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MONOGRAFIA DE INVESTIGAÇÃO/ ARTIGO DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA

AANÁLISENÁLISE COMPARATIVACOMPARATIVA DADA POSIÇÃOPOSIÇÃO SAGITALSAGITAL DOSDOS MAXILARESMAXILARES SEGUNDOSEGUNDO ANÁLISEANÁLISESS FACIAFACIAIS IS TEGUMENTARTEGUMENTARES ES EE A A CEFALOMETRIACEFALOMETRIA CONVENCIONALCONVENCIONAL

Autora: Adriana Coura Oliveira *

Orientadora: Maria João Ponces **

Co-orientador: Afonso Pinhão Ferreira ***

*Estudante do Mestrado Integrado da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto. Nº de aluno: 10124

** Professora Auxiliar de Ortodontia da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do porto

*** Professor Catedrático da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto

Porto, Junho de 2011

Ficha de catalogação

Oliveira, A. C. (2011). Análise comparativa da posição dos maxilares segundo

uma análise facial tegumentar e cefalometria convencional. Porto: A. C.

Oliveira. Unidade Curricular Monografia de Investigação. Faculdade de

Medicina Dentária - U. P.

Palavras-chave: cefalometria; diagnóstico ortodôntico; análise facial; estética;

posição natural da cabeça (PNC).

Faculdade de Medicina Dentária da Universidade Porto

DEDICATÓRIA

A Deus, que nunca me desamparou e tem realizado os meu sonhos …

Aos meus Pais, que com lucidez e equilíbrio, luta, muita dedicação,

amor, compreensão e carinho, moldaram meu carácter e minha existência nos

princípios da honestidade, da dignidade, da fé, do respeito, do reconhecimento

e da amizade.

III


IV


“Nós somos aquilo que fazemos repetidamente. Excelência, então, não é um

modo de agir, mas um hábito.”

Aristóteles

V


VI


AGRADECIMENTOS

Embora este trabalho seja fruto de um investimento pessoal, ele é

também resultado de um envolvimento colectivo, de encontros e reencontros,

sem os quais não seria capaz de realizá-lo. Por isso, procuro expressar a

minha gratidão a todos que contribuíram para que esta jornada chegasse ao

fim.

À Professora Doutora, Maria João Ponces e ao Professor Doutor Afonso

Pinhão Ferreira agradeço pela orientação científica deste trabalho, pelo

respeito às minhas opiniões e pela compreensão com que me acompanharam

neste estudo. Expresso a minha admiração pelas suas capacidades de análise,

coerência e conhecimento.

Ao Carlos, pela parceria incondicional nos caminhos que a vida oferece, pelo

amor, dedicação e principalmente pela aceitação de tudo que nos é ensinado,

transformando enganos em experiências e expectativas em esperanças,

sabendo sempre transformar em sorrisos, abraços e carinho todos os

momentos já vividos na certeza dos muitos que viveremos juntos

Aos meus irmãos Tatiana e Maxwel. Vocês são importantes para cada uma das

minhas conquistas.

Aos estimáveis colegas do Mestrado Integrado, Nicélia, Bruna e Fábio, pela

descoberta da existência da amizade e solidariedade, nunca esquecerei os

momentos de trabalho juntos e da vossa contribuição singular. Têm a minha

amizade para sempre

Ao Doutor Manuel Silva Vitória e Professora Matilde Lourenço Vitória que

contribuíram para a minha estabilidade e segurança durante a execução deste

trabalho.

VII


A todos os Professores que encontrei durante este percurso, ávidos do

conhecimento e ricos na transmissão das suas experiências.

Ao Mestre Eugénio Martins, pela atenção, explicações e colaboração para esse

trabalho.

A todos os que aqui não foram citados, que diretamente ou indiretamente

contribuíram para a elaboração deste estudo.

VIII


RESUMO

Análise comparativa da posição sagital dos maxilares segundo análises faciais tegumentares e a cefalometria convencional.

Objetivo: O objetivo deste estudo é fazer uma revisão da literatura sobre

estudos comparativos entre análises faciais tegumentares em incidência de

perfil tegumentar e análises esqueléticas convencionais, no que respeita a

posição sagital dos maxilares.

Material e métodos: No presente trabalho pretende-se fazer uma revisão

sistemática da literatura utilizando artigos publicados em revistas indexadas

(português/ inglês) on-line e/ou impressas em suporte de papel e livros

disponíveis na biblioteca da FMDUP. A pesquisa bibliográfica para este tema

foi realizada eletronicamente com recurso às bases de dados PUBMED com

recurso às palavras-chave orthodontics, cephalometry, esthetics, natural head

position (NHP) e manualmente em livros e revistas impressas em papel e

disponíveis na biblioteca da FMDUP.

Conclusão: A revisão bibliográfica efetuada permitiu concluir que é fraca a

concordância entre os diagnósticos sugeridos pelas medidas esqueléticas e

tegumentares no plano antero-posterior, sendo a análise facial tegumentar

considerada mais positiva e eficiente na classificação da relação sagital de

perfil, porque permite um planeamento mais seguro e mais próximo da

realidade do paciente.

Palavras-chave: cefalometria; diagnóstico ortodôntico; análise facial; estética;

posição natural da cabeça (PNC).

IX


XI


ABSTRACT

Maxillary sagital position: comparative analysis according to the soft tissue analysis and conventional cephalometry

Aims: The aim of this study is to review the literature on comparative studies of

facial analysis in cutaneous profile and skeletal conventions regarding the

sagittal position of the jaws.

Material and methods: In this study we intend to do a systematic review of the

literature using published articles in refereed online journals (Portuguese /

English) and / or printed on paper and available books in the library of the

FMDUP. The literature search for this topic was electronically conducted using

the PUBMED with the keywords orthodontics, cephalometry, aesthetics, natural

head position (NHP) in books and magazines printed on paper and available in

the library of the FMDUP.

Conclusion: The literature review showed that there is poor concordance

between the suggested diagnoses of the skeletal and soft tissue measurements

in the anteroposterior plane and the facial cutaneous analysis. This study

considers the soft tissue analysis more effective, because it allows a relation in

the classification of sagittal profile and a more secure planning closer to the

patient’s reality.

Keywords: Cephalometry; orthodontic diagnosis; facial analysis; aesthetics,

natural head position (NHP).

XII


ÍNDICE GERAL

1.INTRODUÇÃO..........................................................................................................................................1

2. MATERIAIS E MÉTODOS.................................................................................................................5

3. DESENVOLVIMENTO.......................................................................................................................7

3.1. Estética Facial.................................................................................................................7

3.2. Posição Natural da Cabeça.............................................................................................8

3.3. Relação Sagital das Bases Esqueléticas.........................................................................9

3.4. Relações Sagitais das Bases Tegumentares..................................................................10

3.5. Comparação das Análises Convencionais Esqueléticas e Análises Tegumentares......13

3.6. Pontos Relevantes........................................................................................................19

4. CONCLUSÕES E SUGESTÕES.......................................................................................................21

5. BIBLIOGRAFIA................................................................................................................................23

XIII


XIV


ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1 - Pontos antropométricos nas fotos faciais –vista lateral. Fonte:

Bishara et al. (1995)..........................................................................................15

Figura 2 – Mensuração das grandezas lineares: a) Nperp-A. B) Nperp-Pog, c)

Sn vertical-Ls, d) Sn vertical-Li, e) Sn vertical-Pog’..........................................16

Figura 3 – Grandezas cefalométricas angulares: a) SNA, b) SNB, C)

Profundidade facial, d) Profundidade maxilar....................................................16

XV


1. INTRODUÇÃO

Na Grécia antiga, os filósofos questionavam a teoria do belo e o

significado do conceito de beleza. As inspirações estéticas se tornaram ainda

mais intensas no Renascentismo italiano, séculos mais tarde.

Com Angle [1], a ortodontia iniciou estudos relacionados com a

influência do tratamento ortodôntico na estética facial, levando já em conta a

miscigenação racial presente na época.

O advento da cefalometria abriu um leque de possíveis investigações

relacionadas com o desenvolvimento craniofacial [2] e na procura das

características do perfil harmonioso.

A harmonia facial e a oclusão funcional óptima têm sido reconhecidas

como as duas metas mais importantes do tratamento ortodôntico. Para atingi-

las, o conhecimento aprofundado do crescimento craniofacial, assim como os

efeitos do tratamento ortodôntico no perfil tegumentar, são essenciais [3].

A grande importância dada à estética facial pode ser ilustrada no estudo

de Rivera et al.[4] que constataram que 71% dos pacientes que procuravam

tratamento com cirurgia ortognática eram movidos por razões estéticas,

enquanto a motivação funcional e os problemas articulares representavam 47%

e 28%, respetivamente.

Na análise facial, a relação anteroposterior da maxila com a mandíbula é

um dos critérios de diagnóstico mais importantes [5-9]. Daí que, desde os

primórdios da cefalometria, vários tenham sido os pesquisadores a propor

parâmetros para estudar a relação inter-maxilar sagital, sejam angulares ou

lineares. Entretanto, existem diversos fatores a influenciar a validade desses

dados. O ângulo ANB e Wits Appraisal são dos parâmetros mais

frequentemente usados na cefalometria para avaliar a discrepância maxilar

anteroposterior, sendo o primeiro um método angular e o segundo um método

linear [10]. Por esse motivo, são recomendados diversos critérios

cefalométricos existentes em outras cefalometrias convencionais como, por

exemplo, o plano facial (NA-Pog) com referências nos pontos Nasion e

Pogonion (Pog), proposta por Ricketts, que atribui a convexidade facial para

1


avaliar relação intermaxilar esquelética. Contudo, ainda não existe um

protocolo definido e definitivo para a seleção desses parâmetros [11-14].

Na análise facial morfovolumétrica, o processo analítico facial baseia-se

na observação do paciente ortodôntico de fora para dentro, do todo para a

parte, procurando enquadrar a parte no todo e, sendo assim, um mesmo acto

clínico praticado em indivíduos diferentes pode trazer resultados faciais

díspares [15].

Para se diagnosticar adequadamente, é necessário, em primeiro lugar

ponderar acerca das referências a utilizar no processo de avaliação das

dimensões e posições das diferentes estruturas faciais que conduzirão à

construção do diagnóstico final da má-oclusão. Hoje em dia, parece haver uma

tendência para reconhecer que, tanto na análise facial tegumentar como nas

análises cefalométricas convencionais é necessário que o paciente seja

observado na posição natural da cabeça (PNC). Autores como Arnett e

Bergman [16] e Negreiros e Siqueira [17] defendem a posição natural da

cabeça (PNC) como a postura ideal para a obtenção de linhas de referência

indispensáveis à análise facial. A PNC faculta ainda um posicionamento estável

e reprodutivo, não só para avaliações de parâmetros estéticos faciais, mas

também para o diagnóstico da má-oclusão com ou sem envolvimento

esquelético. A PNC permite avaliar a face do paciente em função da postura

por ele adotada no seu dia-a-dia.

Assim sendo, o objetivo deste estudo foi proceder a uma revisão

bibliográfica sobre estudos comparativos entre análises faciais tegumentares e

análises esqueléticas convencionais, relativamente à correspondência da

informação oriunda dos tipos analíticos distintos. Uma vez que a determinação

das posições sagitais da maxila e da mandíbula eram e ainda são,

consideradas fatores primordiais no diagnóstico ortodôntico e pontos-chave de

decisões terapêuticas [18], os profissionais procuram meios alternativos que

forneçam informações precisas e claras sobre as necessidades estéticas

faciais, não negligenciando os aspetos funcionais a serem alcançados com os

seus tratamentos [19]. Como salientou brilhantemente Christensen [20], esta é

a hora da revolução e inovação na Medicina Dentária: mudar paradigmas em

2


benefício do ser humano.

3


2. MATERIAIS E MÉTODOS

Numa primeira etapa de recolha bibliográfica utilizou-se palavras chave:

“análise facial, ortodontia” no motor de busca da PubMed- base de dados da

Medline e revistas indexadas.

Numa segunda fase, também na PubMed procuraram-se artigos acerca

de “ortodontia; cefalometria; Estética; posição natural da cabeça (PNC).”,

abordados neste artigo.

Não foi usado nenhum limite de datas.

5


3. DESENVOLVIMENTO3.1. Estética Facial

A análise facial tem sido um recurso diagnóstico valorizado desde os

primórdios da Ortodontia. No entanto, foi-lhe dada mais preponderância nas

últimas décadas, sobretudo com o desenvolvimento e a interligação com a

Cirurgia Ortognática [21].

Holdaway [22] ao considerar o perfil dos tecidos moles como parte

importante na avaliação ortodôntica, afirmou que a correção da má oclusão

pode ser acompanhada de mudanças na apârencia facial do indivíduo. Por

essa razão, enfatizou ser imprescindível tentar pré-determinar as possíveis

alterações faciais decorrentes do tratamento ortodôntico, para desse modo

reduzir o risco de não haver resultados estéticos faciais desagradáveis. Sugeriu

a adição de importantes informações obtidas com o auxílio das análises dento-

esqueleticas aplicando a linha vertical verdadeiras (VV), horizontal verdadeira

(HV) e subnasal verdadeira (SNV) ao nível dos tecidos moles. Este autor

demonstrou com base na análise de insucessos de tratamentos, as limitações

de utilizar isoladamente apenas análises de tecidos duros no diagnóstico e na

elaboração do plano de tratamento ortodôntico.

Capelozza Filho [23] propôs utilizar padrões subjetivos na análise facial,

criando-se algum distanciamento dos padrões rígidos que a cefalometria

impunha. O autor sugeriu que os pacientes devem ser tratados de acordo com

o seu próprio padrão facial, para que o tratamento ortodôntico e a contenção

sejam mais eficientes.

Também ARNETT e BERGMAN, [19] vieram corroborar a ideia de que

nalgumas situações, o tratamento da má-oclusão não conduz a melhoria,

prejudicando a estética facial. Assim sendo, muitas vezes, com o intuito da

correcção oclusal pode-se incorrer num prejuízo para harmonia facial.

Apesar de ser um tema extremamente atual e de ser amplamente

utilizada, a análise facial é alvo de muitas críticas sobre a sua fidelidade como

meio de diagnóstico.

Arnett et al. [24] criaram normas para medir o equilíbrio estrutural e a

7


harmonia facial. A harmonia e o equilíbrio facial são determinados pela posição

relativa entre os pontos, sendo a avaliação das distâncias entre esses pontos

de referência efetuado relativamente a uma linha vertical verdadeira. No caso

particular do plano sagital, as medidas de distância horizontal são feitas

perpendicularmente à linha vertical verdadeira passando pela subnasal.

3.2. Posição Natural da Cabeça

A posição natural da cabeça (PNC), na Antropologia e na Ortodontia,

associa-se à necessidade de se estabelecer um posicionamento estável e

reprodutível para as avaliações da estética facial no diagnóstico mas também

na planificação do tratamento ortodôntico e no estudo da posição de repouso

da mandíbula.

A PNC permite uma avaliação do perfil facial do paciente de acordo com

a forma e postura que apresenta na vida quotidiana e elimina o efeito seletivo

das angulações dos planos de referência cefalométricos intracranianos,

permitindo a padronização do posicionamento da cabeça tanto para as análises

cefalométricas como clínicas [22, 25-27].

Um indivíduo está em PNC quando, estando de pé, com os braços ao

longo do corpo, olha para o horizonte ou fixa a imagem das suas próprias

pupilas num espelho.

Ao introduzir a posição natural da cabeça na sua análise cefalométrica,

Sassouni [28] incorporou o plano ótico previamente descrito por Broca [29]. De

acordo com este autor, um indivíduo considerava-se em PNC se estivesse a

olhar para o horizonte com o eixo visual horizontal. Sassouni propõe uma linha

através da pupila construída com bissetriz da órbita, que serviria para

incorporar a informação postural na sua análise. Luthy [28] encontrou uma

diferença média de 5º entre a horizontal verdadeira e o plano de Frankfurt.

O conceito de PNC foi introduzido por Von Baer e Wagner [30] seguidos

por Broca [29]. O processo de posicionamento da cabeça no cefalostato

preconizada por Moorres e Kean, citados por Silva C., Ferreira A., Leitão P.,

[31] é habitualmente o mais utilizado e vale a pena descrever sua técnica:

O operador observa o paciente de lado e confirma se a pupila se

8


encontra centrada na órbita. Se houver alguma discrepância, a cabeça

deverá ser reposicionada;

As olivas são colocadas em frente ao tragus, de forma a tocarem

levemente a pele. O Paciente deve estar confortável e relaxado, com

braços pendentes ao longo do corpo e os pés divergindo ligeiramente

no sentido anterior.

3.3. Relação Sagital das Bases Esqueléticas

Na literatura, a identificação dos pontos cefalométricos empregues na

determinação de planos de referência intra-cranianos, é alvo de inúmeras

críticas relacionados com a dificuldade de visualização e localização, mas

também com a extrema variação biológica individual encontrada [32, 33]. A

variável ANB, introduzida por Riedel [9] é a mais usada para quantificar a

relação sagital das bases esqueléticas. No entanto há factores que podem

influenciar o valor deste ângulo, sem que haja uma alteração real da posição

sagital das bases esqueléticas. Com efeito a localização do ponto A nem

sempre representa com fidelidade a posição maxila.

Holdaway [34] afirmava que o ponto A está sujeito à alteração na

posição do incisivo superior, questionando a sua reprodutividade.

Outro problema é a dificuldade de identificação do ponto A em certas

telerradiografias em incidência lateral. Freeman [35] foi dos primeiros autores a

questionar a validade do ângulo ANB demonstrando que, quando se altera a

posição antero-posterior do ponto N, também se altera o valor do ANB, mesmo

que a posição dos maxilares fosse mantida inalterada. Para corrigir a distorção,

Freeman [35] propôs substituir o ponto N por um ponto construído, X, que seria

a projecção ortogonal do ponto A no plano de Frankfurt. Para essa nova

variável, o ângulo AXB, propôs uma norma de 6,6º. Para usar a variável ANB,

Freeman [35], tal como posteriormente Houston [36], propuseram que se

fizesse a seguinte correção: por cada 2º de aumento no SNA, corrigia-se o

ângulo ANB, reduzindo-o 1º. O autor [36] afirma ainda que, por vezes, esta

correção é excessiva, podendo reduzir-se o fator de correção, Lewis [37]

sugere que se adicione 0,5º ao ângulo ANB por cada grau a menos, do valor

9


médio de 82º para SNA. Propõe ainda o inverso quando o ângulo SNA

aumenta. No entanto, discute também a possibilidade do SNA ser influenciado

pela posição vertical da sela turca e o respetivo ponto S, o que põe em causa a

validade desse processo de compensação.

Um outro método linear de medição da relação esquelética sagital muito

utilizada é o proposto por McNamara [38], que relaciona as bases ósseas com

uma vertical, perpendicular à horizontal de Frankfurt, que passa no ponto

Nasion (N) [38]. Segundo Proffit [39], uma das vantagens desta análise é

relacionar a posição dos maxilares com uma linha que é aproximada da vertical

verdadeira e recomenda-se que a utilização desta seria a escolha ideal.

O plano facial (NA-Pog) com referências nos pontos Nasion e Pogonion

(Pog), proposta por Ricketts, [40] atribui à convexidade facial a função de

determinar a relação intermaxilar esquelética. A distância entre o ponto A e o

supramencionado plano (NA-Pog), traçada paralelamente ao plano de

Frankfurt, estabelece a convexidade facial. Tem uma norma clínica de 2 mm,

sendo seu devio padrão +/- 2mm e possuindo uma uma correção biológica de –

0,2 mm por ano. Valores acima do intervalo normal indicam uma classe II

esquelética, enquanto valores negativos, apontam para a existência de uma

classe III esquelética [41, 42].

Com o intuito também de estudar as relações sagitais intermaxilares, o

Wits Appraisal desenvolvido por Jacobson [6, 43, 44] é um método que

procura eliminar a influência do Nasion nas análises. Este método baseia-se na

avaliação linear da distância entre os pontos A e B.

Haynes e Chau, citados por Silva, [28, 42] concluem que o Wits Appraisal não é um método confiável por que importa um erro significativo,

resultante do plano oclusal funcional da radiografia. Referem que o método só

deve ser usado na ausência de outros dados craniofaciais fundamentais.

3.4. Relações Sagitais das Bases Tegumentares

Na análise facial Ricketts [45] introduziu uma linha tangente ao tecido

mole do mento e ao ponto mais anterior do nariz (En) e verificou que os lábios

superior e inferior passavam respectivamente 4mm e a 2mm atrás dessa linha.

10


Ricketts denominou-a “Plano Estético”ou “Linha E”.

Considerando que entre os principais objetivos do tratamento

ortodôntico, deveriam estar o equilíbrio e a harmonia da estética facial, Ricketts

realizou um estudo utilizando fotografias de modelos a artistas de cinema com

excelentes perfis, e em seguida, quantificou a beleza facial, através de sua

linha “E”(Pog mole - En ) [40]. Definiu como objetivo para o posicionamento do

lábio inferior no tratamento de pacientes na puberdade, na faixa de 12 a 14

anos, uma média de 2mm ± 3mm do lábio inferior atrás do plano E, com

variação com o tratamento ortodôntico de -5mm a 1mm, quando as normas

eram de 4mm±3mm [46]. No que respeita às estruturas esqueléticas, através

do objetivo visual de tratamento cefalométrico (VTO), definiu a posição do

mento no espaço, usando para o efeito, referências basais e cranianas.

Orientou depois a maxila, reposicionando cefalometricamente no VTO o ponto

A. Dessa forma criou um novo plano A/Pog que serve de referência para a

colocação sagital dos dentes. A partir daqui, inferia no VTO, a posição dos

tecidos moles. [47].

Também Steiner [48], tal como Ricketts [45] e Holdaway[34],

preocupado com os tecidos moles da face na avaliação dos problemas

ortodônticos, introduziu uma linha traçada tangente ao mento mole, passando

pelo ponto mediano da borda inferior do nariz, denominando-a “linha S”.

Pelos resultados obtidos em seus estudos, o autor preconizou que, em faces

normais de pacientes jovens, em idade ortodôntica, os lábios deveriam tocar

essa linha.

Preocupado com a padronização do sistema analítico, Steiner usou

como linha de orientação o segmento unindo os pontos (S) e (N), pois

considerava que esses eram de fácil visualização e identificação radiográfica e,

por estarem localizados no plano sagital, desviavam-se menos que os pontos

situados mais lateralmente, como é o caso do Porion anatómico (P) e do

Orbital (Or) [48], utilizadas no plano de Frankfurt.

11


Um dos mais importantes componentes do diagnóstico ortodôntico e do

plano de tratamento para McNamara et al.[49] era a avaliação do tecido mole

do indivíduo. Afirmaram que, com a experiência profissional clínica adquirida, o

ortodontista consegue facilmente identificar a face que se aproximaria do

“ideal”, a que se afasta da variação normal e aquela que seria anómala ou

sindrómica. Porém, afirmaram que a quantificação dessas impressões clínicas

sobre o tecido mole era muito menos precisa que aquela obtida por análises

cefalométricas do tecido duro, empregues mais frequentemente. Apesar de

existir grande número de estudos abordando o tecido mole da face, essas

investigações limitaram-se à avaliação do perfil facial, sem contudo valorizarem

o estudo frontal da face. Para os autores, o uso da PNC parecia ser um método

ideal de orientação, porém a sua reprodutibilidade era difícil, devido às

variações naturais de postura. Comprovaram ainda que o plano de Frankfurt se

desviava em média 5º do plano obtido pela (PNC), motivo pelo qual utilizaram

esse plano em sua análise. Os autores encontraram diferenças óbvias entre

indivíduos dos géneros masculinos e feminino, mas que das onze medidas

estudadas, apenas três apresentaram dimorfismo sexual. Uma dessas medidas

foi o ângulo formado pela linha perpendicular pelo N (Nperp) ao plano de

Frankfurt e o plano do lábio superior. Mostrava que nos indivíduos do género

feminino, os lábios tendiam a ser mais protrusivos que nos do género

masculino.

Ao avaliar a relação da maxila e da mandíbula com outras estruturas

cranianas, McNamara [50], verificou que a protusão dento-alveolar ou

esquelética da base maxilar estava associada a ângulos nasolabiais

diminuídos, enquanto que a retrusão maxilar demonstrou frequentemente

ângulos nasolabiais aumentados, sugerindo a utilização do ângulo nasolabial

de Sheideman [51], como guia principal na definição da posição sagital da

maxila. Sheideman[51] estudou os pontos anteroposteriores do perfil do tecido

mole abaixo do nariz, utilizando a vertical verdadeira em PNC passando pelo

ponto sub-nasal e mediu as relações do lábio a do mento com esta linha.

12


3.5. Comparação das Análises Convencionais Esqueléticas e Análises Tegumentares

A discordância entre os cefalogramas e os exames clínicos, pode resultar da circunstância das análises cefalométricas assumirem que, se as estruturas dento-esqueléticas estiverem de acordo com as normas, também os tecidos moles deverão estar. Os métodos de análise mais recorrentes, têm uma série de medições para as estruturas duras, mas são praticamente simbólicos, quando existem, para os tecidos moles que as recobrem [52, 53].

Sabemos que os tecidos moles podem dar uma expressão diferente às estruturas duras subjacentes, acentuando, suavizando ou mesmo anulando as suas caracteristicas [54]. Por isso, é preciso ter uma perceção quantitativa entre o equilíbrio funcional que a má-oclusão a tratar apresenta e o equilíbrio funcional mais harmónico que se pretende em termos de tratamento [15].

Silva, C. [54], através de comparações efetuadas entre fotografias faciais de perfil em PNC e análises cefalometricas convencionais esqueléticas, constatou que havia uma discordância marcada entre essas duas abordagens analíticas. Os resultados obtidos permitiram-lhe concluir que, tendo em vista a importância que os tegumentos faciais detêm na auto-estima e no relacionamento social do indivíduo, devem assumir prioridade no diagnóstico de qualquer tratamento ortodôntico.[54]

O desenvolvimento da cirurgia ortognática e a sua íntima interligação com a Ortodontia vieram permitir aos clínicos produzir um leque de alterações faciais, impensável com a Ortodontia

13


convencional. Essa evolução técnica implicou a procura de novos métodos diagnósticos no sentido de proporcionar maior e melhor informação relativamente às características faciais individuais. Nesse sentido, Arnett e Bergman [18] apresentaram uma análise facial onde avaliam dezanove aspetos faciais sendo os pacientes examinados em PNC, em relação cêntrica e com uma postura labial relaxada. Nesta análise, a cefalometria não é usada com um objetivo primário diagnóstico, mas como um auxíliar na escolha de opções de tratamento na forma de VTO (objetivos visual de tratamento). As características faciais abrangidas neste estudo foram aquelas que se mostraram com alto significado nos contornos faciais ortodôntico e cirúrgico de casos tratados com sucesso. Os valores normativos resultaram de estudos prévios e de 20 anos de experiência cirúrgica. Com relação com o plano sagital, oito deformidades esqueléticas puras podem ser definidas:

A. Classe I facial e dentária1. Excesso vertical de maxila

2. Deficiência vertical de maxila

B. Classe II facial e dentária3. Protrusão maxilar

4. Excesso vertical de maxila

5. Retrusão mandibular

C. Classe III facial e dentária6. Retrusão maxilar

7. Deficiência vertical de maxila

8. Protrusão mandibular

Segundo Arnett e Bergman [18] concluiu-se que o plano de tratamento

ideal deve ser formulado de forma a influenciar os traços faciais da maneira

mais positiva.

Kasai [55], estudou a adaptação do tecido mole às estruturas

14


de tecido duro. A amostra envolveu os cefalogramas laterais de 297 mulheres japonesas para estudar as correlações estáticas. Em relação à análise dinâmica estudou 32 pacientes adultos através de cefalogramas laterais de pré e pós-tratamento ortodôntico. Concluiu existir uma relação forte e complexa entre as mudanças dos tecidos duro e mole. No entanto, o perfil de tecido mole não reflete directamente as mudanças das estruturas esqueléticas durante o tratamento ortodôntico. Com efeito, se algumas partes com o lábio inferior (Li) mostram forte associação com as alterações esqueléticas basais, outras partes tendem a ser mais independentes em relação a estas. O lábio superior e o tecido mole do queixo, em particular, estão associados à posição dos maxilares, altura facial inferior e à posição dos incisivos inferiores. Os resultados sugerem que combinações lineares de variáveis de tecido duro podem ser usadas para predizer mudanças no tecido mole com um razoável grau de precisão. No entanto, os métodos de prognóstico devem ser usados com cuidado por causa das variações de espessura e tensão dos tecidos moles.

Figura 1 - Pontos antropométricos nas fotos faciais –vista lateral. Fonte: Bishara et al. (1995).

15


Grossi V. C. Mazzieiro E.; Siqueira V. C. V. [19] compararam o diagnóstico de grandezas cefalométricas angulares e lineares rotineiramente utilizadas na determinação da posição sagital das bases ósseas, comparando-as com o diagnóstico de medidas lineares de tecido tegumentar e verificando a possibilidade ou não de concordância entre elas. Na amostra analisou-se 30 jovens (média de 21,3 anos) do género feminino através de telerradiografias faciais em incidência de perfil tomadas em PNC. Compararam os diagnósticos obtidos com fatores de avaliação sagital provenientes de diferentes análises de bases esqueléticas entre si (SNA, SNB, profundidade facial, profundidade maxilar, Nperp-A e Nperp-P) e com os oriundos de análises tegumentares (Snvert-Ls, Snvert-Li e Snvert-Pog'). Os resultados permitiram concluir haver uma fraca concordância entre os diagnósticos sugeridos pelas medidas esqueléticas e tegumentares, bem como aquele proposto pelas diferentes medidas esqueléticas, quando comparadas entre si.

Figura 3 – Grandezas cefalométricas angulares: a) SNA, b) SNB, C) Profundidade facial, d) Profundidade maxilar.

Figura 2 – Mensuração das grandezas lineares: a) Nperp-A. B) Nperp-Pog, c) Sn vertical-Ls, d) Sn vertical-Li, e) Sn vertical-Pog’.

16


Scavone et al [53] realizaram um estudo para estabelecer as normas para a análise de perfil de tecido mole de adultos japoneses-brasileiros. A amostra foi formada por 60 brasileiros com ancestral japonês, sendo 30 homens e 30 mulheres, entre as idades de 18 e 30 anos de idade com oclusões clinicamente normais e não tratados ortodonticamente. As fotografias do perfil facial foram tomadas com os pacientes em PNC, em relação cêntrica e com os lábios relaxados. Os resultados encontrados foram comparados com os de Arnett et al [56] para uma amostra de americanos brancos tendo-se encontrado diferenças estatísticas significativas. Com efeito, o posicionamento da glabela, a projecção nasal, ângulo nasolabial, a protrusão dos lábios superior e inferior e a projecção do ponto B apresentam diferenças características. Os autores concluíram não serem aplicáveis a todos grupos étnicos a mesma norma única para fatores de estética do perfil facial. Além disso, os valores normativos obtidos para japoneses-brasileiros não devem ser interpretados como uma regra para os objetivos do tratamento, mas sim como um guia ou orientação, sendo importante adicionalmente considerar as opiniões e as perceções de beleza dos pacientes japoneses no estabelecimento de um plano de tratamento individualizado.

Num outro estudo Scavone et al [55], analisou os parâmetros antero-posteriores do tecido mole facial de adultos brasileiros. Utilizaram uma amostra de brancos formada por 30 homens e 29 mulheres entre os 18 e 30 anos, com boa oclusão e sem tratamento ortodôntico prévio. As fotografias de perfil facial foram tomadas em

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PNC, em relação cêntrica e com a postura dos lábios relaxada. Os valores encontrados foram comparados aqueles originalmente obtidos por Arnett et al [56] para uma amostra de americanos brancos. Os resultados encontrados demonstraram que as mulheres brancas brasileiras apresentam a face menos protruída em relação à brancas americanas. Por outro lado, os homens brancos brasileiros e americanos demonstraram menor evidência de diferenças no perfil de tecido mole. Concluiu-se que um padrão universal de estética facial não é aplicável às diversas populações brancas.

Comparou-se por Zhang et al [57] medidas craniofaciais obtidas a partir

de radiografias cefalométricas e medidas análogas a partir de fotografias faciais

padronizadas. A amostra era formada por 326 pacientes (168 brancos, 158

negros). Cefalogramas laterais tradicionais e fotografias faciais padronizadas

foram tomadas para cada paciente. O autor concluiu que medidas lineares e

angulares usadas para caracterizar a morfologia facial a partir de fotografias

faciais podem ser confiáveis. No entanto, foi encontrada apenas uma

moderada correlação com medidas cefalométricas análogas.

Dimaggio et al [56], estudaram o perfil de crianças de seis anos de idade. Segundo estes autores, as fotografias de perfil podem ser uma ferramenta valiosa e não invasiva para o diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico precoces. Foram tomadas fotografias do perfil esquerdo em PNC a 181 crianças normais e saudáveis, das quais 110 apresentavam Classe I, 42 Classe II e 29 Classe III. Os resultados encontrados indicaram que as meninas apresentaram protrusão labial significativamente menor que nos meninos; a altura facial foi maior em crianças com Classe II, independentemente do género; todos os ângulos avaliados foram influenciados pela classe dentária; a convexidade facial foi menor nas crianças com Classe II; os lábios estavam mais proeminentes nas crianças com Classe II que nas com Classe III. O autor concluiu que este método simples, não invasivo e de baixo custo pode fornecer dados qualitativos e quantitativos, podendo ser usados como uma ferramenta de diagnóstico preliminar

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na avaliação do tecido mole facial. Além disso, esse procedimento pode ser repetido durante o tratamento para obter informações sobre o impacto da terapia na aparência dos tecidos moles.

Halazonetis [58] realizou um estudo para avaliar a forma do contorno do tecido mole facial em relação ao padrão craniofacial e a correlação existente entre eles. A amostra era formada por 170 radiografias cefalométricas pré-tratamento de pacientes brancos de origem étnica grega, sendo 82 homens e 88 mulheres, entre as idades de 7 e 17 anos e apresentando posição relaxada dos lábios. As radiografias foram digitalizadas e 17 pontos esqueléticos, 2 dentária e 22 de tecido mole foram marcados. Os principais componentes dos contornos esqueléticos e tegumentares foram introduzidos na análise e o autor constatou uma forte correlação entre eles, concluindo que o esqueleto facial anterior, incluindo o osso nasal e a posição do incisivo central, pode ser usado para predizer o contorno do perfil tegumentar com um poder preditivo (coeficiente de determinação) de aproximadamente 50%.

MICHELS [57] estudou 27 pacientes não ortodônticos com Classe I procurando testar a validade de várias medidas cefalométricas populares utilizadas para prognosticar perfis clínicos. Concluiu que as medidas que envolvem pontos da base craniana não são precisas na definição do perfil clínico real. Já as medidas envolvendo as relações intra-maxilares revelavam-se mais precisas ao refletir o perfil verdadeiro. Concluiu ainda que nenhuma medida é 100% precisa e que a espessura do tecido mole e a inclinação axial dos incisivos são as variáveis que revelam mais relação com esta imprecisão.

3.6. Pontos Relevantes

Uma combinação de exame clínico e cefalométrico de tecido mole é necessária para o sucesso no diagnóstico e plano de

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tratamento das alterações faciais. A suposição de que uma oclusão correta baseada em padrões cefalométricos conduz a uma estética facial adequada não é sempre verdadeira e pode, nalguns casos, levar à perda de um contorno facial desejável. Com efeito, a camada de tecidos moles sobre os dentes e os ossos pode apresentar uma tal variabilidade que torna inadequada a avaliação da desarmonia facial com base no padrão dento-esquelético Arnette Gunson [58].

Na análise facial, deve-se ter sempre em mente que cada face é uma entidade individual e única, não existindo duas iguais. Daí que a análise deva considerar o sexo, os traços familiares, a tipologia facial, a raça e a etnia [59].

A utilização de fotografias no diagnóstico ortodôntico é essencial, pois retratam a face do paciente de uma maneira mais adequada. Para que a avaliação subjetiva do padrão facial possa ser feita corretamente, é fundamental que as fotografias sejam de boa qualidade e estejam padronizadas. Outro fator importante para a classificação fidedigna do padrão facial de cada indivíduo é o treino e a experiência dos profissionais. O método diagnóstico de observação deve ser estudado e praticado repetidamente, para que se torne um método de classificação fiável [60].

O posicionamento padronizado da cabeça do paciente é fundamental

para uma análise facial adequada. Nos seus estudos, Arnett e Bergman [18];

Scavone et al [59]; Dimaggio et al [60]; Scavone et al[61], utilizam PNC no

posicionamento do paciente.

Bishara [3], Scavone et al [59, 61] e Zhang et al [57] fizeram uso das

fotografias para obtenção de dados em suas análises.

A adaptação dos tecidos moles ao tecido duro foi avaliada por Kasai [55]

e Halazonetis [58]. Segundo Kasai [55] há uma forte, mas complexa relação

entre as mudanças dos tecidos duro e mole, pois o perfil tegumentar não reflete

diretamente as mudanças das estruturas esqueléticas durante o tratamento

ortodôntico; os métodos de prognóstico devem ser usados com cuidado por

20


causa das variações de espessura e tensão dos tecidos moles.

Dimaggio et al [60] constatou que a maior vantagem das fotografias é

que constituem um método simples, não invasivo e de baixo custo que pode

fornecer dados qualitativos e quantitativos. Zhang et al [57] concordou que as

fotografias devem ser usadas quando há necessidade de baixo custo e

métodos não invasivos. No entanto, afirmou que fotografias padronizadas e

cefalogramas medem diferentes aspectos da morfologia facial e não são

intercambiáveis.

Segundo Grossi V. C.; Mazzieiro E. T. M.; Siqueira V. C. V.[62] a

comparação incluia análises esqueléticas e tegumentares e os resultados

também revelaram que as análises cefalométricas, por si só, não podem ser

consideradas ferramentas principais de diagnóstico das deformidades

dentofaciais.

4. CONCLUSÕES E SUGESTÕES

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Este trabalho representa a primeira fase de revisão bibliográfica de um trabalho de investigação que está a decorrer, onde se procura, através do estudo de mil casos clínicos, validar uma análise facial de tecidos moles. A revisão bibliográfica efectuada durante a elaboração deste trabalho conduziu às seguintes conclusões:

Consideramos que a PNC deve ser utilizada para a análise

cefalométrica lateral, que, em adição à avaliação clínica, permite um

planeamento mais seguro e mais próximo da realidade do paciente, visto

que este tipo de avaliação respeita a postura assumida pelo indivíduo

em seu quotidiano.

As radiografias continuam a ter um papel fundamental na análise facial.

No entanto, em adição às informações obtidas na avaliação do tecido

duro, as medidas de tecido mole também vêm fornecendo dados

importantes, enriquecendo as análises faciais.

Há uma fraca concordância entre os diagnósticos sugeridos pelas

medidas esqueléticas e tegumentares, bem como aquele sugerido pelas

diferentes medidas esqueléticas, quando comparados entre si.

As fotografias constituem um método simples, não invasivo e de baixo

custo e pode ser usada como aliada no diagnóstico ortodôntico.

Uma solução poderá residir numa análise que funcione ao contrário das

cefalometrias convencionais, como por exemplo a análise facial

morfovolumétrica, que se baseia na observação do paciente ortodôntico

do todo para a parte, na avaliação da parte no todo e de fora para

dentro, que condicione a intervenção nas estruturas dentárias e ósseas,

ao equilíbrio exterior, fornecendo referencias cosméticas adequadas,

para harmonizar o perfil com uma oclusão dentária funcionalmente

aceitável.

22


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