Ulcera Gastroduodenal perforadaVALVERDE, CARAZO: ULCERA GASTRODUODENAL PERFORADA 19 ULCERA GASTRODUODENAL PERFORADA 20 15 10 5 o incidencia por estaciones Fig.NQ2 invierno primavera

Acta Médica Costo 11(1) 17·37; 1968

Ulcera Gastroduodenal perforada

DR. Ono VALVERDE ACOSTA*DR. ALBERTO CARAZO GALLEGOS*

El presente estudio fue efectuado con los pacientes tratados qUlrurgicamente por úlcera gastroduodenal perforada, en el Hospital San Juan de Dios,en el período de cinco años comprendido entre 1960 y 1964 inclusive. Decidimosexcluir del mismo los pocos casos que fueron tratados sin intervención quirúrgica, debido a las obvias dificultades para comprobar el diagnóstico, particularmente de localización, tamaño de la úlcera, etc., y por tratarse estos casos depacientes seleccionados, pues en nuestro medio predomina el criterio de tratamiento quirúrgico en este tipo de complicación de la úlcera péptica.

Inicialmente habíamos proyectado efectuar un estudio que comprendierauna década de la experiencia obtenida en el Hospital San Juan de Dios perodebido a lo incompleto de los expedientes antes del año 1959, fue necesariolimitarlo a cinco años para luego completarlo con el estudio de una décadaen época posterior.

Se revisaron los expedientes de los pacientes intervenidos en el lapsoantes mencionado, buscando veinticinco diferentes aspectos de interés clínico quepasamos a presentar en las figuras siguientes.

En la figura N9 1, se puede observar la incidencia de úlcera perforadagastroduodenal y marginal por sexo y año en el período estudiado. Como puedenotarse en esta figura, no hubo una diferencia apreciable en el número totalde los casos en los cinco años pero sí resalta el predominio del sexo masculinoen esta entidad. De los 58 pacientes que constituye el número total del estudio,50 de ellos (86%) eran del sexo masculino. Este porcentaje es algo más bajoque el reportado por otros investigadores que dan cifras de predominio delsexo masculino superior al 90% (1-21-40).

En la figura NQ 2, presentamos la incidencia por estaciones dividiendo,tal vez arbitrariamente para nuestro medio, en las cuatro estaciones clásicas deotros países, con el objeto de investigar si se presentó predominio de la úlceraperforada en alguna estación del año.

• Servicio de Curugía José María Barrionuevo, Hospital San Juan de Dios.

18 ACTA MEDICA COSTARRICENSE

15

Como puede observarse en esta figura, hay un predominio durante elinvierno, pero no podemos establecerlo como definitivo ni de mayor significaciónestadística por el bajo número de los casos estudiados.

La mayoría de los autores consultados no reporta VarIaCIOneS importantesde incidencia de perforación de la úlcera péptica según las diferentes estaciones,sin embargo otros (4-21-43) sí han observado variaciones de significación.

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Es de notar que en 10 que se refiere al sexo femenino, siete de las ochopacientes presentaron úlcera perforada en décadas fuera de las habituales conpredominio de la sexta década en adelante.

La figura NQ 4 indica el lugar de residencia de los pacientes estudiados.Como se ve algo más de tres cuartas partes de los pacientes residían en laProvincia de San José y de ellos algo menos de la mitad tenía su residenciaen la ciudad de San José.

VALVERDE, CARAZO: ULCERA GASTRODUODENAL PERFORADA 19


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incidencia por estaciones

Fig.NQ2

invierno primavera verano otoño

Si bien esto es explicable por tratarse de un cuadro agudo que obligaal paciente a buscar atención médica de emergencia, no nos es claro por quécasi un 25% de ellos procedía de otras provincias en donde existen hospitalesadecuados para la atención de este tipo de emergencias.

En la figura NQ 5 se presenta al diagnóstico de ingreso de los pacientesestudiados. Llama la atención que más del 75% de esos pacientes ingresaron conel diagnóstico de úlcera péptica perforada o bien con un diagnóstico bien orien·tado de síndrome abdominal agudo quirúrgico. Estos datos vienen a confirmarel criterio de que el diagnóstico de la úlcera perforada es relativamente sencilloen la mayor parte de los casos.

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Fig. N9 5

DIAGNOSTICO DE INGRESO

Ulcera Perforada 26

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45 (78%)

En la figura N9 6 presentamos el estudio radiográfico de los casos estudiados. Como puede observarse, lamentablemente en 30 pacientes este estudiono fue efectuado o reportado y únicamente 28 casos tenían reporte o referenciadel estudio radiológico. De ellos, el 75% presentaba neumoperitoneo con eseestudio.

Confirma esta cifra la gran ayuda que brinda para el diagnóstico elestudio radiológico de estos pacientes, más si tomamos en cuenta que habitual·mente sólo se efectuó una radiografía simple de abdomen o/y tórax en unasola posición.


Fig. N9 6

ESTUDIO RADIOGRAFICO

NO Efectuado ;

NO Reportado :

Con NeumoperitoneoSin Neumoperitoneo

11 pacientes

19 pacientes

21 pacientes7 pacientes

28 pacientes con estudio reportado :21 pacientes con neumoperitoneo (75%)7 pacientes sin neumoperitoneo (25%)

Henelt (17) encontró neumoperitoneo en el 89% de los casos con el usode neumogastrografía.

A continuación, podemos observar en la figura N9 7 la codificación en loque se refiere a grupo sanguíneo.



Fig. N? 7

GRUPOS SANGUINEOS

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29 pacientes pertenecían al grupo "O", incluyendo el paciente con úlceramarginal. De los 29 pacientes, dos presentaron grupo sanguíneo Rh positivo.Uno, el de la úlcera marginal y el otro, un paciente con una úlcera gástrica.Harkins (16) entre otros, cita una mayor incidencia de pacientes ulceroso~

con grupo "O". Este es un tema que requiere mayor estudio en nuestro medio.

En la figura N9 8, se presenta la localización y procedimiento quirúrgicoefectuado en la totalidad de los casos.


Fig. NQ 8

Localización y procedimiento quirúrgico efectuado

DUODENALES

Cara anterior primera porciónCara anterior segunda porción

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(Mase, 40 años con gastreetomía subtotal por úlcera duodenal un año antes)

2


Es de hacer notar que más del 60% de los pacientes estudiados presentaron úlceras gástricas, cifra similar a la reportada por Antila en Finlandia (1);difiere de los hallazgos de otros autores (21-23-45). En el mismo cuadro sepresenta también el segmento afectado tanto en las úlceras duodenales como enlas gástricas. Llama la atención la localización en un caso, en la segunda porcióndel duodeno, donde es infrecuente este tipo de complicación ulcerosa (8-23).

La figura N9 9 muestra los detalles de procedimiento quirúrgico seguidoen todos los casos y la localización en 10 que se refiere a las úlceras duodenales.

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VALVERDE, CARAZO: ULCERA GA5TRODUODENAL PERFORADA 25

Como se puede observar, 22 pacientes tenían úlcera duodenal, debiendoexcluirse en este cuadro a la paciente a quien se le practicó yeyunostomía ydrenaje de cavidad peritoneal y dos casos más por no presentar datos suficientespara poder ser incluidos en el análisis del tratamiento efectuado. Al observarlos casos a los que se practicó sutura de la úlcera perforada duodenal, podemosconcluir que se utilizó un procedimiento conservador tal vez no justificadosi tomamos en cuenta que aún cuando por tiempo de perforación un buen númerode pacientes tenía más de 12 horas de perforados, el tamaño de la úlcera y lahistoria previa de padecimiento ulceroso crónico justificaban tratamiento curativo.En lo que se refiere a la edad, no se puede establecer como criterio primordialen el tipo de tratamiento quirúrgico efectuado. Es de notar que en estos procedimientos, un buen número de ellos fue practicado por el Cirujano Asistente deguardia y no únicamente por los Residentes. En lo que se refiere al tratamientocurativo utilizando gastrectomía subtotal de las úlceras duodenales, llama laatención que de estos cinco pacientes, dos de ellos tenían más de 24 horas deperforados y uno algo menos de 24 horas, 18 horas para ser exactos. En losprocedimientos en los que se utilizó antrectomía y vaguectomía (tres pacientes)no cabe ninguna mención especial excepto que todos los procedimientos de tipocurativo fueron realizados por el Cirujano de guardia. Los conceptos anterioresse sustentan en los buenos resultados obtenidos efectuando un procedimientocurativo, en múltiples oportunidades se ha puesto de manifiesto el mal resultado,especialmente a largo plazo, de la sutura simple (1-5-6-9-10-14-15-21-22-30-3235-39-40-41-44). A esto podemos agregar la falla de la sutura simple de laúlcera como ha sido reportado por Rea (35).

En la figura N9 10 presentamos un cuadro similar que se refiere a lasúlceras gástricas en particular y que constituían un total de 35 casos.

Hubo que eliminar cuatro, también por falta de datos para poder selincluidos en este cuadro. El tratamiento con sutura se le practicó a 26 de estospacientes. Llama aún más la atención que gran parte de ellos tenía larga historiade síntomas ulcerosas y también buen número de ellos tenía 18 horas o menosde perforados.

Es todavía más notorio que tratándose de úlceras gástricas se utilizó enexceso el tratamiento conservador sin haber una contraindicación clara paraefectuar un tratamiento más radical. En lo que se refiere a tratamiento curativocon gastrectomía subtotal o bien antrectomía y vaguectomía, únicamente cabemencionar que todas estas intervenciones fueron efectuadas por el Asistente

de guardia.

lo mismo comentado con referencia al cuadro anterior, es válido paraeste grupo de pacientes, con el factor asociado para un tratamiento más radicalcomo es el peligro de una neoplasia perforada o una malignización posteriol(1-14-19-20-23-25). Este criterio de tratamiento curativo ha sido preconizadoen nuestro Hospital por Calvosa, Orlich y Gamboa (5-30-13).

En la figura N9 11, presentamos las complicaciones post operatoriasdurante la estancia hospitalaria de los pacientes. Es de hacer notar en estecuadro que de los tres pacientes a los que se les efectuó tratamiento curativode su problema ulceroso, presentaron complicaciones más atribuibles a su enfermedad que al procedimiento efectuado.

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Fig. N9 12

Resumen de complicaciones

A

En 58 pacientes

En complicaciones

N9 CASOS

PROMEDIO

40.50

46.

B

TRATAMIENTO EFECTUADO

SEXO MASe.

86.20%

81.25%

LOCALIZACIONGástricas Duod.

11

3

SUTURA

Tratamiento curativo

8

1

3

2

En la figura N9 13, presentamos la estancia hospitalaria.


Fig. N9 13

Estancia hospitalaria

GENERAL 17 días en 58 pacientes

En Complicaciones 30 días en 16 pacientes

En Sutura Simple 18 días en 43 pacientes

(se excluye la úlcera marginal)

En Tratamiento Curativo 15 días en 13 pacientes

Vale la pena insistir sobre el bajo promeJio de estancia en los pacientesa los cuales se practicó tratamiento curativo.

En la figura N9 14, presentamos los controles post operatorios en elgrupo total de pacientes. Fue efectuado en 32, y de ('11os sólo 5 no presentaban


molestias atribuibles a su enfermedad ulcerosa o al procedimiento qUlrurgicoempleado. Se menciona con relación a este cuadro, que de los 27 pacientessintomáticos a los que se les efectuó control post operatorio en la ConsultaExterna del Hospital, 25 habían tenido sutura como tratamiento de su padecimiento y solamente 2 tratamiento curativo (gastrectomía subtotal).


Fig. NQ 14

Controles post operatorios

EFECTUADOS:

32 pacientes (55.2%)

SINTOMATJCOS:

27 (46.6%)

ASINTOMATICOS:

5

SIN CONTROL:

26

SINTOMATICOS: 27

SUTURA: 25 pacientes

TRATAMIENTO CURATIVO: 2 pacientes

No puede interpretarse esta cifra como una más baja morbilidad deltratamiento más radical en una forma definitiva, puesto que median otros factorespara explicar esta proporción, sin embargo, nos encontramos ante una diferencianotable muy sugestiva de este hecho. Conviene anotar que el control postoperatorio en el Hospital no fue efectuado en todos los pacientes lo que hacesuponer que la morbilidad puede haber sido aún mayor que la encontrada.

En la figura N' 15, se presentan las complicaciones tardías del grupode pacientes a los que se les practicó sutura. En la parte superior de este cuadrose agruparon los pacientes a los cuales no se les practicó tratamiento quirúrgicocurativo, en época posterior.



Fig. N9 15

Complicaciones Tardías: Sutura (25 pacientes)

Tipo de complicaciónTiempo de

LOCALIZACION EDAD SEXOControl

2 años Y3 medo curvo menor 55 años Fem.

3 años Prepilórica 68 " Mase.

3 años Prepilórica 51 " Mase.Persistencia de síntomas

Pilórica4 años 45 " Masc.

1 año Prepilórica 25 " Mase.

4 meses Prepilórica 36 " Mase.

Estenosis 2 años Prepilórica 75 " Mase.

Sangrado 6 meses Y3 distal curv. menor 28 " Masc.

Perforación duodenal 412 años Prepilórica 65 " Masc.**

Absceso retrogástrico 13 meses Y3 medio curvo menor 51 " Mase.

Que ameritaron tratamiento quirúrgico Curativo posterior:

Tipo de IProcedimiento I Tiempo entre la. I L l' . , I Edad Sexol· . , E l d 2 I t oca lzaClOncomp lCaClOn mp ea o y a. nervene.

Estenosis Gast. subtotal 2 años 2 meses Duodeno 67 años Mase.Estenosis " .. 9 meses Prepilórica 37 ..

Mase.Estenosis .. " 3 meses Prepilórica 23 " Mase.

2~ perforae. " " 4 meses Prepilórica 46 " Mase.Diferida " " 30 días Prepilórica 40 " Mase.Rebelde " " 6 años Pilórica- duod. ? 30 " Mase.

? " " 6 meses Duodenal 30 " Mase.? " " 7 meses Duodenal 69 " Masc.

Diferida " .. 5 meses Curvatura 53 " Masc.Diferida .. " 28 días Pilórica 26 " Mase.Diferida " " ·4 meses Prepilórica 34 " Mase.**Diferida " " 19 meses Prepilórica 36 " Mase.Diferida Vaguect. Ant. 2 meses Duodenal 23 " Masc.

? " PiloropI. 2 meses Duodenal 19 " Mase.Rebelde " G. entero 4 años Duodenal 38 " Masc.


Incluimos aquí a un paciente con perforación duodenal al que se le efectuóuna nueva sutura de la úlcera 4-Y2 años después de la primera intervención yque falleció durante este segundo internamiento. En la parte inferior de estecuadro incluimos los 15 pacientes que requirieron tratamiento quirúrgico curativoulterior, después de la primera intervención.

Entre otros autores conviene mencionar a Turner (44) quien insiste enque la perforación es sinónimo de intratabilidad médica de la úlcera y el 85.3%recurre en sintomatología y aún en pacientes asintomáticos existe el peligro deuna nueva perforación o hemorragia, por lo que debe hacerse gastrectomía en elpost operatorio inmediato. Esto es valedero para las úlceras gástricas únicamente.

En la figura N° 16 incluimos las complicaciones tardías de los pacientesa quienes se practicó tratamiento quirúrgico curativo en la primera intervención.


Fig. N9 16

Complicaciones tardías Gastrectomía(2 pacientes)

TIPO DE TIEMPO DE ILOCALIZACION ISEXO Y EDADCOMPLICAClON CONTROL

Ulcera Marginal2 años Duodenal Mase. 31 años

Síndrome de mala

Absorción 5 años Duodenal Mase. 38 años

Uno de estos pacientes con úlcera marginal, no claramente demostradados años después de la primera intervención. No incluimos en esta figura aun paciente con síndrome de mala absorción al que se le practicó gastrectomíadiferida.

En la figura N9 17 presentamos la mortalidad general que fue de 5.11%y en la sección inferior del cuadro aparecen dos pacientes que fallecieron alargo plazo después de su internamiento.

Esta mortalidad es similar y aun más baja que la reportada en la literatura revisada. No hubo mortalidad intra hospitalaria en los pacientes a losque se efectuó tratamiento curativo.

En la figura N9 18 se presenta el estudio anatomopatológico de las piezasen el grupo de pacientes estudiado.

Lamentablemente, a solo un paciente de Jos que se les efectuó suturase le tomó biopsia de la lesión. Predominando en este estudio las úlceras gástricas, se hace aun más notorio este grave error de omisión. Si como mencionanotros autores (1-3-12-14-18-23-43) un porcentaje considerable de las perforaciones son de origen neoplástico y el 10% de las úlceras gástricas llega a presentarcarcinomas gástricos, debe tomarse biopsia de la . lesión .como práctica de rutina.



Fig. N'? 17

Morbilidad y Mortalidad

MORBILIDAD : 27 Pacientes 46.5 % en 58 pacientes

En sutura : 25 Pacientes 65.8 % en 38 pacientes

En tratamiento 2 Pacientes 15.4 % en 13 pacientescurativo :

MORTALIDAD : 3 Pacientes 5.18% Intrahospitalaria

Complicaciónpulmonar :

Tratamiento'" >1< '"inadecuado :

Perforaciónulcerosa :

MORTALIDAD CONFIRMADA A LARGO PLAZO

Desnutrición y "Dumping"Nueva perforación

1 paciente (2 años después)1 paciente (4Y2 años después)


Fig. Nq 18

BIOPSIAS

En Sutura : Sólo un paciente

EN TRATAMIENTO CURATIVO 13 pacientes

Dx. ClínicoPrepilóricaPilóricaPrepilórica

Dx. Clínico Equivocado

Dx. A. PatológicoDuodenalDuodenalPilóricaPilórica

6 de 13 pacientes

Número de pacientes3111


En la porción inferior de este cuadro se presenta un estudio comparativodel diagnóstico clínico, con el diagnóstico anatomopatológico de los trece pa·cientes que tuvieron resección gástrica parcial como parte de su tratamiento. Comose ve, en casi la mitad de ellos hubo error clínico de localización de la úlcera.Esto es explicable debido a las alteraciones anatómicas debidas al procesopatológico agudo (44).

En la figura N~ 19, presentamos datos complementarios del estudioefectuado, llamando la atención que solamente en un caso se efectuó examenbacteriológico Con cultivo y prueba de sensibilidad a antibióticos del líquidoperitoneaL

Creemos que la conveniencia de efectuarlo es importante, no sólo desdeel punto de vista pronóstico sino para un mejor tratamiento post operatorio yestamos realizando un estudio en este sentido del cual esperamos obtener con·clusiones a este respecto.


Fig. N9 19

EXAMEN BACTERIOLOGICO

1 paciente

P.S.A. LIQUIDO PERITONEAL:

ANESTESIA:

General en todos los casos

ANTIBIOTICOS PERITONEALES:

En ningún paciente

ANTIBIOTICOS SISTEMATICOS:

Tetraciclinas 45Cloramfenicol 7Penicilina 6

CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS

l.-Es preciso que las anotaciones en los expedientes clínicos, como las quese refieren a los hallazgos encontrados en los estudios radiológicos efectuados de emergencia, historia previa de úlcera consignando especialmentesu duración, caracteres de las lesiones encontradas durante la intervenciónquirúrgica, evolución post operatoria, ete., sean más completas para obtenerdatos de mayor valor para futuros trabajos.

2.-Las complicaciones post operatorias de esta entidad, fueron muy elevadasen el presente estudio.

3.-La morbilidad de los casos tratados con simple sutura, fue sumamenteelevada e indica la necesidad de un mejor enfoque terapéutico de estetipo de complicación ulcerosa.


4.-El tratamiento curativo dio magníficos resultados en el presente estudio,sin mortalidad intra hospitalaria y con una morbilidad aún más bajaque la sutura simple de la perforación.

5.-El estudio anatomopatológico de la lesión ulcerosa en los casos de suturasimple de la perforación se efectuó en un caso, lo mismo que el cultivoy la prueba de sensibilidad a antibióticos del líquido peritoneal. Creemo~

que es fundamental efectuarlo rutinariamente.

6.-La diferenciación entre la úlcera gástrica o duodenal perforada cuandola primera se haya localizada en la región prepilórica como es lo m:hfrecuente, está sujeta a un gran margen de error aún en manos decirujanos muy experimentados.

7.-Como sugerencia final, creemos que sería de gran provecho para unmejor estudio de los pacientes y una mejor calidad de estadísticas pos·teriores, la elaboración de un Manual de Procedimientos, que cubra nosólo los elementos de estudio, tratamiento y dictado de las hojas operatorias de esta entidad, sino a todas a las cuales se les brinda atención ennuestro Hospital.

RESUMEN

Se presenta la experiencia en el Hospital San Juan de Dios durantecinco años (1960-1964) con los pacientes tratados quirúrgicamente por úlceragastroduodenal perforada.

El 86% eran del sexo masculino, con predominio de la tercera décadade la vida. En mujeres, la incidencia fue mayor a partir de la quinta década dtla vida (seis de las ocho).

La ayuda que brinda el estudio radiológico quedó demostrada, pues enel 75% de los casos en que se efectuó estudio, el neumoperitoneo fue evidente.El grupo sanguíneo "O", fue el más frecuente (48.3%).

El diagnóstico transoperatorio de localización de úlcera es incierto 51é5ta está localizada en la primera porción del duodeno o en la región prepilórica.

En los controles post operatorios las complicaciones tardías atribuibles ala intervención quirúrgica' o al padecimiento ulceroso, ocurrieron en el 46.5%del total de casos, siendo de 65.8% en los tratados con simple sutura y de sólo15.4% en los que se practicó tratamiento curativo. Las complicaciones intrahospitalarias se presentaron en el 30.62% de los casos. La mortalidad intrahospitalaria fue de 5.18%.

Se insiste en los buenos resultados obtenidos con tratamiento curativoy la conveniencia de efectuar estudio bacteriológico, prueba de sensibilidad aantibióticos del líquido peritoneal y biopsia de la úlcera en todos los casos.

VALVERDE, CARAZO: ULCERA GASTRODUODENAL PERFORADA

BIBLIOGRAFIA

35

l.-ANTILA, LE.Perforated Peptic Ulcer with Generalized Peritonitis. Early and Late Complicationsin 431 Cases. Act. Chir. Scand., 128:406, 1964.

2.-BERNE, C. J. & MIKKELsEN, W. P.Management of Perforated Peptic Ulcer. Surgery., 44: 591, 1958.

3.-BocKUS, L. H.

Gastroenterology. 2nd. Ed. Vol. 1. W. B. Saunders, Co., 1964.

4.-BRADLEY, R. & BRADLEY, E.Seasonal Incidence of Perforated Ulcer. Surgery, 111 :656, 1966.

5.-CALVOSA, C.Comunicación personal. Nov., 1967.

6.-CARAYANNOPOULUS, G. & CHRISTOPOUI.US, C.Gastric Resect:on as the Treatment of Perforated Gastroduodenal Ulcers. Surgery,32:784, 1952.

7.-CECIL & LOEB.

Tratado de Medicina Interna. Vol. n, Edil. Interamericana, S. A., México, 1958.

B.-CLARK, C. W.Peptic Ulcer of the Second Part of the Duodenum. Ann. Surg., 143:276, 1956.

9.-COLLlNS, D. C.Modern Management of Acute Perforated Gastroduodenal Ulcer. Am. J. Surg.,77:684, 1949.

10.-COSTERO, 1.Manual Didáctico de Anatomía Patológica. Ed. "El Libro Perfecto", México, 1950.

11.-CHRISTOPHER (DAvIs).

Tratado de Patología Quirúrgica. 6' Ed., Vol. 1, Edil. Interamericana, S. A., México,1958.

12.-foNSECA, A.Carcinoma del Estómago. Rev. Med. de Costa Rica, 18:27, 1961.

13.-GAMBOA, M.

Comunicación personal. Oct., 1967.

14.-GUERRERO, F. S.Primary Gastroduodenal Resection for Acute Ulcer. J. Int. Coll. of Surg. 13:20, 1950

15.-HARBRECHT, P. J. & HAMII.TON, J. E.Vagotomy and Emptying Procedure 111 Treatment of Acute Perforated DuodenalUlcer. Arch. Surg., 85:582, 1%2.

16.-HARKINS, H. N. & COL.

Surgery, PrincipIes and Practice. 2nd. Ed. J. B. Lippincott Co., Phil-Montreal, 1%1

17.-HENELT, E. R. & COI..

Pneumogastrography 111 Perforated Gastroduodenal Ulcer. Am. J. Surg., 106:491,1%3.


18.-INGRAM, 1. N. & ERVIN, J. R.Acute Perforated Gastroduodenal VIcer. Am. J Surg., 84:30, 1952.

19.-JARAMILLO, J.Conducta Quirúrgica ante los Pólipos Gástricos y su Degeneración. Rev. Méd. deCosta Rica, 24:37, 1967.

20 ~JARAMILLO, J & AGUlLAR, M.Transformación Maligna de la Ulcera Péptica del Estómago. Rev. Méd. de CostaRica, 24:153, 1967.

21.-JORDAN, G. L. JR. & CoL.The Role of Resective Therapy in Management of Acute Gastroduodenal Perforation.Am. J. Surg., 105:396, 1963.

22.-KAo, T. C. & COL.Primary Gastrectomy for Perforated Peptic VIcer with FoIlow-up Studies. Surgey,56:487, 1964.

23.-KoZOLL, D. & MEYER, K.General Factors Infiuencing the Incidence and Mortality of Acute Perforated Gastroduodenal VIcers. Surg. Gyn. Obst., 111 :607, 1960.

24.-KoZOLL, D. & MEYER, K.Symptoms and Signs in Prognosis of Gastroduodenal VIcers: an Analysis of 1.904Cases of Acute Perforated Gastroduodenal VIcers. Arch. Surg., 82:528, 1961.

25.-KRAUSE, V.Long Term Results of Medical and Surgical Treatment of Peptic Vlcer. Act. ChirScand. Suppl., NQ 310, 1963.

26.-KRIPPAEHNE, W. & COL.Acute Perforation of Duodenal VIcer and Gastric Vlcer. Arch. of Surg., 88:874,1964.

27.-MAGE, S. A.Consideration of Present Status of Simple Suture in Treatment of Acute PerforatedGastroduodenal Vlceration. Surg. Gyn. Obst., 94: 581, 1952.

28.-MAYO, H. & COL.Immediate & Late Results of Surgical Therapy of Acute Perforated Gastric andDuodenal VIcers. Surgery, 28:82, 1950.

29.-MüLLER, S.On Perforated Gastric and Duodenal VIcer. (With particular Reference to the SexDifference). Act. Chir. Scand. Suppl., p. 255, 1961.

30.-0RLICH, C.Comunicación personal. Nov., 1%7.

31.-PARTIPILO, A.Surgical Technique and Principies of Operntive Surgery. Lea & Febiger. Phil., 1957.

32.-PIERANDOZZI, J. & COL.Vagotomy and Pyloroplasty of Acute Perforated Duodenal VIcer: Report of 75 Cases.Am. J. Surg., 100:245, 1960.

33.-PORTIS, S. & JAFFÉ, R.A Study of Peptic VIcer Band on Necropsy Records. JA.M.A., 110:6, 1938.

VALVERDE, CARAW: ULCERA GASTRODUODENAL PERFORADA

34.-PORTlS, S.Enfermedades del Aparato Digestivo. U.T.E.H.A., México, 1955.

37

35.-REA, C.Conservative Versus Operative Treatment of Perforated Peptic Ulcer. Surgey, 32:654,1952.

36.-ROYSTER, H. & COL.Acute Perforated Peptic Ulcero .Acch. Surg., 86:230, 1963.

37.-SEELEY, S. & CAMPBELL, D.Nonoperative Treatment of Perforated Peptic Ulcer: A Further Report. Surg. GynObst., 102:435, 1956.

38.-SCHAEFFER, R.Perforated Gastric and Duodenal Ulcero ]. Jnt. Col!. Surg., 14:333, 1950.

39.-SHEDD, D. & GOLDENBERG, J.Current Concepts in Management of the Perforated Peptic Ulcero Surg. Clin. N. A.46:379, 1966.

40.-SHIPLEY, E. & \VALKER, J.Perforated Gastric and Duodenal Ulcers. Am. ]. Surg., 77: 329. 1949.

41.-STABINS, S.The Aftermath of Perforated Duodenal Ulcero Surgery, 34:614, 1953.

42.-TAYLOR, H.The Nonsurgical Treatment of Perforated Peptic Ulcero Gastroenterology, 33:353,1957.

43.-TULLlS, R.Perforated Gastroduodenal UIcer. Am. J. Surg., 78:490, 1949.

44.-TuRNER, F.Acute Perforations of Stomach, Duodenum and ]ejunum. An Analysis of 224 Case~

with Late Follow-up Data, 00 147 Cases of Acute Perforated Peptic UIcer. Surg.Gyo. Obst., 92:281, 1951.

45.-WELCH, C.Cirugía Gastroduodena!. Ed. Jnteramericana, S. A., México, 1959.

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