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I
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Fatores de risco para o desenvolvimento e progressão
do Glaucoma Primário de Ângulo Aberto:
Revisão sistemática da literatura
Rodrigo Britto Peixoto
Salvador (Bahia)
Outubro, 2016
II
Ficha catalográfica
Britto Peixoto, Rodrigo Fatores de risco para desenvolvimento
e progressão do glaucoma primário de
ângulo aberto: Revisão integrativa da
literatura / Rodrigo Britto Peixoto. --
Salvador, 2016. 36 f.
Orientador: Paulo Afonso Batista dos Santos. Monografia (medicina) -- Universidade Federal da
Bahia, UFBA, 2016.
1. risk factors. 2. glaucoma, open
angle. 3. glaucoma, primary open
angle. I. Afonso Batista dos Santos,
Paulo. II. Título.
III
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
MONOGRAFIA
Fatores de risco para o desenvolvimento e progressão
do Glaucoma Primário de Ângulo Aberto:
Revisão Integrativa da literatura
Rodrigo Britto Peixoto
Professor Orientador: Paulo Afonso B. Santos
Monografia de Conclusão do
Componente Curricular MED-
B60/2016.1, como pré-requisito
obrigatório e parcial para conclusão
do curso médico da Faculdade de
Medicina da Bahia da Universidade
Federal da Bahia, apresentada ao
Colegiado do Curso de Graduação
em Medicina.
Salvador, Bahia
2016
IV
Monografia: Fatores de risco para o desenvolvimento e progressão do Glaucoma
Primário de Ângulo Aberto: Revisão sistemática da literatura, de Rodrigo Britto
Peixoto.
Professor orientador: Paulo Afonso B. Santos
COMISSÃO REVISORA: Mário Castro Carreiro (Presidente, Professor orientador), Professor do
Departamento de Cirurgia Experimental e Especialidades Cirúrgicas (DCEEC)
da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
Murilo Pedreira Neves Júnior, Professor do Departamento de Medicina
Interna e Apoio Diagnóstico da Faculdade de Medicina da Bahia da
Universidade Federal da Bahia.
Liliane Elze Falcão Lins Kusterer, Professor do Departamento Medicina
Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade
Federal da Bahia.
TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia
avaliada pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação
pública no X Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de
Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia, com posterior
homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de
Formação Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador
(Bahia), em ___ de _____________ de 2016.
V
“Que os vossos esforços desafiem as impossibilidades, lembrai-vos de
que as grandes coisas do homem foram conquistadas
do que parecia impossível. ” Charles Chaplin.
VI
Aos meus pais, Márcia Peixoto e Rogério Peixoto.
VII
EQUIPE
Rodrigo Britto Peixoto, Faculdade de medicina da Bahia/UFBA. E-mail:
Paulo Afonso B. Santos, Faculdade de medicina da Bahia/UFBA.
INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
FONTES DE FINANCIAMENTO
1. Recursos próprios.
VIII
AGRADECIMENTOS
Ao meu professor orientador, Dr. Paulo Afonso, pela presença constante e
substantivas orientações acadêmicas e à minha vida profissional de futuro
médico.
1
SUMÁRIO
I. RESUMO...................................................................................................................3
II. OBJETIVOS.............................................................................................................. 4
II.1 Objetivo geral .......................................................................................... 4
1I.2 Objetivos específicos ............................................................................... 4
III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ............................................................................ 5
IV. METODOLOGIA ..................................................................................................... 8
V. RESULTADOS ......................................................................................................... 9
VI. DISCUSSÃO ........................................................................................................... 17
VII. CONCLUSÃO ........................................................................................................ 21
VIII. SUMARY.............................................................................................................. 23
IX. REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 25
ANEXOS ........................................................................................................................ 27
Lista de Artigos Selecionados .................................................................................... 28
2
ÍNDICE DE FLUXOGRAMAS E QUADROS
FLUXOGRAMAS
FLUXOGRAMA I. Artigos selecionados do MEDLINE/PUMED 9
FLUXOGRAMA II. Artigos selecionados do SCIELO 10
QUADROS
QUADRO I. Relação dos artigos selecionados na Revisão Sistemática 11
3
I. RESUMO
Fatores de risco para o desenvolvimento e progressão do Glaucoma Primário de
Ângulo Aberto: Revisão Sistemática. O glaucoma é uma das doenças mais estudadas
na literatura médica, isto decorre da sua alta prevalência na população e pelo grande
impacto na qualidade de vida dos acometidos, como a cegueira. O estabelecimento do
glaucoma ainda não está totalmente elucidado, mas existem vários fatores de riscos que
estão relacionados ao desenvolvimento, tais como fator genético, etnia, idade e um
aumento da pressão intraocular (PIO). Nesse contexto, torna-se pertinente uma revisão
sistemática da literatura acerca dos principais fatores de risco para desenvolvimento do
glaucoma primário de ângulo aberto. OBJETIVOS: Fazer uma revisão de literatura com
ênfase para os fatores de risco relacionados ao desenvolvimento e evolução do Glaucoma
Primário de Ângulo Aberto (GPAA) na literatura especializada, nos últimos dez anos
(2006 a 2016). METODOLOGIA: Foi realizada revisão sistemática de publicações
científicas em meio eletrônico utilizando a base de dados Medical Literature Analysis and
Retrieval System Online Medline (MEDLINE/PUBMED) e SciELO. RESULTADOS:
Foram obtidos 816 artigos através da estratégia MEDLINE/PUBMED e Scielo,
aplicando-se os critérios estabelecidos (está escrito em inglês, espanhol e português, ter
sido publicado nos últimos 10 anos, o formato de estudo ser obrigatoriamente um ensaio
clínico) e leitura minuciosa dos artigos foram selecionados 12 artigos. Todos os artigos
falavam de fatores de riscos pertinentes ao glaucoma primário de ângulo aberto.
CONCLUSÕES: Encontramos diversos fatores bem estabelecidos como fatores de
riscos isolados para o glaucoma primário de ângulo aberto, a exemplo de: PIO, idade,
sexo feminino, níveis de anticorpo anticardiolipina, bilateralidade, esfoliação e
hemorragias no disco. Identificamos PIO como o principal fator de risco isolado para o
4
GPAA e alguns fatores que vem levantado controvérsias e merecem demais estudos para
ajudar no controle e tratamento do GPAA como: prolapso de válvula mitral, espessura
corneana e determinados genes específicos.
PALAVRAS CHAVES: (risk factors) AND (open angle glaucoma) AND (primary open
angle glaucoma).
5
II. OBJETIVOS
II.1 Objetivo geral
Fazer uma revisão sistemática da literatura com especial atenção para os fatores
de risco relacionados ao desenvolvimento e evolução do Glaucoma Primário de Ângulo
Aberto (GPAA) na literatura especializada, nos últimos 10 anos (2006 a 2016).
II.2 Objetivos específicos
Pesquisar sobre a falta de aderência ao tratamento como fator de risco para a
evolução de GPAA.
Pesquisar sobre GPAA como fator de risco para desenvolvimento de cegueira.
6
III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
O glaucoma é doença das mais estudadas atualmente, isto decorre da sua alta
prevalência na população e pelo grande impacto na qualidade de vida das pessoas
acometidas. O glaucoma, segundo Doucette, et al. [1], “é definido como uma neuropatia
degenerativa progressiva que resulta na morte das células ganglionares da retina e
consequente redução no campo visual”.
O estabelecimento do glaucoma ainda não está totalmente elucidado, mas ainda
segundo Doucette, et al. [1] “existem vários fatores de riscos que estão relacionados ao
desenvolvimento de glaucoma, tais como genes, etnia, idade e um aumento da pressão
intraocular (PIO) ”. Outros autores ainda vão além sobre os fatores de risco do glaucoma,
a exemplo de Chang e Shing [2] que colocam a miopia como fator de risco, além de
determinadas doenças sistêmicas, como hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus.
Girkin, et al. [3], propõem que o manejo do glaucoma leve em consideração a aplicação
epidemiológica dos estudos de medicina preventiva que provaram que eventos
ateroscleóticos estão associados com determinados fatores de risco como dislipidemia,
hipertensão e diabetes, e que estes elevam o risco de ter doença aterosclerótica
coronáriana e que se modificando um destes fatores este risco diminui [3]. Tendo com
base esses estudos espera-se que os oftalmologistas em todo mundo possam utilizar os
resultados de ensaios clínicos e desenvolver estratégias de prevenção do glaucoma em
pacientes com hipertensão ocular baseada em uma multivariável avaliação dos fatores de
risco.
Existem vários tipos de glaucomas. O mais comum é o glaucoma primário de
ângulo aberto (GPAA), que é uma patologia crônica onde o aumento da PIO causa dano
irreversível ao disco óptico. Segundo Chang e Shing [2], um dos grandes problemas da
evolução do GPAA e perda de campo visual é o difícil diagnóstico que decorre de a
doença ser silenciosa e não ter um teste discriminatório único.
7
O principal fator de risco para o estabelecimento de GPAA é o aumento da pressão
intraocular. Ao dizer de Prata, et al. [4], o aumento da pressão intraocular e a sua flutuação
são fatores fundamentais no desenvolvimento e progressão da doença.
Eles ainda colocam a variação da pressão de acordo com a posição postural como
um bom determinante da doença, já que essa variação é maior em paciente com GPAA
[4].
Em uma população de descendência predominantemente europeia, hipertensão
ocular tem sido relatada a afetar cerca de 5% das pessoas com 50 anos ou mais, o que
demonstra a alta prevalência do aumento da pressão intraocular [5]. Se não for tratada
essa hipertensão ocular, cerca de 1 em cada 10 indivíduos irão desenvolver dano
glaucomatoso no prazo de 5 anos de diagnóstico [6].
Porém, nem todos pacientes com hipertensão ocular deverão receber tratamento.
Primeiro porque a maioria não vai chegar a desenvolver glaucoma e em segundo que
tratar toda a população com aumento de pressão intraocular demandaria muitos gastos.
Para Weinber, et al. [5], deverá se colocar na balança o estado geral de saúde, expectativa
de vida, o comprometimento do paciente ao tratamento e demais fatores de riscos
associados contra os potenciais efeitos adversos e os custos de tratamento para indicação
ou não da hipertensão ocular.
Seguindo a mesma linha de pensamento, Coleman, et al. [7] consideram que o
tratamento, ou não, deve-se pautar na medicina baseada em evindências e também
enumera determinadas questões que devem ser levadas em conta: os fatores de risco
específicos do paciente para a progressão do glaucoma, o benefício potencial do
tratamento de redução da hipertensão ocular, o dano potencial do tratamento, as
potenciais diferenças nos resultados se o tratamento é iniciado antes ou após ser detectado
lesões glaucomatosas, e se o grau ótimo de redução de PIO é alcançado [8].
Em uma revisão de literatura, Chang e Shing [2] colocaram a miopia como fator
de risco para o desenvolvimento de GPAA e ressaltaram que tanto o diagnóstico como o
tratamento são complicados em pessoas que possuem GPAA e miopia, uma vez que são
difíceis de separar mudanças estruturais e funcionais relacionadas à miopia de verdadeiras
mudanças glaucomatosas.
Outro fator de risco muito bem estabelecido na literatura sobre GPAA diz respeito
aos diferentes grupos étnicos e, ou características genéticas e fenotípicas tais como a cor
8
da pele, e aqui vale o destaque para os indivíduos de pele negra. Segundo Racette, et al.
[9], a incidência em indivíduos de pele negra chega a ser 6 vezes maior do que em
indivíduos de pele branca, e ainda são mais propensos ao desenvolvimento de cegueira.
Várias hipóteses foram levantadas para entender o porquê disso e as principais conclusões
foram que os indivíduos de pele negra possuem o disco óptico maior, a PIO mais elevada
e estes possuem uma incidência maior de outros fatores de riscos como diabetes e
hipertensão arterial sistêmica [8].
Outro fator importante bem elucidado na literatura é que o avançar da idade é um
fator de risco independente para o desenvolvimento de hipertensão ocular e glaucoma
primário de ângulo aberto. Vários estudos vêm mostrando que a probabilidade de adquirir
o glaucoma primário de ângulo aberto aumenta com o aumento da idade [9].
Em outra revisão, sobre as etnias asiáticas (indivíduos de pele amarela) e o GPAA,
Hyun-kyung Cho e Changwon [10] mostraram que a incidência de GPAA em indivíduos
de pele amarela é duas vezes maior que em pacientes de pele branca, e concluíram que o
principal fator para essa desigualdade é a alta prevalência de miopia em pacientes
asiáticos.
O glaucoma pode surgir de forma hereditária ou não hereditária, segundo o estudo
de Doucette, et al. [1]. Já se descobriram determinados genes que propiciam o
desenvolvimento do GPAA, causal no locus GLC3A e CYP1B1, que codifica uma
enzima citocromo P450, envolvida no metabolismo de esteróides, retinol/retina,
araquidonato e melatonina; mutações no gene 1 (LOXL1), gene da oxidase do tipo de lisil
no cromossomo 15q22 que causa glaucoma do tipo esfoliativo envolvendo a deposição
de pigmento na malha trabecular, causando um aumento na pressão intraocular, além de
outros genes [1].
Outros fatores de riscos como sexo masculino, hipertensão arterial, diabetes
melittus e outros são mencionados na literatura, mas sem evidência suficiente que
demonstrem tal relação, o que evidencia a necessidade de mais estudos e pesquisa na área
[9].
9
IV. METODOLOGIA
Esta pesquisa consistiu em uma revisão sistemática de literatura, de artigos
publicados em periódicos indexados reconhecidos e de trabalhos científicos da área de
Oftalmologia com foco no GPAA, dos últimos dez anos (2006 a 2016), que tiveram suas
pesquisas pautadas nos fatores de riscos para GPAA.
Também foi realizada revisão sistemática de publicações científicas em meio eletrônico
utilizando os artigos encontrados nas bases de dados: MEDLINE via pubmed
(www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed); SCIELO (www.sielo.org/php/index.php). Realizadas,
também, buscas ativas nas referências bibliográficas de alguns artigos encontrados. Para
identificação de artigos no Pubmed, a seguinte estratégia de busca foi utilizada (no campo
avançado): (risk factors) AND (glaucoma, open angle) AND (glaucoma, primary open
angle). Em uma primeira etapa, foram lidos os títulos e resumos de cada artigo e
selecionados os trabalhos originais que apresentavam relação específica com o tema,
sendo descartados aqueles que não foram relevantes para o assunto estudado. Foram
excluídos, também, os trabalhos escritos em idiomas diferentes do inglês, espanhol ou
português, e também aqueles cujo texto não estavam disponíveis na íntegra pelas bases
de dados, mesmo quando solicitados via VPN/UFBA (Virtual Private Network –
ferramenta de acesso a periódicos e bases de dados do portal de periódico CAPES). Em
uma segunda fase, foram lidas as introduções e conclusões de cada artigo, selecionando-
se somente as publicações que, de alguma forma, responderam à pergunta principal desta
pesquisa. Os artigos que não foram excluídos na triagem inicial foram avaliados de forma
completa para definir se preenchiam os critérios de elegibilidade. E, a terceira e última
etapa da busca foi a leitura integral dos artigos até então selecionados, avaliando sua
relevância.
10
V. RESULTADOS
Foram obtidos 816 artigos através da estratégia de busca no
MEDLINE/PUBMED, sendo selecionados 13 através dos critérios pré-estabelecidos.
Além disso, foram obtidos 12 artigos através da estratégia de busca no SCIELO, sendo
selecionado 1 artigo através dos critérios pré-estabelecidos.
Fluxograma I- PUBMED
816 artigos - PubMed
706 artigos- PubMed
484 artigos- PubMed
44 artigos- PubMed
12 artigos- PubMed
110 artigos excluídos –
Filtro: Estar escrito em inglês,
português ou espanhol
222 artigos excluídos –
Filtro: Ter sido publicado nos
últimos 10 anos
440 artigos excluídos –
Filtro: Após leituras de títulos e
abstracts
32 artigos excluídos –
Filtro: Após leitura minuciosa
dos artigos
10
Fluxograma II- Scielo
12 artigos - Scielo
12 artigos - Scielo
10 artigos- Scielo
07 artigos- Scielo
1 artigo- Scielo
0 artigos excluídos –
Filtro: Está escrito em inglês,
português ou espanhol
02 artigos excluídos –
Filtro: Ter sido publicado nos
últimos 10 anos
03 artigos excluídos –
Filtro: Após leituras de títulos e
abstracts
6 artigos excluídos –
Filtro: Após leitura minuciosa
dos artigos
11
QUADRO I. Relação dos artigos selecionados na Revisão Sistemática
AUTOR (ANO) TÍTULO REVISTA TIPO DE
ESTUDO
“N” DESFECHOS
Day AC, et al.
(2011)
Central Corneal
Thickness and
Glaucoma in East
Asian People
Invest Ophthalmol
Vis Sci
Caso controle e ensaio
clínico
1333 pacientes Os autores não encontraram nenhuma evidência para
apoiar a observação que menores espessuras corneanas
(CCT) podem ser associados de forma independente com
GPAA. Idade e IOP estão significativamente associados
com CCT, e isso deve ser levado em conta pelos futuros
estudos investigando CCT como um fator de risco
independente para o diagnóstico do glaucoma.
Gharahkhani P,
et al. (2014)
Common variants near
ABCA1, AFAP1 and
GMDS confer risk of
primary open-angle
glaucoma
Nat Genet. Meta-análise 16191 pacientes Meta-análises de todas as coortes revelaram três novos
loci associados com o desenvolvimento de GPAA. Estes
loci estão localizados a montante de ABCA1, dentro
AFAP1 e dentro GMDS Utilizando RT-PCR e
imunomarcação, também mostraram que estes genes são
expressos no interior da retina humana, nervo óptico e
12
rede trabecular e que ABCA1 e AFAP1 também são
expressos em células ganglionares da retina.
Chiang SJ, et al.
(2015)
Association between
mitral valve prolapse
and open-angle
glaucoma.
Heart Coorte
retrospectiva
108.385
pacientes
Este estudo de base populacional demonstrou que
prolapso de válvula mitral pré-existente é um preditor
significativo para o desenvolvimento da GPAA, após o
ajuste para possíveis fatores de confusão.
Balasubbu S, et
al. (2012)
Evaluation of SNPs on
chromosome 2p with
primary open angle
glaucoma in the South
Indian cohort.
Invest ophthalmol Vis
Sci
Caso controle 440 pacientes Demonstrou a associação dos SNPs no cromossomo 2p
em pacientes com GPAA na população indiana. Os dois
SNPs tagging (rs10202118 e rs11125375) no
cromossomo 2p são os locais mais prováveis subjacentes
à associação significativa com GPAA nesta população de
estudo.
Paula J, et
al.(2012)
Risk factors for
blindness in patients
with open-angle
glaucoma followed-up
for at least 15 years
Arq Bras Oftalmol. Estudo retrospectivo
observacional
403 Trinta e um pacientes ficaram cegos [13/53 (24,5%) -
unilateralmente e 18/53 (34%) - bilateralmente] durante o
período de acompanhamento do tratamento (19,5 ± 4,6
anos, intervalo 15-31 anos). Estatística multivariada com
análise de regressão revelou que a persistência na terapia
13
inicial ≤6 meses foi significativamente associada com a
cegueira, tanto unilateral (OR: 8,4; IC 95%: 1,3-56,4) e
bilateral (OR: 7,2; IC 95%: 1,3-39,6). Outros fatores
potenciais, tais como raça, idade, sexo ou número de
medicamentos não foram associados com a cegueira em
pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto.
Musch DC, et
al(2011)
Intraocular pressure
control and long-term
visual field loss in the
Collaborative Initial
Glaucoma Treatment
Study
Ophthalmology Ensaio clinico
randomizado
607
Estes resultados suportam o tratamento mais agressivo
quando se observa elevação indevida ou variação de
medidas de PIO.
Chauhan BC, et
al(2010)
Canadian Glaucoma
Study: 3. Impact of risk
factors and intraocular
pressure reduction on
Arch Ophthalmology. Estudo multicentrico,
prospectivo e
longitudinal
216 Pacientes com níveis de anticorpos anticardiolipina
anormais e com aumento da idade tiveram alterações no
campo visual de forma mais rápida. Entretanto, uma
modesta redução de IOP apresentou melhoras
significativas na taxa de declínio do campo visual.
14
the rates of visual field
change.
Chauhan BC, et
al(2010)
Canadian Glaucoma
Study: 2. risk factors
for the progression of
open-angle glaucoma.
Arch Ophthalmology. Estudo multicêntrico,
prospectivo e
longitudinal
258 O estudo identificou 4 preditores
independentes fatores para a progressão de campo
glaucomatoso: níveis de anticorpo anticardiolipina, idade,
sexo feminino e maior média de PIO.
Januleviciene I,
et al(2008)
Diagnostic
compatibility of
structural and
haemodynamic
parameters in open-
angle glaucoma
patients.
Acta Ophthalmology Ensaio clínico
randomizado
60 Foi encontrado associação com afinamento de fibras
nervosas da retina e diminuição da velocidade do fluxo
sanguíneo retrobulbar com o aparecimento e progressão
do glaucoma primário de ângulo aberto.
15
Leske MC, et
al(2007)
Predictors of long-term
progression in the early
manifest glaucoma trial
Ophthalmology Coorte 255 Tratamento e acompanhamento PIO continuou a ter uma
influência marcante na progressão, independentemente da
PIO basal. Outros importantes fatores foram: idade,
bilateralidade, esfoliação e hemorragias no disco, Baixa
pressão sistólica perfusão, baixa pressão arterial sistólica,
e história de doença cardiovascular emergiram como
novos indicadores na progressão do glaucoma, sugerindo
um papel vascular em glaucoma progressão. Outro novo
fator foi a espessura corneana influenciando na
progressão do glaucoma primário de ângulo aberto.
Konstas AG,et
al(2007)
Mean intraocular
pressure and
progression based on
corneal thickness in
patients with ocular
hypertension
Eye (Lond) Coorte 230 Redução de IOP dentro da normalidade ao longo de 5
anos de follow-up reduz a chance de progressão para
glaucoma primário de ângulo aberto.
16
European
Glaucoma
Prevention Study
(EGPS) Group, et
al(2007)
Predictive factors for
open-angle glaucoma
among patients with
ocular hypertension in
the European
Glaucoma Prevention
Study.
Ophthalmology Ensaio clinico
randomizado, duplo
cego
1077 Na análise multivariada, os fatores que predizem o
desenvolvimento de OAG incluíram idade avançada,
maior relação vertical, copo-a-disco (C / D), maior
vertical, C / D rádio de assimetria, maior PSD e espessura
corneana menor central.
Bengtsson B, et
al(2007)
Fluctuation of
intraocular pressure
and glaucoma
progression in the early
manifest glaucoma trial
Ophthalmology 255 Ensaio clínico
randomizado
A PIO elevada é um forte fator de progressão do
glaucoma, com a taxa de risco aumentando em 11% para
cada 1 mmHg. Porém, a flutuação da pressão intra-ocular
não foi um fator independente, um achado que está em
conflito com alguns estudos anteriores.
17
VI. DISCUSSÃO
O presente estudo tinha como objetivo principal avaliar os fatores de riscos para
desenvolvimento e progressão do glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA). Após a
análise minuciosa dos artigos em questão e com base científica na literatura constataram-
se que temos vários fatores que estão bem estabelecidos como fatores de risco isolados
para desenvolvimento e progressão da patologia glaucomatosa, já outros fatores como
espessura corneana, apesar de ser levantado há bastante tempo como um fator de risco,
foram motivos de discordância entre os autores. Entre os fatores bem estabelecidos, pode-
se citar: PIO, idade, sexo feminino, níveis de anticorpo anticardiolipina, bilateralidade,
esfoliação e hemorragias no disco. Chauhan BC, et al(2010), no seu estudo multicêntrico,
prospectivo e longitudinal com 216 pacientes, detectaram que pacientes com idade mais
avançada e níveis de anticardiolipina apresentaram maior perda de campo visual,
mostrando que esses pacientes merecem um tratamento mais agressivo e um
acompanhamento mais aproximado e individualizado.
A pressão intraocular (PIO) é um dos principais fatores de risco, senão o principal
fator, para o desenvolvimento e progressão do GPAA. Além disso, atualmente é sem
dúvida o principal fator de risco modificável, então uma abordagem para redução da PIO
é fundamental tanto para a prevenção, quanto para se evitar uma progressão do glaucoma.
Musch DC, et al(2011) realizaram um ensaio clínico randomizado com 607 pessoas e
encontraram ótimos resultados quando se adotou uma abordagem mais agressiva para
redução da PIO. Chauhan BC, et al(2010), no seu estudo multicêntrico, prospectivo e
longitudinal com 216 pacientes detectaram que uma pequena redução da PIO preservava
18
e retardava de forma significativa a perda de campo visual. Resultado este também
encontrado numa coorte realizada por Konstas AG,et al(2007) com um “n” de 230
pacientes onde se viu que uma redução de PIO ,por sí só, é capaz de retardar
consideravelmente a perda de campo visual. Bengtsson B, et al.(2007) também foram na
mesma linha dos outros autores e encontraram em um ensaio clínico randomizado com
255 pacientes que uma redução de 1 mmHg reduzia em 11% a chance de desenvolvimento
de GPAA. Todos os autores encontraram resultados semelhantes no que se trata da PIO,
o que mostra que o tratamento de redução da PIO deve ser feito de forma agressiva na
população assim que detectado.
Para Day AC, et al. (2011) não se tem nenhuma evidência para associar o aumento
da espessura corneana como fator de risco isolado com o GPAA. Em seu estudo mostrou
que outros fatores de risco já bem estabelecidos, a exemplo de idade e o aumento da
pressão intraocular, estariam agindo como variáveis confundidoras na associação entre
espessura corneana e GPAA, uma vez que esses fatores aumentam tanto a espessura
corneana como também propiciam o desenvolvimento de tal patologia. Já a European
Glaucoma Prevention Study (EGPS) Group, et al(2007) que realizou um ensaio clínico
randomizado, duplo cego, com 1077 pacientes, apontou que a espessura corneana estava
sim associado ao desenvolvimento e progressão de GPAA como fator isolado. A
espessura corneana já é considerada como um fator de risco isolado para o GPAA, o que
mostra que o estudo de Day AC, et al. (2011) precisa ser refeito com um “n” mais
significativo para uma análise mais minuciosa e uma metodologia mais consistente para
avaliar a espessura corneana. Se resultados parecidos forem encontrados novamente neste
estudo precisaremos avaliar com mais cautela a espessura corneana como fator de risco
isolado.
19
Outras causas surgem como fatores de risco isolados, é o caso de prolapso de válvula
mitral, que foi uma associação estatisticamente significante em uma coorte de 108.385
pacientes realizada por Chiang SJ, et al. (2015). Além do prolapso de válvula mitral,
outros fatores vêm sendo levantados como possíveis fatores de riscos, Januleviciene I, et
al (2008) realizou um ensaio clínico randomizado com 60 pacientes e descobriu uma
associação entre afinamento de fibras nervosas da retina e diminuição da velocidade do
fluxo sanguíneo retrobulbar com o desenvolvimento e progressão de GPAA. Esses
estudos são muitos importantes para entender mais sobre o GPAA e desenvolver medidas
preventivas para evitar o aparecimento da doença glaucomatosa. Porém, ainda são
necessários mais estudos para consolidar esses fatores de risco como fatores isolados e
encontrar medidas para se utilizar de tal conhecimento em prol da população, tanto na
esfera da prevenção como de tratamento.
Não se resta dúvida que o desenvolvimento e progressão do GPAA tem uma grande
base genética, mas os autores estão indo além disso, estão descobrindo os genes que
podem estão relacionados a tal para em um futuro próximo propor medicamentos e
terapias mais eficazes e individualizadas tanto para prevenção como para o tratamento do
GPAA. Gharahkhani P, et al. (2014) realizaram uma coorte de 16.191 pacientes,
revelando três novos loci associados com o desenvolvimento de GPAA. Estes loci estão
localizados a montante de ABCA1, dentro AFAP1 e dentro de GMDS. Já Balasubbu S,
et al. (2012) realizaram um caso controle contendo 440 pacientes e demonstraram a
associação dos SNPs no cromossomo 2p em pacientes com GPAA na população indiana.
Os dois SNPs tagging (rs10202118 e rs11125375) no cromossomo 2p são os locais mais
prováveis subjacentes a associação significativa com GPAA. Esses estudos genéticos
20
estão evoluindo bastante e serão de suma importância para a prevenção em um futuro
próximo, é uma área bastante promissora e que merece ser investida em outros estudos.
21
VII. CONCLUSÃO
Na literatura encontramos diversos fatores bem estabelecidos como fatores
de riscos isolados para o glaucoma primário de ângulo aberto, a exemplo de:
PIO, idade, sexo feminino, níveis de anticorpo anticardiolipina,
bilateralidade, esfoliação e hemorragias no disco.
Idade mais avançada e níveis de anticardiolipina apresentaram maior perda
de campo visual em pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto, logo
esses pacientes merecem um tratamento mais agressivo e um
acompanhamento mais aproximado e individualizado.
A pressão intraocular (PIO) é um dos principais fatores de risco para o
desenvolvimento e progressão do GPAA. Além disso, atualmente é, sem
dúvida, o principal fator de risco modificável, apontando a necessidade de
uma abordagem agressiva para redução da PIO tanto para a prevenção como
para se evitar uma progressão do glaucoma.
No presente estudo houve uma divergência sobre a espessura corneana como
fator de risco isolado para o desenvolvimento de glaucoma primário de
ângulo, apesar deste fator já ser bem estabelecido na literatura.
Outras causas vêm surgindo como possíveis fatores de risco isolados para o
desenvolvimento primário de ângulo aberto, é o caso de prolapso de válvula
mitral, afinamento de fibras nervosas da retina e diminuição da velocidade do
fluxo sanguíneo retrobulbar. Porém, ainda são necessários mais estudos para
comprovação de tal.
O desenvolvimento e progressão do GPAA tem uma grande base genética e
vários locis já estão sendo associados, a exemplo de: loci à montante de
22
ABCA1, dentro AFAP1 e dentro de GMDS. Esses estudos são de suma
importância para prevenção e tratamento mais individualizado.
23
VIII. SUMARY
Risk factors for the development and progression of Glaucoma Primary Open-
Angle: Systematic Review. Glaucoma is one of the most studied diseases in medical
literature, this stems from its high prevalence in the population and the large impact on
quality of life of affected such as blindness. The establishment of glaucoma is not yet
fully elucidated, but there are several risk factors that are related to development, such as
genetic factor, ethnicity, age and an increase in intraocular pressure (IOP). In this context,
it is pertinent to a systematic review of the literature about the main risk factors for the
development of primary open-angle glaucoma. OBJECTIVES: To review the literature
with emphasis on the risk factors related to the development and evolution of Glaucoma
Primary Open Angle (POAG) in the literature in the last ten years (2006-2016).
METHODOLOGY: a systematic review of scientific publications was conducted
electronically using the database Medical Literature Analysis and Retrieval System
Online Medline (MEDLINE / PubMed) and SciELO. RESULTS: We obtained 816
articles through MEDLINE / PubMed and Scielo strategy, applying the established
criteria (written in English, Spanish and Portuguese, have been published in the last 10
years, the study format must be a clinical trial) and perusal of articles 12 articles were
selected. All articles spoke of risk factors relevant to primary open-angle glaucoma.
CONCLUSIONS: We found several well-established factors as risk factors isolated for
primary open-angle glaucoma , like : IOP , age, female , anticardiolipin antibody levels ,
bilateral , exfoliation and bleeding on the disc . PIO identified as the main risk factor for
POAG and some factors that have raised controversy and deserve further studies to help
in the control and treatment of POAG as mitral valve prolapse , corneal thickness and
certain specific genes.
24
KEYWORDS: (risk factors ) AND (open angle glaucoma) AND ( primary open angle
glaucoma) .
25
IX. REFERÊNCIAS
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27
ANEXOS
28
Lista de Artigos Selecionados
[1]. Day AC, Machin D, Aung T, Gazzard G, Husain R, Chew PT, et al. Central Corneal
Thickness and Glaucoma in East Asian People. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 Oct
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