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FACULDADE SUDOESTE PAULISTA
INSTITUTO CHADDAD DE ENSINO
FISIOTERAPIA
GISLENE DE JESUS BARRA
TERAPIA MANUAL MANIPULATIVA NA DOR LOMBAR CRÔNICA
PERSISTENTE: REVISÃO LITERÁRIA
ITAPETININGA-SP
2018
1
GISLENE DE JESUS BARRA
TERAPIA MANUAL MANIPULATIVA NA DOR LOMBAR CRÔNICA
PERSISTENTE: REVISÃO LITERÁRIA
Trabalho de conclusão de curso apresentado à Faculdade Sudoeste Paulista de Itapetininga – FSP – ao curso de graduação em Fisioterapia como requisito parcial para a obtenção do título de bacharel em Fisioterapia. Orientador(a): Prof. Me. Leonardo Luiz Barretti Secchi.
ITAPETININGA – SP 2018
2
BARRA, Gislene de Jesus
Terapia Manual Manipulativa na dor lombar crônica persistente: Revisão literária
/ Gislene de Jesus Barra – Itapetininga, 2018, 30.
Trabalho de Curso – FSP – Faculdade Sudoeste Paulista – Fisioterapia
Orientador: Prof. Me. Leonardo Luiz Barretti Secchi.
1. Manipulative therapy 2. Pain persistent 3. Low back pain
3
GISLENE DE JESUS BARRA
TERAPIA MANUAL MANIPULATIVA NA DOR LOMBAR CRÔNICA
PERSISTENTE: REVISÃO LITERÁRIA
Trabalho de conclusão de curso apresentado à Faculdade Sudoeste Paulista de
Itapetininga – FSP – ao curso de graduação em Fisioterapia como requisito parcial
para a obtenção do título de bacharel.
Orientador(a): Prof. Me. Leonardo Luiz Barretti Secchi.
BANCA EXAMINADORA:
_______________________________
Prof. Orientador(a): Prof. Me. Leonardo Luiz Barretti Secchi.
_______________________________
Prof. Me. Bruno Grüninger
________________________________
Prof. Me. Herverson Carneiro
Itapetininga, ___ de ____________ de 2018.
Dedicatória
Em memória de minha mãe, ao meu pai e aos meus filhos.
Agradecimentos
A minha mãe e ao meu pai, que me tornaram a mulher que sou hoje, pelo apoio
e incentivo; aos meus filhos, Guilherme Sabrina e Victor, que abdicaram da presença
materna quando necessário; aos amigos particulares e aos que conheci durante essa
caminhada; pelo companheirismo e por estarem presente quando precisei de um
ombro amigo.
Ao meu orientador, Prof. Me. Leonardo Luiz Barretti Secchi pela orientação e
dedicação dispensada, e pelo exemplo de profissional no qual me espelho.
Aos demais professores por toda dedicação, paciência que tiveram ao longo
dessa jornada.
6
RESUMO
Este trabalho de conclusão de curso teve como objetivo realizar uma revisão de estudos publicados nas últimas duas décadas sobre a eficácia da terapia manual manipulativa na melhora da dor e da função em pacientes com dor lombar crônica persistente. A busca se deu no Pubmed, motor de busca de banco de dados eletrônicos com publicações cientificas nas áreas biológicas e biomédicas, tendo como critério de inclusão revisões sistemáticas e ensaios clínicos randomizados com acesso livre ao texto completo, utilizando-se os descritores Manipulative therapy, Pain persistent, HVLA, Pain chronic, Low back pain, sem restrições de idioma e resultados qualitativos terapia manual manipulativa no tratamento da dor lombar crônica. Inicialmente encontraram-se 1439 estudos relacionados com o tema, e após aplicarem-se os filtros e critérios de exclusão: dor lombar aguda; somente tratamento medicamentoso; somente exercícios; acupuntura; protocolos de estudo; ou ainda por não avaliarem os impactos na dor e funcionalidade; permaneceram cinco revisões sistemáticas e treze ensaios clínicos randomizados com leitura de texto completo, dos quais três revisões sistemáticas e dez ensaios clínicos mostraram que a terapia manual pode proporcionar melhora da dor a curto prazo, porém a melhora funcional parece não apresentar resultados significativos quando a terapia manual é aplicada isoladamente. Pode concluir-se que a aplicação de terapia manual no tratamento da dor lombar crônica, proporciona melhora da dor e aparenta diminuir a cinesiofobia, contribuindo para o retorno do paciente a prática de exercícios ativos.
Palavras-chave: Manipulative therapy. Pain persistent. HVLA. Pain chronic. Low back
pain.
7
ABSTRACT
This course completion work was to review studies published in the last two decades on the efficacy of manipulative manual therapy in improving pain and function in patients with persistent chronic low back pain. The search was conducted in Pubmed, a search engine for electronic databases with scientific publications in the biological and biomedical areas. Inclusion criteria included systematic reviews and randomized clinical trials with free access to the full text using the descriptors Manipulative therapy, Pain persistent, HVLA, Pain chronic, Low back pain, unrestricted language and qualitative results manual manipulative therapy in the treatment of chronic low back pain. 1439 studies were initially related to the topic, and after applying the filters and exclusion criteria: acute low back pain; only drug treatment; only exercises; acupuncture; study protocols; or because they do not evaluate the impacts on pain and functionality; five systematic reviews and thirteen randomized full-text readings of which three systematic reviews and ten clinical trials have shown that manual therapy may provide short-term improvement of pain, but the functional improvement does not seem to present significant results when manual therapy is applied alone. It can be concluded that the application of manual therapy in the treatment of chronic low back pain, improves pain and appears to reduce kinesiophobia, contributing to the return of the patient to practice active exercises. Keywords: Manipulative therapy. Pain persistent. HVLA. Pain chronic. Low back pain.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Metodologia da Pesquisa.............................................................14
Quadro 2 – Síntese da 5 Revisões Sistemáticas (N=5)..................................17
Quadro 3 – Ensaios Clínicos Randomizados (N=13)......................................17
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Captura da tela da busca Pubmed.................................................15
Figura 2 – Captura da tela da busca Pubmed.................................................15
Figura 3 – Captura da tela da busca Pubmed.................................................16
Figura 4 – Captura da tela da busca Pubmed.................................................16
Figura 5 – Escava Visual de Dor.....................................................................19
Figura 6 – Teste de Schober...........................................................................20
Figura 7 – Teste de Time Up And Go..............................................................21
Figura 8 – Teste de Sorensen.........................................................................22
Figura 9 – Manipulação de Alta velocidade e Baixa amplitude.......................23
LISTA DE SIGLAS
AINEs - Anti-inflamatório não-esteroidais
ECEM - Exercícios de controle específico do movimento
ECR - Ensaios Clínicos Controlados Randomizados
EMG - Eletromiográfica
EVA - Escala Visual Analógica
HIV - Vírus da Imunodeficiência Humana
HVLA - High-velocity low-amplitude
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IASP - Internacional Association of Study of the Pain
LBP - Low Back Pain
NRS - Numeric Rating Scale
OMS - Organização Mundial da Saúde
QIRM - Questionário de Incapacidade Roland Morris
RS - Revisões Sistemáticas
SNC - Sistema Nervoso Central
TMM - Terapia Manual Manipulativa
TUG - Time Up and Go
UST - Ultrassom Terapêutico
10
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 11
2. METODOLOGIA .......................................................................................................... 14
3. RESULTADOS ............................................................................................................ 15
4. DISCUSSÃO ................................................................................................................ 23
5. CONCLUSÃO .............................................................................................................. 28
REFERÊNCIAS ...................................................................................................................... 29
ANEXOS .................................................................................................................................. 32
11
1. INTRODUÇÃO
A dor, em geral, é um estímulo enviado ao Sistema Nervoso Central (SNC)
pelos nociceptores: neurônios periféricos responsáveis por essa condução nervosa,
após uma lesão tecidual concreta ou potencial, sendo assim uma experiência
desagradável e multissensorial. Quando é originada na pele, órgãos ou vísceras é
chamada de dor nociceptiva, e dor neuropática quando resultar de disfunção ou lesão
do sistema nervoso periférico ou central (MARTELLI, ZAVARIZE, 2013). Atualmente
a Internacional Association of Study of the Pain (IASP) define o sintoma dor como uma
experiência somática mutualmente reconhecível que reflete a apreensão de uma
pessoa à integridade corporal ou existencial (IASP, 2018).
Sempre que um tecido é lesionado, a dor ocorre como mecanismo de proteção
para que o indivíduo reaja para remoção do estímulo doloroso, que pode ser
mecânico, térmico ou químico. O sintoma é classificado em dor rápida, que ocorre em
0,1 segundo, e dor lenta que ocorre após 1 segundo aumentando gradativamente até
minutos. A dor rápida é sentida somente na pele e tecidos superficiais, não sendo
sentida em tecidos mais profundos, desencadeada por estímulos dolorosos
mecânicos e térmicos, e descrita pelo individuo como dor pontual, em agulhada,
aguda ou elétrica. Já a dor lenta, pode ser sentida tanto na pele quanto em órgãos e
tecidos profundos, descrita como em queimação, pulsátil, persistente, nauseante e
crônica, e desencadeada pelos três tipos de estímulos (GUYTON, 2006).
O autor também descreve que há duas vias de transmissão desses estímulos
ao SNC por dois diferentes tipos de fibras periféricas até a medula espinhal e dois
tratos da medula até o encéfalo:
✓ Fibras da dor “rápida” – fibras A delta (δ), que seguem pelo trato
Neoespinotalâmico através dos cornos dorsais cruzando para o lado
oposto da medula espinal e ascendendo para o encéfalo pelas colunas
antero-laterais.
✓ Fibras da dor “lenta” – fibras C, que terminam nos cornos dorsais,
passando então para neurônios de fibras curtas e seguindo pelo trato
Paleoespinotalâmico até o encéfalo também pelas colunas antero-
laterais.
Por causa deste sistema duplo de inervação para a dor, um estímulo doloroso súbito em geral causa uma sensação dolorosa “dupla”: uma dor pontual-
rápida que é transmitida para o cérebro pela via de fibras A δ, seguida em um segundo ou mais por uma dor lenta que é transmitida pela via da fibra C. A dor pontual avisa a pessoa rapidamente sobre o perigo e, portanto,
12
desempenha um importante papel na reação imediata do indivíduo para se afastar do estímulo doloroso. A dor lenta tende a aumentar com o passar do tempo. Esta sensação eventualmente produz um sofrimento intolerável de dor continuada e faz com que a pessoa continue tentando aliviar a causa de dor. (GUYTON, 2006, p. 600).
Os estímulos químicos se dão por substâncias como: bradicinina, serotonina,
histamina, íons de potássio, ácidos, acetilcolina, prostaglandinas e substâncias P.
(GUYTON, 2006).
A dor crônica, segundo Portaria SAS/MS nº1083/2012 retificada em Nov/2015,
é definida como dor de duração superior a 30 dias, podendo ser nociceptiva,
neuropática ou, segundo definição recentemente publicada pela IASP (2018),
nociplástica, quando provem de função nociceptiva alterada. A primeira quando
tratada com analgésicos ou anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), apresentam
em geral uma boa resposta, ao contrário da outra definição. A terceira é a mais referida
como dor crônica, sendo muito comum na prática clínica, dentre elas a fibromialgia,
dor miofascial, dores na coluna (MALTA et al., 2017). A dor crônica está codificada na
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a
Saúde (CID-10) com código R52.1 Dor crônica intratável, e R52.2 Outra dor crônica;
R52.9 Dor não especificada (Organização Mundial Saúde, 2008).
A dor crônica na coluna pode ser considerada um problema de saúde pública
devida sua alta prevalência a nível mundial. Dados revelados pelo Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatística (IBGE) em 2008 mostraram que 13,5% das patologias
crônicas diagnosticadas por um médico correspondem à dor na coluna, o que lhe
outorga o segundo posto nas condições crônicas mais prevalentes, sendo que em
primeiro lugar está a hipertensão arterial.
Em torno de um quinto da população brasileira refere dor crônica na coluna,
trazendo impacto negativo na qualidade de vida das pessoas por ela afligidos, pois o
bem-estar físico, mental e social tende a perder-se. A dor crônica não se limita
somente ao nível individual, devido ao fato de atingir também o mercado de trabalho,
já que por ser uma condição de alta morbidade, auto limitante e que pode levar a
invalidez, o que termina tirando dos postos de trabalho temporariamente ou
permanentemente das pessoas com idade economicamente ativas, trazendo
consequências não só para o empregador como também para o sistema
previdenciário e de saúde em termos de custos. Reduz a produtividade no trabalho e
aumenta o absenteísmo. (MALTA et al., 2017).
13
A causa de dor crônica engloba fatores mecânicos, psicológicos,
neurofisiológicos. Seu diagnóstico inclui componentes de avalição clínica e por
imagem e o tratamento terapêutico vai desde tratamento conservador, com
analgésicos e anti-inflamatórios (Ministério da Saúde, 2012), e até cirúrgicos, e
engloba também a reabilitação. Embora seja cada vez mais comum a adoção de
estratégias multicomponentes, associando distintas abordagens e o trabalho
interdisciplinar, onde o fisioterapeuta é muito requerido, não existe consenso sobre a
eficácia dos tratamentos conservadores nesse tipo de síndrome; dessa forma, é onde
as técnicas alternativas e ou complementares como a terapia manual manipulativa
(TMM) vem se destacando. (MARCONDES, LODOVICHI, CERA, 2010).
Conceitualmente a TMM é um método fisioterápico que oferece técnicas para
avaliação e tratamento da dor e outros sintomas relacionados a disfunção neuro-
músculo-articular, quer seja da coluna vertebral como das extremidades. Dentre elas,
mais especificamente a técnica de manipulação espinhal de alta velocidade e baixa
amplitude, em inglês high-velocity low-amplitude (HVLA), é frequentemente utilizada
para tratar a lombalgia, visando restaurar o movimento articular das vertebras
lombares com restrição da amplitude de movimento (CHANNELL, 2016).
Recomenda-se que seja realizada por profissionais fisioterapêuticos com
formação osteopática, por possuírem treinamento para avaliar a disfunção somática
utilizando como critérios diagnósticos: alterações na textura do tecido, assimetria,
restrição do movimento e sensibilidade dolorosa á palpação. Bem como é fundamental
sustentar o uso da TMM ou HVLA com base em evidências científicas, e que a meta
terapêutica vai além da diminuição da sintomatologia da dor, deve almejar a melhora
funcional e prevenir o absenteísmo (CHANNELL, 2016; SLATTENGREN et al., 2017).
O objetivo do estudo é identificar através de uma revisão da literatura, se há
melhora sintomatológica e funcional pela terapia manual manipulativa em pacientes
com dor lombar crônica.
14
2. METODOLOGIA
A pesquisa constitui-se numa revisão sistemática de literatura, de artigos
publicados na fonte eletrônica Pubmed. A busca bibliográfica foi estruturada utilizando
as palavras chaves: Manipulative therapy, Pain persistent, HVLA, Pain chronic, Low
back pain e os operadores booleanos AND e OR; e filtros que delimitaram a pesquisa
sendo: estudos primários em seres humanos, ano de publicação de 2000 a 2018, tipos
de estudo Meta Análises, Revisões Sistemáticas e Ensaios Clínicos Randomizados
como mostra o Quadro 1.
O método de abordagem foi somente resultados qualitativos sobre a Terapia
Manual Manipulativa no tratamento da dor lombar crônica, e artigos de texto completo
com acesso gratuito.
Quadro 1: Metodologia da Pesquisa
Fonte eletrônica consultada Pubmed
Palavras chave
Manipulative therapy
Pain persistent
HVLA
Pain chronic
Low back pain
Filtros
Unidade de análise Estudos primários em seres
humanos
Ano de publicação Entre 2000 a 2018
Idioma Português ou Inglês
Texto completo Artigos cujos textos completos são
de acesso gratuito
Tipo de Estudo Meta análise
Revisão Sistemática
Ensaio Clínico Controlado
Randomizado
15
3. RESULTADOS
Inicialmente foram encontrados 1439 artigos, conforme figura 1.
Figura 1: Captura da tela da busca Pubmed.
Após aplicarem os filtros: estudos primários em seres humanos, período de
publicação de 01/01/2000 a 31/03/2018, sem restrição de idiomas, artigos de texto
completo com acesso gratuito; encontraram-se 196 artigos como mostra a figura 2.
Figura 2: Captura da tela da busca Pubmed.
Foi aplicado a seguir o filtro de busca por tipo de estudo, reduzindo a
quantidade de artigos a 105, sendo 28 Revisões Sistemáticas (RS) e 77 Ensaios
Clínicos Controlados Randomizados (ECR) conforme figura 3 e 4.
16
Figura 3: Captura da tela da busca Pubmed.
Figura 4: Captura da tela da busca Pubmed.
Após revisar os títulos para identificar quais se relacionavam com o tema
“Terapia Manual Manipulativa na Dor Lombar Crônica Persistente”, resultaram 55
artigos para realização da leitura do resumo, sendo 17 revisões sistemáticas e 38
ensaios clínicos controlados randomizados.
Após a leitura do resumo dos 55 artigos, eliminaram-se 12 revisões
sistemáticas e 25 ensaios clínicos randomizados, por serem estudos que abordavam
outros temas como: dor lombar aguda; somente tratamento medicamentoso; somente
exercícios; acupuntura; protocolos de estudo; ou ainda por não avaliarem os impactos
na dor e funcionalidade.
Seguiu-se então a leitura de texto completo de 5 revisões sistemáticas (RS) e
13 Ensaio Clínicos Randomizados (ECRs), como resumido nos Quadros 2 e 3.
17
Quadro 2: Síntese da 5 Revisões Sistemáticas (N=5)
1º. Autor Ano Tempo de Dor
Instrumento de Avaliação
Técnica
Resultado ou conclusão
Franke H et al.
2014 14 a 210 dias
• EVA • McGuill
• Roland Morris • Oswestry
• TMM • Melhora da dor ou da função utilizando a TMM
Orrock P.J. & Myers
S.P
2013 90 dias • SF-36 • Oswestry
• TMM x Sham • TMM x
Exercícios
• Não houve melhora da dor utilizando a TMM
Rubinstein S.M et al.
2010 ≥84 dias • EVA • Roland Morris
• Oswestry
• TMM x Acupuntura x
Fitoterapia
• Sem efeito clinicamente mais benéfico
Chou R. 2010 ≥84 dias • EVA • Roland Morris
• Oswestry
• TMM x Outras
intervenções
• Melhora da dor, sem claridade sobre melhora
da função.
Licciardone J.C. et al.
2005 >21 dias - • TMM x Outras
intervenções
• Melhora da dor utilizando TMM
Fonte: Próprio Autor. Quadro 3: Ensaios Clínicos Randomizados (N=13)
1º. Autor Ano Tempo Dor / Qtde
Avaliaçoes
Instrumento de Avaliação
Amostra / Idade Max
Técnica
Resultado
obtido
Goertz et al. 2017 ≥ 30 dias / 3 • NRS • Roland Morris • FABQ • TUG
131 / 65 • TMM • Cuidados Médicos
• Melhora
lombalgia
e QV
Lehtola et al. 2016 >42 dias / 2 • Roland Morris
221 / 65 • TMM + Exercício x Exercícios
• Redução
Incapacidade funcional
Goertz et al. 2016 >84 dias / 2 • NRS • QUEBEC
221 / 65 • HVLA x LVVA x controle simulado
• Nenhuma
diferença
Vavrek et al. 2015 >30 dias / 6 • Von Korff • SF-12 • EuroQol-5D • FAB-Q • Schober • Algometro
400 / 55 • HVLA + US pulsado o,5W/cm²
• Nenhuma diferença
Petersen, Christensen, Juhl.
2015 >42 dias / 2 • Roland Morris
259 / 60 • McKenzie x Manipulação espinhal
• McKenzie melhor resultado
Licciardorne, Aryal.
2014 365 dias / 7 • EVA • Roland Morris • SF-36
186 / 43 • HVLA x Sham • TM eficaz redução dor,
Licciardone, Kearns, Crow.
2014
90 dias / 7 • EVA • Roland Morris • SF-36
230 / 69 • TMM (HLVA e outras) +US ativa x
TMM+US Sham
• Melhora dor
(Cont.)
18
(Cont.)
Licciardone, Kearns, Minotti.
2013 90 dias / 6 • EVA • Roland Morris • SF-36 • Escala Likert
455 / 69 • TMM (HLVA e outras) x TMM (HLVA
Sham e outras)
• Melhora dor
• Melhora função
Licciardone et al.
2013
90 dias / 7 • EVA • Roland Morris • SF-36 • Escala Likert
455 / 69 • TMM (HLVA e outras) x TMM Sham
• UST x UST Sham
• Melhora dor
• Melhora função
Harvey, Descarreaux et al.,
2013 CNSLBP / 3 • EVA • Oswestry • FAB-Q
60 / 60 • HLVA x Sham • Melhora dor
com TMM
Balthazard et al.,
2012 90 a 182 dias / 5
• EVA • Oswestry • FAB-Q • Testes Sorensen e Shirado
42 / 65 • TMM (HLVA e outras) +Exerc.
Ativos x US simulado – Exerc. Ativos
• Redução fadiga muscular.
Bialosky et al.,
2009 1550 dias / 2
• NRS • FPQ • CSQ-R • TSK • IDATE • ASI
36 / 60 • HLVA x Exercícios • Nenhuma diferença
Gudavalli et al.,
2006 >90 dias / 2 • EVA • Roland Morris • SF-36
235/ >18 Flexo-distração x Exercícios
• Melhora dor
Fonte: Próprio Autor.
Legenda: ASI - Anxiety Sensitivity Index (Índice de Sensibilidade à Ansiedade); CSQ-R - Coping Strategies Questionnaire - Revised (Questionario de Estrategias de Enfrentamento); Escala de Likert – Grau de Satisfação de Atendimento; EuroQol-5D – Questionário Europeu Qualidade Vida em 5 Dimensões; EVA – Escala Visual Analógica; FABQ – Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (Questionario de Crenças Medo e Evitação); FPQ - Family Pain Questionnaire ( Questionario de Dor Familiar); HVLA - High-Velocity Low-Amplitude; IDATE - Inventário de Ansiedade Traço-Estado; LVVA - Low-Velocity Variable Amplitude; NRS – Numeric Rating Scale (escala numérica de dor); Oswestry – Questionário Oswestry de Incapacidade Lombar; Quebec – Questionario de Incapacidade Lombar de Quebec; Roland Morris – Questionario de Incapacidade Roland Morris; Schober – Teste de Schober mobilidade lombar; SF12 - 12-Item Short-Form Health Survey (Questionario de Qualidade de Vida 12 itens); SF36 - 36-Item Short-Form Health Survey (Questionario de Qualidade de Vida 36 itens); Sham – Simulação; TMM – Terapia Manual Manipulativa; TSK - Tampa Scale for Kinesiophobia (Questionario Tampa de Cinesiofobia); TUG- TesteTime Up and Go; US – Ultrassom; Von Korff – Escala de Dor Von Korff.
A média do número de participantes nos Ensaios Clínicos Randomizados
revisados foi de 224,66; média de dor superior a 100 dias; média de idade de 53,38
anos; e em média foram realizadas quatro medições para reavaliação.
Objetivando uma melhor comprovação dos resultados almejados e obtidos com
um tratamento para melhora de dor e funcionalidade, algumas ferramentas
19
proporcionam respostas quantitativas a fim de se comparar o pré e pós tratamento.
Destacaram-se: para avaliação de dor a Escala Visual Analógica (EVA) e a Numeric
Rating Scale (NRS); o Questionário de Incapacidade Roland-Morris (QIRM); os testes
funcionais Schober, Time Up and Go (TUG) e Sorensen.
Dos 13 ECR, sete estudos utilizaram para medição da dor a Escala Visual
Analógica (EVA) que mede a dor de 0 a 10; três estudos utilizaram a Numeric Rating
Scale (NRS) de 0 a 10; apenas um estudo utilizou um algômetro, dois não utilizaram
nenhuma escala de avaliação de dor.
A EVA e NRS (imagem 1) são instrumentos objetivos ao se avaliar o grau de
dor reportada pelo paciente, pois ele próprio pode descrever e acompanhar
visivelmente sua evolução no tratamento. Ambas foram os instrumentos para
avaliação da dor mais frequentemente utilizados nos estudos analisados, e medem a
dor sentida pelo paciente onde 0 é nenhuma dor e 10 a pior dor possível. A EVA trata-
se de uma linha reta com 10 centímetros de comprimento, onde tem assinalada numa
extremidade a classificação “Sem Dor” e, na outra, a classificação “Dor Máxima”, e a
NRS uma régua dividida em 11 partes numeradas de 0 a 10.
Figura 5 - Escala Visual de Dor.
20
Quanto à melhora da capacidade funcional dos pacientes participantes, oito
estudos utilizaram o Questionário de Incapacidade Roland-Morris; dois estudos o
Índice de Incapacidade Oswestry; um estudo o Questionário de Incapacidade Lombar
de Quebec; um estudo utilizou questionários diversos não validados no Brasil; e outro
estudo não utilizou nenhum recurso para avaliar a funcionalidade.
O Questionário de Incapacidade Roland-Morris (QIRM), conforme Anexo A,
assim como as escalas de dor anteriormente mencionadas, constitui um método fácil
e prático para acompanhamento da melhora funcional dos pacientes com dor lombar.
Composto de 24 itens com questões objetivas sobre o quanto a dor atual é
incapacitante ao paciente, onde cada item é pontuado com zero ou 1 (sim ou não),
sendo que o total zero sugere nenhuma incapacidade e 24 incapacidade grave. O
QIRM é validado em 12 línguas, sendo considerado de confiabilidade e
responsividade para a medida de incapacidade física em pacientes com dor crônica
(SARDÁ JR et al., 2010).
De todos os ECRs somente três aplicaram testes funcionais, que foram: Teste
de Schober, que avalia o grau de flexibilidade lombar medida em cm; o Time Up and
Go (TUG), avalia a mobilidade e equilíbrio de marcha do paciente; teste de Sorensen,
que avalia a capacidade do paciente manter isometricamente os extensores de tronco.
Da mesma maneira que as escalas de avaliação de dor, os testes funcionais
mais utilizados nos estudos, Schober, TUG e Sorensen, proporcionam uma avaliação
objetiva, fácil e prática, pois permitem aos pacientes comprovarem sua melhora
funcional e, portanto, a eficácia do tratamento.
No teste de Schober é realizada uma marcação, utilizando-se uma fita métrica,
entre as espinhas ilíacas póstero superiores ao nível da vertebra S1, com o paciente
em pé em posição neutra, e outra 10 cm acima (imagem 2). Solicita-se então que
realize uma flexão anterior de tronco sem flexão de joelho, e mantendo-se nessa
posição mede-se novamente a distância entre os dois pontos. O aumento da distância
entre as marcas fornece uma estimativa da amplitude da flexão da coluna lombar,
onde a diferença menor ou igual a 14cm pode-se considerar hipomobilidade lombar
(MACEDO et al., 2009).
21
Figura 6 - Teste de Schober.
Fonte: https://periodicosalud.com/prueba-de-schober/ Acesso em 17/11/2018.
Na avaliação do teste TUG é solicitado ao paciente que se levante de uma
cadeira sem encosto sem apoiar as mãos, ande por três metros, dê a volta, e retorne
novamente para sentar-se sem apoiar-se (imagem 3). O tempo é cronometrado a
partir do comando verbal para levantar-se e finalizado quando o paciente retorna à
posição sentada inicial. São considerados como valores de referência: funcionalidade
normal até 10 segundos; 11 a 20 segundos indica deficiência ou fragilidade; e mais
de 20 segundos indica importante déficit de mobilidade e risco de quedas (KEAR,
GUCK, McGAHA, 2017).
Figura 7 -Teste de Time Up and Go (TUG).
Fonte: http://www.toutsurlasarcopenie.fr/depistage/test-get-up-and-go/ Acesso em 18/11/2018.
22
A resistência dos músculos extensores de tronco pode ser avaliada pelo Teste
de Sorensen, realizado com o paciente deitado em decúbito ventral na mesa de
exame, com o quadril e dos membros inferiores apoiados, podendo estar a pelve,
joelho e tornozelos presos por uma tira ou o terapeuta exercendo uma fixação; e
estando o tronco e membros superiores sem apoio (livres) (imagem 4). Solicita-se ao
paciente que mantenha a parte superior do corpo em posição horizontal, em contração
isométrica dos extensores de tronco, para segurança pode ser colocada uma cadeira
em frente para a hipótese de incapacidade em manter a posição. É cronometrado o
tempo durante o qual o paciente é capaz de permanecer na posição (BARATI et al.,
2013).
Figura 8 - Teste de Sorensen.
Fonte: (BARATI et al., 2013).
A análise das revisões sistemáticas mostrou que três reportaram melhora da
dor e/ou estado funcional relacionadas à técnica manual manipulativa e duas
relataram efeito similar/ou sem efeito quando comparada a outras técnicas.
Dos artigos revisados, 10 apresentaram resultados positivos com a Terapia
Manual Manipulativa (TMM) para melhora da dor e da funcionalidade e somente três
revelaram resultados iguais quando comparando a TMM com outras técnicas e ou
exercícios. Não foram encontrados estudos apresentando resultados negativos
relacionados com a utilização de terapia manual aplicada ao tratamento da dor lombar
crônica.
23
4. DISCUSSÃO
Os estudos encontrados nesta revisão mostraram que a terapia manual
manipulativa proporciona melhora sintomatológica da dor lombar crônica, porem a
melhora da capacidade funcional demonstrou ser alcançada quando associada a
outros tratamentos fisioterapêuticos.
A manipulação de alta velocidade e baixa amplitude (HLVA) é caracterizada
por um pulso rápido e curto que é aplicado ao final da amplitude das articulações
sinoviais do movimento passivo, onde no final se ouve um som característico
denominado de “thrust”, que em inglês significa impulso (imagem 5). Essa técnica
geralmente é utilizada na prática para aliviar a dor, aumentar a amplitude de
movimento da coluna, facilitando seu movimento ativo (CERQUEIRA et al., 2017).
Figura 9 - Manipulação de alta velocidade e baixa amplitude
Fonte: http://makallsremedyplan.review/lower-back-pain-gone-after-huge-cracking-adjustment-
your-west-new-york-chiropractor/ Acesso em 11/11/2018.
A dor lombar crônica pode ter como origem as mais variadas causas, podendo
ser especificas (comprometimento da raiz nervosa, inflamação, infecção, osteoporose,
artrite, fratura, tumor) ou inespecíficas, atingido em média 90% dos pacientes com dor
lombar, quando se exclui as causas especificas. Em seu diagnóstico se deve afastar
os indícios de patologias graves, denominadas “Red flags” ou bandeira vermelha, que
24
são: idade inferior a 20 anos ou acima de 55 anos, história recente de trauma, febre,
dor constante e progressiva que não melhora com repouso, dor torácica, histórico de
tumor maligno, uso prolongado de corticoides, abuso de drogas, HIV, perda de peso
sem causa explicada e sintomas neurológicos (síndrome da cauda equina). Dentre os
tratamentos conservadores de dor lombar o tratamento medicamentoso com
antiinflamatorios não-esteroidais (AINEs) e relaxantes musculares são os tratamentos
mais buscados pelos pacientes para uma analgesia a curto prazo, porém não trazem
uma resolução definitiva do problema.
Observou-se nessa revisão que algumas técnicas manuais proporcionam
melhora da dor a curto prazo, mas não da funcionalidade com a terapia manual no
tratamento da dor lombar crônica. Destacam-se entre essas: massagem leve,
compressa quente (BIALOSKY et al., 2009); (VAVREK et al., 2015); (GOERTZ et al.,
2016).
Um estudo comparou os efeitos do exercício geral versus exercícios de controle
específico do movimento (ECEM) com aplicação de terapia manual na incapacidade
e função de pacientes com LBP recorrente, avaliada pelo Questionario de
Incapacidade Roland Morris (QIRM). As medidas foram tomadas no início do estudo,
imediatamente após a intervenção de três meses e no seguimento de doze meses.
Os pacientes de ambos os grupos relataram uma incapacidade significativamente
menor aos doze meses de acompanhamento. No entanto, a mudança média no QIRM
entre a linha de base e a medição de 12 meses mostrou melhora estatisticamente
superior no grupo ECEM (LEHTOLA et al., 2016).
Outro estudo com 131 idosos com dor lombar subaguda ou crônica alocados
aleatoriamente para 12 semanas de somente cuidados médicos primários
individualizados, e cuidados médicos e osteopáticos (mobilização, manipulação
assistida por instrumento e / ou terapia manipulativa espinhal) simultâneos, não
observou diferenças estatisticamente significativas entre os grupos nas medidas
primárias, porém os participantes do grupo que incluia osteopatia relataram
significativamente melhora na dor lombar, saúde global e qualidade de vida (GOERTZ
et al., 2016).
Um estudo muito significativo foi realizado por Harvey e Descarreaux (2013),
aplicando HLVA seguidos de movimentos de flexo-extensão em um grupo
experimental (N=30) e no grupo controle (N=30) HLVA Sham também seguidos de
movimentos de flexo-extensão. A atividade eletromiográfica (EMG) dos músculos
25
paravertebrais foi registrada no nível L2 e L5 e dados cinemáticos foram coletados
para avaliar a cinemática lombo-pélvica. Os participantes do grupo de controle
mostraram um aumento significativo na atividade EMG, aumento nos escores EVA e
sem nenhuma diferença significativa observada na cinemática lombo-pélvica,
concluíram que alterações no controle neuromuscular do tronco após manipulação
espinhal com HVLA podem reduzir os efeitos de sensibilização ou fadiga muscular
relacionados a movimentos repetitivos. Sugerem que estudos futuros devem
investigar mudanças de curto prazo em componentes neuromusculares, propriedades
teciduais e desfechos clínicos.
Há uma diversidade de mecanismos geradores de dor lombar e muitos deles
são inespecíficos. Destacou-se, entre os estudos revisados, a lombalgia ocasionada
por compressão do disco intervertebral e a síndrome do músculo psoas.
Entre os artigos revisados, quatro foram realizados por Licciardone e
colaboradores (2014; 2013), todos randomizados, duplo-cego, sham-controlado,
utilizando o QIRM para avaliar a melhora de função, e a EVA para avaliar a melhora
da dor. O protocolo de terapia manual que consistia em HVLA; alongamento,
amassamento e pressão dos tecidos moles; alongamento e liberação miofascial;
tratamento posicional de tender points miofasciais; e técnicas de energia muscular
versus protocolo Sham simulando essas técnicas. Dois deles publicados em 2014,
com N=455 (HLVA x Sham) e N=230 (HLVA mais Ultrassom x Sham), destacaram
melhora mais significativa para síndrome do psoas correspondendo a 51% dos
pacientes em ambos os estudos.
Os outros dois artigos do mesmo autor, publicados em 2013, um (N=455)
mostrou que o tratamento manual osteopático, em 59% dos pacientes, proporcionou
redução substancial da dor lombar crônica de alta gravidade associado à melhora
clinicamente importante no funcionamento específico das costas, sugerindo que pode
ser uma boa opção nesses pacientes antes de prosseguirem para tratamentos mais
invasivos e dispendiosos; já o outro com mesmo tamanho amostral, associando
técnicas manuais e ultrassom terapêutico (UST) versus técnicas Sham e UST sham,
demonstrou não ter havido interação estatística entre os grupos, no entanto os
pacientes do grupo técnicas manuais estavam mais propensos a ficarem muito
satisfeitos com o tratamento de costas durante o estudo, e usaram medicamentos
prescritos para lombalgia com menos frequência durante as 12 semanas de
acompanhamento do que os pacientes do grupo Sham.
26
Com o objetivo de comprovar se um efeito positivo da terapia manual a curto
prazo sobre a dor pode melhorar a funcionalidade e melhorar os resultados na dor
lombar crônica não especifica, Balthazard e colaboradores (2012), realizaram um
estudo entre dois grupos onde um recebeu terapia manual manipulativa e o outro
aplicação de ultrassom terapêutico inativado. Apresentou como resultado que a
intervenção de terapia manual induziu um efeito analgésico imediato pela EVA, menor
incapacidade pelo teste de Sorensen, em comparação com um grupo controle, porem
seus mecanismos neurofisiológicos no nível cortical devem ser investigados mais
detalhadamente.
Um grande impedimento à prática de exercícios ativos nos episódios de
lombalgia deve-se a cinesiofobia (medo da dor ao movimento). Estudo realizado por
Meier e colaboradores (2017), indicou haver relação psicobiológica mal-adaptativa
caracterizada por diminuição ou interrupção na via modulatória entre substância
cinzenta periaquedutal (modulação descendente da dor) e as amígdalas cerebrais
(estrutura anatomofuncional do sistema límbico que responde bioquimicamente
perante uma situação de perigo), ao estudarem pacientes com lombalgia crônica que
assistiram a vídeos mostrando atividades potencialmente prejudiciais e neutras.
Estudo publicado recentemente, utilizando ressonância magnética funcional e
tomografia por emissão de pósitrons, demonstrou haver relação entre a dor lombar
crônica e a diminuição da ativação do córtex pré-frontal e córtex cingulado (sistema
inibitório descendente), que atua no sistema dopaminérgico para liberação de opioides
os quais atuam no alívio da dor. Os pacientes foram submetidos a diversas situações
que gerassem prazer, dentre elas a terapia manual com massagem, onde foi
observado um aumento da ativação do sistema inibitório descendente (KONNO,
SEKIGUCHI, 2018).
As técnicas manuais manipulativas podem reduzir a sensibilidade nervosa ao
estímulo doloroso ou fadiga muscular relacionadas a movimentos repetitivos
(HARVEY, DESCARREAUX; 2013); o que pode justificar alguns achados desta
revisão, pois com a melhora da dor os pacientes se sentem mais seguros para
retornarem as suas atividades, e consequentemente melhorarem a função motora.
Deve-se ressaltar também que estudos com resultados positivos são mais
susceptíveis de serem publicados do que estudos com resultados negativos, isso
porque os pesquisadores engajados em um estudo são mais propensos a relatar os
resultados positivos do que os resultados negativos. Contribuindo para que os dados
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que confirmam uma hipótese podem ser percebidos como algo mais positivo e
receberem mais citações do que os dados que geram mais dúvidas e
questionamentos. Resultados negativos não publicados nutrem principalmente os
interesses daqueles que se beneficiam com a ocultação desses resultados, como as
empresas farmacêuticas (MLINARIĆ, HORVAT, ŠUPAK SMOLČIĆ, 2017).
Os achados dessa revisão de literatura basearam-se em revisões sistemáticas
e em ensaios clínicos, e mesmo se tratando de estudos com alta qualidade
metodológica vale ressaltar que algumas limitações possam estar presentes, como
por exemplo, viés de publicação, já que estudos com resultados negativos quase
nunca são publicados.
Pode-se observar nessa revisão que a maior parte dos estudos objetivaram
avaliar a melhora da dor com a aplicação de terapias manuais. Dentre as revisões
sistemáticas analisadas nenhuma reporta a utilização de testes funcionais como
método de avaliação funcional, mas somente a aplicação de escalas de dor e
questionários de incapacidade.
Como dentre os treze ensaios clínicos randomizados estudados somente três
utilizaram testes funcionais, sugere-se que mais estudos sejam realizados aplicando-
se a terapia manual manipulativa com avaliação da melhora funcional através de
testes funcionais, já que esses são métodos objetivos e palpáveis para uma melhor
comprovação de resultados.
28
5. CONCLUSÃO
A terapia manual manipulativa, em síntese mostrou ser efetiva a curto prazo
para tratamento da dor, mas não totalmente significativa para a melhora da
capacidade funcional relacionada a dor lombar crônica quando aplicada isoladamente.
Notou-se ainda a necessidade de mais estudos para sustentar esses achados a longo
prazo, sobre qual técnica manual é mais eficaz e em qual origem de dor lombar.
29
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32
ANEXOS
ANEXO A: Questionário de Incapacidade Roland-Morris (QIRM)
Fonte: (SARDÁ JR et al., 2010).
