I - IDENTIFICAÇÃO 10 Possui documento? Número

Data de preenchimento ____ / ____ / ____ não

1 Nome do CDI Comunidade: sim, certidão de nascimento

2 Nome do curso: sim, identidade (RG)

3 Participou de outro curso nesse espaço? 11 Local de nascimento (município): UF:

sim 12 Telefone fixo:

não 13 Telefone celular:

4 Que conteúdos de informática e cidadania foram abordados nesse curso? 14 Endereço eletrônico:

15 Endereço Residencial:

II - DADOS PESSOAIS Bairro ou distrito:

5 Cidade: UF:

6 Nome completo da mãe: CEP:

7 16 Você está estudando?

8 Sexo sim

masculino não

feminino 17 Qual o seu nível escolar atual?

9 Portador de deficiência ensino fundamental incompleto

não ensino fundamental completo

sim, cegueira total IV - Hábitos e gostos pessoais

sim, cegueira parcial 18 O que gosta de fazer nos finais de semana?

sim, surdez total

sim, surdez parcial

sim, transtorno mental

sim, paralisia ou falta de membro

sim, outra

Nome completo:

Data de nascimento:

III - HABILIDADES E INFORMAÇÕES ESPECÍFICAS 24 Que tipo de música costuma ouvir?

19 Possui computador em casa? Pagode

sim Funk

não Sertaneja

20 Tem acesso a internet em casa? Rock

sim MPB

não Clássica

21 Costuma acessar a internet? Internacional

sim Outros:

não 25 Cite os cantores e/ou grupo que você mais gosta:

22 Em que lugares você mais acessa?

26 Quais seus programas favoritos de televisão?

não acessa

Para que você acessa a internet

realizar pesquisas (de um modo geral)

acessar correio eletrônico (e-mail)

acessar bate papo 27 Que tipo de leituras costuma fazer?

acessar Orkut Jornais

acessar Blog Revistas

MSN (messenger) Livros

Yahoo messenger Outros

Google Talk 28 Gostaria de acrescentar mais alguma informação?

acessar vídeos

acessar jogos

outros? Quais?