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Farmácia Vital
Patrícia da Conceição Vilas-Boas Alves
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Vital
Patrícia Alves
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Vital
fevereiro a junho de 2018
Patrícia da Conceição Vilas-Boas Alves
Orientador: Dra. Rosário Larangeira
Tutor FFUP: Prof. Doutor Paulo Lobão
setembro de 2018
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Vital
Patrícia Alves
III
Declaração de Integridade
Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado
previamente noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As
referências a outros autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam
escrupulosamente as regras da atribuição e encontram-se devidamente indicadas
no texto e nas referências bibliográficas, de acordo com as normas de
referenciação. Tenho consciência de que a prática de plágio e auto-plágio constitui
um ilícito académico.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 26 de setembro de 2018
Patrícia da Conceição Vilas-Boas Alves
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Vital
Patrícia Alves
IV
Agradecimentos
A realização do estágio e a elaboração deste relatório, assim como a conclusão do
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, não seriam possíveis sem a intervenção
de várias partes. Como tal, quero expressar os meus agradecimentos:
A toda a equipa da Farmácia Vital, pela simpatia com que me receberam e pelos
conhecimentos que me transmitiram relativamente às práticas desenvolvidas em Farmácia
Comunitária.
À Dra. Rosário Larangeira e à Dra. Benedita Larangeira, por me possibilitarem a
realização do estágio na Farmácia Vital e pela disponibilidade e apoio demonstrados
durante os 4 meses de estágio.
Ao Dr. Pedro Silva, por ter estado sempre atento às minhas dúvidas e inseguranças
e pelo seu companheirismo.
À Dra. Sandra Silva, por esclarecer algumas das minhas dúvidas e por todo o apoio
prestado ao longo do estágio.
À Dra. Adriana Rodrigues, pelo esclarecimento de dúvidas e especialmente pela
ajuda preciosa que me deu ao nível da Cosmética.
Ao Sr. Álvaro Teixeira, por me ter transmitido os seus métodos de armazenamento
e organização dos medicamentos.
À Dona Adelaide, pelo carinho demonstrado.
À Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, nomeadamente aos docentes,
pelos conhecimentos que me transmitiram ao longo dos 5 anos de curso, e aos amigos e
colegas que nela fiz, pelo companheirismo e por todas as memórias que permanecerão.
À Comissão de Estágios, por proporcionar aos estudantes a realização do estágio
curricular, contribuindo assim para a nossa formação profissional.
Ao meu tutor, o Prof. Dr. Paulo Lobão, pela orientação dada ao longo do estágio e
pela revisão do relatório.
Aos meus amigos mais próximos, por estarem lá sempre que precisei, e em
especial à Inês, por me ter ajudado a trabalhar com o SPSS®, contribuindo assim para a
elaboração deste relatório.
Aos meus pais, por me proporcionarem a oportunidade de tirar este curso e pelo
apoio que me têm dado sempre.
À minha irmã, por toda a paciência que tem para me ouvir nos momentos difíceis.
Um sincero obrigada a todos!
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Vital
Patrícia Alves
V
Resumo
O farmacêutico é o profissional de saúde que mais próximo se encontra da
população, sendo a farmácia o primeiro local onde normalmente as pessoas se dirigem,
em busca de aconselhamento, quando têm um problema de saúde. O farmacêutico tem
por isso um papel muito importante, pois, em situações de menor gravidade, a sua
avaliação é muitas vezes suficiente para indicar o tratamento adequado, podendo este
incluir medidas farmacológicas e/ou não farmacológicas. Por outro lado, deve ser capaz de
detetar problemas de saúde que requerem avaliação médica, encaminhando o doente com
a urgência necessária. Daí que a Farmácia Comunitária possa ser considerada como a
porta de entrada dos utentes no Serviço Nacional de Saúde.
Ora, após a aquisição dos conhecimentos teóricos ao longo do curso, o estudante
do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas necessita de os aplicar na prática, daí
a existência do Estágio Curricular no 5º ano. Este é de uma grande importância para que
se adquira a experiência profissional necessária à entrada no mercado de trabalho, sendo
a elaboração do relatório parte integrante do estágio.
Este relatório encontra-se dividido em duas partes. Na primeira parte são descritas
as atividades desenvolvidas ao longo dos 4 meses de estágio na Farmácia Vital; na
segunda parte são apresentados os trabalhos desenvolvidos durante o estágio, com base
nos temas “Antibióticos e Resistências aos Antibióticos” e “Hipertensão Arterial”. Estes não
foram escolhidos ao acaso, pois a decisão da sua escolha surgiu de situações que observei
no decorrer do estágio e pelo impacto que têm na sociedade em geral.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Vital
Patrícia Alves
VI
Índice
Declaração de Integridade ............................................................................................................ III
Agradecimentos .............................................................................................................................. IV
Resumo ............................................................................................................................................. V
Listagem de abreviaturas .............................................................................................................. IX
Listagem de figuras ........................................................................................................................ XI
Listagem de tabelas ..................................................................................................................... XIII
Listagem de anexos ..................................................................................................................... XIV
1. Introdução .................................................................................................................................... 1
2. Organização do espaço físico e funcional da Farmácia Vital .............................................. 2
2.1. Localização geográfica e meio envolvente ...................................................................... 2
2.2. Horário de funcionamento .................................................................................................. 2
2.3. Espaço exterior .................................................................................................................... 2
2.4. Espaço interior ..................................................................................................................... 3
2.5. Recursos humanos .............................................................................................................. 3
3. Gestão em farmácia ................................................................................................................... 4
3.1. Sistema informático ............................................................................................................. 4
3.2. Gestão de stocks ................................................................................................................. 4
3.3. Fornecedores e critérios de aquisição ............................................................................. 4
3.4. Gestão de encomendas e aprovisionamento de produtos ............................................ 4
3.4.1. Realização de encomendas ........................................................................................ 4
3.4.2. Receção de encomendas ............................................................................................ 5
3.4.3. Marcação de preços ..................................................................................................... 6
3.4.4. Armazenamento dos produtos .................................................................................... 6
3.4.5. Devoluções e reclamações .......................................................................................... 6
3.4.6. Controlo de prazos de validade .................................................................................. 7
4. Classificação dos medicamentos e outros produtos existentes na Farmácia Vital .......... 7
4.1. Medicamentos sujeitos a receita médica ......................................................................... 7
4.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica ................................................................. 7
4.3. Medicamentos não sujeitos a receita médica de dispensa exclusiva em farmácias 8
4.4. Medicamentos manipulados .............................................................................................. 8
4.5. Medicamentos e produtos homeopáticos ........................................................................ 8
4.6. Produtos para alimentação especial ................................................................................. 9
4.7. Produtos fitoterapêuticos .................................................................................................... 9
4.8. Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos .................................................................. 9
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Vital
Patrícia Alves
VII
4.9. Produtos e medicamentos de uso veterinário ............................................................... 10
4.10. Dispositivos médicos....................................................................................................... 10
5. Dispensa de medicamentos .................................................................................................... 10
5.1. Medicamentos sujeitos a receita médica ....................................................................... 10
5.1.1. Validação da prescrição médica ............................................................................... 11
5.1.2. Interpretação da prescrição e avaliação farmacêutica .......................................... 13
5.1.3. Medicamentos genéricos e preços de referência .................................................. 14
5.1.4. Serviço Nacional de Saúde e outras entidades de comparticipação .................. 15
5.1.5. Processamento de receituário e faturação ............................................................. 16
5.1.6. Psicotrópicos e/ou estupefacientes .......................................................................... 16
5.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica e medicamentos não sujeitos a receita
médica de dispensa exclusiva nas farmácias ....................................................................... 17
5.2.1. Indicação farmacêutica .............................................................................................. 17
5.2.2. Automedicação e promoção do uso racional do medicamento ........................... 17
5.3. Medicamentos manipulados ............................................................................................ 18
6. Dispensa de outros produtos .................................................................................................. 18
6.1. Dermofarmacêuticos, cosméticos e de higiene ............................................................ 18
6.2. Alimentação especial ........................................................................................................ 18
6.3. Fitoterapêuticos e suplementos alimentares ................................................................. 18
6.4. Homeopáticos .................................................................................................................... 19
6.5. Uso veterinário ................................................................................................................... 19
6.6. Dispositivos médicos ......................................................................................................... 19
7. Outros serviços prestados ....................................................................................................... 19
7.1. Determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos ............................................ 20
7.1.1. Pressão arterial............................................................................................................ 20
7.1.2. Colesterol total e triglicerídeos .................................................................................. 20
7.1.3. Glicemia capilar ........................................................................................................... 20
7.1.4. Teste de gravidez ........................................................................................................ 20
7.2. Valormed ............................................................................................................................. 21
7.3. Programa de troca de seringas ....................................................................................... 21
Parte II – Apresentação dos temas desenvolvidos .................................................................. 22
Tema 1 – Antibióticos e Resistência aos Antibióticos ............................................................. 22
1. Contextualização ....................................................................................................................... 22
2. Objetivos ..................................................................................................................................... 22
3. Introdução .................................................................................................................................. 23
3.1. Factos históricos ................................................................................................................ 23
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Vital
Patrícia Alves
VIII
3.2. Grupos de antibióticos e mecanismos de ação ............................................................ 23
3.3. Consumo de antibióticos em Portugal ............................................................................ 24
3.4. Resistência aos antibióticos ............................................................................................. 26
4. Metodologia ................................................................................................................................ 30
5. Resultados obtidos e discussão ............................................................................................. 31
6. Conclusão .................................................................................................................................. 35
Tema 2 – Hipertensão arterial ..................................................................................................... 36
1. Contextualização ....................................................................................................................... 36
2. Objetivos ..................................................................................................................................... 37
3. Introdução .................................................................................................................................. 37
3.1. Fatores de risco ................................................................................................................. 37
3.1.1. A importância da redução do consumo de sal ....................................................... 38
3.2. Sintomas ............................................................................................................................. 38
3.3. Complicações ..................................................................................................................... 38
3.4. Diagnóstico e classificação da hipertensão arterial ..................................................... 39
3.5. Medição da pressão arterial ............................................................................................. 39
3.6. Risco cardiovascular total................................................................................................. 41
3.7. Tratamento da hipertensão arterial ................................................................................. 41
3.7.1. Medidas não farmacológicas ..................................................................................... 41
3.7.2. Medidas farmacológicas ............................................................................................ 42
4. Conclusão .................................................................................................................................. 43
Referências .................................................................................................................................... 44
Anexos ............................................................................................................................................ 50
Anexo I: Constituição e preparação do manipulado “Suspensão oral de atenolol”. ....... 50
Anexo II: Circular n.º 0609-2016: Registo de psicotrópicos e estupefacientes. .............. 52
Anexo III: Valores de referência para a pressão arterial, colesterol total e triglicerídeos.
...................................................................................................................................................... 53
Anexo IV: Parâmetros utilizados para o diagnóstico da diabetes mellitus. ...................... 54
Anexo V: Inquérito sobre o uso de antibióticos. ................................................................... 55
Anexo VI: Folheto informativo sobre antibióticos e resistência aos antibióticos. ............ 56
Anexo VII: Folheto informativo sobre a hipertensão arterial. .............................................. 57
Anexo VIII: Monitorização dos valores de pressão arterial. ................................................ 58
Anexo IX: Avaliação do risco cardiovascular total. .............................................................. 59
Anexo X: Tratamento da hipertensão arterial. ...................................................................... 60
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Vital
Patrícia Alves
IX
Listagem de abreviaturas
AIM: Autorização de Introdução no Mercado
AMPA: Automedição da Pressão Arterial
ANF: Associação Nacional de Farmácias
ARA: Antagonistas dos Recetores da Angiotensina
AVC: Acidente Vascular Cerebral
BB: Betabloqueadores
BCC: Bloqueadores dos Canais de Cálcio
BDNP: Base de Dados Nacional de Prescrições
CNPEM: Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos
DCI: Denominação Comum Internacional
DCV: Doença Cardiovascular
DDH: Doses Diárias Definidas/Mil Habitantes
DGS: Direção Geral da Saúde
DT: Diretor Técnico
EAM: Enfarte Agudo do Miocárdio
EARS-Net: European Antimicrobial Resistance Surveillance Network
ECDC: European Centre for Disease Prevention and Control
ERC: Enterobacteriaceae Resistentes aos Carbapenemos
FEFO: First Expire First Out
FF: Forma Farmacêutica
FR: Fatores de Risco
GAP: Gabinete de Atendimento ao Público
GH: Grupo Homogéneo
HTA: Hipertensão Arterial
IACS: Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde
IECA: Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina
INFARMED: Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Vital
Patrícia Alves
X
LOA: Lesões de Órgãos-alvo Assintomáticas
MAPA: Monitorização Ambulatória da Pressão Arterial
MNSRM: Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica
MNSRM-EF: Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica de Dispensa Exclusiva em
Farmácias
MRSA: Staphylococcus aureus Resistente à Meticilina
MSRM: Medicamentos Sujeitos a Receita Médica
OMS: Organização Mundial da Saúde
PA: Pressão Arterial
PAD: Pressão Arterial Diastólica
PAS: Pressão Arterial Sistólica
PIC: Preço Inscrito na Cartonagem
PPCIRA: Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos
Antimicrobianos
PV: Prazo de Validade
PVF: Preço de Venda à Farmácia
PVP: Preço de Venda ao Público
RAB: Resistência aos Antibióticos
RSP: Receitas Sem Papel
SA: Substância Ativa
SNS: Serviço Nacional de Saúde
VRSA: Staphylococcus aureus Resistente à Vancomicina
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Vital
Patrícia Alves
XI
Listagem de figuras
Figura 1: Fachada da Farmácia Vital.
Figura 2: Aspeto final da “Suspensão oral de atenolol” e respetivo rótulo.
Figura 3: Cálculo do PVP do manipulado “Suspensão oral de atenolol”.
Figura 4: Cópia da Circular n.º 0609-2016: Registo de psicotrópicos e estupefacientes –
envio de relatórios e cópias das receitas manuais digitalizadas.
Figura 5: Consumo de antibióticos sistémicos na comunidade (cuidados de saúde
primários), na Europa, em 2016. Retirada de [36].
Figura 6: Distribuição do consumo de antibióticos sistémicos na comunidade (cuidados de
saúde primários), em Portugal, em 2016. Adaptado de [37].
Figura 7: Consumo de cada classe de antibióticos sistémicos na comunidade (cuidados
de saúde primários), por país da União Europeia/Espaço Económico Europeu, em 2016.
Adaptado de [38].
Figura 8: Klebsiella pneumoniae – Percentagem (%) de isolados invasivos com resistência
combinada às fluoroquinolonas, cefalosporinas de 3ª geração e aminoglicosídeos, por país
da União Europeia/Espaço Económico Europeu, em 2016. Adaptado de [44].
Figura 9: Klebsiella pneumoniae – Variação da percentagem (%) de isolados invasivos
com resistência aos carbapenemos, em Portugal entre 2007 e 2016. Adaptado de [45].
Figura 10: Escherichia coli – Percentagem (%) de isolados invasivos com resistência às
fluoroquinolonas, por país da União Europeia/Espaço Económico Europeu, em 2016.
Adaptado de [44].
Figura 11: Comparação do rácio entre a utilização de antibióticos de espetro de ação largo
e de espetro de ação estreito de países europeus, em 2015. Retirado de [35].
Figura 12: Gráfico obtido por análise das respostas dadas à questão 5.
Figura 13: Gráfico obtido por análise das respostas dadas à questão 6.
Figura 14: Gráfico obtido por análise das respostas dadas à questão 7.
Figura 15: Gráfico da pontuação média obtida em função do género dos inquiridos.
Figura 16: Gráfico da pontuação média obtida em função da faixa etária dos inquiridos.
Figura 17: Gráfico da pontuação média obtida em função do nível de escolaridade dos
inquiridos.
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XII
Figura 18: Representação da tabela SCORE para populações de baixo risco
cardiovascular. Retirada de [74].
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XIII
Listagem de tabelas
Tabela 1: Cronograma das atividades desenvolvidas durante o estágio na Farmácia Vital.
Tabela 2: Cronograma das formações realizadas.
Tabela 3: Matérias-primas e quantidades utilizadas na preparação do manipulado.
Tabela 4: Valores de referência para a pressão arterial, adaptado de [26].
Tabela 5: Valores de referência para o colesterol total e triglicerídeos, adaptado de [27].
Tabela 6: Parâmetros utilizados para o diagnóstico da diabetes mellitus, adaptado de [28].
Tabela 7: Caracterização da amostra em estudo.
Tabela 8: Valores de p obtidos nos testes não paramétricos.
Tabela 9: Resultado obtido no teste de correlação Spearman's rho.
Tabela 10: Valores de PA e intervalo para reavaliação dos mesmos.
Tabela 11: Classificação do risco cardiovascular total consoante o grau de HTA e a
existência de FR, LOA e doenças concomitantes. Retirada de [63].
Tabela 12: Implementação de mudanças no estilo de vida e/ou tratamento farmacológico
em função do grau de HTA e da presença de FR, LOA e doenças concomitantes. Retirada
de [63].
Tabela 13: Medicamentos que devem ser preferidos em situações específicas. Retirada
de [63].
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Vital
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XIV
Listagem de anexos
Anexo I: Constituição e preparação do manipulado “Suspensão oral de atenolol”.
Anexo II: Circular n.º 0609-2016: Registo de psicotrópicos e estupefacientes.
Anexo III: Valores de referência para a pressão arterial, colesterol total e triglicerídeos.
Anexo IV: Parâmetros utilizados para o diagnóstico da diabetes mellitus.
Anexo V: Inquérito sobre o uso de antibióticos.
Anexo VI: Folheto informativo sobre antibióticos e resistência aos antibióticos.
Anexo VII: Folheto informativo sobre a hipertensão arterial.
Anexo VIII: Monitorização dos valores de pressão arterial.
Anexo IX: Avaliação do risco cardiovascular total.
Anexo X: Tratamento da hipertensão arterial.
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1
Parte I - Descrição das atividades desenvolvidas no estágio
1. Introdução
O meu estágio curricular na Farmácia Vital iniciou-se a 19 de fevereiro e terminou
a 19 de junho de 2018. De maneira a perfazer a média de 40 horas semanais recomendada
no Manual de Apoio ao Estágio Curricular, ficou acordado com a diretora técnica que o
meu horário seria das 9h30 às 12h30 e das 14h às 19h. Ao longo dos 4 meses de estágio
tive a oportunidade de contactar com as diversas atividades ligadas à Farmácia
Comunitária, tendo também realizado algumas formações, não só na Farmácia Vital como
noutros locais. Na tabela 1 encontra-se um cronograma das atividades desenvolvidas
durante o estágio e na tabela 2 um cronograma das formações realizadas.
Tabela 1: Cronograma das atividades desenvolvidas durante o estágio na Farmácia Vital.
Atividades
desenvolvidas fevereiro março abril maio junho
Receção de
encomendas x x x x x
Reposição de
stock x x x x x
Controlo de
prazos de
validade
x x x x
Receituário e
faturação x x x x
Medição de
parâmetros
bioquímicos
x x x x
Atendimento ao
público x x x x
Preparação de
manipulados x x
Tema 1 -
Antibióticos e
Resistência aos
Antibióticos
x x x
Tema 2 -
Hipertensão
Arterial
x
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Vital
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2
Tabela 2: Cronograma das formações realizadas.
2. Organização do espaço físico e funcional da Farmácia Vital
2.1. Localização geográfica e meio envolvente
A Farmácia Vital (figura 1) localiza-se em Vila do Conde, distrito do Porto, no nº
100 da Rua 25 de Abril. Está muito bem situada, no centro da cidade, numa zona com
transportes e vários estabelecimentos de restauração e comércio, incluindo o mercado
municipal onde há feira semanalmente, à sexta-feira. Neste dia há normalmente uma maior
afluência de utentes à farmácia, principalmente de pessoas idosas que vivem noutras
freguesias e que aproveitam o dia de feira para irem levantar a sua medicação.
2.2. Horário de funcionamento
A Farmácia Vital está aberta todos os dias das 9 às 22h, exceto nos feriados, e à
sexta-feira abre às 8h30. Por vezes é também a farmácia de serviço permanente,
consoante um calendário anual pré-definido para as farmácias de Vila do Conde.
2.3. Espaço exterior
Na fachada principal encontra-se inscrita a palavra “farmácia”, com o respetivo
nome, e o símbolo “cruz verde”, que se encontra iluminado durante a noite, de acordo com
o artigo 28.º do Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto [1]. Além disso possui outras
indicações relevantes, como o nome da diretora técnica (DT), o horário de funcionamento
Data Formação Local
26 fev "Problemas articulares e Deficiência em Vitamina D" –
Apresentação dos produtos Bioactivo Glucosamina Duplo® e Bioactivo Vitamina D® (Pharma Nord)
Farmácia Vital
28 fev Apresentação das gamas Barral Dermoprotect® e Tantum Verde®
(Angelini) Farmácia
Vital
4 abr "Selénio e a Tiróide” - Apresentação do produto Bioactivo Selénio
+ Zinco® (Pharma Nord) Farmácia
Vital
18 abr Psoríase - Apresentação do produto Enstilar® (LEO Pharma®) ANF
7 mai Produtos Anthelios® (La Roche-Posay)
Hotel Crowne Plaza, Porto
23 mai Tratamento de feridas e queimaduras (Mölnlycke Health Care) ANF
24 mai Produtos Bioactivo® (Pharma Nord)
Hotel Vila
Galé, Porto
6 jun Produtos Eucerin® (Beiersdorf) Farmácia
Vital
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Vital
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3
e o calendário do serviço permanente das farmácias da cidade. A Farmácia Vital possui
três portas de acesso ao seu interior: uma principal, virada para a rua, uma lateral destinada
a pessoas em cadeira de rodas ou para carrinhos de bebé, ambas dando acesso à área
de atendimento ao público, e outra na zona de entrada de encomendas.
2.4. Espaço interior
A Farmácia Vital possui dois pisos. O piso inferior é onde se encontram a área de
atendimento ao público, a zona de entrada das encomendas, o laboratório, um WC, o
gabinete de atendimento ao público (GAP) e um compartimento onde se armazenam
alguns produtos e que dá acesso ao piso superior. Este é composto pelo armazém, pelo
escritório e por um WC. As farmácias devem possuir instalações capazes de garantir a
segurança, conservação e preparação dos medicamentos e ainda a acessibilidade,
comodidade e privacidade quer dos utentes quer dos profissionais que nelas trabalham [1],
sendo a Farmácia Vital cumpridora destes requisitos.
A área de atendimento ao público possui quatro postos, cada um constituído por
um computador, um leitor ótico e uma impressora. Nas zonas envolventes encontram-se
expostos diversos medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) e outros
produtos, como suplementos alimentares, dietéticos, cosméticos e produtos de
puericultura. A partir desta área é possível aceder ao GAP, utilizado para a prestação de
serviços farmacêuticos e para qualquer outra situação em que seja necessária a
privacidade do utente.
Figura 1: Fachada da Farmácia Vital.
2.5. Recursos humanos
De acordo com o Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto, as farmácias devem
ter pelo menos um DT e outro farmacêutico [1]. A equipa da Farmácia Vital é composta por
cinco farmacêuticos, incluindo a DT, por um técnico de farmácia e por uma funcionária
encarregada da limpeza e higiene do espaço.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Vital
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4
3. Gestão em farmácia
3.1. Sistema informático
O sistema informático utilizado na Farmácia Vital é o SIFARMA 2000®, essencial
em todos os processos de gestão e no atendimento ao público. Este é um programa
simples e intuitivo, pelo que me adaptei rapidamente à sua utilização. Durante o estágio
tive também oportunidade de assistir à introdução de um novo módulo de atendimento do
SIFARMA a ser testado, uma vez que a Farmácia Vital é uma das farmácias-piloto nesta
experiência. Esta nova aplicação tem como principal objetivo a possibilidade de um melhor
seguimento farmacoterapêutico do utente e é dotada de um design mais moderno, porém
apercebi-me de que ainda tem muitas falhas que precisam de ser corrigidas.
3.2. Gestão de stocks
Numa farmácia é essencial que haja uma boa gestão dos stocks de modo a garantir
que as necessidades dos utentes sejam atendidas, mas sem se prejudicar a capacidade
financeira da farmácia. Este é um dos campos em que o sistema informático se torna muito
relevante, uma vez que permite definir um stock mínimo e um máximo para cada produto.
Quando o stock de determinado produto é inferior ao máximo definido, o sistema gera
automaticamente a encomenda, sugerindo a quantidade necessária para o atingir,
podendo o farmacêutico responsável pelas encomendas validar ou não essa sugestão.
3.3. Fornecedores e critérios de aquisição
A Farmácia Vital possui três fornecedores mais habituais: OCP Portugal, Empifarma
e Alliance Healthcare. As encomendas da OCP são recebidas diariamente, enquanto as
outras são mais esporádicas. A escolha dos fornecedores é feita com base nas condições
oferecidas, como a diversificação de produtos, a frequência das entregas, o preço de venda
à farmácia e as bonificações. Por outro lado, as encomendas podem ser feitas diretamente
aos laboratórios, sendo que estas obedecem a exigências próprias relativamente a
quantidades e descontos associados.
3.4. Gestão de encomendas e aprovisionamento de produtos
3.4.1. Realização de encomendas
Na Farmácia Vital são feitas encomendas diariamente, sendo a OCP Portugal o
fornecedor mais frequente. A maioria é feita com base no histórico de vendas e de acordo
com o stock máximo definido no SIFARMA 2000®, sendo estas conferidas pelo
farmacêutico responsável antes do seu envio. Esta via de encomenda designa-se por
modem. No sistema informático podem também ser feitas encomendas instantâneas,
durante o atendimento, quando se percebe que determinado produto não existe em stock,
sendo o utente informado de quando esse estará disponível para ser dispensado. Existe
ainda a via verde, que se destina à encomenda de produtos que normalmente se
encontram esgotados nos distribuidores e que só pode ser feita quando se processa uma
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Vital
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5
receita. As encomendas podem também ser realizadas via telefone, meio mais utlizado
quando um cliente pretende adquirir um produto que a farmácia não tem habitualmente em
stock, ou presencialmente com delegados de informação médica dos laboratórios, sendo
estas feitas com menos frequência. Ao longo do estágio tive a oportunidade de realizar
várias encomendas instantâneas, por via verde e por telefone, tendo-me apercebido da
importância destas vias para a satisfação do utente, o que contribui para a sua fidelização
à farmácia.
3.4.2. Receção de encomendas
A receção de encomendas é um processo que é realizado várias vezes ao longo do
dia. Começa-se por verificar se os produtos recebidos correspondem àquilo que foi
encomendado através das faturas e do conteúdo das banheiras de transporte. De seguida
confirma-se se a encomenda foi previamente criada no SIFARMA 2000®, e se não o tiver
sido procede-se então à sua criação no modo “manual” do menu “Gestão de encomendas”.
Quando se dá entrada de uma encomenda é inicialmente pedido o número da fatura e o
respetivo valor total, passando-se depois à verificação dos produtos recebidos. Se na
encomenda recebida vierem produtos que necessitem de ser conservados no frio, dá-se
primeiro entrada desses. Caso a encomenda não possa ser rececionada imediatamente
opta-se por apontar o código numérico, o prazo de validade (PV), o preço de venda ao
público (PVP) e o número de unidades recebidas desses produtos, sendo estes
imediatamente armazenados no frigorífico.
Neste processo é necessário verificar se o número de unidades aviadas
corresponde à quantidade pedida, se as embalagens estão em bom estado, se o PV é
inferior ao das unidades existentes em stock, e nesse caso alterá-lo, assim como o PVP e
o preço de venda à farmácia (PVF). No caso dos produtos sem preço inscrito na
cartonagem (PIC), estes têm que ser marcados pela farmácia, o que é feito com base no
PVF e na margem definida para o tipo de produto. Feitas todas as verificações o preço final
tem de corresponder ao total da fatura. Por último, confirma-se a receção da encomenda
e faz-se a impressão das etiquetas dos produtos marcados pela farmácia, onde constam o
código numérico, o código de barras, o PVP e a percentagem de IVA.
Quando a encomenda inclui medicamentos psicotrópicos e/ou estupefacientes, a
fatura vem acompanhada dos documentos de requisição dos mesmos, em original e
duplicado. O original tem de ser assinado e carimbado pelo DT ou pelo farmacêutico
adjunto e mantido nas instalações da farmácia durante pelo menos três anos, sendo o
duplicado devolvido ao fornecedor [2].
Esta foi uma tarefa que realizei muitas vezes ao longo do estágio, tendo sido muito
útil numa fase inicial para adquirir contacto com os medicamentos e outros produtos
vendidos na farmácia e assim ficar a saber um pouco mais sobre aqueles cuja indicação
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eu desconhecia, com base na informação científica disponível no SIFARMA 2000®.
Permitiu também que me acostumasse com o local de armazenamento de cada um dos
produtos, o que facilitou bastante no atendimento ao público.
3.4.3. Marcação de preços
De acordo com o Decreto-Lei n.º 25/2011, de 16 de junho, a marcação do PVP é
um requisito a cumprir na rotulagem dos medicamentos [3]. O PVP é calculado com base
no preço de venda ao armazenista, na margem de comercialização do distribuidor
grossista, na margem de comercialização do retalhista, na taxa sobre a comercialização
dos medicamentos e no IVA [4].
3.4.4. Armazenamento dos produtos
É no piso inferior da Farmácia Vital que se encontra armazenada grande parte dos
produtos, o que garante um acesso facilitado por parte dos farmacêuticos. O armazém
serve apenas para guardar o stock que excede a capacidade das gavetas e armários. Atrás
da área de atendimento encontram-se as gavetas onde os produtos são colocados por
ordem alfabética, forma farmacêutica (FF) e segundo o princípio First Expire First Out
(FEFO), que preconiza que os produtos que possuem um PV mais curto devem ser
dispensados primeiro. Este sistema subdivide-se em gavetas que armazenam
comprimidos e cápsulas, gavetas para cremes, pomadas e geles e gavetas para xaropes,
ampolas e injetáveis. Num armário, localizado junto ao laboratório, são armazenados os
supositórios, enemas, gotas, comprimidos vaginais e produtos destinados à higiene íntima.
No compartimento que dá acesso ao piso superior estão alguns produtos de uso externo,
inaladores e bombas, granulados e pós, suplementos alimentares e dispositivos médicos.
No laboratório encontra-se o frigorífico onde são armazenados os produtos de frio. Os
medicamentos psicotrópicos são mantidos numa zona à parte, resguardada dos utentes.
Para garantirem um bom estado de conservação dos produtos as farmácias devem
manter a temperatura e a humidade dos locais de armazenamento controladas [1]. Como
tal, a Farmácia Vital dispõe de vários aparelhos em diferentes zonas que permitem
monitorizar essas condições.
3.4.5. Devoluções e reclamações
Poderá haver necessidade de se fazer devoluções ou reclamações devido a
diversas razões, entre elas: PV expirado, embalagem danificada, produto aviado e que não
foi encomendado e suspensão da autorização de introdução no mercado (AIM). Estas são
geridas no SIFARMA 2000® onde são criadas notas de devolução nas quais se indicam o
fornecedor, o código numérico e a designação do produto, a quantidade a devolver, o
motivo da devolução e, se aplicável, a origem, isto é, o número da fatura da encomenda
onde constava o produto. A nota de devolução é impressa em quadruplicado e cada folha
é assinada e carimbada, sendo que o original e o duplicado destinam-se ao fornecedor
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que, em caso de aprovação da devolução, procede à sua regularização através do envio
de uma nota de crédito ou de um produto que substitua o que não estava conforme.
Durante o estágio tive a oportunidade de assistir e de proceder a vários processos de
devolução, maioritariamente devido ao envio de produtos não encomendados.
3.4.6. Controlo de prazos de validade
De forma a assegurar o seu bom estado de conservação, as farmácias não podem
vender medicamentos e outros produtos cujo PV tenha expirado, protegendo também a
segurança dos utentes. De acordo com as Boas Práticas de Distribuição dos
Medicamentos para Uso Humano, pelo menos dois meses antes de terminar o PV dos
produtos esses têm que ser separados dos restantes [5].
O controlo dos PV é feito todos os meses através de uma lista dos produtos
existentes em stock cujo PV termine até ao período que estipularmos no sistema. Faz-se
a verificação física da existência desses produtos, a retificação do PV dos mesmos caso
esse não esteja atualizado e a separação dos produtos cujo prazo expira em dois meses,
sendo realizada a sua devolução ao fornecedor ou uma quebra de stock, no caso de
produtos que não possam ser devolvidos. Esta foi uma tarefa que tive a oportunidade de
realizar várias vezes durante o estágio e que, para além de assegurar a eficácia e
segurança dos produtos, possibilita o escoamento atempado daqueles cujo PV expira em
breve.
4. Classificação dos medicamentos e outros produtos existentes na Farmácia Vital
4.1. Medicamentos sujeitos a receita médica
Um medicamento sujeito a receita médica (MSRM), segundo o Decreto-Lei n.º
176/2006, de 30 de agosto (Estatuto do Medicamento), é qualquer medicamento que:
• Possa pôr em risco a saúde do doente, de forma direta ou indireta, mesmo que
usado para o fim a que se destina, se utilizado sem vigilância médica;
• Possa pôr a saúde em risco, direta ou indiretamente, quando usado
frequentemente e em quantidades apreciáveis para fins que não aqueles a que se destina;
• Contenha substâncias, ou preparações à base dessas, cuja ação ou efeitos
adversos devam ser seguidos;
• Se destine à administração parentérica.
Estes só podem ser dispensados nas farmácias e possuem PIC, sendo que para a
sua aquisição é necessária uma prescrição médica [6].
4.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica
De acordo com o Estatuto do Medicamento, os MNSRM são todos aqueles que não
se incluem nas condições dispostas para os MSRM. Estes não são comparticipáveis pelo
Estado, salvo algumas exceções [6].
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4.3. Medicamentos não sujeitos a receita médica de dispensa exclusiva em
farmácias
Os medicamentos não sujeitos a receita médica de dispensa exclusiva em
farmácias (MNSRM-EF) são MNSRM que só podem ser adquiridos nas farmácias devido
à necessidade de um uso mais racional, sendo indispensável um bom aconselhamento por
parte do farmacêutico na altura da dispensa.
4.4. Medicamentos manipulados
Um medicamento manipulado é qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal
preparado e dispensado por um farmacêutico. Trata-se de uma fórmula magistral se
preparado com base numa prescrição médica que especifica o doente a quem se destina
o medicamento ou de um preparado oficinal se preparado segundo o que consta nos
compêndios, seja uma Farmacopeia ou um Formulário [7]. Normalmente estes são
prescritos quando não existe no mercado uma especialidade farmacêutica com
determinada substância ativa (SA) e/ou na FF pretendida ou que seja capaz de tratar a
doença em causa ou no caso de necessidade de adaptar dosagens ou FF a populações
específicas, como é o caso da geriatria e da pediatria [8]. A Portaria n.º 594/2004, de 2 de
junho, contempla as boas práticas a aplicar na preparação de medicamentos manipulados
que devem ser tidas em conta pelo farmacêutico de modo a que se assegure a qualidade,
segurança e eficácia das preparações. É necessário o preenchimento de uma ficha de
preparação onde conste a designação do medicamento, o número de lote atribuído, a data
de preparação, as matérias primas utilizadas e respetivas quantidades, as etapas de
preparação, as condições de armazenamento, a validade, o nome e morada do doente e
o nome do prescritor (se aplicável) [9]. Deve ainda ser feito o cálculo do PVP, com base no
valor das matérias-primas e do material de embalagem e nos honorários de preparação,
onde se inclui um fator (F) multiplicativo, alvo de atualização anualmente [10].
O rótulo da embalagem deve conter de forma explícita o nome do doente (se se
tratar de uma fórmula magistral), a fórmula utlizada, o número de lote, o PV, as condições
de armazenamento, indicações especiais como “Uso externo”, a via de administração, a
posologia e a identificação da farmácia [9]. Na Farmácia Vital são preparados alguns
manipulados, embora com pouca frequência. Durante o meu estágio tive a oportunidade
de preparar dois manipulados: uma pomada de Psodermil® com creme gordo Barral® e
uma Suspensão Oral de Atenolol, para ser administrada a um gato com doença cardíaca
(ver constituição e modo de preparação no anexo I).
4.5. Medicamentos e produtos homeopáticos
Um medicamento homeopático é qualquer medicamento obtido a partir de stocks
ou matérias-primas homeopáticas, segundo um processo de fabrico descrito na
farmacopeia europeia ou, na sua falta, em farmacopeia utilizada de modo oficial num
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Estado membro, e que pode incluir vários princípios [6]. A Farmácia Vital possui em stock
alguma variedade de produtos homeopáticos, sobretudo para estados gripais, problemas
digestivos, traumatismos e processos inflamatórios.
4.6. Produtos para alimentação especial
Os produtos para alimentação especial distinguem-se dos alimentos comuns pela
sua composição especial ou por processos especiais de fabrico, sendo indicados para
colmatar necessidades nutricionais especiais características de determinados grupos de
pessoas, tais como pessoas com perturbações nos processos de assimilação ou no
metabolismo, pessoas que se encontram num estado fisiológico especial e que, por esse
motivo, podem beneficiar de uma ingestão controlada de determinadas substâncias
presentes nos alimentos e lactentes ou crianças de tenra idade em bom estado de saúde
[11]. A Farmácia Vital possui em stock vários produtos deste tipo, incluindo suplementos
hipercalóricos, hiperproteicos e espessantes alimentares. A nível de puericultura, tem
disponíveis vários tipos de leite em pó para as diferentes fases de crescimento, assim como
papas e boiões de fruta.
4.7. Produtos fitoterapêuticos
Os produtos fitoterapêuticos tratam-se de medicamentos à base de plantas que
contêm exclusivamente como substâncias ativas pelo menos uma substância derivada de
plantas, pelo menos uma preparação à base de plantas ou pelo menos uma substância
derivada de plantas associada a pelo menos uma preparação à base de plantas [6]. Há
pessoas que consideram que estes produtos, devido ao facto de serem naturais, podem
ser tomados sem qualquer moderação, o que é uma ideia errada, devendo ser transmitido
aos utentes que os fitoterapêuticos podem originar reações adversas e interações tal como
os medicamentos comuns. O chá de hipericão, por exemplo, é capaz de alterar a
metabolização dos fármacos por indução de enzimas do sistema citocromo P450, podendo
levar à diminuição da eficácia da pílula contracetiva e de outros medicamentos. A Farmácia
Vital tem disponíveis alguns produtos deste tipo, principalmente na forma de infusões e
comprimidos.
4.8. Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos
Um produto cosmético destina-se a ser posto em contacto com zonas externas do
corpo humano, como a epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais
externos, ou com os dentes e as mucosas da boca, com o intuito de exclusiva ou
principalmente, limpar, perfumar, modificar o seu aspeto, proteger, manter em bom estado
ou corrigir odores corporais. Estes englobam os produtos de higiene e os produtos de
beleza [12]. A Farmácia Vital possui uma grande variedade de produtos de cosmética,
tendo mais saída as marcas Eucerin e La Roche-Posay. Ao longo do estágio tive a
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10
oportunidade de assistir a formações oferecidas por estes laboratórios, que contribuíram
para melhorar os meus conhecimentos relativamente a este tipo de produtos.
4.9. Produtos e medicamentos de uso veterinário
Os produtos e medicamentos de uso veterinário são todos aqueles que se destinam
a ser utilizados nos animais [13]. A Farmácia Vital vende essencialmente contracetivos e
desparasitantes, quer internos quer externos, para cães e gatos.
4.10. Dispositivos médicos
Os dispositivos médicos são quaisquer instrumentos, aparelhos, equipamentos,
softwares, materiais ou artigos utilizados isoladamente ou em conjunto cuja principal ação
pretendida no corpo humano não seja alcançada por via farmacológica, imunológica ou
metabólica, apesar da sua função poder ser apoiada por estas. Podem ser utilizados com
diversos fins, tais como: o diagnóstico, a prevenção, o controlo, o tratamento ou a
atenuação de uma patologia; o diagnóstico, o controlo, o tratamento, a atenuação ou a
compensação de uma lesão ou deficiência; o estudo, a substituição ou a alteração da
anatomia ou de um processo fisiológico; o controlo da conceção. Estes classificam-se em
quatro classes diferentes consoante os riscos do seu uso, a duração do contacto com o
corpo humano, a sua invasibilidade e a anatomia afetada pela sua utilização [14]. A
Farmácia Vital tem em stock diversos dispositivos médicos, tais como material de penso,
termómetros, dispositivos intrauterinos, testes de gravidez, equipamentos para medição de
glicémia, meias de compressão, material de ostomia, entre outros.
5. Dispensa de medicamentos
A dispensa de medicamentos é um ato farmacêutico de elevada responsabilidade.
É ao farmacêutico que cabe verificar e validar as prescrições médicas, garantindo que o
utente fica devidamente informado relativamente à posologia e promovendo a adesão à
terapêutica. No que toca aos MNSRM o aconselhamento farmacêutico é importante para
auxiliar na escolha do utente e na promoção do uso racional do medicamento.
5.1. Medicamentos sujeitos a receita médica
Os MSRM podem ser de:
• Receita médica renovável – destinam-se a tratamentos prolongados, podendo
ser adquiridos várias vezes sem ser necessária uma nova prescrição, desde que
assegurado o seu uso de forma segura [6];
• Receita médica especial – incluem estupefacientes e psicotrópicos e quaisquer
outros medicamentos que possam levar a dependência ou ser utilizados para fins ilícitos,
assim como fármacos que, devido a serem novidade ou às suas propriedades, são
colocados nesta categoria por uma questão de precaução [6];
• Receita médica restrita (reservados a determinados meios especializados) –
de uso exclusivo hospitalar, pelas suas propriedades farmacológicas, por serem novidade
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11
ou por motivos de saúde pública; no caso de patologias cujo diagnóstico se realize apenas
no hospital ou outros estabelecimentos com meios de diagnóstico adequados e em
tratamento ambulatório passível de provocar efeitos adversos muito graves [6].
Durante o estágio, atendi alguns utentes que pretendiam adquirir MSRM sem
prescrição, algo que acontecia frequentemente com benzodiazepinas. Nestas situações
tentava perceber se era um fármaco que o utente fazia habitualmente e nesse caso insistia
para que se dirigisse ao médico para pedir a receita, frisando a importância da mesma para
a aquisição desses medicamentos.
5.1.1. Validação da prescrição médica
As prescrições médicas são classificadas em diversos tipos:
• Manuais – cada vez menos utilizadas, sendo prescritas apenas em casos
excecionais, de acordo com o artigo 8.º da Portaria n.º 224/2015, de 27 de julho [15];
• Eletrónicas materializadas – tratam-se de receitas impressas e que podem ser
feitas offline (software regista a informação da receita na base de dados nacional de
prescrições (BDNP) após a sua emissão em papel) ou online (softwares validam e registam
a prescrição na BDNP) [16];
• Eletrónicas desmaterializadas ou receitas sem papel (RSP) – as receitas ficam
disponíveis através de equipamentos eletrónicos, sendo enviadas por sendo validadas e
registadas pelos softwares no momento da prescrição na BDNP [16].
Para uma receita ser válida, independentemente de ser manual ou eletrónica
materializada, deve conter:
✓ Número;
✓ Dados do médico prescritor (nome clínico, especialidade, se aplicável, número
da cédula profissional e contacto);
✓ Local de prescrição, com o respetivo código;
✓ Dados do utente:
▪ Nome e número de utente do Serviço Nacional de Saúde (SNS);
▪ Se aplicável, o número de beneficiário da entidade financeira responsável
(subsistema de saúde, por exemplo) e a letra que identifica o regime especial de
comparticipação de medicamentos. A letra “R” aplica-se aos pensionistas e a letra “O”
aplica-se a utentes abrangidos por outros regimes especiais, associados a diplomas legais.
✓ Entidade financeira responsável (SNS, por exemplo);
✓ Identificação do medicamento:
▪ Prescrição por denominação comum internacional (DCI), em que o
medicamento é reconhecido pela DCI ou nome da SA, FF, dosagem, apresentação da
embalagem, código nacional para a prescrição eletrónica de medicamentos (CNPEM),
posologia e número de embalagens a dispensar;
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12
▪ Prescrição por marca, utilizada quando não existem genéricos para aquela
SA no mercado ou no caso de medicamentos que, devido a propriedade industrial, só
podem ser prescritos para determinadas indicações terapêuticas ou quando há uma
justificação técnica do prescritor quanto à insusceptibilidade de substituição do
medicamento prescrito, casos em que deve constar na receita o nome comercial do
medicamento ou do respetivo titular de AIM e, em lugar do CNPEM, o código do
medicamento em dígitos e em código de barras [15]. A justificação técnica deve estar
mencionada na receita e pode ser:
➢ Margem ou índice terapêutico estreito (de que são exemplos os fármacos
ciclosporina e levotiroxina sódica), devendo constar na prescrição a menção “Exceção a)
do n.º 3 do art. 6.º”;
➢ Reação adversa prévia, devendo constar na prescrição a menção
“Exceção b) do n.º 3 do art. 6.º - reação adversa prévia” e aplica-se apenas às reações
adversas reportadas ao INFARMED;
➢ Continuidade de tratamento superior a 28 dias, devendo constar na
prescrição a menção “Exceção c) do n. º3 do art. 6.º - continuidade de tratamento superior
a 28 dias”.
• Posologia e duração do tratamento;
• Comparticipações especiais – além da letra “O” que define o regime especial
de comparticipação, é necessário mencionar o despacho referente ao mesmo;
• Número de embalagens:
▪ Se se tratar de uma receita materializada ou manual esta não pode conter
mais de quatro medicamentos ou produtos diferentes nem ultrapassar as duas embalagens
por medicamento ou produto e as quatro embalagens no total por receita;
▪ Se se tratar de uma receita desmaterializada, cada linha de prescrição só
pode conter um medicamento ou produto e um máximo de duas embalagens de cada, ou
seis, caso seja um tratamento prolongado;
▪ Se os medicamentos se apresentarem em embalagem unitária (“Aquela que
contém uma unidade de forma farmacêutica na dosagem média usual para uma
administração em quantidade individualizada“) podem ser prescritas até quatro
embalagens do mesmo produto por receita, se for materializada, ou até quatro embalagens
do mesmo produto por linha de prescrição, se for uma receita desmaterializada.
• Data da prescrição e validade da mesma.
As prescrições manuais, para além de terem de obedecer aos pontos referidos
acima, possuem ainda especificidades que devem ser verificadas pelo farmacêutico:
• Vinheta do médico prescritor, data e assinatura manuscrita;
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13
• Se aplicável, vinheta do local de prescrição (de cor azul se se tratar de um
utente abrangido pelo regime geral de comparticipação e de cor verde se se tratar de um
utente abrangido pelo regime especial dos pensionistas);
• O canto superior direito da receita deve ter assinalado qual a exceção legal que
se aplica (“Falência informática” ou “Inadaptação do prescritor” ou “Prescrição no domicílio”
ou “Até 40 receitas/mês”);
• Não podem estar rasuradas nem conter caligrafias distintas ou estar escritas
com canetas diferentes ou a lápis, sob pena de não comparticipação das receitas;
• Não podem possuir mais que uma via.
Quanto às receitas eletrónicas materializadas estas possuem vários tipos. Estes
são identificados através das letras “RN” (prescrição de medicamentos), “RE” (prescrição
de psicotrópicos e estupefacientes sujeitos a controlo), “MM” (prescrição de medicamentos
manipulados), “MA” (prescrição de medicamentos alergénios destinados a um doente
específico), “UE” (prescrição de medicamentos para aquisição noutro estado membro),
“MDT” (prescrição de produtos dietéticos), “MDB” (prescrição de produtos para auto
controlo da diabetes), “CE” (prescrição de câmaras expansoras) e “OUT” (prescrição de
outros produtos, como cosméticos e suplementos alimentares) [16].
Durante o decorrer do estágio deparei-me com alguns erros de prescrição, como:
receitas manuais que que não vinham com a entidade responsável identificada, prescrição
de produtos cuja FF já não é comercializada ou cuja embalagem já não é comercializada
com o número de comprimidos prescritos.
5.1.2. Interpretação da prescrição e avaliação farmacêutica
Após a validação da prescrição médica, o farmacêutico deve verificar quais os
medicamentos que se encontram disponíveis no stock da farmácia que contêm a mesma
SA, a mesma dosagem, a mesma FF e a mesma apresentação dos medicamentos
prescritos, ou seja, medicamentos considerados similares. Deve depois informar o utente
de quais são comparticipados pelo SNS e de qual tem o preço mais baixo no Mercado.
Como tal, e para satisfazer as opções dos utentes, as farmácias devem ter sempre
disponíveis em stock pelo menos três medicamentos similares dos cinco que apresentam
preço mais baixo de cada grupo homogéneo. Porém, a escolha de levar ou não o
medicamento mais barato é sempre do utente, exceto nas situações em que o
medicamento é prescrito por nome comercial ou pelo nome do titular da AIM [6,17]. Isto
ocorre quando apenas existe o medicamento original ou não existe um medicamento
genérico similar comparticipado para aquela SA ou quando exista uma justificação técnica
do prescritor, de acordo com as alíneas a) e b) do n.º 3 do artigo 6.º e alíneas a) e b) do
artigo 7.º da Portaria n.º 224/2015. No caso de se aplicar a exceção c) do n.º 3 do artigo
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14
6.º ou 7.º o farmacêutico apenas pode dispensar um medicamento com preço inferior ao
prescrito, se for vontade do utente a substituição [15].
O farmacêutico deve também avaliar a existência de possíveis interações e/ou
contraindicações e informar corretamente o utente relativamente à posologia indicada pelo
médico. Se se verificarem inconformidades o farmacêutico deve contactar o médico
prescritor para que possa haver um esclarecimento das mesmas, garantindo-se assim a
segurança do doente. As receitas manuais ou materializadas devem ser datadas,
assinadas e carimbadas pelo farmacêutico que procedeu à sua dispensa, devendo ser
impressos no verso da receita os códigos identificadores dos medicamentos prescritos. A
dispensa deve ser comprovada através de assinatura do utente ou representante legal no
verso da receita [15].
No ato da dispensa podem observar-se situações particulares como:
• o utente não querer levantar os medicamentos ou produtos prescritos todos de
uma vez, podendo o utente adquirir os restantes noutra altura ou noutra farmácia, desde
que dentro do prazo de validade de cada linha de prescrição;
• a receita manual não especificar a apresentação da embalagem, sendo que
nesse caso o farmacêutico deve dispensar a embalagem de menor quantidade disponível;
• o medicamento prescrito estar esgotado, sendo que o farmacêutico pode optar
por dispensar um número de embalagens cuja quantidade de FF seja inferior ou perfaça a
quantidade prescrita, porém, se a dimensão da embalagem disponível for superior à
prescrita, pode excecionalmente ser dispensada a embalagem com a quantidade mínima
imediatamente superior à prescrita; a dispensa de embalagens com apresentação diferente
da prescrita implica a devida justificação pela farmácia no lado esquerdo do verso da
receita ou na BDNP [16].
Aquando da dispensa o farmacêutico deve também garantir que o produto se
encontra num estado de conservação adequado, verificando o seu PV e o estado da
embalagem [1], além de informar o utente sobre as condições de conservação e de
utilização do produto. Por exemplo, na dispensa de um colírio deve alertar para o facto de
o produto depois de aberto ter uma validade curta ou da necessidade de se conservar uma
insulina no frigorífico. É também de grande relevância no caso dos inaladores uma correta
transmissão da informação relativamente ao seu uso adequado, particularmente no caso
dos idosos, devendo até pedir-se ao utente que demonstre a técnica que utiliza
habitualmente para que seja possível a correção de possíveis erros de utilização.
5.1.3. Medicamentos genéricos e preços de referência
Segundo o Estatuto do Medicamento, um medicamento genérico é um
“medicamento com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substância ativas,
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15
a mesma forma farmacêutica e cuja bioequivalência com o medicamento de referência haja
sido demonstrada por estudos de biodisponibilidade apropriados” [6].
De acordo com o Decreto-Lei n.º 97/2015, de 1 de junho, o preço de referência é o
“valor sobre o qual incide a comparticipação do Estado no preço dos medicamentos
incluídos em cada um dos grupos homogéneos, de acordo com o escalão ou o regime de
comparticipação que lhes é aplicável”. Existem grupos homogéneos (GH), cada um
constituído por um “conjunto de medicamentos com a mesma composição qualitativa e
quantitativa em substâncias ativas, dosagem e via de administração, com a mesma forma
farmacêutica ou com formas farmacêuticas equivalentes, no qual se inclua pelo menos um
medicamento genérico existente no mercado (…)”. Ora, o preço de referência para cada
GH corresponde à média dos cinco PVP mais baixos do mercado, tendo em conta os
medicamentos que integram o grupo, sendo que qualquer medicamento comparticipado
que seja incluído num GH fica sujeito a este sistema [4]. Durante o estágio, apercebi-me
de que este método de comparticipação cria algumas dúvidas, pois o mesmo medicamento
com PVP igual pode ser comparticipado de modo diferente em meses consecutivos. O
preço de referência é atualizado ao dia 1 de cada mês, pelo que muitas vezes os utentes
são surpreendidos com diferenças de valor significativas, tornando-se difícil para o utente
perceber a dinâmica deste sistema.
5.1.4. Serviço Nacional de Saúde e outras entidades de comparticipação
Atualmente estão previstas na legislação duas modalidades de comparticipação
pelo SNS: o regime geral e o regime especial, que se aplica a situações específicas como
determinadas patologias ou grupos de doentes [16].
• Regime geral – o Estado paga uma percentagem do PVP de acordo com
escalões definidos, conforme as indicações terapêuticas, a utilização e as entidades que
prescrevem os medicamentos: o escalão A comparticipa 95% do PVP; o escalão B
comparticipa 69% do PVP; o escalão C comparticipa 37% do PVP e o escalão D
comparticipa 15% do PVP [18]. De acordo com a Portaria n.º 924-A/2010, de 17 de
setembro, abrangidos pelo escalão A constam, por exemplo, medicamentos usados em
afeções oculares, no escalão B medicamentos para o aparelho cardiovascular e no escalão
C medicamentos para o aparelho digestivo [18]. No escalão D podem ser incluídos novos
medicamentos, medicamentos com comparticipação ajustada ou medicamentos que, por
razões específicas, fiquem abrangidos por um regime de comparticipação transitório [17].
• Regime especial – aplica-se a determinados beneficiários, como os
pensionistas, e a patologias específicas, como lúpus, doença inflamatória intestinal,
hemofilia e muitas outras, sendo que na receita deve vir mencionado o diploma legal
correspondente. No caso dos pensionistas cujo rendimento anual total não exceda 14
vezes a retribuição mínima mensal garantida em vigor no ano civil transacto ou 14 vezes o
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16
valor do indexante dos apoios sociais em vigor, quando este ultrapassar aquele montante,
aos medicamentos do escalão A acresce uma comparticipação de 5% e aos restantes
escalões de 15%. Caso o PVP dos medicamentos prescritos pertença a um GH, sendo dos
cinco mais baratos, a comparticipação é de 95% seja qual for o escalão [17].
• Subsistemas de saúde – existem diversos subsistemas de saúde, públicos ou
privados, complementares ao SNS; por exemplo, os Serviços de Assistência Médico-Social
do Sindicato dos Bancários do Norte (SAMS), o SAVIDA EDP e os Serviços Sociais da
Caixa Geral de Depósitos (SSCGD), tendo sido daqueles com que mais contactei no
decorrer do estágio; para usufruírem destas complementaridades, os utentes devem
apresentar o seu cartão de beneficiário no ato da dispensa.
5.1.5. Processamento de receituário e faturação
Após a dispensa de medicamentos com prescrição manual ou eletrónica
materializada, o sistema gera um documento de faturação que é impresso no verso da
receita. Este deve ser assinado pelo utente e carimbado, assinado e datado pelo
farmacêutico que fez o atendimento. Estas receitas são depois arquivadas em lotes, com
um máximo de 30 receitas cada, e separadas de acordo com a entidade responsável pela
comparticipação. No último dia do mês verifica-se se está tudo em conformidade e faz-se
o fecho dos lotes, procedendo-se depois à impressão do verbete, do resumo mensal e da
fatura de cada lote. Estes documentos são depois enviados juntamente com as receitas
para o Centro de Conferência de Faturas, no caso do SNS, enquanto que os restantes são
enviados para a Associação Nacional de Farmácias (ANF), que se responsabiliza pelo
envio da faturação a cada uma das entidades. Atualmente a fatura do SNS já é enviada
por via eletrónica, tendo como objetivo a completa desmaterialização do papel no futuro.
Este foi um processo que realizei logo na 2ª semana de estágio com o auxílio da Dra.
Benedita Larangeira, sendo que nos meses seguintes o fui fazendo de forma mais
autónoma.
5.1.6. Psicotrópicos e/ou estupefacientes
Os psicotrópicos são substâncias químicas que atuam sobre o sistema nervoso
central e que podem funcionar como depressores ou estimulantes. O seu uso clínico,
apesar de ter benefícios, pode causar dependência. Além disso, estão muitas vezes
associados a atos ilícitos, pelo que tem de haver um controlo muito apertado na dispensa
destes fármacos, algo que em Portugal é da responsabilidade do INFARMED [19]. As
substâncias sujeitas a este controlo encontram-se enumerados nas tabelas I a IV do
Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro, sendo que as da tabela I e II estão sujeitas à
apresentação de prescrição médica especial identificada com as letras “RE” [20]. A
dispensa destes fármacos só pode ser realizada com a apresentação do documento de
identificação do adquirente e após o preenchimento obrigatório de um formulário gerado
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Vital
Patrícia Alves
17
pelo SIFARMA 2000®, onde constam campos como o nome e morada do doente e o nome,
morada, idade e número de identificação do adquirente, que não pode ser menor de idade.
As dispensas de psicotrópicos ficam registadas e são arquivadas, sendo que no fim
de cada mês é impresso um registo de saídas que deve ser conferido e enviado via e-mail
ao INFARMED até ao dia 8 do mês seguinte, conjuntamente com uma cópia das receitas
manuais, de acordo com a Circular n.º 0609-2016 da ANF (ver cópia no anexo II), à qual
tive acesso na Farmácia Vital. Além disso, é feito um mapa de balanço de entradas e saídas
que deve ser enviado anualmente, devendo todos os arquivos permanecer na farmácia
durante pelo menos três anos [21]. Graças à nova abordagem da dor, existindo atualmente
muitos utentes que usufruem da consulta da dor, a prescrição destes medicamentos
aumentou gradualmente, existindo mesmo portarias que lhes conferem uma maior
comparticipação quando prescritos para a dor crónica ou dor oncológica [22-23].
Durante o estágio tive a oportunidade de assistir e proceder à dispensa de vários
medicamentos psicotrópicos e estupefacientes, assim como à conferência do registo de
saídas, o que me fez tomar ainda mais consciência da importância do controlo destes
fármacos.
5.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica e medicamentos não sujeitos
a receita médica de dispensa exclusiva nas farmácias
5.2.1. Indicação farmacêutica
O utente nem sempre se dirige à farmácia com o intuito de levantar medicação
prescrita, muitas vezes procura apenas uma opinião farmacêutica relativamente a sintomas
que o estão a incomodar, algo que é comum na gripe e constipação, por exemplo. Nestes
casos, o farmacêutico pode aconselhar determinado MNSRM, MNSRM-EF e/ou medidas
não farmacológicas que possam ajudar a aliviar o problema, ato que se denomina de
indicação farmacêutica. Na sua seleção o farmacêutico deve ter em conta fatores como o
estado fisiopatológico do utente e medicação que possa estar a fazer [24]. Poderão
também tratar-se de situações não autolimitadas, em que o farmacêutico deve recomendar
ao doente a procura de ajuda médica, com o nível de urgência adequado. Durante o estágio
fiz vários atendimentos de aconselhamento farmacêutico, na sua maioria para o alívio de
sintomas como a congestão nasal, rinorreia e tosse. Antes de indicar determinado MNSRM
tentava avaliar se o utente já tinha tentado outros fármacos e se estaria no momento a
fazer qualquer medicação que pudesse interferir com aquela que eu estava a aconselhar.
5.2.2. Automedicação e promoção do uso racional do medicamento
A automedicação consiste na utilização de MNSRM para o alívio e tratamento de
problemas de saúde leves e de curta duração, e pela qual o utente deve ser responsável.
Contudo, o farmacêutico tem aqui o papel importante de aconselhar o utente para o uso
racional desses medicamentos. Um dos primeiros passos é perceber para que fim o utente
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Patrícia Alves
18
quer utilizá-lo e se não há nenhuma contraindicação que impeça a toma daquele fármaco,
como é o caso da gravidez e de certos problemas de saúde. Depois, caso seja o
medicamento indicado à situação em causa, o farmacêutico deve informar o utente sobre
a posologia correta, algo que pode ser muito relevante para evitar casos de sobredosagem,
como no caso do paracetamol. Este está presente em muitas das formulações antigripais
existentes no Mercado e há pessoas que associam a toma desses MNSRM à toma de
paracetamol, algo que deve ser evitado ao máximo para que não ocorram efeitos
indesejáveis [25]. Ao longo do estágio apercebi-me de que alguns utentes têm tendência
para abusar da toma de determinados MNSRM, como os analgésicos, os anti-inflamatórios
e os laxantes. Nestes casos, o farmacêutico tem o papel de alertar os utentes de que o uso
excessivo e crónico destes fármacos, para além de poder originar efeitos adversos, pode
causar dependência e/ou levar ao desenvolvimento de tolerância.
5.3. Medicamentos manipulados
No ato da dispensa de um medicamento manipulado deve-se garantir que o utente
fica bem esclarecido quanto à posologia, às condições de armazenamento e ao PV [7].
6. Dispensa de outros produtos
6.1. Dermofarmacêuticos, cosméticos e de higiene
Este tipo de produtos é muito procurado, possivelmente porque existe uma
preocupação cada vez maior com a pele e com os cuidados a ter para a preservar. Ora,
sendo cada vez maior a procura, as marcas também têm aumentado a variedade de
produtos, existindo linhas para cada tipo específico de pele e que vão de encontro à
necessidade de cada utente. Esta é uma área em que não me sentia muito confiante a
aconselhar devido à grande quantidade de marcas e linhas disponíveis, pelo que tive
sempre necessidade de procurar o auxílio dos colegas nestes atendimentos, embora ao
longo do tempo tenha começado a sentir-me mais informada, com um grande contributo
das formações a que assisti.
6.2. Alimentação especial
Com este tipo de produtos não tive muito contacto e fiz poucas vendas, porém pude
perceber que os produtos com mais saída são os de puericultura e os suplementos
hiperproteicos e hipercalóricos, como o Fortimel®, indicados sobretudo para idosos
acamados para prevenção da perda de massa muscular e diminuição do risco de úlceras
de pressão.
6.3. Fitoterapêuticos e suplementos alimentares
Quando os utentes procuram este tipo de produtos, as queixas mais comuns são:
falta de apetite, cansaço, perdas de memória, aftas, herpes labial frequente e
enfraquecimento do sistema imunitário. Durante o estágio vendi vários suplementos, como
o Sargenor® e a Magnesona®, para o cansaço e fadiga, que na Farmácia Vital têm muita
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Vital
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19
saída, assim como os multivitamínicos Centrum®. Além disso, com a realização da
formação da Pharma Nord sobre os produtos Bioactivo®, fiquei a saber, entre outras coisas,
que o suplemento Bioactivo Selénio + Zinco® pode ser aconselhado nas situações de
herpes labial recorrente, devido às suas propriedades antioxidantes e de fortalecimento do
sistema imunitário.
6.4. Homeopáticos
Os produtos homeopáticos não são dos que têm mais saída na Farmácia Vital, no
entanto há alguma procura, tendo a farmácia alguns utentes habituais na aquisição deste
tipo de produtos, como o Detox-Kit® e o Traumeel S® dos laboratórios Heel. Durante o
estágio tive a oportunidade de dispensar alguns destes produtos, tendo percebido que os
utentes, por os usarem habitualmente, já estavam bem informados relativamente ao seu
modo de utilização.
6.5. Uso veterinário
Uma ida ao veterinário implica custos que para pessoas com dificuldades
financeiras são incomportáveis, pelo que muitas vezes é à farmácia que as pessoas se
dirigem em busca de aconselhamento. Como tal, esta é uma vertente que devia ser mais
explorada aquando da formação académica, de modo a que os farmacêuticos estejam
devidamente preparados para dar apoio aos utentes a este nível. Esta foi uma área em
que pude intervir várias vezes, tendo dispensado alguns produtos, principalmente para
desparasitação externa. Nestes atendimentos tive sempre o cuidado de perceber qual era
o peso do animal e de explicar como se fazia o uso correto do produto de modo a garantir
quer a sua eficácia quer a segurança do animal e daqueles que o rodeiam.
6.6. Dispositivos médicos
A nível de dispositivos médicos, durante o estágio dispensei maioritariamente
material de penso, como adesivos e compressas, e testes de gravidez. Tive também a
oportunidade de aviar prescrições de sacos e placas de ostomia, dispositivos que são
totalmente comparticipados pelo Estado.
7. Outros serviços prestados
Os serviços farmacêuticos têm grande importância no acompanhamento dos
utentes e na relação utente-farmacêutico, podendo também auxiliar no diagnóstico de
doenças. A Farmácia Vital disponibiliza aos utentes vários serviços, como a determinação
de parâmetros bioquímicos e fisiológicos, a administração de injetáveis e consultas de
nutrição e podologia. Além disso, permite que os utentes possam entregar as suas
embalagens de medicamentos fora do PV ou fora de uso, assim como a troca de seringas
por parte dos utilizadores de drogas injetáveis.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Vital
Patrícia Alves
20
7.1. Determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos
7.1.1. Pressão arterial
Na Farmácia Vital a medição da pressão arterial pode ser feita no tensiómetro de
chão que se encontra na zona de atendimento ou utilizando-se o medidor de tensão de
braço no GAP. Deve-se sempre ressalvar aos utentes que a medição só deve ser feita
após uns minutos de repouso e que o consumo de cafeína, álcool ou tabaco na meia hora
anterior poderá influenciar o resultado da medição. Durante o estágio realizei várias
medições da pressão arterial, sendo que grande parte dos utentes apresentava valores
acima do normal (ver valores de referência no anexo III) [26]. Nessas situações
questionava os utentes relativamente à toma de medicação e, caso estivessem medicados,
tentava perceber se estavam a fazer tudo corretamente, incentivando-os a continuar o
tratamento e a vigiar os níveis, alertando que se continuassem altos deveriam consultar o
médico. Em utentes não medicados aconselhava a que voltassem a medir a pressão
arterial nos dias seguintes e se os níveis se mantivessem elevados que deveriam consultar
o médico. No caso dos valores serem superiores a 180/110, embora não tenha assistido a
tal, o utente deve ficar em repouso durante 20 min e repetir a medição; se os valores se
mantiverem iguais, o utente deve ser imediatamente encaminhado para o médico.
7.1.2. Colesterol total e triglicerídeos
A determinação do colesterol total e dos triglicerídeos implica punção capilar e é um
pouco mais demorada comparada com a determinação da glicemia, sendo necessários
aproximadamente 3 minutos para se obter o resultado. Além disso, é preciso uma maior
quantidade de sangue e a medição dos triglicerídeos só pode ser feita após um jejum de
pelo menos 12 horas. Os valores de referência para o colesterol total e para os
triglicerídeos são os indicados no anexo III [27].
7.1.3. Glicemia capilar
A determinação da glicemia capilar é também muito importante, pois permite muitas
vezes detetar precocemente a diabetes mellitus e prevenir o aparecimento de
complicações. No anexo IV encontram-se os parâmetros necessários ao diagnóstico da
diabetes mellitus [28]. Durante o estágio tive a oportunidade de realizar alguns testes de
determinação da glicemia capilar, sendo de salientar que, caso o utente não esteja em
jejum, é importante saber há quanto tempo foi feita a última refeição para que se possa
aferir algo quanto ao valor obtido.
7.1.4. Teste de gravidez
Além de ter intervindo na realização das determinações referidas anteriormente,
tive também a oportunidade de auxiliar uma senhora na realização de um teste de gravidez
na própria farmácia. Atualmente isto é pouco comum, pois grande parte das mulheres opta
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Vital
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21
por realizá-lo em casa, contudo há quem procure a ajuda do farmacêutico por receio de
não proceder da forma correta e de obter um resultado falso.
7.2. Valormed
A Valormed é a sociedade que faz a gestão dos resíduos de embalagens vazias e
medicamentos fora de uso, quer estejam dentro ou fora do PV. Às farmácias aderentes são
fornecidos gratuitamente contentores de cartão devidamente identificados com o seu
logotipo, onde se depositam os resíduos entregues pelos utentes. Quando cheios os
contentores são levados por um distribuidor, sendo o seu destino a incineração. Tem sido
cada vez maior a adesão a este programa, o que demonstra que as pessoas estão
consciencializadas de que o tratamento de medicamentos como comuns resíduos urbanos
não está correto [29]. Neste âmbito, é ainda necessário educar os utentes para a separação
da cartonagem e dos folhetos informativos, que devem ser depositados no ecoponto
destinado ao papel e cartão, devendo ser deixadas na farmácia apenas as embalagens em
contacto com o medicamento pois, sendo a incineração um processo caro, está-se a
desperdiçar energia na destruição de materiais que podiam ser tratados de outro modo.
7.3. Programa de troca de seringas
O programa de troca de seringas foi implementado em 1993 no âmbito da
prevenção das infeções pelo VIH e pelos vírus das hepatites B e C, em pessoas que
utilizam drogas injetáveis. Este consiste na distribuição de kits com material de injeção
esterilizado na troca de seringas já utilizadas, que são colocadas em contentor próprio para
depois serem destruídas. Cada kit contém 2 seringas, 2 filtros, 2 toalhetes desinfetantes, 2
recipientes, 2 carteiras com ácido cítrico, 2 ampolas de água bidestilada e 1 preservativo
(para prevenção de doenças sexualmente transmissíveis).
Acredita-se que a existência deste programa reduziu a reutilização de seringas,
contribuindo assim para a diminuição da prevalência do VIH [30]. Com este programa
protege-se não só o toxicodependente como a população em geral, pois na aquisição do
kit as seringas utilizadas são obrigatoriamente devolvidas, diminuindo assim o risco de
picadas acidentais por terceiros. Atualmente as farmácias são pagas pelo SNS pela
prestação deste serviço, tendo sido uma conquista que dá valor ao papel das farmácias e
dos farmacêuticos na prevenção de doenças transmissíveis.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Vital
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22
Parte II – Apresentação dos temas desenvolvidos
Tema 1 – Antibióticos e Resistência aos Antibióticos
1. Contextualização
Os antibióticos são fármacos, de origem natural ou sintética, usados
exclusivamente no tratamento de infeções bacterianas, quer por impedirem a multiplicação
de bactérias quer por provocarem a sua morte. Em determinadas situações, como
cirurgias, podem também ser utilizados como profilaxia de infeções [31].
Durante o meu estágio na Farmácia Vital, apercebi-me de que algumas pessoas
não têm consciência das consequências que o abuso e o mau uso dos antibióticos pode
ter. Por exemplo, assisti ao atendimento de uma senhora que foi à farmácia aviar uma
receita e não queria adquirir o antibiótico prescrito por ainda ter em casa sobras de outro
tratamento que não tinha levado até ao fim. Além disso, atendi vários utentes que se
dirigiram à farmácia com dores de dentes e que queriam que lhes vendesse um antibiótico
sem receita médica. Quando lhes negada a dispensa, os utentes alegavam não querer ir
ao médico de propósito só por aquele motivo.
Estas situações levaram-me a concluir que seria pertinente perceber o quanto os
utentes da Farmácia Vital entendem sobre a utilização racional dos antibióticos, com base
nas respostas dadas a algumas questões relativas a este tema. Nesse sentido, optei por
elaborar um inquérito (ver no anexo V) e distribuí-lo aos utentes durante os atendimentos.
Após uma análise global dos resultados obtidos, decidi elaborar também um folheto
informativo (ver no anexo VI) numa tentativa de informar e sensibilizar os utentes para os
riscos da utilização incorreta dos antibióticos.
2. Objetivos
Com a elaboração do inquérito os meus principais objetivos foram investigar sobre
o nível de informação dos utentes da Farmácia Vital quanto ao uso correto dos antibióticos
e à emergência de resistências e avaliar se os dados sociodemográficos recolhidos
(género, idade e nível de escolaridade) têm alguma influência na pontuação obtida no
questionário. No seguimento deste trabalho, elaborei um folheto informativo com o intuito
de fornecer informação relevante aos utentes e apelar à sua consciencialização para a
necessidade de uma adequada utilização dos antibióticos, assim como alertar para o perigo
das resistências a estes fármacos, uma vez que este se trata de um problema de Saúde
Pública cada vez mais preocupante.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Vital
Patrícia Alves
23
3. Introdução
3.1. Factos históricos
A descoberta do primeiro antibiótico, a penicilina, deu-se em 1928, de forma
acidental, pelo bacteriologista Alexander Fleming. Este estudava bactérias do género
Staphylococcus quando um dia encontrou as suas placas de Petri contaminadas com
fungos, verificando que as bactérias em torno do bolor tinham parado de se multiplicar.
Chegou então à conclusão de que se tratava de um fungo do género Penicillium, produtor
de uma substância antibacteriana capaz de impedir a multiplicação de bactérias [32].
Apesar da importância desta descoberta, nos anos seguintes não lhe foi dado muito
valor, tendo a penicilina sido isolada e purificada só passados alguns anos, por Ernest
Chain e Howard Florey. Apenas em 1944, devido à extrema necessidade de um fármaco
que tratasse as infeções adquiridas no decorrer da II Guerra Mundial, se passou a produzir
penicilina em grande escala através de processos fermentativos, o que na altura contribuiu
para salvar muitas vidas. Graças a todo o seu contributo, Fleming, Chain e Florey,
receberam em 1945 o Prémio Nobel da Medicina [33].
Com o passar dos anos começaram a surgir estirpes resistentes à penicilina, pelo
que aumentou a necessidade de desenvolvimento de novos antibióticos. Nos anos 40 e 50
ocorreu o auge da síntese de antibacterianos com o surgimento de novas classes, como
os aminoglicosídeos, os macrólidos e os glicopéptidos [33]. A descoberta dos antibióticos
contribuiu imenso para a diminuição do número de mortes por infeções bacterianas, tendo
sido dos acontecimentos mais importantes para a Medicina do século XX.
3.2. Grupos de antibióticos e mecanismos de ação
Existem diversos grupos de antibióticos com diferentes mecanismos de ação, como
por exemplo:
• Inibidores da síntese do peptidoglicano, onde se incluem os betalactâmicos, a
fosfomicina, os glicopéptidos e a bacitracina;
• Antimembranares, que afetam a permeabilidade da membrana celular, e onde
se incluem as polimixinas e a daptomicina;
• Inibidores da síntese proteica, onde se incluem os aminoglicosídeos, as
tetraciclinas, os macrólidos, o cloranfenicol, as lincosamidas, as oxazolidinonas, o ácido
fusídico, a mupirocina e as estreptograminas;
• Inibidores da síntese de DNA, onde se incluem as quinolonas e o metronidazol;
• Inibidores da síntese de RNA, onde se inclui a rifampicina;
• Inibidores da síntese de ácido fólico, onde se incluem o trimetoprim e as
sulfonamidas;
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Vital
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24
• Inibidores da síntese de ácidos micólicos, onde se incluem a isoniazida, a
dapsona e o etambutol [34].
3.3. Consumo de antibióticos em Portugal
De acordo com estudos europeus, 80 a 90% das prescrições de antibióticos são
feitas nos cuidados de saúde primários, sobretudo para o tratamento de doenças do trato
respiratório. Em 2015, em Portugal Continental, 93% das dispensas de antibióticos
realizadas pelo SNS ocorreram em meio ambulatório [35].
De acordo com a base de dados do consumo de antimicrobianos do European
Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), em 2016, Portugal ocupava o 12º lugar
no que toca ao consumo de antibióticos de uso sistémico na comunidade, entre 29 países
europeus (figura 5) [36].
Figura 5: Consumo de antibióticos sistémicos na comunidade (cuidados de saúde primários), na
Europa, em 2016. As unidades são expressas em doses diárias definidas por cada mil habitantes
(DDH). Retirada de [36].
No que respeita às classes de antibióticos, a mais consumida em Portugal, a nível
da comunidade, é claramente a dos antibióticos betalactâmicos, seguindo-se os
macrólidos, lincosamidas e estreptograminas (figura 6) [37].
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Vital
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25
Figura 6: Distribuição do consumo de antibióticos sistémicos na comunidade (cuidados de saúde
primários), em Portugal, em 2016. Adaptado de [37].
Apesar de tudo, o consumo de antibióticos em Portugal, na comunidade, encontra-
se abaixo da média europeia (figura 7) e tem vindo a diminuir nos últimos anos [38].
Figura 7: Consumo de cada classe de antibióticos sistémicos na comunidade (cuidados de saúde
primários), por país da União Europeia/Espaço Económico Europeu, em 2016. Adaptado de [38].
Na Farmácia Vital, durante os meus 4 meses de estágio, os três antibióticos mais
vendidos, por DCI, foram: associação de Amoxicilina (875 mg) com Ácido Clavulânico (125
mg), Azitromicina 500 mg e Amoxicilina 1000 mg.
Em Portugal, em 2017, a associação de Amoxicilina com Ácido Clavulânico foi a 6ª
SA mais utilizada, embora tenha havido uma redução da utilização do grupo terapêutico
dos antibióticos face ao ano de 2016. Por outro lado, o quociente entre a utilização de
antibióticos de espetro largo e de espetro reduzido, utilizado como indicador de qualidade
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Vital
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das prescrições, aumentou face ao ano anterior [39], algo que é urgente inverter. Até 2020
espera-se que se atinja um consumo de antibióticos na comunidade inferior a 19 DDH [40].
3.4. Resistência aos antibióticos
Apesar do enorme contributo dos antibióticos para a melhoria dos cuidados de
saúde, o seu uso excessivo e inadequado tem levado ao aparecimento de um fenómeno
denominado de resistência aos antibióticos (RAB), definida como a capacidade das
bactérias de resistirem ao efeito de um ou mais fármacos antibacterianos. Este fenómeno
é natural e pode desenvolver-se devido a mutações espontâneas nos genes bacterianos
ou por aquisição de genes de resistência transportados por elementos genéticos móveis
(plasmídeos, por exemplo) que se transmitem de forma horizontal entre as bactérias [41].
O que acontece é que as bactérias, mesmo na presença do antibiótico em doses
terapêuticas, continuam a multiplicar-se no organismo. Isto leva a que antibióticos que
anteriormente tinham eficácia na eliminação de determinada bactéria, deixem de a ter. Este
fenómeno pode ter como consequências o aumento do tempo de recuperação dos
indivíduos infetados com estirpes bacterianas resistentes, o aumento dos custos médicos
com o doente e, em casos mais graves, a morte do indivíduo infetado [42]. Ora, o uso
abusivo e inapropriado de antibióticos nos hospitais, em particular os de espetro largo,
origina uma pressão seletiva que favorece o desenvolvimento de estirpes resistentes em
detrimento de suscetíveis, predispondo os doentes hospitalizados a infeções graves e de
difícil tratamento, cuja transmissão deve ser devidamente contida de modo a evitar-se a
transferência para a comunidade.
De acordo com a norma n.º 004/2013 da Direção Geral da Saúde (DGS), em
Portugal distinguem-se microrganismos “alerta”, aqueles que apresentam uma
suscetibilidade intermédia a determinados antibióticos, sendo essa pouco comum ou de
baixa prevalência no nosso país, de microrganismos “problema”, aqueles que originam
doença com frequência e que possuem taxas de resistência epidemiologicamente
significativas [43].
Os microrganismos “alerta” devem ser notificados à DGS e ao Instituto Nacional de
Saúde Doutor Ricardo Jorge no prazo máximo de 48 h, devido à urgência em conter a sua
propagação. Os microrganismos “alerta” a considerar são: Staphylococcus aureus
resistente à Vancomicina (VRSA), Staphylococcus aureus resistente à Linezolida,
Staphylococcus aureus resistente à Daptomicina, Enterococcus faecium e Enterococcus
faecalis resistentes à Linezolida, Enterobacteriaceae com suscetibilidade intermédia ou
resistentes aos carbapenemos e/ou possíveis produtoras de carbapenemases,
Pseudomonas aeruginosa resistente à Colistina e Acinetobacter spp. resistentes à
Colistina. Quanto aos microrganismos “problema”, a sua notificação deve ser feita, no
máximo, num período de 3 meses. Neste grupo incluem-se microrganismos de origem
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Vital
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invasiva (capazes de atingir o sangue e o líquido cefalorraquidiano), como Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus,
Enterococcus faecium e Enterococcus faecalis e Streptococcus pneumoniae, e de outra
origem, como Clostridium difficile [43]. Devido ao seu perfil de resistência, estas bactérias
são uma preocupação em termos epidemiológicos, microbiológicos e clínicos, pelo que
devem ser tomadas medidas rápidas para evitar ao máximo a sua transmissão. Além disso,
os métodos de análise devem ser o mais exatos possível para que se possa optar pelo
antibiótico mais adequado ao tratamento da infeção em causa, prevenindo-se assim o
desenvolvimento de resistências [40].
A família das Enterobacteriaceae inclui espécies como a Klebsiella pneumoniae e
a Escherichia coli, presentes na microbiota intestinal humana normal. Porém, estas
bactérias estão também comummente associadas a infeções graves a nível do trato
urinário, do sistema respiratório e da corrente sanguínea, na comunidade, mas sobretudo
a nível hospitalar, sendo que nos últimos anos tem-se assistido ao aumento de RAB nestas
espécies [44].
Dados do sistema European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-
Net) coordenado pelo ECDC demonstraram que, em 2016, em Portugal, a percentagem de
isolados de Klebsiella pneumoniae com resistência combinada às fluoroquinolonas, às
cefalosporinas de 3ª geração e aos aminoglicosídeos foi de 27,2% (figura 8) [44]. No
mesmo ano, a percentagem de isolados de Klebsiella pneumoniae resistentes aos
carbapenemos encontrava-se nos 5,2%, sendo que este número tem vindo a aumentar
desde 2014 (figura 9), pelo que há uma preocupação cada vez maior quanto à
possibilidade de aumento do número de isolados resistentes [45-46]. No que toca à
Escherichia coli, em 2016, as fluoroquinolonas foram os antibióticos associados a uma
maior proporção de isolados resistentes (28,9%), em Portugal (figura 10), logo a seguir às
aminopenicilinas, cujas taxas de resistência são muito elevadas por toda a Europa. Além
disso, está também muito associada à resistência combinada a fluoroquinolonas,
cefalosporinas de 3ª geração e aminoglicosídeos. Porém, e apesar de a proporção ser
baixa a nível europeu, a maior ameaça está na emergência de resistência aos
carbapenemos, tal como se tem verificado para a K. pneumoniae, uma vez que começam
a surgir isolados de E.coli produtores de carbapenemases [44].
Sendo os carbapenemos antibióticos com um largo espetro de atividade e
utilizados normalmente como escolha de última linha, torna-se difícil encontrar outras
opções que sejam eficazes no tratamento de infeções por bactérias resistentes a eles. Este
trata-se de um sinal alarmante de que é preciso atuar o mais rapidamente possível e evitar
que estes isolados se propaguem, sendo que em Portugal já existe um documento com
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Vital
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28
recomendações para prevenir a transmissão de Enterobacteriaceae resistentes aos
carbapenemos (ERC) em unidades de saúde [47].
Figura 8: Klebsiella pneumoniae – Percentagem (%) de isolados invasivos com resistência
combinada às fluoroquinolonas, cefalosporinas de 3ª geração e aminoglicosídeos, por país da União
Europeia/Espaço Económico Europeu, em 2016. Adaptado de [44].
Figura 9: Klebsiella pneumoniae – Variação da percentagem (%) de isolados invasivos com
resistência aos carbapenemos, em Portugal entre 2007 e 2016. Adaptado de [45].
5,2%
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29
Figura 10: Escherichia coli – Percentagem (%) de isolados invasivos com resistência às
fluoroquinolonas, por país da União Europeia/Espaço Económico Europeu, em 2016. Adaptado de
[44].
Quanto ao Staphylococcus aureus resistente à Meticilina (MRSA) é de notar que,
apesar de uma diminuição da percentagem de isolados desde 2011, Portugal foi em 2016
o 2º país europeu com uma taxa de resistência mais elevada, o que indica que, apesar dos
progressos, o MRSA continua a ser um problema por ultrapassar no nosso país [44].
Encontra-se implementado nas unidades de saúde portuguesas o Programa de
Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos (PPCIRA), que
parece ter vindo contribuir para a redução da percentagem de isolados resistentes, como
MRSA, Enterococcus faecalis resistente à vancomicina e Escherichia coli resistente às
quinolonas. Este programa pretende promover a prevenção e o controlo das infeções
associadas aos cuidados de saúde (IACS) e das RAB [40].
Associado ao PPCIRA foi implementado o Programa de Apoio à Prescrição de
Antibióticos (PAPA) que auxilia os médicos a promoverem o uso racional destes fármacos,
encontrando-se também em vigor uma campanha relativa a Precauções Básicas do
Controlo de Infeção (PBCI) com o intuito de incentivar às boas práticas de prevenção e
controlo da transmissão de infeções. A Vigilância Epidemiológica tem também um papel
muito importante neste programa permitindo perceber se efetivamente está a dar resultado,
isto é, se está a levar à redução das IACS e das taxas de RAB [48]. A qualidade das
prescrições de antibióticos pode ser avaliada através do rácio entre a utilização de
antibióticos de largo espetro de ação e a utilização de antibióticos de estreito espetro de
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30
ação. De acordo com o ECDC, Portugal é dos países europeus cujo valor deste quociente
é mais elevado (figura 11), o que indica que se prescrevem mais antibióticos de espetro
de ação largo comparativamente com os de espetro de ação estreito, uma ação que
contribui para o aparecimento de novas resistências [35].
Figura 11: Comparação do rácio entre a utilização de antibióticos de espetro de ação largo e de
espetro de ação estreito de países europeus, em 2015. Retirada de [35].
Uma vez que o desenvolvimento de novos antibióticos não acompanha o ritmo de
crescimento das taxas de resistência, este é cada vez mais um problema grave de Saúde
Pública. Se até 2050 não houver um controlo sobre este problema, estima-se que poderão
morrer mais de 10 milhões de pessoas/ano no Mundo devido a infeções por bactérias
multirresistentes [40]. Além disso, este não é apenas um problema de saúde humana, pois
o uso inapropriado de antibióticos também se verifica na área da agricultura e pecuária, o
que faz das RAB também um problema de saúde animal. Foi tendo isto em conta que a
Organização Mundial da Saúde (OMS) criou o conceito One Health, de “uma só saúde”,
que traduz a ideia de que só uma abordagem global ao problema permitirá levar ao seu
controlo. Assim, torna-se cada vez mais importante associar os planos de prevenção de
IACS à implementação de medidas na agricultura, devendo para tal existir uma estreita
colaboração entre os profissionais da saúde humana, animal e ambiental [40,49].
4. Metodologia
Ao longo do estágio, em alguns atendimentos, fui pedindo aos utentes que
preenchessem o inquérito elaborado (anexo V), tendo conseguido uma amostra total de
42 utentes. Os dados sociodemográficos recolhidos na análise foram o género, a idade e
o nível de escolaridade, numa tentativa de perceber se estes têm alguma influência no
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31
nível de conhecimento sobre o uso de antibióticos, com base na pontuação obtida por cada
utente no questionário.
O inquérito foi formulado com base em estudos da Comissão Europeia, da OMS e
de duas Unidades de Saúde Familiar de Lisboa [50-52] e distribuído entre os meses de
abril e junho. A análise estatística foi feita utilizando o programa informático IBM SPSS
Statistics 25®, tendo sido utilizado um nível de significância de 0.05. De modo a poder
realizar a análise estatística optei por atribuir a cotação de 2 pontos às respostas que
considerei como corretas e de 0 pontos às erradas. Assim, cada inquirido obteve uma
pontuação final consoante as respostas dadas às 7 perguntas do questionário, num
máximo de 14 pontos. Tendo verificado que a amostra não segue uma distribuição normal
optei por utilizar testes estatísticos não paramétricos.
5. Resultados obtidos e discussão
Dos 42 utentes que responderam ao inquérito, 28 eram do sexo feminino e 14 do
sexo masculino. A amostra incluiu indivíduos com idades compreendidas entre os 18 e os
85 anos, sendo a média de idades de 50,5 anos. No que toca ao nível de escolaridade,
observei que a proporção de pessoas com o 1º ciclo era igual à de pessoas com o Ensino
Secundário, correspondendo a 26,2%. Na tabela 7 encontra-se um resumo da
caracterização da amostra em estudo.
Quanto à pontuação média obtida no inquérito esta foi de 11 pontos, sendo que as
questões em que os utentes falharam mais foram as relacionadas com a resistência aos
antibióticos. É de salientar também que 16,7% dos utentes inquiridos já tomou antibióticos
sem receita médica.
Tabela 7: Caracterização da amostra em estudo.
Género Frequência %
F 28 66,7
M 14 33,3
Idade Frequência %
18-30 7 16,7
31-40 2 4,8
41-50 11 26,2
51-60 10 23,8
61-70 10 23,8
>70 2 4,8
Nível de escolaridade Frequência %
1-4º ano 11 26,2
5-6º ano 2 4,8
7-9º ano 8 19
Ensino Secundário 11 26,2
Curso superior 10 23,8
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32
Da análise dos dados em geral pude verificar que as questões com menor
percentagem de respostas corretas foram as últimas três, que estão relacionadas com a
resistência aos antibióticos. À pergunta 5 “Já ouviu falar em resistência aos antibióticos?”
uma percentagem considerável respondeu “Não” (figura 12); à pergunta 6 “O que é a
resistência aos antibióticos?” 31% dos inquiridos responderam erradamente ou “Não sei”
(figura 13); à pergunta 7, que consistia em concluir sobre a veracidade da afirmação “A
resistência aos antibióticos só afeta as pessoas que tomam antibióticos.”, apenas 40,5%
responderam que a afirmação é falsa (figura 14).
Figura 12: Gráfico obtido por análise das respostas dadas à questão 5.
Figura 13: Gráfico obtido por análise das respostas dadas à questão 6.
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Figura 14: Gráfico obtido por análise das respostas dadas à questão 7.
Para perceber como variava a pontuação média obtida em função do género, optei
por construir um gráfico de barras, sendo que o valor obtido para o sexo feminino foi de
10,79 e para o masculino de 11,43 (figura 15).
Figura 15: Gráfico da pontuação média obtida em função do género dos inquiridos.
Para verificar se a diferença entre as pontuações médias obtidas pelos dois sexos
é estatisticamente significativa utilizei o teste de Mann-Whitney, tendo concluído que não
existem diferenças significativas entre homens e mulheres no que toca ao nível de
conhecimento (p = 0,589).
Construi também um gráfico de barras para analisar a pontuação média obtida em
função da faixa etária dos inquiridos (figura 16).
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34
Figura 16: Gráfico da pontuação média obtida em função da faixa etária dos inquiridos.
Pela observação do gráfico parece haver uma diminuição da pontuação obtida a
partir dos 61 anos. Para verificar se há diferenças com significado estatístico na pontuação
média obtida entre as diversas faixas etárias realizei um teste de Kruskal-Wallis, tendo
obtido um valor de p não significativo (0,228).
De seguida, construi um gráfico de barras para a pontuação média obtida em função
do nível de escolaridade dos inquiridos (figura 17).
Figura 17: Gráfico da pontuação média obtida em função do nível de escolaridade dos inquiridos.
No que toca ao nível de escolaridade este parece ter alguma influência sobre a
pontuação obtida, sendo que um nível mais baixo de escolaridade (1-4º ano) está
associado a uma pontuação média mais baixa, enquanto um nível mais elevado (Curso
superior) está associado a uma pontuação média mais alta. Porém, através de um teste de
Kruskal-Wallis obtive um valor de p (0,201) que indica que as diferenças observadas entre
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35
os grupos não são estatisticamente significativas. Na tabela 8 encontra-se um resumo dos
valores de significância obtidos nestes testes.
Tabela 8: Valores de p obtidos nos testes não paramétricos.
Variáveis em estudo e testes não paramétricos utilizados Valor de p
obtido
Género vs Nível de conhecimento (Mann-Whitney)
0,589
Faixa etária vs Nível de conhecimento (Kruskal-Wallis)
0,228
Nível de escolaridade vs Nível de conhecimento (Kruskal-Wallis)
0,201
Tendo em conta que todos os valores de p obtidos são superiores a 0.05, conclui-
se que as diferenças observadas na pontuação média obtida entre os diferentes grupos
não têm qualquer significado estatístico.
Por fim, decidi investigar se existia alguma relação entre a idade dos inquiridos e o
seu nível de conhecimento sobre os antibióticos, através de uma correlação de Spearman’s
rho. O que verifiquei foi que existe uma correlação negativa fraca entre as duas variáveis
(tabela 9), o que significa que à medida que aumenta a idade dos inquiridos ocorre uma
diminuição da pontuação média obtida, ou seja, diminui o nível de conhecimento.
Tabela 9: Resultado obtido no teste de correlação Spearman’s rho.
6. Conclusão
Pela observação dos resultados obtidos pude concluir que de um modo geral as
pessoas parecem estar bem informadas quanto ao que são os antibióticos e à forma correta
de os utilizar. No entanto, no que toca à resistência aos antibióticos, nota-se que há menos
conhecimento. A análise estatística sugere que nenhumas das diferenças observadas
entre os grupos são significativas, o que pode estar relacionado com o tamanho da
amostra, com o facto de haver uma grande proporção de inquiridos com um bom nível de
escolaridade e com o facto de o questionário não estar validado.
Spearman’s rho
Coeficiente de correlação
Idade do inquirido vs
Nível de conhecimento -0,236
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36
Este pequeno estudo, para além de me ter permitido explorar este tema que me
interessa muito, foi bastante útil para ficar a perceber qual é a perceção dos utentes
relativamente à utilização dos antibióticos, não só pelos resultados obtidos, mas também
pelas dúvidas denotadas presencialmente durante o preenchimento do inquérito,
principalmente no que diz respeito à RAB. O farmacêutico tem aqui um papel muito
importante, devendo alertar os utentes menos informados para o uso racional destes
fármacos e apelar à sua consciencialização no que toca ao problema das resistências,
cada vez mais preocupante a nível global.
Em Portugal não existem até à data estudos deste género realizados a nível
nacional, apenas em determinadas regiões do país. Na minha opinião seria interessante
fazer um estudo mais abrangente que incluísse o máximo de pessoas residentes no nosso
país. Deste modo, seria possível obter um panorama geral dos hábitos de uso de
antibióticos e do nível de conhecimento da população relativamente às RAB e consoante
os resultados obtidos realizar campanhas de informação adequadas e dirigidas ao
preenchimento das lacunas observadas.
Tema 2 – Hipertensão arterial
1. Contextualização
A hipertensão arterial (HTA) é uma patologia com elevado impacto na sociedade,
uma vez que é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de doenças
cardiovasculares (DCV). Estas são a principal causa de morte a nível mundial, estimando-
se cerca de 17 milhões de mortes/ano em todo o Mundo, principalmente devido a enfarte
agudo do miocárdio (EAM) e acidente vascular cerebral (AVC) [53]. Em Portugal, em 2015,
as DCV foram responsáveis por 29,7% do total de mortes verificadas nesse ano. Um
número que, apesar de ser dos mais baixos dos últimos anos, continua a ser elevado e
representa a maior fatia dos óbitos ocorridos no nosso país [54].
O estudo português “PAP”, realizado em 2003, estimou uma prevalência da HTA
de 42,1%, sendo que a percentagem de indivíduos hipertensos com conhecimento da
doença (46,1%), medicados (39%) e controlados (11,2%) era muito baixa [55]. Uma década
depois, o estudo “PHYSA” encontrou uma prevalência de 42,2%, mas um aumento do
conhecimento (76,6%), tratamento (74,9%) e controlo da doença (42,5%), o que demonstra
que ocorreram melhorias nos cuidados de saúde a este nível [56]. Estas parecem ter tido
efeito sobre a morbilidade e mortalidade cardiovascular, que têm vindo a sofrer uma
diminuição nos últimos anos. Porém, a HTA continua a ser muito prevalente em Portugal,
sendo que a maioria dos doentes não tem a doença controlada [54].
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37
Assim, no âmbito do Dia Mundial da Hipertensão, comemorado a 17 de maio, e
tendo em conta que na Farmácia Vital são vários os utentes que diariamente vão medir a
sua tensão arterial, achei que seria útil e relevante elaborar um folheto informativo relativo
à HTA, com vista a informar os utentes e alertar sobretudo para os fatores de risco de
desenvolvimento da doença e para algumas medidas de prevenção.
2. Objetivos
Através da informação transmitida sobre fatores de risco, possíveis sintomas,
complicações e medidas de prevenção da HTA, o folheto elaborado (ver no anexo VII) teve
como principal objetivo consciencializar os utentes da Farmácia Vital para a importância da
deteção precoce da doença e das medidas de prevenção, que podem também ser
utilizadas para o controlo da doença.
3. Introdução
3.1. Fatores de risco
São vários os fatores de risco associados ao desenvolvimento de HTA, sendo
muitos deles modificáveis. Entre os fatores não modificáveis, ou seja, aqueles que não
podem ser alterados com intervenção, estão:
• Idade – com o avançar dos anos os vasos sanguíneos vão perdendo
elasticidade, o que leva a um aumento da pressão arterial (PA);
• Género – os homens têm geralmente valores mais elevados de PA do que as
mulheres, porém esta situação tem tendência a inverter-se a partir dos 65 anos;
• História familiar de HTA e/ou de DCV precoce – a existência de uma história
familiar de HTA ou de evento cardiovascular precoce (< 65 anos nos homens; < 55 nas
mulheres) aumenta a probabilidade de desenvolvimento da doença, embora um estilo de
vida saudável contribua para uma diminuição desse risco.
Porém, a maioria dos fatores de risco são modificáveis, tais como:
• Excesso de peso e obesidade – o peso a mais exige um esforço maior do
sistema circulatório para fazer chegar os nutrientes e o oxigénio a todos os tecidos do
organismo; além disso, há uma maior tendência para níveis mais elevados de colesterol,
triglicerídeos e glicemia, que por si só já são fatores de risco para o desenvolvimento de
HTA;
• Consumo excessivo de álcool – embora o mecanismo envolvido não esteja
ainda esclarecido, consumir bebidas alcoólicas sem moderação pode aumentar
significativamente a PA;
• Tabagismo – o consumo de tabaco não só leva a um aumento da PA como
pode danificar a estrutura das artérias;
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38
• Alimentação inadequada e com excesso de sal – sabe-se que um teor elevado
de sal na dieta é um importante desencadeador do aumento da PA; ocorre um aumento do
conteúdo de sódio nos fluidos corporais, o que contribui para a retenção de água e
consequente aumento da PA;
• Sedentarismo – está relacionado com um maior risco de obesidade, HTA e
DCV, sendo a atividade física boa para o coração e sistema circulatório em geral;
• Stress – elevados níveis de stress podem aumentar temporariamente a PA,
embora não esteja provada a relação entre os dois; além do mais, as pessoas expostas a
situações de maior stress, têm frequentemente comportamentos e estilos de vida menos
saudáveis que poderão eles próprios contribuir para o desenvolvimento de HTA [55].
3.1.1. A importância da redução do consumo de sal
Em Portugal, os níveis de sal consumidos diariamente encontram-se acima da
média europeia, tal como se concluiu no estudo “PHYSA”. Neste estudo, os investigadores
avaliaram o consumo de sal pela população portuguesa através da medição dos níveis de
sódio excretados em 24 h. Em média, o valor de sódio excretado por 24 h foi de 182,5 ±
64,7 mmol, correspondendo a um consumo diário médio de 10,7 g de sal. Das 2568
amostras analisadas, apenas 110 (4,3%) cumpriam as recomendações de ingestão diária
de sódio da OMS (< 5 g sal/dia) [56,58]. O conteúdo em sódio é elevado em alimentos
como o pão, carnes processadas (bacon), snacks (batatas fritas embaladas), condimentos
e caldos em cubo, pelo que se deve moderar o seu consumo [53].
Em Portugal, a redução de 3 a 4% do consumo de sal é uma das metas
ambicionadas para 2020 [54]. Globalmente, a redução da ingestão de sal em 30% e a
diminuição da prevalência da HTA em 25% são dois dos objetivos a atingir até 2025 para
reduzir a morbilidade e mortalidade das doenças não comunicáveis, onde se incluem as
DCV [59]. Já foi demonstrado que a redução do consumo de sal é das medidas com melhor
relação custo-benefício na prevenção de DCV, mais do que a cessação tabágica, pelo que
se deve continuar a apostar na intervenção a este nível [60].
3.2. Sintomas
A HTA é considerada uma doença silenciosa, uma vez que geralmente não origina
sintomas. Porém, em certas situações podem manifestar-se cefaleias, tonturas, mal-estar
geral, visão desfocada, dor no peito e sensação de falta de ar, palpitações e hemorragias
nasais. É de salvaguardar que se deve medir a PA com regularidade para um diagnóstico
definitivo, uma vez que estes sintomas embora possam estar presentes não são
específicos da HTA [53,61].
3.3. Complicações
Com o passar dos anos, se a PA não estiver controlada os níveis elevados podem
levar a lesões nos vasos sanguíneos, podendo originar complicações graves em órgãos-
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39
alvo, como o coração, os rins, o cérebro e os olhos. Entre as complicações mais comuns
estão o EAM, o AVC, a insuficiência renal e a insuficiência cardíaca, doenças associadas
a elevada morbilidade e mortalidade, daí que se deva realçar a importância do diagnóstico
precoce da HTA [62].
3.4. Diagnóstico e classificação da hipertensão arterial
A HTA é diagnosticada quando a PA se mantém elevada (PAS ≥ 140 mmHg e PAD
≥ 90 mmHg) de forma persistente após medições feitas em pelo menos duas consultas
médicas diferentes, distanciadas de pelo menos uma semana. Esta definição só é válida
para maiores de 18 anos, indivíduos que não se encontram a fazer tratamento
farmacológico anti-hipertensor e que não apresentem uma doença aguda concomitante e
mulheres não grávidas [26].
Tal como já referi na primeira parte do relatório, a HTA pode ser classificada em
diversos graus consoante os valores de PA obtidos, tanto dentro como fora do consultório
médico (anexo III). A hipertensão da bata branca é a situação em que a PA medida no
consultório, em visitas repetidas, é superior à medida fora do mesmo, podendo estar
associada à ansiedade e à resposta de alerta que a ida ao médico causa no indivíduo. Por
outro lado, existe a hipertensão mascarada, situação em que a PA medida no consultório
é normal face à PA fora do consultório, que é elevada. Quando a PA é elevada em qualquer
um dos tipos de medição o termo utilizado é “hipertensão sustentada” [63].
3.5. Medição da pressão arterial
A medição da PA é preferencial no braço, devendo a braçadeira utilizada ser
adequada ao diâmetro do braço do utente [63]. Para que os valores de PA obtidos sejam
o mais fiáveis possível há alguns cuidados a ter, como:
• Proporcionar ao utente um ambiente acolhedor;
• Deixar o utente sentar-se e repousar durante pelo menos 5 minutos antes da
medição;
• Perceber se o utente fumou ou ingeriu estimulantes, como o café, na hora
anterior à medição, uma vez que podem influenciar os níveis de PA;
• O utente deve estar sentado confortavelmente;
• Se o utente tiver uma peça de roupa justa deve deixar o braço desnudado e
apoiá-lo corretamente com a palma da mão voltada para cima;
• A braçadeira deve estar ao nível do coração;
• O utente deve permanecer quieto e sem falar durante a medição.
Há que ter em atenção também que a medição da PA deve ser sempre
acompanhada da medição da frequência cardíaca, uma vez que o valor desta em repouso
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40
é por si só capaz de prever de forma independente eventos cardiovasculares graves ou
fatais [63].
A medição da PA pode também ser feita em casa com aparelhos automáticos. Em
comparação à avaliação em consultório, a automedição da PA (AMPA) permite que sejam
realizadas medições com mais frequência e no ambiente habitual do indivíduo, o que pode
ter influência nos valores obtidos. Esta pode ser bastante útil em situações como a
hipertensão da bata branca, pois neste caso os valores serão mais fiáveis e podem apoiar
o médico no diagnóstico e na decisão quanto ao tratamento mais adequado. Além disso,
facilita o controlo da PA e pode ser uma alternativa prática no caso de pessoas que, por
diversos motivos, tenham dificuldade em deslocar-se à farmácia ou à unidade de saúde
mais próxima.
Quanto ao aparelho mais adequado, sabe-se que aqueles que medem a PA no
dedo ou no pulso não são recomendados devido a fatores que alteram a fiabilidade dos
valores obtidos, como a vasoconstrição periférica, a alteração distal da PA e o efeito
marcado da posição do membro. Para se obter medições mais eficazes é recomendada a
utilização de um dispositivo osciloscópio de braço, pois é o que mais se assemelha a uma
avaliação em gabinete médico, embora os dispositivos de pulso possam ser úteis em
indivíduos com um diâmetro de braço grande. Estes equipamentos tornam-se ainda mais
vantajosos se tiverem uma memória incorporada que lhes permita fazer o armazenamento
dos valores obtidos em cada medição [63-64].
A avaliação da PA pode também ser realizada através de monitorização
ambulatória (MAPA). Esta obriga a que o doente passe 24 a 25 h com um dispositivo de
medição portátil, normalmente no braço não dominante, e permite avaliar os níveis de PA
durante o dia e durante a noite. Face à AMPA tem como principal vantagem o facto de se
poder avaliar os valores noturnos, porém a escolha entre um dos métodos depende
essencialmente da disponibilidade, facilidade, do custo de utilização e, se aplicável, da
preferência do doente [63].
Consoante os valores obtidos, a periodicidade para reavaliação da PA será
diferente, de acordo com a tabela que se encontra no anexo VIII. Tendo em conta que a
HTA é uma doença silenciosa, é muito importante que a medição da PA seja feita
regularmente. A sua deteção precoce permite que se introduza o tratamento o mais cedo
possível, diminuindo o risco de desenvolvimento de DCV. Obesos, diabéticos, fumadores
ou indivíduos com história familiar de DCV devem fazer um controlo mais frequente e de
acordo com as indicações médicas, enquanto que na população adulta saudável se
recomenda pelo menos uma medição anual [65].
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41
3.6. Risco cardiovascular total
O princípio do risco cardiovascular total baseia-se no facto da PA elevada
raramente se apresentar isolada, estando presente habitualmente em conjunto com outros
fatores de risco (FR) cardiovascular. Estes podem potenciar-se uns aos outros resultando
num risco cardiovascular global superior ao da soma dos FR individualmente. Além disso,
este conceito permite uma melhor gestão do tratamento anti-hipertensivo, uma vez que
indivíduos cujo risco cardiovascular total é alto podem ter necessidades de tratamento
diferentes das de indivíduos cujo risco é baixo [63].
A avaliação do risco cardiovascular total requer o uso de modelos. O modelo
SCORE é dos mais usados, tendo sido desenvolvido a partir de estudos coorte a nível
europeu. Este consiste na utilização de tabelas que permitem estimar o risco de se ter um
evento cardiovascular fatal num período de 10 anos e tem em conta a idade, o género, os
hábitos tabágicos, o colesterol total e a PAS da pessoa. Existem dois tipos de tabelas: as
destinadas aos países associados a um alto risco cardiovascular e as destinadas aos
países associados a um baixo risco. Portugal possui uma população cujo risco
cardiovascular é baixo, aplicando-se então a tabela ilustrada na figura 18, presente no
anexo IX. O risco cardiovascular total pode também ser estratificado de acordo com o grau
de HTA, a presença e o número de fatores de risco, a existência de lesões de órgãos-alvo
assintomáticas (LOA), a presença de diabetes, de DCV sintomática e consoante o estadio
de doença renal crónica, se presente, de acordo com o descrito na tabela 11 do anexo IX
[63].
3.7. Tratamento da hipertensão arterial
3.7.1. Medidas não farmacológicas
Numa 1ª abordagem o tratamento deve passar por mudanças do estilo de vida, que
podem também ser utilizadas como forma de prevenção da doença. É importante fazer
uma alimentação equilibrada, com maior proporção de legumes e frutas e baixo consumo
de sal, praticar atividade física com regularidade, manter o controlo do peso corporal, evitar
o consumo de bebidas alcoólicas e deixar de fumar [63,66].
É relevante referir que, contrariamente à ingestão de sódio, a ingestão de potássio
parece ter um papel importante na redução dos níveis de PA, existindo já vários estudos
que comprovam que contribui para a diminuição do risco de desenvolvimento de DCV. A
OMS recomenda a ingestão de pelo menos 3510 mg/dia, sendo as principais fontes:
leguminosas (feijão e ervilhas), frutos secos, vegetais, fruta (especialmente a banana),
cereais e tubérculos e laticínios. Tendo em conta que o teor de potássio nos alimentos é
condicionado pela sua confeção, podendo levar a perdas na ordem dos 70%, deve-se optar
por métodos que preservem a água de cozedura, como as sopas e os estufados [67-68].
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42
Para avaliar o efeito do sódio e do potássio ingeridos na dieta na PA é recomendado
o uso do quociente Na/K urinário, sendo o objetivo a obtenção de um valor menor que 1
[68]. Em Portugal, para adultos com menos de 65 anos, obteve-se um valor médio de 2,53,
tendo-se concluído que os quocientes Na/K mais elevados estão correlacionados com uma
maior incidência de internamentos por eventos cerebrovasculares [69].
3.7.2. Medidas farmacológicas
Se as medidas não farmacológicas não forem suficientes, é necessário adicionar
fármacos anti-hipertensores ao tratamento para que se possa controlar os valores de PA.
O início do tratamento farmacológico tem em conta vários fatores, como: idade do doente,
presença de LOA, de FR cardiovascular e de doenças concomitantes, assim como a
existência de contraindicações relativas e absolutas, os efeitos adversos dos fármacos, a
adesão à terapêutica e fatores económicos [66]. As recomendações relativamente ao início
da implementação de mudanças no estilo de vida e/ou tratamento farmacológico
encontram-se resumidas na tabela 12, presente no anexo X.
No tratamento da HTA de risco baixo a moderado pode-se optar por qualquer um
dos fármacos de 1ª linha. Nestes incluem-se os diuréticos (tiazidas, preferencialmente), os
inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), os antagonistas dos recetores da
angiotensina (ARA) e os bloqueadores dos canais de cálcio (BCC), utilizados tanto em
monoterapia como em associação. No caso da HTA de risco alto ou muito alto recomenda-
se a combinação de dois fármacos, por exemplo a de um diurético com um IECA ou um
ARA ou a de um BCC com um IECA ou um ARA. Utilizam-se também betabloqueadores
(BB) em situações em que há doença coronária, insuficiência cardíaca e/ou arritmia
cardíaca associadas. Na impossibilidade de se controlar a doença com dois fármacos
deve-se adicionar um terceiro [66]. Para que se atinja o controlo da PA é muitas vezes
necessária a toma de múltiplos anti-hipertensores, o que diminui a adesão dos doentes ao
tratamento. Ora, vários estudos concluíram que a combinação de fármacos em doses fixas
num único comprimido melhora a compliance dos doentes e aumenta a percentagem de
controlo da doença [70-71]. No anexo X encontra-se a tabela 13, que resume os grupos
de anti-hipertensores mais adequados a situações específicas.
Entre 2010 e 2014, dentro dos grupos farmacoterapêuticos do aparelho
cardiovascular e sangue o subgrupo dos anti-hipertensores foi o que mais vendas teve. Os
três fármacos anti-hipertensores mais consumidos em 2014 foram a Furosemida (diurético
tiazídico), o Ramipril (IECA) e a Amlodipina (BCC) [72]. Em 2016 verificou-se um aumento
de 16,5% no número de embalagens consumidas face ao ano de 2012, sendo o consumo
superior para a combinação Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida [54]. A nível de
ambulatório, entre janeiro e março do presente ano, os modificadores do eixo renina
angiotensina, onde se incluem os IECA e os ARA, foram das classes farmacoterapêuticas
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Vital
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43
com maiores encargos para o SNS e com maior utilização [73]. Estes dados sugerem um
aumento da prescrição destes medicamentos e refletem-se no aumento da percentagem
de doentes em tratamento e de controlo da doença que se tem observado ao longo dos
últimos anos [54]. É também importante salientar que no caso de haver outras patologias
associadas, como a obesidade, a dislipidemia ou a diabetes, é necessário tratá-las para
que o controlo da HTA tenha maior eficácia, uma vez que estas doenças também
contribuem para o desenvolvimento de DCV.
Quanto aos objetivos do tratamento estes podem variar caso a caso. Para a maioria
dos doentes, a PAS e a PAD devem ser inferiores a 140 mmHg e 90 mmHg,
respetivamente. Porém, existem exceções: por exemplo, idosos com uma PAS ≥ 160
mmHg devem reduzir a sua PAS para níveis entre 140 e 150 mmHg e doentes diabéticos
devem ser capazes de atingir uma PAD < 85 mmHg [63].
4. Conclusão
Os estudos provam que a redução da PA está associada a uma diminuição do risco
da ocorrência de eventos cardiovasculares mórbidos e/ou fatais. Para que tal se verifique
é necessário aliar a alteração dos fatores de risco modificáveis, como a redução do
consumo de sal, ao tratamento farmacológico mais adequado a cada situação. Em
indivíduos com menos de 60 anos, o tratamento e controlo da PA traz benefícios como a
redução de AVC em 42% e de eventos coronários em 14%. Já em indivíduos com mais de
60 anos, verifica-se uma redução da mortalidade cardiovascular em 36%, da incidência de
AVC em 35% e de doença coronária em 18% [66].
Com este trabalho espero ter conseguido apelar à consciencialização dos utentes
da Farmácia Vital para a gravidade da HTA como fator de risco considerável para o
desenvolvimento de DCV e para a importância da sua prevenção, deteção precoce e
controlo. É necessário continuar a apelar a população para os fatores de risco modificáveis,
promovendo medidas como a dieta equilibrada, a atividade física, a restrição alcoólica e a
cessação tabágica.
Tendo em conta os hábitos alimentares e costumes dos portugueses, a diminuição
do consumo de sal deve continuar a ser um foco, algo que só é possível se forem realizadas
ações conjuntas entre os diversos intervenientes, com particular relevância para a Indústria
Alimentar, pois os alimentos processados e embalados possuem um elevado conteúdo de
sal, algo que é ignorado ou passa despercebido a muitas pessoas. Enquanto não se
verificam mudanças significativas a este nível é importante que os profissionais de saúde,
incluindo os farmacêuticos, cuja proximidade com a população é reconhecida, continuem
a ter um papel na educação para a saúde dos utentes, quer na prevenção e diagnóstico da
doença como na promoção da adesão ao tratamento.
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Referências
[1] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto – Regime jurídico das
farmácias de oficina. Diário da República n.º 168/2007, série I.
[2] Ministério da Justiça. Decreto Regulamentar n.º 61/94, de 12 de outubro - Regulamenta
o Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro (revê a legislação de combate à droga). Diário da
República n.º 236/1994, Série I-B.
[3] Assembleia da República. Lei n.º 25/2011, de 16 de junho – Estabelece a
obrigatoriedade da indicação do preço de venda ao público (PVP) na rotulagem dos
medicamentos e procede à quarta alteração ao Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto,
e revoga o artigo 2.º do Decreto-Lei n.º 106-A/2010, de 1 de outubro. Diário da República
n.º 115/2011, Série I.
[4] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 97/2015, de 1 de junho – Procede à criação do
Sistema Nacional de Avaliação de Tecnologias de Saúde. Diário da República n.º
105/2015, Série I.
[5] INFARMED. Deliberação nº 047/CD/2015, de 19 de março – Regulamento relativo às
Boas Práticas de Distribuição de Medicamentos de Uso Humano. Acessível em:
http://www.infarmed.pt/ [acedido a 27 de março de 2018].
[6] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto – Estabelece o regime
jurídico dos medicamentos de uso humano. Diário da República n.º 167/2006, Série I.
[7] INFARMED: Medicamentos manipulados. Acessível em: http://www.infarmed.pt/
[acedido a 30 de março de 2018].
[8] Ministério da Saúde. Despacho nº 18694/2010, de 16 de dezembro - Estabelece as
condições de comparticipação pelo Serviço Nacional de Saúde e pela ADSE de
medicamentos manipulados e aprova a respetiva lista, publicada em anexo. Diário da
República n.º 242/2010, Série II.
[9] Ministério da Saúde. Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho – Aprova as boas práticas a
observar na preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina e
hospitalar. Diário da República n.º 129/2004, Série I-B.
[10] Ministérios da Economia e da Saúde. Portaria n.º 769/2004, de 1 de julho - Estabelece
que o cálculo do preço de venda ao público dos medicamentos manipulados por parte das
farmácias é efetuado com base no valor dos honorários da preparação, no valor das
matérias-primas e no valor dos materiais de embalagem. Diário da República n.º 153/2004,
Série I-B.
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[11] Ministério da Agricultura, do Desenvolvimento Rural e das Pescas. Decreto-Lei n.º
74/2010, de 21 de junho - Estabelece o regime geral dos géneros alimentícios destinados
a alimentação especial, transpondo a Diretiva n.º 2009/39/CE, do Parlamento Europeu e
do Conselho, de 6 de maio. Diário da República n.º 118/2010, Série I.
[12] INFARMED: Cosméticos. Acessível em: http://www.infarmed.pt/ [acedido a 31 de
março de 2018].
[13] Ministério da Agricultura, do Desenvolvimento Rural e das Pescas. Decreto-Lei n.º
184/97, de 26 de julho - Aprova o regime jurídico da introdução no mercado, do fabrico,
comercialização e da utilização dos medicamentos veterinários, transpondo para a ordem
jurídica nacional as Diretivas n.os 90/676/CEE, 93/40/CEE e 93/41/CEE. Diário da
República n.º 171/1997, Série I-A.
[14] INFARMED: Dispositivos médicos na farmácia. Acessível em: http://www.infarmed.pt/
[acedido a 31 de março de 2018].
[15] Ministério da Saúde. Portaria n.º 224/2015, de 27 de julho - Estabelece o regime
jurídico a que obedecem as regras de prescrição e dispensa de medicamentos e produtos
de saúde e define as obrigações de informação a prestar aos utentes. Diário da República
n.º 144/2015, Série I.
[16] INFARMED. Normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde.
Acessível em: http://www.infarmed.pt/ [acedido a 2 de abril de 2018].
[17] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 48-A/2010, de 13 de maio - Aprova o regime geral
das comparticipações do Estado no preço dos medicamentos. Diário da República n.º
93/2010, 1º Suplemento, Série I.
[18] Ministério da Saúde. Portaria n.º 924-A/2010, de 17 de setembro - Define os grupos e
subgrupos farmacoterapêuticos que integram os diferentes escalões de comparticipação
do Estado no preço dos medicamentos. Diário da República n.º 182/2010, 1º Suplemento,
Série I.
[19] INFARMED: Saiba mais sobre – Psicotrópicos e Estupefacientes. Acessível em:
http://www.infarmed.pt/ [acedido a 3 de julho de 2018].
[20] Ministério da Justiça. Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro - Revê a legislação de
combate à droga. Diário da República n.º 18/1993, Série I-A.
[21] ANF. Circular n.º 0609/2016. Registo de psicotrópicos e estupefacientes – envio de
relatórios e cópias das receitas manuais digitalizadas.
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[22] Ministério da Saúde. Portaria n.º 329/2016, de 20 de dezembro - Estabelece a
comparticipação dos medicamentos destinados ao tratamento da dor crónica não
oncológica moderada a forte. Diário da República n.º 242/2016, Série I.
[23] Ministério da Saúde. Portaria n.º 331/2016, de 22 de dezembro - Estabelece um regime
excecional de comparticipação nos medicamentos destinados ao tratamento da dor
oncológica, moderada a forte. Diário da República n.º 244/2016, Série I.
[24] ORDEM DOS FARMACÊUTICOS. Boas Práticas de Farmácia Comunitária - Norma
específica sobre indicação farmacêutica. Acessível em:
https://www.ordemfarmaceuticos.pt/ [acedido a 5 de julho de 2018].
[25] Ministério da Saúde. Despacho n.º 17690/2007, de 23 de julho – Publica a lista de
situações passíveis de automedicação. Diário da República n.º 154/2007, Série II.
[26] DGS. Norma n.º 020/2011 – Hipertensão Arterial: definição e classificação. Acessível
em: https://www.dgs.pt/ [acedido a 24 de abril de 2018].
[27] DGS. Norma n.º 019/2011, atualizada a 11/05/2017 – Abordagem Terapêutica das
Dislipidemias no Adulto. Acessível em: https://www.dgs.pt/ [acedido a 24 de abril de 2018].
[28] DGS. Norma n.º 002/2011 - Diagnóstico e Classificação da Diabetes Mellitus.
Acessível em: https://www.dgs.pt/ [acedido a 24 de abril de 2018].
[29] VALORMED. Acessível em: http://www.valormed.pt/ [acedido a 12 de julho de 2018].
[30] SPMS: Serviços Partilhados do Ministério da Saúde. Programa Troca de Seringas.
http://spms.min-saude.pt/servicos-partilhados-de-saude/ [acedido a 12 de julho de 2018].
[31] Microbiology Society: What are antibiotics and how do they work? Acessível em:
https://microbiologysociety.org [acedido a 20 de março de 2018].
[32] Fleming A (1929). On the antibacterial action of cultures of a penicillium, with special
reference to their use in the isolation of B. influenzae. British journal of experimental
pathology, 10(3): 226.
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Em: Sousa JC, eds. Manual de Antibióticos Antibacterianos. 1ª edição. Universidade
Fernando Pessoa, Porto. 74-75.
[35] INFARMED: Antibióticos Espetro Largo e Estreito em Portugal (2014-2016). Acessível
em: http://www.infarmed.pt/ [acedido a 26 de junho de 2018].
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https://ecdc.europa.eu/en/home [acedido a 26 de junho de 2018].
[38] ECDC. Summary of the latest data on antibiotic consumption in the European Union
(2017). Acessível em: https://ecdc.europa.eu/en/home [acedido a 26 de junho de 2018].
[39] INFARMED: Meio ambulatório – Monitorização do consumo de medicamentos (2017).
Acessível em: http://www.infarmed.pt/ [acedido a 26 de junho de 2018].
[40] DGS. Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos
Antimicrobianos (PPCIRA), 2017. Acessível em: https://www.dgs.pt/ [acedido a 26 de junho
de 2018].
[41] Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge: Vigilância Epidemiológica das
Resistências aos Antimicrobianos. Acessível em: http://www.insa.min-saude.pt/ [acedido
a 26 de junho de 2018].
[42] Centers for Disease Control and Prevention: About Antimicrobial Resistance. Acessível
em: https://www.cdc.gov/ [acedido a 26 de junho de 2018].
[43] DGS. Norma n.º 004/2013 - Vigilância Epidemiológica da Resistência aos
Antimicrobianos. Acessível em: https://www.dgs.pt/ [acedido a 26 de junho de 2018].
[44] ECDC. Surveillance of antimicrobial resistance in Europe 2016. Annual Report of the
European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Stockholm: ECDC;
2017. Acessível em: https://ecdc.europa.eu/en/home [acedido a 27 de junho de 2018].
[45] ECDC. Surveillance Atlas of Infectious Diseases. Acessível em:
https://ecdc.europa.eu/en/home [acedido a 27 de junho de 2018].
[46] ECDC. Rapid risk assessment: Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae - first
update 4 June 2018. Stockholm: ECDC; 2018. Acessível em:
https://ecdc.europa.eu/en/home [acedido a 27 de junho de 2018].
[47] PPCIRA. Recomendação - Prevenção da transmissão de enterobacteriáceas
resistentes aos carbapenemos em hospitais de cuidados de agudos (2017). Acessível em:
https://www.dgs.pt/ [acedido a 27 de junho de 2018].
[48] DGS. Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em
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junho de 2018].
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Patrícia Alves
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[51] WHO (2015). Antibiotic resistance: Multi-country public awareness survey. Acessível
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[52] Lopes HL, Pereira JB, Carvalho, MR (2015). O que sabem os utentes sobre
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[59] WHO: Noncommunicable diseases and mental health. Acessível em:
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[60] He FJ, MacGregor GA (2010). Reducing population salt intake worldwide: from
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[61] Sociedade Portuguesa de Hipertensão: Conheça melhor a Hipertensão Arterial.
Acessível em: https://www.sphta.org.pt/pt [acedido a 25 de junho de 2018].
[62] American Heart Association: Health Threats From High Blood Pressure. Acessível em:
http://www.heart.org/HEARTORG/ [acedido a 23 de junho de 2018].
[63] Sociedade Portuguesa de Hipertensão. Tradução portuguesa das Guidelines de 2013
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[64] Parati G, Stergiou GS, Asmar R, Bilo G, de Leeuw P, Imai Y et al (2008). European
Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary
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[65] Fundação Portuguesa de Cardiologia: Hipertensão. Acessível em:
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[66] DGS. Norma n.º 026/2011 – Abordagem terapêutica da Hipertensão Arterial. Acessível
em: https://www.dgs.pt/ [acedido a 27 de junho de 2018].
[67] WHO. Guideline: Potassium intake for adults and children. Geneva, World Health
Organization, 2012. Acessível em: http://www.who.int [acedido a 3 de julho de 2018].
[68] DGS. Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável, 2018. A
importância do potássio e da alimentação na regulação da pressão arterial. Acessível em:
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based retrospective cohort study. PLoS medicine; 15(6).
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two-drug fixed-dose combination treatment vs. monotherapy in hypertension. European
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[72] DGS. Portugal – Doenças Cérebro-Cardiovasculares em Números 2015. Acessível
em: https://www.dgs.pt/ [acedido em 25 de junho de 2018].
[73] INFARMED: Meio ambulatório – Monitorização do consumo de medicamentos (2018).
Acessível em: http://www.infarmed.pt/ [acedido a 4 de julho de 2018].
[74] European Society of Cardiology: SCORE Risk Charts. Acessível em:
https://www.escardio.org/ [acedido a 29 de junho de 2018].
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Anexos
Anexo I: Constituição e preparação do manipulado “Suspensão oral de atenolol”.
a) Tabela 3: Matérias-primas e quantidades utilizadas na preparação do manipulado.
b) Passos da preparação do manipulado:
1. Pulverizar 12 comprimidos de atenolol.
2. Incorporar o pó obtido no xarope comum.
3. Agitar até a suspensão ter um aspeto homogéneo.
4. Completar volume final até 100 mL.
Figura 2: Aspeto final da “Suspensão oral de atenolol” e respetivo rótulo.
Matérias-primas Lote Quantidade para 100 mL
Quantidade calculada
Quantidade pesada
Atenolol M002B 10 comp 10 comp 10 comp
Atenolol N001B 2 comp 2 comp 2 comp
Xarope comum 17J02-B03-342815 q.b.p.100 mL q.b.p.100 mL q.b.p.100 mL
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Figura 3: Cálculo do PVP do manipulado “Suspensão oral de atenolol”.
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Anexo II: Circular n.º 0609-2016: Registo de psicotrópicos e estupefacientes.
Figura 4: Cópia da Circular n.º 0609-2016: Registo de psicotrópicos e estupefacientes – envio de
relatórios e cópias das receitas manuais digitalizadas.
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Anexo III: Valores de referência para a pressão arterial, colesterol total e triglicerídeos.
a) Tabela 4: Valores de referência para a pressão arterial, adaptado de [26].
b) Tabela 5: Valores de referência para o colesterol total e triglicerídeos, adaptado de [27].
Classificação Pressão arterial sistólica (PAS)
(mmHg)
Pressão arterial diastólica (PAD)
(mmHg)
Ótima < 120 e < 80
Normal 120-129 e/ou 80-84
Normal-Alta 130-139 e/ou 85-89
Hipertensão grau I
140-159 e/ou 90-99
Hipertensão grau II
160-179 e/ou 100-109
Hipertensão grau III
≥ 180 e/ou ≥ 110
Hipertensão sistólica isolada
≥ 140 e < 90
Parâmetro bioquímico Valor de referência
Colesterol total < 190 mg/dL
Triglicerídeos < 150 mg/dL
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Anexo IV: Parâmetros utilizados para o diagnóstico da diabetes mellitus.
Tabela 6: Parâmetros utilizados para o diagnóstico da diabetes mellitus, adaptado de [28].
Glicemia jejum ≥ 126 mg/dL (ou > 7,0 mmol/L)
OU
Glicemia ocasional + sintomas clássicos ≥ 200 mg/dL (ou 11,1 mmol/L)
OU
Glicemia às 2 horas após a prova de tolerância à glicose oral (PTGO) com 75 g
de glicose ≥ 200 mg/dL (ou 11,1 mmol/L)
OU
Hemoglobina glicada (HbA1c) ≥ 6,5%
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Anexo V: Inquérito sobre o uso de antibióticos.
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Anexo VI: Folheto informativo sobre antibióticos e resistência aos antibióticos.
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Anexo VII: Folheto informativo sobre a hipertensão arterial.
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Anexo VIII: Monitorização dos valores de pressão arterial.
Tabela 10: Valores de PA e intervalo para reavaliação dos mesmos.
Valores de PA Reavaliação
PAS < 130 mmHg PAD < 85 mmHg
2 anos
130 mmHg < PAS < 139 mmHg 85 mmHg < PAD < 89 mmHg
1 ano
140 mmHg < PAS < 159 mmHg 90 mmHg < PAD < 99 mmHg
2 meses
160 mmHg < PAS < 179 mmHg 100 mmHg < PAD < 109 mmHg
1 mês
PAS > 180 mmHg PAD > 110 mmHg
Iniciar tratamento imediatamente ou avaliar no prazo de uma semana,
consoante o quadro clínico do utente
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59
Anexo IX: Avaliação do risco cardiovascular total.
Figura 18: Representação da tabela SCORE para populações de baixo risco cardiovascular.
Retirada de [74].
Tabela 11: Classificação do risco cardiovascular total consoante o grau de HTA e a existência de
FR, LOA e doenças concomitantes. Retirada de [63].
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60
Anexo X: Tratamento da hipertensão arterial.
Tabela 12: Implementação de mudanças no estilo de vida e/ou tratamento farmacológico em função
do grau de HTA, da presença de FR, LOA e doenças concomitantes. Retirada de [63].
Tabela 13: Medicamentos que devem ser preferidos em situações específicas. Retirada de [63].
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Hospital Pedro Hispano, ULSM
Patrícia da Conceição Vilas-Boas Alves
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | Hospital Pedro Hispano
Patrícia Alves
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Hospital Pedro Hispano, ULSM
julho a agosto de 2018
Patrícia da Conceição Vilas-Boas Alves
Orientador: Dra. Graça Maria Guerreiro
setembro de 2018
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | Hospital Pedro Hispano
Patrícia Alves
III
Declaração de Integridade
Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado
previamente noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As
referências a outros autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam
escrupulosamente as regras da atribuição e encontram-se devidamente indicadas
no texto e nas referências bibliográficas, de acordo com as normas de
referenciação. Tenho consciência de que a prática de plágio e auto-plágio constitui
um ilícito académico.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 26 de setembro de 2018
Patrícia da Conceição Vilas-Boas Alves
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | Hospital Pedro Hispano
Patrícia Alves
IV
Agradecimentos
A realização do estágio curricular em Farmácia Hospitalar e a elaboração deste
relatório não seriam possíveis de concretizar sem a contribuição de várias pessoas, às
quais deixo aqui os meus sinceros agradecimentos.
Antes de mais, quero agradecer a toda a equipa dos Serviços Farmacêuticos do
Hospital Pedro Hispano, pela forma como fui recebida e por me proporcionarem um
ambiente acolhedor ao longo dos 2 meses de estágio, assim como pela competência e
dedicação que transparecem diariamente no seu trabalho.
À Dra. Cristina Paiva, diretora dos Serviços Farmacêuticos do Hospital Pedro
Hispano, por me proporcionar a realização deste estágio, por ter dedicado uma boa parte
do seu tempo a transmitir-me aspetos relacionados com a Gestão e pela sua boa
disposição contagiante.
À Graça, pelo modo como me orientou ao longo do estágio, tendo-me
proporcionado o contacto com as diversas atividades realizadas nos Serviços
Farmacêuticos, pela simpatia e carinho com que me acolheu e por toda a disponibilidade
e apoio que sempre demonstrou.
À Ana Durães, pelo acolhimento e acompanhamento que me proporcionou no início
do estágio e pela informação transmitida relativamente à Comissão de Controlo de Infeções
e de Resistência aos Antimicrobianos.
À Carla, pelo acompanhamento na Unidade de Preparação de Citotóxicos, pela
informação transmitida relativamente aos Ensaios Clínicos, pelo apoio e carinho
demonstrados e pelos momentos divertidos partilhados.
Ao Pedro, por me dar a conhecer muitos aspetos relacionados com a Farmácia de
Ambulatório e a Farmácia Hospitalar em geral, pelos casos clínicos apresentados e
questões colocadas que punham o meu cérebro a trabalhar e pelas curiosidades que
partilhou comigo.
À Ana Ribeiro, não só pelos conhecimentos transmitidos relativamente à
preparação de bombas de infusão de morfina e de bolsas de nutrição parentérica, como
pelos momentos divertidos que me proporcionou e pelo carinho demonstrado.
À Ana Rute, pelos conhecimentos transmitidos e por todo o companheirismo,
carinho e apoio.
À Mariana e à Joana, por me transmitirem alguns aspetos relativos à Farmácia de
Ambulatório e pela disponibilidade e simpatia demonstradas.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | Hospital Pedro Hispano
Patrícia Alves
V
Ao João, à Maria e à Maria João, por partilharem comigo os seus métodos de
trabalho na Unidade de Preparação de Citotóxicos e pela disponibilidade que
demonstraram.
À Rosalina, por me ter dado a conhecer alguns dos serviços clínicos, por me ter
explicado como se processa a reposição dos stocks e o transporte das malas, assim como
a receção de encomendas.
À Daniela, por me ter mostrado como se processa o reembalamento dos
medicamentos.
À Jéssica, por me ter explicado o funcionamento do sistema Omnicell®.
À restante equipa, pelas dúvidas pontuais que me esclareceram e pela simpatia
que sempre demonstraram.
Por fim, agradeço à Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto e à Comissão
de Estágios pelas oportunidades proporcionadas, possibilitando aos estudantes o contacto
profissional com a área de Farmácia Hospitalar.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | Hospital Pedro Hispano
Patrícia Alves
VI
Resumo
O estágio profissionalizante é o culminar dos 5 anos do Mestrado Integrado em
Ciências Farmacêuticas, oferecendo-nos a oportunidade de contactar com a realidade da
profissão farmacêutica antes da entrada no mercado de trabalho. A nível da Farmácia
Hospitalar, o Hospital Pedro Hispano é um dos locais que nos proporciona essa
oportunidade e onde tive o gosto de estagiar.
Este relatório é parte integrante do estágio e nele descrevo as atividades que pude
acompanhar ao longo dos 2 meses em que estive nos Serviços Farmacêuticos. Começo
por fazer uma introdução sobre a Unidade Local de Saúde de Matosinhos e a organização
dos Serviços Farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano. De seguida, abordo várias
componentes como os processos de seleção, aquisição e armazenamento dos produtos
farmacêuticos, os sistemas de distribuição de medicamentos e a produção e controlo de
medicamentos. Por fim, refiro algumas atividades de Farmácia Clínica em que os
farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano estão envolvidos, como os ensaios clínicos e as
comissões técnicas hospitalares. No anexo I encontra-se uma descrição resumida das
atividades realizadas.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | Hospital Pedro Hispano
Patrícia Alves
VII
Índice
Declaração de Integridade ............................................................................................................ III
Agradecimentos .............................................................................................................................. IV
Resumo ............................................................................................................................................ VI
Listagem de abreviaturas ............................................................................................................... X
Listagem de anexos ...................................................................................................................... XII
1. Introdução .................................................................................................................................... 1
1.1. Unidade Local de Saúde de Matosinhos ......................................................................... 1
1.2. Serviços Farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano ..................................................... 1
1.2.1. Localização .................................................................................................................... 2
1.2.2. Horário de funcionamento ........................................................................................... 2
1.2.3. Recursos humanos ...................................................................................................... 2
1.2.4. Organização dos Serviços Farmacêuticos ............................................................... 2
1.2.5. Sistema informático ...................................................................................................... 3
2. Seleção, aquisição e armazenamento de produtos farmacêuticos..................................... 4
2.1. Sistemas e critérios de aquisição ...................................................................................... 4
2.2. Gestão de existências ......................................................................................................... 5
2.3. Receção e conferência de produtos adquiridos ............................................................. 6
2.4. Armazenamento dos produtos ........................................................................................... 6
2.4.1. Gestão dos prazos de validade .................................................................................. 6
3. Sistemas de distribuição de medicamentos ........................................................................... 7
3.1. Distribuição clássica ............................................................................................................ 7
3.1.1. Reposição de stocks por níveis ................................................................................. 7
3.1.2. Omnicell® ....................................................................................................................... 8
3.2. Distribuição personalizada ................................................................................................. 8
3.2.1. Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária ................................. 8
3.3. Distribuição de medicamentos sujeitos a controlo especial ........................................ 10
3.3.1. Psicotrópicos e Estupefacientes .............................................................................. 10
3.3.2. Hemoderivados ........................................................................................................... 10
3.4. Distribuição de medicamentos a doentes em ambulatório ......................................... 11
3.5. Distribuição ao Agrupamento de Centros de Saúde .................................................... 13
4. Produção e Controlo de Medicamentos ................................................................................ 13
4.1. Garantia da Qualidade ...................................................................................................... 13
4.2. Unidade de Preparação de Estéreis ............................................................................... 14
4.2.1. Bolsas de nutrição parentérica ................................................................................. 14
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | Hospital Pedro Hispano
Patrícia Alves
VIII
4.3. Unidade de Preparação de Citotóxicos .......................................................................... 15
4.4. Fracionamento de medicamentos ................................................................................... 16
4.5. Reembalamento ................................................................................................................. 16
5. Atividades de Farmácia Clínica .............................................................................................. 17
5.1. Prestação de informação sobre medicamentos............................................................ 17
5.2. Farmacovigilância .............................................................................................................. 17
5.3. Participação em ensaios clínicos .................................................................................... 18
5.4. Participação em comissões técnicas e grupos de trabalho ........................................ 19
5.4.1. Comissão de Farmácia e Terapêutica .................................................................... 19
5.4.2. Comissão de Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos ...... 19
5.4.3. Grupo de Trabalho para a Segurança do Circuito do Medicamento .................. 20
Referências .................................................................................................................................... 21
Anexos ............................................................................................................................................ 24
Anexo I: Descrição das atividades desenvolvidas durante o estágio nos Serviços
Farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano. .......................................................................... 24
Anexo II: Mapa da organização do armazém dos Serviços Farmacêuticos do Hospital
Pedro Hispano. .......................................................................................................................... 26
Anexo III: Sistema Kaizen/Lean na organização dos Serviços Farmacêuticos. ............. 27
Anexo IV: Parecer dos Serviços Farmacêuticos. ................................................................. 29
Anexo V: Gestão de existências de acordo com o sistema Kaizen. ................................. 30
Anexo VI: Pedido eletrónico feito aos Serviços Farmacêuticos. ........................................ 33
Anexo VII: Pedido de reposição do stock do sistema Omnicell®. ...................................... 34
Anexo VIII: Aspeto de uma prescrição eletrónica no Sistema de Gestão Integrada do
Circuito do Medicamento.......................................................................................................... 35
Anexo IX: Circuito do medicamento na distribuição personalizada. ................................. 36
Anexo X: Lista de medicação não enviada através do Sistema de Distribuição Individual
Diária em Dose Unitária. .......................................................................................................... 37
Anexo XI: Pedido de medicação em Dose Unitária. ............................................................ 38
Anexo XII: Requisição de substâncias psicotrópicas ou estupefacientes aos Serviços
Farmacêuticos. .......................................................................................................................... 39
Anexo XIII: Requisição de medicamentos hemoderivados aos Serviços Farmacêuticos.
...................................................................................................................................................... 40
Anexo XIV: Certificado de Autorização de Utilização de Lote de medicamento
hemoderivado. ........................................................................................................................... 41
Anexo XV: Requisição de fármaco de uso exclusivo hospitalar para toma em ambulatório.
...................................................................................................................................................... 42
Anexo XVI: Prescrição, ficha de preparação e rótulos de uma Bolsa de Nutrição
Parentérica. ................................................................................................................................ 43
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | Hospital Pedro Hispano
Patrícia Alves
IX
Anexo XVII: Registo de fracionamento e transporte do Aflibercept. ................................. 46
Anexo XVIII: Medicamentos Look-Alike, Sound-Alike (LASA). .......................................... 47
Anexo XIX: Antídotos existentes nos Serviços Farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano
e situações em que são utilizados. ......................................................................................... 48
Anexo XX: Terapêutica Antimicrobiana Sequencial – Substituição precoce da via
intravenosa pela via oral. ......................................................................................................... 49
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X
Listagem de abreviaturas
ACES: Agrupamento de Centros de Saúde
AI: Atendimento Interno
AIM: Autorização de Introdução no Mercado
AO: Assistente Operacional
AUE: Autorização de Utilização Excecional
BNP: Bolsas de Nutrição Parentérica
CA: Conselho de Administração
CAUL: Certificado de Autorização de Utilização de Lote
CCIRA: Comissão de Controlo de Infeção e de Resistência aos Antimicrobianos
CDP: Centro de Diagnóstico Pneumológico
CEIC: Comissão de Ética para a Investigação Clínica
CES: Centros de Saúde
CIM: Centro de Informação de Medicamentos
CFLH: Câmara de Fluxo Laminar Horizontal
CFLV: Câmara de Fluxo Laminar Vertical
CFT: Comissão de Farmácia e Terapêutica
CNPD: Comissão Nacional de Proteção de Dados
CTX: Medicamentos Citotóxicos
DCI: Denominação Comum Internacional
DCL: Departamento de Compras e Logística
DIDDU: Distribuição Individual Diária em Dose Unitária
FA: Farmácia de Ambulatório
FAP: Farmacêutico de Apoio
FNM: Formulário Nacional de Medicamentos
FOP: Farmacêutico Operador
GTSCM: Grupo de Trabalho para a Segurança do Circuito do Medicamento
HD: Hospital de Dia
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XI
HPH: Hospital Pedro Hispano
IACS: Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde
IGV: Injetáveis de Grande Volume
INFARMED: Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde
LASA: Look-Alike, Sound-Alike
PPCIRA: Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos
Antimicrobianos
RAM: Reações Adversas aos Medicamentos
RCM: Resumo das Características do Medicamento
SASU: Serviço de Atendimento a Situações Urgentes
SDIDDU: Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária
SF: Serviços Farmacêuticos
SGICM: Sistema de Gestão Integrada do Circuito do Medicamento
SGQ: Sistema de Garantia da Qualidade
SMI: Serviço de Medicina Intensiva
SNF: Sistema Nacional de Farmacovigilância
SNS: Serviço Nacional de Saúde
TDT: Técnico de Diagnóstico e Terapêutica
UCC: Unidade de Cuidados na Comunidade
UCSP: Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados
ULSM: Unidade Local de Saúde de Matosinhos
UPC: Unidade de Preparação de Citotóxicos
UPE: Unidade de Preparação de Estéreis
UPNE: Unidade de Preparação de Não Estéreis
USF: Unidade de Saúde Familiar
USP: Unidade de Saúde Pública
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XII
Listagem de anexos
Anexo I: Descrição das atividades desenvolvidas durante o estágio nos Serviços
Farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano.
Anexo II: Mapa da organização do armazém dos Serviços Farmacêuticos do Hospital
Pedro Hispano.
Anexo III: Sistema Kaizen/Lean na organização dos Serviços Farmacêuticos.
Anexo IV: Parecer dos Serviços Farmacêuticos.
Anexo V: Gestão de existências de acordo com o sistema Kaizen.
Anexo VI: Pedido eletrónico feito aos Serviços Farmacêuticos.
Anexo VII: Pedido de reposição do stock do sistema Omnicell®.
Anexo VIII: Aspeto de uma prescrição eletrónica no Sistema de Gestão Integrado do
Circuito do Medicamento.
Anexo IX: Circuito do medicamento na distribuição personalizada.
Anexo X: Lista de medicação não enviada através do Sistema de Distribuição Individual
Diária em Dose Unitária.
Anexo XI: Pedido de medicação em Dose Unitária.
Anexo XII: Requisição de substâncias psicotrópicas ou estupefacientes aos Serviços
Farmacêuticos.
Anexo XIII: Requisição de medicamentos hemoderivados aos Serviços Farmacêuticos.
Anexo XIV: Certificado de Autorização de Utilização de Lote de medicamento
hemoderivado.
Anexo XV: Requisição de fármaco de uso exclusivo hospitalar para toma em ambulatório.
Anexo XVI: Prescrição, ficha de preparação e rótulos de uma Bolsa de Nutrição
Parentérica.
Anexo XVII: Registo de fracionamento e transporte do Aflibercept.
Anexo XVIII: Medicamentos Look-Alike, Sound-Alike.
Anexo XIX: Antídotos existentes nos Serviços Farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano
e situações em que são utilizados.
Anexo XX: Terapêutica Antimicrobiana Sequencial - Substituição precoce da via
intravenosa pela via oral.
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Patrícia Alves
1
1. Introdução
1.1. Unidade Local de Saúde de Matosinhos
As Unidades Locais de Saúde (ULS) são entidades públicas de carácter
empresarial criadas com o intuito de melhorar a interligação entre os cuidados de saúde
primários e os cuidados diferenciados, através de uma prestação e gestão integrada de
todos os níveis de cuidados de saúde de uma dada região [1]. A ULS de Matosinhos
(ULSM) trata-se da primeira ULS das oito existentes no país, tendo sido criada em 1999
[2]. A ULSM é constituída pelo Hospital Pedro Hispano (HPH) e pelo agrupamento de
centros de saúde (ACES), que integra as seguintes unidades funcionais: as Unidades de
Saúde Familiar (USF) de Matosinhos, da Senhora da Hora, de São Mamede de Infesta e
de Leça da Palmeira, as Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP) e de
Cuidados na Comunidade (UCC) de São Mamede de Infesta, assim como a Unidade de
Saúde Pública (USP) de Matosinhos, o Centro de Diagnóstico Pneumológico (CDP) e o
Serviço de Atendimento a Situações Urgentes (SASU) [3]. São atribuições da ULSM
prestar cuidados de saúde integrados à população da sua área de influência (Matosinhos,
Vila do Conde e Póvoa de Varzim), assegurar as atividades de saúde pública e os meios
necessários ao exercício das competências da autoridade de saúde em Matosinhos e
participar no processo de formação contínua, pré e pós-graduada de profissionais do setor,
prevendo a celebração de acordos com as entidades competentes [2-3].
1.2. Serviços Farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano
Os Serviços Farmacêuticos (SF) são departamentos dotados de autonomia técnica
e científica, contudo estão sujeitos à orientação geral dos órgãos de administração, perante
os quais têm de responder pelos resultados do seu exercício [4]. De acordo com o artigo
77º do Regulamento Interno da ULSM, os SF e os profissionais que os integram têm
diversas funções, tais como:
• Estabelecimento de metodologias eficazes e seguras de armazenamento,
distribuição e administração de medicamentos e de outros produtos farmacêuticos;
• Desenvolvimento de atividades de farmácia clínica, relacionadas com a
terapêutica medicamentosa, elaboração do perfil farmacoterapêutico do doente e
realização de estudos de farmacovigilância e estudos sobre formulação, qualidade e
estabilidade de medicamentos e misturas intravenosas;
• Integração de comissões clínicas e técnico-científicas que procuram disciplinar
e racionalizar a terapêutica medicamentosa, melhorar a assistência ao doente e
salvaguardar a saúde pública;
• Cumprimento de exigências legais sobre medicamentos sujeitos a legislação
especial, como estupefacientes e psicotrópicos, imunoglobulinas, antiretrovíricos,
medicamentos para a insuficiência renal crónica, entre outros;
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | Hospital Pedro Hispano
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2
• Participação na seleção, aquisição, armazenamento e gestão dos stocks de
medicamentos, segundo a metodologia Lean, de forma a garantir a sua qualidade e correta
conservação;
• Gestão de medicamentos experimentais necessários ou complementares à
realização dos ensaios clínicos;
• Colaboração em programas de ensino, de formação contínua e de valorização
profissional [5].
1.2.1. Localização
Segundo o Manual da Farmácia Hospitalar, os SF devem obedecer, sempre que
possível, a determinadas regras de localização: devem ser de fácil acesso externo e
interno; todas as áreas de trabalho devem estar no mesmo piso; o setor de distribuição de
medicamentos a doentes em ambulatório deve estar localizado numa zona onde circulam
normalmente este tipo de utentes; devem estar próximos dos sistemas de circulação
vertical, como os elevadores [6].
Os SF do HPH localizam-se no piso -1, junto ao Departamento de Compras e
Logística (DCL). A farmácia de ambulatório (FA), por sua vez, encontra-se no piso 0, junto
à entrada do hospital, ao Balcão do Utente e às consultas externas. Como tal, a localização
dos SF cumpre as regras estipuladas.
1.2.2. Horário de funcionamento
Os SF funcionam de Segunda a Sexta das 8h às 20h e aos Sábados das 9h às 17h,
sendo os serviços assegurados por um farmacêutico e um técnico de diagnóstico e
terapêutica (TDT). A FA funciona de Segunda a Sexta das 8h30 às 17h30.
1.2.3. Recursos humanos
Os recursos humanos são essenciais nos SF, existindo um número mínimo
indispensável de profissionais necessários ao bom funcionamento de cada uma das áreas
de trabalho [6]. De acordo com o Regulamento Interno da ULSM, os SF são dirigidos por
um farmacêutico nomeado pelo Conselho de Administração, com base no seu perfil e
competências técnicas [5]. Atualmente, a direção dos SF está a cargo da Dra. Cristina
Paiva, sendo esta responsável por uma equipa constituída por 14 farmacêuticos, 11 TDT,
6 assistentes operacionais (AO) e uma assistente técnica. Todos os meses é lançada uma
escala, sendo que os farmacêuticos vão alternando entre as várias áreas funcionais
consoante o estipulado na mesma.
1.2.4. Organização dos Serviços Farmacêuticos
O espaço físico dos SF subdivide-se em diversas áreas de atividade:
• Receção, onde se rececionam e se conferem os produtos recebidos;
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | Hospital Pedro Hispano
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3
• Área de gabinetes, onde se encontram os gabinetes da Diretora dos SF, dos
farmacêuticos e dos TDT;
• Unidade de Preparação de Estéreis (UPE), Unidade de Preparação de
Citotóxicos (UPC) e Unidade de Preparação de Não Estéreis (UPNE);
• Armazém, que se divide essencialmente na zona dourada (onde se encontram
os medicamentos e produtos com maior rotatividade) e na zona geral (medicamentos e
produtos com rotatividade normal); a zona geral ainda se subdivide em armários
específicos para benzodiazepinas, injetáveis de grande volume (IGV), produtos de
nutrição, antisséticos e desinfetantes, contracetivos, material de penso, leites, meios de
diagnóstico, anestésicos, oftálmicos, líquidos orais, produtos de uso externo e antídotos;
• Centro de Validação de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária
(DIDDU);
• Zona de preparação da DIDDU, onde os TDT preparam a medicação
individualizada para cada doente;
• Atendimento Interno (AI), para o qual é destacado um farmacêutico que procede
à dispensa de medicação em falta pedida pelos serviços clínicos;
• Sala de Estupefacientes, de acesso restrito aos farmacêuticos;
• Sala de Ensaios Clínicos, onde se encontram arquivados todos os documentos
relacionados com os ensaios clínicos a decorrer no HPH;
• Sala de Reembalamento, onde os TDT fracionam as formas farmacêuticas
sólidas e fazem a individualização das que se apresentam em frascos multidose;
• Dois frigoríficos, sendo que um deles é de acesso restrito aos farmacêuticos e
onde se encontram os hemoderivados, os medicamentos de ensaios clínicos e os
medicamentos citotóxicos (CTX) que excedem a capacidade do frigorífico da UPC; o outro
é de acesso geral e é onde se armazenam vacinas e medicamentos que necessitam de
ser conservados no frio; ambos têm associado um aparelho de controlo da temperatura
que dispara um alarme se a mesma ultrapassar determinado limite;
• Unidade de ambulatório, onde se faz essencialmente a dispensa de fármacos
aos utentes em regime de ambulatório.
No anexo II encontra-se um mapa ilustrativo do espaço físico dos SF do HPH.
A organização dos SF rege-se pelo sistema Kaizen/Lean, adotado atualmente em
diversas unidades de saúde. Consultar o anexo III para mais informações sobre a
aplicação deste sistema nos SF.
1.2.5. Sistema informático
O sistema informático utilizado nos SF é o Sistema de Gestão Integrada do Circuito
do Medicamento (SGICM), tendo sido desenvolvido pela Glintt HS – HealthCare Solutions®.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | Hospital Pedro Hispano
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4
Em 2006, a Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde (INFARMED)
aprovou a substituição dos registos em papel pelos registos informáticos no SGICM. Este
veio reduzir os erros de medicação e a possibilidade de interações medicamentosas por
se poder analisar todo o perfil farmacoterapêutico dos doentes, aumentando assim a
segurança. Além disso, permite racionalizar a terapêutica, havendo um melhor controlo dos
stocks e dos custos [7]. O SGICM também é utilizado na FA, facilitando a validação de
prescrições médicas e o acompanhamento farmacoterapêutico dos doentes. Deste modo,
permite o controlo apertado do fornecimento da medicação aos doentes, assim como a
avaliação da adesão à terapêutica, através da análise do histórico de prescrições e
levantamentos.
Além do SGICM existe também o SClínico® hospitalar, um software que permite o
acesso ao processo clínico de cada doente, algo a que os farmacêuticos hospitalares só
tiveram acesso a partir de 2013. O SClínico® hospitalar é uma ferramenta em que se pode
consultar informação importante como diagnósticos, relatórios de consultas médicas e
resultados de meios complementares de diagnóstico e terapêutica. Isto auxilia em muito
no processo de validação de prescrições, pois permite perceber se a medicação prescrita
é adequada àquele doente, tendo em conta o seu estado de saúde, as suas características
biológicas, como o peso e a idade, a existência de contraindicações, entre outros fatores.
2. Seleção, aquisição e armazenamento de produtos farmacêuticos
2.1. Sistemas e critérios de aquisição
A aquisição de medicamentos para o HPH é feita com base no Formulário Nacional
de Medicamentos (FNM) e nas necessidades terapêuticas dos doentes. Ou seja, quando
as mesmas não podem ser colmatadas com um fármaco existente no FNM é necessário
elaborar uma adenda, tendo em vista a melhoria da qualidade de vida do doente e de
acordo com critérios fármaco-económicos, algo que é da responsabilidade da Comissão
de Farmácia e Terapêutica (CFT) [6].
A aquisição de produtos farmacêuticos pelos hospitais do Serviço Nacional de
Saúde (SNS) é feita através de concursos centralizados. Para tal, os SF têm acesso a um
catálogo de compras púbicas, um sistema que facilita a aquisição de bens e serviços de
saúde por qualquer entidade pertencente à Administração Pública e que funciona como um
intermediário entre as instituições do SNS e os fornecedores. Sendo assim, sempre que é
necessário fazer a aquisição de um produto, é aberto um concurso e são selecionados os
fornecedores que oferecem as condições mais vantajosas. A Dra. Cristina Paiva, diretora
dos SF, é responsável pelo pedido de compra, enquanto as negociações competem ao
DCL, sendo que a encomenda dos produtos só pode ser realizada com autorização do
Conselho de Administração (CA) do HPH.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | Hospital Pedro Hispano
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5
Para o tratamento de determinadas patologias, e quando não existe alternativa
terapêutica, pode ser necessário recorrer a medicamentos que ainda não possuem
autorização de introdução no mercado (AIM) em Portugal. Isto implica a realização de um
pedido de autorização de utilização excecional (AUE), onde deve constar, entre outras
informações, a justificação clínica para a utilização daquele medicamento em prol de
outros. Atualmente, os pedidos de AUE são feitos na plataforma informática SIATS, à qual
só têm acesso alguns farmacêuticos, a CFT e o CA, que fazem a validação do pedido antes
deste ser encaminhado para o INFARMED. Outra situação possível é a necessidade de se
adquirir um medicamento que não existe em stock para o tratamento de determinado
doente. Nesses casos, tem de ser emitido um Parecer dos SF à Direção Clínica para que
esta autorize a aquisição do medicamento. No anexo IV encontra-se um modelo desse
Parecer.
2.2. Gestão de existências
A gestão de existências é feita com base no sistema Kaizen, através da utilização
dos cartões Kanban, como o que se encontra ilustrado no anexo V. Cada produto existente
nos SF possui o seu Kanban, no qual constam o ponto de encomenda e a quantidade a
encomendar quando o mesmo é atingido. O ponto de encomenda define o stock mínimo
que deve existir no armazém, algo que pode ser ajustado sempre que necessário,
consoante os consumos médios dos últimos meses. Quando esse stock é atingido retira-
se o Kanban e coloca-se em local apropriado para que depois seja feita a encomenda do
produto. De modo a que este sistema seja eficaz é muito importante que o Kanban não se
perca e que seja efetivamente retirado quando é atingido o ponto de encomenda, de acordo
com as instruções referidas na norma de utilização do Kanban, que se encontra no anexo
V. Para que tal seja assegurado, sempre que é necessário retirar um produto do seu local
de armazenamento, deve-se cumprir a regra de retirar os produtos na direção de cima para
baixo e da esquerda para a direita tal como ilustrado na norma de aviamento presente no
anexo V. Além disso, para facilitar a organização nos diversos armazéns, os Kanbans
possuem cores e tamanhos diferentes.
O próprio SGICM também é uma boa ferramenta de gestão das existências,
permitindo a consulta das entradas e saídas de produtos dos armazéns. Isto é possível
porque sempre que se receciona uma encomenda tem que se dar entrada do produto no
sistema informático e sempre que um produto é dispensado é necessário fazer o registo
do seu consumo. Como o stock real nem sempre coincide com o informático,
ocasionalmente é necessário fazer a contagem física dos produtos para que se possam
fazer as correções necessárias. Além disso, permite que se faça a transferência de
produtos entre os vários armazéns.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | Hospital Pedro Hispano
Patrícia Alves
6
2.3. Receção e conferência de produtos adquiridos
A receção dos produtos adquiridos pelos SF é feita pelos AO, exceto no caso dos
estupefacientes e hemoderivados, que são rececionados pelos farmacêuticos. Este
processo passa por se verificar se a quantidade, lote e prazo de validade do produto
recebido corresponde ao que está indicado na fatura ou guia de remessa, e por se
confirmar, através da introdução do nº de encomenda no SGICM, se o que veio
corresponde àquilo que foi encomendado. Se tudo estiver correto, as faturas/guias são
assinadas e carimbadas e depois encaminhadas para o DCL, que faz a conferência e dá
entrada dos produtos. Só após a aprovação do DCL é que o produto pode ser arrumado
no seu local de armazenamento, juntamente com o respetivo Kanban. Se algo não estiver
correto, como o valor da encomenda ou o nº de unidades recebidas, preenche-se uma
folha de “não conformidade” e o produto fica a aguardar decisão do DCL.
2.4. Armazenamento dos produtos
O armazém dos SF está organizado de modo a permitir a acessibilidade e o controlo
eficaz dos stocks e de forma a acondicionar adequadamente todos os produtos
farmacêuticos. Assim, os armazéns dividem-se em FA1 (medicamentos dispensados na
FA), 03 (estupefacientes, CTX e hemoderivados) e 01 (onde se encontram todos os outros
produtos), sendo que este ainda se subdivide em zonas Geral e Dourada, consoante a
rotatividade dos produtos. Os produtos devem ser devidamente armazenados, devendo-
se assegurar as condições adequadas de temperatura, humidade e luminosidade, para
que seja garantida a sua estabilidade e qualidade até ao momento da dispensa. Como tal,
os produtos que não necessitam de condições específicas são armazenados à temperatura
ambiente, em local seco e protegidos da luz, enquanto que os produtos que necessitam de
refrigeração, são rapidamente armazenados no frigorífico correto [6].
2.4.1. Gestão dos prazos de validade
A verificação dos prazos de validade é feita com uma periodicidade mensal. Os
medicamentos com o prazo de validade expirado ou a expirar em breve são separados dos
restantes para serem devolvidos, algo que nem sempre é aceite pelos fornecedores.
Quando a devolução é aceite, o fornecedor emite uma nota de crédito ou envia o mesmo
produto com um prazo de validade mais extenso. Quando a devolução não é aceite, o
farmacêutico responsável pela gestão dos prazos de validade tenta outras vias para escoar
os produtos cujo prazo de validade está para terminar, tais como: falar com os médicos
dos serviços clínicos ou de outras unidades de saúde da ULSM para averiguar se há a
possibilidade de dispensar o produto para determinados doentes em cuja a sua utilização
faça sentido ou fazer a troca do produto com outros hospitais que tenham consumos mais
elevados do mesmo. Normalmente, quando um produto chega com um prazo de validade
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | Hospital Pedro Hispano
Patrícia Alves
7
inferior a 6 meses os SF não o aceitam, a não ser que a sua utilização seja mesmo urgente
ou que tenha elevado consumo.
3. Sistemas de distribuição de medicamentos
3.1. Distribuição clássica
Este sistema é o tradicional e caracteriza-se pelo envio aos SF de requisições
eletrónicas por parte dos enfermeiros dos diferentes serviços da ULSM, sendo os
medicamentos pedidos para stock e não para um doente em particular. Isto limita a
intervenção do farmacêutico no acompanhamento farmacoterapêutico do utente e leva à
acumulação de stocks nas enfermarias, o que pode resultar no aumento do desperdício de
medicação, no aumento do tempo gasto pelos enfermeiros nas atividades relacionadas
com o medicamento, no uso inadequado dos medicamentos nos serviços clínicos e no
aumento de erros de administração. A sua principal vantagem está na acessibilidade do
medicamento, que permite reduzir o número de pedidos dos serviços clínicos aos SF [6].
3.1.1. Reposição de stocks por níveis
Este sistema de distribuição é utlizado para a reposição de stocks pré-definidos
para os medicamentos, algo que é decidido em conjunto pelo enfermeiro-chefe do serviço
e pelo farmacêutico responsável por esse serviço, com o aval do diretor do serviço clínico
e da diretora dos SF. A reposição dos produtos é feita pelos TDT no SF e transportada
pelos AO até aos serviços através de um sistema de rotas, cuja periodicidade está definida
[6]. A metodologia Kaizen, utilizada na organização do armazém dos SF, está também
implementada neste sistema de distribuição. No armazém de cada serviço, os produtos
estão organizados em prateleiras, utilizando-se o sistema de duas caixas ou do Kanban.
Cada caixa está identificada com o nome do produto e a quantidade definida para o mesmo.
Quando uma caixa fica vazia ou quando se atinge o Kanban de um produto, o Kanban e a
caixa vazia são colocados num local definido e, posteriormente, nas rotas, o AO
responsável pela reposição daquele serviço, transporta as caixas vazias e os Kanbans
para os SF, onde irá ser feito o reabastecimento por um TDT. No dia seguinte, de acordo
com o plano de rotas pré-definido, os AO levam as caixas reabastecidas aos serviços
clínicos. Por vezes, quando se preveem gastos adicionais ou ruturas de stock prévios à
reposição do dia seguinte, os enfermeiros fazem pedidos eletrónicos, tal como o
apresentado no anexo VI, que são rececionados e preparados pelos TDT, sendo depois
entregues pelos AO dos SF ou requisitados pelos AO dos próprios serviços, através de
levantamento no AI. A satisfação destes pedidos deve ficar sempre registada, com a
identificação e assinatura do TDT que o preparou, o local de entrega (por exemplo, ao
balcão do AI) e a assinatura do AO/farmacêutico que procedeu à sua entrega.
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8
3.1.2. Omnicell®
O Omnicell® é um sistema semiautomático de distribuição de medicamentos provido
com um software próprio. Este consiste num armário com várias gavetas e prateleiras onde
são colocados os medicamentos, separados por IGV, formas farmacêuticas sólidas e
ampolas. Por se tratar de um equipamento dispendioso, este encontra-se disponível
apenas no Serviço de Emergência OBS, onde há uma maior necessidade de acesso fácil
à medicação, e só os TDT, os farmacêuticos e os enfermeiros têm acesso a este sistema,
através da leitura de impressão digital ou da inserção de palavra-passe. Quando um
enfermeiro precisa de determinado medicamento, basta-lhe aceder ao Omnicell® e retirá-
lo da respetiva gaveta. Sempre que há movimentações de stock essas são registadas pelo
software, sendo emitidas duas vezes por dia as listagens para reposição do stock, como a
exemplificada no anexo VII. A 1ª listagem é emitida às 8h45 da manhã e nesta encontram-
se os medicamentos cuja quantidade é inferior a 50% do stock pré-definido. A 2ª listagem
é emitida de tarde, às 15h, e inclui os medicamentos cuja quantidade é inferior a 75% do
stock pré-definido e que, por risco de esgotarem até à reposição do dia seguinte, têm de
ser repostos no próprio dia, algo que é realizado por um TDT. O sistema Omnicell® tem
como principais vantagens a redução de stocks nos serviços, a diminuição do desperdício
e a facilidade de alteração de medicação dos utentes, algo que ocorre frequentemente no
Serviço de Emergência. As principais desvantagens estão no facto de o acesso ao sistema
permitir aceder a qualquer medicamento e não apenas àquele que se quer em específico,
o que pode dar origem a erros de administração, e o seu custo, pois sendo um aparelho
caro impede a sua utilização em mais serviços.
3.2. Distribuição personalizada
3.2.1. Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária
A utilização deste sistema de distribuição nos hospitais do SNS tornou-se
imperativo legal por um Despacho do Ministério da Saúde, de 1991 [6]. A medicação é
enviada individualmente em gavetas, cada uma com uma etiqueta que identifica o serviço
clínico, a cama, o nome e o nº do processo do doente internado, devendo a quantidade
enviada suprir as necessidades terapêuticas do doente por um período mínimo de 24h. O
circuito de distribuição do medicamento inicia-se quando são feitas as prescrições nos
serviços, por via eletrónica (através do SGICM) ou em papel, tendo estas que ser validadas
pelos farmacêuticos que se encontram no centro de validação da DIDDU. As prescrições
eletrónicas fornecem diversas informações, como o nº de processo e nome do doente,
serviço no qual o doente se encontra internado, médico prescritor, data e hora da
prescrição, nome do medicamento por designação comum internacional (DCI), forma
farmacêutica, dose, via de administração, frequência e horário das tomas e outras
observações importantes (tipo de dieta que o doente está a fazer, existência de alergias,
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9
etc). No anexo VIII encontra-se um exemplo de uma prescrição eletrónica. Na avaliação
das prescrições, os farmacêuticos devem verificar se a forma farmacêutica é a mais
adequada para aquele doente (por exemplo, se o doente estiver a ser alimentado por sonda
nasogástrica não lhe podem ser administrados por esta via comprimidos cuja trituração
não é recomendada), se a posologia de cada medicamento está correta, se não é
necessário ajustar doses devido à existência de patologias específicas, como a
insuficiência renal, e se não há contraindicações ou interações medicamentosas
relevantes. A consulta do processo clínico do utente através do SClínico® hospitalar tem
aqui um papel importante, pois permite aceder a diagnósticos, resultados de análises
clínicas e outras informações que podem ser cruciais para a validação das prescrições.
Após a validação das prescrições, são emitidas listagens por serviço, onde estão indicados
os medicamentos e respetivas quantidades a enviar para cada doente. É com base nessas
listagens que os TDT preparam as malas com as gavetas destinadas a cada serviço. As
malas saem para os serviços todos os dias às 14h15, sendo transportadas pelos AO, que
trocam as malas que contêm a medicação a devolver aos SF pelas preparadas nesse dia.
Às 18h30 saem as alterações, que são levadas pelos AO aos serviços em envelopes
devidamente etiquetados. No anexo IX encontra-se um esquema que ilustra o circuito do
medicamento na distribuição personalizada. É de salientar que determinados fármacos
utilizados em situações SOS não são enviados por esta via, apenas pela via tradicional,
pois muitas vezes esses medicamentos não chegam a ser utilizados, o que levava a um
aumento do tempo despendido pelos TDT a proceder às devoluções aos SF. No anexo X
encontra-se uma tabela da medicação administrada em SOS que é enviada pela via
tradicional.
Em determinadas situações são feitos pedidos manuais de medicação, preenchidos
pelos enfermeiros dos serviços e entregues por um AO ou enfermeiro no AI. Estes pedidos
incluem a data, o nome e nº de processo do utente, o serviço requisitante, o nº da cama do
utente, os medicamentos a requisitar e a assinatura e nº mecanográfico do enfermeiro que
fez a requisição. Deve também estar assinalado o motivo pelo qual está a ser feito o pedido
(ver exemplo de um pedido no anexo XI). Após a receção do pedido, o farmacêutico deve
verificar se o medicamento pedido está prescrito para o doente mencionado e avaliar se o
envio dessa medicação se justifica. Se tudo estiver conforme, o farmacêutico coloca a
medicação pedida num envelope, etiqueta com a informação do utente e o AO ou
enfermeiro leva para o serviço. O SDIDDU tem diversas vantagens, tais como: aumento da
segurança no circuito do medicamento, melhor acompanhamento do perfil
farmacoterapêutico do doente, menor risco de interações medicamentosas, melhor
racionalização da terapêutica, diminuição dos desperdícios e melhor gestão dos custos [6].
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10
3.3. Distribuição de medicamentos sujeitos a controlo especial
3.3.1. Psicotrópicos e Estupefacientes
Os psicotrópicos e estupefacientes são substâncias que atuam sobre o sistema
nervoso central e que podem funcionar como depressores ou estimulantes. O seu uso
clínico, apesar de ter benefícios, pode causar dependência. Além disso, estão muitas vezes
associados a atos ilícitos, pelo que tem de haver um controlo muito apertado na dispensa
destes fármacos. Em Portugal, o INFARMED é a entidade responsável por inspecionar e
supervisionar a utilização médica destas substâncias [8]. O Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de
janeiro, regula a utilização destes produtos de forma a combater o tráfico ilegal,
enumerando em anexo as substâncias sujeitas a esse controlo [9]. Para que os SF possam
adquirir estes medicamentos é necessário o preenchimento em duplicado do anexo VII da
Portaria n.º 981/98 pela diretora dos SF, ficando o original na posse dos SF e o duplicado
com o fornecedor. Os serviços clínicos do HPH têm o seu próprio stock de psicotrópicos e
estupefacientes, sendo que a dispensa destas substâncias por parte dos SF só pode ser
feita através do preenchimento das folhas de requisição existentes no livro de
estupefacientes, conforme o anexo X da Portaria n.º 981/98, onde é também registada a
administração destes fármacos aos doentes. Na folha de requisição devem constar a
designação do medicamento por DCI, a forma farmacêutica e a dosagem, o nome dos
doentes aos quais foi administrada aquela substância, a cama/nº de processo do doente,
a quantidade pedida e as assinaturas do médico prescritor, do enfermeiro que administrou
o fármaco e do diretor do serviço [10]. Ver modelo de requisição no anexo XII. Se tudo
estiver conforme, o farmacêutico anota na folha de requisição o lote dos medicamentos e
a quantidade que vai fornecer, assina e data. O livro é depois enviado conjuntamente com
as unidades necessárias à reposição do stock. Para o devido efeito são utilizados cofres,
que são habitualmente transportados pelos AO de cada serviço e aos quais só têm acesso
os enfermeiros e os farmacêuticos. Sempre que se faz a dispensa de estupefacientes,
gera-se informaticamente um registo do consumo que é arquivado conjuntamente com os
originais das folhas de requisição para depois serem enviados ao INFARMED [11].
3.3.2. Hemoderivados
Os hemoderivados são medicamentos constituídos por proteínas plasmáticas de
interesse terapêutico obtidos a partir do plasma de dadores humanos saudáveis, através
de processos tecnológicos adequados de fracionamento e purificação, sendo os principais
a albumina, as imunoglobulinas e os fatores de coagulação [12]. Os registos relativos a
estes produtos são regulados pelo Despacho Conjunto n.º 1051/2000, que determina que
a requisição clínica, a distribuição aos serviços e a administração aos doentes de
medicamentos hemoderivados são atos que devem ser registados na ficha modelo anexa
ao mesmo documento [13]. Essa ficha possui duas vias, a “Via Farmácia” (ver modelo no
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11
anexo XIII) e a “Via Serviço”. As duas são enviadas aos SF após preenchimento pelo
médico, que deve identificar-se através do seu nome e nº mecanográfico, assim como
identificar o doente, assinar e datar. Deve também preencher o Quadro B correspondente
à identificação do hemoderivado com o seu nome, forma farmacêutica e via de
administração, a dose/frequência de administração, a duração do tratamento e o
diagnóstico/justificação clínica. Por sua vez, o farmacêutico, no ato da dispensa, preenche
o Quadro C com o nome do hemoderivado e a dose, o lote, a quantidade fornecida, o
laboratório/fornecedor e o nº do certificado de autorização de utilização de lote (CAUL) do
INFARMED, como o exemplificado no anexo XIV, assina e data. A “Via Farmácia” é
destacada e fica arquivada nos SF anexada ao registo de consumo, enquanto a “Via
Serviço” é arquivada no processo clínico do doente, após o enfermeiro responsável fazer
o registo da administração. Estes fármacos podem ser dispensados para consumo do
doente ou para fazerem parte do stock de determinados serviços, como é o caso do Serviço
de Medicina Intensiva (SMI) e do Bloco Operatório.
3.4. Distribuição de medicamentos a doentes em ambulatório
A dispensa de medicamentos em ambulatório é efetuada apenas por farmacêuticos
hospitalares, com acesso ao SGICM e em instalações que garantam a confidencialidade
da informação trocada entre o utente e o farmacêutico. Além disso, deve ser de fácil acesso
aos utentes e encontrar-se perto da zona de consultas e/ou da Ventrada do hospital. Este
sistema de dispensa de medicamentos permite um melhor seguimento farmacoterapêutico
do utente, muito importante em determinados regimes terapêuticos (por exemplo, no
tratamento do VIH), além de permitir a dispensa de fármacos que são de uso exclusivo
hospitalar ou que só são totalmente comparticipados quando fornecidos a nível hospitalar,
algo particularmente relevante no caso de doentes com dificuldades financeiras [6]. A FA
pode também fornecer medicamentos biológicos prescritos em estabelecimentos de saúde
privados desde que tenham licença para tal. Esses estão mencionados na lista de Centros
Prescritores de Agentes Biológicos que pode ser consultada no site da Direção-Geral de
Saúde, devendo o Despacho referente estar mencionado na prescrição [14].
De acordo com o Despacho n.º 13382/2012, de 4 de outubro, a prescrição de
medicamentos para dispensa em regime de ambulatório deve ser obrigatoriamente
realizada através de sistemas de prescrição eletrónica. Isto facilita o acesso ao histórico
de prescrições de cada utente, tendo como principal vantagem um melhor controlo da
adesão à terapêutica. Quando se desloca à FA, o utente deve fazer-se acompanhar da
prescrição materializada, na qual deve constar o seu nome, nº de processo, nº de utente
do SNS, a especialidade médica e a assinatura do prescritor [15]. Os utentes com doenças
infeciosas devem, adicionalmente, apresentar o seu cartão de Infeciologia, no qual o
farmacêutico regista a data e a medicação que o doente levantou. Na prescrição os
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12
medicamentos são identificados por DCI, forma farmacêutica, posologia, via de
administração e duração do tratamento. Aquando da primeira dispensa o utente assina um
termo de responsabilidade como prova de que lhe foi transmitida toda a informação
importante sobre a medicação fornecida e como se compromete à correta utilização da
mesma. Todas as dispensas realizadas devem ficar registadas e identificadas com o
número de utente do SNS, o número do processo do utente no hospital, se aplicável, o
número do cartão de identificação e a morada. O comprovativo da dispensa deve ser
assinado pelo utente ou pelo representante e, neste caso, deve ser apresentado um
documento comprovativo do número do utente a quem se destina a medicação prescrita e
registado o número do cartão de identificação do representante [15].
O fornecimento de medicação pela FA pode também ser concedido a utentes que
se encontravam internados e que, por determinados motivos, já se encontram aptos para
continuar o tratamento em casa. Este procedimento tem diversas vantagens, tais como: os
custos do tratamento em ambulatório são inferiores aos custos do tratamento em
internamento, o risco de adquirir infeções aumenta a cada dia que o doente se encontra
internado no hospital e a recuperação é mais rápida no ambiente familiar. No anexo XV
encontra-se o exemplo de uma requisição para toma de um antibiótico de largo espetro em
regime de ambulatório. No caso da dispensa de antibióticos de uso exclusivo hospitalar,
este sistema tem como principal desvantagem o facto de aumentar o risco de
desenvolvimento de resistências na comunidade, o que implica o devido acompanhamento
destas situações. Muitas vezes o que se faz, quando a quantidade de medicação fornecida
é grande, é enviá-la para o centro de saúde da área de residência do doente para que este
se desloque até lá para levantar o medicamento, de modo a que seja controlada a sua
adesão ao tratamento.
Na primeira visita dos utentes à FA, é importante fazer a reconciliação terapêutica,
que consiste na elaboração de uma lista de toda a medicação que o doente se encontra a
fazer no momento, de modo a obter-se a “Melhor História de Medicação Possível”, devendo
esta ser atualizada sempre que se verifiquem alterações na medicação. Este é um
processo que permite prevenir erros associados à medicação, como omissões,
duplicações, doses inadequadas e interações medicamentosas, sendo também importante
noutras alturas, como na admissão no hospital no caso de internamento, na transferência
entre serviços clínicos e na alta. Mantendo a lista de medicação do doente atualizada é
possível promover a sua segurança, assim como a eficácia dos fármacos [16-17]. Além da
informação relativamente a toda a medicação que o utente se encontra a fazer, é
importante saber se o utente está a tomar suplementos ou infusões à base de plantas,
como o chá de hipericão, que muitas vezes possuem interações com diversos fármacos.
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13
Durante a semana em que estive na FA pude assistir à venda de um medicamento,
algo que só ocorre em situações excecionais, como a não existência do medicamento no
mercado local, e que deve ser provada através de carimbo das farmácias comunitárias.
Como nestes casos o preço de venda não está regulamentado, a FA cobra ao utente o
preço de custo do medicamento [4,6].
3.5. Distribuição ao Agrupamento de Centros de Saúde
Os SF do HPH, como parte de uma ULS, estão encarregados da distribuição de
medicamentos ao ACES de Matosinhos, havendo um farmacêutico responsável por cada
um dos centros de saúde (CES). A medicação é enviada todas as semanas em rotas
preparadas pelos TDT. Nestas rotas são enviados contracetivos, vacinas, material de
penso, antisséticos/desinfetantes, entre outros produtos necessários nos CES, sendo
necessária a emissão de guias de transporte de acordo com um horário pré-definido.
Durante todo o circuito, as vacinas devem manter-se entre os 2 e os 8°C, pelo que é crucial
manter-se a cadeia de frio desde que saem dos SF até à sua chegada aos CES. Como tal,
estas são enviadas em malas térmicas acompanhas de um logger, um aparelho que faz a
medição e registo da temperatura de minuto em minuto. Numa folha de registo, o TDT
regista o nº da mala, o nº do logger correspondente e a temperatura verificada à saída dos
SF. Assim que o enfermeiro receciona as vacinas, regista na mesma folha a temperatura
à chegada e assina. Por último, quando a mala regressa aos SF, são analisados os registos
do logger e, caso a cadeia de frio tenha sido quebrada, é preciso avaliar se as vacinas se
encontram em condições de serem administradas.
4. Produção e Controlo de Medicamentos
Os SF do HPH possuem várias unidades de preparação de medicamentos: uma
Unidade de Preparação de Citotóxicos (UPC), uma Unidade de Preparação de Estéreis
(UPE) e uma Unidade de Preparação de Não Estéreis (UPNE), onde se produzem
manipulados, mas que atualmente não está a ser utilizada porque o custo-benefício não o
justificava. Possuem também uma Sala de Reembalamento.
4.1. Garantia da Qualidade
A Garantia da Qualidade é definida como o conjunto de atividades realizadas com
o objetivo de assegurar a qualidade requerida para o uso apropriado do medicamento [18].
Nos SF encontra-se implementado um Sistema de Garantia da Qualidade (SGQ) suportado
pela existência de um manual da qualidade, de normas e procedimentos padronizados e
de impressos codificados. Os procedimentos devem ser elaborados para todas as
atividades realizadas diariamente nos SF, arquivados adequadamente e revistos e
atualizados com regularidade. O SGQ tem um papel importante em todas as áreas de
trabalho dos SF, contudo torna-se ainda mais relevante na produção de medicamentos,
devido à responsabilidade que esta atividade encerra. Periodicamente são realizadas
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | Hospital Pedro Hispano
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14
auditorias aos SF que avaliam alguns dos procedimentos e que se certificam de que tudo
é feito de acordo com os padrões definidos. Caso tal não se verifique são feitas “Não
conformidades”, sendo implementadas ações corretivas para as corrigir, assim como ações
preventivas, no sentido de impedir que voltem a ocorrer [6,19].
4.2. Unidade de Preparação de Estéreis
A UPE é constituída por uma sala de apoio, uma antecâmara e uma sala de
preparação, onde se encontra uma câmara de fluxo laminar horizontal (CFLH), utilizada
para a produção de preparações estéreis, como bolsas de nutrição parentérica (BNP) para
recém-nascidos e bombas de infusão de morfina. As preparações são feitas por um
farmacêutico, com o apoio de um TDT, enquanto a higienização das salas, a remoção dos
resíduos e o transporte das preparações aos serviços clínicos está a cargo dos AO. O
processo de produção de preparações estéreis inicia-se com a receção e validação das
prescrições médicas, seguindo-se a realização de cálculos e elaboração das fichas de
preparação e dos rótulos, que devem ser verificados e validados por um 2° farmacêutico.
4.2.1. Bolsas de nutrição parentérica
A nutrição parentérica em recém-nascidos está indicada em situações em que não
é possível o aporte de nutrientes por via entérica, por exemplo no caso de malformação ou
doença do trato gastrointestinal ou na prematuridade (gestação inferior a 28 semanas) [20].
As prescrições são provenientes do serviço de Neonatologia e entregues no AI, devendo
nas mesmas constar a identificação da mãe do bebé, a idade gestacional, o peso à
nascença, o peso atual, a data e a assinatura do médico. É importante confirmar se as
quantidades de nutrientes prescritas se encontram dentro dos valores de referência
propostos pela Sociedade Portuguesa de Pediatria e que se adequam ao peso do recém-
nascido e aos resultados das últimas análises sanguíneas, pois poderá haver necessidade
de suspender algum componente [20]. Após essa confirmação são feitos os cálculos com
uma sobrecarga de 40 mL, pois aquando da purga do sistema, antes da administração,
ocorrem perdas, ficando deste modo salvaguardado o aporte adequado de nutrientes. Após
a validação dos cálculos por um 2° farmacêutico, são impressos os rótulos e a ficha de
preparação. Ver exemplos destes documentos no anexo XVI. Para cada bebé é preparada
uma bolsa, exceto à sexta-feira, em que é necessário preparar bolsas para o fim de
semana. Estas contêm aminoácidos, eletrólitos, vitaminas hidrossolúveis e uma pequena
quantidade de heparina, para diminuir o risco de ocorrência de coagulação do sangue e a
consequente obstrução do vaso sanguíneo. Os componentes devem ser adicionados de
acordo com a ordem apresentada na prescrição, exceto a mistura de vitaminas
hidrossolúveis, que é adicionada depois da heparina, pois sendo corada pode mascarar a
presença de precipitados. É também preparada à parte uma seringa opaca constituída por
lípidos e vitaminas lipossolúveis. Após preparação, as bolsas têm uma estabilidade de 24h
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à temperatura ambiente, mas se armazenadas no frio mantêm a sua estabilidade durante
48h.
4.3. Unidade de Preparação de Citotóxicos
A UPC é a unidade onde se preparam os CTX que se destinam a ser administrados
no hospital de dia (HD), na sua maioria para tratamento oncológico. Existem vários
protocolos de quimioterapia dependendo do órgão afetado. Por exemplo, o AC
(doxorrubicina+ciclofosfamida) é usado no cancro da mama, o CAPOX
(capecitabina+oxaliplatina) no cancro do pâncreas e o FOLFOX (folinato+5-
fluorouracilo+oxaliplatina) no cancro do cólon. Na UPC estão normalmente quatro
farmacêuticos, que se distribuem pela sala de trabalho, a sala de apoio e a sala de
preparação, que possui uma câmara de fluxo laminar vertical (CFLV), onde se manipulam
os CTX. Na UPC, o processo inicia-se com a validação informática das prescrições
médicas pelo farmacêutico de apoio (FAP). As prescrições são maioritariamente
eletrónicas, porém algumas são manuais, em patologias como a doença de Crohn ou a
esclerose múltipla. Após confirmação, por parte da enfermagem, de que o doente se
encontra na sala de tratamentos, o FAP pode então proceder à impressão dos rótulos e
dos mapas de produção, que contêm a ordem de preparação dos CTX. Os rótulos são
impressos em duplicado, um para a preparação e o outro para o saco opaco onde vai
acondicionada, devendo conter o nome e processo do utente, a data da administração, o
fármaco, a dose a administrar e o volume a medir, a diluição e respetivo volume, o volume
final da preparação e as assinaturas dos farmacêuticos que se encontram na UPC. Um 2º
farmacêutico prepara as matérias-primas necessárias à preparação do CTX, registando os
lotes no mapa de produção, e coloca-as num tabuleiro que é inserido na adufa que
comunica com a sala de preparação. O farmacêutico que está de apoio ao farmacêutico
operador (FOP) retira o tabuleiro da adufa e passa todo o material por álcool antes de o
colocar na CFLV. Este faz também a dupla verificação dos volumes medidos e da
preparação final que, no caso de conter partículas estranhas deve ser rejeitada e ser
preparada uma nova. Depois de feita, a preparação passa para a sala de apoio através da
adufa, onde o FAP faz também a sua verificação. Se tudo estiver conforme, o FAP pode
libertar a preparação, devendo anotar na folha de registo de receção de CTX do HD (onde
constam o nome e nº de processo dos doentes agendados) o fármaco e a dose que vai ser
administrada àquele doente e a hora a que a preparação saiu da UPC. O transporte das
preparações para o HD é feito numa mala térmica por um AO, sendo rececionadas por um
enfermeiro que assina e regista a hora da receção. No final do dia de trabalho, os
farmacêuticos dão saída dos fármacos consumidos, utilizando os lotes registados nos
mapas de produção, e imprimem a folha com os tratamentos agendados para o dia
seguinte. Além disso, é feita a reposição do material clínico, sendo que cada produto tem
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uma folha de registo onde se anotam o lote, o fornecedor, o fabricante, o prazo de validade,
a data de entrada na UPC e a assinatura do farmacêutico que repôs esse material.
4.4. Fracionamento de medicamentos
Na UPC, às quintas e sextas, a partir das 8h, são fracionados os medicamentos
Eylea® (Aflibercept) e Avastin® (Bevacizumab). Ambos são utilizados na cirurgia de
ambulatório em diversas patologias oculares, como a degenerescência macular
relacionada com a idade neovascular, devido às suas propriedades anti-vascular
endothelial growth factor (anti-VEGF), sendo a utilização do Bevacizumab considerada off-
label [21]. O conteúdo das ampolas destes fármacos é fracionado de modo a que uma
única ampola seja suficiente para garantir a administração a vários doentes, permitindo
assim reduzir os custos, uma vez que se tratam de medicamentos muito caros. Além disso,
a eficácia e a segurança destes medicamentos estão asseguradas, pois este procedimento
é realizado em condições asséticas na CFLV. A preparação consiste em transferir todo o
conteúdo da ampola para uma seringa com filtro e a partir desta extrair para seringas de 1
mL com agulha para administração intravítrea, o volume que vai ser administrado. Estas
são acondicionadas em mangas esterilizadas e colocadas num contentor selado que é
depois levado para a cirurgia de ambulatório por um AO. O principal inconveniente deste
procedimento está na formação de pequenas bolhas de ar, que devem ser eliminadas ao
máximo. Tal como os outros procedimentos este também está sujeito a registos, sendo
possível encontrar no anexo XVII uma folha de registo de fracionamento e de transporte
do Aflibercept.
4.5. Reembalamento
Há determinadas situações, como na insuficiência renal, em que há necessidade
dos doentes fazerem dosagens de determinados medicamentos inferiores às que são
comercializadas. Para que tal seja possível, é preciso fazer-se o fracionamento dos
comprimidos e o seu reacondicionamento em condições que assegurem a sua qualidade
físico-química e microbiológica, assim como a preservação da eficácia do fármaco. Este
procedimento é também utilizado para medicamentos cuja apresentação é em frasco
multidose, para que se possa fazer a dispensa de forma individualizada. O reembalamento
é feito por um TDT numa sala exclusiva para o efeito e, em cada operação de
reembalamento, é necessário registar o medicamento a reembalar, bem como as
condições de temperatura e humidade da sala. Os comprimidos reembalados são
devidamente rotulados, indicando-se a DCI, a dosagem, o laboratório fornecedor, o nº de
lote do medicamento original, a data de reembalamento e o prazo de validade, sendo que
este deve corresponder a 25% da validade inscrita na embalagem original. A realização
deste processo nos SF permite uma redução do tempo gasto pela enfermagem na
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preparação do medicamento a administrar, a redução do risco de contaminação, dos erros
de administração e uma melhor gestão dos custos [6].
5. Atividades de Farmácia Clínica
5.1. Prestação de informação sobre medicamentos
De acordo com o Manual de Farmácia Hospitalar, os SF dos hospitais devem
possuir um centro de informação de medicamentos (CIM), uma secção que disponibilize a
bibliografia adequada e credível para que os farmacêuticos possam esclarecer dúvidas
relacionadas com o medicamento a outros profissionais de saúde. Essa prestação de
informação pode ser passiva, através das respostas dadas a questões levantadas por
outros profissionais de saúde, ou ativa, através da realização de seminários, elaboração
de folhetos informativos ou outras atividades [6]. Nos SF do HPH não existe um CIM
propriamente dito, porém, os farmacêuticos que se encontram no SDIDDU comunicam
diariamente com médicos e enfermeiros para esclarecimento de dúvidas na prescrição ou
na administração de medicamentos.
5.2. Farmacovigilância
A farmacovigilância trata-se do conjunto de atividades relacionadas com a deteção,
avaliação, compreensão e prevenção de reações adversas aos medicamentos (RAM) ou
qualquer outro problema de segurança relacionado com o medicamento, com o objetivo de
melhorar a segurança dos medicamentos, em prol dos utentes e da saúde pública [22]. Em
1992, foi criado o Sistema Nacional de Farmacovigilância (SNF), atualmente coordenado
pelo INFARMED, que é responsável pela avaliação da segurança dos medicamentos que
são comercializados, através da recolha e análise das notificações de RAM recebidas e da
implementação de medidas que diminuam o risco da sua ocorrência [23]. De acordo com
a Diretiva 2010/84/UE, do Parlamento Europeu e do Conselho, uma RAM é “uma reação
nociva e não intencional a um medicamento” [24]. As RAM incluem as RAM graves, ou
seja, aquelas que causam a morte, põem em risco a vida, prolongam a hospitalização,
originam incapacidade ou causam anomalia congénita/malformação, as RAM inesperadas,
não referidas no Resumo das Características do Medicamento (RCM), e outras RAM, tais
como a ausência de eficácia do medicamento, as interações medicamentosas e todas as
RAM que ocorram com medicamentos cuja AIM é recente (inferior a 2 anos) [25].
O farmacêutico hospitalar tem um papel importante na farmacovigilância, devendo
notificar as RAM dos utentes ao SNF sempre que estas se verifiquem. Estas notificações
podem ter como resultado a transmissão de informação aos profissionais de saúde e/ou
titulares de AIM, alterações do RCM ou do folheto informativo, a restrição da utilização, a
suspensão temporária da AIM ou a revogação da AIM [25]. Um exemplo de uma altura em
que o farmacêutico pode intervir em termos de farmacovigilância é aquando da validação
das prescrições no SDIDDU. Aqui o farmacêutico deve estar atento à presença de
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fármacos alerta, fármacos que alertam para a possibilidade de ter ocorrido uma RAM, pois
são utilizados no tratamento de sintomas associados a essas, tais como antidiarreicos,
antihistamínicos, corticoides, antídotos (flumazenil numa intoxicação por
benzodiazepinas), entre outros (diazepam para tratar convulsões induzidas por um
fármaco). É também essencial que esteja atento à prescrição de medicamentos de alto
risco, que possuem um risco aumentado de causarem efeitos adversos graves no doente,
como é o caso da insulina e dos anticoagulantes [26]. A farmacovigilância tem também
especial relevância na FA, pois alguns dos fármacos cedidos, para além de estarem muitas
vezes associados a efeitos indesejáveis, destinam-se maioritariamente a tratamentos
prolongados, o que por si só já predispõe a um maior risco de ocorrência de RAM.
5.3. Participação em ensaios clínicos
A realização de ensaios clínicos de medicamentos para uso humano é regulada em
Portugal pela Lei n.º 21/2014, de 16 de abril. Um ensaio clínico é “qualquer investigação
conduzida no ser humano, destinada a descobrir ou a verificar os efeitos clínicos,
farmacológicos ou outros efeitos farmacodinâmicos de um ou mais medicamentos
experimentais, ou a identificar os efeitos indesejáveis de um ou mais medicamentos
experimentais, ou a analisar a absorção, a distribuição, o metabolismo e a eliminação de
um ou mais medicamentos experimentais, a fim de apurar a respetiva segurança ou
eficácia” [27]. Os principais intervenientes nos ensaios clínicos são o promotor, o monitor
e a equipa de investigação. Ao promotor compete o planeamento e o desenho do estudo,
a seleção dos centros de estudo e dos investigadores e a disponibilização da medicação
em estudo e de todos os documentos necessários. O monitor faz a ponte entre o promotor
e o centro de estudo e é responsável por visitar o centro antes, durante e no fim do estudo,
devendo transmitir toda a informação sobre o estudo à equipa de investigação e verificar
se tudo está a ser cumprido de acordo com o protocolo. O farmacêutico hospitalar, sendo
parte integrante da equipa de investigação, é responsável pela receção e verificação, pela
monitorização das condições de armazenamento e pela dispensa e contabilização dos
medicamentos experimentais. Além disso, tem de manter todos os registos de receção,
dispensa e devolução dos mesmos. Nos SF do HPH existe uma sala específica para os
ensaios clínicos onde são arquivados, por um período mínimo de 5 anos, todos os
documentos relativos aos ensaios realizados. Um ensaio clínico só pode ser realizado após
a aprovação das entidades competentes: a Comissão de Ética para a Investigação Clínica
(CEIC), o INFARMED, a Comissão Nacional de Proteção de Dados (CNPD) e as
Administrações Hospitalares que, após a aprovação das restantes entidades, tem de
assinar um contrato financeiro com o promotor.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | Hospital Pedro Hispano
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5.4. Participação em comissões técnicas e grupos de trabalho
Na ULSM existem várias comissões técnicas e grupos de trabalho, fazendo os
farmacêuticos parte de alguns deles, como a Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT),
a Comissão de Ética, a Comissão de Controlo de Infeção e de Resistência aos
Antimicrobianos (CCIRA), o Grupo de Trabalho para a Segurança do Circuito do
Medicamento (GTSCM) e o Grupo Multidisciplinar de Infeciologia.
5.4.1. Comissão de Farmácia e Terapêutica
A CFT serve de elo de ligação entre a ULSM e a Comissão Nacional de Farmácia
e Terapêutica e é constituída pelo Diretor Clínico do HPH, médicos, farmacêuticos, entre
outros elementos. A CFT tem diversas competências, tais como a monitorização do
cumprimento do FNM e dos protocolos terapêuticos, a elaboração de adendas para a
utilização de fármacos não incluídos no FNM, a intervenção na correção de terapêutica
prescrita sempre que necessário, a avaliação dos custos da terapêutica utilizada nos
diversos serviços e o estabelecimento dos fármacos que podem estar disponíveis em cada
unidade de saúde da ULSM e a colaboração na prescrição de medicamentos, assim como
na sua monitorização. A CFT reúne pelo menos uma vez por mês e sempre que há uma
convocatória por parte do presidente. De 3 em 3 meses, as reuniões abordam a recolha de
dados sobre a prescrição e utilização de medicamentos na ULSM, tendo como objetivos a
eficácia do tratamento e a gestão racional dos stocks [5,28].
5.4.2. Comissão de Controlo de Infeções e de Resistência aos
Antimicrobianos
A CCIRA surgiu pela criação do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e
de Resistência aos Antimicrobianos (PPCIRA), determinada pelo Despacho n.º
15423/2013, com o intuito de reduzir as infeções associadas aos cuidados de saúde
(IACS), promover o uso adequado dos antimicrobianos e diminuir a taxa de microrganismos
resistentes aos antimicrobianos [29]. Este é um grupo multidisciplinar constituído por
médicos, enfermeiros, farmacêuticos e outros profissionais ligados à área de intervenção,
sendo os SF representados pela farmacêutica Ana Durães. São competências da CCIRA
promover práticas que previnam infeções bacterianas, como a higiene das mãos e o uso
de equipamento de proteção individual; garantir medidas de isolamento para contenção de
infeções provocadas por bactérias multirresistentes; promover a utilização adequada dos
antibióticos, tanto na profilaxia como no tratamento de infeções, nomeadamente através
do Programa de Apoio à Prescrição de Antibióticos; transmitir informação relevante aos
profissionais de saúde, doentes e visitas; colaborar no processo de notificação de doenças
de declaração obrigatória; rever e validar as prescrições de antibióticos nas primeiras 96h
de terapêutica, especialmente de carbapenemos e fluoroquinolonas, e garantir a vigilância
epidemiológica das IACS e das resistências aos antimicrobianos, elaborando cartas
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | Hospital Pedro Hispano
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microbiológicas periodicamente [5,29]. Uma das medidas importantes que foram
estabelecidas é a da duração de antibioterapia estipulada de 8 dias, na qual o farmacêutico
tem um papel ativo, pois quando são prescritos antibióticos sem uma data prevista para o
fim para o tratamento, aquando o processo de validação das prescrições médicas o
farmacêutico deve defini-la para 8 dias, exceto se o médico indicar em observação o motivo
para a duração ser diferente.
5.4.3. Grupo de Trabalho para a Segurança do Circuito do Medicamento
O GTSCM é constituído por uma equipa multidisciplinar, sendo os farmacêuticos
Pedro Campos e Ana Sofia Ribeiro os responsáveis por este grupo de trabalho, que surgiu
pela necessidade de se monitorizar de forma mais cuidadosa na ULSM os medicamentos
Look-Alike, Sound-Alike (LASA) e os Medicamentos de Alto Risco. Os LASA são fármacos
com ortografia e/ou fonética semelhante e/ou cuja apresentação é visualmente
semelhante, o que pode dar origem a erros de dispensa ou de administração, pondo em
risco a segurança do doente [30]. Numa tentativa de contornar este problema o GTSCM
criou listas destes medicamentos, que são atualizadas sempre que necessário através de
um formulário de notificação de potenciais LASA disponível na intranet da ULSM. No anexo
XVIII encontram-se exemplos destes medicamentos.
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Referências
[1] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 12/2015, de 26 de janeiro - Procede à sexta
alteração ao Decreto-Lei n.º 233/2005, de 29 de dezembro, integrando no seu âmbito as
Unidades Locais de Saúde, E.P.E. Diário da República n.º 17/2015, Série I.
[2] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 207/99, de 9 de junho – Cria a Unidade Local de
Saúde de Matosinhos. Diário da República n.º 133/1999, Série I-A.
[3] Unidade Local de Saúde de Matosinhos: Serviços Farmacêuticos. Acessível em:
http://www.ulsm.min-saude.pt/ [Acedido a 7 de agosto de 2018].
[4] Ministério da Saúde e Assistência. Decreto-Lei n.º 44204, de 2 de fevereiro de 1962 –
Regula a atividade farmacêutica hospitalar. Diário do Governo n.º 40/1962, Série I.
[5] Unidade Local de Saúde de Matosinhos (2018). Regulamento Interno.
[6] Conselho Executivo da Farmácia Hospitalar (2005). Manual da Farmácia Hospitalar.
[7] AprendIS: Sistema de Gestão Integrado do Circuito do Medicamento. Acessível em:
http://aprendis.gim.med.up.pt [Acedido a 10 de agosto de 2018].
[8] INFARMED: Saiba mais sobre – Psicotrópicos e Estupefacientes. Acessível em:
http://www.infarmed.pt/ [acedido a 3 de julho de 2018].
[9] Ministério da Justiça. Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro - Revê a legislação de
combate à droga. Diário da República n.º 18/1993, Série I-A.
[10] Ministério da Saúde. Portaria n.º 981/98, de 8 de junho - Execução das medidas de
controlo de estupefacientes e psicotrópicos. Diário da República n.º 216/1998, Série II.
[11] Ministério da Justiça. Decreto Regulamentar n.º 61/94, de 12 de outubro - Regulamenta
o Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro. Diário da República n.º 236/1994, Série I-B.
[12] ORDEM DOS FARMACÊUTICOS (2013): Boletim do CIM - Medicamentos Derivados
do Plasma Humano.
[13] Ministérios da Defesa Nacional e da Saúde. Despacho Conjunto n.º 1051/2000, de 14
de setembro – Registo de medicamentos derivados do plasma humano. Diário da
República n.º 251/2000, Série II.
[14] Ministério da Saúde. Despacho n.º 18419/2010, de 13 de dezembro - Determina que
os medicamentos destinados ao tratamento de doentes com artrite reumatóide, espondilite
anquilosante, artrite psoriática, artrite idiopática juvenil poliarticular e psoríase em placas
beneficiem de um regime especial de comparticipação. Diário da República n.º 239/2010,
Série II.
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[15] Ministério da Saúde. Despacho n.º 13382/2012, de 4 de outubro - Determina que a
prescrição de medicamentos, para dispensa em regime de ambulatório pelas farmácias
hospitalares, é obrigatoriamente realizada através de sistemas de prescrição eletrónica.
Diário da República n.º 198/2012, Série II.
[16] ORDEM DOS FARMACÊUTICOS (2013). Boletim do CIM– Reconciliação da
Medicação: Um Conceito Aplicado ao Hospital.
[17] Society of Hospital Medicine (2014). MARQUIS Implementation Manual: A Guide for
Medication Reconciliation Quality Improvement.
[18] Pharmaceutical Inspection Co-operation Scheme (PIC/S) (2014). PIC/S Guide to Good
Practices for the Preparation of Medicinal Products in Healthcare Establishments.
[19] ORDEM DOS FARMACÊUTICOS (2018). Manual de Boas Práticas de Farmácia
Hospitalar.
[20] Pereira-da-Silva, L (2008). Nutrição parentérica no recém-nascido: 1ª revisão do
Consenso Nacional. Acta Pediátrica Portuguesa; 39(3): 125-134.
[21] Teixeira CC, Furtado MJ, Carneiro A, Silva R (2018). Degenerescência Macular da
Idade (DMI) - Guidelines de Tratamento 2018. Revista da Sociedade Portuguesa de
Oftalmologia; 42(1): 7-44.
[22] INFARMED: O que é a Farmacovigilância? Acessível em: http://www.infarmed.pt/
[Acedido a 5 de setembro de 2018].
[23] INFARMED: Farmacovigilância. Acessível em: http://www.infarmed.pt/ [Acedido a 5
de setembro de 2018].
[24] União Europeia. Diretiva 2010/84/UE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 15 de
dezembro de 2010 – Altera, no que diz respeito à farmacovigilância, a Diretiva 2001/81/CE
que estabelece um código comunitário relativo aos medicamentos para uso humano.
[25] Unidade de Farmacovigilância do Norte: Apresentação sobre Notificação Espontânea
de Reações Adversas. Acessível em: http://ufporto.med.up.pt/ [Acedido a 6 de setembro
de 2018].
[26] Institute for Safe Medication Practices (ISMP): High-Alert Medications in Acute Care
Settings. Acessível em: http://www.ismp.org/ [Acedido a 6 de setembro de 2018].
[27] Assembleia da República. Lei n.º 21/2014, de 16 de abril - Aprova a lei da investigação
clínica. Diário da República n.º 75/2014, Série I.
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[28] Ministério da Saúde. Despacho n.º 2061-C/2013, de 1 de fevereiro – Cria a Comissão
Nacional de Farmácia e Terapêutica e estabelece as suas competências e composição.
Diário da República n.º 24/2013, 1º Suplemento, Série II.
[29] Ministério da Saúde. Despacho n.º 15423/2013, de 18 de novembro - Cria os grupos
de coordenação regional e local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de
Resistência aos Antimicrobianos. Diário da República n.º 229/2013, Série II.
[30] Direção Geral da Saúde (2014). Norma n.º 020/2014 - Medicamentos com nome
ortográfico, fonético ou aspeto semelhantes. Acessível em: https://www.dgs.pt/ [acedido a
7 de setembro de 2018].
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Anexos
Anexo I: Descrição das atividades desenvolvidas durante o estágio nos Serviços
Farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano.
Ao longo do estágio tive a oportunidade de contactar com as diversas áreas de
atividade existentes nos SF do HPH. Fiquei a conhecer vários aspetos relativos aos
processos de compra e à realização de pedidos de AUE; assisti à receção, conferência e
armazenamento dos produtos adquiridos e auxiliei na gestão dos prazos de validade dos
produtos localizados no armazém 01. Tive a oportunidade de acompanhar a reposição de
stocks dos serviços e a distribuição das malas de dose unitária, o que me permitiu visitar
alguns dos serviços clínicos do hospital e conhecer o circuito do medicamento. Assisti à
reposição do stock do sistema Omnicell®, ficando assim a conhecer o seu modo de
funcionamento, e acompanhei a farmacêutica Ana Durães numa visita ao SMI, onde a
auxiliei em alterações ao stock do armazém deste serviço. No centro de validação da
DIDDU, observei o processo de validação das prescrições médicas e assisti a algumas
intervenções farmacêuticas. Além disso, analisei o perfil farmacoterapêutico de alguns
doentes e consultei a bibliografia disponível sempre que surgiam dúvidas relativamente à
medicação prescrita. No AI, auxiliei na dispensa de pedidos eletrónicos, na preparação dos
cofres de estupefacientes, no preenchimento das requisições e dispensa de
hemoderivados e na contagem de stocks de estupefacientes. Além disso, auxiliei na
preparação das rotas do ACES, nomeadamente na emissão de guias de transporte.
Durante uma semana, assisti à dispensa de medicamentos na FA, o que me permitiu
adquirir conhecimentos muito interessantes relativamente a diversas patologias e aos
fármacos de dispensa exclusiva em Farmácia Hospitalar. No que toca à produção de
medicamentos, durante aproximadamente 3 semanas acompanhei a equipa destacada
para a UPC, tendo ficado a conhecer diversos protocolos de quimioterapia e como se
processa todo o circuito, desde a validação das prescrições à administração dos fármacos
no HD. Aqui tive a oportunidade de auxiliar o FAP e de entrar na sala de preparação, o que
me permitiu conhecer aspetos relacionados com o equipamento de proteção individual, a
técnica assética e a manipulação de CTX. Na UPE, assisti à preparação de bombas de
infusão de morfina destinadas a doentes paliativos e à preparação de BNP para bebés
prematuros, tendo tido a oportunidade de acompanhar uma AO no transporte das mesmas
até ao serviço de Neonatologia. Além disso, assisti também ao reembalamento de
comprimidos e ao fracionamento de ampolas de Aflibercept e Bevacizumab. Quanto às
atividades ligadas à Farmácia Clínica, fiquei a saber mais sobre a intervenção dos
farmacêuticos nos ensaios clínicos e foram-me dadas a conhecer as diversas comissões
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técnicas e grupos de trabalho existentes no HPH, dos quais os farmacêuticos são parte
integrante. Assisti à implementação do procedimento Tall Man Lettering no SGICM, que
permite a distinção dos fármacos cuja ortografia é semelhante através da utilização de
letras maiúsculas, e que constitui uma medida importante para a segurança do
medicamento. Além disso, auxiliei na recolha de alguns lotes do fármaco Valsartan
existentes em stock, ordenada pelo INFARMED pela presença de impurezas em
determinados lotes. Adicionalmente, fiz uns pequenos trabalhos de pesquisa.
Relativamente aos antídotos existentes nos SF, fiz uma tabela com os antídotos em stock
e as situações em que são utilizados, que se encontra no anexo XIX. Elaborei também um
esquema relativo à terapêutica antimicrobiana sequencial, relacionado com a transição da
administração intravenosa de antimicrobianos para a administração oral, tendo em conta
as diversas vantagens desta via de administração face à primeira, e que se encontra no
anexo XX. Além disso, auxiliei num trabalho sobre o anticorpo Natalizumab, utilizado no
tratamento da esclerose múltipla. Este consistiu na recolha de dados sobre os tratamentos
realizados no HPH com este fármaco, com base nas seguintes questões: Quem iniciou
terapêutica com Natalizumab? Que terapêuticas fizeram anteriormente? Há quanto tempo
se encontram a fazer o tratamento? Se suspenderam o tratamento, qual foi o motivo? No
entanto, não tive oportunidade de continuar a auxiliar neste estudo por término do estágio.
Os 2 meses em que estagiei no HPH, embora curtos, permitiram-me adquirir
conhecimentos quanto à área da Farmácia Hospitalar, que até então desconhecia, tendo
sido uma experiência enriquecedora e muito relevante para a minha formação.
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26
Anexo II: Mapa da organização do armazém dos Serviços Farmacêuticos do Hospital
Pedro Hispano.
Mapa da organização dos Serviços Farmacêuticos
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27
Anexo III: Sistema Kaizen/Lean na organização dos Serviços Farmacêuticos.
A palavra Kaizen provém do Japão e pode ser dividida em duas partes: Kai, que
significa “mudar”, e Zen, que significa “bem”, o que se traduz por “mudança para melhor”.
Esta trata-se de uma filosofia cujo intuito é envolver todos os trabalhadores na identificação
de problemas e na implementação de pequenas mudanças de baixo custo e baixo risco de
aplicação, com o objetivo da melhoria contínua. Pretende promover a qualidade, a
eficiência e a produtividade dos SF, tendo como foco a saúde e bem-estar dos utentes,
mas evitando o desperdício e os custos desnecessários [1-2]. Uma forma de se atingirem
estes objetivos é através da utilização de metodologias como a dos 5 S’s:
• Seiri (evitar o desnecessário) – a área de trabalho deve conter apenas o
material necessário para a função a exercer no momento;
• Seiton (promover a arrumação) – arrumar cada produto no local definido;
• Seiso (manter limpo) – manter o local de trabalho limpo é essencial e todos
devem contribuir para tal;
• Seiketsu (padronizar) – execução de todas as tarefas segundo um
procedimento padronizado;
• Shitsuke (trabalhar em equipa) – todos os profissionais devem ter em conta os
quatro aspetos anteriores e contribuir para a sua melhoria [3].
Nos SF do HPH, a aplicação do sistema Kaizen/Lean observa-se em vários pontos.
A nível do armazém, todos os produtos têm um local próprio, estando esse devidamente
identificado com uma etiqueta onde constam o nome do produto, a dosagem e a forma
farmacêutica. Estão também estabelecidos os sistemas de duas caixas e dos Kanbans de
forma a controlar os stocks e estabelecer os pontos de encomenda, com base nas
necessidades calculadas previamente. No que toca às atividades realizadas diariamente
nos SF, existem manuais de procedimentos detalhados para cada processo, como a
receção de medicamentos, a distribuição clássica, a DIDDU, a distribuição de vacinas aos
CES, a dispensa de estupefacientes e de hemoderivados e a preparação de CTX e de
outros medicamentos estéreis. Nesses manuais, são referidos os diferentes passos e quais
os profissionais responsáveis por cada um deles. Todos os procedimentos estão
padronizados, sendo feitos registos obrigatórios que são arquivados em capas
devidamente rotuladas.
Referências
[1] Kaizen Institute. O que é Kaizen? Acessível em: https://pt.kaizen.com/home.html
[Acedido a 20 de agosto de 2018].
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28
[2] Healthcare Kaizen. What is Kaizen? Acessível em: http://www.hckaizen.com/ [Acedido
a 20 de agosto de 2018].
[3] Lean Manufacturing Tools. What is 5S? Acessível em: http://leanmanufacturingtools.org/
[Acedido a 20 de agosto de 2018].
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29
Anexo IV: Parecer dos Serviços Farmacêuticos.
Impresso modelo de Parecer dos SF
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30
Anexo V: Gestão de existências de acordo com o sistema Kaizen.
Exemplo de um Kanban utilizado nos SF
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Norma de utilização do Kanban
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Norma de aviamento dos produtos em stock
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33
Anexo VI: Pedido eletrónico feito aos Serviços Farmacêuticos.
Exemplo de pedido eletrónico feito aos SF
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34
Anexo VII: Pedido de reposição do stock do sistema Omnicell®.
Exemplo de lista de reposição do sistema Omnicell®
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35
Anexo VIII: Aspeto de uma prescrição eletrónica no Sistema de Gestão Integrada do
Circuito do Medicamento.
Exemplo de prescrição eletrónica apresentada no SGICM
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36
Anexo IX: Circuito do medicamento na distribuição personalizada.
Esquema ilustrativo do circuito do medicamento na DIDDU
(adaptado de [6])
Prescrição médica
Validação pelo farmacêutico
Devolução da medicação não administrada
Distribuição da medicação
pelas gavetas pelo TDT
Envio da medicação ao
serviço pelo AO
Administração da medicação
pelo enfermeiro
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37
Anexo X: Lista de medicação não enviada através do Sistema de Distribuição Individual
Diária em Dose Unitária.
Medicação administrada em SOS que não é enviada por Dose Unitária
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38
Anexo XI: Pedido de medicação em Dose Unitária.
Exemplo de pedido de medicação para envio em Dose Unitária
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39
Anexo XII: Requisição de substâncias psicotrópicas ou estupefacientes aos Serviços
Farmacêuticos.
Ficha modelo de requisição de substâncias psicotrópicas ou estupefacientes
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40
Anexo XIII: Requisição de medicamentos hemoderivados aos Serviços Farmacêuticos.
Ficha modelo de requisição de medicamentos hemoderivados
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41
Anexo XIV: Certificado de Autorização de Utilização de Lote de medicamento
hemoderivado.
Exemplo de um CAUL de um hemoderivado
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42
Anexo XV: Requisição de fármaco de uso exclusivo hospitalar para toma em ambulatório.
Exemplo de impresso para requisição de fármaco cujo uso é exclusivamente
hospitalar para toma em regime de ambulatório
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43
Anexo XVI: Prescrição, ficha de preparação e rótulos de uma Bolsa de Nutrição
Parentérica.
Exemplo de prescrição médica de uma BNP para um bebé prematuro
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44
Exemplo de uma ficha de preparação de Nutrição Parentérica
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45
Exemplo de uma ficha de preparação de Nutrição Parentérica (continuação)
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46
Anexo XVII: Registo de fracionamento e transporte do Aflibercept.
Exemplo de folha de registo de fracionamento e transporte da injeção intravítrea de
Aflibercept
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47
Anexo XVIII: Medicamentos Look-Alike, Sound-Alike (LASA).
Exemplo de dois medicamentos que são visualmente semelhantes
Exemplo de dois medicamentos que são foneticamente e ortograficamente
semelhantes
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48
Anexo XIX: Antídotos existentes nos Serviços Farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano
e situações em que são utilizados.
Antídotos existentes na Farmácia do HPH e suas utilizações
Referências
INFARMED: Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos – 9ª edição (2006).
Acessível em: http://www.infarmed.pt/ [acedido a 13 de julho de 2018].
INFARMED: Prontuário Terapêutico Online (2016). Acessível em: http://www.infarmed.pt/
[acedido a 13 de julho de 2018].
Antídoto Utilização
Acetilcisteína Intoxicação pelo paracetamol
Atropina Intoxicação por compostos
organofosforados
Carvão ativado Adsorvente em intoxicações diversas
(exceto bases, cianeto, etanol e outros álcoois, ferro, lítio e potássio)
Desferroxamina Sobrecarga crónica de ferro e/ou
alumínio; intoxicação aguda pelo ferro
Flumazenil Intoxicação por benzodiazepinas
Mesna Profilaxia de cistite hemorrágica induzida
por oxazafosforinas (p.ex. ifosfamida)
Metilnaltrexona Tratamento da dependência de
opiáceos; adjuvante na prevenção de recaídas de alcoólicos tratados
Naloxona Reversão da depressão provocada por
opiáceos
Obidoxamina Intoxicação por compostos
organofosforados
Penicilamina Intoxicações por metais pesados (p.ex.
cobre e chumbo)
Protamina Neutralização dos efeitos da heparina
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Anexo XX: Terapêutica Antimicrobiana Sequencial – Substituição precoce da via
intravenosa pela via oral.
SIM
SIM
SIM
Evolução clínica favorável Doente apirético (36-38°C) nas últimas 48 h
Frequência cardíaca < 90 bpm
Frequência respiratória < 20/min
Contagem de leucócitos normal (4-12 x 109/L)
Via oral não comprometida
Fórmula oral disponível
Espetro antimicrobiano similar
Boa disponibilidade oral
Boa tolerância, especialmente gastrointestinal
Continuar por via IV, reavaliar após 24h
NÃO
Substituir via IV por via oral
Tratamento antimicrobiano por via IV há mais de 48 h?
NÃO
Continuar por via IV, reavaliar após 24h
Critérios de exclusão
• Via oral comprometida (vómitos, disfagia, consciência alterada, diarreia severa, síndrome de má-absorção);
• Evolução clínica desfavorável; • Condições específicas, como
infeções do SNC, endocardite, osteomielite e sepsis grave;
• Fórmula oral ou alternativa não disponível.
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50
Referências
McLaughlin CM, Bodasing N, Boyter AC, Fenelon C, Fox JG, Seaton AV (2005). Pharmacy-
implemented guidelines on switching from intravenous to oral antibiotics: an intervention
study. Quarterly Journal of Medicine; 98: 745-752.
South Australian expert Advisory Group on Antimicrobial Resistance (SAAGAR). IV to Oral
Switch Clinical Guideline for adult patients: Can antibiotics S.T.O.P. (2017). Acessível em:
https://www.sahealth.sa.gov.au/ [acedido a 4 de julho de 2018].
Vázquez MJ (2002). Terapia Secuencial con Medicamentos: Estrategia de Conversion de
la Vía Intravenosa a la Vía Oral. Ediciones Mayo, Madrid.
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