Features & Technologies©-da-Manhã... · Ventilação Mecânica 100% automática Hamilton Medical AG: Ventilação Inteligente desde 1983 As motivações: • Em 2004, só nos EUA,

Café da manhã ANAHP 2019

Centro SulMar19

Ventilação Mecânica 100% automáticaApresentação 01

24.09.2019

Ventilação Mecânica 100% automática

Hamilton Medical AG: Ventilação Inteligente desde 1983



1987 Início do projeto INTELLiVENT®-ASV

1997 Lançamento no mercado da ASV

2010 Lançamento no mercado da INTELLiVENT-ASV

Investimento e pensamento a longo prazo

1983 Fundação da empresa



As motivações:

• Em 2004, só nos EUA, até 98.000 mortes por erros médicos/ano

• Na prática, usuários não aplicam diretrizes aprovadas nos congressos

• Falhas na determinação da janela correta para a extubação do paciente

• Dezenas de modos de ventilação disponíveis tornando a escolha

confusa

• Médicos sem familiarização com a VM em plantões, PS, transporte


Campanha para salvar até 100 mil vidas


Campanha para salvar até 100.000 vidas


Intensivistas não individualizam a terapia


Definição da janela Ideal para a extubação



CMV, PCV, APRV, BiPAP, SIMV, IPPV, CPPV,

PCV, PS, IRV, PAV, ASB, MMV, A/C, IMV, CPAP,

CPPB, PPS, APV, ASV, PRVC, VS, AutoMode,

VAPS, PC, ITG, HFV, HFJV, HFO, CMV+, NAVA,

PS-PRO, AVM, PAV+, SmartCare, Vsync, TCPL,

PCV/AV, Bilevel, nCPAP, HiFloO2, VNI, VNI-ST,

ESPONT.




Aviação – Segurança Máxima


Automação Inspirada pela Aviação

ASV – Ventilação Suporte Adaptativo


...piloto automático capaz de ajustar o

ventilador dentro de condições seguras e ser

mudado para o modo manual a qualquer

momento...

Por definição, a ASV é um modo avançado de

VM, servocontrolado, projetado para aplicar

um volume minuto alvo com um par ideal de

RR-Vt, baseado no menor WOB para o

paciente..



Pilotos ensinando segurança em hospitais

Aviação – Checklists Segurança Máxima

ASV: Ventilação Suporte Adaptativo

Automação resultando em simplicidade e segurança

WOB paciente

WOB ventilador

Ventilação Controlada ou Assistida Ventilação Espontânea

VCV ou PCV SIMV ou P-SIMV PS

ASV

Um só modo para todos os pacientes

Modo Ventilação

Eliminação CO2

Oxigenação

Somente 3 parâmetros principais controle


Controle da ventilação minuto %MinVol

Volume minuto normalizado para IBW (kg)

Em normocapnia

Em repouso

Com metabolismo normal

Com a função pulmonar normal

(IBW – peso predito calculado baseado no grupo, gênero e altura do paciente selecionado)

100% MinVol = Normoventilação

Fisiologia: requisitos ventilação basal


IBW = 70 kg

%MinVol = 100%

MinVol alvo = 7,0 l/min


(IBW – peso predito calculado baseado no grupo, gênero e altura do paciente selecionado)


100 ml/min por kg IBW

IBW ≥ 30 kg



100–200 ml/min por kg IBW100 ml/min por kg IBW 300 ml/min por kg BW

IBW < 30 kgIBW ≥ 30 kg ABW 3–5 kg


(IBW – peso predito calculado baseado no grupo, gênero, e altura do paciente selecionado)



Relacionada com o IBW

0,2 l/kg * IBW (linha verde pontilhada)

Ven

tila

ção

min

uto

no

rmal

l/min/kg

0.3

0.2

0.1

30153 kg

3 kg

5 kgIBW < 30 kg

e.g. MinVol para um paciente de 15 kg

0,2 l/kg * 15 kg = 3 l/min

0,1 l/kg * IBW (linha verde sólida)

IBW ≥ 30 kg

e.g. MinVol para um paciente de 70 kg

0,1 l/kg * 70 kg = 7 l/min

Ventilação minuto normal


Fisiologia: estimativa do volume do espaço morto - Vdaw


Fisiologia sistema respiratório: WOB e a frequência respiratória dependência

WOB mínimo em função da frequência respiratória

0

0.02

0.04

0.06

0.08

0.1

0.12

0.14

0.16

0 10 20 30 40 50

Respiratory Rate in bpm

WO

B in

Jo

ule

/se

c

1+2a*RCe*(MV-V‘D)/VD -1

f-target =

a*RCe

Fisiologia sistema respiratória: estimativa volume do espaço morto - Vdaw


Constante de tempo - RC

A constante de tempo do sistema respiratório reflete a

velocidade com que o mesmo muda o seu volume em

resposta a uma mudança na pressão aplicada.

RC = resistência x complacência

1 2 3 4 5 6

100

80

60

40

20

0

% o

f eq

uili

bri

um

val

ue

Time constant

63.2%

86.5%

95%98.2%

99.3% 99.8%

0.2%0.7%1.8%5%

13.5%

36.8%

Inspiratory volume and pressure

Expiratory volume and pressure

3 x RC para inspiração/expiração

Constantes de tempo inspiratoria e expiratória

RC - Constante de tempo


Constante tempo longaRCexp > 0,9 s

Constante tempo curtaRCexp < 0,6 s

Constante tempo normalRCexp 0,6–0,9 s

Cestát diminuída: SARA, atelectasias, rigidez da parede torácica

Doença restritiva

Cstat = 22 ml/cmH2O

Rinsp = 10 cmH2O/l/s

Cestat e Rinsp normais ou combinação de baixaCstat e alta Rexp

Normal

Cstat = 60 ml/cmH2O


Alta Rexp: DPOC, asma ou broncoespasmo, obstrução do ETT ou posicionamento incorreto

Doença obstrutiva

Cstat = 70 ml/cmH2O


Rcexp – constante de tempo expiratória


TTOT – Diferença estatística linhas horizontais

VT/PBW – Diferença estatística linhas verticais

* p < 0.05 using the Dunn’s method for two-by-two multiple comparisons

0 1 2 3 4 5

9.5

9.0

8.5

8.0

7.5

0

Time [sec]

VT/

BW

[ml/

kg]

0 1 2 3 4 5

9.5

9.0

8.5

8.0

7.5

0

Time [sec]

VT/

BW

[ml/

kg]

**

**

*

*

**

**

ALL

COPD: 212 days

Normal: 690 days

ALI/ARDS:133 days

Passive

COPD: 103 days

Normal: 357 days

ALI/ARDS:108 days

Active

COPD: 109 days

Normal: 333 days

ALI/ARDS:25 days

0 1 2 3 4 5

9.5

9.0

8.5

8.0

7.5

0

Time [sec]

VT/

BW

[ml/

kg]

Arnal JM, et al. Intensive Care Med (2008) 34:75–81

Seleção automática do padrão respiratório


Controle da Oxigenação – PEEP e FiO2

Mesma função e ajustes como em qualquer outro modo de ventilação

(Ajustes baseados no nível e nos alvos da oxigenação)

IMPORTANTE: não se esqueça de que:


Controle da Oxigenação – PEEP e FiO2

Mesma função e ajustes como em qualquer outro modo de ventilação

(Ajustes baseados no nível e nos alvos da oxigenação)

IMPORTANTE: não se esqueça de que:


A lógica por trás da ASV




Vt

-vo

lum

e co

rren

te [

ml]

0

400

800

1200

1600

0 20 4010 30 50 60

RR - Frequência respiratória [rpm]

Combinação RR-VT

MinVol

l/min7,5

Alvo

150 ml x 50 resp/min



Ventilação Minuto otimizada para RR-Vt

ASV definindo alvos

Vo

lum

e co

rren

te [

ml]

0

400

800

1200

1600

0 20 4010 30 50 60

RR -Frequência respiratória [rpm]Ótima RR

MinVol Alvo

Algoritmo ASV

Ótimo VT

VT: 424 ml

MinVol Alvo

l/min6,6

Alvo

RR: 16 resp/min

RCexp: 0,67 s

IBW = 66 kg

%MinVol = 100%

ASV definindo limitesV

olu

me

corr

ente

[m

l]

0

400

800

1200

1600

0 20 4010 30 50 60

RR – Frequência respiratória [rpm]

Ótimo VT

Ótima RR

1. Ventilação espaço morto

2. A

pn

eia

4. A

uto

PEEP

3. Baro-/ Volutrauma

VT: 424 ml

MinVol Alvo

l/min6,6

Alvo

RR: 16 resp/min

RCexp: 0,67 s

IBW = 66 kg

%MinVol = 100%

Vo

lum

e co

rren

te [

ml]

0

400

800

1200

1600

0 20 4010 30 50 60


Ótimo VT

Ótima RR

1. Dead space ventilation

2. A

pn

eia

4. A

uto

PEEP

3. Baro-/ Volutrauma

Janela segurança ASV

VT: 424 ml

MinVol Alvo

l/min6,6

Alvo

RR: 16 resp/min

RCexp: 0,67 s

IBW = 66 kg

%MinVol = 100%

ASV definindo limites

Vo

lum

e co

rren

te [

ml]

0

400

800

1200

1600

0 20 4010 30 50 60


Ótimo VT

Ótima RR

VT: 424 ml

MinVol

l/min6,6

Alvo

RR: 16 resp/min


Janela segurança da ASV

Vo

lum

e co

rren

te [

ml]

0

400

800

1200

1600

0 20 4010 30 50 60


Ótimo VT

Ótima RR

VT: 424 ml

MinVol

l/min6,6

Alvo

RR: 16 resp/min

paciente


ASV: ajuste dinâmico contínuo

Vo

lum

e co

rren

te [

ml]

0

400

800

1200

1600

0 20 4010 30 50 60


MinVol

l/min6,6

Alvo

Cstat: 61.8 ml/cmH2O

RCexp: 0.67 s

Janela segurança ASV: Forma ampla e quadrada

Mecânica respiratória normal

Rinsp: 8 cmH2O/l/s


ASV: ajuste dinâmico da janela segurança

Vo

lum

e co

rren

te [

ml]

0

400

800

1200

1600

0 20 4010 30 50 60


MinVol

l/min6,6

Alvo


Cstat: 18 ml/cmH2O

Rinsp: 7 cmH2O/l/s

RCexp: 0,18 s

Janela segurança ASV:Retângulo estreito horizontal

Baixa complacência – “pulmão rígido (duro)”


Vo

lum

e co

rren

te [

ml]

0

400

800

1200

1600

0 20 4010 30 50 60


MinVol

l/min6,6

Alvo


Cstat: 70 ml/cmH2O

Rinsp: 30 cmH2O/l/s

RCexp: 2,45 s

Janela segurança ASV:Retângulo estreito vertical

Obstruções com alta resistência da via aérea e grandes constantes de tempo


Evidência Clínica da ASV

Randomised Multicenter Studien

Minimiza o tempo da ventilaçãoSultzer Anesthesiology 2001

Petter Anesth Analgesia

2003

Gruber Anesthesiology 2008

Dongelmanns Anesthesia Analgesia 2009

Campbell Respir Care 1998

Mantém a Pplatô numa zona seguraIotti Intensive Care Med 2010

Sulemanji Anesthesiology 2009

Gruber Anesthesiology 2008

Ajuste do VT em Pacientes com SARASulemanji Anesthesiology 2009

Arnal Intensive Care Med 2007

Arnal Intensive Care Med 2006 [abstract]

VT e RR otimizados Iotti Intensive Care Med 2010

Melhora da Interação Ventilador-

Paciente

Dalmas Crit Care Med 2002

5

6

7

8

9

Controlled

ventilation

Assisted

ventilation

Tid

al

Vo

lum

e (

mL

/kg

)

PRVC (n = 25)

ASV (n = 23)

* *

0

5

10

15

20

25

30

Controlled

ventilation

Assisted

ventilation

Pla

tea

u P

res

su

re (

cm

H2

O) * *

Gruber, Anesthesiology 2008

Menor Vt e Pplatô com a ASV

9

16

27

47

550

722

COPD Restrictives

Respiratory rate [b/min]

Ti/Ttot [%]

Tidal Volume [ml]

(n = 8) (n = 5)

Belliato et al. Int J Artif Org. In press

ASV: individualiza VM para patologia específica

Arnal JM et al. Int Care Med 2004;30:84

ASV 98%

HOME: Homecare 1%

VAC: Volume control 0.5%

PS: Pressure support 0.5%

ASV

HOME

VAC

PSV

ASV: utilização em 98% casos de UTI


Sulzer CF et al. Anesthesiology 2001;95:1339-45


ASV: reduz significativamente período de desmame


Hamilton Medical AG: Lançamento em 2010

Oxygen

%MinVol

PEEP/CPAP

100%

5cmH2O

57%

I-ASV

Automação %MinVol baseada

Automação da %Oxygen e PEEP baseada na

SpO2 do paciente

na PetCO2 e f do paciente

e nos alvos e limites definidos pelo usuário

e nos alvos e limites definidos pelo usuário

Controle automático da ventilação e oxigenação

Fluxo de trabalho - INTELLiVENT®-ASV

Intellivent-ASV : princípio de funcionamento



• %MinVolASV automatizado pela EtCO2 e RR (R, C)

• PEEP & FiO2 automatizadas pela SpO2

• Protocolos PEEP - FiO2:

• Tabela “ARDSnet”

• Protocolo “Open Lung”

• Limitação PEEP (usuário) + Hemodinâmica

• Interface Gráfica Exclusiva

INTELLiVENT®-ASV: diretrizes

Horizonte Ventilação - INTELLiVENT®-ASV


Oxigenação - INTELLiVENT®-ASV


Oxigenação - INTELLiVENT®-ASV


Aumento PEEP

Au

me

nto

F

iO2

Aumento Terapia

INTELLiVENT®-ASV: Aumento da FiO2 e PEEP

• Diretrizes ARDSnet

Protocolo ARDSnet de VM

Dim

inu

i FiO

2

Diminui PEEP

Diminui terapia

INTELLiVENT®-ASV: Redução da FiO2 e PEEP

• Conceito Open Lung

Conceito Open Lung recrutamento alveolar

Reduzindo o risco de agravamentos


Interação Coração-Pulmão

Índice Não Invasivo que fornece informação sobre a estabilidade hemodinâmica do paciente

Derivado do pletismograma (oximetria de pulso)

Criação do índice HLI – Heart Lung Index


Índice não invasivo que descreve a interação entre a perfusão e a respiração.

Parâmetro derivado da curva pletismográfica da oximetria de pulso e das curvas respiratórias

Boa correlação com a variação da pressão arterial

HLI: índice não invasivo para hemodinâmica

HLI: Índice não invasivo para hemodinâmica



HLI: Índice não invasivo para hemodinâmica

Manobras de recrutamento automáticas


A manobra de recrutamento automática na IntelliVent-ASV consiste na aplicação de 20 segundos de CPAP com pressão de 40 cmH2O. O disparo inspiratório é ajustado para 15 litros/minuto e a Pmáx é ajustada para 50 cmH2O. As manobras de recrutamento ocorrem depois de dois aumentos consecutivos da PEEP de 1 cmH2O; isso significa que o menor intervalo da aplicação desta manobra ocorrerá a cada 12 minutos. Veja a figura abaixo para uma descrição gráfica do ciclo do recrutamento:

Redução do suporte ventilatório

Redução do suporte ventilatório

Conduzir teste desmame Mostrar mensagens

Fase Análise Fase Observação Teste desmame

Opção do Quick Weaning com TRE (SBT)

Time

Quick Wean activated- passive patient

Quick Wean activated- active patient

%MinVol

%MinVol ≥ 70

%MinVol for SBT

SBTmaximum duration

SBTmaximum duration

(min) timebetween 2 SBTs

“to Start” criteria fulfilled

Continuous check “to Abort” criteria

Check extubation criteria

Screening Screening

Continuous check “to Start” criteria

Opção do Quick Weaning com TRE (SBT)

5 min

Quem gerencia

uma redução FiO2

tão rápida?

(38% Redução de

O2 em 5 min)

INTELLiVENT®-ASV gerenciamento PEEP/FiO2

Estudo ventilação automática x convencional


Critérios e métodos


Resultado para Vt e Pplatô


Resultado para PEEP e FiO2


Resultado para PaO2 e PaCO2


Definição de zonas de ventilação


Resultado: zonas de ventilação e ajustes manuais


Café da manhã ANAHP 2019

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Ventilação Mecânica 100% automáticaApresentação 01

24.09.2019Muito Obrigado pela sua atenção

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