La rabdomiolisis es un sndrome caracterizado por necrosis muscular y liberacin intracelular de los constituyen-tes musculares al torrente sanguneo. Deberemos sospechar rabdomiolisis en todo paciente con mialgias y orinaoscura rojo-marroncea. Una debilidad muscular objetiva es signo de dao muscular grave. Antes de indagarla causa, es prioritario valorar hemodinmicamente al paciente (control de las constantes vitales y estado volu-mtrico). Si est inestable, es recomendable la monitorizacin de la presin venosa central. Una vez iniciada laestabilizacin, buscaremos la etiologa: traumatismo o compresin muscular, ejercicio intenso (incluidos estadoshipercinticos, como convulsiones, delrium trmens, agitacin psictica o sobredosis de anfetaminas), golpe decalor, drogas (no olvidar estatinas y colchicina, hipertermia producida por cocana o coma inducido por alcohol,opioides o depresores del sistema nervioso central que llevan a inmovilizacin), toxinas (como picaduras de ser-piente), infecciones (fundamentalmente infecciones virales agudas), miopatas metablicas y alteraciones endo-crinas (cetoacidosis diabtica, hiperglucemia no cetsica e hipotiroidismo) y coturnismo (por ingesta de codornizintoxicada con semillas venenosas como la cicuta). Los datos analticos que nos con rmarn esta entidad sernuna elevacin de la creatinquinasa (CK), con predominio de la fraccin msculo-esqueltica (aunque tambin sepuede elevar la fraccin MB) y elevacin de la mioglobina (se debe medir en aquellos centros con disponibilidad)y de las aminotransferasas (ALT, AST). En la orina, caractersticamente la tira reactiva nos marcar hematuria, sbien al microscopio no habr hemates. Es por la presencia de mioglobinuria. La mioglobina es una protena congrupo hemo-, que se elimina por va renal, por lo que pigmenta la orina. Si hay disponibilidad, se medir en orina.

Hay que descartar criterios de gravedad. La insu ciencia renal aguda es una complicacin comn por deplecinde volumen, obstruccin tubular por mioglobina (si su liberacin muscular es masiva) y dao tubular directopor hierro. Una CK mayor de 5.000 UI/l aumenta el riesgo de insu ciencia renal aguda, ya que se elimina por varenal y puede haber una sobresaturacin. En las primeras horas hay que hacer una medicin peridica de la CK

hasta su estabilizacin, ya que, aunque inicialmente no supere las 5.000 UI/l, puede hacerlo despus. Es comnque se produzcan desequilibrios electrolticos, como hipercaliemia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hiperuri-cemia e hipocalcemia, que pueden ser graves. Se ha de descartar en los casos ms graves, como golpe de calor,la aparicin de coagulacin intravascular diseminada. El sndrome compartimental es una complicacin graveproducida por el aumento de presin en un espacio anatmico cerrado con compromiso de la viabilidad de losmsculos y nervios que existen en dicho compartimento. Una presin intracompartimetal menor de 10 mmHgse considera normal. Por encima de 30-35 mmHg es indicacin de fasciotoma, ya que mantener esta presin duran-te ms de ocho horas puede llevar a lesiones irreversibles. Puede ocurrir tras la resucitacin con uidoterapia. El sndro-me compartimental de extremidades inferiores, como la fractura de tibia, tambin puede ser causa de rabdomiolisis.

MB: isoenzima MB de la creatin-fosfoquinasa; ALT: alanino aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa


9/56

7

ALGORITMO

CK: creatinquinasa; MM: isoenzima MM de la creatin-fosfoquinasa.

Historia clnica

Situacin hemodinmicay volumtrica

Mialgia y presencia dedebilidad muscular

Con rmacinanaltica

Descartar criteriosde gravedad

Color de la orina: rojo-marronceo

Indagar la etiologa:- Traumatismo/compresin

muscular- Ejercicio intenso- Drogas/toxinas- Infecciones- Miopata metablica- Alteraciones endocrinas- Coturnismo

- Sangre: elevacin CK (predominiofraccin MM) y de aminotransferasas.Medir mioglobina en los centros condisponibilidad

- Orina: mioglobinuria (tira reactivapositiva para hematuria sin hematesen sedimento)

- Fracaso renal agudo: mayor riesgosi CK > 5.000 U/l

- Alteraciones metablicas:hipocalcemia, hipercaliemia,hiperuricemia, hiperfosfatemia

- Coagulacin intravasculardiseminada

- Sndrome compartimental

DIAGNSTICO DE LA RABDOMIOLISIS


10/56

8

TRATAMIENTO

Valoracin del pacientecon rabdomiolisis

Dra. Ainhoa Inza Sansalvador del ValleMdico Adjunto, Servicio de Nefrologa, Hospital Universitariosde Cruces, Barakaldo (Bizcaia).Profesora Asociada de Medicina de la Universidad del Pas Vasco.

Ante una insu ciencia renal aguda por rabdomiolisis es fundamental iniciar uidoterapia intensiva. Se recomien-da iniciar con suero siolgico a una ritmo de 1-2 l/hora para el restablecimiento hemodinmico. Para un buencontrol volumtrico y evitar la sobrecarga de volumen y el edema agudo de pulmn, es recomendable medir lapresin venosa central. De todas formas, en el manejo de la rabdomiolisis es ms difcil llegar al edema agudode pulmn por el atrapamiento de uidos por parte de los msculos. Por ello, tambin es importante vigilar queno se desarrolle un sndrome compartimental. Una vez obtenida una estabilizacin hemodinmica, se podrcontinuar a un ritmo de sueros su cientes que permitan una diuresis de 200-300 ml/h. En el caso de sndromede aplastamiento, habr que ser ms incisivos con la diuresis objetivo y se recomienda mantener una diuresis de400 ml/h. La intencin es obtener el ritmo de diuresis su ciente que favorezca la eliminacin de mioglobina yas evitar la obstruccin intratubular. El suero siolgico se puede combinar con bicarbonato, si bien existe ciertacontroversia acerca de su indicacin, por su capacidad de provocar hipocalcemia y depsito de calcio-fsforo(sobre todo en casos de hiperfosfatemia). El bene cio de alcalinizar la orina con pH mayor de 6,5 radica en pre-venir la precipitacin de la mioglobina con la protena Tamm-Horsfall y en disminuir la liberacin de hierro de lamioglobina (que favorece la vasoconstriccin renal). De la misma manera, el bicarbonato disminuye la precipita-cin tubular de cido rico. Habr que evitar su uso o suspender su administracin si el pH sanguneo es mayorde 7,5, el bicarbonato mayor de 30 mEq/l o si hay una hipocalcemia grave o sintomtica.

Se podr suspender la sueroterapia cuando la creatinquinasa (CK) sea menor de 5.000 UI/l y la tira de orina seanegativa para hematuria.

Hay que evitar el tratamiento con diurticos del asa, por su efecto calcirico, salvo que haya sobrecarga devolumen.

Por otro lado, la mioglobina no se elimina mediante hemodilisis, pero habr que valorar tcnicas de sustitucinrenal, tanto intermitentes como continuas, segn los criterios habituales.

Respecto a las alteraciones electrolticas, la hipocalcemia se corregir siempre que sea sintomtica y se evitaralcanzar un producto calcio fsforo mayor de 65 mg/dl. La hiperpotasemia se tratar segn las medidas habitua-les. Para el control de la hiperuricemia, se podr administrar alopurinol a 300 mg/24 horas, y la uidoterapia y laalcalinizacin de la orina evitarn su precipitacin intratubular y el fracaso renal.

Todo paciente con rabdomiolisis que presente CK menor de 5.000 UI/l tendr que ser monitorizado hasta com-probar que no supera dicha cifra. Si lo hace, el riesgo de insu ciencia renal aguda es mayor y habr que realizar

tratamiento preventivo con uidoterapia de la misma forma que la indicada para el tratamiento.


11/56


12/56

10

DIAGNSTICO

Dra. Ainhoa Inza Sansalvador del ValleMdico Adjunto, Servicio de Nefrologa, HospitalUniversitarios de Cruces, Barakaldo (Bizcaia).Profesora Asociada de Medicina de la Universidad delPas Vasco.

Valoracin del paciente hematolgicocon elevacin de creatinina (cadenasligeras, lisis tumoral y quimioterapia)

Sospecharemosmieloma mltiple en pacientes con sndrome general, dolores seos, anemia normoctica nor-mocrmica, hiperproteinemia e hipercalcemia. Adems, el 50% de los casos se acompaar de una insu cienciarenal aguda o subaguda (esto ltimo es ms frecuente). La principal causa de la insu ciencia renal es el rin demieloma y la segunda la hipercalcemia. Inicialmente se har un despistaje de las diferentes causas de elevacin dela creatinina plasmtica. Habr que descartar un estado de hipovolemia o intercurrencia de medicaciones comoantiin amatorios no esteroideos o contrastes yodados. Mediante un control analtico determinaremos la presenciade hipercalcemia e hiperuricemia, que podran ser la causa del fracaso renal. Si no se justi ca por estas razones,habr que determinar el resto de las causas, cuyo estudio se realizar de forma diferida, si bien es vital un diagns-tico precoz. El rin de mieloma se produce por el aumento de la produccin de cadenas ligeras (concentracinsangunea mayor de 500 mg/l) y, por consiguiente, de la ltracin glomerular de stas. Se produce una sobresa-turacin y precipitacin intratubular. La medicin de cadenas ligeras se realizar por el mtodo Freelite (BindingSite), siempre que sea posible, por su alta sensibilidad. Adems, habr que comprobar la existencia de proteinuriaBence-Jones en orina de 24 horas. La con rmacin nal se realizar mediante biopsia renal (que tambin servirpara descartar otras dos entidades que generan insu ciencia renal aguda en el mieloma mltiple: amiloidosis ALy depsito amorfo de cadenas ligeras).

Los pacientes con quimioterapia pueden tener insu ciencia renal aguda por deplecin del volumen intravascu-lar, uso concomitante de drogas nefrotxicas no quimioterpicas, obstruccin del tracto urinario por el tumorsubyacente, dao renal intrnseco, lisis tumoral o toxicidad por el tratamiento de quimioterapia. Muchosquimio-terpicos pueden provocar daos renales. Los siguientes pueden producir elevacin de la creatinina: Interleucina 2: provoca hiperpermeabilidad capilar, que establece un tercer espacio y disminucin del volumen

efectivo circulante.

Drogas citotxicas por dao tubular directo. Metotrexato: dosis elevadas intravenosas pueden producir precipitacin tubular. Mitomicina C: a partir del sexto mes de tratamiento puede provocar una microangiopata trombtica e insu -

ciencia renal aguda.

La lisis tumoral es una urgencia oncolgica causada por la lisis masiva de clulas tumorales y la liberacin degrandes cantidades de potasio, fsforo y cido rico a la circulacin sistmica. Se produce en tumores con altatasa proliferativa o alta sensibilidad al tratamiento. Los tumores ms frecuentes en los que se ve son los linfomasno-Hodgkin de alto grado y la leucemia linfoblstica aguda. Una clnica de nuseas, vmitos, diarrea, anorexia,letargia, hematuria, fallo cardaco, arritmias cardacas, convulsiones, tetania, sncope y muerte sbita, junto conlos antecedentes en los ltimos siete das de inicio de quimioterapia citotxica, terapia de anticuerpos citolticos,

radioterapia o, en ocasiones, terapia con glucocorticoides, nos harn sospechar esta enfermedad. Se con rmarcon la deteccin analtica de dos o ms de las siguientes alteraciones electrolticas: hiperpotasemia, hiperfosfa-temia, hiperuricemia o hipocalcemia graves. Esta situacin puede llevar a insu ciencia renal aguda. Habr quemonitorizar la funcin renal y la diuresis.

AL: amiloide L.


13/56

11

ALGORITMO

AINE: antiin amatorios no esteroideos; AL: amiloide L; IL: interleucina; IR: insu ciencia renal; IRA: insu ciencia renal aguda;QT: quimioterapia; RT: radioterapia.

MIELOMA MLTIPLE

- Rin de mieloma- Amiloidosis AL- Depsito amorfo de cadenas ligeras

- Deteccin componente monoclonal (electroforesis +inmuno jacin)

- Proteinuria Bence-Jones (orina 24 h)- Cuanti cacin cadenas ligeras: Freelite- Biopsia renal

S S

NoNo

- Hipovolemia- AINE

FuncionalEstablecido

Dolores seosSndrome generalControl analtico:- Hipercalcemia- Hiperproteinemia

- AINE- Contraste yodado- Hipercalcemia- Hiperuricemia

IR aguda o subaguda

IRA + QUIMIOTERAPIA

QUIMIOTERPICOS LISIS TUMORAL

IRA funcional: IL-2(hiperpermeabilidad capilar)

IRA establecidaAfectacin tubulointersticial:- Cisplatino- Carboplatino- Oxaliplatino- Metotrexato

Afectacin de pequeo vaso(microangiopata trombtica):- Mitomicina C

Neoplasia (predominio procesolinfoproliferativo)

+QT o RT en los ltimos 7 das

+ 2 de los siguientes criterios:

- Hiperuricemia- Hiperfosfatemia

- Hiperpotasemia- Hipocalcemia


14/56

12

TRATAMIENTO

Dra. Ainhoa Inza Sansalvador del ValleMdico Adjunto, Servicio de Nefrologa, HospitalUniversitarios de Cruces, Barakaldo (Bizcaia).Profesora Asociada de Medicina de la Universidad delPas Vasco.

Valoracin del paciente hematolgicocon elevacin de creatinina (cadenasligeras, lisis tumoral y quimioterapia)

La primera accin que se debe realizar en los tres casos es la retirada de todos los nefrotxicos quimioterpicosy no quimioterpicos.

Despus habr que realizar una reposicin volumtrica adecuada con monitorizacin de las constantes vitales,la diuresis y, a ser posible, la presin venosa central. Se realizar con suero siolgico. La diuresis objetivo es de150 ml/hora o 3 l/24 horas.

De forma simultnea, habr que corregir las diferentes alteraciones electrolticas. Es recomendable un segui-miento analtico al menos cada 12 horas durante las primeras 72 horas. En todas ellas es fundamental la uidote-rapia para obtener un buen ritmo de diuresis. Adems: Hiperuricemia: se recomienda alopurinol en dosis de 300 mg/da para reducir la concentracin de cido rico

en sangre y, en caso de lisis tumoral, asociacin de rasburicasa como hipouricemiante, en vez de alopurinol. Encuanto a la hidratacin, se recomienda combinar suero siolgico con bicarbonato para mantener una diuresisabundante y alcalina, en la que sea ms difcil que precipite el cido rico.

Hipercalcemia: si la calcemia es mayor de 12 mg/dl, se recomienda aadir glucocorticoides al tratamiento. Porencima de 13 mg/dl, se deberan asociar calcitonina (con efecto las primeras 72 horas) y bisfosfonatos (cuyaaccin comienza a las 72 horas). Una vez asegurado que el paciente tiene un correcto estado volumtrico, sepodran asociar diurticos del asa por su capacidad calcirica.

Hipocalcemia: por el riesgo de hipercalcemia posterior, aadir suplementos slo en caso de hipocalcemiasintomtica y, a ser posible, tras corregir la hiperfosfatemia.

Hiperfosfatemia: la dieta deber ser pobre en fsforo y se aadirn quelantes del fsforo. Se evitar el carbo-nato clcico si hay hipercalcemia o si el producto calcio fsforo es mayor de 65 (mg/dl).

Hiperpotasemia: medidas generales ya explicadas en el apartado de la pgina 4.En caso de que la insu ciencia renal sea por metotrexato, se recomienda obtener una diuresis abundante y unaalcalinizacin estricta de la orina, con pH mayor de 6,5 y administrar su antdoto (cido folnico).

En el caso de sobrecarga volumtrica o alteraciones electrolticas que no respondan a medidas mdicas, habrque realizar hemodilisis.

En la situacin de rin de mieloma, es fundamental iniciar de forma precoz la quimioterapia, segn la pautade cada hospital, para reducir la tasa de produccin de cadenas ligeras. Asimismo, de forma simultnea, y si haycriterios para tratamiento sustitutivo renal, se puede realizar hemodilisis con membrana de alto punto de corte,

que ltra cadenas ligeras y reduce su concentracin en sangre y, por tanto, su ltracin glomerular.


15/56

13

ALGORITMO

Ca*Pi: producto calcio-fsforo; IRA: insu ciencia renal aguda; QT: quimioterapia.

Retirar ne rotxicos

Correccin volumtrica

Correccin electroltica

Evitar Ca * Pi> 65 (mg/dl)

Fluidoterapia+

alopurinol+

lisis tumoral: rasburicasa

< 12 mg/dl:uidoterapia

12 mg/dl:uidoterapia

+ corticoides+ calcitonina +bisfosfonatos

Control electroltico cada12 h las primeras 72 h

FluidoterapiaDieta pobreen fsforo

Quelantes defsforo

No aadirsuplementoshasta control

hiperfosfatemia osintomatologa

Hiperuricemia

Objetivo diuresis: 150 ml/h o 3 l/24 h

Diurticos del asa trascorreccin volumtrica

Si IRA por metotrexato:alcalinizar orina +

cido folnico

Si persiste oliguria tras24 h de tratamiento

Hipercalcemia Hiperfosfatemia Hipocalcemia

Dilisis:- Evidencia clnica de uremia- Sobrecarga de volumen o

alteraciones electrolticas

graves sin respuesta atratamiento mdico

Rin de mieloma:QT segn protocolo+ valorar eliminacin

cadenas ligeras con dilisiscon membrana con altopunto de corte


16/56

14

DIAGNSTICO

Cuando se nos consulta por la presencia de un paciente en Urgencias con elevacin de la creatinina, puedenocurrir fundamentalmente tres cosas: que se trate de una insuficiencia renal aguda (IRA), por prdida de funcinrenal en horas o das, que se trate de un deterioro subagudo o, lo que es lo mismo, rpidamente progresivo (RPG)o que se trate de una enfermedad renal crnica (ERC) establecida desde varios meses hasta en aos.

El esquema que se comenta a continuacin sirve tanto para la IRA como para el deterioro RPG, ya que muchasveces se comparten causas como vasculitis o glomerulonefritis (GN) y con frecuencia la patocronia no est muybien delimitada.

El algoritmo que propongo est resumido en seis estadios escalonados:1. La historia clnica: incluidas anamnesis y exploracin fsica para comprobar los antecedentes, los sntomas,

los signos en el examen fsico; para indagar una posible toma de txicos exgenos o de frmacos y establecerla cronologa.

2 . Establecer la patocronia o secuencia de eventos y presentacin del cuadro clnico.3. Bioqumica de urgencia:

Anlisis bsicos de sangre con gasometra y enzima CK y de orina (iones, urea, creatinina y tira reactiva). Parmetros de funcionalidad (tabla 1).

4. Ecogra a abdomino-plvica.5. Pruebas de imagen dirigidas y anlisis complementarios a los de primera lnea:

a. Pruebas de imagen (di erentes a la ecogra a convencional): Pielografa descendente o ascendente. Exploracin Doppler vascular y renal.

Tomografa axial computarizada (TAC) multicorte: angio-TAC (con contraste iodado). Arteriografa (con contraste iodado [si hay alergia, emplear gadolinio o CO2]). Resonancia magntica nuclear:

- Angiorresonancia (contrastada con quelatos de gadolinio).- Urorresonancia (no precisa contraste; en T2 imgenes lquidas).

b. Pruebas de laboratorio programado y otras exploraciones: Anlisis de orina (sedimento y proteinuria). LDH y morfologa de hemates. Pruebas serolgicas. Anlisis de protenas (electroforesis e inmunofijacin) y del complemento srico. Estudios microbiolgicos.

Clculo delgap osmolar (intoxicaciones). Nuevos marcadores de dao renal (pendientes de consolidarse) (NGAL [lipocalina 2], KIM 1 [Kidney Injurmolecule], IL-18 [interleucina 18]).

Examen de fondo ojo (edema de papila en hipertensin arterial maligna, cristales de colesterol en enfer-medad ateroemblica).

6 . Biopsia renal: se reserva ante la sospecha de enfermedad autoinmune: GN, vasculitis de pequeo vaso, nefritisinmunoalrgica, lupus eritematoso sistmico, enfermedad ateroemblica, etc. En ocasiones, la no recuperacintras un diagnstico previo de necrosis tubular aguda puede justificar la realizacin de una biopsia renal.

CK: enzima creatin-fosfoquinasa; LDH: enzima lactatodeshidrogenasa.

Dr. Francisco Javier Gainza de los RosJefe Clnico, Servicio de Nefrologa,Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo (Bizcaia).Profesor Asociado de la Universidad del Pas Vasco.

Valoracin del pacienteque presenta elevacinde creatinina en Urgencias


17/56

15

ALGORITMO

TAbLA 1. Diagnstico diferencial entre una insuf ciencia renal aguda prerrenal y establecidaInsufciencia renal aguda Funcional = prerrenal Establecida = parenquimatosa

Sodio en orina [UNa] < 12 mEq/l > 20 mEq/lRelacin de las concentraciones urinarias de sodio

y de potasio K > Na Na > K

Osmolalidad en orina [Uosm] > 450-500 mOsm/kg < 350 mOsm/kgEFNa (%) < 1% > 1%

NUU/NUS (o urea) > 8 < 3[Ucre/Scre] > 40 < 20

IFR (%) < 1% > 1%Cilindros en el sedimento urinario Hialinos Pigmentados celulares

Los prefijos U y S se refieren a orina y suero, respectivamente.cre: creatinina; EFNa: excrecin fraccional de sodio (y se calcula: EFNa = {[UNa*Scre/(SNa*Ucre)]*100}); IFR: ndice de fallo renal [y se calcula: IFR = Sc(SNa*Ucre)]; NUS: nitrgeno ureico srico; NUU: nitrgeno ureico urinario.

Tiempo de instauracin

Parmetros de uncionalidady anlisis bsicos

Ecogra a abdomino-plvica

Pielogra aTAC

Uro-RMN (T2)

Anlisis de orina:Sedimento-protenas

Sangre: CK, LDH y mor ologa de hemates

BIOPSIA RENAL Diferidos: estudios deautoinmunidad, serolgicos

y de protenas

Angio-TACArteriografa

Doppler-color

Indagar causasDescartar txicos yrevisar frmacos

Buscar afectacin deotros rganos y sistemas

Determinar la cronologa

Meses a aos: ERC

IRA funcional

Rin dilatado

Horas a das: IRA

IRA establecida

Tamao y ecogenicidadnormal

Evaluar volemia yhemodinmica

Historia clnica

CK: enzima creatin-fosfoquinasa; ERC: enfermedad renal crnica; GN: glomerulonefritis; IRA: insu ciencia renal aguda; LDH: enzimalactato deshidrogenasa; NTA: necrosis tubular aguda; RMN: resonancia magntica nuclear; SHU: sndrome hemoltico urmico; TAC: tomografa axial computarizada.

Afectacin vascularArterial renal

(embolismos ytrombosis)

Venosa(trombosis)

Afectacin glomerulary de pequeo vasoGN posinfecciosa

Vasculitis de pequeo vasoy GN extracapilar

Microangiopatas (SHU) yenfermedad ateroemblica

Afectacin tbulo-intersticial

NTA isqumicao txica

Inmunoalrgica

1.

2.

3.

4.

5. a 5. b

6. a6. b


18/56

16

TRATAMIENTO

El primer eslabn en el tratamiento de la insu ciencia renal aguda (IRA) es actuar sobre la causa.

En el allo prerrenal producido por deshidratacin, conviene la administracin de cristaloides (suero salinosiolgico en una concentracin del 0,9% o hipotnica del 0,45% o soluciones equilibradas como Ringer lactato)o con concentrado de hemates en hemorragias graves. La utilizacin de coloides se reserva slo para momentospuntuales y muy crticos. Su capacidad expansora del plasma es muy superior a la de los cristaloides (aproxima-damente 80% frente a 25% del volumen infundido), pero su eliminacin puede resultar muy prolongada si la IRAes establecida y no estn exentos de efectos adversos.

Es importante analizar frecuentemente la concentracin de iones en la sangre y el pH, con especial atencin enel potasio. En hidrataciones cuantiosas, se recomienda monitorizar la presin venosa central (una buena diana es

8 mmHg = 10 cm H2O). En los casos de sepsis, la hidratacin enrgica junto con frmacos vasoactivos (preferiblemente noradrenalina)

para mantener una tensin arterial media [(TAS + 2TAD)/3] superior a 60 mmHg, aadiendo una antibioterapiaacertada y drenajes cuando estn indicados, sern las herramientas ms e caces para evitar el fallo multiorg-nico y la mortalidad elevadsima que conllevan estos cuadros.

En el sndrome hepatorrenal la paracentesis para disminuir la presin intraabdominal, junto con la infusinendovenosa de albmina y la administracin de terlipresina, presentan los mejores resultados.

En casos refractarios puede estar indicada la colocacin de unshunt transyugular portosistmico intraheptico.

En el fallo cardaco, hay que mejorar el gasto cardaco controlando la frecuencia, los frmacos inotrpicos y en

ocasiones mediante la ultra ltracin lenta continua. En laIRA parenquimatosa por necrosis tubular aguda se han ensayado con mayor o menor xito en anima-

les un sinfn de tratamientos, que en el ser humano no han resultado ventajosos, como son los antagonistasde la endotelina, el pptido natriurtico atrial, la dopamina, los calcio antagonistas, los diurticos del asa, losanticuerpos, etc.

En las enfermedades autoinmunes (vasculitis, glomerulonefritis extracapilar pauci-inmune, LES), est indicadala utilizacin de inmunosupresores (glucocorticoides y ciclofosfamida).

En la nefritis inmunoalrgica por frmacos, el empleo de esteroides parece recortar la evolucin y disminuir labrosis residual que puede quedar despus de ceder la actividad in amatoria.

En laIRA obstructivao posrenal, debe entrar en juego el urlogo (con o sin la ayuda del radilogo) para resol-ver o paliar la obstruccin con sondaje uretral, cateterizacin ureteral, nefrostoma, litotoma o lo que proceda.Conviene vigilar el estado volmico y electroltico que sigue a la desobstruccin, ya que en el caso de azotemiamarcada se suele producir una poliuria osmtica que puede acabar en deshidratacin e hipopotasemia. Otrasveces se ha producido un dao tbulo-intersticial que puede hacer perder agua o sal de forma inconveniente.

TAS: tensin arterial sistlica; TAD: tensin arterial diastlica; LES: lupus eritematoso sistmico.


Valoracin del pacienteque presenta elevacinde creatinina en Urgencias


19/56

17

ALGORITMO

IRA prerrenal(funcional)

IRA establecida(parenquimatosa)

IRA posrenal(obstructiva)

Restablecer elujo de orina

DESOBSTRUIRsegn proceda:

Sondaje uretral Nefrostoma Catter ureteral

Medidas de soporte dilisis

Sndromehepatorrenal

Expansinalbmina 5% Terlipresina

Gasto cardaco bajoControlar frecuencia

cardacaDescartar taponamiento

Sopesar inotrpicosConsiderar ULC

HipovolemiaEliminar fmacosantihipertensivos

y diurticosHidratar concristaloides

Si hemorragia grave:

sangre/coloides

No justi cada la utilizacin de:diurticos, dopamina o factor natriurtico para

prevenir la NTA

Corregir alteraciones electrolticas urgentes (hipopotasemia, acidosis metablica)

NTA:esperar

NIA:retirar frmaco +esteroides

AUTOINMUNES:corticoides +

inmunosupresores plasmafresis

MICROANGIOPATAS:control de HTA (bloqueo

SRAA) + plasmaintravenoso

Vaso grande (trombos/mbolos):brinolisis/

anticoagulacin

HTA: hipertensin arterial; IRA: insu ciencia renal aguda; NIA: nefropata tubulointersticial aguda; NTA: necrosis tubular aguda;SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona; ULC: ultra ltracin lenta continua.


20/56

18

TRATAMIENTO

Dr. Jos Manuel Urbizu GallardoMdico Adjunto, Servicio de Nefrologa,Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo (Bizcaia)

Fracaso renal agudoasociado a shock sptico

Los elementos que condicionan la aparicin de la insu ciencia renal aguda en elshock sptico son, por unaparte, los derivados de las alteraciones hemodinmicas, que conllevan un d cit de perfusin renal, y, por otrolado, la puesta en marcha de fenmenos in amatorios sistmicos que pueden desembocar en el sndrome dedisfuncin multiorgnica (SDMO).

El abordaje teraputico va a intentar mejorar ambos aspectos. Se intentar una restauracin hemodinmica conel uso de cristaloides principalmente, pero se pueden asociar en determinadas circunstancias, como se comentaen otras secciones de este captulo, el uso de coloides e intentar mantener una tensin arterial media superiora 60 mmHg.

Si no es posible el mantenimiento de la situacin hemodinmica con estas medidas, se iniciar la infusin dedrogas vasoactivas; la ms indicada en este momento es la noradrenalina, sin descartar el uso asociado de dopa-mina. Si con la primera o con ambas medidas conseguimos la recuperacin hemodinmica, deber vigilarse larespuesta renal, es decir, si se consigue una diuresis adecuada que permita el equilibrio adecuado de los balanceshdricos del enfermo y si la funcin renal obtenida controla adecuadamente el medio interno del paciente sinalteraciones hidroelectrolticas de riesgo (hiperpotasemia, etc.), y con el aporte de medicacin y nutricin ade-cuado a la situacin del paciente. Si se consiguen estos objetivos, mantendremos nuestra terapia actual.

Sin embargo, si no se consigue la restauracin hemodinmica o si, aun habindose conseguido, no se puedenmantener los equilibrios volumtricos o el medio interno, debe plantearse el uso de tcnicas de depuracinextracorprea (TDE). El tipo de tcnica que se debe utilizar va a venir condicionado por diferentes aspectos.Inicialmente deberan indicarse tcnicas continuas en los pacientes con inestabilidad hemodinmica y dejar las

tcnicas intermitentes para los casos de pacientes hemodinmicamente estables, pero no olvidemos que tam-bin se relacionan con la disponibilidad de tcnicas en cada centro y, por ello, pacientes hemodinmicamenteestables pueden recibir tcnicas continuas. Sin olvidar que en pacientes con una situacin renal que permita elmanejo adecuado del volumen y del medio interno, pero con datos de SDMO, el uso de tcnicas de depuracincontinua podra tener cabida en el propio tratamiento del sndrome basado en el efecto que podran tener sobrela cascada de la respuesta in amatoria, asociado o no al uso de membranas especiales para la depuracin deendotoxinas.

Por supuesto, no se debe olvidar que habr que iniciar un tratamiento antibitico adecuado y lo ms precozmen-te posible, as como abordar adecuadamente el tratamiento de los posibles focos de infeccin (ciruga, etc.). Si seutilizan TDE, es muy importante el ajuste adecuado de la dosi cacin de los antibiticos tanto por el riesgo de

toxicidad como por el de infradosi cacin, sobre todo cuando utilizamos tcnicas continuas de alto ujo, dondeel aclaramiento de frmacos puede superar al aclaramiento renal normal.


21/56


22/56

20

TRATAMIENTO


Manejo conservadordel racaso renal agudo.Uso de diurticos

El manejo del fracaso renal agudo (FRA) comienza con lanormalizacin de la situacin hemodinmica :1. Si hayhipovolemia , la cantidad diaria de suero administrado deber superar las prdidas (sondas, ostomas y

diuresis, a lo que se sumarn 500 cc, cifra balance entre produccin corporal de agua y prdidas insensibles).Lamayora de las veces se usar suero salino 0,9% (fisiolgico), porque la prdida de lquido afecta tanto alespacio intersticial como al intravascular y el suero salino se expande por ambos espacios. Si hayacidosis metablica , se sustituir parte del salino por bicarbonato 1/6 M, que aporta la misma

cantidad de Na y agua por litro; una forma prctica de dosificarlo es elegir la cantidad diaria segn tramosde bicarbonato plasmtico: 500, 1.000 o 1.500 cc/da, segn el bicarbonato plsmtico sea 15-20, 10-15 o5-10 mEq/l, respectivamente.

En caso dehipernatremia grave , se usar suero hipotnico (hiposalino o glucosado 5%), y enhiponatre-mia grave , salino hipertnico (3%); el uso de ste en situaciones de ausencia de hipovolemia hace aconse- jable aadir diurticos de asa.

Si existesangrado , se pondr sangre; si la situacin hemodinmica es grave, hasta su llegada se aconsejansueros coloides, porque stos se mantienen dentro del compartimento intravascular, con respuesta hemo-dinmica ms rpida y menor riesgo de edema intersticial.

En caso dehipoalbuminemia grave , que dificulta el mantenimiento de lquido en el espacio intravascular,se puede necesitar la administracin de albmina (el riesgo de hipervolemia aconseja el uso concomitantede diurticos de asa).

2 . Si, una vez repuesta la volemia, no se consigue una adecuada presin de perfusin tisular (TAM < 65 o TAS> 80 mmHg), se precisarndrogas vasoactivas , las cuales requieren manejo en unidades de crticos: de elec-cin, lanoradrenalina ; si no es suficiente, se sopesar el uso deterlipresina en casos de sepsis. En casos degasto cardaco bajo, se puede precisardobutamina , y en ciruga cardaca podra ser til el uso deenoldopam .

3 . Si hayexceso de volumen , diurticos de asa en dosis altas (furosemida 60-250 mg/da, mejor en perfusincontinua que en bolos); tambin estn recomendados en casos de normovolemia con necesidad de cantidadalta de sueros (por ejemplo, nutricin parenteral); fuera de estas dos situaciones no deben usarse ni diurticosni dopamina.

4 . En cualquier caso, el manejo del FRA requiere:a. Corregir o eliminar situaciones que favorecen el FRA: cardiopatas, infecciones, frmacos (antiinflamatorios no

esteroideos, diurticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los recepto-res de angiotensina II, resto de hipotensores, aminoglucsidos y vancomicina).

b. Tratar la hiperpotasemia grave.c. Desobstruir la va urinaria, si hay obstruccin, y la circulacin sangunea renal, si hay obstruccin arterial.d.En caso de nefritis intersticial aguda, retirar el frmaco causal y administrar precozmente prednisona en dosis

de 250-500 mg/da tres das y luego 1 mg/kg/da, y suspenderla en 8-12 semanas.

TAM: tensin arterial media; TAS: tensin arterial sistlica.


23/56

21

ALGORITMO

Baja Normal Alta

Salino 0,9% Necesidad deaporte altode lquido?

Diurticosde asa

Bajogasto

cardaco?

Bajogasto

cardaco?

TAM < 65 o TAS < 80?

Su ciente?

Shock sptico?

Ciruga cardaca?

Acidosismetablica

grave?S

S

S

S

S

No

S

S

S

Aadirbicarbonato

i.v.

Suerohipotnico

Sangre(hasta sullegada,

solucionescoloides)

Aadirterlipresina

Aadirenoldopam

Hipernatremiagrave?

Hemorragiagrave?

VOLEMIA

Aadirdobutamina

Noradrenalina

Si hay obstruccin urinaria desobstruccin o derivacin urinariaSi hay obstruccin en la arteria renal brinolisis y/o dilatacin arterial

En cualquier caso se deben suspender medicaciones que inter eran con la regulacin renal de la hemodinmica (AINE, IECA,ARA II) y tratar las complicaciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base.

AINE: antiin amatorios no esteroideos; ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzimaconvertidora de angiotensina; i.v.: intravenoso; TAM: tensin arterial media; TAS: tensin arterial sistlica.


24/56

22

TRATAMIENTO

Existen situaciones en que la depuracin extracorprea est claramente indicada, como son el manejo de loslquidos (oliguria/anuria, necesidad de aporte elevado [nutricin] u otras situaciones de sobrecarga hidrosalinacon o sin edema de pulmn), los problemas del medio interno (hiperpotasemia -[K] > 6,5 mEq/l-, alteracionesdel sodio y acidosis metablica grave [pH < 7,2]) y la aparicin de alteraciones clnicas secundarias a la uremia(miopata, encefalopata o pericarditis). Sin embargo, aun cuando es evidente que los problemas mencionadosrequieren por su gravedad una actuacin decidida para su correccin, existen varios estudios retrospectivos yno aleatorizados en la literatura que apuntan a la posibilidad de que un inicio precoz del tratamiento pudieratener un efecto positivo sobre la evolucin de la insu ciencia renal aguda, lo que nos lleva a plantear la depura-cin no como mantenimiento del paciente sino como tratamiento que puede acortar su duracin y mejorar elpronstico del paciente.

SLEDD:sustained low-e ciency daily dialysis ; SCD:slow continuous dialysis.


Valoracin del paciente conracaso renal agudo: tratamientosustitutivo. Indicaciones


25/56

23

ALGORITMO

Retencin deproductos

nitrogenados: Urea> 200 mg/dl

Alteracioneselectrolticas gravesNO corregidas contratamiento mdico

Oliguria(con volemia

normal oelevada)

Diuresis conservadapero insu ciente(sobrecarga de

volumen)

Alteraciones devolemia o diuresis

Hiperpotasemia grave

K > 6,5 mEq/l Repercusin EKG

IRA: indicacin de tratamiento sustitutivo

EKG: electrocardiograma; IRA: insu ciencia renal aguda.


26/56

24

TRATAMIENTO

La hemodilisis intermitente (HDI) es capaz de eliminar molculas pequeas (como urea, creatinina o gentami-cina), mediante la dilisis sustentada en el principio de la difusin, explicado por la primera ley de Adolf Fick y lafrmula de Einstein-Stokes para la difusin browniana. Las tcnicas continuas de reemplazo renal (TCRR), representadas principalmente por la hemo ltracin venovenosa continua (HFVVC), son capaces de eliminar ademsmolculas de tamao medio (varios miles de peso molecular) mediante un proceso de arrastre con el ultra ltra-do producido por un juego de presiones (conveccin) a travs de la membrana del hemo ltro. Podemos com-binar dilisis y ltracin aadiendo difusin mediante la hemodia ltracin (HDFVVC), con lo que aumentamosla eliminacin de molculas pequeas. Merece la pena destacar que, si aplicamos modalidades slo con dilisisy utilizamos membranas de ujo alto (y en mayor medida si son de punto de corte alto [las denominadas HCO:high-cut-o ]), se produce una ltracin interna a la entrada del hemo ltro y una retro ltracin a la salida de ste,con lo que se consigue aclaramiento convectivo (no controlable) adems del difusivo.

Son varios los indicios y la base terica para pensar que las tcnicas continuas son mejor toleradas que lasintermitentes desde el punto de vista bioqumico y hemodinmico y que, adems, tambin mejoran la tasa desupervivencia del paciente. En algunos estudios se encuentra una supervivencia similar entre TCRR y HDI, perola primera puede resultar ventajosa en los pacientes ms graves si consideramos:1. Su mayor capacidad para eliminar grandes volmenes sin alterar la estabilidad hemodinmica del paciente.2. El hecho de que la dosis total aplicada sea ms fcilmente conseguible.3. El que su aplicacin sea menos demandante en trminos de tecnologa.4. Finalmente, el que, al aadir conveccin como mecanismo de depuracin, proporcionemos eliminacin de

molculas de tamao medio, entre las que se encuentran algunos mediadores de la respuesta in amatoriasistmica. En este escenario, las tcnicas mixtas (SLEDD o SCD) se destacan como la solucin ms prometedo-

ra, dado que combinan lo mejor de las tcnicas continuas y de las intermitentes, aunque por el momento noexisten trabajos que aborden la comparacin de estas variantes.

Si optamos por HDI, parece que la dilisis ms intensiva, con mayor concentracin de sodio, mayor Kt/V y aplica-da con ms frecuencia puede dar buenos resultados: un Kt de 40L para mujeres y de 45L para varones.

Otro aspecto fundamental en el avance cient co ha perseguido de nir la dosis mnima para disminuir la tasade mortalidad alta de los pacientes con fallo multiorgnico. En el clsico trabajo de Ronco et al., se estableci lacifra mgica de conveccin de 35 mlkg-1h-1.

Las complicaciones potenciales son diversas, lo que nos obliga a ajustes frecuentes en la dosi cacin del tra-

tamiento y a sopesar con rigor las indicaciones de estas tcnicas. Aprovechando el trmino de cuo reciente,debemos evitar el dialtrauma.

SLEDD:sustained low-e iciency daily dialysis; SCD:slow continuous dialysis


Valoracin del paciente con racasorenal agudo: tratamiento sustitutivo.Dosis de tratamiento sustitutivo


27/56

25

ALGORITMO

Inestabilidadhemodinmica

Sobrecarga devolumen refractaria atratamiento mdico(sin IRA establecida)

ULC (= SCUF)

Estabilidadhemodinmica

No posibilidadlogstica de HDI

Inestabilidad deotra etiologa

TCRR: HDFVVCo HDVVC

Combinar dilisis TCRR: HDFVVC

E uente > 40 l/da para mujeres

o 45 l/da paravarones

Posibilidad de HDIFase agudaSIRS o SEPSIS

Fasesubaguda

HF de altovolumen

TCRR:HFVVC

Valorar HFpulsada

TCRR:HDVVC

Funcin renalresidual

HD a demanda

Estabilidady fase de

recuperacin

HDI cada 48 hKt/V sesin > 1,2

Hipercatablicoo

nutricinparenteral

HD diariaKt/Vsemanal

5-7

Tratamiento sustitutivo

HD: hemodilisis; HDI: hemodilisis intermitente; HDVVC: hemodilisis venovenosa continua; HDFVVC: hemodia ltracin;HF: hemo ltracin; HFVVC: hemo ltracin venovenosa continua; IRA: insu ciencia renal aguda; SCUF:slow continuoushemofltration ; SIRS: sndrome de respuesta in amatoria continua; TCRR: tcnicas continuas de reemplazo renal;ULC: ultra ltracin lenta continua.


28/56


29/56

27

ALGORITMO

Localizacin ms frecuenteyugular derecha y femoral derecha

TcnicaUtilizar ecografa

Complicaciones

Precoces

Puncin arterial. SangradoPneumotrax. HemotraxHemomediastino. Perforacin auricularDiseccin/oclusin de cartidaEmbolias gaseosasArritmiasDefecto de colocacin. Disfuncin

Disfuncin de catter Trombo luminalDepsito brina Trombosis venosaSuele precisar recambio de catter

Predominio grampositivos;staph coagulasa (-) yaureusNormalmente en fracasos renales agudos accesos vascularestransitorios se recomienda antibioterapia adecuada segnhemocultivos o cultivo de ori cio con retirada de catter

Estenosis venosas

Infecciones

Diferidas

Accesos vasculares para hemodilisis

stahp:Staphylococcus.


30/56

28

TRATAMIENTO


Complicaciones agudasde la dilisis

La dilisis peritoneal no se usa en los pases desarrollados en el tratamiento del fracaso renal agudo y las terapiasextracorpreas continuas requieren ingreso en unidades de crticos, por lo que nos referimos a la hemodilisis ohemo ltracin intermitentes.Este texto, ms que explicar, pretende complementar el algoritmo , en el querazones de espacio impiden una mayor exhaustividad.

Las complicaciones de la dilisis ms frecuentes son las relacionadas con la hipotensin. stas, por su siopato-loga, se subdividen en las ocasionadas por: Sobreestimacin del balance negativo que se debe conseguir (por estimacin incorrecta del peso seco);

hoy, junto a los parmetros clnicos clsicos, disponemos de medidas que ayudan a dicha estimacin, comola bioimpedancia, la medicin ecogr ca del dimetro/seccin de la vena cava inferior o los niveles de factornatriurtico atrial.

In rallenado arterial durante la ultrafltracin (UF); para reducir el ritmo de la UF se puede recurrir a:- Reducir la administracin de lquidos interdilisis.- Alargar la duracin de las sesiones o aumentar la frecuencia de stas.- Realizar dilisis secuencial empezando por UF en seco y siguiendo por dilisis.- Utilizar tcnicas de hemodia ltracin aumentando la depuracin convectiva.

Otras posibilidades de prevencin seran: Evitar la ingestin de alimentos poco antes o durante la sesin. Tratar la hipoalbuminemia y la hiponatremia. Evitar concentraciones bajas del lquido de dilisis. Utilizar per les de sodio, en los que se comienza con concentraciones ms altas de sodio para luego dismi-

nuirlas progresivamente. Usar tcnicas de monitorizacin de los cambios del volumen plasmtico.

Entre las complicaciones relacionadas con la hipotensin, estn loscalambres . Su prevencin, adems de lasmedidas de prevencin de la hipotensin, incluye el uso de sustancias miorrelajantes (5-10 mg de diazepam uoxazepam; tiocolchicsido 2 mg o sulfato de quinina 325 mg), por va oral, 1 o 2 horas antes del comienzo dela dilisis.

Finalmente, mencionaremos que lasce aleas , aunque han disminuido en frecuencia, todava se observan en oca-siones, ligadas a la alcalosis metablica, la hipercalcemia o la hemoconcentracin producidas por la dilisis, a lahipertensin arterial o edema cerebral inducido por concentracin baja de sodio en el lquido de dilisis. El ajuste

de las concentraciones de sodio y calcio en el bao de dilisis, la reduccin de la UF por sesin y la correccin de lahipertensin arterial ayudan a su prevencin.


31/56

29

ALGORITMO

Convulsiones/prdida deconciencia

TrendelenburgLateralizar cabezaProteger va area

Medidas de sndromecoronario agudo

- Bolos de 10 cc deNaCI al 20%

- Masajes del rea

Antiemticosi.v.

Prevencin hipotensinReducir ritmo de UF/sesin Aumentar Na en lquidoAumentar el peso seco del paciente Reducir T de dilisisAjustar hipotensores Corregir la anemia

- Anular ultra ltracin- Bolos de 100-200 cc desolucin salina o coloide

Calambres Nuseas/vmitos

Hipotensin

Dolor precordial

Coagulacindel circuito

Rotura de

dializador

Desconexinde lneas

Detener bombaReconectar lneas

Evitar hiperCa

Tratar HTAElevar Na enel lquido

Aumentar ujo sanguneoAumentar heparinaReducir fraccin de ltracin

Buscar focos de infeccin(incluido catter)

Descartar fugas de aguaComprobar T del circuito

Aumentar K + en lquidoCa++ en lquido de 3 mEq/lNormalizar mg en sangreEvitar hipoxia Tratar cardiopatasAntiarrtmicos (evitar digoxina)Prevencin de las hipotensiones

Cambio de dializador

Prdidas hemticas Arritmias Ce aleas

Fiebre/escalo ros

La mejora en los elementos utilizados en dilisis (membranas no celulsicas, control volumtrico de UF, usar bicarbonato comotampn, esterilizacin por calor, uso de trampas de aire y pinzas de cierre del circuito, tratamiento de aguas, etc.) hace que hoysean muy raras la hipoxia debida a dilisis, las reacciones de tipo alrgico, la hemolisis y las embolias areas.hiperCa: hipercalcemia; HTA: hipertensin arterial; i.v.: intravenoso; T: temperatura; UF: ultra ltracin.


32/56

30

TRATAMIENTO

La posibilidad de que un frmaco pueda aclararse del torrente circulatorio viene determinada por el cumplimien-to de una serie de requisitos.

Deben ser frmacos con bajo volumen de distribucin, la cual indicar una distribucin tisular menor. Su pesomolecular tambin debe ser bajo, para poder atravesar las membranas utilizadas en la depuracin, aunque,como se comenta en el algoritmo, la aparicin de membranas de alta permeabilidad en tcnicas continuas havariado este concepto en algunos casos. Y, por n, deben tener unin baja a protenas plasmticas, porque slola parte libre es susceptible de depuracin.

En el texto se describen aquellos frmacos en cuyas intoxicaciones se ha demostrado e cacia de la depuracinen su tratamiento y algunas en las que probablemente puedan tener indicacin.

En los ltimos aos se est describiendo el uso de algunas tcnicas de depuracin ms complejas como el MARSpara el tratamiento de intoxicaciones, aunque an con pocos casos. Un ejemplo de este uso sera la intoxicacinpor diltiazem.

MARS:molecular adsorvent recirculating system.


Intoxicaciones y dilisis.Indicaciones


33/56

31

ALGORITMO

Txicos con depuracin extracorprea

Barbitricos. En casos de intoxicacin grave. Hemoperfusin o HD con membranas de ujo alto.

Litio. Indicado con afectacin grave del sistema nervioso central o niveles > 3-4 mEq/l. E caz HD con aclara-mientos de hasta 114 ml/min. Pautas largas por efecto rebote. Tambin indicadas TDEC.

Metformina. Indicado en acidosis lctica refractaria o deterioro de la funcin renal. HD y hemo ltracin alcan-zan aclaramientos de 170 ml/min.

Salicilatos. Indicado con niveles > 700 mg/l o deterioro orgnico grave. Hemoperfusin ms efectiva, pero HDse recomienda porque mejora la acidosis y los trastornos electrolticos.

Teo lina. En intoxicacin aguda con niveles > 90 g/ml; en crnica, con > 40 g/ml. Primera opcin hemoper-fusin, pero tambin e caz hemo ltracin.

Etilen glicol. Indicado con afectacin grave de signos vitales, afectacin renal pulmonar o cerebral o niveles> 0,5 g/l. Buena e cacia de HD.

Acido valproico. Indicado en inestabilidad hemodinmica refractaria o acidosis metablica. HD sola o asociadaa hemoperfusin.

Txicos con posible depuracin extracorprea

Carbamazepina, diltiazem, fenitona y veneno de setas.

HD: hemodilisis; TCDE: tcnicas continuas de depuracin extracorprea; TDEC: tcnicas de depuracin extracorprea continuas.

Valoracin de la sustancia

Volumen de distribucin

Bajo (< 1 l/kg)

Peso molecular

Bajo (< 500 Da para HD y < 40.000 Da para TCDE)

Unin a protenas

Bajo (< 80%)

Posible aclaramiento extracorpreo con dilisis

Alto

Alto

Alto


34/56

32

TRATAMIENTO

En la tabla adjunta se presenta un conjunto de frmacos de uso frecuente en el mbito hospitalario y que, en mu-chas ocasiones, se utilizan en pacientes con deterioro de la funcin renal. En la mayora de las ocasiones la aproxi-macin a la determinacin de la funcin renal va a realizarse mediante el uso de frmulas que usan la creatininaplasmtica, lo que en pacientes agudos puede arrojar un ndice de error mayor. El uso de aclaramientos usando laorina de dos horas puede ayudar a mejorar la aproximacin.

Por otro lado, debe tenerse en cuenta la utilizacin de tcnicas de depuracin extracorprea, ya que, en ocasio-nes y sobre todo en tcnicas continuas de alto ujo, pueden aumentar el aclaramiento de los frmacos y que secorra el riesgo de infradosi cacin.

Las tablas de la literatura no suelen contemplar ajustes para tcnicas de alto ujo.


Dosifcacin de rmacosen el racaso renal agudo


35/56

33

TAbLA

FRMACO FG 20-50 FG 10-20 FG < 10 DIALIZABLE

Gentamicina 3-5 mg/kg da 2-3 mg/kg da 2 mg/kg cada48-72 h S. Dosis de FG < 10

Vancomicina 0,5-1 g cada 12-24 h 0,5-1 g cada 24-48 h 0,5-1 g cada 72-96 h No. Dosis de FG < 10

Daptomicina FG < 30 4-6 mg/kgcada 48 hFG < 30 4-6 mg/kg

cada 48 hFG < 30 4-6 mg/kg

cada 48 h No. Dosis de FG < 30

Ce triaxona Dosis normal Dosis normal Dosis normal mx2 g da No. Dosis de FG < 10

Meropenem S. Dosis de FG < 10 o1-2 g post-HD

Cipro oxacino Normal 50% de dosis normal 50% de dosisnormal No. 200 mg i.v./12 h

Eritromicina Normal Normal 50-75% de dosis

normalNo. Dosis de FG < 10

Digoxina 125-250 g/24 h 125-250 g/24 hmonitorizar 62,5 g/48 h No. Dosis de FG < 10

Amiodarona Normal Normal Normal Normal

Fenobarbital Normal Normal Reducir dosis25-50% S. Dosis de FG < 10

Levetiracetam 50-79 ml/min0,5-1 g/12 h30-49 ml/min

250-750 mg/12 h< 30 ml/min

250-500 mg/12 hS. Dosis inicio 750 mg

0,5-1 g/24 h

FG: ltrado glomerular; HD: hemodialisis; i.v.: intravenoso.


36/56

34

Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P; ADQI workgroup. Acute renal failure de nitioutcome measures, animal models, uid therapy and information technology needs: the second internationalconsensus conference of the acute dialysis quality initiative (ADQI) group. Critical Care 2004;8:R204-12.

de Pont AC. Extracorporeal treatment of intoxications. Curr Opin Crit Care 2007;13:668-73. Faubel S, Cronin RE, Edelstein CL. The patient with acute renal failure. En: Robert W. Schrier. Manual Nephrology. Filadel a: Lippincott Williams & Wilkins. 2009. p. 154-84.

Ganza FJ. Diagnstico del fracaso renal agudo. En: Maynar J, Snchez-Izquierdo JA. Fallo renal agudo tcnicas de reemplazamiento extracorpreo. Barcelona: Edikamed; 2001. p. 31-41.

Ganza FJ, Snchez-Izquierdo JA, Poch E, Maduell F, Solozbal C, Otero A, et al. Tratamiento sustitutivo de funcin renal. Nefrologa 2007;27(Supl 3):109-91.

Gines P, Schrier RW. Renal failure in cirrhosis. New Engl J Med 2009;361(17):1627-38. Kellum J, Angus DC, Johnson JP, Leblanc M, Gri n M, Ramakrishnan N, et al. Continuous versus intermittent

renal replacement therapy: a meta-analysis. Intensive Care Med 2002;28:29-37. Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R. Acute renal failure. Lancet 2005;365(9457):417-30. Ganza FJ (editor). Manual de tcnicas continuas de reemplazo renal. Madrid: Ergn; 2005. Maynar J, Snchez-Izquierdo JA, Herrera ME, Ganza FJ. Dialtrauma y otras complicaciones relacionadas colos tratamientos de depuracin extracorprea de la sangre. En: Roglan A, Net A. Disfuncin renal aguda en el

paciente crtico. Barcelona: Ars Mdica; 2009. p. 281-9. Ronco C, Bellomo R, Homel P, Brendolan A, Dan M, Piccinni P, et al. E ects of di erent doses in continuous

veno-venous haemo ltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomized trial. Lancet2000;356:26-30.

Rumng KA, Hoppes P, Blend D, Cugino A, Jarjoura D, Whittier FC. Eosinophils in urine revisited. Clin Neph1994;41:163-6.

Saudan P, Niederberger M, De Seigneux S, Romand J, Pugin J, Perneger T, et al. Adding a dialysis dose tocontinuous hemo ltration increases survival in patients with acute renal failure. Kidney Int 2006;70:1312-7.

Savige J, Davies D, Falk RJ, Jennette JC, Wilk A. Antineutrophil cytoplasmic antibodies and associated diseasA review of the clinical and laboratory features. Kidney Int 2000;57:846-62.

Schi H, Lang SM, Fischer R. Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure. N Engl J Med2002;346(5):305-10.

Thadhani R, Pascual M, Bonventre JV. Acute renal failure. New Engl J Med 1996;334(22):1448-60. Thadhani RI, Camargo CA, Xavier RJ, Fang LS, Bazari H. Atheroembolic renal failure after invasive procedu

natural history based on 52 histologically proven cases. Medicine (Baltimore) 1995;74:350-8. The RENAL Replacement Therapy Study Investigators. Intensity of continuous renal-replacement therapy in

critically ill patients. New Engl J Med 2009;361(13):1279-90. Tovar JL, Pascual J, Liao F. Diagnstico diferencial del fracaso renal agudo. En: Liao F, Pascual J (editore

Fracaso renal agudo. Barcelona: Masson; 2000. p. 103-25. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S, et al. Acute renal failure in criticall

patients. A multinational, multicenter study. JAMA 2005;294:813-8. VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, Palevsky PM, Zhang JH, O'Connor TZ, Chertow GM, Crowley

Choudhury D, et al. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Me2008;359(1):7-20.

Vinsonneau C, Camus C, Combes A, Costa de Beauregard MA, Klouche K, Boulain T, et al. Continuouvenovenous haemodia ltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients withmultiple-organ dysfunction syndrome: a multicentre randomised trial. Lancet 2006;368:379-85.

Bibliogra a


37/56

35

NOTAS


38/56

36

NOTAS


39/56

37

NOTAS


40/56

Bajo licencia deDaiichi SankyoEuropa GmbH. NOMBRE DEL

MEDICAMENTO.Openvas 10 mg comprimidos recubiertos. Openvas 20 mgcomprimidos recubiertos. Openvas 40 mg comprimidos recubiertos.COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA.Olmesartn medoxomilo.Cada comprimido contiene 10 mg, 20 mg 40 mg de olmesartn medoxomilo.Excipientes: lactosa monohidrato (ver seccin Advertencias y precaucionesespeciales de empleo). Para consultar la lista completa de excipientes, ver seccin Lista de excipientes.FORMA FARMACUTICA.Comprimido recubierto.Openvas 10 y 20 mg comprimidos: comprimidos recubiertos, blancos, redondos,con la inscripcin C13 y C14 en un lado, respectivamente. Openvas 40 mgcomprimidos: comprimidos recubiertos, blancos, ovalados, con la inscripcin C15en un lado.DATOS CLNICOS. Indicaciones teraputicas.Tratamiento de lahipertensin esencial.Posologa y forma de administracin.Adultos. La dosisinicial recomendada de olmesartn medoxomilo es de 10 mg una vez al da. Enpacientes en los que la presin arterial no se controle adecuadamente con ladosis anterior, se podr incrementar la dosis a 20 mg al da, como dosis ptima.Si se requiere una reduccin adicional de la presin arterial, la dosis deolmesartn medoxomilo se puede aumentar hasta un mximo de 40 mg al da opuede aadirse hidroclorotiazida al tratamiento. El efecto antihipertensivo deolmesartn medoxomilo se evidencia a las 2 semanas de iniciar el tratamiento yalcanza su punto mximo aproximadamente a las 8 semanas. Esto se debe tener en cuenta si se plantea un cambio del rgimen de dosis en cualquier paciente.Con el n de facilitar el cumplimiento teraputico, se recomienda tomar Openvascomprimidos aproximadamente a la misma hora cada da, con o sin alimentos,por ejemplo, a la hora del desayuno.Ancianos.En pacientes ancianosgeneralmente no se requiere un ajuste de la dosis (para recomendacin de dosisen pacientes con insu ciencia renal ver ms adelante). En aquellos casos en losque se requiera una titulacin hasta la dosis mxima de 40 mg al da, se debemonitorizar minuciosamente la presin arterial.Insu ciencia renal. La dosismxima en pacientes con insu ciencia renal leve a moderada (aclaramiento decreatinina de 20 - 60 ml/min) es de 20 mg de olmesartn medoxomilo una vez alda, dada la limitada experiencia con dosis superiores en este grupo de pacientes.No se recomienda el uso de olmesartn medoxomilo en pacientes coninsu ciencia renal severa (aclaramiento de creatinina < 20 ml/min), ya que slose tiene una experiencia limitada en este grupo de pacientes (ver seccionesAdvertencias y precauciones especiales de empleo, 5.2).Insu cienciaheptica.En pacientes con insu ciencia heptica leve no se requiere un ajustede las dosis recomendadas. En pacientes con insu ciencia heptica moderada,se recomienda una dosis inicial de 10 mg de olmesartn medoxomilo una vez alda y la dosis mxima no debe superar los 20 mg diarios. Se recomienda unamonitorizacin cuidadosa de la presin arterial y de la funcin renal en pacientescon insu ciencia heptica que estn siendo tratados con diurticos y/o otrosmedicamentos antihipertensivos. No se dispone de experiencia con olmesartnmedoxomilo en pacientes con insu ciencia heptica severa, por lo que no serecomienda su uso en este grupo de pacientes (ver secciones Advertencias yprecauciones especiales de empleo). En pacientes con obstruccin biliar no debeutilizarse olmesartn medoxomilo (ver seccin Contraindicaciones).Nios yadolescentes.Openvas no est recomendado para uso en nios menores de 18aos, debido a la ausencia de datos sobre seguridad y e cacia.Contraindicaciones.Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de losexcipientes (ver seccin Lista de excipientes). Segundo y tercer trimestre delembarazo (ver secciones Advertencias y precauciones especiales de empleo yEmbarazo y lactancia). Obstruccin biliar.Advertencias y precauciones

especiales de empleo. Deplecin de volumen intravascular:Puedeproducirse hipotensin sintomtica, especialmente tras la primera dosis, enpacientes con deplecin de volumen y/o sodio, debido a un tratamiento diurticointenso, restriccin de sal en la dieta, diarrea o vmitos. Estos trastornos sedeben corregir antes de administrar olmesartn medoxomilo.Otras condicionescon estimulacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona:Enpacientes cuyo tono vascular y funcin renal dependen principalmente de laactividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (por ejemplo, pacientescon insu ciencia cardaca congestiva grave o enfermedad renal subyacente,incluyendo estenosis de la arteria renal), el tratamiento con otros medicamentosque afectan a este sistema se ha asociado con hipotensin aguda, azotemia,oliguria o, en raras ocasiones, insu ciencia renal aguda. No se puede excluir laposibilidad de efectos similares con los antagonistas de los receptores de laangiotensina II.Hipertensin renovascular:El riesgo de hipotensin grave y deinsu ciencia renal es mayor cuando los pacientes con estenosis de la arteriarenal bilateral o con estenosis de la arteria renal en caso de un nico rinfuncionante, son tratados con medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona.Insu ciencia renal y trasplante de rin: Serecomienda realizar controles peridicos de los niveles sricos de potasio y decreatinina en caso de administrar olmesartn medoxomilo a pacientes coninsu ciencia renal. No se recomienda el uso de olmesartn medoxomilo enpacientes con insu ciencia renal severa (aclaramiento de creatinina < 20 ml/min)(ver seccin Posologa y forma de administracin). No se dispone de experienciaen la administracin de olmesartn medoxomilo a pacientes sometidos a un

trasplante renal reciente o a pacientes con insu ciencia renal en fasdecir, aclaramiento de creatinina < 12 ml/min).Insu ciencia heptica: No hayexperiencia en pacientes con insu ciencia heptica severa, y por tolmesartn medoxomilo no se recomienda en este grupo de paciedosis recomendadas en pacientes con insu ciencia heptica leve ver seccin Posologa y forma de administracin).Hiperkalemia:El empleo demedicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina-aldosproducir hiperkalemia. El riesgo, que puede ser fatal, est incancianos, en pacientes con insu ciencia renal y en pacientes conpacientes tratados de forma concomitante con otros medicamentincrementar los niveles de potasio, y/o en pacientes con procesosAntes de considerar el empleo concomitante de los medicamentossistema renina-angiotensina-aldosterona, se debe evaluar la relariesgo y considerar otras alternativas. Los principales factores dedeben considerar para la hiperkalemia son: Diabetes, insu ciencia70 aos). Combinacin con uno o ms medicamentos que afectrenina-angiotensina-aldosterona y/o suplementos de potasimedicamentos o grupos teraputicos de medicamentos pueden hiperkalemia: sustitutos de la sal que contienen potasio, diurticde potasio, inhibidores de la ECA, antagonistas de los recepangiotensina II, medicamentos antiin amatorios no esteroideoinhibidores selectivos de COX-2), heparina, inmunosupresores coo tacrolimus, trimetoprim. Procesos intercurrentes, en particulardescompensacin cardiaca aguda, acidosis metablica, empeorafuncin renal, empeoramiento repentino de la funcin renenfermedades infecciosas), lisis celular (ejemplo, isquemia aextremidades, rabdomiolisis, traumatismo extenso). Se recomienestrecha monitorizacin del potasio srico en pacientes de riesgInteraccin con otros medicamentos y otras formas de interaccinLitio:Al igualque con otros antagonistas de los receptores de la angiotensirecomienda la combinacin de litio y olmesartn medoxomilInteraccin con otros medicamentos y otras formas de interacciEstenosisvalvular artica o mitral; miocardiopata hipertr ca obstructiva: Al igualque con otros vasodilatadores, se recomienda una especial prpacientes con estenosis valvular artica o mitral o con miocardiopobstructiva.Aldosteronismo primario:Los pacientes con aldosteroniprimario no responden, por lo general, a los medicamentos antihiactan inhibiendo el sistema renina-angiotensina. Por lo tanto, noel uso de olmesartn medoxomilo en dichos pacientes.Diferencias tnicas:Aligual que ocurre con los otros antagonistas de la angiotensinareductor de la presin arterial de olmesartn medoxomilo es algopacientes de raza negra en comparacin con los pacientes de posiblemente a causa de una mayor prevalencia de niveles bajos poblacin hipertensa de raza negra.Embarazo:No se debe iniciar tratamiecon antagonistas de la angiotensina II durante el embarazo. Las estn plani cando un embarazo deben cambiar a tratamientos antalternativos, que tengan un per l de seguridad establecido para uembarazo, salvo que se considere esencial continuar con la antagonistas de la angiotensina II. Cuando se diagnostique un debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con antagoangiotensina II, y si es apropiado, se debe iniciar otra alternativa secciones Contraindicaciones y Embarazo y lactancia).Otros:Al igual quesucede con cualquier antihipertensivo, una disminucin excesivarterial en pacientes con enfermedad coronaria isqumica o cerebrovascular isqumica puede provocar un infarto de miocarcerebrovascular. Este medicamento contiene lactosa. Los pa

intolerancia hereditaria a galactosa, insu ciencia de lactasa de Lappobservada en ciertas poblaciones de Laponia) o malabsorcin galactosa, no deben tomar este medicamento.Interaccin con otrosmedicamentos y otras formas de interaccin.Los estudios de interacciose han realizado slo en adultos.Efectos de otros medicamentos sobreolmesartn medoxomilo:Suplementos de potasio y diurticos ahorradores de potasio: En base a la experiencia con otros medicamentos que afectrenina-angiotensina, el uso concomitante de diurticos ahorradosuplementos de potasio, sustitutivos de la sal que contengan pomedicamentos que puedan aumentar los niveles sricos de potasioheparina) puede producir un aumento de potasio en plasma Advertencias y precauciones especiales de empleo). Por lo trecomienda dicho uso concomitante.Otros medicamentos antihipertensivos: Eluso concomitante de otros medicamentos antihipertensivos puedefecto reductor de la presin arterial de olmesartn medoxomiloMedicamentosantiinfamatorios no esteroideos (AINES):Los AINES (incluyendo el acetilsaliclico a dosis > 3 g/da y tambin los inhibidores antagonistas de los receptores de la angiotensina II pueden actuar sdisminuyendo la ltracin glomerular. El riesgo del uso concomitaantagonistas de la angiotensina II es la aparicin de insu ciencia rerecomienda la monitorizacin de la funcin renal al comienzo decomo la hidratacin regular del paciente. Adems, el tratamientopuede reducir el efecto antihipertensivo de los antagonistas del angiotensina II, ocasionando prdida parcial de su e cacia.Otrosmedicamentos:


41/56

Despus del tratamiento con un anticido (hidrxido de magnesio y aluminio) seobserv una leve reduccin de la biodisponibilidad de olmesartn. Laadministracin conjunta de warfarina y de digoxina no afect a la farmacocinticade olmesartn.Efectos de olmesartn medoxomilo sobre otrosmedicamentos.Litio: Se ha descrito aumento reversible de la concentracinsrica de litio y casos de toxicidad durante la administracin concomitante de litiocon inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y antagonistas de laangiotensina II. Por lo tanto, no se recomienda la combinacin de olmesartnmedoxomilo y litio (ver seccin Advertencias y precauciones especiales deempleo). Si fuera necesario el uso de esta combinacin, se recomienda realizar una cuidadosa monitorizacin de los niveles sricos de litio.Otrosmedicamentos:Los medicamentos investigados en estudios clnicos espec cosen voluntarios sanos incluyen warfarina, digoxina, un anticido (hidrxido dealuminio y magnesio), hidroclorotiazida y pravastatina. No se observaroninteracciones clnicamente relevantes y, en particular, olmesartn medoxomilo notuvo efecto signi cativo en la farmacocintica y farmacodinamia de warfarina nien la farmacocintica de digoxina. Olmesartn no tuvo efectos inhibitoriosclnicamente relevantes en las enzimas humanas del citocromo P450in vitro:1A1/2, 2A6, 2C8/9, 2C19, 2D6, 2E1 y 3A4, y tuvo un mnimo o ningn efectoinductor sobre la actividad del citocromo P450 de rata. Por lo tanto, no serealizaron estudios de interaccinin vivocon inhibidores e inductores del enzimacitocromo P450 y no se esperan interacciones clnicamente relevantes entreolmesartn y medicamentos metabolizados por las enzimas del citocromo P450anteriores.Embarazo y lactancia. Embarazo: No se recomienda el uso de antagonistas de la angiotensina II durante el primer trimestre de embarazo (ver seccin Advertencias y precauciones especiales deempleo). El uso de los antagonistas de la angiotensina II est contraindicadodurante el segundo y tercer trimestre de embarazo (ver seccionesContraindicaciones y Advertencias y precauciones especiales de empleo).

Los datos epidemiolgicos, respecto al riesgo de teratogenicidad tras laexposicin a los inhibidores de ECA durante el primer trimestre de embarazo, nohan sido concluyentes; no obstante, no se puede excluir un pequeo incrementodel riesgo. Mientras no haya datos epidemiolgicos controlados sobre elriesgo con antagonistas de la angiotensina II, pueden existir riesgos similarespara esta clase de medicamentos. Las pacientes que estn plani cando unembarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivos alternativos, quetengan un per l de seguridad establecido para usar durante el embarazo, salvoque se considere esencial continuar con la terapia con bloqueantes de losreceptores de angiotensina. Cuando se diagnostique un embarazo, se debeinterrumpir inmediatamente el tratamiento con antagonistas de la angiotensinaII, y si es apropiado, se debe iniciar otra alternativa teraputica. Es conocidoque la exposicin a la terapia con antagonistas de la angiotensina II durante elsegundo y tercer trimestre del embarazo induce toxicidad fetal en el ser humano(descenso de la funcin renal, oligohidramnios, retraso en la osi cacin delcrneo) y toxicidad neonatal (insu ciencia renal, hipotensin, hiperkalemia).(Ver tambin 5.3 Datos preclnicos sobre seguridad). Si se ha producidoexposicin a antagonistas de la angiotensina II desde el segundo trimestre deembarazo, se recomienda un control ecogr co de la funcin renal y del crneo.Los nios cuyas madres han tomado antagonistas de la angiotensina II deben

ser cuidadosamente observados por si se presenta hipotensin (ver tambinsecciones Contraindicaciones y Advertencias y precauciones especiales deempleo).Lactancia:Olmesartn se excreta en la leche de ratas lactantes, perose desconoce si olmesartn se excreta en la leche materna. No se recomiendaOpenvas durante la lactancia, debido a que no se dispone de informacin relativaal uso de Openvas durante la misma, siendo preferibles tratamientos alternativoscon per les de seguridad mejor establecidos durante la lactancia, especialmenteen la lactancia de los recin nacidos o de nios prematuros.Efectos sobre la

capacidad para conducir y utilizar mquinas. No se han realizado estudde los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquino utilizar maquinaria, es necesario tener en cuenta que los paciecon antihipertensivos pueden experimentar ocasionalmente maReacciones adversas.Experiencia de comercializacin. Las reaccionesadversas siguientes se han noti cado tras la comercializacin. Estapor rganos y sistemas, y se ordenan segn su frecuencia de acsiguiente convencin: muy frecuentes ( 1/10); frecuentes ( 1/100,


42/56

Bajo licenciade DaiichiS a n k y o

Europa GmbH.NOMBRE DEL MEDICAMENTO.Openvas Plus 40 mg /12,5 mgcomprimidos recubiertos con pelcula. Openvas Plus 40 mg /25 mg comprimidosrecubiertos con pelcula.COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA.OpenvasPlus 40 mg /12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Cada comprimido recubiertocon pelcula contiene 40 mg de olmesartn medoxomilo y 12,5 mg de hidroclorotiazida.Openvas Plus 40 mg /25 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Cada comprimidorecubierto con pelcula contiene 40 mg de olmesartn medoxomilo y 25 mg dehidroclorotiazida. Excipientes: Openvas Plus 40 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con

pelcula: Cada comprimido recubierto con pelcula contiene 233,9 mg de lactosamonohidrato. Openvas Plus 40 mg/25 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Cadacomprimido recubierto con pelcula contiene 221,4 mg de lactosa monohidrato. Paraconsultar la lista completa de excipientes, ver seccin Lista de excipientes.FORMAFARMACUTICA. Comprimido recubierto con pelcula. Openvas Plus 40 mg/12,5 mgcomprimidos recubiertos con pelcula: Comprimido recubierto con pelcula, amarillo-rojizos, ovalados, con la inscripcin C23 en una cara. Openvas Plus 40 mg /25 mgcomprimidos recubiertos con pelcula: Comprimidos recubiertos con pelcula, rosceos,ovalados, con la inscripcin C25 en una cara.DATOS CLNICOS. Indicacionesteraputicas.Tratamiento de la hipertensin esencial. Las combinaciones a dosis jas deOpenvas Plus 40 mg/ 12,5 mg y 40 mg/25 mg estn indicadas en pacientes adultos cuyapresin arterial no est adecuadamente controlada con 40 mg de olmesartn medoxomiloen monoterapia.Posologa y forma de administracin. Adultos:La dosis recomendadade Openvas Plus 40 mg/12,5 mg o 40 mg/25 mg es de un comprimido al da. OpenvasPlus 40 mg/12,5 mg se puede administrar en pacientes cuya presin arterial no estadecuadamente controlada con 40 mg de olmesartn medoxomilo en monoterapia.Openvas Plus 40 mg/25 mg se puede administrar en pacientes cuya presin arterial noest adecuadamente controlada con Openvas Plus 40 mg/12,5 mg en combinacin adosis jas. Para mayor comodidad, los pacientes que tomen olmesartan medoxomilo ehidroclorotiazida en comprimidos por separado, pueden cambiar a los comprimidos deOpenvas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas Plus 40 mg/25 mg que contengan la mismadosis de cada componente. Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas Plus 40 mg/25 mgse puede tomar con o sin alimentos.Ancianos (65 aos o mayores).En pacientesancianos se recomienda la misma dosis de la combinacin que en adultos. La presinarterial deber ser controlada cuidadosamente.Insu ciencia renal. Openvas Plus estcontraindicado en pacientes con insu ciencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30ml/min). La dosis mxima de olmesartn medoxomilo en pacientes con insu ciencia renalleve a moderada (aclaramiento de creatinina de 30 60 ml/min) es de 20 mg una vez alda, dada la limitada experiencia con dosis superiores en este grupo de pacientes, y se

aconseja una monitorizacin peridica. Por lo tanto, Openvas Plus 40 mg/12,5 mg yOpenvas Plus 40 mg/25 mg est contraindicado en todos los estados de la insu cienciarenal (ver secciones Contraindicaciones y Advertencias y precauciones especiales deempleo).Insu ciencia hepatica.Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas Plus 40 mg/25mg deben utilizarse con precaucin en pacientes con insu ciencia heptica leve amoderada (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Serecomienda un control cuidadoso de la presin arterial y de la funcin renal en pacientescon insu ciencia heptica que estn siendo tratados con diurticos y/o otrosmedicamentos antihipertensivos. En pacientes con insu ciencia heptica moderada, serecomienda una dosis inicial de 10 mg de olmesartn medoxomilo una vez al da, y ladosis mxima no debe superar los 20 mg diarios. No se dispone de experiencia conolmesartn medoxomilo en pacientes con insu ciencia heptica grave. Por lo tanto,Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas Plus 40 mg/25 mg no debe utilizarse enpacientes con insu ciencia heptica moderada y grave (ver seccin Contraindicaciones),as como en colestasis y obstruccin biliar (ver seccin Contraindicaciones). Poblacinpeditrica.No se ha establecido la seguridad y e cacia de Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y40 mg/25 mg en nios y adolescentes menores de 18 aos. No hay datos disponibles.Modode empleo.El comprimido se debe tragar con una cantidad su ciente de lquido (por ejemplo, un vaso de agua). El comprimido no se debe masticar y se debe tomar a la mismahora cada da.Contraindicaciones.Hipersensibilidad a los principios activos, o a alguno delos excipientes (ver seccin Lista de excipientes) o a otros frmacos derivados desulfonamida (hidroclorotiazida es un derivado de sulfonamida). Insu ciencia renal (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Hipopotasemia refractaria,hipercalcemia, hiponatremia e hiperuricemia sintomtica. Insu ciencia heptica moderaday grave, colestasis y trastornos obstructivos biliares. Segundo y tercer trimestre del embarazo(ver secciones Advertencias y precauciones especiales de empleo y Embarazo y lactancia). Advertencias y precauciones especiales de empleo. Deplecin de volumenintravascular : Puede producirse hipotensin sintomtica, especialmente tras la primeradosis, en pacientes c

Documents

Algoritmos de Nefrologia