1

Claudia de Souza Karam

Sepse – Protocolo baseado em evidências

FACULDADE MÉTODO DE SÃO PAULO

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO (LATO SENSU) MBA GESTÃO EM SAÚDE E CONTROLE DE INFECÇÃO

HOSPITALAR

São Paulo 2016

2

CLAUDIA DE SOUZA KARAM

SEPSE – PROTOCOLO BASEADO EM EVIDÊNCIAS

Trabalho de MBA em Gestão em saúde e controle das infecções hospitalares apresentado à Faculdade Método de São Paulo, como requisito parcial para obtenção de grau de especialista. Orientadora: Prof. Msc. Thalita Gomes do Carmo

São Paulo

2016

3

Karam, Claudia de Souza K27s Sepse – Protocolo baseado em evidências. [manuscrito] / Claudia de Souza Karam 27f.,enc. Orientador: Thalita Gomes do Carmo Monografia: Faculdade Método de São Paulo Bibliografia: f.27

1. Sepse 2. Protocolo baseado em evidências 3. Enfermagem I. Título

CDU: (043.2)

4

RESUMO

O Estudo tem como objetivo descrever e discutir os estudos da literatura acerca da sepse por meio de revisão bibliográfica aborda como objetivo específico Identificar a importância da equipe de enfermagem ao cuidado na prestação da assistência a pacientes para o não surgimento de infecções. Para tal, foi utilizada como metodologia a revisão integrativa. A análise teve como origem as seguintes fontes: periódicos nacionais dos últimos dez anos, nas bases de dados SciELO, LlLACS, e MEDLlNE. Os artigos selecionados por intermédio dos descritores: sepse/ protocolo baseado em evidências/ enfermagem. Buscou-se contemplar a sepse, seus fundamentos, etiologia das infecções, a epidemiologia e os aspectos preventivos, para isso, os achados foram distribuídos durante os resultados e discussões em categorias distintas nas abordagens sepse, protocolo baseado em evidencias e atuação da enfermagem, onde se pode fazer uma breve discussão entre os autores acerca das melhores condutas aos pacientes. O estudo conclui que a Campanha Sobrevivendo à Sepse é uma nova e criativa tentativa de mudar comportamento à beira-leito, no sentido maior de melhorar os cuidados oferecidos aos pacientes.

Palavras-chave: Sepse. Protocolo baseado em evidências. Enfermagem.

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ABSTRACT

The study describe and discuss the literature studies of sepsis through literature review addresses the specific objective Identify the importance of nursing care staff in providing assistance to patients for non-appearance of infections. For such methodology was used as an integrative review. The analysis originated from the following sources: national journals of the past ten years under the SciELO databases, LlLACS and MEDLlNE. The articles selected through the descriptors: sepsis / protocol based on evidence / nursing. Sought to contemplate sepsis, its foundations, etiology of infections, epidemiology and preventive aspects to this, the findings were distributed during the results and discussions in different categories in the approaches sepsis protocol based on evidence and nursing practice where can make a short discussion between the authors about the best conduits to patients. The study concludes that the Surviving Sepsis Campaign is a new and creative attempt to change behavior beachfront bed, the most to improve the care offered to patients. Keywords: Sepsis. Evidence-based protocol. Nursing.

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................... 7

2. OBJETIVO ...................................................................................................................... 8

3. METODOLOGIA ............................................................................................................. 8

3.1 Desenho do estudo ..................................................................................................... 8

3.2. Fonte de dados ............................................................................................................ 9

3.3 Análise de dados ......................................................................................................... 9

3.4 Revisão da Literatura ................................................................................................. 10

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO .................................................................................... 13

5. CONCLUSÃO ................................................................................................................ 25

6. REFERÊNCIAS ............................................................................................................. 26

7

1. INTRODUÇÃO

Sepse pode ser definida como a resposta sistêmica a uma doença infecciosa, seja

ela causada por bactérias, vírus, fungos ou protozoários. Manifestando-se como diferentes

estágios clínicos de um mesmo processo fisiopatológico (ILAS, 2015), é um desafio para o

médico de praticamente todas as especialidades, assim como para todos os profissionais

que atuam diretamente na verificação dos sinais e sintomas dos pacientes, dado à

necessidade de pronto reconhecimento e tratamento precoce.

Nesta síndrome existem diferentes estádios de gravidade que vão desde a sepse

sem disfunção orgânica ao choque séptico, “estimativas apontam a existência de

aproximadamente 600 mil novos casos de sepse a cada ano no Brasil. Este cenário tem

impacto direto nos indicadores de morbi-mortalidade, sendo que as consequências da sepse

são responsáveis pelas causas de 16,5% dos atestados de óbitos emitidos, ou seja, em

torno de 250 mil casos. Trata-se de um grave desafio para a saúde pública” (ILAS, 2015). É

uma doença de alta prevalência no mundo inteiro e alta mortalidade, justificadas pela

presença de uma série de variáveis clínico-laboratoriais.

Nos pacientes críticos, os mesmos sintomas e sinais característicos de sepse podem

aparecer durante a inflamação sistêmica de origem não infecciosa, pelo que o diagnóstico e

a definição da severidade do processo séptico podem ser difíceis.

A infecção bacteriana é a causa mais comum de sepse e choque séptico, sendo os

germes gram-negativos os mais frequentemente envolvidos, seguidos pelos

microorganismos gram-positivos. Os vírus também podem ver-se relacionados como causa

de sepse, sobretudo em indivíduos com imunocomprometidos. Existe alguns estudos que

dizem que um quadro de choque séptico pode ser causado por vírus do herpes, por

exemplo, e a infecção mais grave pode ser por citomegalovirus em receptores de

transplante de medula óssea.

A partir de 2002, um comitê internacional, coordenado por três sociedades médicas

(Society of Critical Care Medicine, European Society of Intensive Care Medicine and

International Sepsis Forum), desenvolvem uma campanha em todo o mundo, denominada

Surviving Sepsis Campaign (Campanha Sobrevivendo à Sepse), no sentido de implementar,

à beira-leito, um protocolo baseado nas melhores evidências científicas disponíveis.

Atualmente, instituições de mais de 20 países já aderiram à Campanha. No Brasil, o

processo é gerenciado pelo Instituto Latino Americano para Estudos de Sepse (ILAS). O

objetivo final da Campanha é reduzir o risco relativo de óbito em 25% nos próximos 10 anos

(SILVA, 2006).

8

O paciente séptico tem melhor prognóstico quando reconhecido e tratado

precocemente. A sepse tem seu desfecho tempo dependente, assim como o infarto agudo

do miocárdio (IAM), trauma e o acidente vascular encefálico (AVE).

O estudo se justifica considerando que norteia a importância existente no

conhecimento da definição da sepse entre os profissionais de saúde bem como medidas de

controle de infecção baseada nos protocolos de evidência colaborando assim para uma

melhor qualidade da assistência.

2. OBJETIVO

Descrever e discutir os estudos da literatura acerca da sepse por meio de revisão

bibliográfica.

Objetivo Especifico

Identifica a importância da equipe de enfermagem ao cuidado na prestação da

assistência a pacientes para o não surgimento de infecções

3. METODOLOGIA

3.1 Desenho do estudo

Será feita uma revisão integrativa da literatura. “A revisão integrativa inclui a análise

de pesquisas relevantes que dão suporte para a tomada de decisão e a melhoria da prática

clínica” (BENNEFIELD, 2003), possibilitando a síntese do estado do conhecimento de um

determinado assunto, “além de apontar lacunas do conhecimento que precisam ser

preenchidas com a realização de novos estudos” (POLLIT, 2006).

Dentre os métodos de revisão, a revisão integrativa é o mais amplo, sendo uma

vantagem, pois permite a inclusão simultânea de pesquisa experimental e quase-

experimental proporcionando uma compreensão mais completa do tema de interesse. Este

método também permite a combinação de dados de literatura teórica e empírica. Assim, o

revisor pode elaborar uma revisão integrativa com diferentes finalidades, ou seja, ela pode

ser direcionada para a definição de conceitos, a revisão de teorias ou a análise

metodológica dos estudos incluídos de um tópico particular. A variedade na composição da

amostra da revisão integrativa em conjunção com a multiplicidade de finalidades deste

método proporciona como resultado um quadro completo de conceitos complexos, de

teorias ou problemas relativos ao cuidado na saúde relevantes para a enfermagem

(BROOME, 2000).

9

Essa metodologia é dividida em algumas etapas: primeira etapa: identificação do

tema “sepse” e a seleção da hipótese ou questão de pesquisa para a elaboração da revisão

sistemática, onde nesse estudo, a questão de pesquisa escolhida será “Como se apresenta

o protocolo baseado em evidências?”. A segunda etapa: estabelecimento de critérios para

inclusão e exclusão de estudos/amostragem ou busca na literatura, entre os quais se pode

citar como mais uma forma de critério, além do recorde temporal e dos descritores

futuramente citados, os artigos com os assuntos mais relevantes ligados ao objetivo desse

estudo, e serão selecionados artigos da língua portuguesa; terceira etapa: definição das

informações a serem extraídas dos estudos selecionados/categorização dos estudos; quarta

etapa: avaliação dos estudos incluídos na revisão sistemática; quinta etapa: interpretação

dos resultados; e, sexta etapa: apresentação da revisão/síntese do conhecimento.

3.2 Fontes dos dados

A análise teve como origem as seguintes fontes: periódicos nacionais dos últimos

dez anos. Nas bases de dados SciELO (Scientific Electronic Library Online), LlLACS

(Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), e MEDLlNE (Literatura

Internacional em Ciências da Saúde).Os artigos nas referidas bases de dados foram

selecionados por intermédio dos seguintes descritores, em conjunto: sepse/ protocolo

baseado em evidências/ enfermagem. Para a definição dos descritores utilizados na

pesquisa foi realizada consulta ao índice de Descritores em Ciências da Saúde da Biblioteca

Virtual em Saúde. Os critérios de inclusão: (a) Estudos que apresentassem pelo menos um

dos descritores no seu resumo; (b) Textos completos no idioma português e de livre acesso;

e (c) Publicado nos últimos dez anos.

3.3 Análise de dados

Na análise dos dados foram contempladas as leituras exploratória, seletiva, analítica

e interpretativa, de acordo com as proposições de Gil (2007).

Para tanto, analisaram-se até que ponto as obras consultadas interessavam à

pesquisa. No passo seguinte, a leitura seletiva determinou, dentro de uma análise crítica,

que material se harmonizava com a pesquisa. Foi realizada leitura analítica com o propósito

de identificar as ideias-chave dos textos já selecionados, organizando os mesmos.

Finalmente, a leitura interpretativa, favorece a percepção do significado mais amplo dos

dados e relaciona o conteúdo dos textos analisados com a questão de pesquisa.

10

3.4. Revisão da Literatura

Gontijo Filho (2006) fez um estudo onde a principal preocupação é mostrar a

importância de dados microbiológicos no diagnóstico e na vigilância das infecções

hospitalares, pela sua sensibilidade e especificidade, e de forma mais particular, naquelas

mais comuns. Outras questões que são de importância na vigilância epidemiológica, como

infecções assintomáticas, diferenciação entre colonização e infecção, alta precoce e

vigilância pós-alta são também comentadas. O autor faz referência as dificuldades de

hospitais no país, que são mais agudas do que o descrito na maioria daqueles do hemisfério

norte, tais como a escassez de recursos financeiros e de profissionais de saúde, dificuldade

na mudança de comportamento por parte dos mesmos, e sua marcante heterogeneidade

quanto à clientela atendida, e distribuição quanto ao número de leitos, particularmente em

unidades críticas, níveis de complexidade dos serviços disponíveis e sobretudo a carência

de laboratórios de microbiologia.

Esper (2008) fez estudo onde são apresentados dois casos de sepse grave de

diferentes etiologias que desenvolveram SIRA em suas variantes pulmonar e extrapulmonar,

com a finalidade de dar a conhecer aos clínicos a diferença entre estas duas entidades e os

princípios de manejo baseados na evidência científica com os que fundamentou-se o

tratamento. O estudo conclui que é importante mencionar que o trabalho em equipe, a

atinada, humana é sempre eficiente labor de enfermaria e a aplicação na prática clínica da

evidência científica em base ao juízo e experiência clínica são a coluna vertebral do trabalho

cotidiano que referenda o lema.

Padron (2008) afirmou em seu estudo que o tema do uso de esteroides na sepse

grave e no estado de choque séptico foi motivo de grandes polêmicas durante mais de

quatro décadas, o que evidencia que o fato da tomada de decisões nas Unidades de

Cuidados Intensivos (UCI) constitui frequentemente um grande item. O estudo apresenta

uma revisão dos fatores que determinaram sua utilização por alguns e seu desterro por

muitos. Expõem-se as estratégias e tendências atuais quanto à utilização destes fármacos

na sepse grave e no estado de choque séptico, bem como as perspectivas futuras.

Pereira Junior (2008) fez um estudo onde apresentou uma revisão recente e objetiva

dos principais mecanismos fisiopatológicos envolvidos na sepse, destacando o papel do

endotélio vascular e a produção das diversas citocinas. Define a síndrome da resposta

inflamatória sistêmica (SIRS) e a sepse, nos seus diversos graus de acometimento

sistêmico. Mostra as disfunções produzidas pela sepse, nos diversos sistemas orgânicos,

correlacionando-as com sua manifestação clínica, laboratorial e aos dados de monitorização

hemodinâmica invasiva. Ao mesmo tempo, fornece as linhas gerais para o diagnóstico,

avaliação da gravidade, monitorização e implicações terapêuticas, bem como as tendências

11

terapêuticas atuais. O estudo concluiu que embora tenham ocorrido grandes avanços no

suporte avançado de vida, permitindo uma maior sobrevida, um melhor cuidado para os

pacientes com sepse, que requerem uma melhor compreensão dos complexos mecanismos

fisiopatológicos, para ocorrer uma redução na morbimortalidade desta síndrome. A

interrupção da sequência, na patogênese, em múltiplos pontos, é a melhor chance na

redução da alta mortalidade atual desta importante entidade clínica.

Perez (2009) fez um estudo que visou a estabelecer a epidemiologia da sepse em

um hospital publico de um pais de renda media, como é o caso do Brasil. Ademais, através

de citometria de fluxo, buscou-se definir a cinética da expressão monocitária de moléculas

HLA-DR e CD64 ao longo do processo de envelhecimento humano. Comparou-se essas

observações com o comprometimento do sistema imune inato visto na sepse visando

discriminar as alterações da senescência do sistema imune associada ao envelhecimento

daquelas associadas ao fenômeno da imunoparalisia da sepse. Na investigação

epidemiológica foi encontrada uma taxa de ocorrência de 5,9 casos de sepse por 100

pacientes e uma densidade de incidência de 6,4 casos por 1000 pacientes-dia.

Documentou-se ainda sua associação com uma elevada incidência de sepse e documentou-

se sua associação com uma elevada taxa de comorbidades crônicas. A sepse foi

diagnosticada tardiamente (72% dos casos apos 12 horas de evolução) e em estagio

avançado como atestado pelos elevados escores de gravidade de doença e de disfunção

orgânica. O estudo identificou vários obstáculos à efetiva implementação das

recomendações da Surviving Sepsis Campaign. No segundo estudo, observaram-se

correlações negativas significativas entre idade e intensidade de expressão dos

biomarcadores avaliados. Durante a sepse, a expressão de mHLA-DR foi ainda mais

reduzida, enquanto a expressão de CD64 foi majorada. Para melhor discriminar

imunossenescencia de imunoparalisia, valores de cutoff de 9.700 m/c para mCD64 e de

7.000 m/c para mHLA-DR forneceram as melhores combinações de sensibilidade e

especificidade.

Mafra (2010) elaborou protocolo em que afirma que caberá à equipe de enfermagem

dentro do Protocolo de Sepse: Identificar sinais clínicos de hipotermia, hipertermia,

taquipnea, taquicardia, alteração do sensório; Comunicar ao médico os sinais e sintomas

evidenciados; Se for confirmado caso de sepse: Providenciar monitorização indicada

(Temperatura, Frequência Cardíaca, Frequência Respiratória, PAM não invasiva); Registrar

dados a cada 1 hora; Providenciar monitorização do débito urinário; Medir glicemia cada 2h;

Providenciar dois acessos venosos periféricos; Comunicar ao laboratório solicitação de

exames informando tratar-se de caso de sepse; Providenciar início do tratamento específico,

informando à farmácia tratar-se de paciente com sepse; Administrar antimicrobiano em até 1

hora, além das demais prescrições; O aprazamento do ATB deverá seguir a prescrição,

12

sendo baseado no primeiro horário de administração (sem horários padronizados); Instalar

oxigênio terapia; Administrar medicações conforme protocolo para choque; Providenciar os

materiais para acesso venoso central Providenciar material para intubação orotraqueal;

Providenciar suporte ventilatório; Providenciar transferência para outro serviço.

Boechat (2010) fez um estudo com o objetivo de contextualizar a atividade do

emergencista no tratamento da sepse, bem como revisar os principais aspectos da

epidemiologia da sepse no Brasil e seus tratamentos com base na Campanha Sobrevivendo

a Sepse. Utilizando as palavras-chave sepse, Surviving Sepsis Campaign, epidemiologia,

fisiopatologia foi procedida a busca de referências no PubMed, Scopus, SciElo. Na

Campanha Sobrevivendo à Sepse, foi utilizado um sistema de notas para orientar a

avaliação de qualidade e evidência de alta (A) a muito baixa (D) e, deste modo, determinar a

força de recomendações. Neste artigo foram registradas estas recomendações como: reco-

mendação forte [1] indica os efeitos desejáveis da intervenção claramente superiores aos

seus efeitos indesejáveis, ou claramente não; recomendação fraca [2] indica que a distinção

entre os efeitos desejáveis e indesejáveis é menos clara. O estudo concluiu que enfermeiro

emergencista, exerce papel central no tratamento da sepse na medida em que novas

evidencias demonstram que a precocidade do tratamento é peça-chave no sucesso do

tratamento.

Derlinger (2012) fez um estudo com o objetivo de fornecer uma atualização das

“Diretrizes da campanha de sobrevivência à sepse para tratamento de sepse grave e

choque séptico” publicadas pela última vez em 2008. Nesse sentido, um comitê de

consenso de 68 especialistas internacionais representando 30 organizações internacionais

foi convocado. Grupos nominais foram reunidos em reuniões internacionais importantes

(para os membros do comitê que participaram da conferência). Uma política formal de

conflito de interesses foi desenvolvida no começo do processo e aplicada ao longo dele.

Todo o processo de diretrizes foi conduzido independentemente de financiamentos da

indústria. Foi realizada uma reunião autônoma para todos os chefes de subgrupos, co e

vice-presidentes e indivíduos selecionados. Teleconferências e discussões eletrônicas entre

subgrupos e entre todo o comitê fizeram parte integral do desenvolvimento. Os autores

foram aconselhados a seguir os princípios do sistema Grading of Recommendations

Assessment, Development and Evaluation (GRADE) para guiar a avaliação de qualidade da

evidência de alta (A) a muito baixa (D) e para determinar a força das recomendações como

forte (1) ou fraca (2). Foram enfatizadas as possíveis desvantagens de fazer

recomendações fortes na presença de evidências de baixa qualidade. Algumas

recomendações não foram classificadas (UG). As recomendações foram classificadas em

três grupos: 1) relativas diretamente à sepse grave; 2) relativas ao cuidado geral do paciente

com doença grave e considerado alta prioridade na sepse grave e 3) considerações

13

pediátricas. As principais recomendações e sugestões, listadas por categoria, incluem:

ressuscitação quantitativa precoce do paciente séptico durante as primeiras 6 horas após o

reconhecimento (1C); hemoculturas antes do tratamento com antibióticos (1C); estudos de

imagem realizados prontamente para confirmar uma fonte potencial de infecção (UG);

administração de tratamento com antimicrobianos de amplo espectro dentro de 1 hora. A

conclusão do estudo apontou ter havido uma forte concordância entre um grande grupo de

especialistas internacionais em relação a muitas recomendações de nível 1 para o melhor

cuidado dos pacientes com sepse grave. Apesar de um número significativo de aspectos da

terapia ter suporte relativamente fraco, recomendações relativas ao tratamento agudo de

sepse e choque séptico baseadas em evidências são a base da melhoria dos resultados

deste importante grupo de pacientes gravemente doentes.

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os estudos foram enumerados (E01,E02, E03, E04, E05, E06, E07, E08, E09, E-

010, E011, E012, E013, E014 para melhor citação no texto, realizada a tradução para a

língua portuguesa, em seguida foi extraído aspectos relevantes dos estudos e apresentados

de forma descritiva.

Os dados qualitativos foram analisados segundo os pressupostos da Análise de

Conteúdo de Bardin, o qual organiza os dados em três fases: a) pré-análise; b) exploração

do material; e c) tratamento dos resultados, inferência e interpretação. Na análise dos

artigos, foram identificadas três categorias a serem trabalhadas: Categoria I – Sepse.

Categoria II Protocolo baseado em evidências; Categoria III – Atuação da enfermagem.

Nº Título Autor (es) Revista/

Periódico

País Ano

E01

Surviving Sepsis

Campaign: Um Esforço

Mundial para Mudar a

Trajetória da Sepse Grave

Silva, E. RBTI 2006:18:4:325-

327

reanima

Brasil 2006

E02

Campanha de sobrevivência

à sepse: Diretrizes

internacionais para

tratamento de sepse grave e

choque séptico: 2012.

Derlinger, RP. Rev. Eletr. Enf.

Fevereiro 2013 •

Volume 41 •

Número 2

Brasil 2013

E03

Protocolos de atenção à

saúde sepse no adulto

Mafra, A.A. Sec. Saúde - BH Brasil 2012

14

E04

Sepsis grave, choque séptico

y síndrome de insuficiência

respiratória aguda. Manejo

de acuerdo a la evidencia

científica

Esper, Carrillo;

Gaxiola, PL;

Garcia R.

Sánchez

Revista de

Investigación

Médica Sur,

México. Vol. 15,

núm. 2, Abril-

Junio

Brasil 2008

E05

Sepsis: Etiología,

Manifestaciones Clínicas y

Diagnóstico

Briceno, Indira Medicrit 2005;

2(9): 203–213

México 2005

E06

Sepse: Uso de

corticosteroides

Japiassu, A. Projeto

Diretrizes

Brasil 2011

E07 Guias chilenas de manejo de

la sepsis grave y el shock

séptico

Saez, E; Araya,

I.

Sociedade

Chilena de

Medicina

Intensiva

Chile 2012

E08 Sepse: diagnóstico e

tratamento

Boechat, AL;

boechat,N.

Rev Bras Clin

Med.

Brasil 2010

E09 Problemas da vigilância

epidemiológica de infecções

hospitalares sem o uso de

critérios microbiológicos

no Brasil

Gontijo Filho,

PP.

Rev. Ciênc.

Farm. Básica

Apl., v. 27, n.2,

p.97-102, 2006

Brasil 2006

E10 Fisiopatologia da sepse e

suas implicações

terapêuticas.

Pereira Junior,

G.A.; Marson, F;

Abeid, M.

Medicina,

Ribeirão Preto,

31: 349-362,

jul./set.

Brasil 2008

E11 Epidemiologia, diagnóstico,

marcadores de

imunocompetência

e prognóstico da sepse

Perez, MCA. UERJ Brasil 2009

E12 Uso de esteroides en la

sepsis grave y el shock

séptico.

Padron, AS Rev Cub Med Int

Emerg 2003;2(4)

Brasil 2008

Categoria I – Sepse

Conforme Mafra (2010), sepse é uma síndrome clínica caracterizada por inflamação

sistêmica causada por infecção. Infecções graves podem, portanto, complicar e evoluir para

sepse, que se caracteriza por sinais de inflamação (vasodilatação, leucocitose e aumento da

permeabilidade capilar) distante do foco infeccioso. Este quadro ocorre por distúrbio da

resposta inflamatória possivelmente por liberação maciça e descontrolada de mediadores da

15

inflamação que desencadeiam eventos que levam a dano tissular disseminado. (MAFRA,

2010).

A sepse é uma doença que põe em risco a vida. A causa costuma ser uma resposta

do corpo a uma infecção bacteriana. O sistema imunológico trabalha a mais e isto não

permite do que as funções no sangue sejam realizadas com normalidade. O resultado é a

formação de pequenos coágulos sanguíneos que bloqueiam o fluxo de sangue aos órgãos

vitais. Isso pode causar uma insuficiência nos órgãos. Os bebês, os anciãos e as pessoas

com sistemas imunológicos debilitados têm mais probabilidades de apresentar sepse. Mas

inclusive as pessoas sãs podem adoecer gravemente por esta causa. Um diagnóstico rápido

pode ser crucial, já que um terço das pessoas que tem sepse morre.

Atualmente, a sepse é definida como uma síndrome clínica onde a síndrome de res-

posta inflamatória sistêmica (SIRS) está associada à infecção. Diversos sinais e sintomas

podem estar presentes, devendo ser lembrados em função da dificuldade diagnóstica,

sobretudo em pacientes graves cujas doenças são complexas e com frequência já estão em

uso de antimicrobianos. (Tabela 1) (BOECHAT, 2010).

A infecção bacteriana é a causa mais comum de sepse e choque séptico, sendo os

gérmenes gram-negativos os mais frequentemente envolvidos, seguidos muito de perto

pelos microorganismos gram-positivos.

Os fatores potencialmente responsáveis da incidência crescente de sepse, são a

maior sensibilidade no diagnóstico, o aumento do número de pacientes com imunidade

comprometida, o número aumentado de procedimentos invasivos, o número crescente de

pacientes anciãos, bem como o aumento da resistência a drogas antimicrobianas. A falha de

melhorar o prognóstico com estratégias anti-inflamatórias se explica em parte pelas

limitações dos estudos realizados com novos fármacos (PADRON, 2008).

16

No que se refere ao diagnóstico, o desenvolvimento da sepse ou de suas sequelas

não requer a persistente liberação de endotoxinas na corrente sangüínea, pois muitos

mediadores químicos podem iniciar e perpetuar o processo. Isto pode explicar porque

muitos pacientes sépticos nunca desenvolvem bacteriemia.

A quantidade de endotoxina ou mediadores liberados inicialmente pode não ser

necessariamente grande. Pequenas quantidades de TNF µ ou PAF podem desencadear

sepse, com ativação dos neutrófilos e dano endotelial subsequente.

Diferentes mediadores podem constituir-se no estímulo inicial em diferentes

pacientes, o que poderia explicar o porquê da inexistência de uniformidade no padrão de

lesão de um determinado órgão. O TNF µ liga-se, preferencialmente, aos rins, pulmões e

fígado, enquanto o PAF, frequentemente, contribui para a ulceração do trato gastrintestinal.

Se ocorrer suficiente dano endotelial, novos organismos podem atingir a corrente

sangüínea, o que pode acontecer no trato gastrintestinal, onde a translocação bacteriana

pode promover a liberação de quantidades adicionais de mediadores. (PEREIRA JUNIOR,

2008).

Categoria II – Protocolo baseado em evidências

No ano de 2002, um comitê internacional, administrado por três sociedades médicas

(Society of Critical Care Medicine, European Society of Intensive Care Medicine and

International Sepsis Forum), vem desenvolvendo uma campanha mundial, denominada

Surviving Sepsis Campaign (Campanha Sobrevivendo à Sepse), cujo objetivo é

implementar, à beira-leito, um protocolo baseado nas melhores evidências científicas

disponíveis. Nos dias atuais, instituições de mais de 20 países já aderiram à Campanha. No

Brasil, o processo é dirigido pelo Instituto Latino Americano para Estudos de Sepse (ILAS).

O objetivo final da Campanha é reduzir o risco relativo de óbito em 25% nos próximos dez

anos.

A Campanha desenvolve diretrizes para o tratamento da sepse grave. Em 2004, um

grupo internacional, composto de mais de 100 especialistas, representando 11

organizações, publicaram as primeiras diretrizes aceitas internacionalmente, as quais

auxiliariam a equipe multiprofissional no tratamento destes pacientes. Naquela

oportunidade, o grupo utilizou a classificação de Sacket e o método de Delphi para

classificar os níveis de evidência e os graus de recomendação. (SILVA, 2006).

A Campanha Sobrevivendo à Sepse é uma criativa tentativa de mudar

comportamento à beira-leito, no sentido maior de melhorar os cuidados oferecidos aos

pacientes. Os hospitais que participam e as organizações que provêm tempo e recursos

voluntariamente para este projeto devem se sentir orgulhosos da contribuição histórica que

17

estão proporcionando. O próximo passo é demonstrar que à medida que a aderência aos

pacotes aumenta, a mortalidade diminui. Até então, diretrizes norteando a prática médica

ainda não tinham sido introduzidas desta maneira, através do desenvolvimento de pacotes

de intervenção e um método organizado de coleta de dados proporcionando aos provedores

de cuidados as informações necessárias para melhor sua prática assistencial. Os dados

atualmente gerados já são, per se, uma prova cabal do sucesso da Campanha. (SILVA,

2006).

Conforme Dellinger (2012) as diretrizes da campanha de sobrevivência à sepse para

tratamento de sepse grave e choque séptico” foram publicadas pela última vez em 2008. Um

comitê de consenso de 68 especialistas internacionais representando 30 organizações

internacionais foi convocado. Grupos nominais foram reunidos em reuniões internacionais

importantes (para os membros do comitê que participaram da conferência). Uma política for-

mal de conflito de interesses foi desenvolvida no começo do processo e aplicada ao longo

dele. Todo o processo de diretrizes foi conduzido independentemente de financiamentos da

indústria. Foi realizada uma reunião autônoma para todos os chefes de subgrupos, co- e

vice-presidentes e indivíduos selecionados. Teleconferências e discussões eletrônicas entre

subgrupos e entre todo o comitê fizeram parte integral do desenvolvimento.

Os autores foram aconselhados a seguir os princípios do sistema Grading of

Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) para guiar a avalia-

ção de qualidade da evidência de alta (A) a muito baixa (D) e para determinar a força das

recomendações como forte (1) ou fraca (2)

As recomendações foram classificadas em três grupos: 1) relativas diretamente à

sepse grave; 2) relativas ao cuidado geral do paciente com doença grave e considerado alta

prioridade na sepse grave e 3) considerações pediátricas. (DELINGER, 2012).

As principais recomendações e sugestões, listadas por categoria, incluem:

ressuscitação quantitativa precoce do paciente séptico durante as primeiras 6 horas após o

reconhecimento (1C); hemoculturas antes do tratamento com antibióticos (1C); estudos de

imagem realizados prontamente para confirmar uma fonte potencial de infecção (UG);

administração de tratamento com antimicrobianos de amplo espectro dentro de 1 hora. após

o reconhecimento de choque séptico (1B) e sepse grave sem choque séptico (1C) como

objetivo do tratamento; reavaliação do tratamento com antimicrobianos diariamente para

desintensificação, quando adequado (1B); controle da fonte de infecção com atenção ao

equilíbrio de riscos e benefícios do método escolhido dentro de 12 horas de diagnóstico

(1C); ressuscitação fluida inicial com cristaloides (1B) e consideração da adição de albumina

em pacientes que continuam precisando de quantidades substanciais de cristaloides para

manter a pressão arterial média (2C) e a evitar o uso de formulações de hidroxietilamido

(1C); desafio de fluido inicial em pacientes com hipoperfusão de tecido induzida por sepse e

18

suspeita de hipovolemia para atingir um mínimo de 30 ml/kg de cristaloides (administração

mais rápida e maiores quantidades de fluido podem ser necessárias em alguns pacientes)

(1C); técnica de desafio de fluido continuada para obter melhoria hemodinâmica, com base

em variáveis dinâmicas ou estáticas (UG); norepinefrina como a primeira opção de

vasopressor para manter a pressão arterial média ≥ 65 mm Hg (1B); epinefrina quando o

agente adicional é necessário para manter a pressão arterial adequada (2B); vasopressina

(0,03 U/min) pode ser adicionada à norepinefrina para elevar a pressão arterial média para o

ideal ou para diminuir a dose de norepinefrina, mas não deve ser usada como o vasopressor

inicial (UG); dopamina não é recomendada, exceto em circunstâncias altamente

selecionadas (2C); infusão de dobutamina administrada ou adicionada ao vasopressor na

presença de a) disfunção do miocárdio, como sugerido por pressões elevadas de

enchimento cardíaco e baixo débito cardíaco ou b) sinais contínuos de hipoperfusão apesar

de volume intravascular e pressão arterial média adequados (1C); evitar o uso de hidro-

cortisona intravenosa em pacientes adultos com choque séptico se a ressuscitação fluida e

o tratamento com vasopressores adequados forem capazes de restaurar a estabilidade

hemodinâmica (2C); meta de hemoglobina de 7–9 g/dl na ausência de hipoperfusão de

tecido, doença arterial coronariana isquêmica ou hemorragia aguda (1B); baixo volume

corrente (1A) e limitação de pressão de platô inspiratório (1B) para síndrome do desconforto

respiratório agudo (SDRA); aplicação de uma quantidade mínima de pressão expiratória

final positiva (PEEP) na SDRA (1B); é melhor um nível de PEEP mais alto do que mais

baixo para pacientes com SDRA moderada ou grave induzida por sepse (2C); manobras de

recrutamento em pacientes com sepse com hipoxemia refratária grave devido à SDRA (2C);

posicionamento de bruços em pacientes com SDRA induzida por sepse com uma proporção

PaO2/FIO2≤ 100 mm Hg em instalações com experiência em tais práticas (2C); elevação da

cabeceira da cama em pacientes mecanicamente ventilados a menos que contraindicado

(1B); estratégia de fluido conservadora para pacientes com SDRA estabelecida sem

evidência de hipoperfusão de tecido (1C); protocolos de desmame e sedação (1A);

minimização do uso de sedação em bolus intermitente ou sedação em infusão contínua

alvejando terminais de titulação específicos (1B); evitar o uso de bloqueadores

neuromusculares se possível no paciente séptico sem SDRA (1C); uma série curta de

bloqueador neuromuscular (no máximo 48 horas) para pacientes com SDRA precoce e

Pao2/FIO2 < 150 mm Hg (2C); uma abordagem protoconizada do controle da glicose no

sangue iniciando a dosagem de insulina quando dois níveis consecutivos de glicose no

sangue forem > 180 mg/dL, visando o aumento da glicose no sangue ≤ 180 mg/dL (1A);

equivalência de hemofiltração veno-venosa ou hemodiálise intermitente (2B); profilaxia para

trombose venosa profunda (1B); uso de profilaxia para úlcera de estresse para evitar

sangramento gastrointestinal superior em pacientes com fatores de risco de sangramento

19

(1B); alimentação oral ou enteral (se necessário), conforme tolerado, em vez de jejum

completo ou fornecimento exclusivo de glicose intravenosa dentro das primeiras 48 horas

após um diagnóstico de sepse grave/choque séptico (2C) e abordagem das metas de

terapia, incluindo planos de tratamento e planejamento de fim de vida (conforme adequado)

(1B), o mais cedo possível, mas dentro de 72 horas de admissão na unidade de terapia

intensiva (2C). As recomendações específicas para sepse grave pediátrica incluem:

tratamento com máscara facial de oxigênio, oxigênio em cânula nasal de alto fluxo ou PEEP

nasofaríngea contínua na presença de desconforto respiratório e hipoxemia (2C), uso de

terminais terapêuticos de exame físico, como recarga capilar (2C); para choque séptico

associado a hipovolemia, o uso de cristaloides ou albumina para fornecer um bolus de 20

ml/kg de cristaloides (ou o equivalente em albumina) durante 5 a 10 minutos (2C); uso mais

comum de inotrópicos e vasodilatadores para choque séptico de baixo débito cardíaco

associado a resistência vascular sistêmica elevada (2C); e uso de hidrocortisona apenas em

crianças com suspeita ou confirmação de insuficiência suprarrenal “absoluta”‘ (2C). .

(DELINGER, 2012).

Categoria III – Atuação da enfermagem

O choque séptico afeta de maneira importante a vida da pessoa em situação de

doença e a resposta inflamatória subsequente impacta negativamente o nível sistêmico, pois

algumas manifestações clínicas dependem do órgão afetado. É a partir da valoração física e

da observação da pessoa enferma como se podem identificar os problemas característicos e

como se determinam os diagnósticos de enfermagem sobre os quais se planeja o cuidado e

se priorizam as atividades.

A seguir se descrevem alguns diagnósticos prioritários de enfermagem a partir do

disposto pela NANDA, e se exercitam outras possibilidades diagnósticas, as quais se

apresentam segundo os órgãos e sistemas afetados.

Diagnósticos de enfermagem e intervenção no sistema neurológico

Para o sistema neurológico os diagnósticos possíveis são:

•Perfusão tissular cerebral diminuída. Relacionada com diminuição do fluxo arterial

secundário a baixo débito cardíaco.

•Transtorno da percepção sensorial. Relacionado com alteração da integração

sensorial, alteração da recepção e a transmissão de estímulos.

•Ansiedade. Relacionada com mudança no estado de saúde.

A pessoa em situação de doença crítica por choque séptico pode apresentar

alteração em sua orientação (pessoa, lugar e tempo). Com frequência as manifestações vão

20

desde um estado de agitação e inquietude até mudanças bruscas em seu estado de

consciência. É possível que a diminuição do fluxo e da perfusão cerebral como efeito da

alteração inflamatória sistémica ocasione dano funcional no coração ou nos rins; isto exige

que se tomem medidas importantes, como a infusão de líquidos a volumes altos, situação

que pode contribuir para o edema cerebral.

Diagnósticos de enfermagem e intervenção no sistema cardiovascular

Para o sistema cardiovascular os diagnósticos possíveis são:

•Diminuição do débito cardíaco. Relacionada com alteração do volume de ejeção:

pré-carga, pós-carga, alteração da contractilidade.

•Perfusão tissular diminuída: cardiopulmonar. Relacionada com diminuição do fluxo

arterial.

•Deslocamento do plasma para o espaço intersticial (hipovolemia). Relacionado com

resposta inflamatória.

•Déficit no volume de líquidos. Relacionado com falha nos mecanismos reguladores.

Os pacientes com choque séptico precisam um aporte de líquidos cristaloides e coloides

capazes de melhorar a pressões hidrostática e oncótica, e com isso melhorar o volume

sistólico requerido para aumentar o gasto cardíaco. Este manejo hídrico, igualmente, requer

o seguimento da pressão venosa central e a pressão em cunha pulmonar, indispensáveis

durante a reanimação com este tipo de líquidos. Por sua vez, estes pacientes precisam de

fármacos vasopressores que contribuam para melhorar a pressão arterial e com isso a

perfusão. Pelo anterior, o profissional de enfermagem deve ter em conta que o cuidado

oferecido se deve orientar a:

•Mensurar a função hemodinâmica através das pressões venosa central (PVC) ou a

pressão em cunha pulmonar (PCP), tendo em conta que seus valores devem oscilar entre 8

e 12 mm de Hg para a PCP e entre 5 e 10 mm de Hg para a PVC. Deve-se levar em conta

que valores de PCP e PVC superiores ao nível estabelecido significam incremento do

líquido corporal total e a decisão será diminuí-los até concentrações que não causem dano

orgânico. Pelo contrário, os valores inferiores assinalam diminuição do líquido corporal e a

possível conduta será instaurar medidas terapêuticas para hidratar.

•Mensurar a resposta à administração de fármacos vasopressores segundo as cifras

tensionais e a garantia da perfusão cardiovascular determinada pelo gasto cardíaco, a

frequência cardíaca e o enchimento capilar; a perfusão pulmonar, evidenciado pela

oxigenação e a perfusão periférica; a perfusão cerebral, manifesta pelo estado de

consciência, e a perfusão renal, através da verificação de volumes urinários.

Determinar a garantia do transporte tissular de oxigênio com o reporte atualizado de

gases arteriais.

21

•Estabelecer a contractilidade cardíaca e revisar o traço eletrocardiográfico em busca

de arritmias derivadas de hipoperfusão miocárdica.

Diagnósticos de enfermagem e intervenção no sistema respiratório

Para o sistema respiratório os diagnósticos possíveis são:

•Deterioração do intercâmbio gasoso. Relacionado com mudanças da membrana

alvéolo-capilar e desequilíbrio ventilação/perfusão

•Padrão respiratório ineficaz. Relacionado com desequilíbrio entre o aporte e a

demanda de oxigênio. Em condições especiais, quando o sistema respiratório é agredido a

partir da intubação traqueal, é possível encontrar alguns diagnósticos como:

•Padrão respiratório ineficaz. Relacionado com desequilíbrio da ventilação- perfusão.

•Proteção inefetiva. Relacionada com aumento das pressões intrapulmonares

secundário a barotrauma por ventilação mecânica.

•Infecção e sobre infecção. Relacionadas com a exposição a patógenos e perda da

barreira protetora.

•Infecção. Relacionada com alteração das defesas secundárias (diminuição da

perfusão tissular).

•Limpeza ineficaz das vias aéreas. Relacionada com presença de via respiratória

artificial. As pessoas com choque séptico requerem um aporte ventilatório, ao estar afetada

a frequência respiratória, sua profundidade, ritmo e estado ácido básico, situação que exige

a vigilância permanente, porque a baixa oxigenação tissular complica o funcionamento dos

órgãos sistémicos.

Diagnósticos de enfermagem e intervenção no sistema respiratório

Para o sistema digestivo os diagnósticos possíveis são:

•Alteração na funcionalidade gastrointestinal. Relacionada com hipoperfusão tissular

.•Diminuição da motricidade intestinal e da capacidade de absorção de nutrientes.

relacionado com hipoxia tissular

•Síndrome de intestino isquêmico: isquemia intestinal aguda ou enfarte intestinal.

Relacionado com sepse avançada

•Perfusão tissular inefetiva: digestiva. Relacionada com diminuição do fluxo arterial

mesentérico. Como conseqüência do baixo gasto, a circulação arterial mesentérica se

diminui; por isso, ao valorizar ao paciente, os sons intestinais são escassos ou não estão

presentes. O intestino se torna isquêmico pela vasoconstrição geral e a hipoperfusão e é

possível a presença de úlceras erosivas, hemorragias digestivas, transtorno na absorção de

nutrientes e translocação de bactérias digestivas. Também podem apresentar-se náuseas,

22

vómito, diarreia ou prisão e distensão abdominal. Assim, o profissional de enfermagem deve

levar em conta que o cuidado oferecido se deve orientar a:

a. Valorar a motilidade intestinal e correlacioná-la com o estado de sepse e o déficit

circulatório presente.

b. Revisar provas diagnósticas que assinalem edema intestinal (raios X de abdome).

c .Evitar o equilíbrio negativo de nitrogênio, através da administração de nutrição

parenteral, ajustada às necessidades e exigências orgânicas.

d. Tomar medidas que permitam manter um gasto cardíaco adequado e uns níveis

de perfusão tissular em parâmetros aceitáveis para evitar maiores lesões orgânicas.

e. Valorizar a presença de incremento de líquido abdominal, por meio da visualização

da onda ascítica.

f. Manter no paciente o estado de jejum digestivo, conservando a permeabilidade das

sondas instauradas e aspirar conforme à necessidade de evacuar líquido gástrico.

Diagnósticos de enfermagem e intervenção no sistema renal

Para o sistema renal os diagnósticos enfermeiros possíveis são:

•Alteração da função de filtrado renal. Relacionada com hipoperfusão e diminuição

de fluxo sanguíneo renal.

•Perfusão tissular inefetiva: renal. Relacionada com diminuição do fluxo arterial

glomerular

•Excesso ou defeito do volume de líquidos intra e extravasculares. Relacionado com

afetação dos mecanismos reguladores.

Os pacientes em choque séptico que apresentam processos inflamatórios sistêmicos

têm afetado o fluxo sanguíneo renal e diminuído o aporte, o que dá lugar ao incremento na

renina e libertação de angiotensina, que produz um efeito vasoconstrictor. Por sua vez, a

aldosterona dá lugar à reabsorção de sódio e água, e o hormônio antidiurético se

incrementa, pelo que permite maior reabsorção de água.

Assim, o profissional de enfermagem deve considerar que o cuidado oferecido se

deve orientar a:

a .Inserir uma sonda vesical para registrar médias urinários horários, além de realizar

o balanço de líquidos administrados contra os eliminados.

b. Vigiar a diurese horária, a qual deve ser superior a 0,5 ml/kg/hora.

c. Determinar a função renal com ajudas diagnósticas de laboratório, o nitrogênio

ureico, a creatinina, os eletrólitos no soro, igual ao sódio, as proteínas e o sangue na urina.

d. Valorar o estado ácido base em gases sanguíneos, em busca de acidose

metabólica, o qual oferecerá uma panorâmica da função renal.

23

e. Vigiar e valorizar os sinais e sintomas de sobrecarrega hídrica para prevenir

complicações (taquicardia, distensão venosa no pescoço, híper ou hipotensão, etc.).

f. Administrar líquidos e medicamentos prescritos a partir das condições clínicas, os

quais devem tender a manter perfusão renal ótima ou em limites aceitáveis de

funcionalidade.

g. Valorizar concomitantemente os efeitos de sobrecarrega hídrica ou de hipovolemia

nos diversos sistemas orgânicos (estertores em campos pulmonares, deterioração na

consciência, ascites, edemas localizados, entre outros).

Diagnósticos de enfermagem e intervenção no sistema metabólico

No sistema metabólico, os diagnósticos de enfermagem possíveis são:

•Alteração no metabolismo de açúcares, por aumento ou diminuição no plasma.

Relacionada com aumento dos requerimentos metabólicos tissulares).

•Hipertermia. Relacionada com aumento da taxa metabólica. Como conseqüência da

hipoperfusão tissular e de processos inflamatórios multissistêmicos é insuficiente o

metabolismo de produtos de refugo e de fármacos, o que aumenta o amoníaco (NH3) e o

lactato, os quais se acumulam e produzem maior dano. Por outro lado, a falha

multisistémica derivada do choque séptico faz que se aumentem as exigências metabólicas

celulares, o que ocasiona uma tolerância alterada à glicose no sistema tissular, aumento das

concentrações de açúcar no sangue e resistência relativa à insulina. A deficiência de

insulina altera a síntese de proteínas e leva a sua degradação. Este fato provoca a perda de

nitrogênio dos tecidos. Por sua vez, o déficit de insulina estimula a produção de glicose a

partir dos aminoácidos no fígado e implica mais hiperglicemia.

Como se pode observar, a priorização dos cuidados de enfermagem está baseada

em uma valoração pertinente das fases ou etapas pelas que atravessa o paciente em

situação de choque séptico. Os cuidados se especializam a partir de alguns componentes

fisiológicos, psicológicos e bioquímicos que, ao ser reconhecidos pelo profissional de

enfermagem, ampliam-lhe sua visão para a análise situacional. Isso lhe permite propor

atuações conforme às necessidades instauradas e a individualidade do sujeito de

atendimento.

O estado dos pacientes críticos desencadeiam situações que contribuem para gerar

um novo papel de enfermagem, onde se participa na tomada de decisões conjuntas para

orientar o tratamento. Aqui o pensamento crítico e analítico se torna indispensável para

planejar e executar procedimentos de tipo técnico e terapêutico. Neste novo papel, a

enfermeira propõe o cuidado a partir da profissionalização e o desenvolvimento de sua

liderança, o qual gera uma participação ativa. O conhecimento científico e a humanização

24

no cuidado de enfermagem que se oferece a estas pessoas contribuem com a pronta

recuperação e com a inserção destes novamente em seu papel de vida.

Discussão

Nos estudos de Silva (2006) afirmou-se que a sepse é a principal causa de óbito em

unidades de terapia intensiva. No Brasil, dois estudos relataram elevadas taxas de

ocorrência (cerca de 1/4 dos leitos de UTI) e de mortalidade (cerca de 60% de óbito no cho-

que séptico). Além disso, grande heterogeneidade foi constatada entre os centros. Assim,

estratégias para homogeneizar condutas, através de protocolos gerenciados, baseados em

evidências científicas, poderiam reduzir o risco de óbito. Desde 2002, um comitê

internacional, capitaneado por três sociedades médicas (Society of Critical Care Medicine,

European Society of Intensive Care Medicine and International Sepsis Forum), vem

desenvolvendo uma campanha em todo o mundo, denominada Surviving Sepsis Campaign

(Campanha Sobrevivendo à Sepse), no sentido de implementar, à beira-leito, um protocolo

baseado nas melhores evidências científicas disponíveis. Atualmente, instituições de mais

de 20 países já aderiram à Campanha. No Brasil, o processo é gerenciado pelo Instituto

Latino Americano para Estudos de Sepse (ILAS). O objetivo final da Campanha é reduzir o

risco relativo de óbito em 25% nos próximos 10 anos.

No estudo de Delinger (2012) afirmou-se haver forte concordância entre um grande

grupo de especialistas internacionais em relação a muitas recomendações de nível 1 para o

melhor cuidado dos pacientes com sepse grave. Apesar de um número significativo de

aspectos da terapia ter suporte relativamente fraco, recomendações relativas ao tratamento

agudo de sepse e choque séptico baseadas em evidências são a base da melhoria dos

resultados deste importante grupo de pacientes gravemente doentes.

Esper (2008) chamou a atenção para o trabalho em equipe, e sobre a atinada, e

sempre eficiente labor de enfermaria e a aplicação na prática clínica da evidência científ ica

em base ao juízo e experiência clínica são a coluna vertebral do trabalho cotidiano que

referenda o lema.

No estudo de Pereira Junior (2008), concluiu-se que embora tenham ocorrido

grandes avanços no suporte avançado de vida, permitindo uma maior sobrevida, um melhor

cuidado para os pacientes com sepse, que requerem uma melhor compreensão dos

complexos mecanismos fisiopatológicos, para ocorrer uma redução na morbimortalidade

desta síndrome. A interrupção da sequência, na patogênese, em múltiplos pontos, é a

melhor chance na redução da alta mortalidade atual desta importante entidade clínica.

25

No estudo de Boechat (2010) concluiu-se que o enfermeiro emergencista, exerce

papel central no tratamento da sepse na medida em que novas evidencias demonstram que

a precocidade do tratamento é peça-chave no sucesso do tratamento.

5. CONCLUSÃO

O manejo precoce da sepse responde ao C - A - B da reanimação com o manejo

prioritário da via aérea e a reanimação para a estabilização do sistema circulatório. Uma vez

se tenha a estabilidade se deve iniciar manejo antibiótico empírico ajustado à epidemiologia

microbiológica local, em alguns casos a epidemiologia estacional.

A Campanha Sobrevivendo à Sepse é uma nova e criativa tentativa de mudar

comportamento à beira-leito, no sentido maior de melhorar os cuidados oferecidos aos

pacientes. Os hospitais que participam e as organizações que provêm tempo e recursos

voluntariamente para este projeto devem se sentir orgulhosos da contribuição histórica que

estão proporcionando, embora haja algumas discordâncias sobre as condutas em

determinadas situações clínicas.

No plano de cuidados do enfermeiro, caberá à equipe de enfermagem dentro do

Protocolo de Sepse, Identificar sinais clínicos inflamatórios sistêmicos associados a um foco

infeccioso e atuar em parceria com a equipe médica discutindo o caso para melhor evolução

do paciente.

Tratar a sepse precocemente resultará na melhora da qualidade assistencial e na

redução da mortalidade diante do quadro. A atuação da equipe multidisciplinar no contexto

da sepse é fundamental para que todas as medidas sejam alcançadas.

As evidências atuais demonstram que a efetiva implementação de protocolos

assistenciais gerenciados baseados em diretrizes, tem impacto na evolução dos pacientes e

na melhoria da qualidade assistencial em pacientes com sepse grave e choque séptico.

A prevenção da Sepse melhora a qualidade do controle de infecção hospitalar e

ainda auxilia na gestão assistencial, uma vez, que facilita na desospitalização e promoção

da qualidade de vida dos pacientes.

Contudo, faz-se necessário, estimular as equipes a praticar a campanha de sepse e

realizar as intervenções necessárias para manter as condutas junto aos pacientes,

principalmente em se tratando de identificação do quadro e início precoce do antibiótico

(menor que uma hora da suspeita diagnóstica de sepse). Manter os estudos sobre essa

prática baseada em evidências também é necessário para que o meio acadêmico seja

atingido e divulgue a importância do tratamento da sepse precocemente.

26

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