fenda glótica

7/29/2019 fenda gltica

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CEFAC

CENTRO DE ESPECIALIZAO EM

FONOAUDIOLOGIA CLNICA

VOZ

CONHECENDO UM POUCO MAIS SOBRE

FENDA GLTICA MDIO POSTERIOR

FUNCIONAL

TELMA LCIA PALUDETO PARIZZI DE OLIVEIRA

SO PAULO

1997


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CEFAC

CENTRO DE ESPECIALIZAO EM

FONOAUDIOLOGIA CLNICA

VOZ

CONHECENDO UM POUCO MAIS SOBREFENDA GLTICA MDIO POSTERIOR

FUNCIONAL

MONOGRAFIA DE CONCLUSO

DO CURSO DE ESPECIALIZAO

EM VOZ

TELMA LCIA PALUDETO PARIZZI DE OLIVEIRA

SO PAULO

1997


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SUMRIO

I - INTRODUO ..................................................................... 1

II - DISCUSSO TERICA ........................................................... 3

A) Terminologia ........................................................... 3

B) Conceito ..................................................................... 5

C) Etiologia ..................................................................... 5

D) Incidncia ..................................................................... 7

E) Sintomatologia ........................................................... 7

F) Tratamento ..................................................................... 9

III - CONSIDERAES FINAIS ................................................ 11

IV - REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ...................................... 14


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I - INTRODUO

Ao ingressar no Curso de Especializao em voz, fui informada que

deveria desenvolver um trabalho na rea. A princpio fiquei confusa quanto ao tipo

de trabalho, por onde comear, qual o seu objetivo. Porm, tinha certeza quanto

ao tema do trabalho.

Desde o incio, minha meta era estudar a fenda gltica mdio posterior,

pois, alm de grande interesse no assunto, passei por experincia prpria

relacionada a ela. Como fonoaudiloga atuante na rea de voz, e convivendo

diariamente com otorrinolaringologista, analisei as patologias vocais mais

freqentes em consultrio, sendo que este tipo de fenda chama ateno pela sua

relativa freqncia. Alm disso, tive a experincia de ter apresentado um quadro

disfnico em determinado perodo de minha vida, submetendo-me a terapia

fonoaudiolgica e desenvolvendo algum controle sobre a minha voz, o que foi

importante em minha prpria profisso, onde a voz um instrumento de trabalho.

Segundo Behlau & Pontes (1995) A voz uma das extenses mais fortes

da nossa personalidade, nosso sentido de inter-relao na comunicao

interpessoal, um meio essencial de atingir o outro. (Pg 17).

Baseado na definio de voz dos dois autores acima citados, e dos

demais que foram estudados, sendo a voz uma das formas mais verdadeiras de

expresso da personalidade e das emoes, como ficaria o indivduo que

apresenta disfonia?

Ao meu ver, o termo disfonia bastante amplo, envolvendo distrbios

orgnicos e/ou funcionais, que resultam, independentemente da etiologia, em

uma alterao vocal.


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Para Behlau & Pontes, (1995), Disfonia um distrbio de comunicao

no qual, a voz no consegue cumprir o seu papel bsico de transmisso da

mensagem verbal e emocional de um indivduo. (Pg. 19).

Embora a fenda gltica mdio posterior possa vir acompanhada de leses

orgnicas, neste trabalho sero consideradas apenas as fendas glticas mdio

posterior funcionais.

Acredito que a fenda gltica mdio posterior esteja relacionada com

fatores emocionais, uso inadequado da voz, abuso vocal, stress, falta de

esclarecimento sobre o assunto por parte dos pacientes, entre outros fatores.

O ar, proveniente da respirao, sai dos pulmes e passa pelos

brnquios, traquia e laringe. Na laringe encontram-se as pregas vocais, que

vibram produzindo o som larngeo. Estes so modificados e articulados na caixa

de ressonncia. Durante o perodo em que as pregas vocais vibram para a

emisso sonora, deve haver boa coaptao das mesmas, porm quando temos

a presena de fenda gltica, esta coaptao no completa, permanecendo um

espao ou abertura entre as pregas vocais.

O objetivo principal deste trabalho ampliar os conhecimentos sobre

fenda gltica mdio posterior, estudando suas terminologias, conceitos, causas,

incidncias, algumas manifestaes acompanhantes e tratamentos, alm da

relao desta com a fonoaudiologia.

Este trabalho foi desenvolvido atravs de um levantamento bibliogrfico da

produo dos ltimos cinco anos sobre o tema fenda gltica mdio posterior

funcional.


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II - DISCUSSO TERICA

A funo primordial da laringe no homem permitir a passagem livre do ar

com a finalidade de promover as trocas gasosas e impedir a entrada de corpos

estranhos no trato vocal. Com a evoluo da espcie surgiu a necessidade de

comunicao. O homem aprendeu a prolongar suas expiraes e coorden-las

com a reduo gltica, promovendo assim, a vibrao das pregas vocais e

consequentemente produo da voz (Pinho, 1993).

Sendo assim, os indivduos portadores de disfonia estariam mal

adaptados a funo de fonao. As diferentes configuraes glticas e os

diversos padres de vibrao das pregas vocais no processo de fonao tem

sido motivo de muitos estudos e pesquisas.

A) TERMINOLOGIA

Le Huche (1982) relata sobre as disfonias funcionais e as divide em

hipocintica e hipercintica. A hipocintica apresenta durante a fonao, tringulo

posterior ou glote oval; j na hipercintica, durante a fonao, o fechamento

rigoroso (golpe de glote duro), h hipertrofia das bandas e faringe com reflexo

nauseoso aumentado. Tabith (1986) tambm descreve em seu livro as disfonias

funcionais e as subdivide em disfonia habitual hipercintica e disfonia habitual

hipocintica. A hipercintica caracteriza-se por uma excessiva contrao ou

hipercinesia dos msculos envolvidos no processo fonatrio e a hipocinticaseria resultado de uma hipotonia tambm dessa musculatura fonatria, porm,

com a presena de um hiato entre as cordas vocais, na forma oval, ou um espao

triangular na regio posterior das cordas vocais.


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Soderstein (1990) fez um estudo comparativo do fechamento gltico em

homens e mulheres e titulou em Fechamento Incompleto da Glote na parte

posterior. Pinho (1991) foi uma das pioneiras no Brasil a usar a terminologia

fenda gltica posterior, diferenciando-a em grau I e grau II.

Kirillos (1991) em sua tese de mestrado faz um estudo sobre a fenda

triangular posterior e, no decorrer do trabalho, descreve a fenda gltica triangular

mdio posterior, assim nomeada.

Linville (1992) fez um estudo comparativo de configuraes glticas em

dois grupos etrios de mulheres onde a nomenclatura utilizada foi fenda gltica

posterior, anterior e fusiforme. Morrison (1993), em seu artigo sobre desordensda voz pelo mau uso dos msculos, tambm usa como nomenclatura fenda

gltica posterior.

Ponte e colaboradores (1994) relatam seus trabalhos sobre alteraes

estruturais mnimas, que seriam um grupo de alteraes, que podem ir desde

simples variaes anatmicas at mal formaes congnitas menores. Dentro

das alteraes estruturais mnimas existem os desvios na proporo gltica, queestariam relacionados s fendas glticas.

Boone (1994) usa como nomenclatura fenda posterior, que seria aduo

incompleta dos processos da voz. Martins (1995) subdivide disfonias funcionais

em hipercintica e hipocintica, sendo que nas hipocinticas temos a presena

de fenda posterior, fenda mdio posterior, geralmente associada a ndulos

vocais e nas hipercinticas fenda triangular posterior e ndulos bilaterais emtero mdio.

Behlau e Pontes (1995) estudam a fenda gltica triangular mdio posterior

dentre as inadaptaes larngeas, podendo tambm estar presente nas

alteraes psicoemocionais.


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Cervantes e Abraho (1995) e Kirillos (1996) escreveram sobre suas

experincias no trabalho com ndulos vocais e ambos afirmaram que na

presena de ndulos vocais sempre existe a fenda gltica triangular mdio

posterior; Colton (1996) descreve sobre os ndulos vocais e sobre os

fechamentos glticos, que classifica em padro I (fechamento completo), padro

II (pequena abertura posterior), padro III e IV (maior quantidade de abertura

posterior).

De acordo com os autores descritos existe uma variabilidade muito

grande na terminologia do assunto em questo. H autores que usam fenda

gltica triangular mdio posterior, outros fenda gltica triangular posterior grau I egrau II, fenda triangular posterior, at hiato. Tais variaes podem ter sido o

motivo de tanta dificuldade em encontrar material bibliogrfico e direcionar o

trabalho.

B) CONCEITO

Behlau & Pontes (1991) conceituam fenda gltica como inadaptaesfnicas, quer dentro das alteraes posturais das pregas vocais, quer nas formas

miofuncionais. Descrevem como inadaptaes fnicas, a falta de adaptao das

estruturas do aparelho fonador para a funo de fonao, representando uma

srie de condies, em nvel biolgico, que restringem o desempenho vocal. Na

fenda gltica triangular mdio posterior a ausncia de coaptao ultrapassa a

linha de projeo dos processos vocais, atingindo a parte membrancea das

pregas vocais.

Pinho (1993) conceitua as fendas glticas como sendo conseqncia de

um fechamento gltico imperfeito, de configurao variada, determinado por

desequilbrio da musculatura, principalmente msculos intrnsecos. Clinicamente

o grau de disfonia nem sempre proporcional ao tamanho da fenda.


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C) ETIOLOGIA

No que diz respeito as causas da fenda gltica mdio posterior, Pinho e

colaboradores (1991) descrevem como causa da fenda triangular posterior (grau

II) hipercinesia de todos os msculos larngeos (intrnsecos e extrnsecos). Neste

tipo de fenda a vibrao no ficaria distribuda ao longo de toda a prega vocal, e

sim, concentrada, predominantemente, na juno do seu tero mdio com o

anterior, regio onde formam-se os ndulos.

Kirillos (1991) relata como causa de fenda gltica triangular mdio

posterior a constituio gltica feminina, uma vez que so mais propcias adesenvolver fenda triangular posterior. Como conseqncia do abuso ou mau uso

vocal, podem vir a desenvolver fenda triangular mdio posterior e a seguir

ndulos vocais, devido ao atrito no vrtice da fenda que geralmente se localiza

prxima do tero mdio das pregas vocais.

Ao contrrio, Kinville (1992) em seu trabalho sobre a configurao gltica

em dois grupos de mulheres (jovens e idosas), justifica a fenda gltica posteriorem mulheres jovens como falha no fechamento da glote por razes funcionais,

pois, fisiologicamente, so capazes de alcanar o fechamento completo. Talvez

uma contrao menos potente do msculo interaritenideo adotado pela mulher

jovem como medida de economia ou uma maneira de alcanar um tipo de

qualidade vocal, por exemplo, ligeiramente soprosa.

Morrison (1993) supe como etiologia da fenda gltica posterior oaumento da tenso dos msculos larngeos e, mais diretamente, devido ao

relaxamento inadequado do msculo cricoantenideo posterior durante a

fonao. Boone (1994) descreve a subaduo como etiologia da fenda gltica

posterior; as pregas vocais esto aproximadas de modo excessivamente frouxo


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resultando em um tipo de vocalizao soprosa; as vezes, aps uso hiperfuncional

prolongado da voz, as pregas vocais mostraro fenda aberta posterior.

Martins (1995) classifica fenda gltica mdio posterior quando ela

ultrapassa a regio cartilaginosa e atinge a glote membranosa; associam-se, s

vezes, ndulos vocais e plipos. Correspondem hipertonicidade muscular,

principalmente do msculo Cricoaritenideo posterior, pois sua atividade

predomina sobre as demais.

Behlau & Pontes (1995) descrevem a etiologia da fenda gltica triangular

mdio posterior como sendo uma hipertonicidade da musculatura

cricoaritenidea posterior (CAP), pois, este o nico msculo abdutor da laringee em situao de hipertonicidade sua atividade predomina em relao aos

demais, produzindo, ento, uma fenda fonao. Isto se deve ao fato de sua

atividade estar relacionada a preservao da vida, ou seja, manter o espao

gltico aberto para a respirao.

D) INCIDNCIA

Quanto a incidncia da fenda gltica mdio posterior, para os autores aqui

estudados, existe unanimidade no fato de ser mais frequente em mulheres (F. Le

Huche (1982), Soderstern e outros (1990), Kirillos (1991), Linville (1992),

Morrison e colaboradores (1993), Pontes e outros (1994), Cervantes e Abraho

(1995), Behlau & Pontes (1995) e Martins (1995) ), descrevem alto ndice

tambm em crianas. J Linville (1989) relata at ndice de fechamento gltico

inadequado em mulheres idosas.

E) SINTOMATOLOGIA

Com relao as manifestaes, Le Huche (1982) descreve, na disfonia

hipotnica, voz baixa e ataque vocal aspirado; na estroboscopia a amplitude


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diminuda e simtrica, o componente vertical mais ou menos visvel, as

ondulaes da mucosa costumam ser normais por vezes diminudas, e o tempo

fonatrio diminudo. Na hipertnica, a mucosa pode ser normal, branca,

avermelhada, edemaciada recoberta por secreo catarral mais ou menos

aderida, e na estroboscopia a amplitude e as ondulaes da mucosa esto

diminudas.

Tabith (1986) relata, na disfonia habitual hipercintica, extremo cansao ao

usar a voz, freqentes queixas de dor de garganta, sensao de irritao, corpo

estranho e secreo. A voz intensa e estridente; o timbre gutural, s vezes

hipernasal por excessiva tenso dos ressonadores, e existe ataque vocal brusco.

Na disfonia habitual hipocintica, a voz pouco tensa, agravada, com o timbre eataque vocal aspirados. H reduo do tempo de fonao devido a escape de ar

entre as cordas vocais durante a fonao.

Kirillos (1991), na fenda gltica triangular mdio posterior, descreve, como

manifestao, apenas a queixa de disfonia. J Pinho (1993), na fenda gltica

triangular posterior (Grau II), alm da disfonia, relata, durante a fonao, tenso

excessiva de todo o trato vocal, entumescimento das veias do pescoo econtrao da musculatura respiratria.

Pontes & Behlau (1992) descrevem, como manifestao, voz soprosa,

podendo ser spera ou rouca, na dependncia das alteraes orgnicas

secundrias (ndulos vocais); tempo mximo de fonao curto, freqentemente

abaixo de 10 segundos, ataque vocal brusco ou soproso, volume e extenso

vocal reduzidos.

Boone (1994) cita, apenas, soprosidade na voz e desperdcio de ar na

fenda posterior. Martins (1995) diz que na disfonia hipercintica a voz spera,

aguda, estridente e alta, possui ataque vocal brusco e golpe de glote; na


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hipocintica a voz velada, fraca com ataque vocal aspirado e presena de

fadiga vocal.

Belhau & Pontes (1995) em seu livro, colocam como manifestaes,

alterao vocal, queixas de fadiga e geralmente presena de ndulos. Como

sinais, os mais observados so entumescimento das veias do pescoo e

contrao excessiva dos msculos respiratrios.

Cervantes (1995), em seu trabalho com ndulos vocais, descreve como

manifestaes, a rouquido e fadiga vocal, sendo grande a variao de

sintomas. Pela manh a voz melhor e, com o decorrer do dia, vai piorando.

Colton e colaboradores (1996) citam rouquido, soprosidade, dor na garganta edificuldade em produzir algumas notas. J Kirillos diz que alteraes larngeas

com impacto na voz, podem ser de menor ou maior grau.

F) TRATAMENTO

No que se refere a tratamento das fendas, Pinho & Pontes (1991) colocam

que os exerccios especficos podem auxiliar no fechamento das fendas emgeral, ocupando pequena parte da sesso teraputica e que a conscientizao

do paciente, quanto aos mecanismos de produo vocal deficiente, ser sempre

o fator mais importante da terapia fonoaudiolgica.

Nem sempre obtm-se um fechamento gltico completo no final do

tratamento, mas outros fatores como controle da rigidez das pregas vocais e da

presso area subgltica podem compensar a fenda obtendo-se voz de melhorrendimento e com menos esforo.

Na fenda gltica triangular mdio posterior Grau II, Pinho (1993) descreve

alguns exerccios realizados em terapia fonoaudiolgica, tais como movimentos

cervicais lentos associados a emisso de vogais suaves, exerccio do /M/ nasal e


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vocal Fry. Essas alteraes funcionais apresentam bom prognstico com

fonoterapia.

Pontes e colaboradores (1994) colocam, como conduta para alteraes

estruturais mnimas, um tratamento combinado que pode incluir orientao,

reabilitao vocal, teraputica medicamentosa e procedimento cirrgico. As

orientaes vocais so indicadas em leses discretas com pouco ou nenhum

impacto vocal. A reabilitao vocal visa melhorar a voz disponvel, reduzir as

compensaes negativas, particularmente a sndrome de hipertonicidade

muscular, melhorar a resistncia vocal, tratar leses secundrias e preparar o

paciente para cirurgia, quando indicada.

Behlau & Pontes (1995) descrevem como tratamento para fenda gltica

triangular mdio posterior a fonoterapia. Martins (1995), como tratamento para

disfonias hipercinticas, prope reduo da tenso e coordenao pneumofnica

realizando exerccios de relaxamento, respirao, vocalizao com ataque vocal

suave e vogais abertas, higiene vocal, sons fricativos /S/ /Z/, vibrao e bocejo.

Nas disfonias hipocinticas a autora prope como vantajoso, iniciar o trabalho

pela tcnica de relaxamento, para que seja adequado o padro respiratrio.Sugere tcnica de relaxamento, exerccio de vocalizao com vogais fechadas,

melhorando coaptao das pregas vocais /o/ /i/, tosse, produo de vogais e

tcnica de empuxe.

Cervantes & Abraho (1995), por considerarem que a fenda gltica

triangular mdio posterior est sempre presente nos casos de ndulos vocais,

preconizam a terapia vocal como tratamento e nos insucessos, a cirurgia dosmesmos. Kirillos (1996) j indica apenas a terapia fonoaudiolgica.


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III - CONSIDERAES FINAIS

O tema proposto neste estudo, fenda gltica mdio posterior funcional,

muito controverso em relao terminologia. Como j descrito anteriormente, h

uma grande variabilidade na nomenclatura desse tipo de fenda. Tal diversificao

pode justificar a dificuldade ao fazer o levantamento bibliogrfico, uma vez que a

abordagem aqui est direcionada apenas para problemas funcionais; os ndulos

vocais citados no decorrer do trabalho, so colocados pelos autores como

alteraes orgnicas secundrias e/ou orgnicas funcionais, e s aparecem

neste artigo, quando colocados como conseqncia da fenda gltica mdio

posterior.

Essa diversificao na nomenclatura da fenda gltica mdio posterior, em

nvel otorrinolaringolgico, talvez no faa muita diferena, porm, para a

fonoaudiologia, existe uma diferena significante. O fonoaudilogo, sendo um

profissional da rea de sade, atuando como terapeuta, no que diz respeito a

problemas vocais, frente s alteraes funcionais ou orgnicas da voz, tem uma

meta teraputica que s conduzida diante do diagnstico mdico

otorrinolaringolgico.

Os distrbios da voz, nos ltimos anos, tm sido motivo de muitos estudos

e pesquisas, sendo, cada vez mais, descobertas novas tcnicas diagnsticas e

de reabilitao. As tcnicas de reabilitao (exerccios) devem ser executadas

de acordo com o distrbio existente, sendo o diagnstico otorrinolaringolgicoextremamente importante para uma conduta teraputica fonoaudiolgica correta.

No decorrer desse estudo, foi constatada a variao da nomenclatura

referente fenda gltica mdio posterior, e assim, sugiro esforos no sentido do

uso de uma padronizao da terminologia, para que fonoaudilogos possam ter


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melhores condies de trabalho, utilizando seu tempo exclusivamente na conduta

teraputica adequada, ao invs de tentar entender as variaes de nomenclatura.

Para o fonoaudilogo importante essa terminologia, pois a partir da que

direcionamos o nosso trabalho.

O conceito de fenda gltica foi abordado apenas por dois dos autores

estudados, sendo que apenas um deles conceitua especificamente a fenda

gltica mdio posterior.

J na etiologia h uma variabilidade nas explicaes: h autores que

descrevem a causa da fenda gltica mdio posterior como hipercinesia de todos

os msculos extrnsecos e intrnsecos da laringe e outros acreditam que aconstituio gltica feminina seja a responsvel pela sua presena em

associao com o abuso ou mau uso vocal. H ainda autores que relatam a falha

no fechamento da glote por razes funcionais, pois, fisiologicamente, so

capazes de alcanar o fechamento completo, alm daqueles que descrevem

como causa, a hipertonicidade da musculatura cricoaritenidea posterior.

A respeito da incidncia, todos os autores indicam a maior freqncia emmulheres. Um deles em mulheres idosas e dois outros autores acrescentam alto

ndice tambm em crianas.

As manifestaes apresentadas na fenda gltica mdio posterior variam

desde ausncia de sintomas, at a afonia. Geralmente, existe disfonia, tenso

excessiva de todo trato vocal, entumescimento das veias do pescoo e contrao

excessiva dos msculos respiratrios. Os autores que usam a classificao dehipercintica e hipocintica para falar da fenda gltica mdio posterior,

apresentam controvrsias quando descrevem as manifestaes clnicas.

Como tratamento para a fenda gltica mdio posterior, os autores

descrevem fonoterapia, incluindo orientaes, exerccios especficos e


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principalmente a conscientizao do paciente. Quando temos a presena de

ndulos vocais seguimos a mesma conduta e, caso no haja sucesso, alguns

autores indicam a cirurgia.

Com este estudo, espero ter conseguido mostrar a importncia de uma

padronizao de terminologia entre os profissionais que atuam na rea de voz,

alm da necessidade de uma boa interao entre fonoaudilogos e

otorrinolaringologistas para melhorar o diagnstico e tratamento dos distrbios

da voz.


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IV - REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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