FIBROMIALGIA: ASPECTOS PSICOLÓGICOS

Olga Oviedo de Lucas

Psicología Clínica

Sesión Clínica General. 26 Abril 2007.

Un poco de historia…Hench (1975): “fibromialgia”

Yunus (1984): “Sd. disfuncional” (Sd. intestino irritable, Sd. fatiga crónica, Sd. piernas inquietas, cefalea tensional, etc)

disfunción neuroendocrina-inmune

Simon Wessely (1999): “Sds. Somáticos funcionales”

Definición

Declaración de Copenhagen(1993):

Condición dolorosa, no articular, que afecta principalmente a los músculos, siendo la causa más común de dolor

músculo-esquelético crónico y generalizado, en ausencia de otra afección que permita explicar sus

síntomas

Epidemiología

American College of Rheumatology:prevalencia 2-4% (15,7% consultas deReumatología).

España: 1-3% de los > 18 años;Prevalencia 3,7-20% (10,4% consultasReumat.); incidencia 3,9% mujeres entre20-40 a., 5,8% 40-60 a.

¿Qué causa la Fibromialgia?

Microorganismo infeccioso (virus, micoplasma)

Traumatismo físico (columna cervical)

Patrón de herencia (femenino)

Disfunción neuroendocrina-inmune: sustancia P, serotonina, noradrenalina, calcitonina, endorfinas, dopamina, histamina, GABA.

Aspectos clínicos

1. Dolor (100%):“tender points”2. Trastornos del sueño (56-72%)3. Rigidez (76-84%), matutina o

postreposo4. Fatiga (57-92%)5. Parestesias (puede ser el inicio)

Aspectos clínicos

Neurológicas: cefalea tensional, migraña, dificultad de concentración y fallos de memoria reciente, mareo, intolerancia al ruido.

Torácicas: palpitaciones, dolor torácico atípico.

Digestivas: pirosis, colon irritable.

Genitourinarias: menstruaciones dolorosas, polaquiuria, urgencia miccional.

Osteomusculares: dolor plantar, talalgia, dolor temporomandibular, fenómeno de Raynaud, sensación subjetiva de tumefacción.

Depresión o ansiedad: a menudo resultado del dolor y el desconfort

DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Examen articular, muscular y neurológico normales.

• Exploración física (normal en ausencia de otras enfermedades asociadas)

• Palpación digital de los puntos dolorosos (“tender points”)

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA FIBROMIALGIA

• Historia de dolor difuso crónico de más de 3 meses de duración.

• Dolor a la presión en al menos 11 de los 18 puntos elegidos (nueve pares)

• Ausencia de alteraciones radiológicas y analíticas.

PUNTOS SENSIBLES ANATÓMICOS ESPECIFICAMENTE RELACIONADOS CON LA FM, TAL Y COMO LOS DEFINE THE AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY (ACR)

(1,2) Occipucio: en los puntos de inserción de los músculos suboccipitales.(3,4) Cervical inferior: cara anterior de los espacios intertransversales entre las vértebras C5-C7;(5,6) Trapecios: en el punto medio del borde superior;(7,8) Supraespinosos: por encima del borde medial de la espina escapular(9,10) Segunda costilla: en las segundas articulaciones costocondrales(11,12) Epicóndilo lateral: 2 cm. distal a los epicóndilos;(13,14) Glúteo: en los cuadrantes superiores externos de las nalgas (15,16) Trocánter Mayor: posterior a la protuberancia trocantérica(17,18) Rodilla: en la almohadilla medial de grasa cerca de la línea de la articulación.

(Frederick Wolfe, M.D., et al, “The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia:Report of a Multicenter Criteria Committee,” Arthritis & Rheumatism, Vol. 33, No. 2, February 1

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Tratamiento farmacológico

• Antidepresivos: tricíclicos (amitriptilina),ISRS (fluoxetina, citalopram), Duloxetina (?)

• AINES• Benzodiacepinas• Tramadol

Otros tratamientos

• Terapia física: masaje, quiropráctica• Acupuntura• Ejercicio físico• Otras: osteopatía, estiramiento,

relajación, asesoramiento alimenticio• TERAPIA PSICOLÓGICA

¿¿ Por quPor quéé tratamiento tratamiento psicolpsicolóógico en SFM?gico en SFM?

El El dolor crdolor cróóniconico constituye uno de los mayores constituye uno de los mayores problemas de salud de nuestra sociedad: problemas de salud de nuestra sociedad:

◊◊ por su alta prevalenciapor su alta prevalencia◊◊ por los elevados costes econpor los elevados costes econóómicos y sociales micos y sociales

que conlleva(pque conlleva(péérdida de horas de trabajo, gasto rdida de horas de trabajo, gasto farmacfarmacééutico, pensionesutico, pensiones……) )

◊◊ por los efectos que tiene en la vida del paciente: por los efectos que tiene en la vida del paciente: tnos afectivos, problemas sociales, familiares, tnos afectivos, problemas sociales, familiares, aislamiento, inactividadaislamiento, inactividad……

¿¿ Por quPor quéé tratamiento tratamiento psicolpsicolóógico en SFM?gico en SFM?

DOLORDOLOR: (AISP): : (AISP): ““experiencia sensorial y emocional experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesidesagradable asociada a una lesióón hn híística presente o stica presente o potencial o descrita en tpotencial o descrita en téérminos de la mismarminos de la misma””Avances en la Avances en la conceptualizaciconceptualizacióónn del dolor: del dolor:

-- Lo considera como algo subjetivoLo considera como algo subjetivo-- Otorga importancia al informe verbal del sujeto en la Otorga importancia al informe verbal del sujeto en la

definicidefinicióón del cuadron del cuadro-- Invalida el concepto de dolor como modalidad sensorial, Invalida el concepto de dolor como modalidad sensorial,

presentpresentáándolo como una experiencia compleja, donde ndolo como una experiencia compleja, donde existen tres componentes o dimensiones:existen tres componentes o dimensiones:

Dimensiones del dolorDimensiones del dolor

SENSORIAL-DISCRIMINATIVAtrasmitir la estimulación

nociva y describir su intensidad y características espacio-temporales.

1ª codificación del dolor

COGNITIVO-EVALUATIVAVV cognitivas

(atención, sugestión,pensamientos, creencias,

atribuciones…)

MOTIVACIONAL-AFECTIVAimplica la vivencia del dolor

como desagradable y aversivo( ansiedad; cdtas de escape

y/o huida)

¿¿ Por quPor quéé tratamiento tratamiento psicolpsicolóógico en SFM?gico en SFM?

TeorTeoríía de la Puertaa de la Puerta ( ( MelzackMelzack y y WallWall1965):1965): la percepcila percepcióón del dolor no solo estn del dolor no solo estááinfluida por los mensajes que llegan al influida por los mensajes que llegan al cerebro, sino tambicerebro, sino tambiéén por los mensajes n por los mensajes descendentes, que pueden atenuar e descendentes, que pueden atenuar e incluso bloquear tal percepciincluso bloquear tal percepcióón.n.

DOLOR

“abrirían la puerta”

FACT. FÍSICOS:-Cicatrices-Posturas inadecuadas-Tensión

FACT. EMOCIONALES:-Estrés-Ansiedad-Ira,miedo

FACT. COGNITIVOS:-Actitudes-Creencias

“ cerrar la puerta”---- INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

Fibromialgia asociada a caracterFibromialgia asociada a caracteríísticas sticas psicolpsicolóógicas bien definidas:gicas bien definidas:

““ SensaciSensacióón de mala saludn de mala salud””PesimismoPesimismoCatastrofismoCatastrofismoApatApatíía a DesDesáánimonimoDesinterDesinterééssRelaciRelacióón psicosocial y n psicosocial y familiar deficitariafamiliar deficitariaTnosTnos de la relacide la relacióón sexualn sexualIrritabilidadIrritabilidadAltos grados de incapacidadAltos grados de incapacidad

EstrEstrééssAutoexigenciaAutoexigenciaMiedo a la crMiedo a la crííticaticaDificultad para poner y Dificultad para poner y ponerse lponerse líímitesmitesBaja autoestimaBaja autoestimaRigidezRigidezPerfeccionismoPerfeccionismoCarencia de estrategias de Carencia de estrategias de comunicacicomunicacióón: n: victimizacivictimizacióónn

Aspectos psicolAspectos psicolóógicos y psiquigicos y psiquiáátricostricos

“Enfermedad de moda”:Como mecanismo de racionalización para probl. psicosociales; como mecanismo de afrontamiento o como forma de vida“Personalidad fibromiálgica”:

- exigentes, cuidadosos, ordenados, honestos, responsables, meticulosos - alto índice neurótico, autoimagen débil, psicoticismo elevado- puntuaciones elevadas de depresión, histeria, hipocondría- sentimientos de inutilidad, catastrofismo, pasividad- mayor vulnerabilidad psicológica, pesimistas, dependientes, negación de problemas, atribución de la disfunción psicosocial a problemas físicos

Depresión y ansiedad

Identificación de factores psicosociales: abuso en la infancia

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

RELAJACIÓN

BIOFEEDBACK

MANEJO DE CONTINGENCIAS

T. COGNITIVO-CONDUCTUALES

Entrenamiento en RelajaciEntrenamiento en Relajacióónn

Objetivo:Objetivo: Controlar el nivel de activaciControlar el nivel de activacióón n personal.personal.JacobsonJacobson: RMP: RMPMecanismosMecanismos: est: estáán bajo discusin bajo discusióón. n. RelajaciRelajacióón capacidad de reducir la tensin capacidad de reducir la tensióón n muscular, que es responsable de algunos muscular, que es responsable de algunos problemas de dolor.problemas de dolor.Mayor alivio dolor cuanto mayor Mayor alivio dolor cuanto mayor importancia ansiedad.importancia ansiedad.

BiofeedbackBiofeedback

““cualquier tcualquier téécnica que facilite informacicnica que facilite informacióón sobre n sobre el estado de un proceso biolel estado de un proceso biolóógico (gico (……) y le ) y le permita a travpermita a travéés de ella, controlar s de ella, controlar voluntariamente esas actividadesvoluntariamente esas actividades””Dotar al sujeto de informaciDotar al sujeto de informacióón acerca de n acerca de determinadas RR determinadas RR psicofisiolpsicofisiolóógicasgicas por medio de por medio de instrumentos monitores, elinstrumentos monitores, elééctricos, capaces de ctricos, capaces de detectar, medir, amplificar y detectar, medir, amplificar y transducirtransducir aquellas aquellas RR en forma de seRR en forma de seññales visuales y/o auditivas ales visuales y/o auditivas ffááciles de interpretar.ciles de interpretar.

Manejo de ContingenciasManejo de ContingenciasNo pretenden reducir el dolor, No pretenden reducir el dolor, se trata de mejorar la se trata de mejorar la funcionalidad del paciente.funcionalidad del paciente.Objetivos:Objetivos:-- reducir o eliminar las reducir o eliminar las conductas de dolor ( lamentos, conductas de dolor ( lamentos, ingesta de fingesta de fáármacosrmacos……))-- Aumentar las conductas Aumentar las conductas sanas o adecuadas, sanas o adecuadas, incompatibles con las de dolorincompatibles con las de dolor-- modificar las contingencias modificar las contingencias que mantienen las conductas que mantienen las conductas de dolorde dolor

INACTIVIDAD

DOLOR

EVITACIÓN

DETERIOROFÍSICOINACTIVIDAD

TTéécnicas Cognitivocnicas Cognitivo--conductualesconductuales

Consisten en aportar informaciConsisten en aportar informacióón especn especíífica, fica, reconceptualizarreconceptualizar el problema y entrenar en el el problema y entrenar en el uso de distintas tuso de distintas téécnicas de afrontamiento.cnicas de afrontamiento.ReestructuraciReestructuracióón cognitiva:n cognitiva: se pretende se pretende modificar o eliminar los pensamientos modificar o eliminar los pensamientos irracionales que el paciente haya podido irracionales que el paciente haya podido elaborar sobre su problema. El objetivo final es elaborar sobre su problema. El objetivo final es que adquiera un sentido de control y que adquiera un sentido de control y autoeficacia.autoeficacia.

SITUACIÓN PENSAMIENTOS REACCIÓN FÍSICA

SENTIMIENTOS PENSAMIENTOSALTERNATIVOS

Levantarse con dolor intenso

Mejor me quedo en la cama, no sea que el dolor empeore.

Hoy puedo dar el día por perdido.

Hoy va a ser un día terrible, seguro que el dolor va a empeorar.

Tensión muscular

Depresión

Ira

Frustración

Podría empezar por cosas pequeñas.

Debería descansar a intervalos irregulares, antes de llegar al punto de que el dolor empeore.

Si me levanto y hago alguna cosas seguro que me encuentro mejor.

No es seguro que el dolor vaya a empeorar.

Fibromialgia y TCCFibromialgia y TCC

La TCC supone una opciLa TCC supone una opcióón de n de ttotto no no farmacolfarmacolóógico para el dolor crgico para el dolor cróónico.nico.Objetivos:Objetivos:

-- Incrementar las HH de afrontamientoIncrementar las HH de afrontamiento-- Aliviar el dolorAliviar el dolor-- Promover patrones de suePromover patrones de sueñño reparadoro reparador-- Aumentar la sensaciAumentar la sensacióón de control y bienestarn de control y bienestar-- Reducir la fatigaReducir la fatiga-- Mejorar la salud generalMejorar la salud general

GRUPO DE ENTRENAMIENTO EN ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO

DEL DOLOR EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA

OBJETIVOS

• Tratamiento multidisciplinar:Reumatología, Psiquiatría y Rehabilitación

• Mejorar el nivel de control activo y autodominio del paciente sobre su dolor crónico con la consiguiente mejora en su calidad de vida.

• Enseñar a las pacientes estrategias de afrontamiento y control del estrés.

CARACTERÍSTICAS DEL GRUPO

• 11 pacientes.• Derivadas a través del servicio de

Reumatología• 6 sesiones. 2 horas. Frecuencia quincenal.• Mujeres• Edad: 40 años

Características grupo: medio

55%

45%rural

urbano

Diagnósticos psiquiátricos

27%

64%

9%

ansiedaddepresión0tros

Características: estado civil

64%18%

9%9%

casadaparejasolteraseparada

ESTUDIOS

27%

27%

37%

9% Primaria incompleta

Primaria completa

FP ó Bachiller

Estudios Universitarios

OCUPACIÓN

27%

9%

46%

9%9%

Ama de Casa

Desempleo

Empleado

Autónomo

Pensionista

FASE DE EVALUACIÓN

• Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo STAI

• Inventario de Depresión de Beck (BDI)• Inventario de Discapacidad de Sheenan,

SDI• Cuestionario de Funcionamiento Sexual

del Hospital General de Massachussets (MGH)

Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI)

0

10

20

30

40

50

60

STAI

AEAR

Inventario de depresión de Beck(BDI)

27,8

0 5 10 15 20 25 30

BDI

BDI

Cuestionario de funcionamiento Sexual del Hospital General de Massachussets (MGH)

• ¿Cómo ha estado su interés sexual durante el último mes?• ¿Cómo ha estado su capacidad para conseguir estimulación sexual

en el último mes?• ¿Cómo ha estado su capacidad para conseguir el orgasmo en el

último mes?• ¿Cómo calificaría su satisfacción global en el último mes?

1

Más de lo normal

2

normal

3

Mínimamentedisminuído

4

Moderadamente disminuído

5

Marcadamente disminuído

6

Totalmente ausente

4,5

55

4,7

1 2 3 4 5 6

int.sexual

excitac.sx

orgasmo

satisfacción

int.sexual excitac.sx orgasmo satisfacción

Inventario de discapacidad de Sheehan(SDI)

• Discapacidad ( trabajo, vida social, vida familiar)• Estrés percibido

• Apoyo social percibido

No, en absoluto

levemente moderadamente marcadamente extremadamente0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 10050

Ningún apoyo moderado El apoyo

ideal

Inventario de discapacidad de Sheehan

23,5

0 5 10 15 20 25 30

discapacidad

discapacidad

Inventario de discapacidad de Sheehan

8,1

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

estrés P

estrés P

Inventario de discapacidad de Sheehan

400 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

APOYO SOCIAL

APOYO SOCIAL

PROGRAMA DE TRATAMIENTO

PSICOEDUCACIÓN

Probl. Asociados A la FM

Relajación

Manejo del dolor

Control emocional

HH de comunicación

TRATAMIENTOPSICOLÓGICO

REHABILITACIÓN

Tratamiento Psicológico√ MÓDULO 1: PSICOEDUCACIÓN

○¿Qué es la Fibromialgia?• Síntomas y señales• Cómo se diagnostica• ¿Cuál es la causa de la FM?• ¿Cómo se trata la FM?

○Problemas asociados a la FM:• Cómo reducir el exceso de tensión muscular• Cómo manejar la ansiedad• Cómo prevenir la depresión• Cómo combatir los pensamientos negativos y preocupaciones sobre la

Fibromialgia.• Cómo manejarse con las actividades diarias• Como mejorar los problemas de sueño• Cómo mejorar las relaciones sexuales• Cómo afrontar los problemas de memoria

REUMATOLOGÍA

Círculos viciosos

SíntomasFibromialgia:-Dolor-Cansancio-Rigidez-Otros síntomas

TensiónAnsiedadDepresión

*dificultades con lasActividades diarias:-Familia -Trabajo-Ocio*pensamientos negativosy preocupaciones*problemas de:-Sueño-Memoria-Relac.sexuales

Tratamiento Psicológico

√ MÓDULO 2: RELAJACIÓN• Objetivo: aprender técnicas para disminuir la

tensión• relajación progresiva de Jacobson• respiración diafragmática

Tratamiento Psicológico

√ MÓDULO 3: MANEJO DEL DOLOR• Objetivo: mejorar el nivel de control activo y

autodominio del paciente sobre su dolor con la consiguiente mejora en su calidad de vida.

• conocer el dolor• controlar la tensión• técnicas de focalización externa• ejercicios de concentración• habilidades de autoconciencia

Tratamiento Psicológico

√ MÓDULO 4: CONTROL EMOCIONAL• Objetivo: ayudar al paciente a comprender el papel que

juegan las cogniciones en los estados de ánimo, las conductas y en la propia experiencia del dolor, dotándoles de estrategias que ayuden a controlar aquellos estados emocionales negativos intensos asícomo de técnicas para controlar el estrés en situaciones cotidianas.

• el estrés: influencia en el dolor. Técnicas de control e inoculación de estrés.

• Reestructuración cognitiva• Técnicas de afrontamiento y resolución de problemas.• Entrenamiento en autoinstrucciones

Tratamiento Psicológico

√ MÓDULO 5: HABILIDADES SOCIALES DE COMUNICACIÓN

• Objetivo: Dado que es un hecho habitual que los pacientes emitan conductas de dolor para conseguir sus objetivos en las relaciones interpersonales generando patrones de conducta anómalos y negativos, nuestro objetivo es desarrollar una conducta asertiva ( conducta que afirma, asegura o ratifica las opiniones propias en situaciones interpersonales y que tiene como consecuencia el producir y mantener auto-refuerzos sin utilizar conductas aversivas para los otros)

• - entrenamiento en asertividad

Conclusiones

• Terapia de grupo: valoración subjetiva de las pacientes

- Buena respuesta de las pacientes- “sensación de ser entendidas”- Conocer en qué consiste la enfermedad- Aprender estrategias de afrontamiento- Cambiar sus creencias irracionales y

recuperar la sensación de control

Aspectos a considerar…

• Trastornos de personalidad: selección de los miembros del grupo

• Creencias muy resistentes al cambio• Asunción de un rol victimista y

culpabilizador• Discurso centrado en “el dolor”

Conclusiones

• La FBM no es un tno psiquiátrico• Existen características psicológicas bien

definidas• El tto psicológico se ha demostrado eficaz

para disminuir síntomas secundarios (ansiedad, depresión…)

• Es necesario un abordaje multidisciplinar