Doença Péptica Gastroduodenal R4 Marcela Barbosa Correia

Doença Péptica GastroduodenalDoença Péptica Gastroduodenal

R4 Marcela Barbosa Correia

DefiniçãoDefinição

Decorre da ação cloridopéptica da secreção gástrica sobre a mucosa do trato digestório

Doenças decorrentes da ação do ácido clorídrico e da pepsina na sua patogênese

DefiniçãoDefinição

EsôfagoEstômagoDuodenoJejuno

ClassificaçãoClassificaçãoPrimária - Associada ao H. pylori - H. pylori negativoSecundária – Sepse, trauma, queimadura

UlcerosaNão Ulcerosa

Fatores de AgressãoFatores de Agressão

Ácido Pepsina Stress Drogas e Toxinas Helicobacter pylori

O grau de inflamação e desequilíbrio O grau de inflamação e desequilíbrio entre os mecanismos de defesa e os entre os mecanismos de defesa e os fatores de agressão podem resultar em fatores de agressão podem resultar em graus variáveis de lesão:graus variáveis de lesão:

Acheson, DWK, Keusch, GT. Afection of the Gastrointestinal Tract, Blaser, MJ, Smith, PD, Ravdin, JI, et al (Eds),

•Raven, New York 1995. p.763.

GASTRITE

Presença à Microscopia de Inflamação da Mucosa Gástrica.

DUODENITE

Presença de Neutrófilos na lâmina própria, Criptas ou Eptélio superficial, além do aumento no número de Mononucleares.

EROSÃO

Lesão superficial da mucosa que não penetra a camada muscular da mucosa.

Lesão da mucosa, mais profunda, atingindo a camada muscular da mucosa.

ÚLCERA

Doença Péptica PrimáriaDoença Péptica Primária

Doença Péptica PrimáriaDoença Péptica Primária

A doença Péptica Primária tem vários fatores envolvidos na etiopatogenia, mas o principal deles é o Helicobacter pylori.

Após a redescoberta desta bactéria por Warren e Marshall em 1983, vários trabalhos têm demonstrado uma forte associação entre H. pylori e Gastrite e Úlcera Duodenal.

Pediatric Gastroinetstinal Disease-2002

Doença Péptica PrimáriaDoença Péptica PrimáriaCerca de 55 a 100% das crianças com Úlcera Duodenal e cerca de 40%

daquelas com Úlcera Gástrica são infectadas. A relação menos consistente com a Úlcera Gástrica talvez decorra do fato que a maioria das Úlceras Gástricas em criança seja associada a outras causas específicas.

O tratamento com antimicrobianos altera substancialmente a evolução da doença com taxas de recidiva próxima a zero naqueles em que a bactéria foi erradicada.

Kotloff, K.L.; et al. Safety and imunogenicity of oral inactivaled whole-cel H. pylori. Infect Immun. 2001, 69: 3.581-90

Helicobacter Helicobacter pyloripylori

EpidemiologiaTransmissãoTransmissão

Pessoa a PessoaFecal – OralOral – OralGástrica – Oral

Aparelhos endoscópicos contaminados Animais Água e alimentos contaminados Vetores



EpidemiologiaFatores de RiscoFatores de Risco

Nível sócio econômico baixo na infância Idade: a infecção ocorre na infância, geralmente antes dos

cinco anos.Prevalência aumenta com a idade, mas

em países em desenvolvimento já é alta (80%) em crianças menores de 10 anos

Etnia História Familiar de Doença Péptica, principalmente

materna.


Como ocorreria a lesão?Fatores de VirulênciaFatores de Virulência

1. Urease – Promove a hidrólise da uréia, fisiologicamente presente no suco gástrico, com formação de amônia que age como aceptor de H+, aumentando o PH ao redor da bactéria.

Esta amônia gerada pela atividade ureásica do Hp tem ação lesiva sobre a mucosa gástrica.

Aumenta a difusão retrógrada de íons H+ na célula eptelial. Aumenta a aderência bacteriana. Inativação do complemento.


Fatores de VirulênciaFatores de Virulência2. Morfologia em Espiral e Flagelos

3. Fatores de aderência

4. Citotoxinas


Fatores de VirulênciaFatores de Virulência4. A produção da Citotoxina vacuolizante está associada à

produção de uma proteína, que não apresenta atividade Citotóxica, mas está presente em 100% dos pacientes com Úlcera Duodenal. O gene que codifica esta proteína associada à Citotoxina é o gene CagA. As amostras que não possuem CagA não são toxigênicas.Apesar disto, em vários países onde quase todas as cepas são CagA positivas, a prevalência da Úlcera Péptica não é maior.

Resposta Inflamatória do HospedeiroResposta Inflamatória do HospedeiroSeguindo-se a infecção pelo H. pylori, o organismo

monta uma forte resposta imune local e sistêmica, mas apesar disso a infecção, se não tratada, persiste por toda a vida.

Em consequência...Em consequência...

Alteração da Secreção Ácida GástricaAlteração da Secreção Ácida Gástrica Maiores níveis séricos de gastrina Maior nível de Pepsinogênio I Maiores níveis do conteúdo de gastrina na

mucosa antral Maior nível de ácido no duodeno

(Predisposição a metaplasia gástrica)

Doença Péptica SecundáriaDoença Péptica Secundária


Causas1.1. Gastropatia de Stress (Gastrite e Gastropatia de Stress (Gastrite e

Úlcera)Úlcera) Quadro agudo, ocorrendo em pacientes

criticamente doentes Asfixia Perinatal, Parto Traumático, Sepse,

Queimaduras, Trauma Craneoencefálico, Múltiplos Traumas, Grandes Cirurgias, Insuficiência Respiratória, Coagulopatia, Choque e Hipoglicemia.


Causas2.2. Drogas e toxinasDrogas e toxinas

Corticóide Anti-Inflamatórios não hormonais Corrosivos Etanol Outros agentes (Ferro, Cloreto de Potássio,

Sais de Cálcio, Penicilinas, Sulfonaminas, Cloranfenicol, Tetraciclinas e Cefalosporinas


Causas3.3. Doenças associadasDoenças associadas

Doença de Crohn Fibrose Cística Anemia Falciforme Diabetes Melitus Gastrite Eosinofílica Causas raras em crianças - Síndrome de

Zollinger-Ellison, Doença de Ménétrier, Gastrite Linfocítica, Gastrite Infecciosa em Imunodeprimido (CMV, Herpes, Simplex e Cândida albicans), Refluxo Biliar e Gastrite Auto-Imune.

Doença PépticaDoença Péptica

Quadro ClínicoA sintomatologia varia com o tipo, se primária ou secundária, e com a idade.


Quadro ClínicoApós período neonatal e lactenteApós período neonatal e lactente L.S.F., 4 meses, sexo feminino, internada

com insuficiência respiratória (bronquiolitee pneumonia) apresentou à internação, sangramento digestivo alto. Iniciado bloqueador H2.


Quadro ClínicoPeríodo neonatal e lactente jovemPeríodo neonatal e lactente jovem Predominam as úlceras secundárias Localização gástrica Fatores de agressão Hemorragia Perfuração Não tendem a recidiva Gravidade e prognóstico dependem da doença

de base e da extensão e profundidade das lesões


Quadro ClínicoPré-escolares e crianças menores de 12 anosPré-escolares e crianças menores de 12 anos L.O.F., 8 anos, dor abdominal que iniciou aos 6

anos de idade. Bom ganho ponderal, sono tranqüilo, sem história de doença péptica na família. Tratado previamente com Amoxicilina + Claritromicina e Inibidor de Bomba de Prótons, por gastrite Hp+. Mantendo sintomatologia após tratamento. Segunda EDA – gastrite crônica inativa, Hp negativo.


Quadro ClínicoPré-escolares e crianças menores de 12 anosPré-escolares e crianças menores de 12 anos C.J.M., 10 anos, sexo masculino, referindo dor

abdominal difusa, intensa, com períodos de acalmia de até semanas. Vômitos pós alimentares nos períodos que cursa com dor.

EDA - gastrite antral – Hp +- duodenite erosiva


Quadro ClínicoPré-escolares e crianças menores de 12 anosPré-escolares e crianças menores de 12 anos Predominam as úlceras secundárias Dor abdominal incaracterística, podendo

localizar-se no abdome superior, periumbilical ou mais raramente difusa

Vômitos Sangramento


Pré-escolares e crianças menores de 12 anosPré-escolares e crianças menores de 12 anosCausas Drogas e Toxinas Gastropatia de stress Álcool Associação com outras doenças


Pré-escolares e crianças menores de 12 anosPré-escolares e crianças menores de 12 anosValorizar Intensidade da dor Dor que acorda a criança Dor que interfere com as atividades

normais da criança Dor relacionada a alimentação Vômitos História de doença péptica na família


Quadro ClínicoCrianças maiores de 12 anosCrianças maiores de 12 anos M.F.S., 13 anos, sexo feminino, referindo perda de

peso, empachamento, náuseas e dor abdominal epigástrica, que piora após as refeições.Acorda à noite por causa da dor. EDA - úlcera duodenal Hp+.


Quadro ClínicoCrianças maiores de 12 anosCrianças maiores de 12 anos Aumenta a incidência de úlceras primárias Dor abdominal – queixa mais comum Localização epigástrica em 2/3 Caracterização da dor – em queimação em 1/3 Relação temporal com a alimentação em 50% a 75% Vômitos Hematêmese Outros sintomas – náuseas, azia, empachamento,

distensão abdominal, meteriorismo, eructação e emagrecimento

Doenças associadas ao H. pylori na população pediátrica

Gastrite, Erosões e Úlceras Gastrite Nodular: Endoscópica Duodeno – metaplasia gástrica com ou sem

colonização pelo H. pylori, Inflamação aguda ou crônica, erosões e úlceras

Alterações das células D e G Metaplasia intestinal gástrica (raro)

Desordens associadas com infecção pelo Hp em adultos, porém raras em crianças

Gastrite atrófica / Anemia perniciosa Carcinoma Pólipos inflamatórios Linfoma Malt Gastrite Hipertrófica / Doença de Ménétrier


DiagnósticoRadiologiaRadiologia

RX Simples de Abdome – Nos casos de suspeita de perfuração – presença de

ar livre no peritônio.

Método de EscolhaMétodo de Escolha

Endoscopia Digestiva Alta Caracterização da lesão Presença de sangramento Técnicas para controle de sangramento Coleta de material para pesquisa de Hp e

histologia

Sempre deverá ser colhido biópsias nas Endoscopias Pediátricas

Fraca correlação entre o aspecto endoscópico e a presença ou ausência de gastrite.Aspecto nodular da mucosa antral tem sido descrito em associação com gastrite por Hp em crianças, mesmo nos casos sem associação com úlcera duodenal.


Indicação para Endoscopia Casos duvidosos Necessidade terapêutica endoscópica Recidiva dos sintomas sem a ação dos

fatores ulcerogênicos que estavam presentes anteriormente

Dosagem da Gastrina SéricaDosagem da Gastrina Sérica

Indicada nos casos com ulcerações múltiplas ou de localização atípica e nos pacientes não infectados pelo Hp que se mostram refratários ao tratamento com inibidores de bomba de prótons.

Diagnóstico da Infecção pelo HpDiagnóstico da Infecção pelo Hp

Métodos Invasivos Urease – basea-se na atividade ureásica

da bactéria.Utiliza como substrato, ágar, uréia e vermelho de Fenol (indicador de pH).


Métodos Invasivos Cultura – Padrão Ouro Histologia – Pode ser realizada com

várias colorações, boa acurácia diagnóstica

PCR – Pode ser realizado em material de biópsia, fezes, saliva e placa dentária


Métodos Não-Invasivos Sorologia – É a técnica mais empregada em

estudos epidemiológicos. Não indicada para um caso individual, nem antes ou após tratamento. Os níveis séricos de anticorpos decrescem lentamente após erradicação da bactéria, podendo persistir por mais de um ano.

Medida de anticorpos IgG específico para Hp na saliva.

Teste imunoenzimático para detecção de Ag de Hp nas fezes.


Métodos Não-InvasivosTeste respiratório com uréia marcada pelo carbono (13C ou 14C).

Baseia-se no mesmo princípio do teste da urease. Em crianças utiliza-se o 13C por não ser

radioativo. Colhe-se amostras de ar expirado 30 minutos

antes e após a ingestão da uréia marcada e determina-se a excreção de CO2 nas duas amostras.

Diagnóstico da Infecção pelo HpDiagnóstico da Infecção pelo Hp É um teste altamente específico e sensível

em crianças com mais de 2 anos de idade. Para controle de erradicação deve ser

realizado no mínimo 4 semanas após tratamento antimicrobiano.


TratamentoObjetivosObjetivos Aliviar os sintomas Cicatrizar a lesão Prevenir recidivas

Tratamento clínico da Úlcera PépticaTratamento clínico da Úlcera Péptica

1. Agentes Pró-Secretores Antiácidos Sucralfato Bismuto coloidal

Fundamentalmente agem aumentando a resistência da mucosa gastruodenal aos agentes agressores. Provavelmente a liberação de prostraglandinas é o mecanismo mais importante da ação dos pró-secretores.

Tratamento Clínico da Úlcera PépticaTratamento Clínico da Úlcera Péptica

2. Agentes Anti-Secretores

Cimetidina Ranitidina Nizaditina

Inibidores da Bomba de PrótonsInibidores da Bomba de Prótons

Mais potentes que os inibidores de receptor H2. Efeito inibidor tem longa duração e é dose

dependente. Droga de escolha na Síndrome de Zollinger-

Ellison. Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol São administrados em dose única matinal.

Tratamento da Doença Péptica Tratamento da Doença Péptica associada ao H. associada ao H. pyloripylori Toda criança infectada com H. pylori, com

úlcera péptica, em atividade ou não, deverá receber tratamento para erradicar a infecção.

Não há evidência demonstrando correlação entre gastrite por H. pylori e dor abdominal, exceto quando há presença de úlcera péptica.

Tratamento da Doença Ulcerosa Tratamento da Doença Ulcerosa Péptica associada ao H. Péptica associada ao H. pyloripylori

Esquemas Terapêuticos Vários esquemas têm sido propostos. Quando usadas isoladamente as drogas

propostas para o tratamento da infecção pelo H. pylori, resultam em baixas taxas de erradicação.

Tratamento da Doença Ulcerosa Tratamento da Doença Ulcerosa Péptica associada ao H. Péptica associada ao H. pyloripyloriCausas?a) Não conseguem atingir concentrações

adequadas nas camadas mais profundas do muco gástrico, onde a bactéria se instala.

b) Os ‘santuários’ do H. pylori, como placa dentária, metaplasia gástrica no esôfago, parecem dificultar a eliminação da bactéria.

O ideal seria basear o tratamento em estudos de sensibilidade.

Os esquemas mais usados hoje em crianças constam da associação de três drogas.

Tratamento da Doença Ulcerosa Tratamento da Doença Ulcerosa Péptica associada ao H. Péptica associada ao H. pyloripylori1. Inibidor de bomba de prótons (IBP) + 2

antibióticos (Claritromicina associada à Amoxilina ou Metronidazol).

2. Bismuto + 2 antibióticos (Metronidazol associado à Amoxilina ou Claritromicina).

O percentual de cepas resistentes ao Metronidazol e Claritromicina determina o sucesso de um determinado esquema.


TratamentoGastropatia de stressGastropatia de stress Poucos estudos em criança. Tratamento endoscópico nos casos de sangramento

de úlceras é eficaz em reduzir possibilidade de novos sangramentos. Isto é válido para úlceras com aspecto endoscópico altamente sugestivo de sangramento eminente (sangramento ativo ou úlceras não sangrantes mas sem vasos visíveis).

Profilaxia parece reduzir o risco de sangramentos. Ranitidina é a droga mais usada.

Doença PépticaDoença Péptica Risco de sangramento se houver coagulopatia,

insuficiência respiratória ou score pediátrico para risco de mortalidade maior do que 10.

Anti-inflamatórios não hormonaisAnti-inflamatórios não hormonais A suspensão da droga leva à resolução das

alterações endoscópicas e histológicas em cerca de 4 semanas.

Nos pacientes que necessitam fazer uso crônico desses medicamentos, a administração concomitante de drogas anti-secretoras (inibidores de bomba de prótons ou inibidor de receptor H2) diminuem o risco de lesão gastroduodenal.

Superioridade do inibidor de bomba de próton.


Conclusão A dor na doença ulcerosa péptica na

infância se caracteriza por sua variabilidade.

O Helicobacter pylori tem um importante papel na etiopatogenia da doença ulcerosa péptica, sendo fundamental a sua pesquisa no manejo diagnóstico e terapêutico da doença.

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