Guidelines for the Acute Medical Management

of Severe Traumatic Brain Injury in Infants,

Children, and Adolescents.

2012

Introdução

2ª edição das Diretrizes para o tratamento de lactentes, crianças e adolescentes com TCE grave

1ª edição 2003

27 novas publicações para a 2ª edição

25 publicações presentes na 1ª edição foram excluídas.

IntroduçãoPropósito dos critérios de inclusão:

1- definir claramente a população alvo;

2- identificar as variáveis independentes (tratamento) e as dependentes (resultados);

3- identificar os alvos do tratamento;

4- os tamanhos de amostras e delineamento de estudos capazes de gerar níveis de evidencia.

Todas as publicações c/ esses quesitos foram inclíidas na biblioteca das diretrizes, independente de sua qualidade.

IntroduçãoApós inclusão cada estudo foi avaliado com base em critérios de qualidade.

O propósito desses critérios eram determinar o potencial de vies e fatores confundidores baseado no delineamento de estudo e falhas na condução do estudo.

Independente da qualidade (classe I, II ou III) todos os estudos foram usados como evidencia.

O que mudou:

1- Os níveis de recomendação foram trocados de : “standard, guideline e option” para “nivel I, II e III” respectivamente.

2- Novos capítulos incluídos: neuromonitorização avançada e neuroimagem – com o foco maior em manejo do que em diagnóstico e prognóstico.

O que mudou:

3- capítulos retirados: mecanismos de trauma, manejo da via aérea perihospitalar, estabilização da PA e oxigenação, tecnologias de monitorização de PIC e a via para o tratamento de HIC.

4- Maior representatividade das especialidades Anestesistas pediatricos, neuro-pediatras e neuroradiologistas.

O que mudou: 5- Capítulos atualizados: Indicações de monitorização de PIC, Limiar de PIC para tratamento, PPC, profilaxia de convulsões, Hiperventilaçãao, Drenagem de LCR, Terapia hiperosmolar, Craniectomia descompressiva, Barbituricos, Anestésicos, Sedativos e bloq neuromusc e corticoides.

6- Outros: Controle de temperatura Hipotermia e Controle de temperatura. Nutrição Glicose e nutrição

MétodosLiteratura e Revisão:

Capítulos novos: 1950 – 2009

Capítulos prévios: 1996 – 2009

Nova busca: 2009 – 2010

Critérios de inclusão: TCE grave (glasgow <9), em humanos, publicações em lingua inglesa, pacientes pediatricos (≤ 18 anos), estudos randomizados controlados , coorte, retrospectivos ou prospectivos, caso – controle (N ≥ 25), series de casos (N ≥ 5).

MétodosA intervenção (variável independente) deveria ser especifica para o tópico em questão.

Resultados deve ser relevantes em relação a morbidade ou mortalidade.

Critérios de exclusão: trauma cerebral penetrante, estudos com animais ou cadáveres, lingua não inglesa e com idade ≥ 18 anos, estudos com mais de 15% de pacientes com outras doenças alem do TCE.

Indicações de Monitorização da

Pressão Intracraniana

Indicações de Monitorização da Pressão

Intracraniana

Recomendação: fraca

Nível I e II: poucos estudos para sustentar este tópico como nível I ou II

Nível III: a monitorização da PIC deve ser considerada em lactentes e crianças com TCE grave.

Indicações de Monitorização da Pressão

IntracranianaSeleção: (update)

Medline – 1996 – 2010, + literatura recomendada

Todos os estudos – nível III, 16 estudos (2 moderada, 14 baixa qualidade) que preencheram os critérios de inclusão.

Estudos:

observacionais, randomizado controlado (1), retrospectivo (6), prospectivo (3), não multicêntricos.

N: 1089 (22 – 136), Idade: 0 – 19 anos.

Crianças com TCE grave estão sob risco de desenvolver

HIC?Poucos estudos demonstraram alta incidência de HIC em crianças com TCE grave.

Alguns estudos identificaram fatores clínicos que em combinação com TCE grave possuem alta incidência de HIC. Nestes paciente TC com swelling difuso – possui especificidade de 75% para presença de HIC.

HIC (PIC > 20 mmHg) pode ser mais prevalente em crianças com TCE grave que não possuem movimentação espontânea (80%) em relação as que possuem (20%).

Crianças com TCE grave estão sob risco de desenvolver

HIC?Resumo:

Estes estudos sugerem que crianças com TCE grave possuem um risco notavelmente maior para evoluir com HIC.

Não existem marcadores específicos para determinar a presença ou ausência de HIC sem a monitorização de PIC.

Os trabalhos sobre PIC são úteis no tratamento da HIC?

15 estudos envolvendo 857 crianças mostrou associação entra a HIC (PIC >20) uma evolução neurológica ruim ou morte.

1 estudo pequeno (48 pacientes) não conseguiu mostrar esta relação.

Estes estudos sugerem que PIC tem um valor prognóstico importante. E também é um componente importante da PCC no tratamento direto dos pacientes com TCE grave.

O

tratamento e a monitorização da PIC melhoram os resultados?

2 estudos que combinam estratégias de tratamento também sugerem melhora clinica final em crianças com sucesso no controle da HIC.

Estudo prospectivo com 100 crianças com TCE grave que foram tratadas com hiperventilação, diurético, drenagem de LCR, sedação e barbitúricos mostrou melhor prognóstico em 1 ano do que as crianças com dificuldade para controle de HIC.

Indicações de Monitorização da Pressão

Intracraniana

Apesar de representarem só estudos nível III, os resultados dos estudos de monitorização da PIC, mostram uma associação positiva entre um controle adequado da PIC (tratamento da HIC) com maior sobrevida e resultados neurológicos bons.

Outras fontes:Indicações do guidelines dos adultos:

Nível de evidencia II: PIC deve ser monitorada em todos pacientes com TCE grave (glasgow 3- 8) e TC de crânio alterada.

Nível III de evidencia: monitorização da PIC está indicada em paciente com TCE grave e TC normal, se 2 ou + dos seguintes:

- idade > 40 anos, posturas unilaterais ou bilaterias ou PAS < 90 mmHg.

Outras fontes:Pacientes com TCE grave possuem maior risco de desenvolver HIC. A combinação de TCE grave com TC alterada possui uma maior probabilidade (53% p/ 63%) de aumento da PIC.

O controle da PIC permite o melhor tratamento do TCE grave. - muitas medidas clinicas e/ou cirúrgicas para o tratamento da HIC podem ter efeitos adversos.

Protocolos de tratamento de TCE grave em adultos que incluem a monitorização da PIC estão associados com menores taxas de mortalidade.

RecomendaçãoQuatro componentes de evidencia sustentam o uso da monitorizaçnao da PIC em TCE grave:

Relato frequente de alta incidência de HIC em crianças com TCE grave

Associação entre HIC e resultados neurológicos ruins

Protocolos para tratamento de HIC levando a melhores resultados clínicos

Melhores resultados associados com medidas para manter a PIC baixa.

RecomendaçãoHIC é um diíicil diagnostico e está associada a piores resultados neurológicos e morte em lactentes e crianças jovens.

HIC pode estar presente mesmo em lactentes com as fontanelas abertas.

Monitorização da PIC não esta rotineiramente indicada em crianças com TCE leve a moderado, pode ser indicada em crianças com risco de deterioração clínica ou que o EF possa estar prejudicado pelo uso de sedação/anestesia/bloq neuromuscular.

Limiar para o tratamento da HIC

Limiar para o tratamento da HIC

Recomendação: fraca

Nível I e II: poucos estudos para sustentar este capítulo como nível I ou II

Nível III: tratamento da PIC deve ser considerado a partir de 20 mmHg

Seleção: (update)

Medline – 1996 – 2010, + literatura recomendada

Todos os estudos – nível III, 11 estudos (baixa qualidade).

Limiar para o tratamento da HIC

Estudos

1- multicêntrico, 1 – 2 centros, 9- único centro

5- retrospectivos, 5 prospectivos, randomizado controlado

N 24 – 136

Idade: o – 19 anos

Bases CientíficasMaioria dos estudos avaliou a associação entre

os resultados finais e os níveis de PIC.

Na maioria destes estudos o objetivo da terapeutica era manter PIC < 20 mmHg (15 -25 mmHg)

PPC para guiar o tratamento

Todos os trabalhos, exceto 1, mostraram que a HIC sustentada esta mais associada a mortalidade ou piores resultados.

Apesar dos estudos apresentarem grandes diferenças no limiar de tratamento da PIC, 8 dos 11 sustentam o limiar de 20 mmHg para tratamento.

Outras Fontes:Guidelines - adultos:

Nível II de evidência – tratamento deve ser iniciado com PIC – 20 mmHg.

O valor crítico de PIC e sua inter-relação com a PPC e outras medidas (cateter de bulbo jugular...) ainda não são certos.

Devido a importância desses outros parâmetros, o valor absoluto da PIC é menos importante.

RecomendaçãoExistem evidências ( 8 estudos) que elevações permanentes da PIC (>20 mmHg) estão associadas a piores resultados. Entretanto, ainda não esta bem estabelecido qual é o valor absoluto do tratamento da PIC para otimizar os resultados.

Nenhum estudo comparou 2 ou mais valores de PIC.

Baseado no fato de que os valores normais de PA e de PIC são idade – dependente, supõe-se que o limiar ideal de tratamento da PIC também deve ser idade –dependente (poucos estudos).