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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ESCOLA DE ENFERMAGEM
FLÁVIA DE OLIVEIRA MOTTA MAIA
FATORES DE RISCO PARA ÓBITO EM IDOSOS
SÃO PAULO 2005
FLÁVIA DE OLIVEIRA MOTTA MAIA
FATORES DE RISCO PARA ÓBITO EM IDOSOS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação de Enfermagem na Saúde do Adulto e do Idoso da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, para a obtenção do Título de Mestre.
Orientadora: Profª Drª Yeda Aparecida de Oliveira Duarte
São Paulo 2005
Catalogação na publicação (CIP)
Biblioteca “Wanda de Aguiar Horta” da EEUSP
Maia, Flávia de Oliveira Motta
Fatores de risco para óbito em idosos / Flávia de Oliveira Motta Maia.
- São Paulo: F. O. M. Maia; 2005.
p.177
Dissertação (Mestrado) - Escola de Enfermagem da Universidade de
São Paulo.
Orientadora: Profa. Dr
a. Yeda Aparecida de Oliveira Duarte
1. Idosos 2. Morbidade 3. Mortalidade 4. Fatores de risco 5. Enferma-
gem geriátrica. I. Título.
Folha de Aprovação Flávia de Oliveira Motta Maia Fatores de risco para óbito em idosos.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação de Enfermagem na Saúde do Adulto e do Idoso da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, para a obtenção do Título de Mestre.
Data da Defesa: 27/01/2005.
Banca Examinadora
Profa. Dra. Maria Lúcia Lebrão Instituição: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo Assinatura:________________________________________________ Profa. Dra. Kazuko Ushikawa Graziano
Instituição: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo Assinatura:_________________________________________________
Dedicatórias
Aos meus pais, Vivaldo (in memorian) e Geni, minha eterna gratidão pela vida, investimentos e amor. À minha mãe, em especial, por cuidar do meu filho na minha ausência.
Aos meus avós, Sidney e Maria Horaide, que tanto me ensinaram e ajudaram.
Aos meus irmãos, Sidnei e Fábio, pela confiança e carinho.
Ao meu marido, Raul, pela paciência, compreensão, incentivo e por tanto amor sempre.
Ao meu filho, Raul, pelo tempo que estive ausente... À vocês todo o meu amor.
Agradecimento Especial
À Profª Drª Yeda Aparecida de Oliveira Duarte:
Por ter acreditado e confiado em mim, desde a graduação. Por ter me conduzido e ensinado a importância da enfermagem.
Por ter sido amiga. Foi um privilégio ter sido orientada por você.
Obrigada por tudo.
Agradecimentos À Profª Drª Maria Lúcia Lebrão, pela generosidade de me incluir no SABE e pelas contribuições essenciais para o desenvolvimento deste estudo. À Profª Drª Kazuko Ushikawa Graziano, pela importante contribuição durante a minha formação e pelas valiosas sugestões no aprimoramento desta pesquisa. Ao Profº Drº Jair Lício Ferreira Santos, pela primorosa contribuição na análise dos dados. Ao Sr. Fernão Dias de Lima, pela atenção e contribuição na análise dos dados. À Profª Drª Raquel Rapone Gaidzinski, pelo estímulo para a realização da pós-graduação. À Profª Drª Beatriz Ozello Gutierrez, por ter incentivado e colaborado para o meu desenvolvimento profissional. À enfermeira Sandra Cristina Ribeiro Telles, pelo incentivo para que eu realizasse esta pesquisa. Aos amigos da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário que me ajudaram sempre com incentivo e muito carinho. À enfermeira Maria Cecília Toffletto pela ajuda nos preparativos finais da pesquisa. À enfermeira Felícia Hiromi Nomura pela disponibilidade na elaboração final desta pesquisa. Aos colegas da pós-graduação, pelos trabalhos realizados e experiências compartilhadas. Aos idosos que participaram da pesquisa e a tornaram viável.
Resumo Maia FOM. Fatores de risco para óbito em idosos. [dissertação] São Paulo(SP): Escola de
Enfermagem da USP; 2005.
O envelhecimento é um desafio do mundo atual e afeta tanto países ricos quanto pobres. Esse
fenômeno vem alterando o perfil de morbi-mortalidade da população, aumentando a
incidência de doenças crônicas. Nesse contexto, os fatores de risco são considerados
importantes para a elaboração de condutas preventivas que alterem eventos mórbidos,
responsáveis por incapacidades e dependência, ou eventos fatais antecipados pelo não
tratamento ou controle inadequado das condições crônicas. Com o intuito de clarificar as
demandas de saúde que poderão emergir de uma população que se tornou rapidamente idosa,
foi desenvolvido pela Organização Pan-Americana de Saúde, um estudo multicêntrico
denominado SABE, envolvendo sete países da América Latina e Caribe. No Brasil, ele foi
desenvolvido na região urbana do Município de São Paulo, em 2000. A amostra de 2.143
idosos foi composta por duas partes, uma probabilística e outra intencional. Foi aplicado um
instrumento único, padronizado para todos os países envolvidos, composto por onze seções.
Foram coletadas informações sobre as nove primeiras seções e, depois, num período de um a
seis meses após a primeira coleta, os dados referentes às duas últimas seções. Entre as duas
fases, ocorreram 38 óbitos. O presente estudo teve por objetivos: caracterizar e analisar as
causas de óbito dos idosos durante o período da coleta dos dados do SABE e correlacioná-los
com os fatores de risco para óbito mais comuns, referidos pela literatura. Do total de óbitos
ocorridos, 55,3% pertenciam ao sexo masculino e à idades avançadas (80 e mais anos). A
maioria dos idosos viviam acompanhados e não precisaram de ajuda para responder o
questionário. Em relação ao grupo de causas de óbito, as doenças que apresentaram maior
incidência foram: aparelho circulatório, neoplasias e aparelho respiratório. Em relação aos
fatores de risco para óbito, os dados foram submetidos à Análise Multivariada através da
Regressão Logística, utilizando-se um nível de significância de 5% (α=0,05). As variáveis
foram agrupadas em blocos temáticos de interesse, sendo submetidas à análise univariada,
mostrando-se significantes idade avançada e sexo masculino; doença cardíaca; tosse
persistente, catarro ou chiado no peito; saúde auto-referida como “má”; dificuldade para
atravessar um quarto caminhando, para ir ao banheiro, para deitar ou levantar da cama e para
comer. Essas variáveis foram agrupadas e submetidas à análise múltipla de forma a constituir
o modelo do estudo. Os fatores de risco de óbito entre os idosos, no modelo de regressão
aplicado neste estudo, foram: dificuldade de locomoção, idade avançada, sexo masculino,
auto-avaliação de saúde como “má” e dificuldade para ir ao banheiro. Apesar do tamanho da
amostra, os resultados mostraram-se coincidentes com a literatura sobre óbitos e fatores de
risco para óbito. Espera-se que os resultados desse estudo possam contribuir para a adoção de
medidas preventivas que visem a diminuição dos riscos relacionados aos óbitos entre idosos. Palavras-chave: Envelhecimento populacional. Morbidade e mortalidade. Fatores de risco
para óbito em idosos. SABE
Abstract Maia FOM. Risk factors for death in elderly people. [dissertation] São Paulo(SP): Nursing
School - USP; 2005.
Aging is a challenge in the world we live in and it affects as rich countries as the poor ones.
This phenomenon has changed the morbidity and mortality profile of the population,
increasing the incidence of chronic diseases. In this context, risk factors are considered
important for the elaboration of preventive acts that alter morbidity events, responsible for
disability and dependence, or fatal events anticipated by non-treatment or sub optimal control
of chronic conditions. Aiming to clarify the health load that may come up from a population
that has grown old too fast, the Pan-American Health Organization developed a multi central
study called SABE, involving seven countries of Latin America and the Caribbean. In Brazil,
it was developed at an urban area of Sao Paulo city in 2000. The sample of 2,143 elderly
people was made of two parts, one probabilistic and the other one intentional. A unique
instrument was used, standardized for all the countries involved, made up of eleven sections.
Information was collected from the nine first sections and, after, in a period from one to six
months after the first collection, data referring to the two last sections. Between the two
phases, 38 deaths occurred. The present study aims to: characterize and analyze the death
cause of the elderly people during the period of SABE data collection and correlate them to
risk factors for the most common deaths referred by literature. From the total deaths
occurred, 55.3% belonged to male gender and advanced age (80 and older). Most elderly
people didn’t live alone and they didn’t need help to answer the questionnaire. Regarding to
the group of death causes, the diseases that presented most incidences were: circulatory
system, neoplasias and respiratory system. Regarding to the risk factors for death, data was
submitted to multivaried analysis through Logistic Regression, using a significance level of
5% (α=0.05). The variables were grouped in theme blocks of interest, being submitted to
univaried analysis, showing significance in advanced age and male gender; heart disease,
persistent cough, catarrh or chest wheezing; self-referred health as “bad”; difficulty of
crossing the room walking to the bathroom, lay down or get out of bed and eat.These
variables were grouped and submitted to multiple analysis in order to constitute the model of
the study. Death risk factors among the elderly people in the regression model applied to this
study were: locomotion difficulty, advanced age, male gender, self-evaluation of health as
“bad” and difficulty to go to the bathroom. Despite of the size of the sample, results presented
coincidences with the literature on death and risk factors for death. We hope the results of this
study may contribute for the adoption of preventive measures which focus on reducing risks
related to death among elderly people.
Key words: Population aging. Morbidity and mortality. Risk factors for death in elderly
people. SABE
Lista de Tabelas
Tabela 1 – Motivos para a não realização da antropometria. ---------------------------- 41
Tabela 2 – Número e percentagem de óbitos entre os idosos que participaram do Projeto SABE, segundo sexo, idade, presença de acompanhante e ajuda para responder o questionário. -------------------------------------------------------------------------- 49
Tabela 3 – Número e percentagem de óbitos entre os idosos que participaram do Projeto SABE, segundo causas básicas, conforme a Classificação Internacional das Doenças (CID – 10). --------------------------------------------------------------------------------- 55
Tabela 4 - Número e percentagem de concordância entre a doença auto-referida e a Causa Básica e as Linhas A, B, C e Parte II da declaração de óbito, segundo a CID-10. -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 64
Tabela 5: Risco significativo para óbito entre as variáveis dos blocos temáticos de interesse. -------------------------------------------------------------------------------------- 66
Tabela 6: Fatores de risco de óbito entre idosos do Estudo SABE. -------------------- 71
Lista de Quadros Quadro 1: Classificação das doenças auto-referidas, segundo a CID-10. ----------- 44
Quadro 2: Definição dos blocos temáticos, de acordo com as variáveis do questionário SABE. ---------------------------------------------------------------------------------- 46
Quadro 3: Apresentação dos blocos temáticos considerando a referência e o contraste. ---------------------------------------------------------------------------------------------- 47
Sumário
1. Introdução -------------------------------------------------------------------------------- 11
1.1 Envelhecimento populacional -------------------------------------------- 11 1.2 Morbidade e mortalidade no idoso -------------------------------------- 15 1.3 Fatores de risco para óbitos ---------------------------------------------- 19 1.4 O estudo SABE -------------------------------------------------------------- 31
1.4.1 Instrumento ------------------------------------------------------- 32 1.4.2 Amostra ----------------------------------------------------------- 35 1.4.3 Procedimento de coleta de dados ------------------------- 38
2. Objetivos ---------------------------------------------------------------------- 39
3. Casuística e método ------------------------------------------------------------- 40
3.1 Tipo de pesquisa ----------------------------------- ----------------- 40 3.2 População e amostra ----------------------------------------------------- 40 3.3 Procedimento de coleta de dados ----------------------------------- 41 3.4 Análise dos dados ---------------------------------------------------------- 44
− 3.4.1 Caracterização e análise dos óbitos------------------------ 44 − 3.4.2 Caracterização e análise dos fatores de risco para
óbito --------------------------------------------------------------- 45
4. Resultados ------------------------------------------------------------------------------ 49
4.1 Caracterização e análise dos óbitos ----------------------------------- 49 4.2 Caracterização e análise dos fatores de risco para óbitos ------- 66
5. Conclusões ------------------------------------------------------------------------------ 72
6. Considerações finais ------------------------------------------------------------------ 74
Referências bibliográficas ----------------------------------------------------- --------- 75
Anexos ------------------------------------------------------------------------------- 84
Anexo A – Instrumento SABE. Anexo B – Aprovação do Comitê de Ética da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo para desenvolvimento da pesquisa.
Introdução
11
1. Introdução
1.1 Envelhecimento populacional
No mundo atual, o envelhecimento é, em grande parte, um desafio que afeta
tanto países ricos quanto países pobres. Estima-se que, a cada mês, em todo o
mundo, cerca de um milhão de pessoas cruzem a barreira dos 60 anos de idade, e
que, em 2050, deverão existir no mundo dois bilhões de idosos, dos quais dois
terços estarão nos países em desenvolvimento, onde o Brasil se inclui (1,2).
O envelhecimento populacional, representado pela proporção de idosos de
uma população, nos países desenvolvidos ocorreu de forma gradativa, ao longo dos
séculos, como consequência das melhorias nas condições de vida e trabalho, do
nível educacional e do atendimento às necessidades de saúde, que proporcionaram
uma queda gradual da mortalidade e da fecundidade (2-9).
Nos países em desenvolvimento, essas mesmas alterações demográficas
passaram a ser observadas a partir da década de cinquenta, no período pós
Segunda Guerra Mundial, em decorrência, principalmente, da maior utilização da
tecnologia de saúde, que reduziu a exposição a doenças infecciosas e proporcionou
melhores tratamentos e recuperação mais rápida dos doentes, diminuindo
significativamente a mortalidade. Além disso, posteriormente, houve uma queda nas
taxas de fecundidade e, mais recentemente, na mortalidade acima de 60 anos.
Essas três características proporcionaram o aumento expressivo da proporção de
Introdução
12
idosos nesses países, sem terem sido, no entanto, acompanhadas efetivamente
pelo progresso social e econômico (2-11)
Observa-se que o envelhecimento populacional tradicionalmente visto como
característico dos países desenvolvidos, hoje é realidade nos países em
desenvolvimento, onde esse fato vem ocorrendo de forma mais rápida e,
comparativamente, mais expressiva. Tais mudanças, possivelmente, farão com que,
no ano 2025, entre os onze países com as maiores populações de idosos no mundo,
oito estarão situados nessas regiões (2-10). Assim, haverá uma mudança, ou seja, a
presença de grandes populações idosas, típica dos países desenvolvidos, em
países com população caracteristicamente jovem, tais como Nigéria, Brasil e
Paquistão. A razão de crescimento da população idosa em alguns desses países,
como o Brasil, o México e a Nigéria, é quatro a cinco vezes maior que, por exemplo,
a dos Estados Unidos e do Japão (2,3,9).
Na América Latina e no Caribe, a maioria dos países encontra-se numa fase
intermediária da transição demográfica. Segundo Palloni e Peláez (11), tal fenômeno
apresenta características únicas, que, combinadas com um contexto institucional
instável e um ambiente econômico desfavorável, fazem com que tal processo seja
muito mais complicado do que em outras áreas do mundo. Ainda segundo esses
autores,
Na América Latina e Caribe, particularmente entre as coortes que alcançarão os 60 anos no período de 2000-2020, é provável que haja piores distribuições do estado de saúde do que aquelas observadas entre pessoas idosas de outros lugares, mesmo quando as desigualdades relevantes nas condições socioeconômicas são controladas (11).
Introdução
13
Nesses países, os investimentos na atenção à criança e ao adolescente
constituem, ainda hoje, uma prioridade na área de saúde pública. Por isso, tanto as
necessidades de saúde dos idosos quanto o desenvolvimento de infra-estruturas
para uma sociedade em processo de envelhecimento nem sempre recebem a
atenção necessária (12).
No Brasil, em 1980, os idosos perfaziam oito milhões de pessoas, em 1991,
passaram para 10,6 milhões, no ano 2000, atingiram 14,5 milhões (13) e há
estimativas de que, em 2025, seja alcançada a cifra de 32 milhões, colocando-o na
sexta posição dos países com as maiores populações de idosos do mundo (2,3).
Essas mudanças demográficas podem ser observadas na configuração das
pirâmides etárias* através dos anos. A pirâmide etária no Brasil, em 1920,
apresentava base alargada, decorrente das altas taxas de fecundidade, com poucas
pessoas atingindo o seu ápice, consequência das altas taxas de mortalidade nos
grupos etários mais jovens, caracterizando um país com população jovem e com
idades medianas baixas(14). Essa configuração, se confirmadas as mudanças
demográficas estimadas, tende a transformar-se na figura de um “barril”, à
semelhança dos países que já sofreram o processo de envelhecimento populacional,
ou seja, a base da pirâmide torna-se estreita, retratando a diminuição na taxa de
natalidade, e o ápice largo, evidenciando o aumento no número de idosos (2,14,15).
O envelhecimento é um processo multidimensional, podendo ser definido
segundo perspectivas biológica, social, intelectual, econômica, funcional e
cronológica, sendo esta última a mais utilizada (16). Com base nesse critério, a
Organização das Nações Unidas (ONU) (17) considera idoso a pessoa com 65 anos e
* As pirâmides etárias representam uma disposição gráfica que permite analisar a distribuição da população
segundo o sexo e os segmentos etários.
Introdução
14
mais, nos países desenvolvidos, e com 60 anos de idade, nos países em
desenvolvimento.
Assim compreendido, o segmento idoso envolve hoje um intervalo etário
amplo, uma vez que o span-vital pode atingir os 120 anos. Atualmente, ao se atingir
os 60 anos, espera-se ainda viver por, aproximadamente, vinte ou mais anos, uma
vez que a esperança de vida ao nascer, em alguns países desenvolvidos, supera os
80 anos (3). Nesse segmento, no entanto, a proporção de idosos em velhice
avançada, ou seja, com 80 anos e mais, tem aumentado de forma muito expressiva,
modificando a composição etária dentro do próprio grupo (18). No Brasil, segundo o
Censo de 2000 (13), esses idosos contabilizam mais de 1,8 milhões, divididos em 1,1
milhões de mulheres e 700 mil homens. Projeções na população mundial apontam
um crescimento significativo desse segmento etário, que representava, em 1980,
aproximadamente 35 milhões de pessoas, esperando-se, para 2020, algo em torno
de 100 milhões (3).
Introdução
15
1.2 Morbi-mortalidade no idoso
Envelhecer é um processo natural e fisiológico. Integrante das várias etapas
do desenvolvimento humano, o envelhecer tem peculiaridades próprias, que são
fundamentais para que se possa distinguir o que é, ou não, natural nesse processo.
Caracteriza-se pela diminuição progressiva da reserva funcional orgânica, o que
ocasiona uma maior dificuldade na manutenção do equilíbrio homeostático, quando
o idoso é exposto a situações de sobrecarga, tornando-o mais susceptível a agravos
e doenças, principalmente as de natureza crônico-degenerativas, que podem
culminar com a morte (19, 20).
Dessa forma, o perfil de morbi-mortalidade de uma população é diretamente
alterado pelo envelhecimento populacional, estabelecendo-se, assim, uma
correlação entre os processos de transição demográfica e epidemiológica.
A transição epidemiológica, segundo Omran (21), está centralizada nas
complexas mudanças nos padrões de saúde e doença e nas interações desses
padrões com seus determinantes demográfico, econômico e social. Portanto, ela
pode assumir características diferentes em cada sociedade. Essa mudança no perfil
de morbi-mortalidade faz com que o cenário caracterizado por uma população
jovem, com maior incidência de doenças infecciosas, transforme-se em um outro,
típico de uma população mais envelhecida, onde predominam agravos crônicos e o
consequente aumento nos custos assistenciais, gerados pelas alterações na
utilização dos serviços de saúde, tais como: aumento das hospitalizações e
necessidade de incrementação de serviços de reabilitação (1,22,23) .
Introdução
16
Segundo Ramos (24, 25), “do ponto de vista prático, controlar as doenças
infecciosas na infância é, hoje, muito mais simples do que controlar as doenças
crônicas do idoso”. Tal afirmação baseia-se no fato de não haver medidas
preventivas de alta eficácia como, por exemplo, as vacinas. Além disso, as medidas
existentes são mais educativas, envolvendo a necessidade de mudanças de
comportamento e hábitos de vida, processos muito mais complexos. Em relação ao
tratamento, as perspectivas são ainda mais sombrias, já que, praticamente,
nenhuma das doenças crônicas que afetam idosos, hoje, é passível de cura (24, 25).
Um levantamento realizado por Lima-Costa (26) mostra que cerca de 70% dos
idosos brasileiros relataram ter pelo menos uma condição crônica. Segundo um
inquérito domiciliar feito por Ramos (27), 86% dos idosos referiram ter pelo menos
uma doença crônica. Araújo (8) afirma que foram os idosos que mais procuraram os
serviços de saúde, e o principal motivo para isso relacionava-se à doença crônica.
Quanto à saúde, mais da metade dos idosos relatou ter algum problema, sendo que
as doenças crônicas mais frequentemente mencionadas foram a hipertensão e a
artrite (26).
Para o Estudo SABE (28) , a prevalência de doenças crônicas entre a
população idosa, no Município de São Paulo, mostrou-se elevada, ou seja, houve o
relato de mais de três doenças concomitantes em 48% das mulheres e em 33% dos
homens. Ainda segundo esse estudo, as principais doenças crônicas referidas pelos
idosos foram hipertensão (53,3%), doenças ósteo-articulares (31,7%), problemas
cardíacos (19,5%), diabetes (17,9%), osteoporose (14,2%), doenças crônicas
pulmonares (12,2%), doenças circulatórias (7,2%) e neoplasias (3,3%) (28).
Introdução
17
Mesmo apresentando uma ou mais doenças, o idoso pode ser considerado
saudável. Segundo Veras (1), “o idoso que mantém sua autodeterminação e
prescinde de qualquer ajuda ou supervisão para realizar suas atividades diárias
deve ser considerado um idoso saudável, ainda que seja portador de uma ou mais
doenças crônicas”.
Segundo Ramos (24, 25) considera que, para o idoso, a saúde seria a resultante
da interação multidimensional entre saúde física e mental, independência nas
atividades de vida diária, integração social, suporte familiar e independência
econômica. Qualquer uma dessas dimensões, juntas ou isoladamente, se
comprometida, pode afetar a capacidade funcional do idoso de viver de forma
autônoma e independente, conseqüentemente, repercutindo em sua qualidade de
vida (6,7). Para Rosa (29) , planejar programas específicos de intervenção e eliminação
de certos fatores de risco relacionados com a incapacidade funcional é bastante
relevante. Veras (1) afirma que uma política de saúde voltada para o idoso deve ter
como objetivo maior a manutenção da máxima capacidade funcional do indivíduo
que envelhece, pelo maior tempo possível, o que significa a valorização de sua
autonomia e de sua independência física e mental.
Frente ao panorama observado, verifica-se a necessidade urgente de
desenvolvimento de políticas públicas adequadas, com ênfase em estruturas sociais
e assistência à saúde que atendam às demandas específicas para essa faixa etária,
a fim de minimizar as dependências e complicações causadas por doenças que
interferem diretamente no desempenho das atividades cotidianas dos idosos,
principalmente as condições crônicas que não são adequadamente controladas. Se
essas doenças forem precocemente identificadas e adequadamente tratadas e
Introdução
18
monitoradas, poderá haver uma redução na mortalidade e nos gastos com a saúde,
além de uma melhoria na qualidade de vida dos idosos.
A análise das principais causas de óbito entre os idosos brasileiros, no ano
2001 (30), identifica as doenças do aparelho circulatório (43,5%), as neoplasias
(17,6%) e as doenças do aparelho respiratório (14,6%) como as mais importantes,
correspondendo a mais de 70% do total de óbitos (30). As doenças cerebrovasculares
e isquêmicas do coração têm predomínio entre as doenças do aparelho circulatório.
As neoplasias malignas da traquéia, dos brônquios e dos pulmões têm maior
frequência para ambos os sexos. Para homens, a neoplasia de próstata, e para
mulheres, a neoplasia da mama, constituem a segunda causa de óbito entre os
idosos. As doenças do aparelho respiratório predominantes são a doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC), a pneumonia e a influenza para ambos os sexos (31).
No Estado de São Paulo, as principais causas de óbito confirmam os dados
sobre as nacionais, porém com diferentes proporções. Assim, as doenças do
aparelho circulatório corresponderam a 42,9% dos óbitos, seguidas pelas neoplasias
18,9% e pelas doenças do aparelho respiratório 14,8% (30).
No entanto, o segundo maior grupo de causa de morte entre os idosos
brasileiros está relacionado aos “óbitos sem assistência médica” e à “causa da morte
mal definida”, correspondendo a 17% dos óbitos. Isso que retrata a importante
dificuldade, na área de saúde, de se identificar o diagnóstico no idoso, bem como
um sistema de saúde inacessível para alguns. (31).
Introdução
19
1.3 Fatores de risco para óbitos
A transição epidemiológica determinou novos rumos nos estudos e pesquisas
epidemiológicas, que passaram a tentar compreender o que determina o
aparecimento e a distribuição das doenças crônicas não transmissíveis na
população. O marco dessa nova fase é o período do pós-guerra, no início nos anos
50, quando surgiram grandes estudos epidemiológicos, que gradativamente foram
modificando o enfoque dado às doenças, falando-se mais em fatores de risco do que
em agente etiológico. Assim, os fatores de risco ganharam importância crescente, e
sua identificação para problemas específicos, bem como a identificação dos grupos
populacionais de maior risco passaram a ser enfatizadas (32).
Fatores de risco podem ser definidos como características individuais inatas
ou adquiridas através do ambiente social, que permitem que as pessoas tenham
uma alta probabilidade de desenvolver certo evento relacionado à saúde, após um
determinado tempo (33,34). Os grupos populacionais têm diferentes probabilidades de
apresentarem danos à saúde, ou seja, têm diferentes riscos de adoecerem, sofrerem
acidentes ou morrerem. A presença do fator de risco indica uma probabilidade maior
de aparecimento do dano à saúde. Esses fatores, quando identificados antes do
evento a que estão associados, podem, muitas vezes, ser tratados ou modificados
por ações de saúde, que, assim, constitui uma forma preventiva de manter a saúde,
alterando eventos mórbidos ou fatais (32). Os fatores de risco passíveis de mudança
e/ou tratamento são, portanto, de grande interesse, e a promoção de medidas
preventivas pode ser considerada um aspecto central para a manutenção e a
recuperação da saúde do idoso (31, 34).
Introdução
20
Com o envelhecimento da população, tem crescido também o interesse em
estabelecer quais desses fatores, isolada ou conjuntamente, melhor explicam o risco
que um idoso tem de morrer em curto prazo (24, 25). Assim, pode-se adiar um evento
fatal precoce, possibilitando que os idosos vivam mais, aproximando-se do span-
vital.
Os fatores de risco para óbito entre idosos freqüentemente descritos pela
literatura como imutáveis são: a idade e o sexo. Dentre os fatores de risco para óbito
passíveis de serem alterados estão a hospitalização, a dependência para realizar as
atividades de vida diária, o déficit cognitivo, os hábitos de vida (como tabagismo e
sedentarismo), algumas doenças (como demência, depressão e câncer), o
isolamento social e a falta de suporte familiar, o nível sócio-econômico e a auto-
avaliação da saúde como um preditor de mortalidade (33-59).
Em estudo desenvolvido por Ramos et al (24, 25), em área urbana do Município
de São Paulo, os fatores de risco de morte identificados foram: sexo, idade, auto-
avaliação de saúde, história pregressa de sedentarismo, edentulismo, quedas,
acidente vascular encefálico e incontinência urinária, hospitalização e visita ao
médico nos últimos seis meses, depressão, déficit cognitivo e dependência nas
atividades diárias. Verificou-se que as variáveis sexo, idade, hospitalização prévia e
positividade nos rastreamentos para déficit cognitivo e dependência no dia-a-dia
mantiveram um efeito independente e significante no risco de morte (24, 25) .
A idade avançada é considerada o melhor indicador de risco que um indivíduo
tem de morrer, pois a probabilidade de adquirir alguma doença crônica, uma
incapacidade e de morrer aumenta quanto maior for a sua idade (16, 34). Existe um
limite biológico da vida, para todas as espécies, que, para a humana, gira em torno
Introdução
21
de 120 anos. Com o aumento da idade, diminui progressivamente a capacidade
física e funcional, crescem os problemas de saúde e, conseqüentemente, a
possibilidade de morte (38, 41, 34).
A análise das taxas de mortalidade entre os idosos brasileiros mostra um
progressivo aumento, em ambos os sexos, com o avançar da idade (60). Outros
estudos mostram essa mesma correlação com a dependência para realização das
atividades básicas de vida diária e o relato de presença de condição crônica (31).
Essa característica não é exclusiva dos idosos brasileiros, aparecendo também nos
países desenvolvidos. Nos Estados Unidos da América, por exemplo, para cada
cinco anos acrescidos à idade, o risco de morte aumenta em 50% (34).
O gênero também é apontado como um fator de risco a para morte entre
idosos, sendo os homens mais suscetíveis que as mulheres. Essa diferença na
mortalidade entre homens e mulheres ocorre por vários fatores que, isolados ou
associados, fazem com que as mulheres tenham uma maior sobrevida. Dentre esses
fatores, destacam-se (1, 2, 22, 43):
a)a diminuição da mortalidade por causas que afetam especificamente ou
primariamente as mulheres, como a mortalidade materna, devido aos avanços
tecnológicos de saúde e ao investimento na prevenção das doenças;
b)a maior procura feminina por serviços de saúde, o que facilita o diagnóstico
e o tratamento precoce das doenças;
c) as diferenças biológicas que são consideradas protetoras para a mulher,
como por exemplo, o hormônio feminino, durante a idade fértil, que diminui a
possibilidade de eventos cardiocirculatórios, responsáveis por altos índices de
morbidade e mortalidade entre adultos e idosos;
Introdução
22
d) o ambiente doméstico, onde tradicionalmente as mulheres permaneciam, é
considerado seguro quando confrontado com aqueles em que os homens eram
expostos aos riscos ambientais e ocupacionais (acidentes de trabalho, de trânsito e
homicídios) e, também, ao estresse associado às mudanças sócio-econômicas.
Esses fatores contribuem para uma maior mortalidade entre adultos do sexo
masculino, mas poderão ter sua relação invertida futuramente, com a inserção da
mulher no mercado de trabalho e com as mudanças em seu estilo de vida;
e) o hábito de fumar e o consumo de álcool, que aumentam o risco para
inúmeras doenças, tais como as cardiovasculares, estão mais associados ao
comportamento masculino, porém esses fatores também poderão ter sua relação
invertida no futuro pela mudança no estilo de vida feminino.
A maior incidência de mortalidade entre os homens, ao longo da vida, é o
fator responsável pela feminização da velhice, fenômeno observado aqui e em
outros países, que faz com que existam mais mulheres idosas que homens idosos
(31). No Brasil, segundo o Censo Demográfico de 2000 (13), as mulheres idosas
contabilizavam cerca de oito milhões, enquanto os homens idosos giravam em torno
de 6,5 milhões. As idosas levam vantagem, também, em relação à expectativa
média de vida; em 2003, as mulheres que alcançaram os 60 anos de idade podiam
ter um adicional de 22,1 anos, enquanto, para os homens, esse adicional era de
19,1 anos (61). Porém, a longevidade feminina nem sempre é vista como vantagem,
pois muitas dessas mulheres tornam-se viúvas, vivem sós, não têm experiência no
mercado formal de trabalho, o que dificulta seu acesso a uma melhor condição
financeira, têm menor escolaridade e sobrevivem mais tempo com doenças crônicas,
incapacidades e dependência (18).
Introdução
23
Devido às mudanças na sociedade, com a progressiva inserção da mulher na
população economicamente ativa e a exposição a riscos ocupacionais e ambientais,
é possível que o gênero tenha sua relação de risco sobre a mortalidade em idosos
alterada em um futuro não muito distante (2,43), tornando imprescindível o
desenvolvimento de estudos longitudinais envolvendo essa e outras questões.
Outro fator de risco para óbito entre idosos é a dependência. Ela pode ser
definida como uma ajuda indispensável para a realização de atos elementares da
vida, de forma parcial ou total (62), ou como a incapacidade da pessoa de funcionar
satisfatoriamente sem a ajuda de outra ou de dispositivos (materiais ou
equipamentos) que lhe permitam adaptar-se a uma nova condição de desempenho
funcional (63). A avaliação funcional busca identificar a capacidade funcional do
indivíduo no desempenho de suas atividades cotidianas ou de vida diária, como são
habitualmente identificadas. Lawton (64) definiu a avaliação funcional como:
... uma tentativa sistemática de mensurar objetivamente os níveis nos quais uma pessoa está funcionando numa variedade de áreas tais como: integridade física, qualidade de auto-manutenção, qualidade no desempenho de papéis, estado intelectual, atividades sociais, atitude em relação a si mesmo e ao estado emocional.
A avaliação funcional dos idosos torna-se essencial para se estabelecer um
diagnóstico, um prognóstico e um julgamento clínico adequado, que servirão de
base para as decisões sobre os tratamentos e cuidados necessários (65).
As atividades de vida diária (AVDs) são subdivididas em atividades básicas
de vida diária (ABVDs) e atividades instrumentais de vida diária (AIVDs). As
atividades básicas estão relacionadas ao auto-cuidado e ao desempenho funcional
independente do idoso no espaço limitado de seu lar. Problemas que limitem ou
impeçam o desempenho dessas atividades, geralmente, estão relacionados ao
Introdução
24
declínio físico, à pouca persistência na tarefa, a alterações musculares (força,
flexibilidade e coordenação) e a seqüelas de doenças crônicas. Nessas
circunstâncias, faz-se necessária a presença de outra pessoa, conhecida como
cuidadora, para auxiliar o idoso no desempenho de tais atividades, tornando-as
assim mais onerosas e mais complexas. Já o comprometimento do desempenho das
atividades instrumentais dificultam ou impossibilitam o idoso de ter uma vida social
independente. Tais atividades estão relacionadas a uma participação social ativa, e
seu comprometimento normalmente gera a necessidade de uma reorganização do
entorno social do idoso para atendê-lo. Seu comprometimento pode, muitas vezes,
ser indicativo de deterioração cognitiva (63).
A situação de dependência está presente em todos os estágios da vida, da
infância à velhice. Sofre influência social e cultural, podendo, portanto, adquirir
significados diferentes, conforme o contexto analisado (66). No idoso assume
características particulares, tendendo a ser progressiva e permanente e interferindo
diretamente na sua qualidade de vida (16,65). Os tipos de dependência mais
comumente observados entre os idosos estão relacionados às limitações físico-
funcionais e cognitivas (63).
A dependência aumenta a demanda por serviços de saúde e assistir ao idoso
dependente pode ser uma tarefa fisicamente extenuante, pois em geral implica em
sobrecarga da família, normalmente a principal provedora de atenção aos idosos
portadores de incapacidades nos países da América Latina e no Caribe. Na maioria
dos casos, há necessidade de conciliar essa atividade com as tarefas laborais e
outras responsabilidades familiares. O papel do Estado relacionado à adequação
dos serviços necessários a atender aos idosos com dependência, seus cuidadores e
familiares ainda está aquém do necessário. Outro fator preocupante é que muitos
Introdução
25
provedores de cuidados dos idosos com dependência atualmente também são
idosos e, por essa razão, podem ter seu potencial de auxílio reduzido (67, 68).
O desempenho cognitivo é um determinante maior da capacidade funcional
em todos os outros domínios. Dele dependem o desempenho físico e o social. A sua
deterioração leva à perda da autonomia e da independência, sendo que os
distúrbios psiquiátricos mais prevalentes nos idosos são a demência e a depressão
(16).
O déficit cognitivo moderado a severo está associado a um maior risco para
óbito entre idosos, mesmo quando controladas as condições demográficas e as
comorbidades crônicas, pois ele pode estar relacionado à presença de demência, o
que nem sempre acontece com aqueles idosos que apresentam prejuízo cognitivo
leve. Outro motivo que pode estar relacionado a esse resultado é o tempo de
acompanhamento da população do estudo, que deve ser longo para que seja
demonstrada a diferença na mortalidade entre os grupos com prejuízo cognitivo leve
e moderado a severo (40).
A hospitalização também é considerada um fator de risco para óbito entre
idosos por provocar condições de agravo à saúde, como infecções, isolamento
social, iatrogenias, entre outros, que podem repercutir de forma negativa nas suas
condições física e mental, proporcionando a perda da independência, da autonomia
e, muitas vezes, levando à morte (69,70). Idosos, quando hospitalizados, apresentam
um declínio físico progressivo e, após a alta hospitalar, demoram muito e nem
sempre conseguem recuperar o seu desempenho funcional anterior ao agravo à
saúde, o que resulta em altas taxas de mortalidade após a hospitalização (33, 41, 44).
Introdução
26
Walter et al. (41) desenvolveram um índice prognóstico para mortalidade em
idosos, após a sua hospitalização, considerando como fatores de risco algumas
características, como: o sexo masculino, a dependência nas atividades de vida
diária, a presença de doenças crônicas, o tempo de hospitalização e a alteração em
alguns exames laboratoriais (creatinina e albumina séricas). Para cada um desses
itens, foi feita uma pontuação que permite a estratificação de baixo a alto risco de
mortalidade. O resultado demonstrou ser um bom índice prognóstico, por conseguir
rastrear, de maneira simplificada, os idosos com risco de morte após a
hospitalização.
Em pesquisa realizada por Inouye et al. (45), a avaliação funcional realizada
através de três fatores de risco independentes (dificuldade na realização das
atividades instrumentais de vida diária, avaliação cognitiva através do Mini-Mental
State Examination e da Escala de Depressão Geriátrica) demonstrou ser um
importante preditor para a mortalidade de idosos, a partir de 90 dias e de dois anos,
após a hospitalização. Para Ponzetto et al. (44), o prejuízo na capacidade funcional é
um prognóstico mais confiável para a mortalidade em idosos do que o tipo e a
quantidade de diagnósticos realizados durante a hospitalização.
O coeficiente de hospitalizaçãoa, o índice de hospitalizaçãob e o índice de
custo de hospitalizaçãoc do Sistema Único de Saúde (SUS) são mais altos para os
idosos do que para qualquer outra faixa etária da população brasileira (60). O tempo
médio de ocupação do leito hospitalar e a ocorrência de re-internações também são
maiores entre idosos (1,60). Mediante as mudanças no perfil epidemiológico,
decorrentes do processo de envelhecimento populacional, que tendem a ser ainda
a Número de hospitalização dividido pelo número de habitantes b Número de dias de hospitalização por habitante e ano c Custo de hospitalização por habitante
Introdução
27
mais acentuadas, há necessidade de serem criados novos padrões de atenção à
saúde do idoso, visando à manutenção da sua capacidade funcional e a
consequente redução dos gastos com internações hospitalares. Para isso, faz-se
necessária a identificação, o mais precocemente possível, dos idosos com risco para
óbito, durante a sua internação, de forma a permitir a realização de um planejamento
assistencial adequado na alta hospitalar, com controle e acompanhamento médico e
de enfermagem periódicos (44).
A falta de suporte familiar e social é outro fator de risco de óbito entre idosos,
pois se observa um declínio progressivo na disponibilidade de provedores de
cuidados dentro da própria família, gerando um problema que já está exigindo uma
reorganização das políticas assistenciais. Isso é decorrente das mudanças na
composição da família, onde as mulheres têm menos filhos, e das transformações
socioeconômicas, que, entre outras, fez com que as mulheres passassem a ter
participação mais ativa no mercado de trabalho, (12, 65, 71). Segundo Palloni (11),
A América Latina e Caribe estão envelhecendo prematuramente, a composição por estado de saúde e incapacidade pode piorar e tornar-se desfavorável mais cedo do que tarde e as redes familiares e domésticas estão perdendo terreno antes que mecanismos sociais para efetuar as transferências institucionais sejam colocados no lugar, com segurança.
Para Camarano (18), no Brasil, as famílias com a presença de idosos têm uma
estrutura bastante diferente das demais, são menores e em etapas do ciclo vital
mais avançado. O número médio de filhos residindo com idosos é menor, explica a
autora, as estruturas são mais envelhecidas, tendo chefes com idade média de 66
anos contra os 39 anos nas famílias sem idosos. Além disso, o fato de mais
mulheres ocuparem, hoje, a condição de chefes de seus núcleos familiares e como,
Introdução
28
tradicionalmente, era delegado a elas o papel de cuidadoras dos idosos, esses
acabam não sendo assistidos e podem ter sua condição agravada se não forem
criados mecanismos sociais que garantam esse cuidado (18, 68). Os idosos que
moram sozinhos, que representam 13% dos idosos, por exemplo, no Município de
São Paulo (72), merecem maior reflexão. Muitos apresentam dificuldades no
desempenho das atividades básicas (19,2%) e instrumentais (26,5%) de vida
diária(73) e, na maioria das vezes, não contam com a ajuda da família, necessitando,
portanto, de uma rede de suporte social e assistencial que possa garantir a atenção
adequada as suas necessidades (12).
Nas modificações sociais relacionadas às estruturas familiares dos idosos,
tem-se observado, muitas vezes, o retorno de um (ou mais) filho à casa dos pais,
geralmente por problemas financeiros, acompanhado ou não por sua nova família.
Nesses casos, muitas vezes, o idoso passa a ser a única fonte de renda da família e
a ter de repartir com várias pessoas seus poucos recursos (em média três salários
mínimos no Município de São Paulo (74)), o que, pode ter repercussões expressivas
na assistência às suas demandas, normalmente maiores com o avançar da idade e
que podem ser preteridas em função dos mais jovens. Por outro lado, o
relacionamento dos idosos com as gerações mais jovens pode ser estreitado pelo
auxílio fornecido no cuidado, por exemplo, dos netos, já que, como anteriormente foi
descrito, as mulheres estão mais inseridas no mercado de trabalho, necessitando de
auxílio para cuidar de seus filhos (18).
As pesquisas que abordam o tema mortalidade e têm como objetivo avaliar o
risco que o indivíduo tem de adoecer e morrer, tradicionalmente, realizam avaliações
sobre as condições socioeconômicas, a rede de suporte social, além dos fatores de
risco como tabagismo, consumo de bebidas alcoólicas, obesidade, presença de
Introdução
29
doenças crônicas e avaliação da saúde atual. Nas últimas duas décadas, vários
estudos têm sido desenvolvidos no cenário internacional, utilizando uma avaliação
subjetiva global, simples e direta, com categorias que classificam a saúde entre
excelente, boa, regular e ruim, e têm obtido resultados tão significativos sobre os
riscos de óbito quanto os achados nas avaliações objetivas (52).
A auto-avaliação de saúde, feita geralmente através da questão: “Como você
avalia a sua saúde?”, tem sido amplamente utilizada em pesquisas com populações
idosas (36,46-59). A auto-avaliação da saúde ou a saúde auto-referida também foi
considerada um importante preditor para a ocorrência de óbito e para o uso de
serviços de saúde entre idosos, independentemente de outras covariáveis
relevantes ao estado de saúde (31, 36, 46-53). Em levantamento bibliográfico realizado
por Idler (52) e Benyamini (39), verificou-se que, na maioria das pesquisas realizadas
desde a década de oitenta, os idosos que consideraram a sua saúde ruim
apresentaram maior incidência de óbito do que os que a consideraram como
excelente. Idler (52) acrescenta, que através da auto-avaliação da saúde, é possível
captar a percepção que o indivíduo tem sobre a sua saúde e que ele a faz por
critérios amplos, que incluem desde fatores psicosociais até as crenças pessoais
sobre saúde.
A auto-avaliação da saúde apresenta, no entanto, diferenças de gênero entre
os idosos. Como as mulheres idosas vivem mais do que os homens dessa mesma
faixa etária e experimentam mais anos com doenças e incapacidades, elas tendem a
avaliar a sua saúde mais negativamente, mas não necessariamente morrerão em
função disso, em um curto período de tempo. Assim, a auto-avaliação negativa da
saúde feita pelas mulheres pode estar mais associada com a qualidade do que com
a quantidade de vida. Os homens, no entanto, quando avaliam a sua saúde de
Introdução
30
forma negativa, apresentam um risco maior de serem acometidos por um evento
fatal. A situação inversa também pode acontecer, pois, quando a idosa que avalia a
sua saúde como excelente, provavelmente, viverá mais que um idoso, com a mesma
idade, que auto-avalia positivamente a sua saúde (39,52,54-59).
Esse tipo de avaliação pode apresentar uma maior sensibilidade para
homens do que para mulheres no prognóstico para óbito. Várias são as hipóteses
para explicar os motivos que geram essa diferença entre gênero entre os idosos na
auto-avaliação da saúde. As mais citadas são a diferença na trajetória de vida e a
influência cultural, além de todas as variáveis de risco anteriormente discutidas, que
tornam a percepção da saúde de homens e mulheres diferente (39,52,54-59) .
Estudos mais detalhados sobre os fatores de risco de óbito na população
latino-americana e, em especial na brasileira, tornam-se cada vez mais necessários,
considerando-se as diferentes características culturais que envolvem essas
populações. Esse, entre muitos outros fatores, motivou a Organização Pan-
Americana de Saúde a desenvolver, na América Latina e no Caribe, um estudo
multicêntrico sobre envelhecimento populacional denominado SABE – Saúde, Bem-
estar e Envelhecimento na América Latina e Caribe.
Introdução
31
1.4 O Estudo SABE
Em 1998, a Organização Pan Americana de Saúde – OPAS coordenou um
estudo multicêntrico denominado Saúde, Bem-Estar e Envelhecimento, para traçar o
perfil dos idosos na América Latina e no Caribe. Esse estudo foi planejado para
colocar luz nas demandas de saúde que poderão emergir de uma população que se
tornou rapidamente idosa e pela necessidade de antecipar o que se encontrará
adiante, de modo que os países pudessem se planejar adequadamente para
prevenir as consequências mais negativas do processo de envelhecimento na
região(11).
No Estudo SABE foram incluídos: Argentina, Barbados, Brasil, Chile, Cuba,
México e Uruguai. Esses países representavam uma combinação daqueles que
trazem uma boa representação dos vários estágios do envelhecimento na região.
Argentina, Barbados, Cuba e Uruguai estão em estágios muito avançados do
processo de envelhecimento, enquanto Chile, México e Brasil estão ligeiramente
atrás, mas a velocidade com que esse processo ocorre em tais países pode fazê-los,
muito em breve, superar os primeiros (11).
Esse estudo, caracterizado por ser transversal, simultâneo e construído de
forma a ser rigorosamente comparável, foi o primeiro desse tipo na região. Teve por
finalidade recolher um amplo número de informações cujos resultados pudessem
subsidiar tanto o desenvolvimento de outros estudos complementares, quanto a
organização das políticas públicas destinadas a esse grupo etário na região.
Introdução
32
1.4.1 Instrumento
Os dados para o Estudo SABE foram obtidos em entrevista domiciliar, por
meio de um questionário, elaborado por um comitê regional, composto pelos
principais pesquisadores de cada país e por especialistas em temas específicos da
pesquisa. O instrumento inicial foi submetido a dois pré-testes até a obtenção de sua
forma final (ANEXO A)*, composta por onze seções, a saber:
Seção A – Dados pessoais
Ano e país de nascimento; local de residência durante os primeiros quinze
anos de vida; local de residência durante os últimos cinco anos de vida e, onde
fosse aplicável, razões para a mudança de residência; história e estado marital;
número de filhos; sobrevivência dos pais e, se não, a idade em que faleceram;
escolaridade.
Seção B – Avaliação cognitiva
Auto-avaliação da memória; avaliação da memória pelo teste mini-mental
modificado e validado no Chile para realização do estudo. Para os que obtivessem
escore igual ou inferior a 12 pontos, uma escala de desempenho funcional era
administrada a um proxi-respondente (informante substituto) a partir da questão “é
capaz de...”.
* Disponível em http://www.fsp.usp.br/sabe
Introdução
33
Seção C – Estado de saúde
Auto-avaliação de saúde atual e comparativa ao ano anterior, bem como da
saúde na infância; doenças referidas, considerando nove das condições crônicas
mais prevalentes na população idosa e incluindo seu tratamento; hábitos, condições
sensoriais; saúde reprodutiva; saúde bucal; ocorrência de quedas; escala de
avaliação de depressão geriátrica e mini screening nutricional.
Seção D – Estado funcional
Avaliação do desempenho funcional e da ajuda recebida, quando necessário,
nas atividades básicas e instrumentais da vida diária e identificação e caracterização
do(s) cuidadores principais
Seção E – Medicamentos
Terapêutica medicamentosa utilizada, incluindo indicação, tempo de uso,
forma de utilização, obtenção e pagamento; gastos mensais com medicamentos e
motivos referidos para a não utilização dos medicamentos prescritos.
Seção F – Uso e acesso a serviços
Serviços de saúde utilizados, públicos ou privados, nos últimos 12 meses e
ocorrência de hospitalização, atendimento ambulatorial, exames nos últimos quatro
meses, bem como tempo de espera para atendimento, terapêutica prescrita e gastos
relacionados.
Seção G – Rede de apoio familiar e social
Número e características de pessoas que vivem com o idoso no mesmo
domicílio (sexo, parentesco, estado marital, idade, escolaridade e condição de
Introdução
34
trabalho); assistência prestada ao idoso e fornecida por ele referente a cada membro
citado; tempo gasto na ajuda ao idoso. As mesmas perguntas foram feitas em
relação aos irmãos e filhos que não vivem no mesmo domicílio, bem como a outros
familiares e que, de alguma forma, fornecem ou recebem ajuda do/ao idoso;
assistência recebida ou fornecida nos últimos 12 meses de alguma instituição ou
organização; participação do idoso em algum serviço voluntário ou organização
comunitária.
Seção H – História laboral e fontes de renda
Trabalho atual (tipo, renda, razões para continuar trabalhando); caso não
trabalhasse mais, por quê não o fazia, ocupação que teve durante o maior período
de sua vida, horas trabalhadas, razões para mudar de atividade, aposentadoria,
pensões, benefícios, outras fontes de renda, renda total pessoal e número de
dependentes dessa renda; gastos pessoais (moradia, transporte, alimentação,
vestimenta, saúde) e auto-avaliação de seu bem estar econômico.
Seção J – Características da moradia
Tipo e propriedade da moradia, condições de habitação (saneamento básico,
luz, número de cômodos, bens presentes).
Seção K – Antropometria
Altura do joelho, circunferência do braço, cintura, quadril, prega triciptal, peso,
circunferência da panturrilha, largura do punho e força da mão.
Seção L – Flexibilidade e Mobilidade
Provas de equilíbrio, mobilidade e flexibilidade.
Introdução
35
1.4.2. Amostra
Em todos os países, fizeram parte da amostra pessoas com 60 e mais anos,
com exceção do México, que ampliou sua amostra incluindo mulheres de 50 anos e
mais.
Exceto em Barbados, que utilizou o registro de eleitores, as amostras foram
calculadas a partir do censo de cada país. Essas amostras foram probabilísticas e
utilizaram o método de Amostragem por Conglomerados Polietápico, com
estratificação das unidades primárias da amostra, com exceção do Chile, que não
aplicou a estratificação. Em seis dos países, o processo de amostragem contou com
três etapas (Barbados contou com duas, aplicando os critérios probabilísticos em
cada uma delas). Cinco dos países consideraram os estratos socioeconômicos (com
exceção de Chile e Cuba que fizeram isso posteriormente). México e Argentina
também definiram estratos geográficos.
Em todos os países a distribuição da amostra foi realizada pelo método de
Fixação Proporcional ao Tamanho. Inicialmente estavam previstas 1.800 entrevistas
em cada país do estudo. No entanto, devido à disponibilidade ou a restrições no
orçamento de cada local, essas metas foram ajustadas para mais ou menos da
proposta original. A amostra final proposta foi de 13.023 idosos e, desses, obteve-se
10.906 entrevistas, correspondendo a uma taxa média de resposta de 80%, variando
de 62,8%, na Argentina, para 95,3%, em Cuba. Em São Paulo (Brasil), a taxa de
resposta foi de 84,6%. Esse total correspondeu a 92% da meta originalmente
prevista, que é considerada satisfatória para estudo desse tipo.
Introdução
36
Em quatro dos sete países, foi aplicado algum tipo de procedimento para
sobredimensionar a seleção de idosos em velhice avançada (com 80 e mais anos).
Os métodos de estimação e ponderação aplicados correspondiam com a
utilização de estimadores simples, não viesados, e estimadores de Razão que
consideram, em todos os casos, o cálculo dos fatores de expansão do desenho
amostral empregado, ou seja, as probabilidades de seleção aplicadas em cada
etapa e as não-respostas. Foram também consideradas as variáveis sexo e grupos
etários, dadas as diferenças de mortalidade entre sexos e o sobredimensionamento
da população igual e superior a 80 anos. Ao final, obteve-se um fator para cada
indivíduo da amostra, que resumia todos os elementos mencionados no desenho
amostral e os estratos considerados.
No Brasil, a população do estudo foi composta pelos idosos residentes, no
ano de 2000, na área urbana do Município de São Paulo, cujo cálculo teve por base
a contagem populacional da Fundação IBGE, de 1996. A amostra final foi composta
pela somatória de uma amostra probabilística (sorteio) e de uma amostra intencional
(composição livre para os grupos ampliados para complementar a amostra de idosos
em velhice avançada). Para realização da amostra probabilística, foi utilizado o
cadastro permanente de 72 setores censitários da Faculdade de Saúde Pública da
Universidade de São Paulo, coordenadora do estudo no Município, selecionados sob
o critério de probabilidade proporcional ao número de domicílios do cadastro da
PNAD, de 1995. Em seguida, foram sorteados sistematicamente os domicílios a
serem visitados. A complementação da amostra de pessoas de 75 anos e mais foi
realizada pela da localização de moradias próximas aos setores selecionados ou, no
máximo, dentro dos limites dos distritos aos quais pertenciam os setores sorteados.
Introdução
37
Para a análise dos resultados, foi atribuído a cada questionário um peso relativo a
sua representatividade na população.
A amostra final, por país, foi assim composta:
a) Argentina – 1.043 idosos
b) Barbados – 1.812 idosos
c) Brasil – 2.143 idosos (sendo 1.568 da amostra probabilística e 575 da
amostra intencional)
d) Chile – 1.306 idosos
e) Cuba – 1.905 idosos
f) México – 1.247 idosos
g) Uruguai – 1.450 idosos
Os desenhos amostrais descritos correspondem, em todos os países, a
desenhos probabilísticos do tipo de Amostra por Conglomerados Polietápicos.
Adicionalmente, em quase todos os países, as unidades primárias de amostragem
foram estratificadas e foram utilizados métodos não viesados de estimação. Foram
consideradas a estratificação da amostra, as probabilidades de seleção aplicadas
em cada etapa da amostra e as técnicas de pós-estratificação por sexo e grupos
etários, permitindo, assim, que os resultados obtidos em cada país pudessem ser
comparáveis entre si.
Introdução
38
1.4.3 Procedimento de coleta de dados
Após a seleção da amostra, os idosos foram entrevistados em seus
domicílios. A maior parte das entrevistas (88%) foi feita de forma direta. Em algumas
ocasiões, utilizou-se um proxi-respondente quando havia impossibilidade do idoso
para responder às questões (problemas físicos ou cognitivos).
A coleta de dados ocorreu em duas etapas. Na primeira, foram preenchidas
as seções de A a J, e na segunda, que ocorreu de um a seis meses após a
primeira, as seções L e K. Isso ocorreu, em parte, pela extensão do questionário e,
por outro lado, as seções L e K exigiam maior disponibilidade do idoso para a
realização de alguns testes, além de material específico. Entre as duas etapas,
ocorreram alguns óbitos que estimularam o desenvolvimento do presente estudo.
Espera-se que os resultados obtidos neste estudo possam contribuir para a
adoção de medidas preventivas que visem à diminuição dos riscos relacionados aos
óbitos entre idosos. Trata-se de ações de saúde que permitirão a identificação
precoce desses riscos e as intervenções adequadas que possam compensá-los.
O estudo foi submetido aos respectivos comitês de ética dos países
envolvidos. No Brasil, o mesmo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética da
Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, a qual pertencem os
principais investigadores do estudo (ANEXO B).
Objetivos
39
2. Objetivos
� Caracterizar e analisar as causas de óbito dos idosos que faleceram entre a primeira e a segunda etapas de coleta de dados do Estudo SABE, residentes no Município de São Paulo.
� Correlacionar os óbitos ocorridos com os fatores de risco para óbito entre idosos mais comuns referidos na literatura, evidenciando os mais significativos.
Casuística e método
40
3. Casuística e método
3.1 Tipo de pesquisa
Esse estudo é parte do Projeto SABE e caracterizou-se como uma pesquisa
exploratória, descritiva, aplicada, de campo, retrospectiva, com abordagem
quantitativa. Foram utilizados os dados referentes à população idosa do SABE-Brasil
obtidos junto aos idosos residentes na zona urbana do Município de São Paulo.
3.2 População e amostra
Fizeram parte dessa amostra um total de 38 idosos que morreram num
período máximo de seis meses entre a primeira e a segunda etapa de coleta de
dados.
A coleta de dados do estudo SABE ocorreu em duas etapas. Na primeira,
composta pela entrevista e o preenchimento das seções de A a J, foram
entrevistados 2.143 idosos. Entre a primeira e a segunda etapa, na qual eram
realizadas as avaliações antropométrica e de flexibilidade e mobilidade, houve um
intervalo variável de um a seis meses. Nessa segunda abordagem, foram avaliados
1.893 idosos, ocorrendo, portanto 11,7% de perdas do total de entrevistas. Os
motivos dessas perdas foram: institucionalização, internação, mudança, óbito e
recusa, conforme é apresentado na Tabela 1.
Casuística e método
41
Tabela 1 – Motivos para a não realização da antropometria. São Paulo, 2000.
Fonte: SABE, 2003.
O óbito de um familiar é, muitas vezes, a causa de mudança de domicílio.
Segundo os dados do Projeto SABE, as principais razões apresentadas para os
idosos não morarem mais com alguém e, possivelmente, mudarem de domicílio,
foram o falecimento do cônjuge ou o casamento do filho ou filha (72).
Assim, para o desenvolvimento desse estudo, além dos óbitos identificados
na segunda fase de coleta de dados, foram verificadas as causas de mudança de
domicílio. Foram, assim identificados, entre os idosos que mudaram, mais dois
casos de óbito, compondo dessa forma, os 38 casos de óbitos que foram analisados
nesse estudo.
3.3 Procedimento de coleta de dados
Os dados referentes aos óbitos foram extraídos dos Bancos de Dados de
Registro de Óbito do Estado e do Município de São Paulo, dos anos 2000 e 2001,
fornecidos pela Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE) e pelo
Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade no Município de São
Paulo (PRO-AIM).
MOTIVO N %
Institucionalização 2 0,1
Internação 3 0,1
Mudança 43 2,0
Óbito 36 1,7
Recusa 161 7,5
TOTAL 245 11,4
Casuística e método
42
Nesses bancos de dados, foram procurados, pelos nomes, os 38 casos de
óbitos dos idosos que participaram do Projeto SABE. Quando identificados, os
dados do registro de óbito eram comparados aos dados constantes na Seção A,
Informações Pessoais, do questionário do Projeto SABE, de forma a evitar a
ocorrência de homônimos. Após a identificação e a comparação, foram extraídos do
Registro de Óbito as informações referentes à causa básica e às secundárias.
As variáveis referentes aos fatores de risco de óbito foram extraídas do
questionário do Projeto SABE (ANEXO1), sendo selecionadas as questões dos
blocos temáticos consideradas pertinentes, com base na literaratura, e estão
apresentadas a seguir:
• Seção A – Informações pessoais
Idade em anos(A.1b). Vive só ou acompanhado (A.7). Estado civil (A.13a). Última
série freqüentada (A.6).
• Seção B – Avaliação cognitiva
Resultado do Mini Exame do Estado Mental (MEEM) ( B.9).
• Seção C – Estado de saúde
Auto-avaliação da saúde (C.1). Hipertensão arterial referida (C.4). Diabetes
referida (C.5). Neoplasia referida (C.6). Doença crônica do pulmão referida (C.7).
Doenças cardíacas referidas (C.8). Doença cerebrovascular referida (C.9).
Doença ósteo-articular referida (C.10). Quedas no último ano (C.11). Sexo
(C.18). Sinais e sintomas nos últimos 12 meses: dor no peito (C.13 a), inchaço
persistente nos pés e tornozelos (C.13 b), falta de ar quando acordado (C.13 c),
vertigem ou tontura persistentes (C.13 d), dor ou problemas nas costas (C.13 e),
dor de cabeça persistente (C.13 f), fadiga ou cansaço grave (C.13 g), tosse
persistente, catarro ou chiado no peito (C.13 h), problemas nas articulações
Casuística e método
43
(C.13 i), náusea persistente e vômito (C.13 j), transpiração excessiva ou sede
persistente (C.13k). Problema nervoso ou psiquiátrico (C.20). Nível de Depressão
(C.21 a à C.21o). Ingestão de bebidas alcoólicas nos últimos três meses (C.23).
Hábito de fumar (C.24). Atividade física regular no último ano (C.25).
• Seção D – Estado funcional (AVD/AIVD)
Dificuldade em atravessar um quarto caminhando (D.11). Uso de aparelho ou
instrumento de apoio para atravessar um quarto caminhando (D.12 a). Ajuda de
alguém para atravessar um cômodo caminhando (D. 12 c). Dificuldade para se
vestir (D.13 a). Recebe ajuda para se vestir (D. 13 b). Dificuldade para tomar
banho (D.14 a). Uso de equipamento para tomar banho (D. 14 b). Ajuda de
alguém para tomar banho (D.14 c). Dificuldade para comer (D.15 a). Ajuda de
alguém para comer (D.15 b). Dificuldade para deitar ou levantar da cama (D.16
a). Uso de aparelho para ou instrumento para deitar ou levantar da cama (D.16
b). Ajuda de alguém para deitar ou levantar da cama (D.16 c). Dificuldade para ir
ao banheiro (D.17 a). Uso de equipamento ou instrumento de apoio para uso do
sanitário (D.17 b). Ajuda de alguém para uso do sanitário (D.17 c). Dificuldade
para tomar remédios (D.25 a). Recebe ajuda nas atividades diárias (D.26).
• Seção F – Uso e acesso a serviços
Onde foi quando se sentiu doente no último ano (F.3). Quem pagou pela
internação (F.9). Procurou assistência nos últimos quatro meses (F.11). Local da
última consulta (F. 14). Quem pagou a última consulta (F.18).
• Seção H – História de trabalho e fontes de receita
Trabalha atualmente (H.21). Quantia que recebe de receita (H.27a).
Casuística e método
44
3.4 Análise dos dados
As análises foram realizadas em dois momentos distintos, considerando os
óbitos e os fatores de risco para óbitos.
3.4.1 Caracterização e Análise dos óbitos
Para a análise dos óbitos, traçou-se inicialmente o perfil dos idosos que
morreram no período, utilizando-se dados sócio-demográficos (como sexo, idade,
com quem reside - só ou acompanhado) e a presença ou não de um proxi-
respondente. Em seguida, foi feita uma análise comparativa entre as doenças
referidas pelos idosos e a causa básica constante na declaração de óbito. Para essa
comparação ter maior fidedignidade, as questões referentes às doenças auto-
referidas do questionário SABE (C4, C5, C6, C7, C8, C9 e C10) foram classificadas
segundo a Classificação Internacional das Doenças - 10ª Revisão (CID-10) (75),
conforme é apresentada no Quadro1:
QUADRO1: Classificação das doenças auto-referidas, segundo a CID-10 DOENÇA SEGUNDO QUESTIONÁRIO SABE DOENÇA SEGUNDO CID-10
Pressão sanguínea alta/hipertensão I10 – Hipertensão essencial primária
Diabetes/níveis altos de açúcar no sangue E14 – Diabetes mellitus não especificado
Câncer ou tumor maligno C80 – Neoplasia maligna, sem especificação de localização
Doença crônica do pulmão (asma, bronquite ou enfisema) J44.9 – Doença pulmonar obstrutiva crônica não especificada
Ataque do coração/doença coronária/angina/doença
congestiva/ou outros problemas cardíacos
I51.9 – Doença não especificada do coração
Embolia/derrame/ataque/isquemia/trombose cerebral I67.9 – Doença cerebrovascular não especificada
Artrite/reumatismo/artrose M00-25
Casuística e método
45
Uma classificação de doenças pode ser definida como um sistema de
categorias atribuídas a entidades mórbidas segundo algum critério estabelecido.
Uma classificação estatística de doenças precisa incluir todas as entidades mórbidas
dentro de um número manuseável de categorias. A Décima Revisão da
Classificação Internacional das Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde é a
última de uma série que se iniciou em 1893 com a Classificação de Bertellon ou
Lista Internacional de Causas de Morte (75).
A CID-10 está dividida em 21 Capítulos, que estão subdivididos em
Agrupamentos de Categorias de três caracteres, em número suficiente para cobrir
seu conteúdo (75).
Como as questões do SABE eram amplas, para a análise dos dados, foram
considerados os Capítulos, os Agrupamentos e as Categorias da CID-10, para
facilitar a concordância entre a doença referida e a causa básica do óbito.
O agrupamento “artrite/reumatismo/artrose”, foi considerado como “dor
articular” nesta classificação, por se tratar de doenças que estão em diferentes
agrupamentos da CID-10, mas têm em comum a dor articular como característica.
3.4.2. Caracterização e análise dos fatores de risco para óbito
Para a análise dos fatores de risco para óbito, as variáveis extraídas do
questionário SABE foram inicialmente reagrupadas, segundo blocos temáticos de
interesse, relacionados ao risco de morte, conforme é apresentado no Quadro 2.
Casuística e método
46
Quadro 2: Definição dos blocos temáticos, de acordo com as variáveis do questionário SABE, São Paulo, 2000.
BLOCO
VARIÁVEIS – DEFINIÇÃO
Idade em anos (A1b)
Sexo (C18)
Última série da escola freqüentada (A6)
Trabalha atualmente (H21)
Estado marital (A13a)
Quantia que recebe de receita (H27)
INFORMAÇÕES
PESSOAIS
Vive só ou acompanhado (A7)
Hipertensão arterial (C4)
Diabetes (C5)
Neoplasias (C6)
Doença pulmonar crônica (C7)
Doença cardíaca (C8)
Doença cerebrovascular (C9)
Doença ósteo-articular (C10)
Queda no último ano (C11)
DOENÇAS
REFERIDAS
Problema nervoso ou psiquiátrico (C20)
Doente no último ano (F3)
Procurou assistência nos últimos quatro meses (F11)
Local da última consulta (F14)
ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
Quem pagou a última consulta (F18)
ESTADO DE SAÚDE Sinais e sintomas nos últimos 12 meses (C13 a à k)
Auto-avaliação da saúde (C1)
Resultado do MEEM (B9)
Ingestão de bebidas alcoólicas nos últimos três meses (C23)
Hábito de fumar (C24)
Atividade física regular no último ano (C25)
CONDIÇÕES DE
SAÚDE
Nível de depressão (C21 a à o)
Dificuldades nas atividades da vida diária (D11 à D17)
Dificuldade para tomar remédios (D25a) ATIVIDADES DE
VIDA DIÁRIA Recebe ajuda (D26)
Foi aplicada a Análise Multivariada através da Regressão Logística (76). Cada
variável foi agrupada em duas classes: zero (0), como classe de referência, e um (1),
para o contraste. Para tanto, as informações correspondentes a “não sabe” e “não
Casuística e método
47
responde” foram desconsideradas, assim como as informações não preenchidas
(“missing values”), conforme pode ser observado no Quadro 3.
Quadro 3: Apresentação dos blocos temáticos considerando a referência e o contraste. São Paulo, 2000.
BLOCO
VARIÁVEIS – DEFINIÇÃO
REFERÊNCIA
CONTRASTE
Idade em anos (A1b) 60 a 74 75 e mais Sexo (C18) Feminino Masculino
Última série da escola freqüentada (A6) Alta = além da terceira série
Baixa = até a terceira série
Trabalha atualmente (H21) Sim Não Estado marital (A13a) Sim Não
Quantia que recebe de receita (H27) Baixa = renda nula ou abaixo
do 2º quintil
Alta = acima do 2º quintil
INFORMAÇÕES
PESSOAIS
Vive só ou acompanhado (A7) Sim Não Hipertensão arterial (C4) Normal Alta
Diabetes (C5) Não Sim Neoplasias (C6) Não Sim
Doença pulmonar crônica (C7) Não Sim Doença cardíaca (C8) Não Sim
Doença cerebrovascular (C9) Não Sim Doença ósteo-articular (C10) Não Sim Queda no último ano (C11) Não Sim
DOENÇAS
REFERIDAS
Problema nervoso ou psiquiátrico (C20) Não Sim Doente no último ano (F3)* Não Sim
Procurou assistência nos últimos quatro meses (F11)
Não Sim
Local da última consulta (F14) Público Privado
ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
Quem pagou a última consulta (F18) Público Privado ESTADO DE
SAÚDE
Sinais e sintomas nos últimos 12 meses (C13 a à k)
Não Sim
Auto-avaliação da saúde (C1) Boa = boa + muito boa + excelente
Má = regular + má
Resultado do MEEM (B9) Maior que 12 Menor e igual a 12
Ingestão de bebidas alcoólicas nos últimos três meses (C23)
Nenhuma Alguma
Hábito de fumar (C24) Não Sim Atividade física regular no último ano (C25) Sim Não
CONDIÇÕES DE
SAÚDE
Nível de depressão (C21a à C21o)** Não = normal Sim = algum nível de
depressão Dificuldades nas atividades da vida diária
(D11 à D17) Não Sim
Dificuldade para tomar remédios (D25a) Não Sim ATIVIDADES DE
VIDA DIÁRIA Recebe ajuda (D26) Não Sim
(*) A variável F3 foi eliminada da análise por colinearidade com a variável F11. (**) A variável foi eliminada da análise pela alta proporção de óbitos entre as respostas “não informadas”.
Casuística e método
48
O tipo de regressão utilizada foi a regressão por passos (stepwise) (76), já que
se desejava hierarquizar a relevância de cada variável para a explicação do modelo
na presença das demais. O nível de significância foi fixado em 5%, tanto para a
inclusão de cada variável no modelo, como para o cálculo dos intervalos de
confiança das Razões de Risco (Odds Ratio).
Para cada bloco, foi aplicada uma regressão logística, tendo como variável
resposta óbito. Desta forma, tornou-se possível a análise da importância das
variáveis de cada bloco. Com as variáveis significativas de cada bloco, foi
constituído o modelo geral e verificada a importância relativa à variável resposta.
Resultados
49
4. Resultados
Os resultados serão apresentados em duas partes. A primeira refere-se à
caracterização e análise dos óbitos, e a segunda à análise dos fatores de risco
relacionados aos óbitos encontrados neste estudo.
4.1. Caracterização e análise dos óbitos
Todos os óbitos, num total de 38, ocorridos entre a primeira e a segunda
etapas de coletas de dados do Projeto SABE, foram identificados nos Bancos de
Dados de Registro de Óbito do Estado e do Município de São Paulo, dos anos 2000
e 2001. A Tabela 2 mostra a caracterização dos idosos que morreram e são objeto
deste estudo:
TABELA 2 – Número e percentagem de óbitos entre os idosos que participaram do Projeto SABE, segundo sexo, idade, presença de acompanhante e ajuda para responder o questionário. São Paulo, 2000. SEXO N %
Feminino 17 44,7
Masculino 21 55,3
IDADE
60 |__ 65 1 2,6
65 |__ 70 3 7,9
70 |__ 75 6 15,8
75 |__ 80 7 18,4
80 e mais 21 55,3
PRESENÇA DE ACOMPANHANTE
Vive acompanhado 32 84,2
Vive só 6 15,8
AJUDA PARA RESPONDER
Sem ajuda 31 81,6
Com ajuda 7 18,4
TOTAL 38 100
Resultados
50
Observa-se, na análise dos óbitos, a ocorrência de maior mortalidade entre os
homens, corroborando as estatísticas nacionais de óbito. Os homens, em todas as
faixas etárias, apresentam uma maior mortalidade em relação às mulheres, pela
maior exposição a riscos ambientais e sociais. Entre os idosos, essa diferença torna-
se ainda mais acentuada, ocasionando o fenômeno denominado feminilização da
velhice. Quanto mais envelhecida a população, maior será a proporção de mulheres
em relação aos homens da mesma faixa etária(18,72).
Os maiores índices médios de feminilização da velhice observados entre os
países do Estudo SABE foram no Chile, Uruguai e Argentina, respectivamente, com
192, 176 e 162 mulheres para cada homem idoso. Cuba, Barbados e Brasil
apresentaram índices similares, ou seja, 144, 142 e 142 respectivamente. Em São
Paulo, quando esse índice foi estratificado por faixas etárias, confirmou-se o
encontrado no Estudo SABE ou seja, o índice de feminilização entre os idosos de 60
a 75 anos é de 133 mulheres para cada homem e entre os idosos de 75 anos e mais
atinge os patamares de 179 mulheres idosas para cada homem (72).
A análise de Santos (77) da sobrevida dos idosos sem incapacidades mostrou
que as mulheres sobrevivem mais que os homens, porém com maiores índices de
incapacidades. Esses dados, associados aos encontrados por Duarte (73), mostram
uma proporção significativamente menor de auxílio no desempenho das atividades
de vida diária para as mulheres do que para os homens.
Desta forma, o envelhecimento feminino parece ocorrer com maior
sofrimento, exigindo atenção especial na elaboração de políticas públicas que
atendam as demandas específicas emanadas por essa população, quer no auxílio a
Resultados
51
um envelhecimento feminino com melhor qualidade, quer na prevenção dos óbitos
dos homens idosos.
Em relação à estratificação etária, observa-se um aumento significativo dos
óbitos em idades mais avançadas. Essa relação é esperada, uma vez que, quanto
maior a idade, maior também é a probabilidade que o indivíduo tem de morrer, pois,
com o passar dos anos, há uma diminuição da reserva funcional, o que torna as
pessoas mais suscetíveis a doenças e eventos fatais (20). O que se espera, no
entanto, é que os eventos fatais entre os idosos em velhice avançada não sejam
precedidos de longos períodos de doenças, incapacidades e sofrimento.
Os grandes esforços na área de Gerontologia visam comprimir ao máximo a
morbidade, de forma a retangularizar a curva de envelhecimento relacionada a
morbi-mortalidade, ou seja, contribuir para que as pessoas vivam mais tempo, livres
de doenças, ou com as mesmas controladas a ponto de não gerarem incapacidades.
A vida, num determinado momento, culminará em um evento fatal, porém de forma
mais repentina, preferencialmente com menor ou sem sofrimento e em uma idade
bem avançada (1,6,7,24,25,).
Dentro desses pressupostos, a capacidade funcional passa a ser um novo
paradigma de saúde para o envelhecimento, pois, por meio da sua manutenção, o
idoso, mesmo apresentando doenças crônicas, pode ser considerado saudável e
com condições de manter sua independência e autonomia, fatores indispensáveis
para se obter boa qualidade de vida (1,6,7,24,25,).
Neste estudo, verificou-se que, dos idosos que morreram, a maioria vivia
acompanhado. Esse resultado pode ser uma reprodução dos dados globais, onde se
encontrou que a maioria dos idosos do Município de São Paulo (aproximadamente
Resultados
52
87%) moram com co-residentes*. Tal achado pode indicar uma condição de maior
proteção, uma vez que, conforme estudo de Saad (78), a co-residência representa
uma condição de maior proteção ao idoso, pois, nessas circunstâncias, haveria um
maior potencial de auxílio disponível para assistir às diferentes demandas
apresentadas por eles. Poderia também, por outro lado, indicar uma condição de
maior fragilidade, visto que alguns deles, possivelmente, não teriam condições de
morar sozinhos, quer pelas doenças apresentadas, quer pelas limitações funcionais
que poderiam existir em decorrência delas.
O caso apresentado a seguir, obtido dentre os óbitos ocorridos neste estudo,
pode ilustrar tal afirmação:
Apresentação de Caso 1 – Sra. C.M.C.
Mulher, 92 anos, morava acompanhada, auto-avaliou sua saúde como má,
porém tinha como única queixa de saúde incontinência urinária. Procurou
assistência médica, em nível ambulatorial, uma vez, nos quatro últimos meses que
antecederam a entrevista, negando ter sido hospitalizada no último ano. Apresentou,
como causa básica de óbito, desnutrição protéico-calórica e, como causa associada,
broncopneumonia.
Tal caso ilustra alguns pontos que podem ser inferidos, visto que não é
conhecida a trajetória real entre a doença e o óbito e não foi possível, nesse
momento, realizar a autópsia verbal de cada caso. É fato que os idosos têm uma
maior possibilidade de desenvolverem certas doenças e que essas podem, muitas
* Utilizaremos neste estudo o termo co-residentes, pois são pessoas, familiares ou não, que co-habitam com o idoso.
Resultados
53
vezes, não despertar a atenção nos responsáveis por seu cuidado devido ao
entendimento errôneo que a doença é “normal e esperada” dentro do processo de
envelhecimento (20).
Essa circunstância pode inibir ou postergar a procura por serviços de saúde,
propiciando o surgimento de situações de risco pelo agravamento da condição
clínica, culminando num evento fatal. Assim, o idoso, como qualquer outra pessoa,
pode desenvolver uma infecção, mas, em decorrência das alterações senescentes,
pode não apresentar febre. Sua apatia ou mesmo sua falta de apetite podem ser,
muitas vezes, consideradas “normais”, já que alguns idosos, em especial os em
velhice avançada, apresentam alterações no hábito alimentar e uma atividade física
reduzida, quando comparados com indivíduos de outras faixas etárias. Dessa forma,
mesmo morando com co-residentes, podem não ter uma avaliação adequada de
agravos à saúde, permitindo que a procura por assistência seja postergada, o que
pode vir a dificultar o seu tratamento e conseqüentemente, aumentar seu risco de
morte.
Nesses casos, a simples responsabilização do co-residente pela assistência
“inadequada”, conforme estabelece o Estatuto do Idoso (79), por si só, não resolveria
o problema, visto que, não reverteria a situação de óbito. Mas, é possível considerar
a fragilidade do sistema de atenção à saúde, que não conseguiu contemplar,
aparentemente, aquele atendimento básico com medidas preventivas e educativas,
em relação ao gerenciamento da saúde dessa idosa e da assistência prestada por
seus co-residentes.
Tal consideração pode ser reforçada pelo fato de que a própria idosa, quando
respondeu à primeira parte do questionário SABE, ter afirmado que procurou por
Resultados
54
serviço de saúde e que percebia sua saúde como ruim, não tendo sido tal queixa,
talvez por sua subjetividade, adequadamente valorizada, embora muitos estudos
comprovem que a saúde auto-referida é um excelente preditor para óbito em idosos
(31, 36, 46-53). Assim, torna-se essencial uma readequação da atenção prestada aos
idosos, em especial a básica, buscando uma assistência mais abrangente e efetiva
dos serviços de saúde.
Outra característica dos idosos que morreram é que a maioria (81,6%) foi
capaz de responder ao questionário SABE sem ajuda, o que indica uma boa
preservação da condição cognitiva e o não comprometimento da qualidade da
informação. De certa forma, esse fato reforça a afirmação anterior sobre a
necessidade de gerenciamento adequado e contínuo da condição de saúde dos
idosos, em especial os mais fragilizados, pois os agravos e os quadros de doenças
podem modificar-se repentinamente e evoluir para eventos fatais.
Buscando compreender as razões que levaram esses idosos a morrer, as
causas de óbito foram classificadas e distribuídas segundo a CID-10, conforme
estão apresentadas na Tabela 3:
Resultados
55
Tabela 3 – Número e percentagem de óbitos entre os idosos que participaram do Projeto SABE, segundo causas básicas, conforme a Classificação Internacional das Doenças (CID – 10). São Paulo, 2000. CAUSA BÁSICA DO ÓBITO SEGUNDO A CID-10 N % Doenças do aparelho circulatório 18 47,4 I21.9 – Infarto do miocárdio (agudo) 4 10,5 I11.9 – Doença do coração hipertensiva 2 5,3 I50.1 – Doença do coração com edema pulmonar agudo 1 2,6 I05.9 – Doença mitral (valva) 1 2,6 I25.1 – Doença arteriosclerótica do coração 1 2,6 I35.0 – Estenose aórtica 1 2,6 I50.0 – Insuficiência cardíaca congestiva 1 2,6 I64 – Acidente cerebrovascular 2 5,3 I67.8 – Acidente cerebrovascular isquêmico 2 5,3 I69.4 – Seqüela de acidente vascular cerebral n/e como hemorrágico ou isquêmico 2 5,3 I69.3 – Seqüela de infarto cerebral 1 2,6 Neoplasias 6 15,8 C23 – Neoplasia de vesícula biliar 1 2,6 C74.9 – Neoplasia (glândula) adrenal 1 2,6 C02.9 – Neoplasia de língua 1 2,6 C32.9 – Neoplasia de laringe 1 2,6 C67.9 – Neoplasia de bexiga 1 2,6 C92.0 - Leucemia mielóide aguda 1 2,6 Doenças do aparelho respiratório 5 13,1 J44.9 – Doença pulmonar obstrutiva (crônica) 3 7,9 J98.4 – Infecção pulmonar 1 2,6 J18.0 – Broncopneumonia 1 2,6 Doenças do aparelho digestivo 3 7,9 K56.6 – Outras formas de obstrução intestinal e as não especificadas 1 2,6 K46.9 – Hérnia abdominal 1 2,6 K25.4 - Úlcera de estômago com hemorragia 1 2,6 Doenças endócrinas, nutricionais ou metabólicas 3 7,9 E14.9 - Diabetes (complicações) 1 2,6 E46 – Desnutrição protéico-calórica 1 2,6 E86 – Depleção de volume 1 2,6 Outras causas 3 7,9 N39.0 - Infecção do trato urinário de localização não especificada 1 2,6 L97 – Úlcera de extremidade inferior 1 2,6 G90.9 - Transtorno do sistema simpático/vegetativo 1 2,6 TOTAL 38 100
Fonte: Fundação SEADE e PRO-AIM.
Verifica-se que os principais grupos de causas de óbito entre os idosos neste
estudo coincidem com as estatísticas nacionais. As doenças do aparelho circulatório
representaram quase metade do total dos óbitos (47%). As taxas de mortalidade por
doenças cardiovasculares aumentam conforme o avançar da idade. Na maioria dos
países do mundo, a principal causa de morte por doenças cardiovasculares é a
Resultados
56
cardiopatia coronariana, seguida pelo acidente vascular encefálico, tanto para
homens quanto para mulheres. Outras doenças cardiovasculares de prevalência
importante em idosos são a hipertensão, a insuficiência cardíaca e a demência
vascular (80).
Segundo Lebrão e Laurenti (28), vários estudos longitudinais e transversais
confirmam que a hipertensão é um importante fator preditivo de mortalidade e
morbidade cardiovascular entre os idosos. A pressão arterial elevada é comum nos
idosos, chegando a aproximadamente 50% de incidência, com variações nas
diversas regiões do mundo (80).
A insuficiência cardíaca atinge cerca de 1% das pessoas acima dos 65 anos,
ocorrendo na mesma freqüência para homens e mulheres. Dentre os que
apresentam essa doença, apenas 15% continuam vivos após 10 anos, sendo que os
homens sobrevivem menos que as mulheres (80).
A demência vascular, em muitos países, é a segunda causa de demência,
perdendo apenas para a Doença de Alzheimer. Quanto maior a idade, maior a
incidência da demência vascular, chegando a representar 1/3 a 1/4 do total de casos
de demência grave (80).
Os fatores de risco para as doenças cardiovasculares são os mesmos, tanto
para adultos quanto para idosos, porém a magnitude do risco relativo associado
tende a ser menor após os 65 anos. São considerados fatores de risco: a pressão
arterial, o colesterol, o tabagismo, o sedentarismo, o abuso do álcool, o nível social,
a nutrição, o diabetes, a obesidade e a associação com outras doenças (80).
Resultados
57
As estratégias preventivas para as doenças cardiovasculares nos idosos
incluem a diminuição da incidência dos fatores de risco, a prevenção primária de
episódios clínicos e a implementação de métodos destinados a reduzir os episódios
recorrentes, a incapacidade e a morte. Estudo desenvolvido pela Organização
Mundial de Saúde (80) conclui que “a prevenção de doenças cardiovasculares nos
idosos apresenta desafios diferentes de outras faixas etárias em decorrência da
maior variabilidade de condições físicas e mentais”. Assim, a idade por si só, não
deve constituir obstáculo para promover a saúde, prevenir e postergar as doenças, a
incapacidade e a morte (80).
Observa-se que, em vários países, as taxas de mortalidade por doenças
cardiovasculares vem diminuindo nas últimas décadas, tanto para adultos quanto
para idosos. Os fatores que contribuem para isso são a menor incidência de
doenças cardiovasculares e a queda das taxas de letalidade devido, à menor
gravidade ou ao melhor manejo da doença na sua fase aguda. Deve-se acrescentar
que essa diminuição na mortalidade por doenças cardiovasculares não é
homogênea para todos os grupos socioeconômicos e étnicos e que ainda são
necessários grandes esforços para que todos os subgrupos possam alcançar os
baixos níveis de mortalidade que atingem os mais privilegiados (80).
As neoplasias corresponderam a 15,8 % dos casos de óbito. Segundo
Gadelha e Martins (81), o desenvolvimento das neoplasias está diretamente ligado ao
processo de envelhecimento celular, pois, com o passar do tempo, diferentes
agressões externas vão gerando acúmulos de danos ao DNA das células,
possibilitando o desenvolvimento das primeiras células geradoras dos tumores
malignos. Dessa forma, a idade cada vez mais avançada constitui um fator de risco
para o desenvolvimento de neoplasias malignas, o que vem sendo comprovado pelo
Resultados
58
aumento das taxas de incidência e mortalidade por câncer nas estatísticas
nacionais. Os tumores mais freqüentes para os homens, segundo o Instituto
Nacional do Câncer, são, em ordem decrescente, os localizados na pele, próstata,
estômago, pulmão, boca, esôfago e medula óssea (leucemias) e, para as mulheres,
mama, pele, colo uterino, intestino, estômago, pulmão, medula óssea (leucemias),
boca e esôfago (81).
As neoplasias, enquanto morbidade referida, apresentam baixa frequência,
podendo tal fato ser interpretado como um estado desconhecido - por ser tratar de
uma doença com alta letalidade e de duração, em geral, relativamente curta - ou
como um estado não informado (28). Ainda é muito comum, em nossa cultura, que os
familiares evitem falar a seus parentes idosos o seu diagnóstico, quando esse se
refere a neoplasias e, muitas vezes, solicitam à equipe de saúde que também o faça.
Com isso, muitos idosos acabam desconhecendo o seu diagnóstico e, ao serem
indagados, não o citam (81).
De modo geral, segundo Gadelha e Martins (81), existe uma dificuldade dos
médicos em informar o diagnóstico de câncer aos doentes. Apesar de se ter um
maior nível de informação entre os doentes com menos de 65 anos de idade, não se
observa diferença na qualidade de vida entre os mais e os menos informados. No
entanto, continuam os autores, a qualidade de vida é pior entre os idosos quando
são considerados aspectos objetivos, como a doença tumoral em atividade e
tratamento (81).
Outro dado interessante a ressaltar é que, embora apresentem maiores taxas
de incidência de câncer, as mulheres morrem menos que os homens dessa doença,
pois, entre eles, ocorrem cânceres mais letais, como o de pulmão e o de estômago,
Resultados
59
fato que chama a atenção para o estabelecimento de programas de detecção
precoce de câncer (81).
Os tumores malignos que mais atingem os idosos brasileiros apresentam, do
ponto de vista diagnóstico, três características. Primeiro, muitos deles são lesões
detectáveis, mesmo em sua fase inicial, através de exame físico ou de exames
complementares de uso disseminado. Em segundo lugar, a maioria deles é
cirurgicamente curável e/ou curável ou controlável pela quimioterapia e/ou
radioterapia. Em terceiro lugar, curáveis ou não, podem, em sua maioria, ser
controlados por métodos terapêuticos isolados ou associados, em especial se o
tratamento for aplicado nos estágios iniciais da evolução tumoral. Assim, o
diagnóstico do câncer do idoso depende, principalmente, da ação do sistema de
saúde (81).
As doenças do aparelho respiratório apareceram como terceira causa de
óbito, correspondendo a 13,1%. Dentre essas, destacam-se as doenças pulmonares
obstrutivas crônicas (DPOCs). Essas constituem a quarta causa de morte entre
idosos com idades entre 70 e 90 anos, além de serem um importante fator de risco
para o desenvolvimento de infecções bacterianas e virais e a causa mais freqüente
de hospitalização dos idosos. Caracterizam-se por um estado de doença com
limitação do fluxo aéreo, não totalmente reversível, progressivo e associado a uma
resposta inflamatória crônica ao longo das vias aéreas, parênquima e vasculatura
dos pulmões a partículas e gases nocivos inalados. Classificam-se em quatro
estádios, segundo a gravidade: DPOC em risco, leve, moderada e grave (82).
Estudos epidemiológicos sobre essa doença são ainda limitados, mesmo em
países desenvolvidos, dado que sua prevalência é ainda difícil de ser estabelecida,
Resultados
60
pois não é diagnosticada até que esteja clinicamente aparente e relativamente
avançada. Segundo o Global Burden of Disease Study (82), conduzido pela
Organização Mundial de Saúde, a prevalência mundial de DPOC, em 1990, foi
estimada em 9,34/1000, em homens, e 7,33/1000, em mulheres. Tais estimativas, no
entanto, incluem todas as faixas etárias e subestimam a verdadeira prevalência da
doença nos idosos. Sua prevalência é maior nos países onde o consumo de cigarro
foi ou é muito comum, evidenciando a correlação da doença com o hábito de fumar
(82).
Embora limitados, os dados disponíveis sobre a morbidade por DPOC
indicam que ela aumenta com a idade e é maior entre os homens do que entre as
mulheres. É também uma das principais causas de procura por assistência médica,
em serviço ambulatorial, hospitalar ou de emergência. Constitui a quarta principal
causa de morte no mundo e projeções indicam aumento dessa prevalência nas
próximas décadas, em especial entre os idosos. Seu impacto social e econômico é
muito importante, pois o mesmo estudo da OMS estimou que a DPOC será a quinta
causa principal de perda de Anos de Vida Ajustados à Incapacidade (Disability-
Adjusted Life Year – DALY) no mundo, em 2020, atrás da doença cardíaca
isquêmica, da depressão grave, dos acidentes de trânsito e da doença
cerebrovascular (82).
Seguindo-se as DPOCs, apareceram as infecções pulmonares e as
broncopneumonias (5,2% dos óbitos). Sir Willian Osler, autor do clássico Principles
and Practice of Medicine de 1892, referia-se à pneumonia ora como a maior inimiga
dos idosos, por ser uma importante causa de morte entre eles, ora como sua
companheira, dada à freqüência com que os acometia. Ironia do destino ou não,
esse famoso médico faleceu, aos 70 anos, acometido desse mesmo mal. Mais de
Resultados
61
um século depois, essa doença, apesar dos avanços técnico-científicos, ainda figura
entre as mais importantes causas de morte, em especial entre os idosos (82).
Vários estudos epidemiológicos comprovam que a incidência de pneumonia
entre os idosos aumenta durante os surtos de gripe, e por essa razão, foi instituída,
no Brasil, a vacinação sistemática dos idosos, em 1999. Segundo o DATASUS (30), a
pneumonia constitui a segunda principal causa de internação hospitalar, superada
apenas pelos casos de gravidez e puerpério. Dentre as doenças respiratórias,
supera, inclusive, as DPOCs. As taxas de mortalidade entre os idosos variam de 15
a 20%, quando adquiridas na comunidade, e de 30 a 40%, quando adquiridas nas
instituições asilares. Representam, nos EUA, a sexta causa de morte, e a taxa de
mortalidade relacionada a essa doença aumentou 59% em 15 anos, aumento
atribuído ao envelhecimento da população. No Brasil, em 1998, representavam a
segunda causa de morte entre as doenças do aparelho respiratório e a oitava entre
todas as causas (82).
Assim, verifica-se que a pneumonia é uma importante causa de morbidade e
mortalidade entre os idosos. O uso de antibióticos profiláticos não a evita, podendo,
ao contrário, ocasionar maior resistência bacteriana e tornar o tratamento mais
oneroso, prolongado e, às vezes ineficaz. Assim, a melhor forma de combater essa
doença, no idoso, são as medidas preventivas, incluindo a vacinação, além da
manutenção de boas condições nutricionais e do tratamento das doenças crônicas
concomitantes no idoso (82).
As doenças do aparelho digestivo e as doenças endócrinas, nutricionais ou
metabólicas aparecem com a mesma proporção de casos (7,9%). Dentre essas
causas de óbito, chama a atenção algumas condições que poderiam ter sido
Resultados
62
prevenidas em vez de culminarem em um evento fatal: úlcera de estômago com
hemorragia, desnutrição protéico-calórica e depleção de volume.
O sangramento gastrointestinal agudo é muito comum entre os idosos e é
responsável por uma alta taxa de morbi-mortalidade, representando mais de 70%
das internações por doenças do aparelho digestivo. A incidência entre os idosos é
dez vezes maior do que entre os adultos jovens, e 50% desses estão relacionados
ao uso de antiinflamatórios não esteroidais (AINES). A apresentação clínica dos
idosos com sangramento pode variar desde a anemia sem sintomas gastrointestinais
específicos até as hemorragias maciças. Dentre as doenças do aparelho digestivo,
as úlceras gastrointestinais, em 40% das vezes, e a diverticulose colônica, em 50%,
são as maiores responsáveis pelos sangramentos (83,84).
A hemorragia digestiva alta manifesta-se por hematêmese, melena, fezes
fétidas, às vezes com sangue vivo e vômitos com aspecto de borra de café e
coágulos. A hemorragia digestiva baixa caracteriza-se por fezes sanguinolentas, não
fétidas, com exceção daqueles doentes que sangram devido a uma doença intestinal
inflamatória. As medidas de ressuscitação incluem expansão volêmica e
monitorização hemodinâmica, como em qualquer outra faixa etária. No entanto, é
necessário o conhecimento das mudanças nos volumes corporais dos idosos, de
forma a não ocasionar situações iatrogênicas que podem ser fatais (83,84).
O controle do sangramento alto e baixo é realizado, principalmente, por de
procedimento endoscópico hemostático. O procedimento cirúrgico, por constituir
maior risco, é a última opção na maioria dos casos e, geralmente, ocorre quando a
hemorragia digestiva, tanto a alta quanto a baixa, não é efetivamente controlada
com outras medidas(83,84) .
Resultados
63
O diabetes é uma alteração metabólica associada à deficiência parcial ou
absoluta da secreção de insulina. Vários estudos epidemiológicos desenvolvidos nos
últimos anos têm demonstrado um aumento consistente da incidência e prevalência
de diabetes entre os idosos, em especial a do tipo II. A prevalência dessa doença na
população brasileira gira em torno de 7,4% porém, entre os idosos de 60 a 69 anos,
esse índice aumenta para 17,4% (85).
Embora sejam amplamente divulgados a importância e o impacto do
diagnóstico precoce e do bom controle metabólico na evolução e prognóstico da
doença, o diabetes é ainda sub-diagnosticado e sub-tratado entre os idosos. As
complicações decorrentes dessa doença são responsáveis por incapacidades
físicas, como a cegueira, amputações não traumáticas e insuficiência renal, que
muitas vezes geram dependência e aumento dos custos com a saúde, tanto com
cuidados diretos, quanto com indiretos. Dentre as principais doenças referidas pelos
idosos no Estudo SABE, no Município de São Paulo, a única que apresentou
decréscimo na velhice avançada foi o diabetes, não por cura e sim, possivelmente,
por óbito em decorrência de suas complicações, o que exige maior atenção do
sistema de saúde no controle e acompanhamento dessa doença (28).
Ainda procurando entender as razões da morte desses idosos, num segundo
momento, buscou-se verificar se a causa básica citada na Declaração de Óbito
correspondia às doenças referidas pelos idosos quando participaram da primeira
fase da coleta de dados do Estudo SABE. Dessa forma, verificou-se a concordância
entre as doenças referidas e a classificação do CID-10(75) (por categoria,
agrupamento ou capítulo). Os resultados obtidos estão apresentados na Tabela 4.
Resultados
64
Tabela 4 - Número e percentagem de concordância entre a doença auto-referida e a Causa Básica e as Linhas A, B, C e Parte II da declaração de óbito, segundo a CID-10. São Paulo, 2000.
DOENÇAS AUTO-
REFERIDAS
CAUSA BÁSICA
LINHA A
LINHA B
LINHA C
PARTE II
N % N % n % n % n %
Categoria 2 5,3 - - - - 4 10,6 1 2,6
Agrupamento 6 15,8 2 5,3 1 2,6 1 2,6 1 2,6
Capítulo 10 26,3 8 21,1 12 31,6 5 13,1 2 5,3
Nenhuma 15 39,5 16 42,1 12 31,6 6 15,9 8 21,1
Não referiu
doença
5 13,1 5 13,1 5 13,1 5 13,1 5 13,1
Não
preenchida
- - 7 18,4 8 21,1 17 44,7 21 55,3
TOTAL 38 100 38 100 38 100 38 100 38 100
Observa-se que, na maioria das declarações de óbito, houve coincidência
entre a causa básica do óbito e a doença prévia informada pelo idoso durante a
entrevista (47,4%). Essa relação é maior quando se consideram os Capítulos
(26,3%), diminuindo ao se considerar os Agrupamentos (15,8%) e as Categorias
(5,3%) da CID-10 (75). Isso pode estar relacionado ao fato de as questões do
questionário SABE serem pouco específicas para se definir a morbidade, ou seja,
não era perguntado ao idoso qual doença ele tinha, mas se ele apresentava
determinadas doenças (por exemplo, uma doença crônica do pulmão), que eram
escolhidas entre as mais prevalentes nessa faixa etária. Quando foi realizada a
correlação entre a doença referida e a CID-10, essa relação foi mantida, sendo,
portanto, maior a possibilidade de coincidir a causa básica do óbito com a doença
referida, ao se considerar o capítulo, a categoria e o agrupamento da CID-10 (75).
No entanto, quando houve discordância entre a causa básica do óbito e a
doença auto-referida, ela também foi grande (39,5%). Muitos podem ser os fatores
envolvidos nessa questão, como o desconhecimento da doença pelo idoso, fato
Resultados
65
muito comum no caso das neoplasias, por exemplo. Isso é corroborado pelo fato de
13,1% dos entrevistados deste estudo não terem citado qualquer doença. Não é
muito comum que um indivíduo atinja a velhice sem o desenvolvimento de pelo
menos uma doença, geralmente crônica. Assim, é mais provável que ele a
desconheça ou a ignore e, portanto, não a informe quando indagado, o que, em
última análise, pode proporcionar o não-acompanhamento ou o controle adequado,
levando-o a uma condição de risco por agravamento ou à morte.
Os eventos súbitos também podem ser considerados, porém parecem menos
prováveis, pois nenhuma causa externa foi registrada e também porque a
comparação realizada entre a doença referida e a causa básica foi bastante
abrangente. Assim, por exemplo, quando o indivíduo citou como doença a
hipertensão arterial e teve como causa básica do óbito uma doença cardíaca ou
cerebral, o fato foi considerado coincidente, uma vez que as doenças envolviam o
Capítulo IX - Doenças do Aparelho Circulatório da CID-10.
A qualidade da informação constante na declaração de óbito também deve
ser considerada como um fator contribuinte para a discordância entre a doença-
referida e a causa básica do óbito. Estudos mostram que alguns médicos,
responsáveis diretos pelo preenchimento da declaração de óbito, ainda não o fazem
corretamente, seja porque isso não é ensinado em todas as escolas médicas, seja
porque a possibilidade de que o atestado de contribuir para as estatísticas de
mortalidade, sendo um importante subsídio para a grande maioria dos indicadores
de saúde, não é considerado. Desta forma, as causas reais de morte, às vezes, não
são colocadas nos atestados, estando mencionadas somente as complicações ou
causas terminais (85). Durante a análise realizada, foi observado, por exemplo, que
Resultados
66
apenas um caso de diabetes constou do atestado de óbito, embora essa doença
seja citada por vários idosos.
4.2 Análise dos fatores de risco para óbitos
A segunda parte dos resultados refere-se à análise dos fatores de risco
associados aos óbitos encontrados neste estudo. Conforme descrito, as variáveis
extraídas do questionário SABE foram reagrupadas segundo blocos temáticos de
interesse relacionados ao risco de morte. Os blocos temáticos foram: informações
pessoais, morbidade informada, assistência à saúde, estado de saúde, condições de
saúde e atividades de vida diária.
A Tabela 5 mostra as variáveis independentes, estatisticamente significativas,
para risco de morte, em cada bloco temático.
Tabela 5: Risco significativo para óbito entre as variáveis dos blocos temáticos de interesse, São Paulo, 2000.
BLOCOS TEMÁTICOS
VARIÁVEL
REFERÊNCIA
CONTRASTE
ODDS RATIO
p
IC
95% Idade 60 a 74 anos 75 anos e + 3,79 0,001 1,73 INFORMAÇÕES
PESSOAIS Sexo Feminino Masculino 2,69 0,015 1,21 DOENÇAS
REFERIDAS Doença cardíaca Não Sim 2,67 0,022 1,15
ESTADO DE SAÚDE
Tosse persistente, catarro ou chiado no peito
Não Sim 3,16 0,004 1,43
CONDIÇÕES DE SAÚDE
Saúde referida Boa (boa, muito
boa e excelente)
Má (regular e
má)
4,52 0,005 1,56
Dificuldade para atravessar um quarto caminhando
Não Sim 3,33 0,013 1,29
Dificuldade para ir ao banheiro
Não Sim 5,37 0,002 1,81
Dificuldade para deitar ou levantar da cama
Não Sim 0,24 0,025 0,07
ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA
Dificuldade para comer Não Sim 2,80 0,027 1,12
Resultados
67
No bloco “informações pessoais”, as variáveis idade e sexo foram as mais
importantes. Ter idade igual ou superior a 75 anos representa um risco de óbito
aproximadamente quatro vezes maior em relação aos idosos com idades entre 60 e
74 anos, principalmente pela diminuição da reserva funcional, que aumenta a
suscetibilidade a doenças e, também, pela aproximação do limite máximo da vida
humana. Assim, a idade permanece sendo considerada um dos mais importantes
fatores de risco para óbito (16,34,38, 41).
A velhice avançada possui maior vulnerabilidade e representa a faixa etária
que mais cresce entre os idosos (31,34,60). Portanto, é cada vez mais necessária a
organização de programas e serviços de monitoramento e gerenciamento das
demandas priorizando esses idosos, para que se atue preventivamente,
minimizando os riscos e os sofrimentos que podem ser gerados.
O sexo masculino, entre os idosos, tem 2,7 vezes maior possibilidade de
morrer que o feminino. Essa informação corrobora o estudo desenvolvido por
Ramos, que mostrava que o risco de um idoso morrer em dois anos era 2,8 vezes
maior entre os homens do que entre as mulheres. Conforme anteriormente descrito
os riscos pessoais, ambientais, ocupacionais e sociais ao qual o homem está
exposto são os principais fatores para tal diferença. Essa relação pode, no futuro, se
igualar ou ser invertida, devido as mudanças nos hábitos e comportamentos
femininos (1,2,22,43).
No bloco sobre “doenças referidas” estão as principais doenças e agravos
que acometem os idosos. Dentre eles, a doença cardíaca mostrou-se a mais
importante, aumentando o risco de óbito em 2,7 vezes. As doenças do aparelho
circulatório correspondem à principal causa de óbito em idosos, segundo as
Resultados
68
estatísticas nacionais (30). A cardiopatia coronariana é a principal causa de morte, em
vários países, entre as doenças cardiovasculares. A OMS traçou estratégias
preventivas e de estabilização das condições clínicas, com o intuito de evitar
agravos, incapacidades e morte derivadas dessas doenças (80).
O agrupamento “estado de saúde” contém os sintomas informados pelos
idosos e, apenas “tosse persistente, catarro ou chiado no peito” mostrou-se
estatisticamente significante na análise, aumentando o risco de óbito em 3,16 vezes
em relação aos que não apresentavam tais sintomas. Várias doenças relacionadas
ao aparelho respiratório apresentam os sinais e sintomas acima descritos. São elas
as responsáveis pela segunda maior causa de internações hospitalares e a terceira
causa de óbito no Brasil. O resultado encontrado reforça a necessidade de
acompanhamento dos idosos com quadros respiratórios crônicos, bem como a
importância do incremento de serviços de prevenção que atuem na vacinação contra
a gripe e a pneumonia desse grupo etário e de seus principais comunicantes, além
do monitoramento dos vírus circulantes, em especial os da gripe, para contribuir na
melhoria da composição da vacina oferecida à população (82).
No bloco “condição de saúde”, a variável “saúde referida como má” mostrou-
se 4,52 vezes mais significante que a variável “saúde referida como boa”. Essa é
uma informação teoricamente fácil de ser obtida, pois depende apenas da opinião do
idoso sobre sua própria saúde, mas nem sempre é utilizada na avaliação feita sobre
eles. Seu resultado, no entanto, mostrou-se muito importante, pois, quando
considerada má aumentou consideravelmente a possibilidade de o idoso morrer.
Pesquisas internacionais mostram que a auto-avaliação negativa da saúde é um
ótimo preditor de óbito, confirmando os resultados encontrados nesta pesquisa (36,46-
59).
Resultados
69
É interessante notar que, certas variáveis, como fumar, beber e não realizar
atividade física, neste estudo, não apresentaram resultados estatisticamente
significantes para o risco de óbito. Estes comportamentos estão mais associados ao
risco de desenvolvimento das doenças, como por exemplo, as cardiovasculares, do
que diretamente com ao risco de morte (80).
As alterações cognitivas também não tiveram, neste estudo, resultado
significante. Porém, é importante lembrar que, nesta amostra, a maioria dos idosos
não apresentavam problemas cognitivos, o que talvez, possa ter influenciado esse
resultado.
No bloco temático “assistência à saúde”, nenhuma das variáveis analisadas
apresentou significância estatística. Assim, ter ou não sido atendido pelo sistema de
saúde nos últimos quatro meses, por exemplo, parece não ter influenciado na
ocorrência do evento fatal. Isso poderia, de alguma forma, estar relacionado à
qualidade de assistência prestada ao idoso, mas tal análise, merece um estudo
apropriado.
No bloco temático “atividades de vida diária”, é interessante observar que, em
primeiro lugar, as atividades que apresentaram significância estatística foram as
básicas, ou seja, as relacionadas ao desempenho de atividades de auto-cuidado e,
portanto, relacionadas aos idosos que apresentavam maior grau de dependência.
Dentre essas, as dificuldades para ir ao banheiro, para se alimentar e para
atravessar um quarto caminhando, nessa ordem, aumentaram em 5,37; 3,33 e 2,80
vezes, respectivamente, a possibilidade do idoso morrer.
Resultados
70
A presença de dificuldade para ir ao banheiro, muitas vezes negligenciada
nas avaliações dos idosos, mostrou-se uma informação muito importante, pois, foi a
que maior razão de risco apresentou em relação à ocorrência de um evento fatal.
Em estudo desenvolvido por Duarte e Lebrão (73), verificou-se que os idosos
com dificuldades para o desempenho das atividades básicas de vida diária, na
maioria das vezes, não têm as suas demandas adequadamente atendidas por seus
co-residentes, já que a ajuda fornecida gira em torno de apenas 50% das suas
necessidades. Essa informação, associada aos resultados encontrados, reforça a
importância de uma revisão das políticas voltadas aos idosos com dependência, pois
se incorre no risco de negligência assistencial.
Um resultado que chamou a atenção foi que os idosos acamados, ou seja, os
que apresentavam “dificuldade para deitar ou levantar de uma cama” tiveram 0,24
vezes mais chance de óbito do que os idosos que não apresentavam tal dificuldade,
uma correlação negativa. Pode-se inferir que, quanto maior a dependência, maior
deve ser a atenção prestada (pois é mais exigida) e, de alguma forma, isso parece
agir como fator de proteção contra a ocorrência de eventos fatais.
Até o presente momento, foi feita uma análise univariada das variáveis
independentes, de forma a verificar quais eram estatisticamente significantes nesse
estudo. A partir desses resultados, foi realizada uma análise múltipla, visando
verificar a significância do modelo geral, de cada uma das variáveis e do incremento
de cada uma delas. Essa análise foi feita a partir do modelo mais simples (somente
com uma variável), acrescentando-se as outras estatisticamente significantes na
análise univariada, uma a uma. O resultado final, apresentado na Tabela 6, busca
determinar quais, nesse estudo, foram as variáveis independentes que contribuíram
Resultados
71
para explicar a ocorrência dos eventos fatais entre os idosos do Estudo SABE,
constituindo, assim, os principais fatores de risco de óbito encontrados.
Tabela 6: Fatores de risco de óbito entre idosos do Estudo SABE. São Paulo, 2000.
VARIÁVEL (TODAS*)
REFERÊNCIA
CONTRASTE
ODDS RATIO
p
IC 95%
Dificuldade para atravessar um
quarto caminhando
Não Sim 3.15 0.001 1.58
IDADE 60 a 74 anos 75 e mais anos 2.93 0.006 1.36
SEXO Feminino Masculino 2.90 0.007 1.33
SAÚDE** Boa Má 2.69 0.025 1.13
Dificuldade para ir ao banheiro
Não Sim 2.51 0.019 1.16
*Informações pessoais, morbidade informada, assistência, estado de saúde, condições de saúde e atividades de vida diária **Como está sua saúde?
Observa-se que, de todas as variáveis estudadas, apenas cinco constituíram
o modelo final. Assim, os idosos que apresentavam dificuldade para atravessar um
quarto caminhando, estavam em velhice avançada, eram do sexo masculino,
reconheciam sua saúde como má e tinham dificuldade para ir ao banheiro foram os
que apresentaram maior significância estatística para óbito, variando,
respectivamente, entre 3,15; 2,93; 2,9; 2,69, 2,51 o número de razão de risco para
óbito. Tal modelo, posteriormente, poderá auxiliar na construção de um instrumento
de screening de risco para óbito, contribuindo para a prevenção de eventos fatais.
Esse deve, no entanto, ser objeto de outro estudo.
Nesse momento, pode-se dizer apenas que os idosos que se enquadram
nessas características devem merecer atenção diferenciada dos órgãos
responsáveis pela organização de serviços destinados a essa população, dos
serviços que os acompanham e de seus familiares, pois apresentam maior risco de
óbito do que os idosos que não apresentam tais características.
Conclusões
72
5. Conclusões
O presente estudo permitiu caracterizar os óbitos dos idosos que faleceram
entre a primeira e a segunda fase de coleta de dados do Estudo SABE (Saúde,
Bem-Estar e Envelhecimento na América Latina e Caribe).
Dos 38 óbitos ocorridos, a maioria foi do sexo masculino (55,3%) e em velhice
avançada, ou seja, com idade igual ou superior a 80 anos (55,3%). 81,6% desses
idosos viviam com co-residentes e não necessitaram de ajuda para responder à
primeira fase de coleta de dados do referido estudo, estando, assim, cognitivamente
bem.
As principais causas de óbito observadas, segundo a CID-10, foram as
doenças do aparelho circulatório (47,4%), as neoplasias (15,8%), as doenças do
aparelho respiratório (13,1%), as doenças do aparelho digestivo (7,9%), as doenças
endócrinas, nutricionais ou metabólicas (7,9%) e outras causas (7,9%).
Quanto à Declaração de Óbito, verificou-se que, em 47,4% dos óbitos houve
coincidência entre a causa básica declarada e as informações de doenças prévias,
obtidas na primeira fase de coleta de dados do presente estudo. Em 39,5% dessas,
no entanto, houve discordância entre as informações, ocasionadas possivelmente
por desconhecimento de doenças prévias por parte do idoso, ocorrência de eventos
súbitos ou má qualidade da informação obtida nas Declarações de Óbito.
Quanto aos fatores de risco para a ocorrência de óbitos, verificou-se, num
primeiro momento, pela análise de regressão univariada, que idade avançada (75
Conclusões
73
anos e mais), sexo masculino, presença de doença cardíaca, auto-referência de
saúde como “má” e dificuldade para o desempenho de algumas atividades básicas
de vida diária (ir ao banheiro, atravessar um quarto caminhando, comer, deitar e
levantar da cama) mostraram-se as variáveis independentes com significância
estatística para a ocorrência de óbitos.
Na construção do modelo de regressão para risco de óbito entre os idosos por
meio da análise múltipla, que visava à significância do modelo geral, de cada uma
das variáveis e do incremento de cada uma delas, construído pela técnica stepwise
backward selection procedure, verificou-se que os principais fatores de risco de óbito
observados neste estudo foram, em ordem decrescente: dificuldade de locomoção,
idade avançada, sexo masculino, auto-referência de saúde como “má” e dificuldade
para ir ao banheiro.
Considerações finais
74
6. Considerações finais
O presente estudo encontrou resultados coincidentes com a literatura, tanto
em relação aos óbitos, quanto sobre os fatores de risco para óbito, apesar da
amostra ser reduzida. O tempo utilizado para a coleta de dados, seis meses, foi o
principal fator limitador dessa amostra, já que ela deriva de um estudo onde a
amostra total corresponde a 2.143 idosos e é considerada representativa da
população do Município de São Paulo. Estudos sobre fatores de risco para óbito,
geralmente são longitudinais, pois consideram importantes o tempo de
acompanhamento dos idosos, cerca de 3 a 5 anos aproximadamente, para se obter
uma amostrar significativa.
Assim, percebeu-se que a análise dos fatores de risco para óbito deve ser
realizada em outros estudos nacionais, para que se tenha mais informações que
ajudem os serviços e os profissionais de saúde a diminuirem a mortalidade
prematura dos idosos. Não se pretende, com isso, que a vida seja prorrogada a
qualquer custo. Ao contrário, a idéia é evitar mortes associadas ao não-atendimento,
à falta de estrutura e recursos em uma sociedade que está envelhecendo
rapidamente, onde, muitas vezes, o idoso não tem suas necessidades atendidas
adequadamente, o que aumenta a possibilidade de agravos à saúde, incapacidades,
comprometimento da qualidade de vida e morte.
O envelhecimento populacional deve ser compreendido como uma vitória do
mundo atual, e medidas de promoção de saúde são essenciais para se garantir a
dignidade e o respeito ao idosos.
Referências bibliográficas
75
Referências Bibliográficas
1. Veras RP, Lourenço R, Martins CSF, Sanchez MAS, Chaves PH. Novos paradigmas do modelo assistencial no setor saúde: consequência da explosão populacional dos idosos no Brasil. In: Veras, RP.Terceira idade: gestão contemporânea em saúde. Rio de Janeiro: Relume Dumará; 2002.p 11-79.
2. Paschoal SMP, Epidemiologia do envelhecimento. In: Papaléo Netto M. Gerontologia. A velhice e o envelhecimento em visão globalizada. São Paulo: Atheneu; 1996. p.26-43.
3. Kalache A, Veras RP, Ramos LR. O envelhecimento da população mundial. Um desafio novo. Rev Saúde Pública 1987; 21(3): 200-10.
4. Ramos LR, Veras RP, Kalache A. Envelhecimento populacional: uma realidade brasileira. Rev Saúde Pública 1987; 21(3): 211-24.
5. Veras RP, Ramos LR, Kalache A. Crescimento da população idosa no Brasil: transformações e consequências na sociedade. Rev Saúde Pública 1987; 21(3): 225-33.
6. Chaimowicz F. A saúde dos idosos brasileiros às vésperas do século XXI: problemas, projeções e alternativas. Rev Saúde Pública 1997; 31(2):184-200.
7. Chaimowicz F. Os idosos brasileiros no século XXI: demografia, saúde e sociedade. Belo Horizonte: Postgraduate; 1998.
8. Araújo TCN, Alves MIC. Perfil da população idosa no Brasil. Textos Envelhecimento. Rio de Janeiro: Unati/UERJ; 2000. p.7-19.
9. Schoueri Jr R, Ramos LR, Papaléo Netto M. Crescimento populacional: aspectos demográficos e sociais. In: Carvalho Filho ET, Papaléo Netto M. Geriatria: fundamentos, clínica e terapêutica. São Paulo: Atheneu; 2000. p. 09-29.
10. Carvalho JAM, Garcia RA. O envelhecimento da população brasileira: um enfoque demográfico. Cad. Saúde Pública 2003; 19 (3): 725-733.
Referências bibliográficas
76
11. Palloni A, Peláez M. Histórico e natureza do estudo. In: Lebrão ML, Duarte YAO. SABE – Saúde, Bem-Estar e Envelhecimento. O Projeto SABE no Município de São Paulo: uma abordagem inicial. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2003. p. 15-32.
12. Organização Pan-Americana da Saúde. 26a Conferência Sanitária Pan-Americana. Washington (DC); 23-27 setembro 2002.
13. Fundação IBGE. Censo demográfico 2000 [online]. Disponível em: <:http://www.ibge.gov.br/ (27 dez 2004)
14. Berquó ES. Fatores estáticos e dinâmicos (mortalidade e fecundidade). In: Santos JLF, Levy MSF, Szmrecsányi T. Dinâmica da população – teoria, métodos e técnicas de análise. São Paulo: T. A. Queiroz; 1991. p. 21-85.
15. Fundação IBGE. Projeções da população [online]. Disponível em: <:http://www.ibge.gov.br/ (27 dez 2004)
16. Paschoal SMP, Autonomia e independência. In: Papaléo Netto M. Gerontologia. A velhice e o envelhecimento em visão globalizada. São Paulo: Atheneu; 1996. p.313-23.
17. Organizacion Mundial de La Salud. Aplicación de la epidemiologia al estúdio de los ancianos: informe de um grupo científico de la OMS. Genebra, 1984. (Serie Informes Técnicos n.706)
18. Camarano AA. Envelhecimento da população brasileira: uma contribuição demográfica. Texto para discussão no 858. IPEA; 2002.
19. Passarelli MCG. O processo de envelhecimento em uma perspectiva geriátrica. O mundo da saúde 1997; 21(4): 208-12.
20. Jacob Filho W, Souza RR. Anatomia e fisiologia do envelhecimento. In: Carvalho Filho ET, Papaléo Netto M. Geriatria - Fundamentos, Clínica e Terapêutica. São Paulo: Atheneu; 2000. p.31-40.
21. Omran AR. The epidemiologic transition – A Theory of the Epidemiology of Population Change. Milbank Memorial Fund. Quartely 1971; 49 (4): 509-538.
Referências bibliográficas
77
22. Organizacion Panamericana de la Salud. Boletín Epidemiológico. OPS 1997; 18(2): 11-3.
23. Barreto ML, Carmo EH. Situação de saúde da população brasileira: tendências históricas, determinantes e implicações para as políticas de saúde. Informe Epidemiológico do SUS 1994: 7-34.
24. Ramos LR. Epidemiologia do envelhecimento. In: Freitas EV, Py L, Neri AL, Cançado FAX, Gorzoni ML, Rocha SM .Tratado de geriatria e gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p 72-78.
25. Ramos LR. Fatores determinantes do envelhecimento saudável em idosos residentes em centro urbano: Projeto Epidoso, São Paulo. Cad Saúde Pública 2003; 19 (3): 793-97.
26. Lima-Costa MF, Barreto SM, Giatti L. Condições de saúde, capacidade funcional, uso de serviços de saúde e gastos com medicamentos da população idosa brasileira: um estudo descritivo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. Cad. Saúde Pública 2003; 19 (3): 735-743.
27. Ramos LR, Rosa TEC, Oliveira ZM, Medina MC, Santos FRG. Perfil do idoso em área metropolitana na região sudeste do Brasil: resultado de inquérito domiciliar. Rev Saúde Pública 1993; 27 (2): 87-94.
28. Lebrão ML, Laurenti R. Condições de saúde. In: Lebrão ML, Duarte YAO. SABE – Saúde, Bem-Estar e Envelhecimento. O Projeto SABE no Município de São Paulo: uma abordagem inicial. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2003.
29. Rosa TEC, Benício MHD, Latorre MRDO, Ramos LR. Fatores determinantes da capacidade funcional entre idosos. Rev Saúde Pública 2003; 37 (1): 40-8.
30. Ministério da Saúde (BR). DATASUS. Indicadores e dados básicos – Brasil – 2003 (IDB – 2003). Disponível em: http://www.datasus.gov.br (17 dez 2004)
31. Lima-Costa MF. Epidemiologia do envelhecimento no Brasil. In: Rouquayrol MZ, Almeida Filho N. Epidemiologia e Saúde. Rio de Janeiro: Medsi; 2003. p 499-513.
Referências bibliográficas
78
32. Cesar CLG. Fatores de risco associados a mortalidade infantil em Cotia e Vargem Grande Paulista, SP, 1984-1985: uma proposta de instrumentos preditivos. [tese] São Paulo (SP): Faculdade de Saúde Pública da USP; 1989.
33. Ponzetto M, Maero B, Maina P, D’Agostino E, Scarafiotti C, Speme S, et al. Risk factors in the elderly. Arch. Gerontol. Geriatr. Suppl. 2002; (8): 283-290.
34. Bush TL, Miller SR, Criqui MH, Barret-Connor E. Risk factors for morbidity and mortality in older populations: an epidemiologic approach. In: Hazzard WR, Andres R, Bierman EL, Blass JP. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. New York: McGraw-Hill; 1990. p125-35.
35. Wolinsky FD, Johnson RL, Stump TE. The risk of mortality among older adults over an eight-year period. The gerontologist 1995; 35 (2): 150-161.
36. Mossey JM, Shapiro E. Self-rated health: predictor of mortality among the elderly. AJPH 1982; 72 (8): 800-8.
37. Fried LP, Kronmal RA, Newman AB, Bild DE, Mittelmark MB, Polak JF, et al. Risk factors for five year mortality in older adults – The cardiovascular health study. JAMA 1998; 279 (8): 585-592.
38. Korten AE, Jorm AF, Jiao Z, Letenneur L, Jacomb PA, Henderson AS, et al. Health, cognitive, and psychosocial factors as predictors of mortality in anaelderly community sample. J. Epidemiol Community Health 1999; (53): 83-88.
39. Benyamini Y, Idler E. Community studies reporting association between self-rated health and mortality. Additional studies, 1995 to 1998. Research Aging 1999; 21 (3): 392-401.
40. Stump TE, Christopher MC, Hendrie H. Cognitive impairment and mortality in older primary care patients. Journal American Geriatrics Society 2001; (49): 934-940.
41. Walter LC, Brand RJ, Counsell SR, Palmer RM, Landefeld CS, Fortinsky RH, et al. Development and validation of a prognostic index for one year mortality in older adults after hospitalization. JAMA 2001; 285 (23): 2987-2994.
42. Deeg DJH, Bath PA. Self-rated health, gender, and mortality in older persons: introduction to a special section. The Gerontologist 2003; 43 (3): 369-371.
Referências bibliográficas
79
43. Grundy E. The epidemiology of aging. In: Tallis R, Fillit H, Brocklehurst. Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology. 5nd ed. Edinburg: Churchill Livingstone; 1990.3 p. 1-17.
44. Ponzetto M, Zanocchi M, Maero B, Giona E, Francisetti F, Nicola E et al. Post-hospitalization mortality in the elderly. Archives of gerontology and geriatrics 2003; 36: 83-91.
45. Inouye MD, Peduzzi PN, Robison JT, Hughes JS, Horwitz RI, Concato J. Importance of functional measures in predicting mortality among older hospitalized patients. JAMA 1998; 279 (15): 1187-1193.
46. Idler EL, Kasl S, Lemke JH. Self-evaluated health and mortality among the elderly in New Haven, Connecticut, and Iowa and Washington counties, Iowa, 1982-1986. American Journal of Epidemiology 1990; 131 (1): 91-103.
47. Idler EL, Angel RJ. Self-rated health and mortality in the NHANES-I epidemiologic follow-up study. American Journal of Public Health 1990; 80 (4): 446-452.
48. Johnson RJ, Wolinsky FD. The structure of health status among older adults: desease, disability, functional limitation, and perceived health. Journal of Health and Social Behavior 1993; 34:105-121.
49. Johnson RJ, Wolinsky FD. Gender, race, and health: the structure of health status among older adults. The gerontologist 1994; 34 (1): 24-35.
50. McCallum J, Shadbolt B, Wang D. Self-rated health and survival: a 7-year follow-up study of Australian elderly. American Journal of Public Health 1994; 84 (7): 1100-1105.
51. Grant MD, Piotrowski ZH, Chappell R. Self-reported health and survival in the longitudinal study of aging, 1984-1986. J. Clin. Epidemiol 1995; 48 (3): 375-387.
52. Idler EL, Benyamini Y. Self-rated health and mortality: a review of twenty-seven community studies. Journal of Health and Behavior 1997; 38 (March): 21-37.
53. Benyamini Y, Idler E. Community studies reporting association between self-rated health and mortality. Additional studies, 1995 to 1998. Research Aging 1999; 21 (3): 392-401.
Referências bibliográficas
80
54. Benyamini Y, Leventhal EA, Leventhal H. Gender differences in processing information for making self-assesments of health. Psychosomatic Medicine 2000; 62:354-364.
55. Benyamini Y, Blumstein T, Lusky A, Modan B. Gender differences in the self-rated health-mortality association: is it poor self-rated health that predicts mortality or excellent self-rated health that predicts survival? The gerontologist 2003; 43 (3): 396-405.
56. Deeg DJH, Bath PA. Self-rated health, gender, and mortality in older persons: introduction to a special section. The Gerontologist 2003; 43 (3): 369-371.
57. Idler EL. Discussion: gender differences in self-rated health, in mortality, and in the relationship between the two. The Gerontologist 2003; 43 (3): 372-375.
58. Bath PA. Differences between older men and women in the self- rated health – mortality relationship. The Gerontologist 2003; 43 (3):387-395.
59. Spiers N, Jagger C, Clarke M, Arthur A. Are gender differences in the relationship between self-rated health and mortality enduringt? Results from three birth cohorts in Melton Mowbray, United Kingdom. The Gerontologist 2003; 43 (3):406-411.
60. Lima-Costa MF, Guerra HL, Barreto SM, Guimarães RM. Diagnóstico da situação de saúde da população idosa brasileira: um estudo da mortalidade e das internações hospitalares públicas. Informe Epidemiológico do SUS 2000; 9 (1): 23-41.
61. Fundação IBGE. Tábuas completas de mortalidade - 2003 [online]. Disponível em: <:http://www.ibge.gov.br/ (27 dez 2004)
62. Caldas CP. Envelhecimento com dependência: responsabilidades e demandas da família. Cad. Saúde Pública 2003; 19 (3): 773-781.
63. Pavarini SCI, Neri AL. Compreendendo dependência, interdependência e autonomia no contexto domiciliar: conceitos, atitudes e comportamentos. In: Duarte YAO, Diogo MJD’E. Atendimento domiciliar: um enfoque gerontológico. São Paulo: Atheneu; 2000. p. 49-70.
Referências bibliográficas
81
64. Lawton MP. The functional assesment of elderly people. J. Am. Geriatr. Soc. 1971; (19): 465-81.
65. Duarte YAO. Família: rede de suporte ou fator estressor. A ótica de idosos e cuidadores familiares. [tese] São Paulo(SP): Escola de Enfermagem da USP; 2001.
66. Baltes MM, Silverberg S. A dinâmica dependência-autonomia no curso da vida. In: Neri AL. Psicologia do envelhecimento. Campinas (SP): Papirus; 1995. p. 73-110.
67. Organização Pan-Americana da Saúde. 25a Conferência Sanitária Pan-Americana. Washington (DC); 21-25 setembro 1998.
68. Karsch UM. Idosos dependentes: famílias e cuidadores. Cad. Saúde Pública 2003; 19 (3): 861-866.
69. Lola MJF. Hospitalização do idoso: um estudo dos fatores adaptativos. O Mundo da Saúde 1997; 21 (4): 234-39.
70. Carvalho-Filho ET. Iatrogenia em pacientes idosos hospitalizados. Rev Saúde Pública 1998; 32 (1): 36-42.
71. Angelo M. Com a família em tempos difíceis. [tese] São Paulo(SP): Escola de Enfermagem da USP; 1997. Carvalho-Filho, ET. Iatrogenia em pacientes idosos hospitalizados. Rev. Saúde Pública 1998; 32 (1): 36-42.
72. Lebrão ML. O Projeto SABE em São Paulo: uma visão panorâmica. In: Lebrão ML, Duarte YAO. SABE – Saúde, Bem-Estar e Envelhecimento. O Projeto SABE no Município de São Paulo: uma abordagem inicial. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2003. p. 33-43.
73. Duarte YAO. Desempenho funcional e demandas assistenciais. In: Lebrão ML, Duarte YAO. SABE – Saúde, Bem-Estar e Envelhecimento. O Projeto SABE no Município de São Paulo: uma abordagem inicial. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2003. p.183-200.
74. Campino ACC, Cyrillo. Situação de ocupação e renda. In: Lebrão ML, Duarte YAO. SABE – Saúde, Bem-Estar e Envelhecimento. O Projeto SABE no
Referências bibliográficas
82
Município de São Paulo: uma abordagem inicial. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2003. p. 239-255.
75. Organização Mundial de Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – 10ª Revisão. São Paulo: Centro Colaborador da OMS para a Classificação de Doenças em Português; 1995.
76. Hamilton, LC. Statistics with STATA. Doxbury. Thomson Learning. Toronto, 2003.
77. Santos JLF. Análise de sobrevida sem incapacidades. In: Lebrão ML, Duarte YAO. SABE – Saúde, Bem-Estar e Envelhecimento. O Projeto SABE no Município de São Paulo: uma abordagem inicial. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2003. p.167-181.
78. Saad PM. Arranjos domiciliares e transferências de apoio informal. In: Lebrão ML, Duarte YAO. SABE – Saúde, Bem-Estar e Envelhecimento. O Projeto SABE no Município de São Paulo: uma abordagem inicial. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2003. p. 201-224.
79. Brasil. Ministério da Saúde. Lei 10741, de 1 de outubro de 2003. Estatuto do Idoso.
80. Organización Mundial de la Salud. Epidemiologia y prevención de las enfermedades cardiovasculares en los ancianos. Ginebra: 1995. (serie de Informes técnicos, 853)
81. Gadelha MIP, Martins RG. Neoplasias no idoso. In: Freitas EV, Py L, Néri AL, Cançado FAX, Gorzoni ML, Rocha SM. Tratado de Geriatria e Gerontologia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2002 (85) 712-7.
82. Institutos Nacionais da Saúde. Iniciativa global para a doença pulmonar obstrutiva crônica: estratégia global para o diagnóstico, a conduta e a prevenção da doença pulmonar obstrutiva crônica. 1998. NHLBI/OMS-Resumo executivo)
83. Moriguti JC. Doenças do aparelho digestório alto. In: Freitas EV, Py L, Néri AL, Cançado FAX, Gorzoni ML, Rocha SM. Tratado de geriatria e gerontologia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2002. p. 381-90.
Referências bibliográficas
83
84. Lima DCA. Hemorragia digestiva. In: Freitas EV, Py L, Néri AL, Cançado FAX, Gorzoni ML, Rocha SM. Tratado de geriatria e gerontologia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2002. p. 391-8.
85. Nastri F. Diabetes Mellitus no Idoso. In: Freitas EV, Py L, Néri AL, Cançado FAX, Gorzoni ML, Rocha SM. Tratado de Geriatria e Gerontologia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2002. p. 496-501.
86. Jorge MHPM, Gotlieb SLD, Laurenti R. O sistema de informações sobre mortalidade: problemas e propostas para o seu enfrentamento. I - Mortes por causas naturais. Rev Bras Epidemiologia 2002; 5 (2): 197-211.
Anexos
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ANEXOS
A - Carta de Aprovação da Pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.
B - Questionário SABE.
