FACULDADE SUDOESTE PAULISTA

INSTITUIÇÃO CHADDAD DE ENSINO S/C LTDA.

BIOMEDICINA

FLÁVIA ALEXANDRE PORTO

NEURALGIA DO GLOSSOFARÍNGEO

ITAPETININGA-SP

2017

FLÁVIA ALEXANDRE PORTO

NEURALGIA DO GLOSSOFARÍNGEO

Monografia apresentada ao curso de Biomedicina, da Faculdade Sudoeste Paulista como requisito parcial para a obtenção do título de bacharel em Biomedicina.

Orientador: Lígia Maria Micai Gomide

ITAPETININGA-SP

2017

PORTO, Flávia Alexandre Neuralgia do glossofaríngeo/Flávia Alexandre Porto – Itapetininga – SP, 2017, 42p. Trabalho de conclusão de curso – FSP – Faculdade Sudoeste Paulista – Curso de Biomedicina. Orientadora: Prof. Ma.Lígia Maria Micai Gomide 1. Dor neuropática 2. Nervo craniano 3. Neuralgia do glossofaríngeo.

FLÁVIA ALEXANDRE PORTO

NEURALGIA DO GLOSSOFARÍNGEO

Monografia apresentada ao curso de Biomedicina, da Faculdade Sudoeste Paulista

como requisito parcial para a obtenção do título de bacharel em Biomedicina.

ORIENTADOR: LÍGIA MARIA MICAI GOMIDE

BANCA EXAMINADORA

________________________________________

Prof. Ms. Lígia Maria Micai Gomide

________________________________________

Prof. Dr. Renato Paschoal Prado

________________________________________

Prof. Ms. Heverson Felipe Pranches Carneiro

Itapetininga, 5 de dezembro de 2017

DEDICATÓRIA

É com imenso amor que dedico não só

este trabalho, mas todas as aspirações

que provém junto dele aquele que por

escolha de Deus é meu marido. O homem

que está inserido e se relaciona

perfeitamente com todo meu universo

familiar, laboral, hormonal e feminil. A

você Eduardo o homem da minha vida.

AGRADECIMENTOS

Gratidão a Deus que está sempre à frente e mesmo antes que eu soubesse

que seria possível Ele já havia traçado esse momento.

A minha mãe que me inspira em todos os sentidos de minha vida, que até

mesmo numa fase difícil de dor e padecimento como numa patologia rara, consegue

transformar sofrimento em lição, mostrando-me com sua fé em Deus e sem

lamentações, como superar mais uma adversidade, somente um ser iluminado pra

converter sua doença em testemunho de cura.

A minha irmã e meus filhos que são minha fonte de energia.

Agradeço as minhas amigas, Adriana Furquim, Daniele Blum e Vannesa

Tomikura por permitir estarmos juntas, entenderem que nem sempre é possível

sorrir e mesmo assim permanecermos parceiras. Sem vocês teria sido sinistro.

A todos os professores que nos ensinaram a como fazer bem, e assim, fazê-

lo cada vez melhor. Os seus ensinamentos são permanentes.

Agradeço a minha orientadora que fez além de orientar, me acalmou com seu

olhar de aprovação.

EPÍGRAFE

O cara só é sinceramente ateu quando está muito bem de saúde.

(Milôr Fernandes)

PORTO, Flávia A. Neuralgia do glossofaríngeo, 2017. 42 f. Monografia

(Graduação) – Faculdade Sudoeste Paulista, Itapetininga, 2017.

RESUMO

Em 2008, a IASP (International Association for the Study of Pain) apresentou uma definição para dor neuropática: “dor aquilo que ocorre como uma consequência direta de uma doença ou lesão que afete o sistema somatosensorial”. A neuralgia do glossofaríngeo apresenta-se clinicamente como uma rara condição patológica que afeta as porções inervadas pelo IX par de nervos cranianos, alterando significativamente a rotina diária dos indivíduos acometidos por esta patologia. São dores paroxísticas, causadas por atos costumeiros como engolir, falar, tossir, mastigar, mover o pescoço ou um involuntário bocejo. O nervo glossofaríngeo é um nervo misto e que transmite a sensibilidade da dor na fossa posterior de estruturas intracranianas e para seu preciso diagnóstico é necessário o conhecimento e experiência clínica de todas as variáveis possíveis que possam desencadeá-la, bem como dominar os mecanismos anatômicos, bioquímicos, sensoriais e motores dos pares de nervos cranianos. Os pacientes afetados por esta doença se deparam com a longa espera pela conclusão de seu diagnóstico enquanto padecem com as consequências provocadas pela algia. Diante desta problemática, através de revisões bibliográficas em bases de dados como Scielo, Lilacs, PubMed e Medline o referido trabalho almeja ampliar uma melhor compreensão sobre os problemas desse mal, seu método de diagnóstico e os exames clínicos competentes, assim como os de imagem e laboratoriais pertinentes a esta enfermidade. Considerando as semelhanças entre as neuralgias trigeminal e glossofaríngea e a proximidade de seus respectivos órgãos afetados há a necessidade de assistir o paciente com cautela diante de suas queixas para perceber as diferenças álgicas e realizar um diagnóstico preciso. A anamnese é de suma importância na avaliação clínica neurológica destes pacientes tendo em vista que este é o momento em que o médico tem a possibilidade de obter uma hipótese diagnóstica procedendo com o roteiro de exame neurológico e aplicação dos testes dos nervos cranianos. Palavras-chave: Dor neuropática, nervo craniano e neuralgia do glossofaríngeo.

PORTO, Flávia A. Glossopharyngeal neuralgia, 2017. 42 f. Monography (Graduation) - Faculdade Sudoeste Paulista, Itapetininga, 2017.

ABSTRACT

In 2008, the IASP (International Association for the Study of Pain) presented a definition for neuropathic pain: "pain that occurs as a direct consequence of a disease or injury affecting the somatosensory system." The glossopharyngeal neuralgia presents clinically as a rare pathological condition that affects the innervated portions by the IX pair of cranial nerves, significantly altering the daily routine of the individuals affected by this pathology. They are paroxysmal pains, caused by habitual acts such as swallowing, talking, coughing, chewing, moving the neck or an involuntary yawn. The glossopharyngeal nerve is a mixed nerve that transmits the pain sensitivity in the posterior fossa of intracranial structures and for its precise diagnosis it is necessary the knowledge and clinical experience of all the possible variables that can trigger it, as well as dominate the anatomical mechanisms, biochemical, sensory and motor functions of the pairs of cranial nerves. The patients affected by this disease are faced with the long wait for the conclusion of their diagnosis while suffering from the consequences caused by the algia. Faced with this problem, through bibliographic reviews in databases such as Scielo, Lilacs, PubMed and Medline, this study aims to broaden a better understanding of the problems of this disease, its method of diagnosis and the competent clinical exams, as well as those of image and laboratoriais pertinent to this disease. Considering the similarities between trigeminal and glossopharyngeal neuralgias and the proximity of their respective affected organs, there is a need to assist the patient with caution in the face of their complaints in order to perceive the pain differences and to make an accurate diagnosis. The anamnesis is of paramount importance in the clinical neurological evaluation of these patients considering that this is the moment in which the doctor has the possibility to obtain a diagnostic hypothesis proceeding with the route of neurological examination and application of cranial nerve tests. Key words: Neuropathic pain, cranial nerve and glossopharyngeal neuralgia.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Arcos branquiais ................................................................................. .....19

Figura 2 - Divisão Anatômica do SNC ...................................................................... 20

Figura 3 - Divisão Anatômica do SNP ...................................................................... 21

Figura 4 - Divisão Funcional do SNP – SNA ........................................................... .22

Figura 5 - Anatomia do neurônio .............................................................................. 23

Figura 6 - Origem e inervação .................................................................................. 26

Figura 7 - Sulco lateral do bulbo, origem do nervo glossofaríngeo .......................... .27

Figura 8 - Fibras do nervo glossofaríngeo e seus ramos .......................................... 28

Figura 9 - Classificação funcional das fibras dos nervos cranianos. ......................... 29

Figura 10 - Dor neuropática .................................................................................... .33

Figura 11 - Exame neurológico ................................................................................ 37

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 12

2 METODOLOGIA ................................................................................................... 16

3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ............................................................................ 17

3.1 Designação de dor ........................................................................................... 17

3.2 Sistema nervoso .............................................................................................. 19

3.3 Tecido nervoso................................................................................................. 23

3.4 Nervos cranianos ............................................................................................. 25

3.5 Anatomia do nervo glossofaríngeo ................................................................ 27

3.6 Componentes funcionais dos nervos cranianos ........................................... 28

3.7 Disfunção Dos Nervos Periféricos .................................................................. 32

3.8 Métodos Diagnósticos ..................................................................................... 35

3.8.1 Exame Clínico ................................................................................................ 36

3.9 Atuação do Biomédico na Prática e Interpretação de Exames Laboratoriais

................................................................................................................................. 37

4 CONCLUSÃO ....................................................................................................... 39

REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 40

12

1 INTRODUÇÃO

Na literatura podemos extrair diversas definições sobre a dor, porém seu

conceito é bastante extenso. No dicionário da língua portuguesa, o termo dor está

definido como sensação desagradável ou penosa, de intensidade variável, causada

por um estado anômalo do organismo ou parte dele e mediada pela estimulação de

fibras nervosas que levam os impulsos dolorosos para o cérebro (MICHAELIS,

2004). Pode também ser compreendida por uma série complexa de etapas a partir

de um local de lesão do cérebro, o qual interpreta os estímulos como dor. Se a dor

tiver origem fora do sistema nervoso é chamada dor nociceptiva; a dor no sistema

nervoso é a dor neurogênica ou neuropática. (ROWLAND, 2011). Dentre as

neuropatias, há casos diversificados e complexos de alterações álgicas de natureza

local ou sistêmica, que acometem o segmento cefálico, as quais exigem

conhecimento e experiência clínica para diagnóstico correto e tratamento dessas

doenças (QUESADA, 2005).

No módulo 13 da Classificação Internacional de Cefaleias, publicada em

2014, está a neuralgia do glossofaríngeo, sendo descrita como uma dor unilateral,

transitória, tipo guinada sentida no ouvido, na base da língua, na fossa amigdalina

e/ou próximo ao ângulo da mandíbula. Geralmente provocada pelo deglutir, falar

e/ou tossir e que pode recidivar e desaparecer da mesma forma que a nevralgia do

trigêmeo clássica. As neuralgias, na sua totalidade são dores emanadas de troncos

nervosos sensitivos e disseminadas integralmente ou em frações da área suprida

por suas neuroestruturas. Essas dores se manifestam de forma paroxística (a maior

intensidade de uma dor), de curta a curtíssima duração. A natureza da dor é

alterável de pessoa a pessoa, sendo habitualmente relatada como uma sensação de

pontada (dor lancinante) ou como uma sensação de choque (SILVA, 2003).

Na visão da semiologia, as neuralgias podem ser típicas e atípicas. São

consideradas típicas se respeitam os limites anatômicos das estruturas nervosas

envolvidas, mantendo a natureza paroxística da dor a um tempo bem curto de

duração. São consideradas atípicas quando parte dessas características não for

confirmada (SILVA, 2003).

Entre as neuralgias, as que acometem o segmento crânio facial são de

especial importância clínica, em vista da rica inervação sensitiva dessa região

anatômica. Assim sendo, dentre as modalidades de neuralgias descritas há a

neuralgia do trigêmeo, que representa não somente a mais frequente das neuralgias

13

crânio-faciais, mas também a mais frequente de todas as neuralgias conhecidas

(SILVA, 2003).

Quanto à etiologia da neuralgia glossofaríngea, apesar do grande contingente

de pacientes apresentar a forma idiopática, pode também se manifestar através de

compressão vascular intracraniana, tumores do ângulo ponto cerebelar, tumores de

laringe e nasofaringe, trauma, punção carotídea, entre outras. Inicialmente descrita

por Weisenberg (1910) em um paciente com tumor do ângulo ponto cerebelar: se

caracteriza por paroxismos de dor (intensidade maior de um acesso), unilateral, no

terço posterior da língua, no palato mole, na garganta, nas regiões lateral e posterior

da faringe e irradiando para o ouvido ipsolateral, sendo que pode ser desencadeada

por tosse, bocejo mastigação ou deglutição com duração de segundos a minutos.

(ELIAS, 2002). No entanto, a primeira ressecção intracraniana bem sucedida

relatada do nono par de nervos craniano foi realizada por Dandy em 1927. Menos

comumente a neuralgia glossofaríngea é associada à bradicardia, hipotensão e

síncope. (CEYLAN, 1996). Esses últimos fatores citados são resultado da ativação

de um arco reflexo glossofaríngeo-vagal, que causa uma bradiarritmia transitória,

que leva a hipoperfusão cerebral (GREENBERG,2014).

O tumor do ângulo ponto cerebelar ou tumor do ângulo cerebelopontino se

assemelha a neuralgia glossofaríngea pela descrição da dor, e pode comprimir

estruturas adjacentes a ele como o nervo trigêmeo (V), o nervo facial (VII), o tronco

encefálico e o cerebelo. O tumor se origina do nervo vestibulococlear (VIII) no canal

auditivo interno, numa região triangular na fossa posterior do crânio e faz divisa com

o cerebelo, a ponte lateral e a crista petrosa (GEENBERG, 2014).

A neuralgia glossofaríngea é igualmente distribuída entre os sexos, sendo

mais frequente a partir da quarta década de vida e prevalente por volta da sexta

década. Em relação a sua fisiopatogenia, consta que há uma similaridade com a

neuralgia do trigêmeo o que torna muitas vezes o diagnóstico diferencial dificultoso.

Entre as semelhanças encontram-se os períodos refratários que se seguem a um

paroxismo doloroso e intervalos assintomáticos de duração variada. Comumente é

despertada por certos atos mecânicos da cavidade oral ou por estimulação de zonas

gatilho. Pode haver uma hiperexcitabilidade do nervo motivada por compressão

vascular. A artéria cerebelar póstero-anterior tem sido implicada nesse processo

compressivo. (SILVA, 2003).

14

Quanto à terapia medicamentosa, embora existam vários fármacos para o

tratamento dessa patologia a carbamazepina é a droga de escolha. Se esta terapia

vir a falhar, os procedimentos cirúrgicos alternativos incluem a secção intracraniana

da região do nervo glossofaríngeo, as duas raízes radiculares superiores, o nervo

vago, termocoagulação percutânea do gânglio petroso e descompressão

microvascular intracraniana (CEYLAN, 1996). Entretanto deve-se atentar aos efeitos

colaterais da carbamazepina que num primeiro momento do tratamento pode afetar

drasticamente o paciente. Todos os fármacos anticonvulsionantes podem levar a

discrasia sanguínea pela toxicidade hematológica e hepática sendo alta a incidência

da carbamazepina nesse aspecto. A partir desse fato, é importante que o médico

solicite um hemograma e testes de função hepática durante administração deste

medicamento ao longo do tratamento. Pode ser igualmente percebida em algum

grau de comprometimento o efeito nas funções cognitivas mesmo em doses

terapêuticas (GREENBERG, 2014).

Com relação à epidemiologia a prevalência da dor neuropática não é exata,

portanto, calcula-se que seja superior a 5% na população em geral, no entanto, pode

afetar a população com maior intensidade, duração e sendo assim há maior

necessidade de cuidados de saúde do que outros tipos de dor crônica. Em 2010,

cerca de 6 milhões de pessoas que habitam os maiores mercados mundiais tais

como Japão, USA, Alemanha, França, Itália, Reino Unido e Espanha sofriam de

neuropatia diabética, neuropatia relacionada com HIV ou neuropatia pós-herpética.

Na Europa, dois estudos com base populacional, constataram que a dor

prevalentemente neuropática acomete cerca de 8% das pessoas e que dor com

aspectos neuropáticos atinge 7% dos indivíduos. Futuramente, em consequência do

tempo médio da expectativa de vida de pessoas com doenças crônicas como o

diabetes e HIV e crescimento da população idosa que está mais sujeita a padecer

de condições clínicas como neuropatias diabéticas, acredita-se que a predominância

da dor neuropática crescerá (OLIVEIRA, 2013). Se tratando de neuralgia do

glossofaríngeo a prevalência se dá em pacientes com mais de cinquenta anos, sem

existir consenso quanto ao sexo mais acometido e sua frequência é estimada em 1

para cada 100 casos de neuralgia do trigêmeo, como se trata de uma forma rara de

dor estima-se que entre os casos de dor facial fique em torno de 0,2 a 1,3%. (ELIAS,

2002).

15

Quando falamos em neuralgia do glossofaríngeo falamos também em

alteração na qualidade de vida do portador desta patologia sendo assim é

imprescindível o diagnóstico preciso, de forma a evitar que o indivíduo conviva com

a incerteza daquilo que o acomete. Do mesmo modo que mostrar as diferenças e

semelhanças entre a neuralgia do glossofaríngeo e a neuralgia trigeminal bem como

as dificuldades na descoberta pelo diagnóstico clínico ajudará no conhecimento

dessas patologias de sintomatologias ocasionalmente semelhantes (DIAS, 2012).

Portanto este trabalho tem, pois por objetivo abordar os mecanismos

fisiopatológicos desta síndrome álgica de etiologia muitas vezes desconhecida,

através de uma revisão bibliográfica, descrevendo suas características, relacionando

a distribuição da dor com a área inervada pelo nervo glossofaríngeo e, por sua

semelhança em relação a neuralgia do trigêmeo, o referido apontará as diferenças

quanto a disseminação do local da dor e o ponto da zona de gatilho, informação

importante na diferenciação entre as patologias, que na maioria dos pacientes

encontram-se na mesma região percebida pela dor e tendo como propósito

primordial o entendimento de relacionar a importância da queixa do paciente com a

clínica da patologia pois quanto antes esta for definida mais rápido será possível o

acesso ao diagnóstico preciso.

16

2 METODOLOGIA

Formalizou-se um estudo que consiste em um trabalho descritivo e qualitativo

de revisão sistemática de literatura por meio de pesquisa bibliográfica utilizando o

acervo de livros da biblioteca da Faculdade Sudoeste Paulista - FSP, de artigos

publicados em bases de dados on line como SciELO, Lilacs, PubMed, Medline,

Bireme, Google Livros e periódicos científicos em revistas de divulgação científica.

Foram utilizadas para realização deste trabalho as seguintes palavras-chave:

neuralgia do glossofaríngeo, dor neuropática e nervos cranianos. Ao final do

levantamento bibliográfico compreenderam ao critério de inclusão aqueles estudos

que consideraram a patologia como doença de origem primária ou secundária e

como critério de exclusão os estudos que não se referiam a neuropatias orofaciais.

17

3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

3.1 Designação de dor

Por definição a dor neuropática é descrita como sequente de um transtorno

não inflamatório recorrente do sistema nervoso central (SNC) ou do sistema nervoso

periférico (SNP) sem que haja excitamento de nociceptores periféricos ou trauma. A

dor nociceptiva é notoriamente protetora, indicando a existência de um dano,

responsável muitas vezes por levar o indivíduo a buscar cuidados médicos.

Distinguida como neuropática ou nociceptiva as dores ou algias são experiências

emocionais e sensoriais danosas relacionadas a efetivas ou possíveis lesões aos

tecidos. Já o conceito de neuralgia refere-se, sobretudo a disseminação da dor de

tão somente um nervo periférico como na neuralgia glossofaríngea e na neuralgia

trigeminal que por serem síndromes dolorosas neurogênicas tão singulares recebem

denominação individual. (ROWLAND, 2011).

É designação da algia neuropática a dor lancinante, isto é em facadas, e

aguda podendo ser sugestivo de neurite (inflamação de um ou mais nervos) como

ocorre na neuralgia do glossofaríngeo e na neuralgia do trigêmeo, onde o nervo

quando acometido irradia ou projeta a dor aos órgãos por ele inervados

(GREENBERG, 2014).

Do mesmo modo a da dor neuropática pode ser resultante de uma lesão

primária (idiopática) ou secundária (sintomática) e a diferenciação de ambas é

imprescindível no diagnóstico, assim como para ser tratada adequadamente

(KOSMINSKY, 2015).

A dor orofacial divide-se nas formas musculoesquelética, neuropática,

vascular, neurovascular, idiopática ou pode ser de causa psicológica. Na forma

musculoesquelética pode se apresentar como distúrbio do músculo mastigatório ou

distúrbios inflamatórios da articulação temporomandibular, na forma neuropática

pode se mostrar tanto na neuralgia do trigêmeo como na neuralgia do

glossofaríngeo, na condição vascular pode se revelar na dissecação da artéria

carótida, na condição neurovascular um exemplo é a enxaqueca, na condição

idiopática pode apresentar dor facial atípica ou dor dentária atípica e por fim na

condição psicológica pode se mostrar em distúrbio factício ou em distúrbio de

somatização (DIAS, 2012).

As dores provocadas pela neuralgia do glossofaríngeo (NG) costumam ser

confundidas com dores causadas por distúrbios temporomandibulares e como se

18

trata de uma dor paroxística (intensificação ou recorrência súbita de sintomas) e de

prevalência inferior quando comparadas a outras neuralgias e principalmente a

neuralgia do trigêmeo (NT) se faz necessária uma investigação clínica cautelosa e

capacitada para um diagnóstico preciso. Atividades rotineiras como deglutir,

principalmente bebidas geladas ou frias, mastigar, falar, espirrar, tossir ou

movimento de rotação da cabeça podem atuar como pontos de gatilho (DIAS, 2012).

Ambos os sexos poderão ser acometidos, da mesma maneira, todavia acima

dos 50 anos é a faixa etária mais afetada e o nervo esquerdo é o prevalecente. As

frequentes crises paroxísticas descritas pelos portadores da NG costumam ter

duração que variam de segundos a no máximo dois minutos e com o passar do

tempo essas crises vão se tornando cada vez mais frequentes e dolorosas. A

proporção em que as crises aumentam e por estarem relacionadas a atos como

deglutir e mastigar sejam qual for o alimento os indivíduos dados a esta doença

tendem a diminuir tais ações e possivelmente perderão peso (DIAS, 2012).

A dor é algo que interfere na atividade diária da pessoa prejudicando sua

rotina e associada a diminuição alimentar esses prejuízos são potencializados,

invariavelmente causando certa fadiga. A NG é capaz de ser provocada por uma

diversidade de fatores como tumor do ângulo ponto cerebelar, alterações

vasculares, tumores orofaríngeos, calcificação do ligamento estiloide, aneurismas,

esclerose múltipla, encefalites e muitas vezes por ser consideravelmente idiopática

pode, portanto somente ser descoberta no decurso de uma cirurgia quando a

possível razão for compressão da raiz do nervo glossofaríngeo, compressão do

nervo vago ou compressão arterial (DIAS, 2012).

Os portadores durante as crises costumam ficar deprimidos devido à dor, e

pela impossibilidade de atos como falar, mastigar, deglutir, as atividades rotineiras

como escovação bucal, higiene facial são prejudicadas inclusive gerando apreensão

pela crise repentina que pode acontecer em qualquer hora e lugar podendo levar o

indivíduo a reclusão. Um impulso comum entre os portadores tanto da NG quanto da

NT é levar a mão ao rosto como se de alguma forma pudessem amenizar a dor e

conter aquilo que possivelmente ativa a zona gatilho numa angustiante tentativa de

alívio (QUESADA, 2005).

19

3.2 Sistema nervoso

A gênese tanto do SNC quanto do SNP tem como precursor o folheto

ectodérmico do embrião e essa formação tem início na terceira semana de

desenvolvimento. Nesta fase, a diferenciação celular é significativamente acelerada

e por este motivo na quarta semana já é possível notar os primórdios de

aproximadamente cada órgão e tecido corporal como ilustrado na figura 1. A partir

do tubo neural teremos a formação da porção cefálica do embrião e sincronicamente

surgem as cristas neurais que darão origem ao SNP, seguindo essa multiplicação

celular a começar do mesênquima surgirão todos os tecidos do organismo, incluindo

o tecido nervoso (HIB, 2008).

Figura 1 - Arcos branquiais

Fonte: Pereira, H.

O sistema nervoso é encarregado de coordenar e organizar as funções do

corpo em sua totalidade. Esta complexa rede de receptores e transmissores

intrincados, compõe um dinâmico sistema que controla e regula integralmente a

função mental e física do organismo São três suas principais divisões: Sistema

Nervoso Central (SNC), isto é, centralização do sistema nervoso, composto pelo

encéfalo e medula espinhal; Sistema Nervoso Periférico (SNP) composto pelos

20

nervos motores e sensoriais encarregados de carrear mensagens entre o SNC e

remotas partes do corpo e Sistema Nervoso Autônomo, também uma fração do SNP

o qual regula funções involuntárias dos órgãos interno. O sistema nervoso deve ser

visto como um todo. Sua divisão em partes é significativa e necessária para fins

didáticos, e essas divisões estão intimamente relacionadas tanto morfologicamente

quanto funcionalmente (MACHADO, 2014).

O sistema nervoso central está estabelecido dentro do esqueleto axial, isto é

cavidade craniana e canal vertebral. Já o sistema nervoso periférico está localizado

no exterior deste esqueleto. Essa descrição esquemática não deve ser considerada

absoluta, pois como mencionado anteriormente o relevante é vê-lo como um todo.

Com base nos critérios anatômicos essa divisão pode ser descrita da seguinte

forma: SNC; constituído pelo encéfalo que corresponde ao cérebro (telencéfalo e

diencéfalo), cerebelo e tronco encefálico (mesencéfalo, ponte e bulbo), e medula

espinhal. SNP; nervos (espinhais e cranianos), gânglios e terminações nervosas,

como ilustrado na figura 2 (MACHADO, 2014).

Figura 2 - Divisão Anatômica do SNC

Fonte: Adaptado do livro de MACHADO, 2014.

21

Na divisão do SN, estão inclusas como frações do SNP, os nervos, os

gânglios e as terminações nervosas como mostra a figura 3. Deve-se destacar

primordialmente, o fato de que as fibras de um nervo estão designadas conforme as

estruturas que inervam, ou seja, de acordo com sua função. Os nervos se

apresentam como cordões compostos por fibras nervosas ligadas por tecido

conectivo e sua função é trazer ou levar impulsos ao SNC. Os gânglios são

acúmulos de corpos de neurônios fora do SNC, pois aqueles que se acumulam

dentro do SNC são chamados de núcleos. As terminações nervosas encontram-se

na extremidade das fibras sensitivas e motoras. Nas fibras motoras firmam relação

funcional com a placa motora, um típico exemplo é o botão sináptico. Já as fibras

sensitivas firmam contatos funcionais em sua extremidade periférica com os

receptores, que são estruturas especializadas em todo corpo que recebem estímulos

químicos ou físicos interiormente ou superficialmente. Entre vários exemplos têm as

fibras gustativas estimuladas por substâncias químicas aptas a definir sensações de

amargo, doce, entre outras etc.. Na pele há receptores especializados para

sensações de frio, calor, pressão e tato, sendo que as sensações de dor são

percebidas por terminações nervosas livres (DANGELO, 2011).

Figura 3 - Divisão Anatômica do SNP

Fonte: Adaptado do livro de MACHADO, 2014.

22

Quanto aos critérios funcionais essa divisão está baseada em somática e

visceral como ilustrado na figura 4. O sistema nervoso somático relaciona o

organismo com o meio ambiente e pode ser dividido em aferente e eferente. A

fração aferente conduz aos centros nervosos impulsos que se originam em

receptores periféricos, transmitindo assim as informações sobre o meio. Já a fração

eferente conduz aos músculos estriados esqueléticos o comando dos centros

nervosos, ocasionando assim os movimentos voluntários. Já o sistema nervoso

visceral está relacionado com a inervação e controle das estruturas das vísceras,

imprescindível para a homeostasia do meio interno. Igualmente se fraciona em

aferente e eferente. A divisão aferente leva os impulsos nervosos gerados em

receptores viscerais (visceroceptores) a locais específicos do sistema nervoso e a

divisão eferente conduz os impulsos gerados em determinados centros nervosos até

as vísceras, finalizando em glândulas, músculos lisos ou músculo cardíaco. Esta

fração eferente do sistema nervoso visceral é denominada sistema nervoso

autônomo e fundamentalmente subdividida em simpática e parassimpática e em

ambas as partes, há fibras nervosas aferentes e eferentes (MACHADO, 2014). As

funções da divisão simpática do sistema autônomo preparam o corpo para uma

situação de emergência (luta e fuga). Já as atividades da divisão parassimpática do

sistema autônomo visam manutenção e reposição de energia (SNELL, 2001).

Figura 4 - Divisão Funcional do SNP – SNA

Fonte: Adaptado do livro de MACHADO, 2014.

23

A medula espinal está localizada dentro do canal vertebral e envolvida por

três meninges: dura-máter, aracnoide-mater. e pia-máter. O líquido cérebro-espinhal

proporciona proteção adicional, pois envolve a medula espinal no espaço

subaracnóideo. A medula espinal trata-se de uma estrutura cilíndrica que se inicia

superiormente no forame magno do crânio, seguindo pelo bulbo no encéfalo e

inferiormente termina na região lombar. Abaixo na porção distal do espaço

subaracnóideo há o cone medular da medula espinal, estrutura segmentar do ápice

do prolongamento da pia-máter que segue como filamento terminal até o cóccix no

limite inferior do espaço subaracnóideo. Nesse percurso longitudinal da medula

espinal encontra-se 31 pares de nervos espinais aderidos a raízes motoras ou

anteriores e raízes sensitivas ou posteriores. (SNELL, 2001).

3.3 Tecido nervoso

O tecido nervoso é compreendido por dois tipos celulares: os neurônios e as

células gliais. O neurônio é a unidade fundamental do tecido nervoso e tem como

função básica receber, processar e transmitir impulsos nervosos. As células gliais

ocupam os espaços entre os neurônios e tem como função a sustentação, o

revestimento ou isolamento, a defesa e a modulação da atividade neuronal. Nos

vertebrados após o processo de diferenciação os neurônios não se dividem mais,

portanto posteriormente ao nascimento aqueles neurônios que morrem pós-

programação natural ou devido a doenças, por toxinas ou traumas não serão

produzidos novamente. Somente no bulbo olfatório e no hipocampo de um indivíduo

é que os neurônios sofrem divisão e replicação novamente e esse processo é diário.

(MACHADO, 2014).

Figura 5 - Anatomia do neurônio

Fonte: Araguaia, 2017.

24

As células de um neurônio são altamente excitáveis e sua comunicação

acontece através de sinais elétricos por modificações do potencial de membrana.

São encontrados no encéfalo, na medula espinal e nos gânglios. Sua constituição é

bastante variável quanto ao seu tamanho e formato, porém todos constituem um

corpo celular, dendritos e axônios como mostra a figura 5. Os dendritos e os axônios

são também denominados fibras nervosas. O corpo de um neurônio é curto cerca de

5µm, já seus processos, isto é, axônios e dendritos podem ser longos de até um

metro e estas três partes estão implicadas no meio de condução. O corpo celular é a

porção encarregada do metabolismo da célula, os dendritos são especializados em

receber estímulos e propagá-los pelo corpo do neurônio na direção do cone de

implantação do axônio. Na estrutura de um dendrito há em grande número espinhas

dendríticas que são expansões da membrana plasmática do neurônio, essas

espinhas se multiplicam em número se um indivíduo é estimulado e são encontradas

em menor número em pessoas com deficiência mental. Os axônios são

prolongamentos finos e longos que surgem do corpo de um dendrito numa área

conhecida como cone de implantação. De comprimento muito variável pode ser de

apenas alguns milímetros a mais de um metro, como exemplo podemos citar um

axônio que de sua origem medular se estende até inervar o hálux (SNELL, 2001).

Os neurônios são classificados quanto a seus prolongamentos. A maioria é

constituída de vários dendritos e somente um axônio e são denominados

multipolares. Há também os neurônios bipolares que possuem dois prolongamentos

que saem do corpo celular, um dendrito e um axônio. Por fim os neurônios

unipolares apresentam um corpo celular que se localiza nos gânglios sensitivos e

apenas um prolongamento sai desse corpo celular e divide-se em dois ramos sendo

um que segue para alguma estrutura periférica e outro para o SNC, esses neurônios

transmitem impulsos nervosos gerados nos dendritos e transmitem para os axônios

sem passar pelo corpo celular (SNELL, 2001).

As informações entre os neurônios são passadas pelos terminais axônicos e

esse local de contato é denominado sinapse, quando essa conexão é entre dois

neurônios acontece a sinapse interneuronal sendo a mais comum aquela em que o

axônio de um neurônio encontra o dendrito de um corpo celular de um segundo

neurônio. A maior parte dos neurônios consegue fazer conexões sinápticas

simultaneamente com 1.000 outros neurônios e receber um quórum de até 10.000

conexões com outros neurônios num sentido unidirecional. Porém se este contato

25

no sistema nervoso periférico for entre um neurônio e sua terminação axônica entre

uma célula não neuronal, como célula muscular lisa, esquelética ou cardíaca é

chamada de sinapse neuroefetuadora. Funcionalmente há dois tipos de sinapses a

elétrica e a química. Mais comumente as sinapses interneuronais e praticamente

todas as sinapses neuroefetuadoras tratam-se de sinapses químicas, isto é a

comunicação é dependente de substâncias químicas, denominadas de

neurotransmissores. Dentre os neurotransmissores relacionados estão alguns

aminoácidos tais como a glicina e o glutamato, o ácido gama-amino-butírico (GABA),

as monoaminas dopamina, noradrenalina, adrenalina, serotonina e histamina e a

acetilcolina. Sua ação acontece quando liberados das suas terminações nervosas

com a chegada do impulso nervoso (potencial de ação) que lança os

neurotransmissores na fenda sináptica. É possível visualizar esses

neurotransmissores através da microscopia eletrônica em vesículas sinápticas

(SNELL, 2001).

3.4 Nervos cranianos

Os nervos cranianos englobam um conjunto de doze pares de nervos com

funções motoras ou sensitivas, ou ambas que se conectam ao encéfalo, sendo dez

com origem no tronco encefálico e duas exceções, o nervo olfatório e o nervo óptico

que se originam respectivamente ao telencéfalo e diencéfalo. Do mielencéfalo

origina-se o bulbo raquidiano ou medula oblonga, que tem sua extremidade inferior

continuada com a medula espinhal e juntamente com a ponte, e o mesencéfalo

forma o tronco encefálico. O nervo glossofaríngeo advém do bulbo e emerge do

crânio pelo forame jugular, passa a seguir entre as artérias carótidas interna e

externa e profundamente pelo processo estiloide e músculo estiloide onde atinge a

faringe e os músculos constritores superior desse órgão, onde ademais emite seus

ramos terminais como o: nervo timpânico, que com fibras motoras e vasodilatadoras

atingirá a glândula parótida num complexo trajeto; o ramo para o seio carótico, um

breve ramo com fibras aferentes que inervam o seio carótico e o glomo (corpo)

carótico; os ramos faríngeos, que com fibras sensitivas inervam a mucosa da

faringe; o ramo para o músculo estilofaríngeo que inerva este músculo com fibras

motoras; os ramos tonsilares, que com fibras sensitivas inerva a tonsila palatina e

palato mole; por fim os ramos linguais que com fibras sensitivas inervam o terço

26

posterior da língua e papilas valadas eficazes em estimular a gustação como ilustra

a figura 6 (DANGELO, 2008).

Figura 6 - Origem e inervação

Fonte: Cranial Nerves, 2013.

27

3.5 Anatomia do nervo glossofaríngeo

O nervo glossofaríngeo refere-se ao IX par de nervos cranianos e faz parte do

sistema nervoso periférico que se divide em somático e autônomo. A origem

embrionária de suas fibras motoras do sistema nervoso somático e as fibras pré-

ganglionares do sistema nervoso autônomo (motoras também) surgem no tubo

neural, já os neurônios dos gânglios sensitivos e as fibras pós-ganglionar se formam

a partir das cristas neurais. Trata-se de um nervo misto, ou seja, é sensorial e motor,

emerge do sulco lateral posterior do bulbo, na forma de filamentos radiculares e

dispostos em linha vertical, como mostra a figura 7 (HIB, 2008).

Figura 7 - Sulco lateral do bulbo, origem do nervo glossofaríngeo.

Fonte: Bartasson, 2011.

Seus filamentos formam o tronco do nervo glossofaríngeo, saindo do crânio

através do forame jugular. Nesse trajeto pelo forame jugular o nervo exibe dois

gânglios, superior ou jugular e inferior ou petroso constituídos por neurônios

sensitivos. Esse trajeto ao sair do crânio é descendente propagando-se pela raiz da

língua e da faringe. Relativamente ao mesênquima envolvendo a faringe, em ambos

os lados surgem algumas depressões ectodérmicas denominadas sulcos branquiais

que logo se diferenciam em arcos branquiais mesodérmicos que modelam suas

paredes e seu assoalho (HIB, 2008).

28

As fibras aferentes viscerais gerais, visão oriundas de visceroceptores e

irradiam impulsos relativos à dor visceral, são causadoras da sensibilidade total do

terço posterior da língua, faringe, úvula, tonsila, tuba auditiva, também do seio e

corpo carotídeos. As fibras eferentes viscerais gerais, que são incumbidas da

inervação pré-ganglionar das glândulas lacrimal, submandibular e sublingual,

pertencem à divisão parassimpática do SNA e findam no gânglio óptico. Nesse

gânglio emergem fibras nervosas do nervo auricolotemporal que vão inervar a

glândula parótida. As manifestações das afecções da NG que se assemelham a

neuralgia trigeminal se evidenciam na faringe, no terço posterior da língua e irradiam

para o ouvido como ilustra figura 8 (MACHADO, 2014).

Figura 8 - Fibras do nervo glossofaríngeo e seus ramos

Fonte: Michael, 2012.

3.6 Componentes funcionais dos nervos cranianos

Durante a evolução, houve o desenvolvimento de órgãos de sentido mais

complexos, que se trata, em mamíferos dos órgãos da visão, audição, gustação e

olfação. Seus receptores são chamados especiais para assim diferenciá-los dos

demais receptores, que por sua vez são encontrados no restante do corpo e são

chamados gerais (MACHADO, 2014).

29

Figura 9: Classificação funcional das fibras dos nervos cranianos.

NERVOS CRANIANOS PAR CRANIANO COMPONENTES

FUNCIONAIS FUNÇÕES

I – OLFATÓRIO Aferente visceral especial

Cavidade Nasal

II – ÓPTICO Aferentes somáticos especiais

Olhos

III – OCULOMOTOR Eferente somático/ músculos extrínsecos. Eferentes viscerais gerais/ músculos intrínsecos.

M elevador pápebra sup., reto sup e inf, reto medial, M. oblíquo inferior. Músculo ciliar, músculo esfíncter da pupila-mm.liso.

IV – TROCLEAR Eferente somático Músculo oblíquo superior

V – TRIGÊMEO Aferentes somáticos gerais Eferentes viscerais especiais

Sensitivo; face, seios paranasais, dentes, órbita, cavidades oral e nasal e dura-máter. Motor: M. mastigadores, ventre anterior m. digástrico.

VI – ABDUCENTE Eferente somático Músculo reto lateral

VII – FACIAL Eferentes viscerais especiais Eferentes viscerais gerais Aferentes viscerais especiais Aferentes viscerais gerais Aferente somático geral

Músculo da face, ventre posterior do digástrico, estilo hioideo, occipital e auricular. Glândulas: sublingual, submandibular e lacrimal. Gustação: 2/3 anteriores da língua. Parte posterior fossas nasais, face superior do palato mole. Porção do pavilhão auditivo e do meato acústico externo.

30

VIII–VESTIBULOCOCLEAR Aferentes somáticas

especiais Nervo coclear e Nervo vestibular.

IX – GLOSSOFARÍNGEO Aferente visceral especial Aferente visceral geral Eferente visceral especial Eferente visceral geral Aferente somático geral

Gustação - 1/3 posterior da língua. Sensitivo - tonsila palatina, úvula, tuba auditiva seio e corpo carotídeo. Motor - músculo estilofaríngeo e M.constritor superior da faringe. Glândula parótida Porção do pavilhão auditivo e do meato acústico externo.

X – VAGO Aferente visceral especial Aferente visceral geral Eferente visceral especial Eferente visceral geral Aferente somática geral

Gustação na epiglote. Porção da faringe, laringe, traqueia, esôfago, vísceras torácicas e abdominais. M. da faringe e laringe. Vísceras torácicas e abdominais. Porção do pavilhão auditivo e do meato acústico externo.

XI – ACESSÓRIO Eferentes viscerais especiais Eferentes viscerais gerais

Laringe, Músculos trapézio e esternocleidomastóideo. Vísceras torácicas.

XII – HIPOGLOSSO Eferentes somáticas Músculos da língua.

Fonte: Adaptado de MACHADO, 2014.

31

O neurônio representa o elemento morfofuncional do sistema nervoso e, se

relaciona com outros neurônios ou com células musculares e secretoras

(efetuadoras) pela sua característica excitável. Considerando sua elevada

complexidade nos seres humanos são classificados apenas em três tipos sendo:

neurônio aferente ou sensitivo incumbido de transmitir informações ao SNC que

ocorrem no meio interno ou externo; o neurônio eferente ou efetuador responsável

por conduzir impulsos nervosos as glândulas ou músculos, logo, conduz esses

impulsos do SNC para os órgãos efetuadores causando dessa maneira uma ação de

contração ou secreção e o neurônio de associação encarregado de formar as

conexões entre neurônios sendo estes a maioria constituinte do SNC (DANGELO,

2011).

Do ângulo anatomofuncional divide-se o sistema nervoso periférico em duas

frações sendo que uma delas é o sistema nervoso somático e a outra é o sistema

nervoso autônomo que respectivamente controlam atividades musculares

voluntárias e viscerais involuntárias. Há duas classificações para designar os

axônios e seus envoltórios que são as fibras nervosas motoras ou eferentes e fibras

nervosas sensitivas ou aferentes e, o nervo glossofaríngeo é considerado um nervo

misto por ter as duas fibras simultaneamente (HUB, 2008).

As fibras aferentes são referidas de duas formas como viscerais especiais e

viscerais gerais. As fibras aferentes viscerais especiais tem origem em receptores

gustativos e olfatórios, vistos como viscerais pela sua posição em sistemas viscerais,

como o digestivo e respiratório (MACHADO, 2008).

As fibras aferentes viscerais gerais se originam em visceroceptores, que são

receptores localizados nas vísceras e relacionam-se a dor ou nos vasos que ativam

uma diversidade de sensações viscerais. Os impulsos nervosos aferentes viscerais,

impreterivelmente antes de atingir o SNC passam por gânglios sensitivos e

transmitem impulsos involuntários e inconscientes a exemplo como ocorre com a

pressão arterial e pressão de O2 no sangue. Há visceroceptores especializados que

detectam esses estímulos como os do seio carótico e do glomo carótico,

estabelecidos rente à bifurcação da artéria carótida comum. Os viceroceptores situ

no seio carótico são sensíveis à variação da pressão arterial e os do glomo carótico,

se mostram sensíveis à variação da pressão de O2 (DANGELO, 2011).

Referindo-se as fibras eferentes, primeiramente os músculos são inervados

por nervos específicos de cada arco branquial que no embrião são em número de

32

seis. O terceiro arco branquial gera o músculo estilofaríngeo e uma porção dos

músculos superiores da faringe os quais são inervados pelo nervo glossofaríngeo

(HUB, 2008). Os arcos branquiais são considerados criações viscerais, e os

músculos dele originados, os músculos estriados branquioméricos geram fibras

eferentes viscerais especiais. Quanto as fibras eferentes viscerais gerais relacionam-

se com a inervação de músculos lisos, cardíacos e glândulas (MACHADO, 2008).

E por fim o último componente funcional de interesse para as inervações do par

craniano glossofaríngeo são as fibras aferentes somáticas gerais que se originam

em exteroceptores e proprioceptores, levando ao SNC impulsos relacionados à dor e

ao equilíbrio. Deve-se levar em conta o local desses receptores, pois definem assim

a natureza do estímulo que o ativa. Os exteroceptores acham-se na superfície

externa do corpo e ativam-se por agentes externos como calor, frio, tato, pressão,

luz ou som. Tanto os exteroceptores quanto os proprioceptores difundem impulsos

relativos ao soma, isto é a parede corporal, por isso são considerados receptores

somáticos (MACHADO, 2008).

3.7 Disfunção Dos Nervos Periféricos

Quando nos referimos a um dano no sistema nervoso periférico, é o mesmo

que aludirmos à neuropatia periférica. Cada nervo possui determinada função

altamente especializada numa área peculiar do corpo, uma ampla série de sintomas

é capaz de acontecer quando estes nervos são acometidos. Os sinais de

acometimento dos nervos periféricos implicam em mudanças sensoriais e motoras e

todas elas estão numa distribuição nervosa periférica. Podemos citar como exemplo

desse evento uma pessoa com a sensação de agulhas perfurando seu corpo, com

dores lancinantes ou queimação, iguais as sentidas pelos indivíduos com a NG

como ilustra a figura 9. A perda ou diminuição de sensações normais implica em

alterações sensoriais. A dor é percebida por informações sensoriais da pele e são

ditas como superficiais ou cutâneas e informações sensoriais do sistema

musculoesquelético compreendem a propriocepção e a dor. Na pele estão os

nociceptores que se trata de terminações nervosas que são sensíveis a estímulos

que danificam ou prejudicam os tecidos sem necessariamente lesioná-los.

(EKMAN, 2008).

33

Figura 10 - Dor neuropática sinalizada no nervo glossofaríngeo e seus ramos.

Fonte: TEW & McMahon, 2008.

Os nociceptores transmitem as informações sentidas como dor, nesse caso a

dor é mencionada como um sintoma tendo como descritor clínico a hiperalgesia

primária, isto é, dor no local da lesão, um padrão dito é a dor de artrite. Já a dor

neuropática revela a dor como doença tendo a atividade neural patológica

comparada a anterior que exibe atividade neural como normal. A dor neuropática

pode ser causada por alterações neuroquímicas, anatômicas ou por alterações na

expressão gênica dos neurônios como, por exemplo, a desmielinização que por

vezes está vinculada tanto na NG quanto na NT. Os descritores clínicos associados

implicam em parestesia (sensações cutâneas como formigamento), alodinia (um

estímulo que não seria doloroso pode causar dor: tosse ou deglutição), hiperalgesia

secundária (sensibilidade exagerada a estímulos dolorosos) e disfagia, (dificuldade

no ato da deglutição) (EKMAN, 2008).

Todos esses sinais e sintomas são alusivos a diversas neuropatias inclusive a

NG e a mais conhecida dentre elas a NT. Ao que tange o nervo trigeminal o V par de

nervos cranianos trata-se de um nervo misto, isto é, contém fibras sensoriais e

motoras sendo considerado o maior nervo craniano. A raiz sensitiva é composta por

prolongamentos centrais dos neurônios sensitivos, localizados no gânglio trigeminal.

34

Os prolongamentos periféricos dos neurônios sensitivos dão origem aos três ramos

do nervo trigêmeo, são eles: nervo oftálmico, nervo maxilar e nervo mandibular,

sendo responsáveis pela sensibilidade da maior porção da cabeça. Estas fibras

propagam impulsos exteroceptivos e proprioceptivos. Os impulsos exteroceptivos

são responsáveis pela temperatura, dor, pressão e tato e advêm da pele da face e

da fronte, da conjuntiva ocular, da porção ectodérmica da mucosa da cavidade

bucal, nariz e seios paranasais, dos dentes, dos dois terços anteriores da língua e

da maior porção da dura-máter craniana. Os impulsos proprioceptores advêm de

receptores estabelecidos nos músculos mastigadores e na articulação

temporomandibular (MACHADO, 2014).

A principal afecção notada que acomete esse nervo é a neuralgia do trigêmeo

que se revela em crises dolorosas bem intensas em algum plano de um dos ramos

do nervo. Conforme a gravidade esses quadros álgicos levam frequentemente a

práticas cirúrgicas. Uma das ações tomadas pelo neurocirurgião é a

termocoagulação controlada do ramo do trigêmeo afetado, que destroem as fibras

sensitivas. (MACHADO, 2014).

A neuralgia do trigêmeo é a dor facial mais comum entre as neuropatias,

caracterizada por ataques paroxísticos de um ou mais ramos do nervo, podendo ser

distribuída a uma ou mais divisões do nervo trigeminal, dores intensas, lancinantes,

de curta duração, mais comumente no ramo maxilar. Habitualmente unilateral, com o

lado direito sendo o mais afetado provavelmente pelo estreitamento dos forames

redondo (nervo maxilar) e oval (mandibular). Os ataques podem ser desencadeados

por estímulos sensoriais em possíveis áreas da face, zona gatilho, e com frequência

variada de pouca a diversas vezes ao dia. (LEOCÁDIO, 2014).

A típica dor da neuralgia trigeminal acontece em forma de choque ou

queimação, de curta ou curtíssima duração, e habitualmente gerada em uma zona

de gatilho que pode estar relacionada a pele, mucosa ou dentes. Inicialmente a

intensidade da dor é menor, porém com o decorrer do tempo ela tende a tornar-se

mais acentuada podendo acometer o portador de forma insuportável. Juntamente

com o aumento dos ataques constantes, pode afetar qualquer área facial,

dependendo do ramo trigeminal atingido. Os ramos mandibular e maxilar são os

mais afetados perante o ramo oftálmico, o que não impede de acometer em algumas

pessoas dois ramos simultaneamente (QUESADA, 2005).

35

A NG, menos comum que a NT pode intercorrer de lesões secundárias, isto

é, uma patologia pode anteceder a neuropatia e causar compressão vascular

comprometendo o nervo craniano. Uma doença cerebrovascular hipertensiva pode

provocar esclerose arteriolar hialina das artérias e arteríolas penetrantes profundas

no tronco encefálico (KUMAR, 2013).

A esclerose arteriolar hialina é frequente na hipertensão crônica, surgindo no

início como massas hialinas nas paredes das artérias, porém posteriormente com a

arteriosclerose torna-se espessa e circunferencial, evento ocasionado por filtração

de proteínas do plasma através do endotélio tornando as paredes arteriolares

comprometidas enfraquecidas e vulneráveis a ruptura (NETTER, 2015).

Outra disfunção causada pela hipertensão arterial sistêmica (HAS) é a

encefalopatia hipertensiva aguda, associada frequentemente as elevações súbitas e

sustentadas da pressão diastólica acima de 130 mm Hg, designando-se pelo

aumento da pressão intracraniana e disfunção cerebral global, expressando-se

como dores de cabeça, confusão, vômito, e por vezes convulsão, até coma. A

intervenção terapêutica se faz necessária o quanto antes para redução da pressão

intracraniana. Exame de imagem como a ressonância magnética pode elucidar

possíveis alterações localizadas no encéfalo (KUMAR, 2013).

3.8 Métodos Diagnósticos

A análise dos métodos de diagnóstico na NG é basicamente clínica, os

exames de imagem, bioquímicos ou de morfologia sanguínea e no líquido

cefalorraquidiano são pedidos quando há necessidade de avaliar indivíduos com

algias faciais, singularmente quando há déficits neurológicos ou indícios de

processos expansivos intra ou extracranianos, danos vasculares, inflamatórios,

infecciosos ou desmielinizantes acometendo o sistema nervoso. Exames de

imagem, tais como a ressonância magnética e a tomografia computadorizada do

crânio são indicadas em casos de dores neuropáticas. É possível avaliar se há

tumores, placas de esclerose múltipla, acidentes vasculares, cistos ou granulomas

encefálicos, também vasos anormais comprimindo o local de entrada da raiz dos

nervos sensitivos faciais. (QUESADA, 2005). Para precisão diagnóstica, portanto

deve se atentar ao histórico do paciente e pela maneira como a dor é reproduzida

quando estimulada uma zona gatilho (GREENBERG, 2014).

36

Tanto na NG como na NT as técnicas convencionais de imagem não revelam

sinais neurológicos anormais, porém a técnica de ressonância magnética pode

indicar compressão microvascular do nervo glossofaríngeo. Anormalidades

neurológicas associadas, tais como comprometimento da sensibilidade da face,

sensação de fraqueza, ataxia (incoordenação dos movimentos) e, afasia (distúrbio

de linguagem) igualmente faz parte da observação clínica. Distúrbios vestibulares

podem ser percebidos e, na NG a dor irradia para o ouvido e o nervo afeta mais

precisamente o meato auditivo externo, a disfunção vestibular é comumente

unilateral e como se relaciona com o equilíbrio pode inclusive comprometer a

marcha sendo assim o paciente hesitante em virar para o lado afetado

(GREENBERG, 2014).

3.8.1 Exame Clínico

As lesões que ocorrem em nervos cranianos causam distúrbios

somatossensitivos, sempre ipsilaterais, pois as fibras que deles provêm não

apresentam decussação. O roteiro do exame neurológico no nervo glossofaríngeo

analisa deglutição, sinal da cortina, sensibilidade faríngea e reflexos faríngeos

(MUTARELLI, 2014).

O exame clínico dos nervos IX, X e XII são realizados em conjunto por

estarem na cavidade oral, pois estes realizam a inervação sensitiva da orofaringe e

laringe. Especificamente no IX par de nervos examina-se a úvula para avaliar se

está no plano mediano, palato mole e pilares faríngeos. Faz-se inspeção passiva e

dinâmica, ascensão do palato, ascensão da úvula e abertura dos pilares faríngeos,

pede-se para o indivíduo colocar a língua para fora da boca para observar se há

protrusão, então analisa se mantém o plano da língua ou se há desvio. Se houver

lesão unilateral no IX par de nervos, poderá se notar o chamado sinal da cortina,

uma paralisia unilateral em que o palato do lado afetado não sobe e a úvula e a rafe

mediana da faringe desviam para o lado como ilustra a figura 11, caracterizando o

sinal da cortina. Reflexo faríngeo ou nauseoso estimula-se a parede posterior da

faringe com uma espátula, a resposta normal será elevação e constrição da faringe,

retração da língua e sensação de náusea. Reflexo palatino ou reflexo da ânsia, com

uma espátula toca-se a úvula ou o palato mole, a resposta normal será elevação do

palato mole e retração simultânea da úvula (MUTARELLI, 2014).

37

Figura 11 - Exame clínico para inspeção do nervo glossofaríngeo. (A) Estruturas presentes na região

posterior da boca. (B) Desvio da úvula para o lado demonstrando o sinal da cortina.

Fonte: Adaptado de The Head and Neck & Surgery For Snoring, 2017.

3.9 Atuação do Biomédico na Prática e Interpretação de Exames Laboratoriais

O biomédico hoje no Brasil atua a serviço da saúde e da ciência

desempenhando um papel de suma importância graças a sua formação acadêmica

que exige um conhecimento amplo para aplicação desse saber nas análises clínicas

ou nas demais 35 habilitações disponíveis em que o biomédico pode se especializar.

Os exames laboratoriais e de imagem são parte essencial para nortear a conduta

médica, elaboração de hipóteses ou conclusões diagnósticas, bem como o

prognóstico e terapia adequada. O conhecimento do biomédico sobre uma

determinada patologia implica em uma leitura correta dos exames, que foi

previamente solicitada pelo médico, pois está apto tanto para realizar tais exames,

quanto para interpretá-los (SILVA, 2014).

A respeito das indicações de exames laboratoriais, os principais que

complementam as investigações clínicas são os de diagnósticos que tem por função

avaliar hipóteses e as questões pertinentes levantadas após anamnese e exame

clínico, auxiliando a detectar, confirmar, documentar ou excluir determinada doença.

Os exames de monitorização que medem a progressão ou regressão de

determinada patologia, bem como os níveis de fármaco e como respondem ao

tratamento no organismo. Os exames são inclusive um guia para o prognóstico

38

definido pela presença de um marcador ou pelo alto ou baixo grau de anormalidade

que apresenta. Os exames de rastreamento são usados no diagnóstico precoce ou

preventivo, tornando-se progressivamente mais usuais e realizados em conjunto

com a biologia molecular (XAVIER, 2016).

Entre os exames que dizem respeito à NG destacam-se os exames de

imagem que podem detectar a presença ou ausência de um tumor que possa

comprimir o nervo craniano ou exibir sinais de outras patologias que antecedem e

podem provocar a neuralgia como, por exemplo, uma encefalopatia diagnosticada

através de ressonância magnética. As análises de materiais biológicos são

igualmente competências biomédicas como as do líquido cefalorraquidiano ou

materiais coletados em biópsias (KUMAR, 2013).

Cabe ao biomédico habilitado em biofísica, radiologia ou imagenologia a

prática em serviços radiodiagnósticos, operando equipamentos e sistemas de

diagnósticos por imagem como tomografia computadorizada, ressonância

magnética, radiologia vascular, radiologia pediátrica, mamografia, neuroradiologia,

medicina nuclear, entre outros. No que diz respeito ao monitoramento

neurofisiológico transoperatório, sob supervisão médica é concedido ao biomédico,

atuação operando equipamentos específicos nessas atividades como

eletroencefalografia (EEG), eletromiografia (EMG), e competências voltadas ao

monitoramento da integridade de estruturas neurais específicas no decorrer de uma

cirurgia (CRBM 1, 2003).

39

4 CONCLUSÃO

Não há diretrizes atuais para prevenir a neuralgia do glossofaríngeo, uma rara

síndrome que afeta o nono par de nervos cranianos e que acomete o indivíduo com

severas dores intermitentes e lancinantes comumente na lateral orofacial da qual o

nervo foi afetado. Possivelmente as causas costumam ser resultado de uma

compressão do nervo por uma patologia que antecede a neuralgia ou raramente um

tumor.

Para o diagnóstico é provável que o paciente percorra um longo caminho até

chegar a um neurologista que analise seu histórico médico e realize exames

neurológicos da orofaringe e utilize recursos como exames laboratoriais e de

imagem para apoia-lo no reconhecimento da doença. Para uma coerente percepção

dos reflexos dos nervos cranianos é imprescindível um exame clínico minucioso para

testar tais reflexos e suas respostas reproduzidas. Por se tratar de uma patologia

onde não há lesões visíveis a neuralgia do glossofaríngeo exige conhecimento

apurado e esperado do neurologista já que se trata de uma especialidade da clínica

médica.

O conhecimento das funções dos nervos cranianos e a localização das

porções inervadas por cada par de nervos é essencial para prática clínica, e em

relação às fibras somatossensoriais relacionadas ao nervo glossofaríngeo, cabe

salientar a importância desses componentes funcionais para melhor relacioná-los a

patologia da neuralgia que acomete o nono par de nervos. A proximidade dos

pontos inervados por diferentes nervos e a semelhança das queixas dos portadores

de neuralgias faciais pode aturdir o clínico no momento do exame. Diante da

dificuldade na diagnose revela-se a acurada capacidade em discernir entre

patologias de algias, padecimentos e aflições tão semelhantes como a NG e a NT,

tal feito cabe tão somente a seletos doutores.

40

REFERÊNCIAS

ARAGUAIA, Mariana. Sistema Nervoso. Disponível em <http://brasilescola.uol.com.br/biologia/sistema-nervoso.htm>. Acesso em 16 de novembro de 2017.

Atlas de neuroanatomia para patologistas, 2014. Disponível em <http://anatpat.unicamp.br/bineucerebroext.html> acesso em 12 novembro 2017.

BARTASSON, A. Guia de anatomia, 2011. Disponível em: <http://guiadeanatomia.com/anatomia.html>. acesso em 12/11/2017.

CEYLAN, S. et al. Glossopharyngeal neuralgia: a study of 6 cases. Neurosurg. Rev., Turkey, n 20, p 196-200, 9 jan./1 fev. 1996.

CHAPTER 17. Cranial Nerves, Disponível em : <http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=381&sectionid=40140025> acesso em: 12 novembro 2017.

DANGELO, J. G., FATTINI, C. A. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar. 3ª edição. São Paulo: Editora Atheneu, 2011.

DIAS, I. Nevralgia do Glossofaríngeo e Distúrbios Temporomandibulares: Diagnóstico Diferencial. 2012. (Mestrado Integrado em Medicina Dentária) - Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto FMDUP, Portugal.

EKMAN, L. L. Neurociência: Fundamentos Para A Reabilitação. 3ª edição. Rio de Janeiro: Elsevier Editora Ltda, 2008.

ELIAS, J. et al . Neuralgia do Glossofaríngeo Associada à Síncope Cardíaca Reflexa. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo, v. 78, n. 5, p. 515-519, 2002.

GREENBERG, D. A., AMINOFF, M. J., SIMON, R. P. Neurologia Clínica. 8ª edição. Porto Alegre: AMGH, 2014.

HIB, J. Embriologia Médica. 8ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.

HOLMES, H. N.; ROBINSON, J. M.; PUTTERMAN, A. Guia Profissional para Fisiopatologia. 1ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.

KOSMINSKY, M., NASCIMENTO, M., G. Neuralgia do aurículotemporal primária. Relato de caso. Revista Dor. Vol.16 n.4. (São Paulo Out/Dez. 2015).

KUMAR, V., et al. Robbins, patologia básica. 9ª edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.

LEOCÁDIO, J. C. M. et.al. Neuralgia do Trigêmio – Uma Revisão de Literatura. Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research – BJSCR, Vol.7 n.2,pp.33-37 (Jun- Ago 2014).

41

MACHADO, A., HAERTEL, L. M. Neuroanatomia Funcional. 3ª edição. São Paulo: Editora Atheneu, 2014.

Manual Do Biomédico. Disponível em: < https://crbm1.gov.br/MANUAL_BIOMEDICO.pdf > acesso em 08 dezembro 2017.

MICHAEL, John. Ovid: Clinical Neuroanatomy. Ukraine, Universities Education of. Disponível em: < http://ueu.co/pt/ovid-clinical-neuroanatomy-3/>., 2012 acesso em: 12/11/2017.

MUTARELLI, E.,G. Propedêutica neurológica: do sintoma ao diagnóstico. 2ª edição. São Paulo: Sarvier editora de livros médicos Ltda, 2014.

NETTER, F., H. Coleção Netter de Ilustrações Médicas, Sistema Cardiovascular – Volume 8. 2ª edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.

OLIVEIRA, L. N. A dor neuropática e os seus alvos terapêuticos. 2013. 93 f. (Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas). Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz. Almada, Portugal.

PEET, M. M. Glossopharyngeal Neuralgia. Annals of Surgery. Michigan, V.101 (1), p. 256-268, Jan.1935.

PEREIRA, H., S. et al. Aparelho faríngeo (aparelho branquial). Disponível em: <http://www.dacelulaaosistema.uff.br/?p=745> acesso em 12/11/2017.

QUESADA, G. A. T. et al. Neuralgia trigeminal – do diagnóstico ao tratamento. Revista Dentística on line. ano 5, n 11, jan/jun 2005.

RODRIGUES, M. F. R. 2010. 81f. Prevalência da associação entre disfunção temporomandibular e otalgia em pacientes atendidos em ambulatório de otorrinolaringologia. Dissertação (Mestre em Clínica Odontológica) – Universidade Estadual de Campinas, Piracicaba-SP.

ROWLAND, L. P., PEDLEY, T. A. Merrit Tratado de Neurologia. 12ª edição. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan Ltda, 2011.

SILVA, A. R. et al; O papel do biomédico na saúde pública. Revista Interfaces: Saúde, Humanas e Tecnologia. Ano 2, V.2, Número Especial, jun, 2014.

SILVA, G. E. G., VALENÇA, M. O. S. Neurologia Clínica. Editora Universitária UFPE, 2003.

SNELL, R. S. Neuroanatomia Clínica para Estudantes de Medicina. 5ª edição. Rio de Janeiro: Editora Guanabara, 2001.

SOBOTTA, J. Atlas de Anatomia Humana. 21ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

42

Surgery For Snoring. Disponível em: <http://www.britishsnoring.co.uk/snoring_treatment/surgery_for_snoring php> Acesso em: 12 novembro 2017.

TEW, J.; McMahon N., Glossopharyngeal neuralgia (throat pain), 2008. Disponível em: <https://www.mayfieldclinic.com/PE-Glossopharyngeal.HTM> acesso em: 12 novembro 2017.

The Glossopharyngeal and Vagus Nerves. Disponível em: <https://neupsykey.com/wp-content/uploads/2016/07/image01052.gif> acesso em: 12 novembro 2017.

The Head and Neck. Disponível em: <https://healtheappointments.com/chapter-7-the-head-and-neck-essays/10/> acesso em 12 novembro 2017.

WEISZFLOG, W. Michaelis Moderno Dicionário da Língua Portuguesa. 1ª edição. São Paulo: Editora Melhoramentos Ltda, 2004.

XAVIER, R. M.; DORA J. M.; BARROS E.; Laboratório na prática clínica. 3º edição. Artmed Editora Ltda, 2016.