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FEBRE REUMÁTICA( FR )
PREVALÊNCIA
• Países subdesenvolvidos/em desenvolvimento
100 casos / 100.000 habitantes
• EUA0,5-2 casos / 100.000 habitantes
Anos de vida perdidos
+
Anos vividos com incapacidade
Anos ajustados de incapacidade
IMPACTO SÓCIO-ECONÔMICO
O custo-benefício dos programas de prevençãoé altamente favorável,
uma vez que a penicilina benzatinaaplicada na unidade de saúde para
tratamento da amigdalite tem custo unitáriode R$ 1,50. Já o custo anual da profilaxia para
o paciente com febre reumática recebendo penicilina benzatina 21/21 dias é de R$ 26,00,mas somente o valor pago pelo SUS por uma
cirurgia de implante de prótese valvaraproxima-se de R$ 7.000,00 (SIH/SUS)
No Brasil, são realizadas cerca de 11 mil cirurgiasde implante de próteses por ano, com um custo aproximado
de 96 milhões de reais/ano (DATASUS 2003) para o tratamentodas seqüelas orovalvares da febre reumática, que,
na maioria das vezes, não são procedimentos definitivos e podem
apresentar complicações graves
Doença inflamatóriadifusa, autoimune,
por hiperreatividade,humoral e celular,
em indivíduos geneticamentepredispostos, associadaà infecção no orofaringe,
causada pelo estreptococobeta-hemolítico do grupo A
de Lancefield
Faixa etária predominante :5 a 15 anos
RARA< 3 ANOS> 20 ANOS
Estreptococoβ-hemolíticodo grupo A
de Lancefield
Figura: Frank Netter
Período de latência : 1 a 5 semanas
FEBRE REUMÁTICAFigura: Frank Netter
Formação de anticorpos contra elementosestruturais da bactéria
Estes anticorpos podem reagir de forma cruzada com antígenos presentes em tecidos do
indivíduo suscetível
3 - 4% : FEBRE REUMÁTICA
Infecção estreptocócica orofaringeNão tratadaTratada inadequadamente
Sorotipo
Suscetibilidade individual
QUADRO CLÍNICO
DIAGNÓSTICO
CRITÉRIOS DE JONES1944
Revisados e modificados : 1992
ARTICULAÇÕES
CORAÇÃO
PELE / SUBCUTÂNEO
SNC
QUADRO
CLÍNICO
CRITÉRIOS DE JONES
MAIORES
• ARTRITE• CARDITE • CORÉIA DE SYDENHAM• NÓDULOS SUBCUTÂNEOS• ERITEMA MARGINADO
ARTRITE• Poliartrite ( 1 a 5 dias)• Grandes articulações
(tornozelos,joelhos,punhos e cotovelos)
• Migratória• Assimétrica
• Dor intensa / Impotência funcional• Duração : 2 semanas a 30 dias• Boa resposta ao AAS
CARDITE
ENDOCÁRDIOMIOCÁRDIOPERICÁRDIO
PANCARDITE
ICC
A fagocitose do material fibrinóide por macrófagos nos chamados nódulos de Aschoff é seguida de fibrose.
O caráter recidivante das lesões inflamatórias a cadanovo surto de infecção pelo mesmo
germe causa piora progressiva das cicatrizes e disfunção permanente, principalmente
das valvas cardíacas.
Fonte:http://anatpat.unicamp.br/pecascard23.html
CARDITE• ENDOCARDITE
Valvulite mitral• Insuficiência• Estenose relativa
Ausculta• SSR área mitral, irradiado para RA
• SD meso área mitral(Carey-Coombs)
Figura: Frank Netter
Valvopatia crônica
Fonte:http://anatpat.unicamp.br/pecascard23.html
Estenose real
Ausculta•SD ruflar área mitral
CARDITE• ENDOCARDITE
Valvulite aórtica• Insuficiência• Estenose
Ausculta• SD aspirativo área aórtica acessória• SSE área aórtica e fúrcula
Figura: Frank Netter
MIOCARDITE
TAQUICARDIAHIPOFONESE BULHASB3 - ritmo de galope
CARDIOMEGALIA
Exame físico
Raio-X tórax
PERICARDITE
TAQUICARDIAATRITO PERICÁRDICOHIPOFONESE BULHAS
CARDIOMEGALIA
Exame físico
Raio-X tórax
CORÉIA DE SYDENHAM
Características
• Longo período de latência (até 6 meses)
• Movimentos involuntários, rápidos, irregulares e sem finalidade
• Membros, face e/ou tronco
• Geralmente associados à hipotonia e à diminuição da força muscular
• Evolução auto-limitada
• Duração: uma semana a dois anos
• Recorrências são freqüentes
Comprometimento dos núcleos da base e de suas conexões com a região límbica, lobo frontal e tálamo
ERITEMAMARGINADO
• Manchas eritematosasou pápulas avermelhadas( 1 a 3cm)
• Transitório e raro ( 3 a 15%),+ com cardite
• Tronco e extremidades, quase nunca face
• Coalescentes ou não• Aspecto serpiginoso• Centro normal• Evanescenentes• Migram de um lugar para outro• Não pruriginosas Figura: Frank Netter
NÓDULOS SUBCUTÂNEOS• Tamanho de uma ervilha / grão
de arroz (0,5 a 1cm)• Móveis • Duros• Indolores• Não pruriginosos
• Próximos a superfícies ósseasCotovelosJoelhosCrânioPunhosMãosFigura: Frank Netter
CRITÉRIOS DE JONES
MENORES
• FEBRE• ARTRALGIA• VHS ELEVADO• PROTEÍNA C-REATIVA ELEVADA• α-1 glicoproteína ácida elevada• α-2 globulina elevada• BAV DE 1O GRAU NO ECG
PAI
EVIDÊNCIA DE ESTREPTOCCIA PRÉVIA• Estreptococcia prévia (faringoamigdalite)
• Escarlatina prévia
• Cultura de orofaringe positiva
• Aumento dos anticorpos (ASLO)
•Cardiopatia reumática crônica
DIAGNÓSTICO
+2 CRITÉRIOS MAIORES
OU
1 CRITÉRIO MAIOR + 2 CRITÉRIOS MENORES
DIAGNÓSTICO
CARDITE
ou
CORÉIA DE SYDENHAM
ISOLADAMENTE
OUTROS EXAMES Hemograma : leucocitose, sem desvio
anemia normocítica, normocrômica
Parcial de urina: proteinúria, leucocitúria, hematúria
Parasitológico de fezes: estrongilóides?
Raio-X de tòrax
ECG
Ecocardiograma
TRATAMENTO
• ERRADICAÇÃO DO ESTREPTOCOCO(PROFILAXIA PRIMÁRIA)
• TRATAMENTO DAS SÍNDROMESARTICULARCARDÍACANEUROLÓGICA
• PROFILAXIA SECUNDÁRIA
TRATAMENTO• ERRADICAÇÃO DO ESTREPTOCOCO
(PROFILAXIA PRIMÁRIA)
Sugerem amigdalite estreptocócica:
•Linfonodos cervicais dolorosos•Eritema amigdaliano, com ou sem pontos purulentos •Odinofagia de início súbito•Petéquias em palato•“Rash” escarlatiniforme
Coriza, tosse, rouquidão, estomatite ou diarréia podemindicar quadro viral.
CRIANÇAS ACIMA DE 2 ANOS
PB
TRATAMENTO
• ERRADICAÇÃO DO ESTREPTOCOCO(PROFILAXIA PRIMÁRIA)
1. Penicilina benzatina: 600.000 U IM < 25kg (ou 9 anos)1.200.000 U IM > 25 kg (ou acima de 9 anos)
2. Fenoximetilpenicilina40 mg/kg/dia de 8/8 h (máximo de 1500 mg/dia) VO, por 10 dias
3. Amoxicilina40 mg/kg/dia de 8/8 h VO, por 10 dias
TRATAMENTO
• ERRADICAÇÃO DO ESTREPTOCOCO(PROFILAXIA PRIMÁRIA)
4. Eritromicina: é uma alternativa para os pacientesalérgicos à penicilina40 mg/kg/dia de 6/6 ou de 8/8 h (máximo 1 g/dia) VO, por 10 dias
5. Outros antimicrobianos tais como azitromicina por 5 dias (acima de 16 anos), cefalosporinas de primeira e de segunda geração por 10 dias, são alternativas a serem consideradas
TRATAMENTO
• TRATAMENTO DAS SÍNDROMES
ARTICULAR
AAS: 80 a 100 mg/kg/dia (máximo de 3 g/dia)VO 6/6 h por 2 a 3 semanasRedução gradual por mais 3 semanas
Naproxeno: 10 a 20 mg/kg/dia VO 12/12 h por 2 a 3 semanasRedução gradual por mais 3 semanas
TRATAMENTO• TRATAMENTO DAS SÍNDROMES
CARDÍACA
Corticoterapia convencional
PREDNISONA (OU METILPREDNISOLONA)
1 a 2 mg/kg/dia (máximo 80 mg) VO, pela manhã, 3 a 6 semanasRedução progressiva de até 20% a cada 7 diasSuspensão completa em 8 a 12 semanas
TRATAMENTO• TRATAMENTO DAS SÍNDROMES
CARDÍACAPulsoterapiaCardites graves, refratárias à corticoterapia convencional
METILPREDNISOLONA
35 mg/Kg/dia (até 30 Kg) ou 1 g/dia,diluída em 200 ml de SG a 5% , EV, 3 dias Após um intervalo de 4 dias, recomeça-se outra série
Deve-se fazer 3 séries ou mais, dependendo da normalização das provas de atividade inflamatória
TRATAMENTO
• TRATAMENTO DAS SÍNDROMES
CARDÍACAVermífugo : rotina (Estrongiloidíase)
Albendazol : 400 mg/dia, 3 dias
TRATAMENTO• TRATAMENTO DAS SÍNDROMES
CARDÍACASuporte anticongestivo:
Inotrópico positivo
Diurético
Vasodilatador (inibidor ECA)
DIGITÁLICO
Na fase aguda da FR, dose 50% menor,
devido ao maior risco de intoxicação
TRATAMENTO• TRATAMENTO DAS SÍNDROMES
NEUROLÓGICARecomenda-se repouso relativo, em ambiente tranqüilo, com pouca
luminosidade
• HaloperidolDose inicial de 1 a 2 mg/dia, VO, 12/12 h, podendo-se aumentar 1 mg a
cada 3 dias, se não houver resposta, até a dose máxima de 6 mg/dia
• Ácido Valpróico15 a 40 mg/kg/dia, 8/8 ou 12/12 h
TRATAMENTO
• PROFILAXIA SECUNDÁRIA
Primeira escolha:
PENICILINA BENZATINA600.000U IM, 21/21 dias <25Kg (até 9 anos)
1.200.000U IM, 21/21 dias >25Kg (> 9 anos)
Nos indivíduos com muita resistência em aceitar a penicilina benzatina IM :
Fenoximetilpenicilina : 250 mg 12/12 h VO
TRATAMENTO
• PROFILAXIA SECUNDÁRIA
Nos alérgicos à penicilina
Sulfadiazina : 500 mg 1x/dia VO < 27 kg
1g 1 x/dia VO > 27 kg
Eritromicina : 250 mg 12/12 h VO
• DURAÇÃO DA PROFILAXIA SECUNDÁRIA
Sem cardite na fase aguda: até 21 anos, por tempo mínimo de 5 anos, com preferência pelo período mais longo
Com cardite na fase aguda, mas sem cardiopatia crônica residual: até 25 anos, por tempo mínimo de 10 anos, com preferência pelo período mais longo
Pacientes com cardiopatia crônica residual ou submetidos à implantação de próteses valvares: tempo indefinido, no mínimo até 40 anos
FEBRE REUMÁTICA
ASLO
Isoladamente não é diagnóstico
FEBRE REUMÁTICA
É UMA DOENÇAPREVENÍVEL !
REFERÊNCIASMota, CCM. II Consenso Sobre Prevenção da Febre Reumática da SBP.Grupo de Trabalho da Febre Reumática / SBPURL:http://www.sbp.com.br/show_item2.cfm?id_categoria=24&id_detalhe=1613&tipo_detalhe=s, disponível em 24/08/06.
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