FCA 58-1 Estatísticas Da Aviação Civil 2012

MINISTÉRIO DA DEFESA

COMANDO DA AERONÁUTICA

INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE

ACIDENTES AERONÁUTICOS

FCA 58-1

PANORAMA ESTATÍSTICO DA AVIAÇÃO

CIVIL BRASILEIRA EM 2012

2013

MINISTÉRIO DA DEFESA

COMANDO DA AERONÁUTICA CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS

INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE

ACIDENTES AERONÁUTICOS

FCA 58-1

PANORAMA ESTATÍSTICO DA AVIAÇÃO

CIVIL BRASILEIRA EM 2012

2013

FCA 58-1/2013

SUMÁRIO

1 DISPOSIÇÕES PRELIMINARES ................................................................................ 7 1.1 FINALIDADE .................................................................................................................. 7 1.2 AMPARO LEGAL ........................................................................................................... 7 1.3 ÂMBITO ........................................................................................................................... 7 1.4 RESPONSABILIDADE ................................................................................................... 7

2 AÇÕES RECOMENDADAS ......................................................................................... 8 2.1 PROFISSIONAIS EM CARGOS DE GESTÃO DE PREVENÇÃO ............................... 8 2.2 AÇÕES RECOMENDADAS POR SEGMENTO DA AVIAÇÃO ................................. 8 2.3 CENIPA ............................................................................................................................ 8 2.4 DECEA ............................................................................................................................. 9

2.5 ANAC ............................................................................................................................... 9 2.6 EMPRESAS DE TRANSPORTE AÉREO REGULAR ................................................. 10 2.7 EMPRESAS DE TÁXI-AÉREO..................................................................................... 11

2.8 EMPRESAS DE AVIAÇÃO AGRÍCOLA ..................................................................... 11 2.9 AEROCLUBES E ESCOLAS DE AVIAÇÃO............................................................... 11 2.10 ORGANIZAÇÕES POLICIAIS E DE DEFESA CIVIL ................................................ 12 2.11 OFICINAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES ................................................... 12

3 DISPOSIÇÕES FINAIS ............................................................................................... 13 3.1 APOIO ............................................................................................................................ 13

3.2 CASOS NÃO PREVISTOS ............................................................................................ 13

REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 14

ANEXO A – ACIDENTES NA AVIAÇÃO CIVIL ............................................................. 15

ANEXO B – DADOS POR SEGMENTOS DA AVIAÇÃO CIVIL ................................... 19

ANEXO C – AVIAÇÃO GERAL.......................................................................................... 25 ANEXO D – AVIAÇÃO DE TÁXI-AÉREO ........................................................................ 32 ANEXO E – AVIAÇÃO AGRÍCOLA .................................................................................. 40

ANEXO F – AVIAÇÃO DE INSTRUÇÃO .......................................................................... 47 ANEXO G – AVIAÇÃO DE TRANSPORTE AÉREO REGULAR ................................. 53

ANEXO H – AVIAÇÃO DE HELICÓPTEROS ................................................................. 65 ANEXO I – OPERADORES POLICIAIS E DE DEFESA CIVIL .................................... 68

ANEXO J – DADOS DE INCIDENTES .............................................................................. 70 ANEXO L – DADOS DE INCURSÃO EM PISTA ............................................................. 76 ANEXO M - DADOS DE COLISÃO COM FAUNA .......................................................... 77

FCA 58-1/2013

PREFÁCIO

O Estado Brasileiro define as diretrizes para a prevenção de acidentes através

da Política Nacional de Aviação Civil (PNAC) e do Programa Brasileiro para a Segurança

Operacional da Aviação Civil (PSO-BR). A Autoridade Aeronáutica, com base na PNAC e no

PSO-BR, emite o Programa de Segurança Operacional Específico do Comando da

Aeronáutica (PSOE-COMAER).

O PSOE-COMAER estabelece as diretrizes para os provedores de serviços de

navegação aérea no âmbito do Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional – SGSO

(Safety Management System – SMS). Além disso, estabelece as orientações para o

planejamento da prevenção de acidentes aeronáuticos no âmbito do Sistema de Investigação e

Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER).

O FCA 58-1 “Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira” é o documento

que complementa as orientações do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes

Aeronáuticos (CENIPA) para a Aviação Civil Brasileira, no âmbito das competências de

prevenção de acidentes aeronáuticos do SIPAER.

A análise dos dados estatísticos contidos nesta publicação propiciará que a

comunidade aeronáutica concentre seus esforços de prevenção de acidentes nas áreas mais

críticas, o que permitirá a obtenção de uma maior eficácia.

A prevenção de acidentes aeronáuticos é responsabilidade de todos e requer

mobilização geral. Dessa forma, com base no conhecimento proporcionado por este

Panorama, concita-se todos os componentes da Aviação Civil a atuarem em prol da

prevenção, auxiliando na difusão da cultura de segurança e do comportamento conservativo.

Somente com os esforços conjuntos de toda a coletividade poderemos atingir níveis mais

seguros na Aviação Civil Brasileira.

Por fim, visando à contínua melhoria nos processos e nas atividades voltadas à

prevenção de acidentes aeronáuticos, o COMAER estabelece este Panorama, encorajando as

críticas decorrentes.

FCA 58-1/2013

1 DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

1.1 FINALIDADE

1.1.1 Este FCA 58-1 – “Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira” visa prover

informações para o planejamento das atividades de prevenção no âmbito do SIPAER, na

aviação civil brasileira.

1.2 AMPARO LEGAL

1.2.1 Este documento possui o seguinte amparo legal:

a) Lei no 7.565, de 19 de dezembro de 1986 – Código Brasileiro de

Aeronáutica;

b) Decreto no 87.249, de 07 de junho de 1982 – Regulamenta o SIPAER;

c) ROCA 20-7, de 27 de dezembro de 2006 – Regulamenta o DECEA; e

d) ROCA 21-48, de 30 de agosto de 2011 – Regulamenta o CENIPA.

1.3 ÂMBITO

1.3.1 O presente Panorama abrange todas as organizações civis (fabricantes de aeronaves,

motores e componentes sujeitos aos processos de certificação pela autoridade de aviação

civil; organizações operadoras de serviços aeroportuários; prestadoras de serviço de

manutenção; operadoras de serviços aéreos – aqui incluídas as empresas de transporte aéreo

público regular e não regular, de serviços aéreos especializados, aeroclubes, escolas de

aviação, e organizações de segurança pública e de defesa civil que utilizem aeronaves para o

cumprimento das suas atribuições - todas sujeitas aos processos de certificação pela

autoridade de aviação civil; provedoras de serviço de controle de tráfego aéreo; entre outras),

envolvidas direta ou indiretamente com a atividade aérea, de acordo com o § 2° do artigo 1°

do Decreto No 87.249, de 07 de junho de 1982.

1.4 RESPONSABILIDADE

1.4.1 Este Panorama, de acordo com a competência estabelecida através do § 3° do artigo 1°,

artigo 12, inciso V do artigo 25 e § 2º do artigo 25 da Lei no 7565, de 19 de dezembro de

1986, combinado com o inciso II do artigo 18 e com o parágrafo único do artigo 18 da Lei

Complementar 97/99, é aprovado pela Autoridade Aeronáutica do Brasil.

1.4.2 É responsabilidade do Elo-SIPAER de cada organização a coordenação e a execução

das atividades de prevenção de acidentes aeronáuticos, observando as orientações contidas

neste Panorama.

1.4.3 É responsabilidade do detentor do mais elevado cargo executivo de cada organização o

apoio e o incentivo às atividades de prevenção de acidentes aeronáuticos.

1.4.4 O CENIPA e os Serviços Regionais de Investigação e Prevenção de Acidentes

Aeronáuticos (SERIPA) poderão apoiar os Elos-SIPAER da Aviação Civil no

desenvolvimento das atividades de prevenção de acidentes aeronáuticos.

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2 AÇÕES RECOMENDADAS

2.1 PROFISSIONAIS EM CARGOS DE GESTÃO DE PREVENÇÃO

2.1.1 Preservar os recursos humanos e materiais nas organizações é responsabilidade dos seus

gestores que, para desempenhar este papel, deverão contar com assessoria adequada e do mais

alto nível.

2.1.2 Para tanto, faz-se necessário prover apoio e proporcionar as condições adequadas aos

profissionais designados para atuarem na prevenção de acidentes aeronáuticos. Recomenda-se

aos detentores do mais elevado cargo executivo das organizações que apoiem as atividades de

prevenção de acidentes em suas organizações, em especial, aquelas decorrentes da análise dos

dados estatísticos presentes neste panorama.

2.2 AÇÕES RECOMENDADAS POR SEGMENTO DA AVIAÇÃO

2.2.1 Serão listadas, a seguir, as ações recomendadas para o CENIPA, o Departamento de

Controle do Espaço Aéreo (DECEA), a Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC) e para

cada segmento da aviação. Tais ações foram baseadas nos dados estatísticos de ocorrências

constantes dos anexos a este panorama e visam focar esforços nas áreas mais críticas.

2.2.2 A intenção das ações é adicionar atividades às que já são normalmente realizadas pelos

Elos-SIPAER, priorizando esforços em áreas mais sensíveis, buscando uma maior eficácia na

atividade de prevenção de acidentes aeronáuticos.

2.2.3 As organizações têm liberdade para adicionar ações e adaptar as ações propostas de

acordo com suas características particulares de operação. O CENIPA ressalta, no entanto, que

a abordagem dos assuntos listados poderá auxiliar de maneira significativa na redução do

índice de acidentes aeronáuticos.

2.3 CENIPA

2.3.1 AÇÕES RECOMENDADAS

a) Difundir a importância do Relatório ao CENIPA para Segurança de

Voo (RCSV), de modo a aumentar a quantidade de informações

disponíveis para a prevenção;

b) Desenvolver estudos específicos para os diversos segmentos de aviação,

tipos de operação aérea e atividades relacionadas, com a finalidade de

obter informações que permitam a adequada priorização de recursos no

desenvolvimento das tarefas de prevenção;

c) Apoiar os SERIPA no desenvolvimento de atividades de prevenção de

acidentes aeronáuticos, visando elevar o nível de alerta e difundir uma

cultura de prevenção de acidentes na comunidade aeronáutica, em

especial nos segmentos da aviação mais afastados dos grandes centros;

e

d) Desenvolver atividades de prevenção de acidentes aeronáuticos em

nível nacional, visando incrementar o desenvolvimento da cultura de

segurança.

FCA 58-1/2012 9/77

2.4 DECEA

2.4.1 A priorização das ações a serem adotadas pelo DECEA, por meio do seu Elo-SIPAER,

deve buscar um incremento da prevenção de acidentes nas atividades de controle do espaço

aéreo. Neste sentido, as ações desenvolvidas pelo SIPAER servem como auxílio para

melhorar a Segurança Operacional dos serviços prestados pelo Sistema de Controle do

Espaço Aéreo Brasileiro (SISCEAB).

2.4.2 Assim sendo, o SISCEAB e o SIPAER devem trabalhar de forma harmônica e

coordenada, em consonância com os objetivos estratégicos da ICAO na área de prevenção de

acidentes aeronáuticos conforme o Doc. 9866 Directors General of Civil Aviation Conference

on a Global Strategy for Aviation Safety, consolidado no Global Aviation Safety Plan

(GASP).


a) Reforçar junto às organizações subordinadas a importância da utilização

do Relatório de Prevenção e do Relatório ao CENIPA para Segurança

de Voo, a fim de ampliar as informações disponíveis para a prevenção

no âmbito do SISCEAB e do SIPAER;

b) Incrementar o treinamento de Team Resource Management/Cockpit

Resource Management (TRM/CRM) nas organizações subordinadas, a

fim de melhorar a gestão dos recursos, especialmente em situações de

emergência;

c) Implantar atividades para elevar o nível de atenção e prevenir a

ocorrência de acidentes do tipo Controlled Flight Into Terrain (CFIT),

capacitando os controladores de tráfego aéreo a identificar situações

potenciais de risco e tomar medidas preventivas oportunas;

d) Revisar e aperfeiçoar as medidas para prevenção de incursão em pista, a

fim de dotar os controladores de tráfego aéreo de instrumentos eficazes;

e

e) Revisar e aperfeiçoar os procedimentos de controle de tráfego aéreo nas

áreas utilizadas pela aviação do petróleo (off-shore e on-shore), tendo

em vista o aumento no volume de tráfego aéreo e a expansão da

atividade para novas áreas.

2.5 ANAC

2.5.1 As orientações do CENIPA para a ANAC, expressas nas ações recomendadas a seguir,

ocorrem no escopo das atividades do SIPAER e foram baseadas nos dados estatísticos

analisados. Visam auxiliar no incremento da prevenção de acidentes aeronáuticos naquela

Agência e, consequentemente, na aviação civil brasileira.

2.5.2 Para uma otimização da prevenção de acidentes aeronáuticos, é necessário que o

Sistema de Aviação Civil e o SIPAER trabalhem de forma harmônica e coordenada,

buscando os objetivos estratégicos da ICAO na área de prevenção de acidentes aeronáuticos

conforme o Doc. 9866 Directors General of Civil Aviation Conference on a Global Strategy

for Aviation Safety, consolidado no Global Aviation Safety Plan (GASP).

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a) Desenvolver legislação específica para as operações aéreas de

Segurança Pública e de Defesa Civil, a fim de proporcionar um marco

regulatório abrangente para este tipo de atividade;

b) Incrementar a fiscalização da aviação geral, visando coibir a

indisciplina de voo neste segmento;

c) Aumentar significativamente a fiscalização e o controle das oficinas de

manutenção de aeronaves, com a finalidade de verificar o cumprimento

dos requisitos de homologação, bem como coibir desvios das práticas

recomendadas;

d) Revisar os processos de fiscalização e de controle das empresas de táxi-

aéreo, visando assegurar que mantenham desempenhos compatíveis

com os obtidos durante o processo de certificação;

e) Desenvolver legislação mais detalhada para os operadores da Aviação

Agrícola, visando estabelecer requisitos de treinamento dos pilotos e de

acompanhamento das atividades aéreas;

f) Aperfeiçoar os mecanismos de controle e acompanhamento dos

aeroclubes e escolas de aviação, visando melhorar a padronização dos

instrutores e a instrução ministrada;

g) Desenvolver campanha de conscientização de proprietários de

helicópteros quanto às consequências negativas da pressão para realizar

manobras ou voos com risco elevado sobre as decisões operacionais dos

tripulantes e da importância do treinamento de pilotos para a prevenção

de acidentes; e

h) Revisar os processos de certificação e acompanhamento das empresas

de transporte aéreo regular que operam aeronaves a hélice, visando

assegurar que sua operação atenda aos requisitos aplicáveis.

2.6 EMPRESAS DE TRANSPORTE AÉREO REGULAR


a) Revisar e aperfeiçoar o Programa de Treinamento de seus tripulantes,

em especial no tocante às emergências ocorridas no solo durante pousos

e decolagens;

b) Aperfeiçoar a supervisão do treinamento de seus tripulantes, a fim de

detectar e corrigir dificuldades percebidas durante o processo de

instrução;

c) Reforçar em seus Programas de Treinamento os procedimentos

previstos para a entrada em condições meteorológicas adversas em rota

e durante decolagens e pousos; e

d) Reforçar em seus treinamentos de CRM a coordenação de cabine

adequada, em especial durante emergências, bem como a manutenção

da consciência situacional, visando evitar acidentes do tipo CFIT.

FCA 58-1/2012 11/77

2.7 EMPRESAS DE TÁXI-AÉREO


a) Aperfeiçoar o controle da supervisão e execução dos serviços de

manutenção de suas aeronaves, a fim de assegurar-se da conformidade

com os requisitos previstos;

b) Revisar e aperfeiçoar o Programa de Treinamento de seus tripulantes,

visando assegurar-se de fornecer conhecimentos que possibilitem o

julgamento e a tomada de decisão adequada, especialmente em

situações de emergência;

c) Atuar na cultura organizacional, a fim de reforçar a necessidade de

cumprir os requisitos aplicáveis e coibir desvios;

d) Melhorar o acompanhamento de seus voos, visando incrementar o apoio

à tomada de decisão de seus tripulantes, bem como coibir a prática de

desvios da rotina operacional da empresa; e

e) Incentivar o uso do Relatório de Prevenção e do Relatório ao CENIPA

para Segurança de Voo, visando aumentar a quantidade de informações

disponíveis para a prevenção de acidentes.

2.8 EMPRESAS DE AVIAÇÃO AGRÍCOLA


a) Aperfeiçoar a supervisão das operações aéreas, visando orientar os

pilotos no tocante ao cumprimento dos procedimentos padronizados e

em relação à tomada de decisão;

b) Aperfeiçoar o processo de planejamento dos voos, a fim de que os

tripulantes estejam preparados previamente para a operação e conheçam

a área a ser sobrevoada e suas características;

c) Aperfeiçoar o Programa de Treinamento dos pilotos, com a finalidade

de fornecer informações sobre a operação aérea que permitam o

julgamento e a tomada de decisão adequada durante os voos;

d) Atuar na cultura organizacional do grupo, valorizando o

comportamento conservativo e o cumprimento dos procedimentos

padronizados; e

e) Incentivar o uso do Relatório de Prevenção e do Relatório ao CENIPA



2.9 AEROCLUBES E ESCOLAS DE AVIAÇÃO


a) Aumentar significativamente a supervisão das atividades de instrução

aérea, visando acompanhar as dificuldades dos alunos e orientar os

instrutores;

b) Revisar e aperfeiçoar o Programa de Formação dos pilotos, a fim de

fornecer o conhecimento e o treinamento necessários ao julgamento

12/77 FCA 58-1/2013

adequado durante o voo, bem como a proficiência na execução das

manobras, tanto em situações normais quanto em emergência;

c) Revisar e aperfeiçoar o Programa de Formação de instrutores, com

ênfase na padronização e nas ações de intervenção nos comandos da

aeronave antes do ponto de irreversibilidade do erro;

d) Melhorar o planejamento dos voos de instrução, visando possibilitar o

preparo antecipado dos alunos para as manobras a serem executadas; e

e) Aperfeiçoar a supervisão e a execução dos serviços de manutenção de

suas aeronaves, com ênfase nos serviços realizados nos motores das

aeronaves, a fim de assegurar-se da conformidade com os requisitos

aplicáveis.

2.10 ORGANIZAÇÕES POLICIAIS E DE DEFESA CIVIL


a) Aperfeiçoar o Programa de Treinamento dos tripulantes, definindo

requisitos mínimos para a elevação operacional;

b) Revisar e aperfeiçoar os procedimentos padronizados para o uso das

aeronaves em operações policiais e de defesa civil, visando fornecer

orientações seguras aos tripulantes nas variadas situações vivenciadas

em sua rotina;

c) Atuar na cultura organizacional, valorizando o comportamento

conservativo e o cumprimento dos procedimentos padronizados; e

d) Incentivar o uso do Relatório de Prevenção e do Relatório ao CENIPA



2.11 OFICINAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES


a) Revisar e aperfeiçoar os processos de supervisão e execução da

manutenção de aeronaves, a fim de assegurar-se do cumprimento dos

requisitos aplicáveis;

b) Revisar e aperfeiçoar o Programa de Treinamento dos mecânicos, a fim

de fornecer o conhecimento necessário à adequada execução das tarefas

de manutenção; e

c) Incentivar o uso do Relatório de Prevenção e do Relatório ao CENIPA

para Segurança de voo, visando aumentar a quantidade de informações


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3 DISPOSIÇÕES FINAIS

3.1 APOIO

3.1.1 O CENIPA, dentro de suas possibilidades e atribuições, proverá às organizações a

assessoria necessária à consecução das ações recomendadas neste FCA.

3.2 CASOS NÃO PREVISTOS

3.2.1 Os casos não previstos neste FCA serão resolvidos pelo Chefe do CENIPA.

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REFERÊNCIAS

BRASIL. Decreto no 87.249, de 07 de julho de 1982. Dispõe sobre o Sistema de Investigação

e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos e dá outras providências.

_______. Lei Complementar n° 97, de 09 de junho de 1999. Dispõe sobre as normas gerais

para a organização, o preparo e o emprego das Forças Armadas.

_______. Lei nO

7.565, de 19 de dezembro de 1986. Dispõe sobre o Código Brasileiro de

Aeronáutica.

BRASIL. Comando da Aeronáutica. ROCA 21-48: regulamento do centro de investigação e

prevenção de acidentes aeronáuticos. Brasília, DF. 2011.

_______.Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. NSCA 3-3: gestão

da segurança de voo na aviação brasileira. Brasília, DF. 2013.

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ANEXO A – ACIDENTES NA AVIAÇÃO CIVIL

O gráfico 1 nos mostra que, nos últimos dez anos, a aviação civil totalizou

1.026 acidentes, com perda de 299 aeronaves e de 983 vidas em 250 acidentes fatais.

70

63

5869

102 108 110 109

159

178

38

22

2225

46

2820 28

3436

67

80

36

210

271

5264

39

90

74

28

23

20 2132

23 18 2130 34

0

50

100

150

200

250

300

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Acidentes com Aeronaves Civis de Matrícula Nacional2003 a 2012

Total de Acidentes Perda Total Nº Falecidos Nº Acidentes Fatais

Gráfico 1 – Acidentes na Aviação Civil.

O ano de 2011 já havia registrado um aumento significativo no número de

acidentes na aviação civil brasileira, quando comparado aos anos anteriores. No entanto, em

2012 o número de acidentes tornou a subir. Ainda que apresentados em valores absolutos, tais

números demandam a intensificação das atividades de prevenção.

No ano de 2011, o índice do percentual da frota ativa cadastrada no Registro

Aeronáutico Brasileiro (RAB) envolvida em acidentes que resultaram em perda total da

aeronave – assim entendida como a inviabilidade econômica de recuperação da aeronave –

chegou a 0,24% contra 0,22% em 2010 e 0,16% em 2009.

No tocante aos acidentes com fatalidades, houve o envolvimento de 0,22% dos

aviões registrados e ativos em 2011, aqui também representando um acréscimo em relação ao

envolvimento de 0,16% havido em 2010 e 0,15% em 2009, conforme pode ser visto no

Gráfico 2, a seguir.

16/77 FCA 58-1/2013

0,41%

0,34%

0,30%

0,26%

0,39%

0,28%

0,21%

0,28%

0,36%

0,38%

0,56%

0,33%

0,33%

0,31%

0,57%

0,34%

0,23%

0,37%

0,40% 0,40%

0,00%

0,10%

0,20%

0,30%

0,40%

0,50%

0,60%

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Pe

rce

ntu

al d

a Fr

ota

Envolvimento da Frota Nacional em Acidentes 2003 a 2012

Percentual da Frota envolvida em Acidentes Fatais Percentual da Frota envolvida em Perda Total da Aeronave

Gráfico 2 – Envolvimento da Frota em Acidentes.

Em números absolutos, como se pode observar na Tabela abaixo, no ano de

2012 o número total de acidentes permaneceu acima da média do decênio 2003-2012, assim

como o número de acidentes que envolveram perda total da aeronave e o número de acidentes

fatais. Já o número de fatalidades ficou abaixo da média apresentada.

Tabela 1 – Comparação dos acidentes de 2012 em relação à média do período 2003-2012.

PARÂMETRO MÉDIA DO PERÍODO

2003 a 2012 2012

Número de Acidentes 102,6 178

Aeronaves Irrecuperáveis 29,9 36

Acidentes Fatais 25,0 34

Fatalidades 98,3 74

Os Fatores Contribuintes de maior incidência nos acidentes da aviação civil

foram: julgamento de pilotagem, supervisão gerencial, planejamento de voo, Aspectos

Psicológicos, aplicação dos comandos, indisciplina de voo, manutenção da aeronave, pouca

experiência do piloto e instrução.

Os comentários acerca da incidência destes fatores são apresentados quando da

apreciação de cada segmento de operação. As conceituações de cada um dos principais

Fatores Contribuintes comentados neste FCA encontram-se no MCA 3-6.

A incidência dos Fatores Contribuintes pode ser visualizada no Gráfico 3, a

seguir:

FCA 58-1/2012 17/77

62,6%50,6%

46,3%37,7%

27,9%25,2%

19,1%17,6%

17,1%14,3%

13,8%12,7%

8,3%6,5%6,2%

4,7%4,5%

3,8%2,2%

1,5%1,3%1,1%0,9%

0,2%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

JulgamentoSupervisão

PlanejamentoAspecto Psicológico

Aplicação de ComandosIndisciplina de Voo

ManutençãoPouca Experiência do Piloto

InstruçãoCondições Meteorológicas Adversas

Outros Asp. OperacionaisCoordenação de Cabine

Infraestrutura AeroportuáriaProjeto

Inf. Meio AmbienteAspecto Médico

EsquecimentoPessoal de Apoio

OutrosManuseio do Material

FabricaçãoIndeterminado

Controle de Tráfego AéreoCarga de Trabalho

Percentual de Incidência dos Fatores Contribuintes

Fatores Contribuintes dos Acidentes com Aeronaves Civis de Matrícula Nacional

2003 a 2012

Gráfico 3 – Fatores Contribuintes nos Acidentes da Aviação Civil

O Gráfico 4 apresenta a distribuição percentual dos tipos de ocorrências dos

acidentes civis do período de 2003 a 2012. Nesta figura só foram mostradas aquelas que

somaram pelo menos 1% no total de acidentes do decênio. As ocorrências que tiveram maior

incidência são Falha de Motor em Voo, Perda de Controle em Voo, Perda de Controle no Solo

e CFIT, que somam mais de 60% do total de acidentes.

21,6%

19,7%

11,5%

9,6%

4,6%

3,6%

3,3%

2,9%

2,9%

2,6%

2,0%

2,0%

1,7%

1,5%

1,4%

1,4%

1,3%

0% 5% 10% 15% 20% 25%

Falha do Motor em Voo

Perda de Controle em Voo

Perda de Controle no Solo

CFIT

Outros Tipos

Pane Seca

Manobras à Baixa Altura

Com Trem de Pouso

Indeterminada

Colisão com Obstáculo no Solo

Falha de Sistema ou Componente

Pouso Brusco

Pouso em Local não Previsto

Causado por Fen. Meteorol. em Voo

Perda de Componente em Voo

Pouso Longo

Pouso sem Trem

Percentual do Número de Acidentes com Aeronaves de Matrícula Nacional por Tipo de Ocorrência

2003 a 2012

Gráfico 4 – Percentual do Número de Acidentes por Tipo de Ocorrência da Aviação Civil.

18/77 FCA 58-1/2013

A seguir, será apresentado um panorama da distribuição dos acidentes na

aviação civil dos últimos dez anos pelo país. Para ilustrar esta distribuição, será utilizado

como referência o mapa abaixo, no qual o território nacional encontra-se dividido em sete

áreas distintas, as quais correspondem às áreas de atuação de cada SERIPA.

Figura 1 – Mapa do Brasil dividido por áreas de responsabilidade.

9587

138

264

171183

82

0

50

100

150

200

250

300

SERIPA I SERIPA II SERIPA III SERIPA IV SERIPA V SERIPA VI SERIPA VII

Acidentes na Aviação Civil com Matrículas Nacionais por SERIPA

2003 a 2012

Gráfico 5 – Acidentes na Aviação Civil por SERIPA.

FCA 58-1/2012 19/77

ANEXO B – DADOS POR SEGMENTOS DA AVIAÇÃO CIVIL

Para efeito deste Programa, serão utilizados alguns termos para diferenciar

alguns segmentos da aviação civil brasileira com o intuito de permitir uma análise mais

criteriosa das ocorrências. Portanto, os seguintes termos serão utilizados: Aviação Geral –

operadores de aeronaves registradas como Serviços Aéreos Privados; Táxi-aéreo – operadores

de aeronaves registradas como Transporte Aéreo não Regular; Instrução – operadores de

aeronaves registradas como instrução; Aviação Agrícola – operadores de aeronaves de

fomento ou proteção da agricultura, em geral registradas como Serviço Aéreo Especializado;

Segurança Pública/Defesa Civil – operadores que realizam missões policiais ou de defesa

civil; Aviação Regular – operadores de aeronaves registradas como Transporte Aéreo

Regular; Publicidade – operadores de aeronaves registradas como Publicidade Aérea; e

Aerolevantamento – operadores de aeronaves registradas como Aerolevantamento Aéreo, em

geral registradas como Serviço Aéreo Especializado.

Analisando os acidentes por segmento de operação, verifica-se que no período

de 2003 a 2012, estão distribuídos da seguinte forma: aviação geral com 43,2%; instrução

com 17,8%; táxi-aéreo com 15,5%; agrícola com 13,9%; outros com 3,8%; segurança

pública/defesa civil com 3,3%; aviação regular com 2,0%, publicidade com 0,4%,

aerolevantamento 0,2% e

O Gráfico 6 mostra o percentual de acidentes por segmento de operação no

período de 2003 a 2012.

43,2%

17,8%

15,5%

13,9%

3,8%

3,3%

2,0%

0,4%

0,2%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%

AVIAÇÃO GERAL

INSTRUÇÃO

TÁXI-AÉREO

AVIAÇÃO AGRÍCOLA

OUTROS

SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL

REGULAR

PUBLICIDADE

AEROLEVANTAMENTO

Percentual de Acidentes na Aviação Civil com Aeronaves de Matrícula Nacional por Segmento de Operação

2003 a 2012

Gráfico 6 – Percentual de Acidentes na Aviação Civil por Segmento de Operação.

Os segmentos da aviação geral e de táxi-aéreo foram, juntamente com a

aviação regular, os grandes contribuintes para o número de fatalidades ocorridas no período

2003 a 2012, cabendo destacar que o grande número de fatalidades ocorridas no segmento da

aviação regular deu-se devido a dois grandes acidentes, o que o colocou em posição de

destaque no Gráfico 7.

20/77 FCA 58-1/2013

402

332

124

47

41

27

8

1

1

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450

REGULAR

AVIAÇÃO GERAL

TÁXI-AÉREO

AVIAÇÃO AGRÍCOLA

INSTRUÇÃO


OUTROS

PUBLICIDADE

AEROLEVANTAMENTO

Número de Fatalidades em Acidentes com Aeronaves de Matrícula Nacional por Segmento de Operação

2003 a 2012

Gráfico 7 – Fatalidades por Segmento de Operação.

O perfil de distribuição em cada Área de referência em relação ao tipo de

operação será apresentado nos Gráficos de 8 a 14.

O maior número de acidentes na área do SERIPA I está relacionado às

operações da aviação geral e de táxi-aéreo. Nesta área, a participação da aviação regular foi

pouco significativa, conforme o Gráfico 8:

43

34

7

5

2

2

2

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

AVIAÇÃO GERAL

TÁXI-AÉREO

AVIAÇÃO AGRÍCOLA


INSTRUÇÃO

REGULAR

OUTROS

Acidentes no SERIPA I por Segmentos da Aviação com Aernaves de Matrícula Nacional

2003 a 2012

Gráfico 8 – Acidentes na área do SERIPA I por Segmentos.

Na área do SERIPA II, também se destacam os segmentos de táxi-aéreo e

aviação geral.

FCA 58-1/2012 21/77

35

22

12

5

5

4

2

2

0 5 10 15 20 25 30 35 40

AVIAÇÃO GERAL

TÁXI-AÉREO

AVIAÇÃO AGRÍCOLA

INSTRUÇÃO


OUTROS

REGULAR

PUBLICIDADE

Acidentes no SERIPA II por Segmentos da Aviação com Aeronaves de Matrícula Nacional

2003 a 2012

Gráfico 9 – Acidentes na área do SERIPA II por Segmentos.

Na área do SERIPA III, verifica-se a maior incidência de acidentes na aviação

geral, seguida por instrução e pela operação de empresas de táxi-aéreo.

58

34

25

8

7

2

2

1

1

0 10 20 30 40 50 60 70

AVIAÇÃO GERAL

INSTRUÇÃO

TÁXI-AÉREO


AVIAÇÃO AGRÍCOLA

OUTROS

AEROLEVANTAMENTO

REGULAR

PUBLICIDADE

Acidentes no SERIPA III por Segmentos da Aviação com Aeronaves de Matrícula Nacional

2003 a 2012

Gráfico 10 – Acidentes na área do SERIPA III por Segmentos.

Na área do SERIPA IV, a participação da aviação geral representa 48,3% do

total de acidentes registrados no período, seguida pela aviação de instrução com 27,8%,

conforme mostrado no gráfico abaixo.

22/77 FCA 58-1/2013

127

73

20

19

15

5

4

0 20 40 60 80 100 120 140

AVIAÇÃO GERAL

INSTRUÇÃO

AVIAÇÃO AGRÍCOLA

OUTROS

TÁXI-AÉREO


REGULAR

Acidentes no SERIPA IV por Segmentos da Aviação com Aeronaves de Matrícula Nacional

2003 a 2012

Gráfico 11 – Acidentes na área do SERIPA IV por Segmentos.

Na área do SERIPA V, a aviação agrícola é o segmento de operação que

apresenta a maior participação, seguida de perto pela aviação de instrução. Podemos destacar

que, no tocante aos totais de acidentes da aviação agrícola, a área 5 foi a de maior

concentração no País. Também significativa é a participação da aviação de serviços aéreos de

instrução e geral, enquanto a contribuição das empresas de táxi-aéreo teve menor valor.

62

48

37

10

7

3

2

1

1

0 10 20 30 40 50 60 70

AVIAÇÃO AGRÍCOLA

INSTRUÇÃO

AVIAÇÃO GERAL

TÁXI-AÉREO

OUTROS


REGULAR

PUBLICIDADE

NÃO REGULAR

Acidentes no SERIPA V por Segmentos da Aviação com Aeronaves de Matrícula Nacional

2003 a 2012

Gráfico 12 – Acidentes na área do SERIPA V por Segmentos.

A participação da aviação geral na composição dos acidentes é predominante

na área do SERIPA VI, seguida da aviação agrícola. A contribuição do segmento de táxi-

aéreo e de instrução foi menos relevante.

FCA 58-1/2012 23/77

115

32

18

7

6

3

2

0 20 40 60 80 100 120 140

AVIAÇÃO GERAL

AVIAÇÃO AGRÍCOLA

INSTRUÇÃO

TÁXI-AÉREO


OUTROS

REGULAR

Acidentes no SERIPA VI por Segmentos da Aviação Civil com Aeronaves de Matrícula Nacional

2003 a 2012

Gráfico 13 – Acidentes na área do SERIPA VI por Segmentos.

Na área do SERIPA VII, dois segmentos se destacam na composição dos

acidentes: táxi-aéreo e aviação geral, os quais juntos somam 84,1% dos acidentes da área,

conforme apresenta o Gráfico 14.

44

25

6

2

2

2

1

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

TÁXI-AÉREO

AVIAÇÃO GERAL

REGULAR

INSTRUÇÃO

AVIAÇÃO AGRÍCOLA


OUTROS

Acidentes no SERIPA VII por Segmentos da Aviação com Aeronaves de Matrícula Nacional

2003 a 2012

Gráfico 14 – Acidentes na área do SERIPA VII por Segmentos.

No tocante aos acidentes envolvendo helicópteros – integrantes dos diversos

segmentos já tratados anteriormente – as maiores incidências de acidentes no último decênio

ficaram concentradas nas Áreas 4 e 3.

24/77 FCA 58-1/2013

13

17

48

58

1619

11

0

10

20

30

40

50

60

70


HelicópterosAcidentes com Aeronaves de Matrícula Nacional por Áreas

2003 a 2012

Gráfico 15 – Acidentes por Áreas – Helicóptero.

FCA 58-1/2012 25/77

ANEXO C – AVIAÇÃO GERAL

No período de 2003 a 2012, ocorreram 443 acidentes na aviação geral. O

número de acidentes do último ano, 79, foi o maior do período, muito acima da média do

decênio, 44.

70 6358

69

102108 110 109

159

178

47,142,9

46,637,7

39,243,5 46,4

38,544,7 44,4

3327 27 26

4047

51

42

7179

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Participação da Aviação Geral nos Acidentes com Aeronaves Civis de Matrícula Nacional

2003 a 2012

Total de Acidentes Percentual de Acidentes da Aviação Geral Total de Acidentes da Aviação Geral

Gráfico 16 – Participação da Aviação Geral nos Acidentes da Aviação Civil.

O Gráfico 17 apresenta o número absoluto de fatalidades, perdas totais e

acidentes fatais com a aviação geral.

48

30

17

38

3029

32

21

49

38

20

11 1213

22

13 12

16

22

1818

14

1010

1311 11 11

1715

0

10

20

30

40

50

60

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Aviação GeralFatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais com Aeronaves

de Matrícula Nacional - 2003 a 2012

Fatalidades Perdas Totais Acidentes Fatais

Gráfico 17 – Fatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais – Aviação Geral.

26/77 FCA 58-1/2013

A incidência dos Fatores Contribuintes da Aviação Geral pode ser visualizada

no gráfico abaixo:

64,3%51,9%

40,2%39,8%

32,8%20,3%20,3%

18,7%17,8%

13,3%10,8%

8,3%7,1%

6,6%6,6%

5,4%4,1%

2,5%2,1%2,1%

1,2%1,2%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

JulgamentoPlanejamento

Aspecto PsicológicoSupervisão

Indisciplina de VooCondições Meteorológicas Adversas

Aplicação de ComandosManutenção

Pouca Experiência do PilotoOutros Asp. Operacionais

InstruçãoInf. Meio Ambiente

Infraestrutura AeroportuáriaAspecto Médico

ProjetoCoordenação de Cabine


Manuseio do MaterialOutros

Controle de Tráfego AéreoFabricação


Aviação GeralFatores Contribuintes dos Acidentes com Aeronaves de

Matrícula Nacional - 2003 a 2012

Gráfico 18 – Fatores Contribuintes nos Acidentes da Aviação Civil – Aviação Geral.

Os tipos de acidentes mais comuns na aviação geral foram: Falha de Motor em

Voo (22,8%), Perda de controle em Voo (18,7%) e Colisão em Voo Controlado com o

Terreno, CFIT, (12,2%). O perfil dos demais tipos de acidentes, que não somam pelo menos

1% do total, foram ocultados na apresentação do Gráfico 19.

22,8%

18,7%

12,2%

8,8%

5,4%

5,2%

3,6%

2,5%

2,5%

1,8%

1,8%

1,6%

1,6%

1,1%

1,1%

1,1%

0% 5% 10% 15% 20% 25%



CFIT


Outros Tipos

Pane Seca

Indeterminada


Com Trem de Pouso



Pouso Brusco

Pouso sem Trem


Pouso Longo


Aviação GeralPercentual do Número de Acidentes com Aeronaves de Matrícula Nacional por Tipo de Ocorrência - 2003 a 2012

Gráfico 19 – Aviação Geral – Percentual de Contribuição por tipo de Ocorrência.

FCA 58-1/2012 27/77

FALHA DE MOTOR EM VOO

Houve uma redução no número de ocorrências de falha de motor em voo em

2010, porém em 2011 e 2012 houve um aumento significativo, tanto no número absoluto

como no percentual, considerando o total de acidentes da aviação geral.

33

27 27 26

40

4751

42

71

79

27,3 25,9 25,919,2

27,5

34,0

25,5

11,9

16,920,3

9 7 75

1116 13

512

16

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Aviação GeralFalha de Motor em Voo nos Acidentes com Aeronaves de


Total de Acidentes na Aviação Geral

Percentual de Acidentes na Aviação Geral com Falha de Motor em Voo

Total de Acidentes na Aviação Geral com Falha de Motor em Voo

Gráfico 20 – Falha de Motor em Voo na Aviação Geral.

Os Fatores Contribuintes julgamento de pilotagem, supervisão gerencial,

manutenção da aeronave, planejamento de voo, indisciplina de voo e Aspectos Psicológicos

apresentaram uma incidência mais significativa, como nos mostra o Gráfico 21.

48,4%

46,9%

42,2%

35,9%

25,0%

23,4%

15,6%

10,9%

9,4%

9,4%

6,3%

6,3%

4,7%

4,7%

3,1%

3,1%

1,6%

1,6%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Julgamento

Supervisão

Manutenção

Planejamento

Indisciplina de Voo

Aspecto Psicológico

Aplicação de Comandos

Pouca Experiência do Piloto

Projeto

Outros Asp. Operacionais

Instrução

Inf. Meio Ambiente

Manuseio do Material

Esquecimento

Condições Meteorológicas Adversas

Infraestrutura Aeroportuária

Aspecto Médico

Pessoal de Apoio


Aviação Geral - Falha de Motor em VooFatores Contribuintes dos Acidentes com Aeronaves de Matrícula

Nacional - 2003 a 2012

Gráfico 21 – Fatores Contribuintes na Aviação Geral - Falha de Motor em Voo.

28/77 FCA 58-1/2013

É importante lembrar que os Fatores Contribuintes não atuam isoladamente.

Ao contrário, associam-se de modo a produzir as consequências. Assim, para a sua análise,

deve ser considerada a relação de dependência que se forma entre eles.

Este contexto mostra a necessidade de maior atenção aos serviços de

manutenção, uma vez que as falhas de motor em voo apontam para a existência de condições

latentes nos provedores de serviços de manutenção, notadamente com a incidência associada a

uma inadequada supervisão e execução dos serviços. Tais condições alertam para a

importância de um melhor acompanhamento dos processos relacionados à prestação dos

serviços de manutenção utilizados pela aviação geral. Além disso, é importante ressaltar que

também se encontram imbutidas nesses números as ocorrências onde os operadores ou

proprietários de aeronaves não tiveram a devida atenção com o programa de manutenção de

suas aeronaves.

PERDA DE CONTROLE EM VOO

O índice de acidentes de perda de controle em voo variou muito ao longo da

série histórica, chamando atenção para o ano de 2006 em que o índice alcançou o maior valor,

30,4%. No último ano o índice alcançou o segundo menor valor do decênio, 16,5%, sendo

maior apenas que no ano de 2009, que atingiu 9,8%.

33

27 27

26

40

4751

42

71

79

21,218,5

22,2

30,4

22,5

17,0

9,8

23,818,3

16,5

7 5 6 79 8

5

10

13 13

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Aviação Geral Perda de Controle em Voo nos Acidentes com Aeronaves de



Percentual de Acidentes na Aviação Geral com Perda de Controle em Voo

Total de Acidentes na Aviação Geral com Perda de Controle em Voo

Gráfico 22 – Perda de Controle em Voo na Aviação Geral.

Nos acidentes com perda de controle em voo na aviação geral, os Fatores

Contribuintes com maior incidência foram: julgamento de pilotagem (70,2%), planejamento

de voo (55,3%), aspectos psicológicos (53,2%), supervisão gerencial (48,9%) e indisciplina

em voo (38,3%).

FCA 58-1/2012 29/77

70,2%

55,3%

53,2%

48,9%

38,3%

36,2%

25,5%

23,4%

17,0%

10,6%

8,5%

8,5%

6,4%

6,4%

2,1%

2,1%

2,1%

2,1%

2,1%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

Julgamento

Planejamento


Supervisão

Indisciplina de Voo



Instrução



Aspecto Médico

Manutenção

Coordenação de Cabine

Projeto


Pessoal de Apoio

Esquecimento

Inf. Meio Ambiente

Outros


Aviação Geral - Perda de Controle em VooFatores Contribuintes dos Acidentes com Aeronaves de Matrícula


Gráfico 23 – Fatores Contribuintes na Aviação Geral – Perda de Controle em Voo.

CONTROLLED FLIGHT INTO TERRAIN

O percentual de acidentes do tipo CFIT, considerando o total de acidentes da

aviação geral, teve uma queda acentuada entre 2006 e 2010. Em 2011 (5,6%) e 2012 (6,3%),

o índice voltou a subir; no entanto, foram maiores apenas que o índice de 2010 (4,8%).

33

27

27

26

40

4751

42

71

79

24,2

18,5

29,6

23,1 15,012,8

7,84,8 5,6 6,3

8 5 86 6 6 4 2 4 5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Total de Acidentes na Aviação Geral Percentual de Acidentes com CFIT

Total de Acidentes na Aviação Geral com CFIT

Aviação GeralCFIT nos Acidentes com Aeronaves de Matrícula


Gráfico 24 – CFIT na Aviação Geral.

Nos acidentes do tipo CFIT na aviação geral, os Aspectos Psicológico e

Operacional foram os que mais contribuíram. No Aspecto Operacional, os Fatores

30/77 FCA 58-1/2013

Contribuintes julgamento de pilotagem, planejamento de voo, condições meteorológicas

adversas, indisciplina de voo e supervisão gerencial apresentaram maior incidência.

90,7%81,4%

58,1%55,8%

41,9%27,9%

20,9%14,0%14,0%14,0%

9,3%9,3%9,3%

4,7%4,7%

2,3%2,3%2,3%2,3%2,3%2,3%2,3%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

JulgamentoPlanejamento

Condições Meteorológicas AdversasAspecto PsicológicoIndisciplina de Voo

SupervisãoPouca Experiência do Piloto

Aspecto MédicoInf. Meio Ambiente

Outros Asp. OperacionaisAplicação de ComandosCoordenação de Cabine

Infraestrutura AeroportuáriaInstrução

ManutençãoControle de Tráfego Aéreo

FabricaçãoProjeto

Manuseio do MaterialPessoal de Apoio

EsquecimentoOutros


Aviação Geral - CFITFatores Contribuintes dos Acidentes com Aeronaves de Matrícula


Gráfico 25 – Fatores Contribuintes na Aviação Geral - CFIT.

A perda da consciência situacional (CS) é a característica principal das

ocorrências do tipo CFIT. A combinação de falhas de planejamento e de julgamento

associadas à meteorologia adversa e às características psicológicas – como a invulnerabilidade

e o exibicionismo - favorecem a diminuição da CS.

A presença da indisciplina de voo alerta quanto à possibilidade de falhas na

formação e acompanhamento da vida operacional dos pilotos.

De maneira geral, os índices de acidentes, bem como as investigações

conduzidas pelo SIPAER, têm apontado para a necessidade de se buscar o aumento na

eficiência dos processos de formação de pilotos e da fiscalização das operações aéreas.

PERDA DE CONTROLE NO SOLO

O índice de acidentes com perda de controle no solo na primeira metade do

período foi menos expressivo do que na segunda, chamando atenção para o ano de 2010 em

que o índice alcançou o maior valor, 14,3%. No último ano, o índice alcançou valor de 12,7%.

Em números absolutos, a quantidade ocorrida em 2012 (08 acidentes) é a segunda maior do

período.

FCA 58-1/2012 31/77

3327 27

26

40

4751

42

71

79

12,1

0,0

3,7

0,0

10,0

2,1

11,8 14,3 12,710,1

4 1 4 1

6 69 8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Aviação GeralPerda de Controle no Solo nos Acidentes com Aeronaves de



Percentual de Acidentes com Perda de Controle no Solo

Total de Acidentes na Aviação Geral com Perda de Controle no Solo

Gráfico 26 – Perda de Controle no Solo na Aviação Geral.

Nesses acidentes, os Fatores Contribuintes mais presentes foram julgamentode

pilotagem, planejamento de voo, Aspectos Psicológicos e aplicação de comandos.

77,8%

50,0%

44,4%

44,4%

33,3%

27,8%

27,8%

22,2%

16,7%

16,7%

16,7%

16,7%

11,1%

5,6%

5,6%

5,6%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

Julgamento

Planejamento





Supervisão




Instrução

Indisciplina de Voo

Projeto

Aspecto Médico

Manutenção

Esquecimento


Aviação Geral - Perda de Controle no SoloFatores Contribuintes dos Acidentes com Aeronaves de Matrícula


Gráfico 27 – Fatores Contribuintes na Aviação Geral – Perda de Controle no Solo.

A associação dos fatores encontrados neste tipo de ocorrência da aviação geral

aponta para a necessidade de uma maior atenção às possíveis deficiências na capacitação dos

pilotos, incluindo a atuação dos aeroclubes, das escolas de formação e seus processos.

32/77 FCA 58-1/2013

ANEXO D – AVIAÇÃO DE TÁXI-AÉREO

Este segmento sofreu um total de 159 acidentes nos últimos 10 anos. Como se

pode observar no gráfico abaixo, o ano de 2009 teve um decréscimo no número de acidentes

do segmento voltando a subir nos anos seguintes alcançando 24 acidentes em 2012.

7063

58

69

102108 110 109

159

178

15,720,6 13,8

28,8

26,519,4

5,5 15,6 8,813,5

11 13 818

2721

6

1714

24

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Total de Acidentes Percentual de Acidentes de Táxi Aéreo Total de Acidentes de Táxi Aéreo

Participação da Aviação de Táxi-Aéreo nos Acidentes com Aeronaves Civis de Matrícula Nacional

2003 a 2012

Gráfico 28 – Participação de Táxi-Aéreo nos Acidentes da Aviação Civil.

No tocante à severidade das consequências dos acidentes envolvendo táxis-

aéreos, os dados são apresentados no Gráfico 29.

12 12

4

7

20

15

24

9

12

9

6 6

3

5

9

5

23

45

4 4

1

3

7

5

1

34 4

0

5

10

15

20

25

30

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Aviação de Táxi-AéreoFatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais com Aeronaves


Fatalidade Perdas Totais Acid.Fatais

Gráfico 29 – Fatalidades, Perda Total e Acidentes Fatais com Táxi-Aéreo.

FCA 58-1/2012 33/77

A incidência dos Fatores Contribuintes da Aviação de Táxi-Aéreo pode ser

visualizada no gráfico acima:

66,7%

60,4%

35,4%

33,3%

29,2%

28,1%

26,0%

21,9%

18,8%

15,6%

14,6%

14,6%

12,5%

8,3%

7,3%

5,2%

4,2%

3,1%

2,1%

2,1%

1,0%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

SupervisãoJulgamento

Aspecto PsicológicoPlanejamento

ManutençãoAplicação de ComandosCoordenação de Cabine

Indisciplina de VooInstrução

Pouca Experiência do PilotoInfraestrutura Aeroportuária

Outros Asp. OperacionaisCondições Meteorológicas Adversas

EsquecimentoProjetoOutros

IndeterminadoAspecto Médico

Pessoal de ApoioInf. Meio Ambiente

Fabricação


Aviação de Táxi AéreoFatores Contribuintes dos Acidentes com Aeronaves de


Gráfico 30 – Fatores Contribuintes nos Acidentes da Aviação Civil – Aviação de Táxi-Aéreo.

O perfil dos acidentes de táxi-aéreo pode ser estabelecido através da análise

dos dados constantes do Gráfico 31. Como se pode observar, as ocorrências de falha do motor

em voo e perda de controle em voo despontam como os tipos de ocorrência de maior

incidência também neste segmento.

26,4%

13,2%

10,7%

6,9%

4,4%

3,8%

3,8%

3,8%

3,1%

3,1%

2,5%

2,5%

2,5%

1,9%

1,9%

1,9%

1,3%

1,3%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%




Com Trem de Pouso

CFIT


Outros Tipos



Pouso Longo

Indeterminada

Pouso Brusco

Pouso sem Trem


Com Hélice


Falha Estrutural

Por desorient. Espacial/Altitude Anormal

Aviação de Táxi-AéreoPercentual do Número de Acidentes com Aeronaves de Matrícula Nacional por Tipo de Ocorrência - 2003 a 2012

Gráfico 31 – Táxi-Aéreo – Percentual de Contribuição por Tipo de Ocorrência.

34/77 FCA 58-1/2013


O Gráfico 32 apresenta os dados referentes a acidentes de táxi-aéreo do tipo

falha de motor em voo. Apesar do índice não possuir uma tendência, observa-se que nos

últimos três anos houve uma queda significativa nesse valor.

1113

8

18

27

21

6

1714

24

45,5

38,5

0,0

38,9

25,9

14,3

50,0

35,3

21,4

12,5

5 5

0

7 7

3 3

63 3

0

10

20

30

40

50

60

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Aviação de Táxi-AéreoFalhas de Motor em Voo nos Acidentes com Aeronaves de


Total de Acidentes com Táxi Aéreo

Porcentagem de Acidentes com Falha de Motor em Voo

Total de Acidentes com Táxi Aéreo com Falha de Motor em Voo

Gráfico 32 – Falhas de Motor em Voo em Táxi-Aéreo.

Os Fatores Contribuintes que apresentaram maior incidência foram: supervisão

gerencial, julgamento de pilotagem, manutenção da aeronave, planejamento de voo, Aspecto

Psicológico e coordenação de cabine, conforme Gráfico 33.

75,9%

58,6%

51,7%

37,9%

31,0%

20,7%

20,7%

20,7%

20,7%

10,3%

10,3%

10,3%

6,9%

6,9%

3,4%

3,4%

3,4%

3,4%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

Supervisão

Julgamento

Manutenção

Planejamento




Instrução

Indisciplina de Voo

Projeto

Esquecimento

Indeterminado




Fabricação


Pessoal de Apoio


Aviação de Táxi-Aéreo - Falha de Motor em VooFatores Contribuintes dos Acidentes com Aeronaves de Matrícula


Gráfico 33 – Fatores Contribuintes com Táxi-Aéreo – Falha de Motor em Voo.

FCA 58-1/2012 35/77

Como se pode observar, a associação de Fatores Contribuintes nas ocorrências

de falha do motor em voo no segmento de táxi-aéreo foi bastante similar à da aviação geral.

A presença do Fator Contribuinte Supervisão Gerencial em mais da metade das

ocorrências de falha de motor em voo com táxis-aéreos, associada ao Fator Manutenção,

sugere a necessidade de se acompanhar mais atentamente os processos de manutenção.

Tendo em vista que se trata de um segmento sujeito a certificação de empresa,

é necessário que se incremente a fiscalização nos serviços de manutenção, bem como na

formação e treinamento de pessoal.


O número de acidentes com táxi-aéreo com perda de controle em voo foi muito

pequeno diante do total de acidentes no período. Logo, o índice flutua bastante devido à

variação do total de acidentes e não da quantidade de acidentes dessa categoria.

11

13

8

18

27

21

6

17

14

24

9,1

0,0

25,0

10,5

18,5

19,0

0,0

11,8

14,3

4,2

1 02

45

4

0

2 21

0

5

10

15

20

25

30

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Aviação de Táxi-AéreoPerda de Controle em Voo nos Acidentes com Aeronaves de



Porcentagem de Acidentes com Perda de Controle em Voo

Total de Acidentes com Táxi Aéreo com Perda de Controle em Voo

Gráfico 34 – Perda de Controle em Voo em Táxi-Aéreo.

Juntamente com o Aspecto Psicológico, os Fatores Contribuintes do Aspecto

Operacional que mais se destacaram foram: supervisão gerencial, julgamento de pilotagem,

aplicação de comandos e coordenação de cabine, como nos mostra o Gráfico 35.

36/77 FCA 58-1/2013

85,0%

65,0%

60,0%

55,0%

40,0%

40,0%

35,0%

30,0%

20,0%

15,0%

10,0%

10,0%

10,0%

10,0%

5,0%

5,0%

5,0%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

Supervisão

Julgamento




Planejamento

Instrução



Indisciplina de Voo

Aspecto Médico

Projeto


Esquecimento

Manutenção

Indeterminado



Aviação de Táxi-Aéreo - Perda de Controle em VooFatores Contribuintes dos Acidentes com Aeronaves de Matrícula


Gráfico 35 – Fatores Contribuintes em Táxi-Aéreo – Perda de Controle em Voo.

Aqui também se observa uma grande incidência de aspectos psicológicos, os

quais, associados a falhas na supervisão gerencial e no julgamento dos pilotos, podem

favorecer a adoção de desvios operacionais pelos tripulantes.

Embora no ano de 2009 não tenha havido qualquer acidente desse tipo e nos

anos seguintes o número tenha sido baixo, a perda de controle em voo normalmente está

associada à destruição da aeronave e/ou a acidentes com fatalidades. Dessa forma, o processo

de acompanhamento da empresa necessita de atenção permanente, visando verificar se a

empresa operadora continua atendendo aos requisitos de sua certificação, em especial no

tocante à supervisão das atividades e ao Programa de Treinamento

.

FCA 58-1/2012 37/77


Assim como no caso anterior, o número de acidentes com táxi-aéreo com perda

de controle no solo sempre foi muito pequeno diante do total de acidentes desse segmento.

Logo, o índice flutua devido à variação do total de acidentes e não da quantidade de acidentes

dessa categoria, como se pode observar no Gráfico 36.

11

13

8

18

27

21

6

17

14

24

18,2

7,7

25,0

0,0

11,1

14,3

16,7

0,0

7,1

16,7

21

2

0

3 3

10

1

4

0

5

10

15

20

25

30

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Aviação de Táxi-AéreoPerda de Controle no Solo nos Acidentes com Aeronaves de



Porcentagem de Acidentes com Perda de Controle no Solo

Total de Acidentes com Táxi Aéreo com Perda de Controle no Solo

Gráfico 36 – Perda de Controle no Solo Envolvendo Táxi-Aéreo.

Como mostra o Gráfico 37, o fator julgamento de pilotagem foi o que mais

contribuiu para os acidentes de táxi-aéreo com Perda de Controle no Solo, seguido por

supervisão gerencial, aspectos psicológicos, infraestrutura aeroportuária e pouca experiência

do piloto.

83,3%

41,7%

33,3%

33,3%

33,3%

25,0%

25,0%

16,7%

16,7%

16,7%

16,7%

8,3%

8,3%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

Julgamento

Supervisão








Planejamento

Indisciplina de Voo

Instrução

Manutenção


Aviação de Táxi-Aéreo - Perda de Controle no SoloFatores Contribuintes dos Acidentes com Aeronaves de Matrícula


38/77 FCA 58-1/2013

Gráfico 37 – Fatores Contribuintes em Táxi-Aéreo – Perda de Controle no Solo.

O Fator Contribuinte julgamento de pilotagem normalmente está associado ao

treinamento dos pilotos. Dessa forma, indica a necessidade de melhorias no processo de

instrução das empresas de táxi-aéreo.

Uma vez mais, a elevada incidência de uma inadequada supervisão, em face da

regulamentação específica do setor, revela a necessidade de melhoria nos processos de

acompanhamento das atividades desenvolvidas pelas empresas.

COM TREM DE POUSO

O número de acidentes com táxi-aéreo com trem de pouso sempre foi pequeno

diante do total de acidentes dessa categoria. Logo, o índice flutua bastante devido à variação

do total de acidentes e não da quantidade de acidentes com trem de pouso.

11

13

8

18

27

21

6

17

14

24

0,0 0,0

12,516,7

3,7

0,0 0,0

17,6

14,3

4,2

0 0

1

3

10 0

32

1

0

5

10

15

20

25

30

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Aviação de Táxi-AéreoCom Trem de Pouso nos Acidentes envolvendo Aeronaves de


Total de Acidentes com Táxi AéreoPercentual de CFIT nos Acidentes de Táxi AéreoTotal de Táxi Aéreo com Trem de Pouso

Gráfico 38 – Com Trem de Pouso com Táxi-Aéreo.

Nos acidentes com Trem de Pouso na aviação de táxi-aéreo, os Fatores

Contribuintes aplicação de comandos, supervisão gerencial e outros aspectos operacionais

apresentaram maior incidência.

FCA 58-1/2012 39/77

50,0%

50,0%

50,0%

25,0%

25,0%

25,0%

25,0%

25,0%

25,0%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%


Supervisão





Julgamento

Manutenção

Esquecimento


Aviação de Táxi-Aéreo - Com Trem de PousoFatores Contribuintes dos Acidentes com Aeronaves de Matrícula


Gráfico 39 – Fatores Contribuintes em Táxi-Aéreo – Com Trem de Pouso.

De maneira geral, a análise dos tipos de acidentes de maior incidência no

segmento do táxi-aéreo e do perfil de seus Fatores Contribuintes aponta para a necessidade de

um melhor acompanhamento das atividades e dos processos envolvidos nas áreas de seleção,

treinamento operacional e na prestação de serviços de manutenção.

Especial atenção deve ser dada às questões advindas do clima e da cultura

organizacional presentes nas empresas, em face de sua potencial influência no desempenho

operacional dos tripulantes.

Considerando-se que o segmento atende a regulamentação específica, sugere-

se, ainda, atenção aos processos de certificação das empresas deste segmento, de maneira a

assegurar que as mesmas detenham as condições mínimas para manter seus desempenhos

operacionais dentro de um nível aceitável de segurança.

Sugere-se, por fim, a revisão dos processos de fiscalização, de modo a

assegurar que cada empresa mantenha o nível mínimo aceitável em seu desempenho

operacional após a certificação.

40/77 FCA 58-1/2013

ANEXO E – AVIAÇÃO AGRÍCOLA

Analisando-se o Gráfico 40, é possível identificar que no ano de 2011, tanto o

número absoluto como o percentual de acidentes da aviação agrícola em relação ao total de

acidentes foram os maiores do período; no entanto, em 2012 esse valor teve uma leve queda.

70 6358

69

102108 110 109

159

178

11,4 11,115,5 15,9

11,816,7 10,0 14,7 16,4 13,58 7 9 11

1218

1116

26 24

0

15

30

45

60

75

90

105

120

135

150

165

180

195

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Total de Acidentes Percentual de Acidentes na Aviação Agrícola Total de Acidentes da Aviação Agrícola

Participação da Aviação Agrícola nos Acidentes com Aeronaves Civis de Matrícula Nacional

2003 a 2012

Gráfico 40 – Participação da Aviação Agrícola nos Acidentes da Aviação Civil.

Por meio do Gráfico 41 percebe-se que nos anos de 2008, 2011 e 2012

ocorreram os maiores números de acidentes fatais do período. Verifica-se, ainda, que nos anos

de 2011 e 2012 houve o maior número de fatalidades do decênio na aviação agrícola.

4

1

5 5

3

7

2

4

8 8

3

1

2

3

5

8

3

5 5 5

3

1

4 4

3

6

2

4

6

7

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Aviação AgrícolaFatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais com Aeronaves


Fatalidades Perdas totais Acid.fatais

Gráfico 41 – Fatalidades, Perda Total e Acidentes Fatais na Aviação Agrícola.

FCA 58-1/2012 41/77

Os Fatores Contribuintes mais presentes na aviação agrícola foram: supervisão

gerencial, julgamento de pilotagem e planejamento de voo. As demais incidências de Fatores

Contribuintes podem ser analisada pelo Gráfico 42.

60,5%

59,2%

52,6%

30,3%

22,4%

19,7%

13,2%

10,5%

9,2%

9,2%

6,6%

6,6%

6,6%

6,6%

3,9%

3,9%

1,3%

1,3%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Supervisão

Julgamento

Planejamento



Indisciplina de Voo


Pessoal de Apoio

Manutenção

Inf. Meio Ambiente

Aspecto Médico


Instrução


Projeto



Esquecimento


Aviação AgrícolaFatores Contribuintes dos Acidentes com Aeronaves de


Gráfico 42 – Fatores Contribuintes nos Acidentes da Aviação Civil – Aviação Agrícola

O perfil dos tipos de ocorrência dos acidentes da aviação agrícola pode ser

estabelecido através da análise dos dados constantes do Gráfico 43.

26,1%

17,6%

17,6%

14,1%

6,3%

4,2%

2,8%

2,8%

2,8%

1,4%

0,7%

0,7%

0,7%

0,7%

0,7%

0,7%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%




CFIT


Outros Tipos


Indeterminada

Pane Seca



Colisão com Pássaro


Falha Estrutural

Pouso Brusco

Por desorient. Espacial/Altitude Anormal

Aviação AgrícolaPercentual do Número de Acidentes com Aeronaves de Matrícula Nacional por Tipo de Ocorrência - 2003 a 2012

Gráfico 43 – Aviação Agrícola – Percentual de Contribuição por Tipo de Ocorrência.

42/77 FCA 58-1/2013

Como se pode observar, as ocorrências de perda de controle em voo, falha do

motor em voo, manobras à baixa altura e CFIT foram as de maior incidência na aviação

agrícola, respondendo por 75,4% dos acidentes havidos neste segmento no período.


A incidência de perdas de controle em voo na aviação agrícola tem apresentado

variações durante o período. Nessa série histórica, este índice atingiu seu maior valor no ano

de 2009 (45,5%). No último ano ele atingiu a marca de 25%. Os dados podem ser observados

no Gráfico 44.

87

911 12

18

11

16

26

24

0,0

28,6

22,2

18,216,7

33,3

45,5

37,5

23,1

25,0

0

2 2 2 2

6 5 6 6 6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Aviação AgrícolaPerda de Controle em Voo nos Acidentes com Aeronaves de


Total de Acidentes da Aviação Agrícola

Percentual de Acidentes da Aviação Agrícola com Perda de Controle em Voo

Total de Acidentes com Perda de Controle em Voo

Gráfico 44 – Perda de Controle em Voo na Aviação Agrícola.

Os Fatores Contribuintes julgamento de pilotagem, supervisão gerencial,

aplicação de comandos, planejamento de voo, aspectos psicológicos, aspectos psicológicos e

indisciplina de voo apresentaram uma elevada incidência, como apresenta o Gráfico 45.

FCA 58-1/2012 43/77

68,2%

50,0%

45,5%

45,5%

40,9%

36,4%

18,2%

18,2%

9,1%

4,5%

4,5%

4,5%

4,5%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

Julgamento

Supervisão


Planejamento


Indisciplina de Voo

Instrução



Aspecto Médico

Projeto

Pessoal de Apoio

Inf. Meio Ambiente


Aviação Agrícola - Perda de Controle em VooFatores Contribuintes dos Acidentes com Aeronaves de Matrícula


Gráfico 45 – Fatores Contribuintes na Aviação Agrícola – Perda de Controle em Voo.

Como se pode observar, a associação de Fatores Contribuintes nas ocorrências

de perda de controle em voo, na aviação agrícola, aponta para a existência de condições

latentes relacionadas à formação do piloto agrícola e à supervisão das operações.


Pelo gráfico abaixo, observa-se que em 2007 houve a maior incidência de falha

de motor em voo na aviação agrícola (cinco ocorrências). Em 2012, aconteceram quatro

acidentes desse tipo e o percentual foi o maior dos últimos cinco anos.

87

911

12

18

11

16

2624

37,5

28,6

22,2

27,3

41,7

5,69,1

12,5 7,7

16,7

32 2 3

5

1 1 2 24

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Aviação AgrícolaFalha de Motor em Voo nos Acidentes com Aeronaves de


Total de Acidentes na Aviação Agrícola

Percentual de Acidentes da Aviação Agrícola com Falha de Motor em Voo

Total de Acidentes da Aviação Agrícola com Falha de Motor em Voo

Gráfico 46 – Falha de Motor em Voo na Aviação Agrícola.

44/77 FCA 58-1/2013

O Gráfico 47 mostra que os Fatores Contribuintes que tiveram uma incidência

mais significativa no período foram: supervisão gerencial (58,3%), manutenção (41,7%),

planejamento de voo (33,3%), julgamento de pilotagem (25%), pessoal de apoio (16,7%) e

outros aspectos operacionais (16,7%).

58,3%

41,7%

33,3%

25,0%

16,7%

16,7%

8,3%

8,3%

8,3%

8,3%

8,3%

8,3%

8,3%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Supervisão

Manutenção

Planejamento

Julgamento

Pessoal de Apoio


Aspecto Médico




Projeto

Indisciplina de Voo

Inf. Meio Ambiente


Aviação Agrícola - Falha de Motor em VooFatores Contribuintes dos Acidentes com Aeronaves de Matrícula


Gráfico 47 – Fatores Contribuintes na Aviação Agrícola – Falha de Motor em Voo.

De forma geral, os Fatores Contribuintes mais incidentes foram julgamento de

pilotagem e supervisão gerencial, os quais estão diretamente ligados a falhas no treinamento

dos pilotos e dificuldades no acompanhamento das atividades aéreas das empresas.

MANOBRAS À BAIXA ALTURA

De um modo geral, essas ocorrências na aviação agrícola estão relacionadas ao

desconhecimento da região e da falta de reconhecimento prévio das áreas de pulverização.

A incidência de manobras à baixa altura na aviação agrícola apresentou

variações durante o período. No último ano da série histórica, não houve acidentes desse tipo,

e o índice atingiu seu maior valor em 2005 (33,3%). Os dados podem ser observados no

Gráfico 48.

FCA 58-1/2012 45/77

87

911 12

18

11

16

26

24

12,5

28,6

33,3

18,216,7

5,6

27,3

25,0

26,9

0,01

2 32 2

1

3 4

7

0

0

5

10

15

20

25

30

35

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Aviação AgrícolaManobras à Baixa Altura nos Acidentes com Aeronaves de



Percentual de Acidentes da Aviação Agrícola com Manobras a Baixa Altura

Total de Acidentes da Aviação Agrícola com Manobras a Baixa Altura

Gráfico 48 – Manobras à Baixa Altura na Aviação Agrícola.

O Gráfico 49 mostra que os Fatores Contribuintes julgamento de pilotagem,

supervisão gerencial e planejamento de voo tiveram maior incidência neste tipo de acidente.

60,0%

60,0%

53,3%

26,7%

26,7%

13,3%

13,3%

6,7%

6,7%

6,7%

6,7%

6,7%

6,7%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Julgamento

Supervisão

Planejamento



Pessoal de Apoio

Indisciplina de Voo

Aspecto Médico


Projeto


Inf. Meio Ambiente



Aviação Agrícola - Manobras à Baixa AlturaFatores Contribuintes dos Acidentes com Aeronaves de Matrícula


Gráfico 49 – Fatores Contribuintes na Aviação Agrícola – Manobras à baixa altura.

Os casos de perda de controle em voo podem sofrer influência da motivação

elevada dos pilotos em reduzir o tempo gasto para realizar a pulverização, o que pode levar à

ultrapassagem dos limites da aeronave durante as curvas de reversão.

46/77 FCA 58-1/2013


Nos três primeiros anos do período, assim como em 2010 e 2011, não houve

acidentes categorizados como CFIT na aviação agrícola. No entanto, em 2012, foram 7

acidentes que representa uma proporção de 29,2% do total de acidentes neste tipo de aviação.

Estes dados podem ser observados no Gráfico 50.

87

911

12

18

11

16

26

24

0,0 0,0 0,0

27,3

25,0

33,3

9,1

0,0 0,0

29,2

0 0 0

3 3

6

10 0

7

0

5

10

15

20

25

30

35

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Aviação AgrícolaCFIT nos Acidentes com Aeronaves de Matrícula Nacional -

2003 a 2012


Percentual de Acidentes da Aviação Agrícola com Manobras a Baixa Altura

Total de Acidentes da Aviação Agrícola com CFIT

Gráfico 50 – CFIT na Aviação Agrícola.

O Gráfico 51 mostra a incidência de Fatores Contribuintes nos acidentes por

CFIT na aviação agrícola.

72,7%

63,6%

45,5%

27,3%

18,2%

18,2%

9,1%

9,1%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

Planejamento

Supervisão

Julgamento


Inf. Meio Ambiente


Aspecto Médico



Aviação Agrícola - CFITFatores Contribuintes dos Acidentes com Aeronaves de Matrícula


Gráfico 51 – Fatores Contribuintes na Aviação Agrícola – CFIT.

FCA 58-1/2012 47/77

ANEXO F – AVIAÇÃO DE INSTRUÇÃO

O Gráfico 52 mostra um aumento do número de ocorrências com aeronaves de

instrução nos últimos anos.

7063 58

69

102108 110 109

159

178

14,3 12,7 10,3 11,6

13,7 14,820,0 17,4

25,821,3

10 8 6 8

14 1622

19

4138

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Total de Acidentes

Percentual de Acidentes nos Serviços Aéreos de Instrução

Total de Acidentes dos Serviços Aéreos de Instrução

Participação da Aviação de Instrução nos Acidentes com Aeronaves Civis de Matrícula Nacional

2003 a 2012

Gráfico 52 – Participação de Aeronaves de Instrução nos Acidentes da Aviação Civil.

Observa-se pelo Gráfico 53, que 2007 foi o ano com maior número de

acidentes fatais (7), seguido por 2012 (6). O primeiro resultou em 13 fatalidades enquanto o

último ano do período registrou 10 vítimas fatais.

2 2

3

4

13

0 0

2

5

10

5

1

2 2

7

1

0

1 1

6

2

1

2 2

7

0 0

1

2

6

0

2

4

6

8

10

12

14

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Aviação de InstruçãoFatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais com Aeronaves


Fatalidades Perdas Totais Acid. Fatais

Gráfico 53 – Fatalidades, Perda Total e Acidentes Fatais na Aviação de Instrução.

48/77 FCA 58-1/2013

A relação de Fatores Contribuintes presentes nesses acidentes, assim como sua

incidência, seguem no Gráfico 54.

63,8%48,8%48,8%

36,3%33,8%

31,3%30,0%

20,0%18,8%

16,3%10,0%

7,5%6,3%6,3%

3,8%3,8%3,8%

2,5%2,5%2,5%

1,3%1,3%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

JulgamentoAplicação de Comandos

SupervisãoInstrução

PlanejamentoAspecto Psicológico

Pouca Experiência do PilotoCoordenação de Cabine

ManutençãoOutros Asp. Operacionais

Indisciplina de VooCondições Meteorológicas Adversas

ProjetoInfraestrutura Aeroportuária

FabricaçãoEsquecimento

Inf. Meio AmbienteManuseio do Material

IndeterminadoOutros

Aspecto MédicoCarga de Trabalho


Aviação de InstruçãoFatores Contribuintes dos Acidentes com Aeronaves de


Gráfico 54 – Fatores Contribuintes nos Acidentes da Aviação Civil – Aviação de Instrução.

O perfil dos acidentes com aeronaves de instrução pode ser estabelecido

através da análise dos dados constantes do Gráfico 55. Como se pode observar, as ocorrências

de perda de controle no solo, falha do motor em voo e perda de controle em voo foram as de

maior incidência, respondendo por 65,4% dos acidentes havidos neste segmento no período:

23,6%20,9%20,9%

5,5%4,4%

3,3%2,2%

1,6%1,6%1,6%1,6%1,6%

1,1%1,1%1,1%1,1%1,1%1,1%

0,5%0,5%0,5%0,5%0,5%0,5%0,5%0,5%

0% 5% 10% 15% 20% 25%

Perda de Controle no SoloFalha do Motor em Voo

Perda de Controle em VooCFIT

Pouso BruscoOutros Tipos

Pane SecaCausado por Fen. Meteorol. em Voo

Colisão com Obstáculo no SoloCom Trem de Pouso

IndeterminadaPouso Antes da Pista

Falha de Sistema ou ComponentePerda de Componente em VooPerda de Componente no Solo

Pouso em Local não PrevistoPouso Longo

Pouso sem TremColisão com Pássaro

Com Comandos em VooFalha de Motor no Solo

Por corte Involuntário do MotorCom Lançamento ou Transporte de CargaPor desorient. Espacial/Altitude Anormal

Manobras à Baixa AlturaSaída de Pista

Aviação de Instrução Percentual do Número de Acidentes com Aeronaves de Matrícula Nacional por Tipo de Ocorrência - 2003 a 2012

Gráfico 55 – Aviação de Instrução – Percentual de Contribuição por Tipo de Ocorrência.

FCA 58-1/2012 49/77


O número de perda de controle no solo nos acidentes com aeronaves de

instrução teve um aumento significativo a partir de 2008. Apesar da pequena queda no ano de

2012 (9 acidentes), este valor ainda foi o segundo maior da série histórica.

Tal aumento também refletiu em seu índice, que alcançou o maior valor em

2011, com 31,7% de incidência de acidentes desse tipo na aviação de instrução. Esses dados

podem ser observados no Gráfico 56.

108

6

8

1416

22

19

41

38

10,0

12,5

16,7

25,0

7,1

31,3

22,7

26,3

31,7

23,7

1 1 12

1

5 5 5

13

9

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Aviação de InstruçãoPerda de Controle no Solo nos Acidentes com Aeronaves de


Total de Acidentes com Aeronaves de Instrução

Percentual de Acidentes com Perda de Controle no Solo

Acidentes com Aeronaves de Instrução com Perda de Controle no Solo

Gráfico 56 – Perdas de Controle no Solo com Aeronaves de Instrução.

De acordo com o Gráfico 57, os Fatores Contribuintes que apresentaram uma

maior incidência nos acidentes de perda de controle no solo com aeronaves de instrução

foram: aplicação de comandos (85,7%), julgamento de pilotagem (57,1%), pouca experiência

do piloto (57,1%), supervisão gerencial (35,7%) e instrução (28,6%).

50/77 FCA 58-1/2013

85,7%

57,1%

57,1%

35,7%

28,6%

21,4%

21,4%

21,4%

14,3%

14,3%

7,1%

7,1%

7,1%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%


Julgamento


Supervisão

Instrução






Projeto

Manutenção

Planejamento


Aviação de Instrução - Perda de Controle no SoloFatores Contribuintes dos Acidentes com Aeronaves de Matrícula


Gráfico 57 – Fatores Contribuintes nos Acidentes com Aeronaves de Instrução - Perda de

Controle no Solo.


O número de acidentes decorrentes de falha do motor em voo tem apresentado

uma estabilidade no número absoluto, com exceção de 2012, que apresentou certo aumento.

Não obstante, percebe-se que o percentual de acidentes se comportou de forma distinta,

devido ao total de acidentes com aeronaves de instrução, conforme mostra o Gráfico 58.

108 6 8

1416

22

19

4138

20,0

50,0 50,0

37,5

21,4

25,0

13,6

21,1

12,2

18,4

2 4 3 3 3 4 3 4 57

0

10

20

30

40

50

60

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Aviação de InstruçãoFalha de Motor em Voo nos Acidentes com Aeronaves de



Percentual de Acidentes com Falha de Motor em Voo

Acidentes com Aeronaves de Instrução com Falha de Motor em Voo

Gráfico 58 – Falha de Motor em Voo na Aviação de Instrução.

FCA 58-1/2012 51/77

Verifica-se que, no Aspecto Operacional, os Fatores Contribuintes manutenção

da aeronave, julgamento de pilotagem e supervisão gerencial apresentaram uma maior

incidência nos acidentes envolvendo falha de motor em voo com aeronaves de instrução,

como mostra o Gráfico 59.

57,9%

42,1%

42,1%

26,3%

21,1%

15,8%

10,5%

10,5%

10,5%

10,5%

5,3%

5,3%

5,3%

5,3%

5,3%

5,3%

5,3%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Manutenção

Julgamento

Supervisão

Planejamento


Indisciplina de Voo



Fabricação

Manuseio do Material


Projeto


Instrução

Indeterminado

Outros



Aviação de Instrução - Falha de Motor em VooFatores Contribuintes dos Acidentes com Aeronaves de Matrícula


Gráfico 59 – Fatores Contribuintes na Aviação de Instrução – Falha de Motor em Voo.


O número de acidentes decorrentes de perda de controle em voo apresenta uma

leve subida desde 2008 até 2012. Porém, o percentual de acidentes sofre diversas variações

devido ao total de acidentes com aeronaves de instrução, conforme mostra o Gráfico 60.

108

68

14

16

22

19

41

3840,0

12,5

16,7

0,0

42,9

18,8

18,2

26,3

14,6

18,4

4

1 11

63 4 5

6 7

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Aviação de InstruçãoPerda de Controle em Voo nos Acidentes com Aeronaves de



Percentual de Acidentes com Perda de Controle em Voo

Acidentes com Aeronaves de Instrução com Perda de Controle em Voo

52/77 FCA 58-1/2013

Gráfico 60 – Perdas de Controle em Voo com Aeronaves de Instrução.

De acordo com o Gráfico 61, os Fatores Contribuintes aplicação de comandos,

julgamento de pilotagem, instrução e planejamento de voo, apresentaram, juntamente com o

Aspecto Psicológico, uma maior incidência nos acidentes com perda de controle em voo com

aeronaves de instrução.

69,6%

69,6%

52,2%

52,2%

47,8%

47,8%

39,1%

34,8%

17,4%

13,0%

13,0%

8,7%

8,7%

4,3%

4,3%

4,3%

4,3%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%


Julgamento

Instrução

Planejamento


Supervisão




Projeto

Indisciplina de Voo


Esquecimento

Aspecto Médico

Carga de Trabalho


Manutenção


Aviação de Instrução - Perda de Controle em VooFatores Contribuintes dos Acidentes com Aeronaves de Matrícula


Gráfico 61 – Fatores Contribuintes nos Acidentes com Aeronaves de Instrução - Perda de

Controle em Voo.

Os dados referentes aos acidentes com perda de controle em voo com

aeronaves de instrução evidenciam a pouca habilidade do aluno para realizar as manobras

propostas, aliada à demora do instrutor em assumir os comandos a tempo de evitar o acidente.

Dessa forma, nos casos de perda de controle em voo e perda de controle no

solo, a maior incidência dos Fatores Contribuintes aplicação dos comandos e julgamento de

pilotagem indica a necessidade de melhorias no processo de instrução, visando capacitar os

alunos a atuar de maneira segura. Indica, ainda, a necessidade de incremento na preparação e

padronização dos instrutores, visando possibilitar a correção dos erros cometidos a tempo de

evitar o acidente.

Nos casos de falha do motor em voo, destaca-se a necessidade de incrementar o

processo de manutenção das aeronaves, abrangendo a execução e a supervisão, a fim de evitar

a ocorrência de erros que permitam que o motor falhe em voo.

FCA 58-1/2012 53/77

ANEXO G – AVIAÇÃO DE TRANSPORTE AÉREO REGULAR

Tem sido pouco expressiva a participação deste segmento na composição dos

índices de acidentes da aviação civil brasileira. É importante destacar, entretanto, que o

reduzido número de acidentes deste segmento não permite prognósticos definitivos.

7063

58

69

102108 110 109

159

178

4,3 3,2 0,0 4,5 2,0 1,9 2,7 0,9 1,9 1,13 2 0 2 2 2 3 1 3 20

20

40

60

80

100

120

140

160

180

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Total de Acidentes

Percentual do Transporte Aéreo Regular na Aviação Civil

Total de Acidentes do Transporte Aéreo Regular

Participação da Aviação Regular nos Acidentes com Aeronaves Civis de Matrícula Nacional

2003 a 2012

Gráfico 62 – Participação do Transporte Aéreo Regular nos Acidentes da Aviação Civil.

O Gráfico 63 apresenta o número absoluto de fatalidades, perda total e

acidentes fatais em acidentes com aeronaves do transporte aéreo regular. Cabe salientar que

os números elevados de fatalidades nos anos de 2006 e 2007 foram consequência de dois

acidentes de grandes proporções ocorridos, um em cada ano.

0

33

0

154

199

0 0 0

16

01 1 0 1 1 1 0 1 2 00 1 0 1 1 0 0 0 1 00

50

100

150

200

250

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Aviação RegularFatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais com Aeronaves


Fatalidades Perdas Totais Acid. Fatais

54/77 FCA 58-1/2013

Gráfico 63 – Fatalidades, Perda Total e Acidentes Fatais – Transporte Aéreo Regular.

A relação de Fatores Contribuintes presentes nesses acidentes, assim como sua

incidência, seguem no Gráfico 64.

70,0%

60,0%

60,0%

50,0%

50,0%

40,0%

40,0%

40,0%

30,0%

30,0%

30,0%

20,0%

20,0%

20,0%

20,0%

10,0%

10,0%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%



Julgamento

Instrução

Planejamento



Supervisão


Manutenção

Pessoal de Apoio

Controle de Tráfego Aéreo

Esquecimento

Indisciplina de Voo


Projeto



Aviação RegularFatores Contribuintes dos Acidentes com Aeronaves de


Gráfico 64 – Fatores Contribuintes nos Acidentes da Aviação Civil – Aviação Regular.

Verifica-se no Gráfico 65 que os tipos mais comuns de ocorrência foram:

causado por fenômeno meteorológico em voo, perda de controle no solo, CFIT e com trem de

pouso. Como ainda não há registros dos Fatores Contribuintes dos acidentes com trem de

pouso e por fenômeno meteorológico em voo, abaixo só serão apresentados os outros dois

casos.

20,0%

15,0%

10,0%

10,0%

5,0%

5,0%

5,0%

5,0%

5,0%

5,0%

5,0%

5,0%

5,0%

0% 5% 10% 15% 20% 25%



CFIT

Com Trem de Pouso


Colisão de Aeronaves em Voo

De Tráfego Aéreo


Indeterminada


Pouso Antes da Pista

Pouso Brusco

Pouso Longo

Aviação RegularPercentual do Número de Acidentes com Aeronaves de Matrícula Nacional por Tipo de Ocorrência - 2003 a 2012

FCA 58-1/2012 55/77

Gráfico 65 – Percentual de Contribuição por Tipo de Ocorrência – Transporte Aéreo Regular.


Pelo gráfico abaixo, verifica-se que os dois acidentes da aviação regular em

2007 foram devidos a perda de controle no solo. Em 2012, não houve acidentes desse tipo.

3 2 02 2 2 3 1 3 2

33,3

0,0 0,0 0,0

100,0

0,0 0,0 0,0 0,0 0,01 0 0 0 2 0 0 0 0 00

20

40

60

80

100

120

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Aviação RegularPerdas de Controle no Solo nos Acidentes com Aeronaves de


Total de Acidentes na Aviação Regular

Percentual de Acidentes na Aviação Regular com Perda de Controle no Solo

Total de Acidentes na Aviação Regular com Perda de Controle no Solo

Gráfico 66 - Perda de Controle no Solo com Aeronaves da Aviação Regular.

Apesar do número de acidentes ser reduzido, pode-se verificar no Gráfico 67

que o Fator Contribuinte que estive presente em todas as ocorrências de perda de controle no

solo foi a aplicação de comandos.

56/77 FCA 58-1/2013

100,0%

50,0%

50,0%

50,0%

50,0%

50,0%

50,0%

0% 20% 40% 60% 80% 100%





Instrução

Manutenção

Supervisão


Aviação Regular - Perdas de Controle no SoloFatores Contribuintes dos Acidentes com Aeronaves de Matrícula


Gráfico 67 - Fatores Contribuintes no Transporte Aéreo Regular – Perda de Controle no Solo.


Pelo Gráfico 68, verifica-se que em 2004 houve o maior percentual da série

histórica, pois, dos dois acidentes da Aviação Regular, um deles se deu por CFIT. Em 2012,

não houve acidentes desse tipo.

3 2 0 2 2 2 31

3 2

33,3

50,0

0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,011

00

0 0 0 0 0 00

10

20

30

40

50

60

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Aviação RegularCFIT nos Acidentes com Aeronaves de Matrícula Nacional

2003 a 2012

Total de Acidentes na Aviação Regular Percentual de Acidentes na Aviação Regular com CFIT

Total de Acidentes na Aviação Regular com CFIT

Gráfico 68 – CFIT com Aeronaves da Aviação Regular.

FCA 58-1/2012 57/77

Nas ocorrências por CFIT na aviação regular, o Aspecto Psicológico contribuiu

em todos os acidentes do período. Dentro do Aspecto Operacional, o Fator Contribuinte mais

incidente foi o planejamento de voo.

100,0%

100,0%

50,0%

50,0%

50,0%

50,0%

50,0%

50,0%

50,0%

50,0%

50,0%

50,0%

50,0%

50,0%

50,0%

0% 20% 40% 60% 80% 100%


Planejamento



Controle de Tráfego Aéreo



Instrução

Julgamento

Manutenção

Pessoal de Apoio

Supervisão

Esquecimento

Indisciplina de Voo



Aviação Regular - CFITFatores Contribuintes dos Acidentes com Aeronaves de Matrícula


Gráfico 69 – Fatores Contribuintes na Aviação Regular – Colisão em Voo com Obstáculo.

ÍNDICES

O Gráfico 70 apresenta a evolução do índice de fatalidades por um milhão de

passageiros transportados. Foram consideradas as fatalidades dos acidentes da aviação regular

e os passageiros de voos em aeroportos controlados pela Infraero. Observam-se dois picos

nessa série histórica, relativos aos dois acidentes que aconteceram com empresas da aviação

regular que resultaram em um grande número de vítimas com morte. Em 2011, o índice subiu

ligeiramente, se considerarmos os últimos cinco anos do período.

58/77 FCA 58-1/2013

0,00

0,46

0,00

1,71

2,03

0,00 0,00 0,000,10

0,00

-

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

*Número de Fatalidades por 1.000.000 de **Passageiros

* Número de fatalidades da aviação regular de passageiros** Número de passageiros de voos civis, domésticos, em aeroportos controlados pela Infraero

Gráfico 70 – Número de Fatalidades por 1.000.000 de Passageiros.

O Gráfico 71 apresenta os índices de ocorrências de empresas de transporte

aéreo regular de passageiros por um milhão de decolagens, considerando os dados de

decolagens fornecidos pela ANAC. Os índices serão analisados separadamente a seguir.

5,3

3,7

0,0

3,43,1 3,0

4,0

1,2

3,0

1,9

0,01,9

0,0

1,7 1,60,0 0,0 0,0 1,0 0,0

1,81,9

0,0

1,7 1,6 1,5

0,0 1,2

2,0

0,0

5,3

7,5

14,515,3

10,9

9,0

6,7

9,2

8,1

6,8

-

2

4

6

8

10

12

14

16

18

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Índices de Ocorrências de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens

Acidentes Acidentes Fatais Acidentes com Perda Total Incidentes Graves

Gráfico 71 – Índices de Ocorrências de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros

por um Milhão de Decolagens.

Pelo Gráfico 72, pode-se observar que o índice de 2011 está próximo da média

do período, a qual foi calculada considerando o total de acidentes ocorridos entre 2002 e 2011

e o total de decolagens desses dez anos. No período, verifica-se que houve diminuição do

índice, quando comparado o ano de 2003 (5,3) a 2012 (1,9).

FCA 58-1/2012 59/77

5,3

3,7

0,0

3,43,1 3,0

4,0

1,2

3,0

1,9

2,79

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Índice de Acidentes de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens

Índice de Acidentes por Ano Índice do Período

Gráfico 72 – Índice de Acidentes de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros

por 1 Milhão de Decolagens.

O Gráfico 73 mostra que, em seis anos, não houve acidentes com vítimas

fatais; logo, o índice dos demais anos ficou acima do índice médio do período (0,56).

0,0

1,9

0,0

1,7

1,6

0,0 0,0 0,0

1,0

0,0

0,56

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

2,0

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Índice de Acidentes Fatais de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens

Índice de Acidentes Fatais por Ano Índice do Período

Gráfico 73 – Índice de Acidentes Fatais de Empresas de Transporte Aéreo Regular de

Passageiros por 1 Milhão de Decolagens.

Pelo Gráfico 74 verificamos que o índice de acidentes com perda total na

aviação regular de passageiros teve seu valor máximo no ano de 2011 (2,0) que é quase o

dobro do índice médio do período.

60/77 FCA 58-1/2013

1,81,9

0,0

1,7

1,6 1,5

0,0

1,2

2,0

0,0

1,12

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Índice de Acidentes com Perda Total de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens

Índice de Acidentes com Perda Total por Ano Índice do Período

Gráfico 74 – Índice de Acidentes com Perda Total de Empresas de Transporte Aéreo Regular

de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens

O Gráfico 75 mostra que o índice de incidentes graves teve um aumento

significativo até o ano de 2006. No ano de 2007, o índice teve uma queda brusca e tornou a

diminuir no ano seguinte.

Esse comportamento comprovou a teoria de Heinrich, que afirma que o

acidente é precedido pelo aumento do número de incidentes, já que em 2006 e 2007 houve

dois acidentes de grandes proporções na aviação regular de passageiros, o que provavelmente

aumentou a percepção geral, fazendo com que o índice diminuísse de forma expressiva.

5,3

7,5

14,5

15,3

10,9

9,0

6,7

9,2

8,16,8

9,07

-

2

4

6

8

10

12

14

16

18

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Índice de Incidentes Graves de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens

Índice de Incidentes Graves por Ano Índice do Período

Gráfico 75 – Índice de Incidentes Graves de Empresas de Transporte Aéreo Regular de

Passageiros por 1 Milhão de Decolagens

FCA 58-1/2012 61/77

Foi feita uma análise dos mesmos índices, considerando somente o número de

decolagens de aeronaves a jato e as ocorrências envolvendo esse tipo de aeronave na aviação

regular. Tal análise foca o segmento que transporta o maior número de passageiros no país.

Considerando somente as aeronaves a jato, os índices mostram-se ainda mais

reduzidos, como mostrado de maneira consolidada no Gráfico 76.

4,1

2,2

0,0

4,1

1,9 1,9

4,9

1,4

0,01,1

0,0 0,0 0,0

2,11,9

0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

2,1

0,00,0

2,1 1,90,0 0,0 1,4

0,0 0,0

6,2

9,0

13,6

14,4

9,5

5,64,9

8,2

7,0

3,4

-

2

4

6

8

10

12

14

16

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Índices de Ocorrências de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens

Somente Aeronaves a Jato

Acidentes Acidentes Fatais Acidentes com Perda Total Incidentes Graves

Gráfico 76 – Índices de Ocorrências de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros

por 1 Milhão de Decolagens. Somente Aeronaves a Jato.

Tabela 2 – Percentuais das informações das Aeronaves a Jato da Aviação Regular de

Passageiros em relação a toda a Aviação Regular de Passageiros.

Decolagens Acidentes

Acidentes

Fatais

Acidentes com

Perda Total

Incidentes

Graves

Aviação Regular de

Passageiros 7.170.276 20 4 8 65

Aviação Regular de

Passageiros –

Aeronaves a Jato

5.999.221 12 2 4 46

Percentual 83,7% 60,0% 50,0% 50,0% 70,8%

Conforme a Tabela 2, o número de decolagens realizado pelas aeronaves a jato

representa 83,7% do número total de decolagens da Aviação Regular. No entanto, os

acidentes com aeronaves a jato representam apenas 60% do número total de acidentes da

aviação regular e 50% dos acidentes fatais ocorridos.

Pelo Gráfico 77, observa-se que, em 2009, o índice atingiu seu maior valor

(4,9). Em 2005 e 2011, não ocorreram acidentes com aeronaves a jato de empresas de

transporte aéreo regular.

62/77 FCA 58-1/2013

4,1

2,2

0,0

4,1

1,9 1,9

4,9

1,4

0,0

1,1

2,00

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Índice de Acidentes de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens


Índice de Acidentes por Ano Índice do Período

Gráfico 77 – Índice de Acidentes de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros

por 1 Milhão de Decolagens. Somente Aeronaves a Jato.

Pelo gráfico abaixo, observa-se que acidentes fatais com aeronaves a jato só

ocorreram em 2006 e 2007. Desde 2008, não houve qualquer fatalidade.

0,0 0,0 0,0

2,1

1,9

0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

0,33

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Índice de Acidentes Fatais de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens


Índice de Acidentes Fatais por Ano Índice do Período

Gráfico 78 – Índice de Acidentes Fatais de Empresas de Transporte Aéreo Regular de

Passageiros por 1 Milhão de Decolagens. Somente Aeronaves a Jato.

Entre os anos de 2003 e 2012 tivemos apenas quatro acidentes com perda total

envolvendo aeronaves a jato da aviação regular de passageiros, cada um nos anos de 2003,

2006, 2007 e 2010. No entanto, os índices (Gráfico 79) se alteram devido às variações do

número de decolagem a cada ano.

FCA 58-1/2012 63/77

2,1

0,0 0,0

2,1

1,9

0,0 0,0

1,4

0,0 0,0

0,67

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Índice de Acidentes com Perda Total de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens


Índice de Acidentes com Perda Total por Ano Índice do Período

Gráfico 79 – Índice de Acidentes com Perda Total de Empresas de Transporte Aéreo Regular

de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens. Somente Aeronaves a Jato.

A interpretação do Gráfico 80 é análoga à do índice em que foram

considerados todos os tipos de aeronaves (Gráfico 75). Essa semelhança, no caso de

incidentes graves, se deve ao fato de que essas ocorrências em aeronaves a jato representam

70,8% do total de incidentes graves enquanto o número de decolagens é de 83,5% (Tabela 2).

Como os percentuais são mais próximos do que nos casos anteriores, há menor variação.

6,2

9,0

13,6

14,4

9,5

5,6 4,9

8,2

7,0

3,4

7,67

-

2

4

6

8

10

12

14

16

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Índice de Incidentes Graves de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens


Índice de Incidentes Graves por Ano Índice do Período

Gráfico 80 – Índice de Incidentes Graves de Empresas de Transporte Aéreo Regular de

Passageiros por 1 Milhão de Decolagens. Somente Aeronaves a Jato.

64/77 FCA 58-1/2013

De forma geral, os dados e índices da Aviação Regular apontam para um

reduzido número de acidentes e para uma considerável melhoria no período analisado. Dentro

da Aviação Regular, o segmento de aeronaves a jato, responsável pelo transporte da maior

quantidade de passageiros no país, apresentou resultados ainda melhores, estando desde 2008

sem registrar qualquer fatalidade.

A atenção e as medidas de prevenção para a Aviação Regular, no entanto, não

podem ser reduzidas, tendo em vista o grande impacto de qualquer acidente neste segmento.

Destaca-se o fato de que as aeronaves a hélice que realizam transporte aéreo regular

respondem por significativa parcela dos acidentes e por 50% dos acidentes fatais, embora

realizem apenas 16,3% do total de decolagens.

Tais dados apontam para a necessidade de melhorias no acompanhamento e

supervisão das atividades das empresa de transporte aéreo regular que operam aeronaves a

hélice, de forma a incrementar seus índices, reduzindo o número de acidentes e fatalidades.

FCA 58-1/2012 65/77

ANEXO H – AVIAÇÃO DE HELICÓPTEROS

O número de acidentes envolvendo helicópteros não seguiu a mesma proporção

do número de acidentes total, conforme o Gráfico 81. Observa-se que na primeira metade do

período o percentual de acidentes envolvendo helicópteros foi maior do que na segunda.

7063

58

69

102108 110 109

159

178

24,315,9

25,9 24,6

17,614,8

25,0

18,3 17,0 13,517

1015 17

18 16

19

20

2724

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Total de Acidentes da Aviação Civil Percentual de Contribuição Total de Acidentes com Helicópteros

Paticipação de Helicópteros nos Acidentes com Aeronaves Civis de Matrícula Nacional

2003 a 2012

Gráfico 81 – Participação de Helicópteros nos Acidentes da Aviação Civil.

O Gráfico 82 mostra que houve um incremento no número de acidentes fatais e

no número de fatalidades de 2008 a 2011, porém no último ano os valores voltaram a cair.

12

67

4

65

4

8 8

6

1110

15

10

12

89

11

25

11

54

56

3 3

5

78

3

0

5

10

15

20

25

30

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

HelicópterosPerdas Totais, Fatalidades e Acidentes Fatais com Aeronaves


Perdas Totais Fatalidades Acdt. Fatais

Gráfico 82 – Perda Total, Fatalidades e Acidentes Fatais com Helicópteros.

66/77 FCA 58-1/2013

Os principais fatores que contribuíram nos acidentes com helicópteros foram

julgamento de pilotagem, supervisão gerencial, aspectos psicológicos, planejamento de voo e

aplicação de comandos.

63,6%

52,7%

46,4%

45,5%

40,0%

23,6%

22,7%

21,8%

20,0%

15,5%

14,5%

13,6%

12,7%

7,3%

5,5%

4,5%

2,7%

2,7%

2,7%

1,8%

0,9%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

JulgamentoSupervisão

Aspecto PsicológicoPlanejamento

Aplicação de ComandosInstrução

Indisciplina de VooPouca Experiência do Piloto

Coordenação de CabineCondições Meteorológicas Adversas

ProjetoManutenção

Outros Asp. OperacionaisInfraestrutura Aeroportuária

Aspecto MédicoInf. Meio Ambiente

FabricaçãoManuseio do Material


Indeterminado


HelicópterosFatores Contribuintes nos Acidentes com Aeronaves de


Gráfico 83 – Fatores Contribuintes nos Acidentes da Aviação Civil – Helicópteros.

Dentre os tipos de ocorrência de maior incidência envolvendo helicópteros

figuram as Perdas de Controle em Voo, Falhas de Motor em Voo e CFIT, conforme mostra o

Gráfico 84.

35,0%14,2%

13,1%6,0%

5,5%3,8%

3,3%3,3%

2,7%2,2%2,2%

1,6%1,1%

0,5%0,5%0,5%0,5%0,5%0,5%0,5%0,5%0,5%0,5%0,5%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

Perda de Controle em VooFalha do Motor em Voo

CFITPerda de Controle no Solo

Outros TiposFalha de Sistema ou Componente

IndeterminadaPouso Brusco

Colisão com Obstáculo no SoloPerda de Componente em Voo

Manobras à Baixa AlturaPane Seca

Com RotorCausado por Fen. Meteorol. em Voo

Colisão com Aeronave no SoloColisão com Pássaro

Com Comandos em VooCom Trem de Pouso

Fogo em VooPouso Antes da Pista

Pouso em Local não PrevistoCom Lançamento ou Transporte de CargaPor desorient. Espacial/Altitude Anormal

Incursão em Pista

HelicópterosPercentual do Número de Acidentes com Aeronaves de Matrícula Nacional por Tipo de Ocorrência - 2003 a 2012

Gráfico 84 – Percentual de Contribuição por Tipo de Ocorrência – Acidentes de Helicópteros.

FCA 58-1/2012 67/77

De forma geral, verifica-se que o aumento do número de acidentes fatais e do

número de fatalidades tem relação com o tipo de ocorrência mais comum neste segmento

(perda de controle em voo), o qual é responsável, junto com outras categorias de acidente

consideradas de alto risco (High Risk), segundo a International Civil Aviation Organization

(ICAO) por 73% dos acidentes fatais e 66% das fatalidades no mundo.

Sendo assim, verifica-se a necessidade de atuar no sentido de reduzir este tipo

de ocorrência. Os Fatores Contribuintes mais presentes estão ligados ao treinamento dos

pilotos e ao gerenciamento das atividades aéreas. Tendo em vista a versatilidade do

helicóptero, por vezes as necessidades operacionais exercem pressão sobre a atitude e

decisões dos pilotos, podendo comprometer o comportamento conservativo. Faz-se necessário

atuar junto aos proprietários, visando aumentar o nível de conscientização sobre a importância

do treinamento dos pilotos, sobre a influência de suas demandas nas decisões operacionais e

suas consequências.

68/77 FCA 58-1/2013

ANEXO I – OPERADORES POLICIAIS E DE DEFESA CIVIL

Após ter contribuído com apenas um acidente no ano de 2008, este tipo de

operação atingiu a maior quantidade de acidentes em 2009, voltando a diminuir nos dois anos

seguintes e aumentando novamente no último ano do período. Tendo em vista a variação

senoidal da participação de operadores policiais nos acidentes com helicópteros nos últimos

dez anos, verifica-se a necessidade de continuar trabalhando na prevenção de acidentes com

este tipo de operação.

1710

1517

1816

19

20

27

2417,6

30,0

26,7

5,9

16,7

6,3

42,1

20,0

3,7

25,0

3 3 4

13

1

8

4

1

6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Participação de Operadores Policiais nos Acidentes com Helicópteros - 2003 a 2012

Total de Acidentes Com Helicópteros

Percentual de Acidentes com Operadores Policiais nos Acidentes de Helicópteros

Total de Acidentes com Operadores Policiais

Gráfico 85 – Participação de Operadores Policiais nos Acidentes com Helicópteros.

O Gráfico 86 mostra que os anos de 2005 e 2007 tiveram um grande número de

fatalidades, porém, em 2012, o número de vítimas fatais atingiu o valor máximo da série . Os

anos de 2006, 2008, 2010 e 2011 não tiveram qualquer fatalidade ou perda total,

demonstrando o comportamento irregular deste segmento.

As investigações destes acidentes têm apontado como condições latentes, no

âmbito do órgão regulador de aviação civil, a falta de uma legislação específica que oriente e

regule essa atividade no tocante à operação, treinamento e manutenção.

No âmbito das organizações, as investigações apontaram a necessidade do

estabelecimento de requisitos mínimos para a elevação operacional e de implementação de

programas específicos de prevenção de acidentes aeronáuticos.

FCA 58-1/2012 69/77

0

2

6

0

6

0

3

2

0

8

2 2 2

0

2

0

2

1

0

1

0

2 2

0

1

0

1 1

0

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Fatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais com Operadores Policiais - 2003 a 2012

Fatalidades Perdas Totais Acidentes Fatais

Gráfico 86 – Fatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais com Operadores Policiais.

70/77 FCA 58-1/2013

ANEXO J – DADOS DE INCIDENTES

Os Gráficos apresentados nesta seção são relativos aos incidentes e incidentes

graves, excluindo-se os que ocorreram por colisão com aves (bird strike).

Pelo Gráfico 87, observa-se que, com exceção de 2012, apesar de o número de

acidentes estar crescendo, o número de incidentes reportados está cada vez menor. Esse dado

sugere a necessidade de maior conscientização dos operadores quanto à importância de

reportar os incidentes.

Os acidentes e incidentes graves, pelas suas características, dificilmente

passam despercebidos. Os incidentes, no entanto, pela menor gravidade de suas

consequências imediatas, podem não ser conhecidos, caso não sejam reportados pelos

operadores.

483

463

655

492

299 290

339

323

258

362

0

100

200

300

400

500

600

700

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Incidentes com Aeronaves de Matrícula Nacional 2003 a 2012

Os números não incluem Incidentes com Colisão com Pássaro.

Gráfico 87 – Incidentes na Aviação Civil Brasileira por Ano.

O gráfico abaixo mostra a distribuição dos tipos de incidentes ocorridos ao

longo dos últimos anos. Observa-se que a maior quantidade dos incidentes desse período

foram do tipo falha de sistema ou componente.

FCA 58-1/2012 71/77

21,6%11,2%

9,0%8,2%

8,0%7,3%

5,2%2,1%2,0%1,9%1,9%

1,6%1,4%

1,2%1,2%1,2%1,1%1,1%1,1%1,1%1,0%1,0%

0% 5% 10% 15% 20% 25%

Falha de Sistema ou ComponenteOutros Tipos

Estouro de PneuFalha do Motor em Voo

Com Trem de PousoPerda de Controle no Solo

IndeterminadaColisão com Obstáculo no Solo

Vazamento de outros FluídosColisão em Voo com Obstáculo

Pouso sem TremDe Tráfego Aéreo

Pouso em Local não PrevistoCom Pára-brisas/Janela/Porta

Falha de Motor no SoloPerda de Componente em Voo

Por Descompressão não Intencional/ExplosivaColisão de Veículo com Aeronave

Perda de Componente no SoloCausado por Fen. Meteorol. em Voo

Pouso BruscoVazamento de Combustível

Percentual do Número de Incidentes com Aeronaves de Matrícula Nacional por Tipo de Ocorrência

2003 a 2012


Gráfico 88 – Incidentes por Tipo de Ocorrência.

Nos gráficos a seguir, serão apresentados os perfis de distribuição anual dos

incidentes por áreas dos SERIPA. Para essas apresentações, não estão considerados os dados

dos incidentes referentes à colisão com aves.

164

491

664

1227

573

336

204

0

200

400

600

800

1000

1200

1400


Incidentes com Aeronaves de Matrícula Nacional por SERIPA2003 a 2012


Gráfico 89 – Incidentes por área.

Observa-se pelo Gráfico 90 que houve um pico no número de reporte de

incidentes no ano de 2006 na área do SERIPA I. Em todo o período, verifica-se valores

significativamente menores com exceção do ano de 2012 quando a incidência desse tipo de

ocorrência voltou a subir.

72/77 FCA 58-1/2013

15

17

12

27

10

18

16

17

9

23

0

5

10

15

20

25

30

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Incidentes Com Aeronaves de Matrícula Nacional no SERIPA I 2003 a 2012


Gráfico 90 – Incidentes na área do SERIPA I.

No período do gráfico abaixo, observa-se que o ano de 2005 foi o que teve maior

número de incidentes. O número de incidentes reportados na área do SERIPA II também

atingiu o menor valor da série histórica no ano de 2011 e, novamente, em 2012 o número

voltou a subir.

58

87

91

43

59

29 28

38

20

38

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Incidentes Com Aeronaves de Matrícula Nacional no SERIPA II 2003 a 2012


Gráfico 91 – Incidentes na área do SERIPA II.

A área do SERIPA III não apresenta uma queda no número de incidentes reportados

ao longo dos anos. Observa-se pelo gráfico abaixo que há variações senoidais com tendência

de crescimento.

FCA 58-1/2012 73/77

35

51

83

71

53

66

78

72

63

92

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Incidentes Com Aeronaves de Matrícula Nacional no SERIPA III 2003 a 2012


Gráfico 92 – Incidentes na área do SERIPA III.

O SERIPA IV é o que apresenta a maior queda no número de reportes de

incidentes no período. Observa-se pelo gráfico abaixo que em 2011 o número alcançou o

menor valor (57).

227

181

219

170

59

73

103

63 57

75

0

50

100

150

200

250

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Incidentes Com Aeronaves de Matrícula Nacional no SERIPA IV 2003 a 2012


Gráfico 93 – Incidentes na área do SERIPA IV.

O SERIPA V teve dois picos de incidentes reportados, um em 2005 e outro em

2006. Na maioria dos demais anos, este valor está em torno de 50 incidentes (Gráfico 88).

74/77 FCA 58-1/2013

57

53

90

84

54

45

37

59

38

56

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Incidentes Com Aeronaves de Matrícula Nacional no SERIPA V 2003 a 2012


Gráfico 94 – Incidentes na área do SERIPA V.

Pelo gráfico abaixo, observa-se que no SERIPA VI o número de incidentes

reportados aumentou ao longo dos anos, embora tenha diminuído em 2011 e 2012, em

comparação com 2010. Esse comportamento denota um aumento de conscientização dos

operadores.

22 22

32

31

27

3133

50

42

46

0

10

20

30

40

50

60

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Incidentes Com Aeronaves de Matrícula Nacional no SERIPA VI 2003 a 2012


Gráfico 95 –Incidentes na área do SERIPA VI.

O Gráfico 96 mostra que o comportamento do número de incidentes reportados no

SERIPA VII é análogo ao do SERIPA VI. É possível observar um crescimento no número

dessas ocorrências durante o período sendo que em 2012 o número de incidentes atingiu seu

maior valor.

FCA 58-1/2012 75/77

17

16

17

16

18 18

26

20

27

29

0

5

10

15

20

25

30

35

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Incidentes Com Aeronaves de Matrícula Nacional noSERIPA VII - 2003 a 2012


Gráfico 96 – Incidentes na área do SERIPA VII.

De forma geral, o número de incidentes reportados em 2012 aumentou em

comparação a 2011; no entanto, observou-se uma tendência de queda quando comparado com

os últimos dez anos. Logo, esses dados indicam a necessidade de maior conscientização dos

operadores quanto à importância de reportar tais eventos. A adoção de medidas de prevenção

baseadas na análise de incidentes poderá evitar o agravamento da situação, reduzindo a

ocorrência de acidentes.

76/77 FCA 58-1/2013

ANEXO L – DADOS DE INCURSÃO EM PISTA

Com base na conceituação da ICAO para Incursão em Pista, tem-se o

levantamento das ocorrências, conforme gráfico a seguir:

12 16 2234

75

50

148

278

206

190 187

215

44

6171

57

10396

0

50

100

150

200

250

300

2007 2008 2009 2010 2011 2012

Ocorrências de Incursão em Pista2003 a 2012

Aeronaves Pessoas Veículos

Gráfico 97 – Ocorrências de Incursão em Pista

Ainda que apresentados em números absolutos, o Gráfico 97 demonstra a

necessidade de se aprimorar os mecanismos de prevenção deste tipo de ocorrência.

Os órgãos envolvidos na prevenção de tais ocorrências deverão envidar

esforços para reduzir estes valores.

FCA 58-1/2012 77/77

ANEXO M - DADOS DE COLISÃO COM FAUNA

O Gráfico 98 apresenta a evolução dos reportes de colisão com animais ao

longo dos últimos cinco anos. Observa-se aumento considerável, tendo em vista o esforço

feito pelo CENIPA, na divulgação e na concientização da importância de reportar desses

eventos. Os dados representam as colisões tanto da aviação civil, como da militar.

Gráfico 98 – Colisões com Fauna na Aviação Brasileira

Documents

FCA 58-1 Estatísticas Da Aviação Civil 2012